Жидкость в плевре причины и лечение. Почему скапливается жидкость в плевральной полости. Синдром скопления плевральной жидкости при воспалении
Плевральная жидкость - это жидкость, которая находится между слоями плевры , которые образуют полость и окружают легкие. Пространство, содержащее жидкость, называется плевральной полостью или плевральным пространством. Нормальная плевральная жидкость состоит из небольшого количества серозной жидкости (ультрафильтрата плазмы), которая функционирует как смазка во время дыхания.
Изменения в объеме плевральной жидкости могут быть вызваны инфекцией, травмой или другими причинами и могут привести к проблемам с дыханием и другими неблагоприятными состояниями. Извлечение плевральной жидкости позволяет диагностировать причины этих изменений, исследовать признаки инфекции или заболевания.
Функция плевральной жидкости
Плевральная жидкость представляет собой водянистую полупрозрачную жидкость, которая заполняет полость между внешним и внутренним плевральными мембранами, окружающими легкие. Объем жидкости мал, примерно 20 см 3 или 4 чайные ложки.
Плевральная жидкость смазывает плевральное пространство, позволяя плевре плавно скользить во время вдоха и выдоха. Таким образом, она защищает нежную легочную ткань от трения о ребра и стенки грудной клетки.
Заболевания, связанные с плевральной полостью
Существует несколько заболеваний, которые могут повлиять на состояние плевральной полости и плевральную жидкость.
Среди этих:
- Плевральный выпот - это состояние, при котором избыточная жидкость накапливается в плевральном пространстве. Существует много причин плевральных выпотов, включая застойную сердечную недостаточность, легочную эмболию, состояние почек, рак и аутоиммунные заболевания, такие как волчанка и ревматоидный артрит.
- Злокачественный плевральный выпот - избыточная жидкость содержит раковые клетки. Чаще всего злокачественный плевральный выпот встречается при раке легкого 4 стадии, но это может произойти и при других раках, которые метастазируют из других частей тела, включая рак груди и яичников.
Симптомы и диагностика заболеваний, вовлекающих плевру
Когда жидкость собирается в плевральном пространстве, она может сжимать легкое. Это, в свою очередь, может вызвать одышку, боль в груди и другие симптомы. Чтобы определить причину появления выпота, врач должен получить плевральную жидкость.
Торацентез (плевральная пункция) - плевральную жидкость извлекают, вставляя иглу в плевральное пространство, полученный образец анализируют в лаборатории.
Существует два основных типа плевральной жидкости, обнаруживаемой при плевральных выпотах. Один из них является транссудатом, который представляет собой прозрачную жидкость, наиболее часто наблюдаемую при застойной сердечной недостаточности. Другой - экссудат, более густая, гнойная жидкость, которая чаще встречается во время инфекции
При извлечении образцов плевральной жидкости можно выяснить причины любых изменений, подтвердить наличие инфекции или заболевания. Двумя основными методами анализа являются:
Анализ плевральной жидкости - это процедура, при которой жидкость, полученная посредством торацентеза, исследуется как для ее консистенции, так и для веществ, таких как белок. .
Цитология плевральной жидкости - это процесс, который направлен на обнаружение наличия определенных белых кровяных клеток (присутствие которых указывает на инфекцию), бактерии (с использованием грамм-пятна) и другие вещества, которых не должно быть. Если подозревается инфекция, жидкость затем культивируется для идентификации конкретного инфекционного агента.
Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость
Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер.
Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.
Нормальная и патологическая физиология.
В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.
Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.
1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.
2. Увеличение количества белка в плевральной полости,
3. Снижение онкотического давления плазмы крови.
4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).
5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.
При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.
Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:
1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.
2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.
3. Установление причины экссудата.
План обследования больного с выпотом в плевральной полости:
1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.
2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.
3. Торакоцентез - плевральная пункция.
4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.
5. Цитологическое исследование плеврального выпота.
6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.
7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.
· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)
· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.
· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.
· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.
· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.
· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.
· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.
· Диффузное распространение жидкости
· Контралатеральное смещение органов средостения
Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.
Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.
При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.
Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.
Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.
Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:
Более 175 ммоль/л
Менее 1.3 ммоль/л
Коэффициенты (в сомнительных случаях)
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки
Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:
1. Застойная сердечная недостаточность
2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,
3. Цирроз печени
5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота
Необходимо лечить основное заболевание.
Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.
1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.
2. Инфекционные заболевания:
· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.
· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.
· синегнойная палочка, кишечная палочка
3. Эмболии легочной артерии
4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода
5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.
6. Системные васкулиты: узелковый периартериит
7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия
8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.
Третий этап - установление этиологии плеврита.
Состав нормальной плевральной жидкости:
Нормальный состав плевральной жидкости.
Удельный вес 1015
Не имеет запаха
общее количество эритроцитов в мм 3
общее количество лейкоцитовмм 3
нейтрофилы до 10%
эозинофилы до 1%
лимфоциты до 23%
плазматические клетки до 5%
белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л
глюкозамг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)
Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:
· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -
· если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.
· свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.
· Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:
· Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.
· Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).
· Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.
· Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды
· Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс
· Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью
· При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко
· Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.
Определение клеточного состава:
· Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.
· Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.
Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.
Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.
Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!
Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.
Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:
1. Снижение онкотического давления плазмы крови.
2. Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость.
Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов свертывания, вследствие поражения печени.
Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:
Экссудат при новообразованиях:
· Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.
· Прямое влияние опухоли:
1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов).
2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры).
3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).
4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).
5. Поражение перикарда.
6. гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени
7. эмболия сосудов
Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:
· увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.
· не характерна эозинофилия
· резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости
· может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.
В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.
Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.
Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляетлет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.
Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.
Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.
Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:
1 стадия - стадия стерильной жидкости
2 стадия - фибринозно-гнойная
3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.
Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.
Признаки перехода в эмпиему плевры:
1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.
2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.
3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.
4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.
5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.
6. Снижается рН жидкости.
7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).
Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.
Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накопление жидкости идет в силу 3 механизмов:
1. Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.
2. По лимфатическим путям.
3. Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной полостью - наиболее часто.
Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.
Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.
Скопление жидкости в плевральной полости
Появление выпота в плевральной области – несамостоятельное симптоматическое явление. Оно имеет разнообразную этиологию. Множество факторов могут привести к развитию патологии: от функциональных нарушений в организме до врачебной ошибки. Тем не менее прогноз протекания нарушения, в общем, благоприятный, но требует оперативного вмешательства.
Плевральная жидкость
Левое и правое легкое помещены одновременно в два «мешка», которые как бы вдеты друг в друга; между ними имеется узкое пространство. Оно получило название плевральной полости или плевры.
«Мешки» по-научному называются листками плевры и представляют собой серозные оболочки:
- внешнюю париетальную (прилегающую к внутренней поверхности грудной клетки);
- внутреннюю висцеральную (тонкая мембрана, обволакивающая само легкое).
Париетальная оболочка имеет болевые рецепторы, что объясняет неприятную симптоматику, сопровождающую плевральный выпот.
Таким образом, между легкими и другими тканями имеется надежный барьер в виде не сообщающихся друг с другом полостей. В них поддерживается давление ниже атмосферного. Это способствует протеканию дыхательного акта. Плевральная полость – это герметичный отсек, в норме заполненный небольшим количеством жидкости.
Жидкость в плевральной полости – это норма. По составу она схожа с кровью и представляет собой серозное вещество. В нормальных условиях ее количество не превышает 1-2 чайные ложки (15-20 мл). Это вещество продуцируется клетками париетальной оболочки и капиллярами близлежащих артерий. Периодически оно всасывается через лимфатическую систему для фильтрации (происходит реабсорбция). Плевральная жидкость активно откачивается из плевры – это естественный процесс. Благодаря этому не происходит ее скапливания.
Не стоит путать ее с жидкостью в легких – это уже отдельное патологическое явление
Жидкость в плевральной области выступает в качестве лубриканта – смазывающего вещества. Это облегчает лепесткам плевры свободное скольжение друг о друга во время вдоха и выдоха. Другая ее функция – поддерживать легкие в расправленном состоянии во время движения грудной клетки при дыхании.
Выпот – это патологически большой объем скопившейся биологической жидкости в той или иной полости организма без возможности ее естественного выведения. Соответственно, плевральный выпот – это увеличение объема жидкости внутри плевры.
Процесс ее накопления может различаться этиологически и симптоматически в зависимости от характера выделяемого вещества. Плевральную щель могут заполнить следующие типы выпотов:
Плевральный выпот может формироваться в результате нарушения работы кровеносной и лимфатической систем, а также воспаления.
Жидкость между плевральными листками может увеличиваться в объемах вне зависимости от воспалительных процессов. В этом случае ее накопление обусловлено сбоем естественного процесса ее продуцирования или реабсорбции.
Для таких случаев применяется термин «транссудат» (невоспалительный выпот) и диагностируется гидроторакс (отек в плевральной полости). Скопившийся объем жидкости не в состоянии самостоятельно покинуть плевру.
Транссудат имеет вид желтоватый прозрачной жидкости без запаха.
Причины
Наличие жидкости в плевральной полости вызвано двумя основными физиологическими нарушениями, связанными с ее выработкой и эвакуацией:
- повышенная секреция;
- угнетение процесса всасывания.
Плевральный выпот транссудативного характера также может образоваться вследствие следующих факторов:
- Сердечная недостаточность. В малом и большом кругах кровообращения ухудшается гемодинамика, происходит застой крови, повышается кровяное давление. Начинает формироваться местный отечный выпот.
- Почечная недостаточность. Снижается онкотическое давление, отвечающее за поступление жидкостей организма из тканей в кровь. В результате стенки капилляров пропускают ее в обратном направлении, и возникает отек.
- Перитонеальный диализ. Повышается внутрибрюшное давление. За счет этого местная тканевая жидкость поднимается и через поры в диафрагме выталкивается в плевральную полость, увеличивая тем самым объемы плеврального вещества.
- Опухоли. В случае с возникновением новообразований может быть нарушен отток лимфы или крови из плевры. Формируется скапливающийся транссудат.
Симптомы
Синдром скопления жидкости в плевральной полости сочетает в себе местную симптоматику и клинические проявления того заболевания, которое его вызвало. Чем объемнее выпот, тем тяжелее протекает заболевание. Обычно речь идет о двухсторонней патологии.
Объем выпота может достигать нескольких литров.
Масштабные скопления жидкости оказывают давление на органы грудной клетки.
Тем самым происходит продавливание легкого. Это может привести к следующему:
- одышка;
- возможны редкие боли в груди;
- сухой повторяющийся кашель;
- дополнительные отеки вокруг скопления.
Диагностика
Синдром жидкости в плевральной полости предполагает определенные диагностические процедуры, самая популярная из которых – УЗИ. Специалисты проводят ряд мероприятий по выявлению выпота:
- Перкуссионное простукивание. В месте скопления жидкости обнаруживается тупой звук, меняющий локацию с изменением положения тела больного.
- Рентгенологическое исследование. Снимок позволяет увидеть область скапливающегося транссудата.
- УЗИ. При ультразвуковом обследовании обнаруживается увеличенное в объеме количество жидкости.
- Плевральная пункция. Производится прокол полости, что позволяет забрать выпот на дифференциальный анализ.
- КТ. Компьютерная томография помогает исключить риск опухолей.
Важно! При лечении показана откачка транссудата из плевры с помощью пункции.
Синдром скопления плевральной жидкости при воспалении
Скопление жидкости в плевральной полости может быть запущено воспалительным процессом. В таком случае врачи говорят об экссудации (выделение выпота в виде экссудата). Механизм протекания этой патологии обусловлен инфекционным поражением и включает следующие изменения в организме:
- проницаемость стенок сосудов увеличена;
- переполнение кровью тканей в области воспаления;
- повышение онкотического давления;
- дают о себе знать симптомы первичного воспалительного заболевания.
Плевральная полость может заполняться следующими типами воспалительного выпота:
- Серозный. Прозрачная жидкость. Выделяется при воспалении серозных листков плевры. Прогноз благоприятный. Источники воспаления – ожоги, аллергии, вирусы. К примеру, плеврит сопровождается выпотом серозного экссудата.
Фиброзный. Боле плотный, ворсинчатый экссудат, с повышенным содержанием фибрина. Плевральная оболочка под воздействием этой жидкости разрушается: появляются рубцы, спайки, язвы.
Может выделяться вследствие туберкулеза.
Лечение делает упор на антибактериальной медикаментозной методике и направлено на уничтожение инфекционного агента. Для удаления экссудата прибегают к хирургической операции.
Жидкость в плевральной полости после операции
В случае травмы или неудачного хирургического вмешательства между плевральными оболочками легких может образоваться выпот в виде скопления крови (гемоторакс).
Чаще всего к этому могут привести обильные внутренние кровотечения - образуется уплотнение, которое оказывает сдавливающий эффект как на само легкое, так и на грудную клетку.
В результате нарушается газообмен и гемодинамика, что приводит к легочной недостаточности. Симптоматику определяет количество жидкости в плевральной полости.
При этом больной испытывает на себе признаки потери крови:
При обследовании врачи обнаруживают глухой звук в области груди при простукивании. Аускультация диагностирует нарушение работы органа и отсутствие дыхательных шумов. Для более точного диагноза применяются УЗИ и рентген.
Важно! Терапия гемоторакса предполагает введение в плевру дренажа и откачку выпота с последующим наложением швов.
Следствием осложнения после операции может стать и хилоторакс. Выпот в этом случае формируется за счет скопления лимфы. Неудачное хирургическое вмешательство зачастую приводит к повреждению париетального листка плевры и проходящего в нем лимфатического протока. Таким образом, патология с наличием жидкости в плевральной полости обусловлена причинами, связанными с хирургическим вмешательством:
- операция на шее;
- удаление опухоли;
- операции на аорте;
- оперативное вмешательство при аневризме;
- хирургическое лечение легкого;
- диагностическая пункция.
При повреждении лимфатического канала жидкость изначально будет скапливаться в клетчатке средостения. После набора критической массы, она прорывает плевральный лепесток и изливается в полость. Уплотнение хилоторакса до перемещения его в плевру может занимать длительный промежуток времени – до нескольких лет.
Симптомы заболевания схожи с признаками указанных выше патологий и представляют собой компрессию органов дыхания, пережатие вен, отказ легкого. К этому добавляются признаки истощения, т. к. потеря лимфы – это потеря полезных для организма веществ: белков, жиров, углеводов и микроэлементов.
Диагностические мероприятия те же, что и при гемотораксе (перкуссия, аускультация, УЗИ, рентген), с применением лимфографии и добавлением контрастирующего вещества. Эта процедура позволяет уточнить уровень повреждения лимфатического протока.
Лечение хилоторакса проводится путем пункции, дренажа или через перекрытие лимфатического канала хирургическим путем.
- нервозность, нарушение сна и аппетита.
- частые простудные заболевания, проблемы с бронхами и легкими.
- головные боли.
- запах изо рта, налет на зубах и языке.
- изменение массы тела.
- поносы, запоры и боли в желудке.
- обострение хронических заболеваний.
Почитайте лучше, что говорит заслуженный врач Российской Федерации Виктория Дворниченко, по этому поводу. Несколько лет мучилась от плохого самочувствия - постоянные простуды, проблемы с горлом и бронхами, головные боли, проблемы с весом, боли в животе, тошнота, запоры, слабость, упадок сил, разбитость и депрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, диеты, таблетки не решали мои проблемы. Врачи уже не знали, что со мной делать. НО благодаря простому рецепту, головные боли, простуды, проблемы с ЖКТ в прошлом, мой вес пришел в норму и я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так Вот ссылка на статью.
Спросите доктора!
Болезни, консультации, диагностика и лечение
Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита
Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.
При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.
Формы плеврита
При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.
Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:
- серозный (прозрачная жидкость);
- серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
- гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
- гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
- геморрагический (с примесью крови);
- хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).
Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.
В зависимости от расположения патологического очага различают:
- верхушечный (апикальный) плеврит,
- расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
- диафрагмальный;
- в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
- смешанные формы.
Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.
Причины
При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.
Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:
- Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
- На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
- Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
- Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
- Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
- Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
- Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
- Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
- Тяжелая почечная недостаточность.
Клинические проявления
Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.
Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:
- возникает внезапно;
- усиливается при кашле и глубоком вдохе;
- нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
- острая, колющая;
- может ослабевать в положении лежа на больном боку;
- часто сопровождается сильным сухим кашлем.
При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.
При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.
Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.
Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.
При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:
- вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
- отставание половины грудной клетки при дыхании;
- частое поверхностное дыхание;
- может определяться болезненность мышц надплечий;
- шум трения плевры при сухом плеврите;
- притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
- ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.
Вероятные осложнения плеврита:
- спайки и ограничение подвижности легкого;
- дыхательная недостаточность;
- эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).
Диагностика
Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.
Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.
Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:
- белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
- соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
- соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
- положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
- эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
- амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
- рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.
В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).
Рентгенограмма при плеврите
- рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
- оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
- ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
- торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.
Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).
Лечение
Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.
Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.
Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.
При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.
Основные группы антибиотиков:
- защищенные пенициллины (амоксиклав);
- цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
- респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).
Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).
При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.
Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту.
Легкие окружены двумя мембранами — плеврами.
- Внешняя плевра присоединена к стенке грудной клетки и известна как париетальная плевра.
- Внутренняя присоединена к легкому и другим внутренним тканям и известна как внутренняя плевра.
- Промежуток между этими двумя тонкими пространствами называется плевральной плоскостью, впадиной или пространством.
Жидкость в плевральной плоскости служит смазывающим компонентом плевральных поверхностей и позволяет слоям легко скользить друг против друга во время дыхания. Это также обеспечивает поверхностное натяжение, которое держит поверхность легкого в контакте со стенкой грудной клетки. Во время спокойного и размеренного дыхания в плевральной впадине отмечают отрицательное давление по сравнению с атмосферой, которое помогает придерживать легкие рядом со стенкой грудной клетки так, чтобы движения стенки грудной клетки во время дыхания были рядом и в одном темпе с движениями легких.
- Плевральная мембрана также помогает держать легкие отдельно друг от друга , таким образом, если одно легкое будет проколото и разрушится из-за несчастного случая, то другая плевральная впадина все еще будет накачена воздухом, и другое легкое будет обычно работать.
- Париетальная плевра очень чувствительна к боли , что нельзя отметить относительно внутренней плевры. У внутренней плевры есть двойное кровоснабжение от бронхиальных и легочных артерий.
- У людей нет никакой анатомической связи между левым и правым пространством , таким образом в случаях пневмоторакса другое легкое все еще сможет функционировать в своем обычном состоянии.
Нормальная жидкость в плевральной полости состоит из небольшого количества тонкой (серозной) жидкости, которая функционирует как смазка во время дыхания.
Общее количество жидкость соизмеримо с объемом в 4 чайные ложки.
Существует несколько причин чрезмерного скопления жидкости в плевральной полости:
- Плевральный выпот — избыток плевральной жидкости в плевральной впадине. Есть много причин плевральных излияний, включая застойную сердечную недостаточность, легочную эмболию, почечные заболевания, рак и аутоиммунные болезни, волчанка и ревматоидный артрит.
- Злокачественный плевральный выпот . В данном случае избыток жидкости в плевральном пространстве содержит раковые клетки. Злокачественное скопление жидкости в плевральной плоскости происходит при раке легких (такой плевральный выпот определяет рак легких в 4 стадии), но может также произойти при других раковых образованиях, которые метастазируют (распространение) в область легких, таких как рак молочной железы и рак яичника.
Чтобы получить доступ к скоплению плевральной жидкости, необходимо провести некоторые процедуры.
- Плевроцентез . Если лечащий врач находит чрезмерное скопление жидкости в плевральной плоскости, то рекомендуется проводить удаления образца жидкости с помощью плевроцентеза. При данной процедуре игла помещается через кожу на груди в плевральное пространств для того, чтобы получить образец. Анализ плевральной жидкости проводят в лаборатории.
- Размещение трубы грудной клетки . Труба грудной клетки — это гибкая трубка, которая одним концом размещена снаружи тела, а другим — в плевральное пространство. Трубу можно оставить на несколько дней или часов в теле человека, данный фактор зависит от причины появления плеврита.
Лабораторные исследования плевральной жидкости
В качестве лабораторного исследования плевральной жидкости используют такую процедуру, как плевральный жидкий анализ. Плевральная жидкость, полученная через плевроцентез, сначала исследуется на такой тип элементов, как белок.
Есть два основных типа плевральной жидкости, найденной в плевральных выпотах.
- Транссудат может быть «тонкой» прозрачной жидкость и обычно обнаруживается при застойной сердечной недостаточности.
- Другой тип жидкости по своей консистенции является более «толстым», по густоте похож на гнойное жидкое образование, которое сигнализирует о том, что причиной плеврита является инфекция.
Цитология и анализ плевральной жидкости заключены в оценке природы жидкости на присутствие лейкоцитов (симптом инфекции), эритроцитов и бактерий (окраска грамма). Жидкость культивирована всегда, если есть подозрение на инфекцию.
С раком легких избыточное скопление плевральной жидкости является довольно-таки распространенным явлением.
Жидкость в плевральной полости – это серьезное патологическое состояние, свидетельствующее о болезни или нарушении жизнедеятельности, работы организма. В определенных ситуациях жидкость, находящаяся в плевральной области, провоцирует декомпенсацию респираторной степени недостаточности, что для человека очень серьезно, потому что может вызвать летальный исход. В связи с этим, лечение необходимо осуществлять с максимальной скоростью.
Сосредоточение жидкости в плевральной области всегда сопряжено с заболеваниями вторичного характера. Это означает, что представленное состояние формируется в качестве синдрома на почве другой болезни, который на данный момент протекает в организме.
Главные причины, а значит и потенциальное лечение, кроются в следующих заболеваниях и процессах:
- травма области грудины, приводящая к разрыву сосудов кровеносного типа, расположенных между ребрами или в легочной паренхиме;
- болезни воспалительного характера органов брюшины, при которых отмечается форсированное выведение экссудата, как реакция на панкреатит или множественный абсцесс;
- онкологические патологи, которые поражают плевру в рамках первичного очага, а также при делении на метастазы – один из наиболее неблагоприятных прогнозов;
- недостаточность кардиальной функции, при которой отмечается искажение гидростатического давления в крови.
Еще одним фактором, лечение которого необходимо, является воспаление легких. Очаг в этом случае может находиться в глубине легочной паренхимы и в близости от плевральной области. В качестве реакции организма на воспалительный процесс в легких отмечается выпот специфической жидкости – ее выделяется небольшое количество.
Дополнительно о причинах
К дополнительным факторам развития, встречающимся более редко, относятся инфекционные и аллергические патологии. Речь идет о ревматизме и артрите ревматоидного типа. Следующим состоянием является туберкулез, при остром течении которого может происходить манифестация, сопряженная с плевритом.
Отечность слизистой, или микседема формируется в рамках недостаточности работы эндокринной железы, при этом выделяется наименьшее количество слизи. Еще одним редким патологическим состоянием является эмболия легочных артерий, при которых возникает инфаркт легкого с дальнейшим выведением транссудата.
В некоторых случаях имеет место уремия (следствие почечной недостаточности) и заболевания соединительных тканей системного характера. Речь идет о системной красной волчанке, узелковом периартериите, лечение которых наиболее проблематично, потому что причины трудно идентифицировать.
Симптоматика состояния
Скопление жидкости в плевральной полости имеет определенные симптомы, к которым относятся болезненные ощущения с правой или левой стороны, а также сухой кашель. Последний формируется в рамках сдавливания бронхиальной области, на которую воздействуют скопившиеся объемы жидкости. К дополнительным симптомам относятся:
Последние два симптомы связаны с хронической формой дефицита кислорода, которого не хватает тканям периферического типа.
Диагностические мероприятия
Наиболее информативным методом является рентгенография, с помощью которой идентифицируют наличие или отсутствие жидкости. После этого проводят дополнительные анализы: пункция, КТ. Пункция позволяет определить, какие компоненты находятся в составе жидкости. Также она носит восстановительный характер, потому что позволяет откачать определенную часть жидкости.
КТ является наиболее информативным, но и дорогостоящим методом. Его преимущество заключается в возможности определения того, каково количество выделяемой жидкости и факторов, которые оказали влияние на представленный процесс. Пульмонологи настаивают на проведении диагностики раз в 5-6 месяцев. Это позволит идентифицировать синдром скопления жидкости в плевральной полости и другие патологические состояния, лечение которых необходимо.
Восстановительный процесс
Терапия по исключению образования жидкости в области плевры напрямую зависит от причины ее появления. В связи с этим необходимо лечение первичного заболевания, при успешном завершении которого разрабатывается дальнейший восстановительный цикл. Если компенсация и самостоятельное выведение жидкости проходит успешно, можно будет ограничиться антибиотическими компонентами.
Хирургическое вмешательство является основным лечебным мероприятием, позволяющее вывести из организма любое соотношение жидкости.
С представленной целью осуществляется следующее лечение:
- пункция, о которой упоминалось ранее – она позволяет вывести незначительное соотношение жидкости;
- прямой или направленный дренаж, выводящий любое количество скоплений, но провоцирующий значительное травмирование кожного покрова;
- хирургическая операция по местному выведению жидкости.
При своевременном осуществлении каждого из представленных типов вмешательство получится достичь быстрого выздоровления. Однако в некоторых случаях, лечение начинают слишком поздно и формируются осложнения, негативные последствия, о которых будет рассказано далее.
Последствия и осложнения
Скопление большого количества жидкости в плевральной полости может провоцировать множество осложнений. К ним сводятся следующие процессы: заражение и воспаление легкого острого генеза, острая легочная недостаточность, проблемы с функцией сердца, печени и других внутренних органов.
Учитывая высокую вероятность распространения гноя и жидкости внутри брюшной области, можно ожидать осложнения и со стороны системы ЖКТ. Представленный тип жидкости, накопившийся в области плевры, является фактором, быстро сказывающимся на вероятности летального исхода или получении человеком инвалидности. Это может касаться развития хронической почечной недостаточности, необходимости резекции селезенки или части поджелудочной железы.
Риск осложнений в рамках представленной патологии велик у представителей любого возраста и пола, а потому рекомендуется как можно раньше начинать лечение и прибегать к профилактическим мероприятиям.
Профилактические меры
Профилактика состояния заключается в своевременном лечении первичных болезней. В противном случае, даже при условии исключения жидкости в плевре, она будет накапливаться повторно и в еще больших количествах.
Если операция или антибиотическая терапия оказались успешными, можно перейти к дополнительным мерам воздействия. Речь идет о ведении здорового образа жизни, исключении вредных привычек, использовании витаминных комплексов и препаратов, насыщенных минеральными и другими полезными компонентами.
Обязательным этапом профилактики, улучшающим восстановление, является внедрение диетического питания и соблюдение физической активности.
Рекомендуется употреблять максимальное соотношение сезонных овощей и фруктов, есть мясо, натуральные белки, жиры и углеводы. Пульмонологи настаивают на ежедневной зарядке, пеших прогулках и закаливании. При подобном подходе терапия окажется на 100% эффективной.
Скопление жидкости в полости плевры является критической проблемой, которая подразумевает немедленного вмешательства пульмонолога и хирурга. Необходимо полноценное диагностическое обследование и последующее восстановление, а также внедрение профилактических мероприятий, которые помогут сохранить максимальную жизнедеятельность.
Загрузка...
