Umplerea ochiului cu ulei de silicon. Vitrectomie: costul intervenției chirurgicale, recenzii, indicații. Procedura de operare

20-10-2012, 14:36

Descriere

Sângerare

Sângerare complică adesea cursul perioadei postoperatorii. Hemoragiile apar cel mai adesea cu PDR, dar pot apărea și cu alte boli. Sursa sângerării este incizii chirurgicale, ERM neovasculară, iris și vase retiniene. Intensitatea hemoragiilor poate varia: de la o suspensie ușoară, care îngreunează examinarea fundului de ochi, la mai pronunțată, când reflexul dispare. Gradul de intensitate al hemoragiilor depinde în principal de starea oftalmotonului imediat după intervenție chirurgicală. Prin urmare, sigilarea atentă a inciziilor chirurgicale este foarte importantă. Hemoragiile semnificative nu apar de obicei în cazurile în care silicon sau un amestec aer-gaz este injectat în cavitatea vitroasă. Este utilă după vitrectomie injectarea unei anumite cantități (1,0-1,5 ml) de aer steril pentru pneumovasopexie în zona sclerotomiei. Această tehnică este, de asemenea, indicată să fie utilizată la îndepărtarea siliconului și în alte situații (Fig. 20.1).

Orez. 20.1. Injectarea aerului după vitrectomie

În cazurile în care există riscul de sângerare, este necesar să se utilizeze medicamente hemostatice profilactic înainte de operație. Utilizarea medicamentelor hemostatice în timpul intervenției chirurgicale în cazul în care apare sângerare are un efect bun.

Pentru tratamentul hemoragiilorîn perioada postoperatorie, este, de asemenea, necesar să se prescrie, în primul rând, agenți hemostatici (dicinon, contrical, vikasol, histocrom etc.) și terapie absorbabilă activă (reopoliglucină, hemodez, emulsie Perftoran sub formă de picături intravenoase).

Se recurge la intervenții chirurgicale numai dacă, conform datelor ecografice, hemoragia este însoțită de dezlipire de retină. În astfel de cazuri, pe lângă vitrectomie, sunt necesare introducerea PFOS, coagularea cu endolaser și înlocuirea PFOS cu gaz sau silicon.

O complicație destul de rară, care este asociată cu hipotopie severă a ochiului, este hemoragie subcoroidiana. Încercările de a elibera sânge de sub coroidă în primele ore sau zile după hemoragie sunt sortite eșecului. Este posibilă eliberarea sângelui prin sclerotomie sau sclerectomie numai după 10-15 zile, când apare hemoliză și sângele devine lichid. La această intervenție trebuie recursă în cazuri extreme, dacă complicația este însoțită de OS sau dacă există o bulă mare de OS hemoragică pe singurul ochi fără tendință de rezolvare. În cele mai multe cazuri, hemoragiile subcoroidale se rezolvă în decurs de 1-2 luni. Prescrierea terapiei hemostatice și de resorbție accelerează procesul de vindecare.

Hemoftalmie recurentă

O problemă serioasă este hemoftalmia recurentă, care poate apărea la ochii afaci după traumatisme severe, cu PDR și uveită. Metoda pneumovasopexiei este destul de eficientă pentru această complicație. Această procedură se efectuează la lampa cu fantă.

Tehnica de operare . După anestezie prin picurare și aplicarea unui speculum pentru pleoape, sub control biomicroscopic, se efectuează paracenteza la ora 6 în zona limbului cu un ac subțire de injectare de unică folosință (0,3 x 12 mm) atașat la o seringă cu amestec aer-gaz.

Chirurgul, după ce a introdus capătul acului în camera anterioară, ține seringa în această poziție nemișcat, iar asistentul, apăsând pistonul seringii, injectează o cantitate mică din amestec pentru a obține o ușoară creștere a IOP (Fig. 20.2). ).

Orez. 20.2. Introducerea amestecului aer-gaz

Acul este îndepărtat și, sub influența presiunii în exces, sângele curge prin paracenteză (Fig. 20.3).

Orez. 20.3. Deplasarea sângelui prin gaz

Acul este reintrodus în camera anterioară și se adaugă o nouă porțiune de amestec, după care acul este scos din nou din ochi. Această procedură trebuie repetată de mai multe ori.

După ce gazul umple cea mai mare parte a cavității oculare, inclusiv întreaga cameră anterioară, pacientul este rugat să-și scoată bărbia de pe suport și, înclinând capul înainte, să privească în jos. În această poziție, bula de gaz urcă în cavitatea vitroasă, iar camera anterioară este umplută cu o suspensie de sânge, înlocuirea gazului lichid poate fi continuată. Alternând poziția capului și injectând gazul de mai multe ori, puteți elimina complet sângele lichid din ochi. În acest caz, atât cavitatea vitroasă, cât și camera anterioară vor fi umplute cu gaz.

În acele cazuri când este necesară păstrarea funcţiilor vizuale, trebuie să utilizați un amestec de 20% de gaz fluor cu aer. În cazurile în care scopul tratamentului este conservarea ochiului ca organ cosmetic, se pot folosi amestecuri mai concentrate (40-60%). Atunci când există hipotensiune arterială persistentă și amenințarea subatrofiei, se justifică utilizarea de gaz 100% fluor (perfluorciclobutan, perfluormetan, sulfurhexafluorura).

Pneumovasopexia poate fi efectuată în mod repetat, dacă este necesar, pe fondul tratamentului hemostatic. Această tehnică este utilizată cu succes nu numai în lupta împotriva hemoftalmiei recurente, ci și în detașarea coriociliară cronică.

Inflamaţie

Vitrectomia este o operație cu un nivel scăzut de traumatism, iar inflamația reactivă după aceasta este nesemnificativă. Cu toate acestea, la pacienții slăbiți, precum și cu boli sistemice reacția inflamatorie poate fi severă. Procesul inflamator este îmbunătățit semnificativ prin îndepărtarea incompletă a maselor cristalinului, iridectomia spontană sau planificată cu vitreotomie. Există o dependență directă a reacției ochiului la intervenție chirurgicală de volumul intervenției.

Inflamație reactivă crește odată cu coagularea extinsă. Un proces inflamator prelungit după intervenția chirurgicală vitreoretinală poate stimula dezvoltarea RVP, ceea ce poate duce la recidive ale OS. Trebuie depuse eforturi deosebit de active pentru combaterea reacției inflamatorii postoperatorii la ochi în care a existat o neovascularizare pronunțată chiar înainte de operație. În cazurile severe, în absența unui tratament antiinflamator adecvat, PVR progresiv poate duce la subatrofie globul ocular.

După finalizarea fiecărei intervenții chirurgicale vitreoretinale este necesar să se administreze corticosteroizi împreună cu antibiotice sub conjunctivă. În perioada postoperatorie, în cele mai multe cazuri, instilările de corticosteroizi (dexametazonă, triamsinolonă) în combinație cu antiinflamatoare nesteroidiene (naklof) și midriatice (soluție de atropină 1%) sunt suficiente. În cazurile severe, trebuie utilizate injecții subconjunctivale cu steroizi.

Modificarea corneei

Cel mai adesea, corneea este afectată în afachia acapsulară, când se efectuează tamponarea cavității CT cu silicon. Uleiul de silicon se scurge adesea în camera anterioară, uneori umplând-o (Fig. 20.4).

Orez. 20.4. Siliconul din camera anterioară intră în contact cu corneea

Contactul constant pe termen lung rezultat al siliconului cu endoteliul corneei duce la distrofie endotelial-epitelială. Procesul de dezvoltare a distrofiei pe primele etape reversibil: daca elimini contactul siliconului cu corneea, i se reface transparenta. În cazurile în care este imposibilă îndepărtarea completă a siliconului din cauza riscului de OS, trebuie să se încerce introducerea siliconului în cavitatea CT. Acest lucru se poate face prin injectarea de aer steril în camera anterioară folosind un ac ascuțit.

Pentru a preveni reintrarea siliconului în camera anterioară, trebuie să faceți iridectomie bazală(Fig. 20.5).

Orez. 20.5. Iridectomia bazală la ora 6 reduce riscul scurgerii de silicon în camera anterioară

Când se folosește silicon „ușor”, se face în meridianul orei 6, cu silicon „greu” - la ora 12. Migrarea siliconului în camera anterioară este facilitată de mișcarea lichidului intraocular. Scopul formării coloboamelor bazale este de a crea un by-pass pentru lichidul intraocular, care reduce efectul său de împingere asupra siliconului. O barieră mai fiabilă pentru silicon în afakia acapsulară este o IOL pupilară, care poate fi implantată în timpul operației principale sau în perioada postoperatorie, când există o amenințare de migrare a siliconului.

Desigur, este necesar să luați toate măsurile astfel încât tamponarea cu silicon să fie o măsură temporară. În cazurile în care există OS rezidual, este necesar să se efectueze fie umplere suplimentară, fie coagulare laser transpupilară. Dacă aceste măsuri nu duc la succes, intervenția chirurgicală transvitreală trebuie efectuată din nou. În acest caz, este necesar să înlocuiți siliconul cu PFOS. La aspirarea siliconului, trebuie să injectați simultan PFOS sub silicon. După aceasta, ERM este îndepărtat, ELC este efectuat și PFOS este din nou înlocuit cu silicon.

Siliconul poate intra în contact cu corneea sub formă de emulsie. Tensiunea superficială scăzută a siliconului îl predispune la emulsionare într-un organ mobil precum ochiul. Cu toate acestea, acumularea pronunțată a emulsiei este o manifestare proces inflamator, exudatul joacă rolul unui emulgator. Același rol îl pot juca și resturile de CT, sânge și mase de cristalin. Emulsia se acumulează în camera anterioară sub forma unei mase mobile spumoase albe cu nivel orizontal. Când se folosește silicon „greu”, emulsia se acumulează în partea inferioară a camerei anterioare, asemănând cu un hipopion. În partea de sus se acumulează o emulsie de silicon „uşor” (Fig. 20.6).

Orez. 20.6. Emulsie de ulei de silicon în camera anterioară

Siliconul emulsionat cauzează rareori modificări ale corneei. Îndepărtarea nu este dificilă. Emulsia este cu ușurință spălată cu un jet de ser fiziologic prin paracenteză (Fig. 20.7).

Orez. 20.7. Emulsie de silicon pentru spălare

Iris schimbare

Cu coagulare extinsă, care implică simultan jumătățile nazale și temporale ale globului ocular, de exemplu, cu diatermocoagulare externă circulară sau cu ELK, posibila dezvoltare a atrofiei irisului și apariția midriazei. Această complicație este asociată cu deteriorarea datorată coagulării arterelor ciliare lungi posterioare și a perlelor. Pentru a preveni dezvoltarea acestei complicații, este necesar să se efectueze numai criocoagularea transsclerală în meridianele orizontale (la ora 3 și 9), care provoacă mai puține leziuni vaselor mari și nervilor.

Neovascularizarea irisului se observă cel mai adesea după intervenția chirurgicală pentru PDR; acest proces poate apărea foarte rapid pe fondul inflamației, mai ales dacă fenomenele de rubeoză au fost prezente înainte de operație, precum și în cazurile în care operația nu a avut succes. Utilizarea terapiei antiinflamatorii active duce în multe cazuri la dezvoltarea inversă a vaselor nou formate.

Glaucom

O creștere a oftalmotonusului în perioada postoperatorie poate fi cauzată de din diferite motive: blocarea căilor de evacuare de către hematii (glaucom hemolitic), blocaj pupilar cu gaz sau silicon, glaucom neovascular, glaucom steroid. Monitorizarea PIO trebuie efectuată atât în ​​perioada postoperatorie timpurie, cât și pe termen lung, mai ales în cazurile în care se poate aștepta dezvoltarea glaucomului.

Glaucom hemolitic. Dacă în timpul operației sângele nu este îndepărtat complet sau dacă apare sângerare după operație, zona de drenaj a unghiului camerei anterioare poate fi închisă de globule roșii și IOP poate crește. Spălarea cavității vitroase în timpul intervenției chirurgicale, coagularea vaselor de sângerare, suturarea atentă a sclerotomiilor și utilizarea agenților hemostatici reduc semnificativ incidența acestei complicații. Creșterea IOP este de obicei temporară și se oprește la finalizarea hemolizei și când sunt prescrise medicamente antiglaucomatoase. În aceste cazuri, pilocarpina reduce de obicei ușor PIO; utilizarea xalatanului este mai eficientă, mai ales în asociere cu beta-blocante (timolol, arutimol). În unele cazuri, este necesară prescrierea inhibitorilor de carbanhidrază (diacarb).

Glaucom dependent de tampon. Tamponarea cavității CT cu gaze de expansiune care conțin fluor poate fi asociată cu o creștere a IOP. Este necesar să se folosească un amestec de 20% din aceste gaze cu aer. Acest amestec nu se extinde și de obicei nu provoacă hipertensiune arterială. Dar utilizarea chiar și a unui astfel de amestec pentru afachie și pseudofachie nu exclude o creștere a IOP.

Mecanismul de acțiune în aceste cazuri nu este asociat cu expansiunea gazului, ci se datorează blocării pupilei de către o bule de gaz dacă pacientul nu respectă poziția „fața în jos” (Fig. 20.8).

Orez. 20.8. Măcinarea camerei anterioare sub influența unei bule de gaz

Reamintirea constantă a pacienților cu privire la necesitatea de a respecta regimul și monitorizarea de către personal ajută la evitarea acestei complicații. Cu o încălcare pe termen scurt a regimului, complicația care apare este ameliorată rapid prin schimbarea poziției. Dacă dintr-un motiv oarecare pacientul a fost în poziția „fața în sus” timp de câteva zile, atunci, ca urmare a aderenței dintre iris și cornee, camera anterioară s-ar putea să nu se recupereze. În astfel de cazuri, este necesară intervenția chirurgicală - depresiunea camerei anterioare prin partea plată a corpului ciliar.

Blocarea pupilei poate apărea și atunci când uleiul de silicon este utilizat pentru tamponarea cavității vitroase, iar în acest caz complicația este asociată și cu o încălcare a regimului.

Glaucom neovascular. Forma neovasculară a glaucomului apare de obicei după intervenția chirurgicală pentru PDR și este asociată cu creșterea vaselor de sânge în zona trabeculară. Această complicație se caracterizează printr-o creștere progresivă și slab controlată a IOP. Situația poate fi îmbunătățită prin coagularea laser panretiniană. Reducerea factorului vasoproliferativ poate opri creșterea noilor vase și chiar duce la involuția lor. Se recomanda efectuarea terapiei antiinflamatorii.

ÎN etapele inițiale Puteți obține o scădere a PIO prin utilizarea medicamentelor antiglaucomatice locale (pilocarpină, timolol, xalatan, trusopt). Diacarb trebuie utilizat cu prudență la pacienții diabetici și numai în cazuri excepționale.

Dacă este ineficient tratament medicamentos Trebuie folosite trabeculoplastia cu laser, sclerectomia profundă nepenetrantă, endociclocoagularea sau criociclopexia.

Glaucom cu steroizi. La unii pacienți, medicamentele cu corticosteroizi trebuie prescrise pentru o perioadă destul de lungă. Utilizarea pe termen lung a steroizilor duce adesea la creșterea IOP. Controlul tonometric la astfel de pacienți ar trebui să fie sistematic. Anularea terapiei cu steroizi ajută de obicei la normalizarea IOP. În cazurile în care corticosteroizii nu pot fi întrerupți, tratamentul antiglaucom trebuie efectuat simultan cu utilizarea acestora. De obicei, pentru a controla nivelul IOP, instilările de beta-blocante sunt suficiente, dar uneori este necesară utilizarea xalatanului sau a unei combinații de xalatan cu beta-blocante.

Cataractă

Dezvoltarea cataractei în perioada postoperatorie timpurie poate fi asociată cu afectarea capsulei posterioare în timpul intervenției chirurgicale. Leziunea cristalinului poate apărea de la capătul unei canule de perfuzie suturate în timpul hipotensiunii arteriale bruște accidentale. Când se lucrează la periferia extremă, instrumentele trec în imediata apropiere a polului posterior al cristalinului și pot răni capsula posterioară. Daune minore capsulele pot rămâne nedetectate în timpul intervenției chirurgicale și pot duce la cataractă în perioada postoperatorie.

Cel mai cauza comuna dezvoltarea cataractei este contactul prelungit al capsulei cu substanțele tamponante(gaze fluorurate, PFOS, silicon). Când se utilizează PFOS și gaze, pot apărea cataractă dacă pacientul nu respectă regimul postoperator. În cazurile în care pacientul a respectat poziția prescrisă și nu a existat un contact prelungit cu capsula posterioară, cataracta, de regulă, nu se dezvoltă.

Este mult mai dificil să previi contactul dacă se folosește tamponarea prelungită cu silicon. Dacă siliconul este îndepărtat atunci când apar opacități minore pe capsula posterioară, acestea se pot rezolva treptat. Pentru astfel de pacienți, este indicat să se prescrie picături care împiedică dezvoltarea cataractei (taufon, vitaiodurol, vitafacol, quinax, catalin etc.).

În cazurile în care îndepărtarea uleiului de silicon va duce inevitabil la reapariția detașării retinei, opacificarea cristalinului crește, este necesar să se planifice îndepărtarea cataractei cu implantarea IOL. Calea limbă trebuie utilizată folosind tehnici de incizie mică și implantarea IOL în punga capsulară.

Complicații retiniene

Dezinserția retiniană. Rupturile retiniene în timpul vitrectomiei apar în principal ca urmare a tracțiunii de la CT. Tracțiunea poate să apară deja în timpul introducerii instrumentului, așa că mișcarea instrumentului trebuie menținută la minimum înainte de a începe excizia. Creșterea tensiunii CT poate fi cauzată de aspirația excesivă, excesivă, care este deosebit de periculoasă atunci când se lucrează în apropierea retinei. Cauza rupturii este contactul direct al instrumentului cu retina. Când globul ocular este întors în sus, o canulă de perfuzie cusută poate fi sub influența pleoapa superioară aplecați-vă, iar capătul său va răni retina.

Rupturile și rupturile retiniene pot să nu fie observate în timpul intervenției chirurgicale, mai ales dacă sunt mici și situate la periferie. OS asociat cu astfel de rupturi apare în perioada postoperatorie timpurie. Într-o etapă ulterioară, apar rupturi ca urmare a dezvoltării PVR. Proliferarea în perioada postoperatorie are loc cel mai adesea de-a lungul suprafeței retinei; ERM rezultat poate provoca tracțiuni tangențiale semnificative, ducând la rupturi de retină. OS după vitrectomie se dezvoltă foarte repede; în câteva zile poate deveni total, asemănător cu bule și tinde să ia o configurație în formă de pâlnie în scurt timp.

Tratamentul unor astfel de detașări necesită eliminarea ERM, introducerea PFOS, ELC și înlocuirea PFOS cu gaz sau silicon. Operația poate fi completată cu umplerea locală a zonei de ruptură și criocoagularea transsclerală.

Edem macular. Umflarea zonei maculare a retinei poate complica perioada postoperatorie și poate provoca o scădere semnificativă a acuității vizuale. Destul de repede, dacă nu este tratată, umflarea se poate transforma într-o formă chistică și apoi în degenerescență maculară.

Administrarea în timp util a corticosteroizilor (dexametazonă) sub formă de injecții subconjunctivale dă de obicei efect pozitiv. În unele cazuri, este necesară coagularea cu laser a barierei transpupilare a zonei maculare.

Ocluzie vasculară. O creștere semnificativă prelungită a IOP în timpul intervenției chirurgicale sau în perioada postoperatorie poate duce la ocluzia vaselor retiniene și pierderea completă a vederii. Această complicație formidabilă este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Monitorizarea sistematică obligatorie a stării oftalmotonului trebuie efectuată atât în ​​timpul operației, cât și în perioada postoperatorie. De asemenea, este necesar să verificați în mod constant funcțiile vizuale. În toate cazurile de creștere a PIO, trebuie luate cele mai drastice măsuri pentru a o reduce, indiferent de ora din zi.

Efectuarea operațiilor strict conform indicațiilor și la momente optime, pregătirea adecvată a pacienților, tehnica chirurgicală precisă și monitorizarea constantă a stării ochiului operat poate reduce semnificativ numărul de complicații. Detectarea în timp util a complicațiilor, tacticile medicale și chirurgicale active pentru tratamentul lor fac posibilă reducerea la minimum a impactului lor negativ și creșterea eficacității intervențiilor vitreoretinale.

Articol din carte: .

Obținerea unui efect durabil de reatașare a retinei după îndepărtarea uleiului de silicon din cavitatea vitroasă este rezultatul dorit al operației de detașare a retinei. Prezența uleiului de silicon în cavitatea vitroasă asigură fixarea fiabilă a retinei în timpul formării aderențelor corioretinale după coagularea cu laser. Odată ce retina a fost reatașată, următorul pas este îndepărtarea uleiului de silicon din cavitatea vitroasă într-o perioadă de 1 până la 4 luni.

Sunt cunoscute metode de îndepărtare a uleiului de silicon din cavitatea oculară cu ajutorul sistemelor microchirurgicale Millennium, Assistant, folosind incizii sclerale de tunel auto-sigilant 20G fără suturi, la conectarea unui sistem de aspirație-irigare 25G cu 3 porturi pentru un ghidaj luminos, irigare și înlocuire a ulei de silicon, care au principalele dezavantaje: durata lungă a intervenției chirurgicale pentru îndepărtarea siliconului, care afectează durata operației și ameliorarea durerii, crește probabilitatea complicatii postoperatorii, riscul de tulburări metabolice în structurile ochiului crește.

Ţintă- dezvoltarea unei metode de îndepărtare fără sudură a uleiului de silicon folosind tehnici microinvazive.

Material si metode. Toți pacienții studiați au fost operați de dezlipire de retină de diverse origini cu tamponarea cavității vitroase cu ulei siliconic 1300, 5700 cSt, iar îndepărtarea acesteia a fost efectuată în 2-4 luni. după endotamponada.

Au fost operați 26 de pacienți (25 de ochi) cu dezlipire de retină operată anterior, folosind ulei siliconic 1300cSt în cavitatea vitroasă - 20 ochi, ulei siliconic 5700cSt - 6 ochi. Cea mai frecventă cauză a detașării a fost miopia grad înalt cu distrofie vitreocorioretiniană periferică (PVRD). Durata detașării retinei a variat între 3 și 12 luni. Toți pacienții au fost supuși îndepărtarii uleiului de silicon din cavitatea vitroasă conform unei metode dezvoltate de autori folosind instrumente 25G folosind tehnologia fără sudură. Vârsta pacienților a variat între 18 și 65 de ani. Durata tamponadei cu silicon a variat de la 1,5 la 4 luni. Observație postoperatorie - până la 12 luni.

Toți pacienții au fost supuși unui examen oftalmologic complet. S-a măsurat acuitatea vizuală, s-au efectuat keratofractometrie, tonometrie, tonografie, perimetrie, biomicroscopie, biomicrooftalmoscopie, ecobiometrie, B-scanning, biomicroscopie cu ultrasunete, studii electrofiziologice ale retinei și nervului optic.

Metoda de îndepărtare a uleiului de silicon din cavitatea ochiului este următoarea.

După anestezia locală și tratamentul câmpului chirurgical, se fac 3 puncții sclerale transconjunctivale la 4 mm de limb în 3 meridiane, de exemplu, la ora 1, 2 și 11. Porturile 25G sunt instalate în ele pentru ghidarea luminii, irigarea și înlocuirea uleiului de silicon cu ser fiziologic după îndepărtarea acestuia.

Prin portul de irigare de la ora 2 se injectează soluție salină cu ajutorul sistemului chirurgical oftalmic Millenium, Assistant în modul de injectare cu silicon sub o presiune controlată de cel mult 1 bar.

Soluția salină înlocuiește uleiul de silicon, care iese prin porturile libere la ora 1 și 11 datorită creării presiunii intraoculare crescute. După îndepărtarea uleiului de silicon, se introduce un ghidaj luminos prin port la ora 11 pentru a examina cavitatea vitroasă, după care porturile sunt îndepărtate. Prin perforarea cochiliilor se auto-etanșează. Nu este necesară suturarea sclerei sau a conjunctivei.

Rezultate și discuții. Acuitatea vizuală corectată a variat între 0,02 și 0,3, în funcție de starea inițială și de durata detașării retinei. Rezultatele studiului au arătat că IOP a fost în medie de 18,6 mmHg. Artă. în stadiul de tamponare cu silicon şi 14,1 mm Hg. Artă. - dupa indepartarea siliconului. Pe parcursul tratament chirurgical, intraoperator, nu au fost observate complicatii.

În perioada postoperatorie timpurie s-a observat hipotonie tranzitorie a globului ocular în 3 cazuri, s-au observat hemoragii în 2 cazuri și s-a observat o reacție exudativă în 2 cazuri. Nu au existat recidive ale dezlipirii de retină în perioada postoperatorie timpurie. În perioada postoperatorie târzie, reapariția detașării de retină a apărut în 4 (6,25%) cazuri în decurs de aproximativ 3 luni. după îndepărtarea uleiului de silicon din cauza progresiei PVR (vitreoretinopatie proliferativă).

Când utilizați porturi 25G, nu sunt necesare suturi, ceea ce reduce semnificativ trauma intervenției chirurgicale și posibilitatea apariției complicațiilor, cum ar fi rănirea coroidă, complicații hemoragice, cicatrici ale membranei mucoase a ochiului. In plus, prin utilizarea metodei pe care o propunem, timpul de inlocuire a uleiului de silicon cu solutie fiziologica este redus semnificativ, in medie de la 3 la 10 minute in functie de volumul cavitatii vitroase si de vascozitatea siliconului.

concluzii. Utilizarea unei tehnici microinvazive modificate 25G la îndepărtarea uleiului de silicon din cavitatea vitroasă scurtează durata operației, reduce traumatismele intraoperatorii, ceea ce duce la o scădere a severității reacției inflamatorii în perioada postoperatorie.

Conținutul articolului: classList.toggle()">comutați

Vitrectomia este o intervenție chirurgicală în timpul căreia îndepărtarea completă sau parțială a vitros. A fost realizat pentru prima dată de R. Machemer în 1971.

Aceasta este o operație destul de complexă, care necesită echipament de înaltă tehnologie și un chirurg înalt calificat. Dar, în același timp, este singura soluție pentru unele boli oculare.

Indicatii si contraindicatii pentru interventie chirurgicala

Vitrectomia este recomandată în următoarele cazuri:

Vitrectomia nu se face în prezența bolilor de sânge (mai ales dacă există o încălcare a sistemului de coagulare), întunecarea severă a corneei și starea gravă a pacientului.

Etapele operației de vitrectomie

Astăzi, vitrectomia se efectuează în ambulatoriu, sub anestezie locală. Pacientul este în decubit dorsal, capul său este fixat cu un dispozitiv special.

Secvența de acțiuni ale chirurgului este următoarea:

Durata vitrectomiei variază de la 2 la 3 ore, în funcție de calificările chirurgului și de severitatea stării pacientului.

Inlocuitori vitrosi

În prezent Există mai mulți înlocuitori vitroși disponibili: ulei de silicon, complex soluție salină, compus perfluoroorganic lichid sau bule de gaz steril. Utilizarea acestor substanțe asigură un contact strâns între coroidă și retină și previne dezvoltarea complicațiilor.

Folosind ulei de silicon

Indicele de refracție la lumină al uleiului de silicon este aproape același cu mediul natural de refracție al ochiului

Uleiul de silicon este o substanță unică în natura sa, care se caracterizează prin inerție biologică și chimică. Datorită acestei proprietăți, uleiul este ușor de tolerat de către pacienți și nu provoacă reactii alergice. Indicele său de refracție al luminii este aproape același cu mediul natural de refracție al ochiului.

Aceste caracteristici vă permit să lăsați ulei de silicon în cavitatea ochiului pentru termen lung(până la 1 an).

Uleiul de silicon asigură o poziție anatomică corectă retinăși restabilirea rapidă a funcției sale.

Folosind un amestec de gaze

Introducerea unei bule de aer în cavitatea oculară necesită ca pacientul să respecte cu strictețe anumite reguli. Aceasta se referă în principal la menținerea pe termen lung a capului într-o anumită poziție, care este discutată cu medicul și depinde de scopul operației.

Avantajul bulei de gaz este că în timp (12-20 de zile) se rezolvă complet și este înlocuită cu lichid intraocular natural.

În această perioadă, călătoriile cu avionul sunt strict contraindicate unei persoane. Acest lucru se datorează faptului că modificările presiunii atmosferice extind gazul și pot provoca o creștere necontrolată a presiunii intraoculare.

Utilizarea compușilor perfluororganici lichizi

După introducerea unei astfel de substanțe în cavitatea vitroasă, pacientul nu trebuie să respecte niciun regim special.

Singurul dezavantaj al compușilor perfluororganici lichizi este că aceștia trebuie schimbați la fiecare două săptămâni.

Perioada postoperatorie după vitrectomie

După intervenție, pacientul poate pleca acasă în aceeași zi. Pentru o recuperare rapidă, trebuie să urmați următoarele recomandări:

Momentul de restabilire a funcțiilor vizuale depinde direct de amploarea operației și de ce fel de înlocuitor vitros a fost utilizat.

De exemplu, dacă numai o parte din corpul vitros a fost îndepărtată în timpul vitrectomiei, poate apărea îmbunătățirea vederii în prima săptămână. Daca operatia a fost efectuata pe stagiu avansat bolile când modificările tisulare au devenit ireversibile, este posibil să nu aibă loc o îmbunătățire vizibilă a vederii.

Complicații care pot apărea după vitrectomie

Ca orice intervenție chirurgicală, vitrectomia prezintă un anumit risc de a dezvolta complicații postoperatorii.

Posibile complicații postoperatorii:

• Progresie. Dacă pacientul avea deja cataractă în momentul intervenției, atunci există posibilitatea progresiei acesteia în primele șase luni sau un an după intervenție. Acest lucru se întâmplă mai des atunci când uleiul de silicon este folosit ca înlocuitor vitros.
• Dezvoltare secundară.
• Recidiva (repetarea) dezlipirii retinei.
• Hipertensiune oculară sau presiune intraoculară crescută. Această complicație apare atunci când se introduce o cantitate în exces de substitut în cavitatea oculară. Pentru a elimina această complicație, pacientul trebuie să folosească picături antiglaucom pentru ceva timp.
• Complicații infecțioase și inflamatorii (de exemplu, endoftalmita).
• Încețoarea corneei. Este rară și este cauzată de efectele toxice ale substitutului vitros.

Tamponarea retiniană de lungă durată cu ulei de silicon este folosită de mulți ani în tratamentul dezlipirilor complicate de retină (1, 2, 3). În general, se recomandă ca uleiul de silicon să fie îndepărtat cât mai devreme posibil pentru a evita complicații precum glaucomul secundar datorat emulsificării uleiului, proliferării persiliciului și dezvoltării cataractei (4, 5, 6).

Cea mai frecventă complicație după îndepărtarea uleiului de silicon (s/m) este dezvoltarea detașării recurente de retină, care apare în 9,5-33% din toate cazurile (7, 8, 9, 10).

Cu toate acestea, în ultimii câțiva ani, odată cu introducerea lentilelor cu unghi larg și a sistemelor pentru microscoape chirurgicale, care oferă o vizualizare excelentă a retinei anterioare și a vitrosului, precum și producția de instrumente mai moderne, chirurgii retiniani au reușit să aibă mai mult succes și excizați temeinic și îndepărtați țesutul proliferativ din retina anterioară, până la linia dentată și îndepărtați pe cât posibil corpul vitros alterat. Toate acestea au dus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor intervenției chirurgicale vitreoretinale.

În marea majoritate a cazurilor de dezlipire de retină se poate obține un rezultat anatomic și funcțional bun cu prima operație (10).

Recurența după îndepărtarea uleiului de silicon este adesea rezultatul unor rupturi nedetectate și al unor fire proliferative în retina anterioară. Îmbunătățirea tehnicii chirurgicale este importantă nu numai pentru a obține rezultate bune, ci și pentru a reduce șansele de dezlipire recurentă de retină după îndepărtarea uleiului de silicon. In spate anul trecut Numărul recidivelor de detașare de retină după îndepărtarea uleiului de silicon a scăzut semnificativ în comparație cu rezultatele de dinainte de 2003.

Scop Studiul nostru este de a identifica factorii de risc pentru dezlipirea de retina recurenta dupa indepartarea uleiului de silicon la pacientii cu forme complicate de dezlipire de retina, folosind cele mai multe echipament modernși unelte.

Material si metode

Am procesat fișele medicale ale pacienților care au suferit vitrectomie închisă și obturație sclerală cu introducerea uleiului de silicon. În perioada 2006-2008, 45 de ochi din 45 de pacienți au fost examinați pentru cel puțin

6 luni după îndepărtarea uleiului de silicon.

Toți pacienții au fost injectați cu ulei siliconic de la companie (BAUSCH & LOM B) cu un coeficient de vâscozitate de 5700 (cst).

Uleiul de silicon a fost îndepărtat manual folosind două sclerotomii, în cadranul inferior exterior și superior, a fost introdusă o conulă de irigare în incizia exterioară inferioară și a fost introdus un sistem de aspirare a uleiului de silicon în sclerotomia superioară. Am folosit o lamă cu două tăișuri de 20 G. Folosim această tehnică chirurgicală de mai bine de 10 ani.

La 19 pacienți, îndepărtarea uleiului de silicon a fost combinată cu extracția cataractei și implantarea IOL. Capsulotomia posterioară de-a lungul proiecției pupilei a fost efectuată cu ajutorul unui vitrector. La unii pacienți, lichidul a fost înlocuit de 1-2 ori cu aer steril, după îndepărtarea uleiului de silicon, pentru a îndepărta mai bine picăturile mici emulsionate de ulei de silicon din cavitatea vitroasă.

În funcție de vârstă, sex și etiologia patologiei retinei, pacienții sunt împărțiți după cum urmează:

Tabelul 1.

Tabelul 2. Etiologia patologiei retinei

rezultate. În studiu au fost incluși 32 de bărbați (71,1%) și 13 femei (28,9%) cu dezlipire complicată de retină de diverse etiologii. Vârsta pacienților a variat între 16 și 77 de ani, cu o vârstă medie de 50,3 ani. Caracteristicile stării preoperatorii sunt prezentate în Tabelul nr. 3.

Tabelul 3. Starea ochiului înainte de operație

Numărul de proceduri vitreoretinale înainte de îndepărtarea uleiului de silicon a fost în medie de 52, depresia circulară a sclerei a fost la 3 pacienți, umplerea locală la 6 pacienți, retinotomia a fost efectuată la 5 ochi, dintre care 90” - 1, 180” - 3, 270” - 0, la 360” - 1.

Timpul de la injectarea uleiului de silicon până la îndepărtare este de 3 până la 18 luni, cu o medie de 9 luni.

Datele despre starea retinei înainte de îndepărtarea uleiului de silicon sunt prezentate în Tabelul nr. 3.

Cinci din 45 de ochi au avut dezlipire periferică de retină, de obicei în cadranul inferior, sub depresiunea sclerale. La toți pacienții, înainte de introducerea uleiului de silicon, s-a efectuat coagularea cu fotolaser în timpul operațiilor, iar la 6,7% dintre pacienți au fost efectuate proceduri suplimentare de terapie fotolitică în regim ambulatoriu, înainte de îndepărtarea uleiului de silicon, după

Doar îndepărtarea uleiului de silicon a fost efectuată în 77,8% dintre ochi. La restul ochilor s-au efectuat proceduri suplimentare, facoemulsificarea cataractei cu implant de IOL la 22,2% dintre pacienți.

Implantarea IOL secundară a fost efectuată la 6,7% dintre pacienții cu afachie.

Membranectomia a fost efectuată la 37,8% din ochi și retinotomia cu reinjectare de ulei de silicon a fost efectuată la 11,1% dintre ochi la care a fost detectată tracțiune retiniană reziduală.

Recurența dezlipirii retinei după îndepărtarea uleiului de silicon s-a dezvoltat la 11,1% dintre pacienți în 2 cazuri după 3 luni și în 3 cazuri după 4 luni.

La unii ochi, s-a detectat dezlipire locală periferică, limitată de retină, unde nu a fost necesară nicio intervenție chirurgicală suplimentară. În aceste cazuri, s-a efectuat FLC limitativ suplimentar la marginile retinei detașate și acești pacienți au fost monitorizați timp de 24 de luni.

Astfel, la 11,1% dintre pacienți s-a dezvoltat o dezlipire de retină semnificativă clinic (vezi Tabelul nr. 4).

Tabelul 4. Recidiva dezlipirii retinei pe grupe etiologice.

Timpul mediu de dezvoltare a detașării este de 3 luni. Ochii sunt împărțiți în grupuri etiologice, după cum urmează (Tabelul 4).

Toți pacienții cu dezlipire recurentă de retină au suferit o intervenție chirurgicală suplimentară pentru corectarea retinei și introducerea uleiului de silicon cu o vâscozitate de 5700 (cts).

Tabelul nr. 5 arată acuitatea vizuală a pacienților înainte și după îndepărtarea uleiului de silicon.

Tabelul 5. Acuitatea vizuală a pacienților cu retină adiacentă după îndepărtarea uleiului de silicon

Nu au fost observate complicații după îndepărtarea uleiului de silicon la pacienții fără dezlipire recurentă de retină.

Nu a fost observată hipotensiune arterială persistentă; perioada de urmărire a fost de 6-12 luni.

Hipertensiunea arterială a fost observată la 13,3% dintre pacienți; tuturor pacienților li s-a prescris soluție de timolol. Acuitatea vizuală finală este de 0,08-0,2.

Cataracta de diferite grade a fost identificată în 37 de cazuri, dintre care 12 cazuri au fost operate de EEC cu implantare de IOL s/c, vederea finală la 10 pacienți a fost de până la 0,2, iar la 2 pacienți acuitatea vizuală a fost de la 0,2 la 0,6.

Capsulotomia laser YAG a fost efectuată la 3 pacienți, acuitatea vizuală de la 0,2 la 0,3.

Rezultate și discuții

Tamponarea retinei cu ulei de silicon este mod eficient tratamentul pacienţilor cu forme complicate de dezlipire de retină. Cu toate acestea, uleiul de silicon poate provoca efecte secundare, dacă rămâne în ochi o perioadă nerezonabilă de lungă. Uleiul de silicon trebuie îndepărtat dacă retina este stabilizată sau dacă există semne de complicații (4, 5, 10).

Momentul de îndepărtare a uleiului de silicon variază și este adesea contradictoriu, potrivit multor autori. (1, 12).

În munca noastră, nu am găsit o corelație între momentul îndepărtării uleiului de silicon și recidivele detașării retinei. De asemenea, nu putem identifica factori de risc clari pentru dezlipirea recurentă de retină atunci când comparăm ochii cu dezlipirea recurentă de retină și ochii cu retina reatașată.

În opinia noastră, utilizarea instrumentelor și echipamentelor moderne, precum și a compușilor perfluororganici, precum perfluorocarbonul sau perfluorooctanul, permite îndepărtarea maximă a corpului vitros alterat, în special din partea anterioară a retinei, până la linia dentată, va asigura efect anatomic și funcțional maxim. Pe lângă experiența noastră de utilizare a FLC de-a lungul periferiei retinei în 360” (baraj) la toți pacienții cu vitreoretinopatie proliferativă de diverse etiologii și grade în timpul operațiilor înainte de introducerea uleiului de silicon, considerăm că este eficient și previne în mare măsură formarea de dezlipirea retinei dupa indepartarea uleiului de silicon.

De asemenea, în cazurile în care există tracțiune neexprimată de-a lungul periferiei, recomandăm efectuarea FLC (baraj) suplimentară în 3-4 rânduri cu 2-3 săptămâni înainte de îndepărtarea uleiului de silicon.

Făcând acest lucru, reducem semnificativ riscul de reapariție a detașării retinei după îndepărtarea uleiului de silicon.

Bibliografie

1. Grup de studiu Silikone. Vitrectomie cu silicon sau gaz hexafluorură de sulf la ochi cu vitreoretinopatie proliferativă severă: rezultatele unui studiu clinic randomizat. Raport de studiu al siliconului ARch. Oftalmol. 1992; 110; 770-779.
2. Grup de studiu silicon. Vitrectomie cu ulei de silicon de gaz perfluorpropan la ochi cu vitreoretinopatie proliferativă severă: rezultatele unui studiu clinic randomizat. Raport de studiu al siliconului 2.Arch oftalmol. 1992;110;780-792.
3. Mc.Cnen BW,AZEN SP,Stern W,et al. Vitrectomie cu ulei de silicon sau gaz perfluorpropan în ochi cu vitreoretinopatie proliferativă severă;rezultatele grupului 1 versus grupul 2.Raport de studiu silicon 3.Retina 1993; 13; 279-284.
4. Gasswell A.G.,Gregor.Z.J.Indepartarea uleiului de silicon; 2 complicatii operatorii si postoperatorii.Br.J.Ophthalmol.1987; 71;898-902.
5. Gasswell A.G.;Gregor Z.J. Îndepărtarea uleiului de silicon; 1. Efectul asupra complicațiilor uleiului de silicon. Br.J.Opthalmol. 1987;71; 893-897.
6. Zilis J.D., McCuen B.W., de Juan E, et al. Rezultatele eliminării uleiului de silicon în vitreoretinopatia profilativă avansată. Am j Oftalmologie 1989; 108; 15-21.
7. Sell ​​C. H., McCuen B. W., Landers M. B. și colab. Rezultate pe termen lung ale vitrectomiei de succes cu ulei de silicon pentru vitreoretinopatia proliferativă avansată. A.m. J. Oftalmol. 1987; 103; 23-28.
8. Federman J.L. Schulbert H.D.Complicaţii asociate cu utilizarea uleiului de silicon la 150 de ochi după operaţia retină-vitreus.Ophthalmology 1988. 95; 870-876
9. Le Mery, Renard Y., Ameline B., Hunt J., Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical de succes al detașării retinei prin vitrectomie și injecție cu ulei de silicon. Efectele eliminării tamponadei asupra complicațiilor ulterioare. J.Fr. Oftalmol. 1992; 15; 331-336.
10. Hutton W. H., Hee M. F., Blumens M. S., et al. Efectele eliminării uleiului de silicon. Raport studiu silicon 6. Arh. Oftalmol. 1994; 112; 778-785.
11. Nawroci J., Charaba H., Gabel VP Probleme cu îndepărtarea uleiului de silicon. A. studiu a 63 de cazuri consecutive.Ophthalmology 1993; 90;258-263.
12. Lesnoni G., Rossi T., Nistria A., Boccassini B. Prognostic pe termen lung după îndepărtarea uleiului de silicon. 21 Întâlnirea Clubului Jules Gonin; Edinburgh; Scoţia; august 1998.

Pentru a înlocui corpul vitros (VF) alterat patologic (sânge, exudat, acostare) îndepărtat din cavitatea vitroasă, acestea sunt adesea limitate la introducerea unei soluții izotonice de clorură de sodiu încălzită la temperatura corpului. Cu toate acestea, în cazurile de vitrectomie subtotală și mai ales totală, există toate motivele pentru a da preferință acelor înlocuitori care sunt mai aproape ca vâscozitate de ST natural. În prezent, gealonul este folosit mai des în străinătate, iar la noi - luronit, honsurid, visiton.

Gaze în expansiune și aer

Aerul steril a fost folosit ca înlocuitor temporar de mulți ani. O astfel de pneumoretinopexie poate sta la baza tratamentului chirurgical ambulatoriu al dezlipirii proaspete de retină, mai ales dacă lacrimile sunt localizate în jumătatea superioară a fundului de ochi. Cu toate acestea, mai promițătoare este utilizarea gazelor de expansiune, în special din grupul sulfohexafluorurilor (SF6) sau perfluorpropanilor (C3F8), etc. (vezi tabel). Utilizarea lor pe scară largă în țara noastră a fost de mult îngreunată de lipsa permisiunii din partea Comitetului Farmaceutic de Stat.

Aici este util să furnizați extrase din instrucțiunile companiei ARCEOLE privind utilizarea gazelor oftalmice SF6 (hexafluorura de sulf), C2F5 (hexafluorhexan), C3F8 (octafluorpropan).

Setul include:

• o butelie cu unul dintre gazele specificate cu un volum de 30 ml;
• seringi gradate sterile cu volum de 50 ml cu filtru sterilizant de calibru 0,22 microni si dispozitiv pentru conectarea seringii la balon (adaptor);
• o bandă specială pentru atașarea la încheietura mâinii pacientului, concepută pentru a-l identifica cu endotamponada gazoasă.

Fiecare cilindru conține gaz pur, nesteril. Gazul este netoxic, inert, neinflamabil, incolor și inodor. Când este introdus în ochi, gazul nu este metabolizat, ci este eliminat treptat prin fluxul sanguin prin plămâni. Instrucțiunile atrag atenția asupra faptului că gazul este nesteril și este sterilizat la trecerea prin filtrul de sterilizare inclus în kit. Fiecare seringă inclusă în kit trebuie utilizată pentru sterilizarea și prepararea unei singure porțiuni din amestecul aer-gaz.

Prepararea amestecului. Un ac steril de calibrul 30 într-un capac de protecție este plasat pe masa instrumentului. Pe masa instrumentului se așează o seringă sterilă (volum 50 ml) cu un adaptor și un filtru de sterilizare atașat. Verificați permeabilitatea seringii trăgând pistonul (după eliberare, pistonul va reveni în poziția inițială, eliminând aerul rezidual). Așezați flaconul nesteril pe o suprafață plană lângă masa de operație (personalul nesteril susține acest flacon în timpul procedurilor). Sticla de gaz poate fi pre-dezinfectată prin scufundarea acesteia într-o soluție de clorhexidină, apoi toate manipulările cu aceasta sunt efectuate de personal steril. O seringă echipată cu un adaptor și un filtru este conectată la cilindru prin introducerea energic vârful adaptorului într-un orificiu special din cilindru cu un dop de protecție. Gazul conținut în cilindrul presurizat va curge pasiv în camera sterilă a seringii. Vârful adaptorului este susținut în interiorul dopului până când cel puțin 10 ml de gaz steril intră în seringă prin filtrul de sterilizare. Deconectați seringa cu adaptorul din flacon trăgând și balansând ușor seringa. Sticla trebuie manipulată de personal nesteril. Adaptorul și filtrul rămân conectate la seringă. Trebuie amintit că vârful adaptorului nu este steril după aceste manipulări. Pentru a preveni infectarea, nu trebuie să manipulați masa de operație. Prin apăsarea pe piston, excesul de gaz este îndepărtat din seringă, lăsând volumul dorit. Fără a așeza seringa pe masa de operație, adăugați volumul necesar de aer în aceasta, obținând compoziția dorită a amestecului aer-gaz. Aerul va fi sterilizat pe măsură ce trece prin filtru. Scoateți adaptorul cu filtrul din seringă. Aplicați imediat un ac de injectare steril de calibrul 30 cu capac de protecție. Puneți seringa și acul pe masa de operație. Amestecul aer-gaz este gata de administrare. Amestecul aer-gaz se introduce cât mai repede posibil. Butelia nu trebuie reutilizată la 15 sau mai multe zile după prima admisie a gazului.

Compoziția amestecului aer-gaz

• SF6, 20% - într-o seringă de 50 ml - 10 ml gaz pur la 40 ml aer, de preferat pentru dezlipiri de retină fără PVR și retinopatie diabetică, de asemenea o opțiune pentru rupturi gigantice și leziuni oculare
• C2F6, 16% - într-o seringă de 50 ml - 8 ml de gaz pur la 42 ml de aer, de preferat pentru dezlipiri de retină și găuri maculare, de asemenea o opțiune pentru găuri gigantice și leziuni oculare
• C3F8, 12% - într-o seringă de 50 ml - 6 ml de gaz pur la 44 ml de aer, de preferat pentru PVR

Avertizare:

• anestezia cu protoxid de azot inhalat trebuie întreruptă cu cel puțin 15 minute înainte de utilizarea gazului oftalmic;
• endotamponada gazoasă trebuie efectuată exclusiv de chirurgi vitreoretinieni instruiți în această tehnică;
• înainte de administrarea gazelor și în perioada tamponării gazoase este necesară monitorizarea permeabilității arterei centrale retiniene;
• după administrarea de gaz, sunt necesare monitorizarea zilnică a PIO și utilizarea terapiei oftalmohipotensive, dacă este necesar;
• în cele mai multe cazuri, pacientului i se recomandă poziția preferată a capului în timpul tamponării cu gaze;
• la pacienții cu bule de gaz în cavitatea vitroasă, precum și în decurs de 3 luni după administrarea gazului, anestezia cu protoxid de azot este contraindicată din cauza creșterii semnificative a riscului de hipertensiune intraoculară.

Pentru detașări relativ proaspete cu rupturi superioare, este de preferat hexafluorura de sulf. În cazurile clinice mai severe se folosesc gaze cu o perioadă lungă de tamponare eficientă. Cu cât timpul efectiv de tamponare este mai lung, cu atât este mai mare riscul de complicații, inclusiv ireversibile.

Efectul expansiunii treptate a volumului acestor gaze slab solubile după introducerea lor în cavitatea oculară se bazează pe regula lui Fick. Conform acestei reguli, o bula de gaz care se dizolvă lent în țesuturi crește treptat în volum dacă pe cealaltă parte a membranelor (pereții vasculari) limitând-o, adică în fluxul sanguin, există un alt gaz care se dizolvă mai rapid, în acest caz azotul. , intrând în sânge prin plămâni. Pentru a atenua efectul luat în considerare (pentru a evita hipertensiunea oculară), gazele de politetrafluoretilenă, după cum sa menționat mai sus, nu sunt utilizate în formă pură, dar amestecat cu aer.

Etapele intervenției chirurgicale în sine:

• folosind un vârf cu trei căi introdus prin sclerotom în partea plată a corpului ciliar în cavitatea vitroasă, încep să umple ochiul cu aer (printr-un filtru) sub o presiune de 30-40 mm Hg. Artă.;
• pentru drenarea SSF (prin al doilea canal), canula este adusă mai aproape de discul optic (în absența veziculelor cu detașare mare);
• când ochiul este umplut cu aer, una dintre deschiderile sclerale este închisă;
• o seringă mare de 50 ml este umplută cu un amestec de gaz în expansiune și aer;
• 35 ml din amestecul de gaz specificat se injectează în cavitatea oculară dintr-o seringă (se lasă 15 ml în cazul eliminării necesare a hipotensiunii care poate apărea din cauza depresurizării sistemului la sfârșitul operației);
• închideți a doua deschidere de sclerotomie.

Bula de gaz, care astupă retina din interior, de obicei, timp de 5-7 zile, în primul rând, împiedică pătrunderea umidității camerei nou formate prin golul din cavitatea vitroasă de sub retină și, în al doilea rând, o presează pur și simplu pe aceasta din urmă pe subiacentă. coroidă. Prezența gazului în cavitatea oculară creează restricții pentru pacient pentru călătorii cu avionul, escaladarea munților și pentru anestezie.

O metodă de polimerizare a polimerilor magnetici sub formă de lichide și obturații sclerale direct în timpul operațiilor anti-detașare la ochi a fost brevetată în SUA. Protecția retinei împotriva siderozei nu a fost raportată. În general, este evident: fără vitrectomie adecvată, această problemă nu poate fi rezolvată.

Uleiuri siliconice

Din punct de vedere tehnic, propunerea lui R. Cibis et al., publicată încă din 1962, s-a dovedit a fi mult mai simplă și mai puțin periculoasă decât metodele enumerate mai sus.Se recomanda îndreptarea și apăsarea („tampon”) retinei rupte peste un suprafață mare folosind o substanță practic neabsorbabilă injectată în cavitatea vitroasă silicon lichid cu drenaj simultan al lichidului subretinian.

Pentru a introduce ulei de silicon în cavitatea oculară, sistemul convențional de alimentare cu lichid la vitreofag nu este adecvat. Luând în considerare vâscozitatea ridicată a uleiului de silicon, este necesar să luați un ac cu un lumen mai larg decât de obicei și să creați „porți” suplimentare pentru acesta în sclera (în proiecția părții plate a corpului ciliar). Printr-un alt canal al plăgii are loc o scurgere de lichid alterat patologic deplasat din cavitatea vitroasă sau spațiul subretinian. Există diverse tehnici ale așa-numitei tehnici de operare bimanuală. S.N. Fedorov, V.D. Zakharov și colab. (1988) au considerat că introducerea siliconului lichid în ochi pentru a elimina dezlipirea de retină este indicată:

• pentru dezlipirea recurentă de retină, dacă administrarea de gaz este ineficientă;
• cu dializă retiniană cu inversarea marginilor;
• cu dezlipiri de retină cu hipotensiune prelungită;
• cu detașări de retină în formă de pâlnie, unde ruptura nu a putut fi detectată.

Autorii avertizează împotriva injectării siliconului în prezența tracțiunii vitreoretinale severe în cavitatea oculară, în caz de subatrofie a globului ocular și prezența unui proces inflamator în curs. În ultimii ani, cea mai importantă indicație pentru utilizarea uleiului de silicon în tratamentul chirurgical al dezlipirii de retină a fost prezența găurilor maculare. Cu toate acestea, este cu adevărat posibil să se folosească această metodă numai cu condiția ca, după operație, pacientul să poată sta întins cu fața în jos pentru mai multe (până la 10 sau mai multe) zile. În timpul operației, fie ochiul este umplut inițial cu aer, iar printr-un alt sclerotom încep să umple partea posterioară a ochiului cu ulei de silicon, menținând IOP la 10 mm Hg. Artă. și permițând aerului să scape prin primul sclerotom, sau se injectează imediat ulei de silicon, drenând SSF care iese prin ruptura anterioară a retinei.

Tamponarea cu silicon, care durează mai mult decât tamponarea cu aer, permite să se bazeze pe succes chiar dacă se menține o tracțiune ușoară, adică atunci când PVR a început, în special după o rănire. In timpul interventiei chirurgicale maculare, in asteptarea unui efect functional mai mare, se folosesc aditivi biologici, introducand material sub forma unei picaturi (0,5 ml) de ser autolog, sange bovin etc., care contin un factor de transformare, direct in zona spotului. în timpul operației de până la 10 minute.creștere (TGF-2), concentrat de trombocite autolog, amestec de trombină și fibrină.

Inițial, așa-zișii siliconi ușori erau disponibile pentru chirurgii oftalmologi. Fiind inferioare ca densitate fata de corpul vitros (0,8-0,9 versus 1,1), siliconii cu o vascozitate de aproximativ 400 cSt plutesc in sus in cavitatea vitroasa si sunt deci mai potriviti pentru blocarea rupurilor (lacrimile) localizate in jumatatea superioara a globului ocular. Lichidul siliconic este transparent, incolor, bactericid. Are o vâscozitate foarte mare și, prin urmare, nu se poate mișca liber prin goluri înguste. Pentru a-l introduce în cavitatea oculară, trebuie să luați canule și ace cu un diametru interior mai mare de 1 mm.

Există multe propuneri pentru tehnica umplerii treptate a spațiului preretinian cu lichid siliconic cu expulzarea sincronă a lichidului subretinian din ochi. În timpul injectării forțate lentă (datorită vâscozității mari) a siliconului, trebuie evitate pauzele, deoarece zdrobirea medicamentului în bule mici va afecta negativ funcțiile vizuale în viitor și va facilita pătrunderea bulelor de silicon în spațiul subretinian și în partea anterioară. cameră. În general, una dintre principalele probleme în utilizarea uleiurilor siliconice în chirurgia oftalmică este instabilitatea acestora, în special tendința la așa-numita emulsionare (zdrobire în bule mici). S-a stabilit că printre factorii care contribuie la aceasta se numără sângele (este necesară efectuarea fără sânge a tuturor manipulărilor). Pe măsură ce au intrat în practică din ce în ce mai mulți siliconi ușori vâscoși (1000-4000 cSt) și apoi siliconi grei, de exemplu Oxan, purificat din componente cu greutate moleculară mică, dar care conțin o olefină fluorurată, problema emulsionării a fost depășită, dar tehnologia pentru acestea. introducerea în cavitatea oculară a devenit mai complicată . Mai mult, problema scoaterii lor din ochi a apărut și cu toată severitatea ei. Cert este că, pe termen lung, în locurile de contact prelungit al structurilor intraoculare cu lichidul siliconic, apar procese degenerative: cristalinul devine tulbure, endoteliul corneean suferă și se dezvoltă fibroza preretiniană; Ca urmare, oftalmotonusul crește. Din aceste motive, în orice caz, atât cu succes, cât și fără succes, se recomandă îndepărtarea siliconului din cavitatea oculară, înlocuindu-l cu soluție izotonică de clorură de sodiu, luronit, honsurid, visitil sau healon.

Când se folosesc siliconi cu vâscozitate înaltă (5000 cSt), apare o problemă cu alegerea calibrului vârfului pentru vitreofag. R. Gentile (2008) recomandă efectuarea unei incizii în cadranul superotemporal al sclerei pentru un vârf de calibrul 20, dar trebuie să aveți un trocar cu un adaptor pentru acesta, care să permită, dacă este necesar, efectuarea unor operații delicate intravitreale, comutare. la un vârf de calibrul 25. Potrivit lui V. Gabel (1987), siliconii grei nu provoacă vitreoretinopatie proliferativă atât de pronunțată precum plămânii. În căutarea siliconului greu, oftalmologii au apelat, în special, la uleiul de fluorosiliconă, care s-a dovedit a fi puțin mai greu decât apa (polidimetilsiloxanii utilizați în mod obișnuit sunt mai ușori decât apa și, prin urmare, ocupă partea superioară a cavității vitroase a ochilor). De asemenea, este esențial ca silicoanele mai grele să fie mai puțin vâscoase. La o vâscozitate de 300 cSt, pentru administrare ar putea fi utilizat un sistem vitrofag convențional. Siliconul, după purificarea necesară din compușii cu molecule scăzute, își pierde toxicitatea și, conform numeroaselor observații, poate fi lăsat în interiorul ochiului pentru o lungă perioadă de timp.

Lichide grele

În 1987, St. Chang și colab. au descoperit că lichidele grele, în special perfluorotributilamina și alți compuși de fluor cu vâscozitate scăzută, dar grei, utilizați pentru prima dată de S. Haidt și colab., au o proprietate de blocare mai fiabilă decât siliconii grei. (1982). Aceste medicamente, în special perftoranul sovietic („sânge albastru”) și alți compuși perfluoroorganici lichizi de înaltă puritate (PFOS), de exemplu, perfluorodecalin de la Opsea sau Vitreon (perfluorfenantren) de la Richter sau perfluoropolieter DK-164 (vitreopres), în cele din urmă perfluoropolieterul de înaltă puritate 6MF-130 și perfluorooctalbromina au o densitate relativă mare (1,94-2,03) cu o vâscozitate de numai 8,03 cSt și, prin urmare, pot fi extrem de utile în îndepărtarea lentilelor dislocate din CT, nu numai naturale, ci și artificiale.

Când CT este înlocuit cu perftoran, cristalinul plutește de la fund în zona pupilei. Dar la finalizarea operației, perftoranul trebuie îndepărtat din ochi. Vitreopres H.P. Takhchidi și V.N. Kazaikin (1999) a fost lăsat în ochi până la 3 săptămâni după operație.

Utilizarea combinată de uleiuri siliconice și lichide grele.

În tratamentul dezlipirilor de retină cu rupturi localizate în partea inferioară a globului ocular, F. Genovesi-Ebert et al. (2000) au găsit utilă utilizarea unei combinații de silicon greu (la vâscozitate de 1200 cSt) și perfluorocarburi cu vâscozitate scăzută (FeHg). Ambele medicamente au fost îndepărtate din ochi la 1 lună de la administrare. Reatașarea completă a retinei a fost realizată în 83% din cazuri. Adevărat, în 33% din cazuri s-a observat emulsionare și în 8% glaucom necontrolat prin medicamente.

Pentru rupturi gigantice de retină care depășesc 75° de-a lungul perimetrului, V.N. Kazaikin (2000) recomandă următoarea tehnică de intervenție intraoculară. În timpul așa-numitei vitrectomie cu trei porturi, Vitreopres este injectat în cavitatea vitroasă în porțiuni mici. Pe măsură ce se instalează în partea inferioară a ochiului, stoarce lichidul subretinian în zona de contact cu retina. Membranele epiretiniene care sunt întinse în timpul acestui proces pot fi acum tăiate atraumatic de către chirurg. O condiție prealabilă pentru succes este îndepărtarea nu numai a acestor membrane, ci și a corpului vitros subiacent. Dupa umplerea (etapa cu etapa) intreaga cavitate vitroasa cu vitreopres, se realizeaza coagularea endolaser a retinei pe 4-6 randuri. Imediat după aceasta se începe tamponarea cu silicon.

Înlocuirea directă a PFOS „greu” cu ulei de silicon „mai ușor” creează condiții în care „spațiul mort” de deasupra nivelului PFOS este imediat eliminat, deoarece este ocupat de silicon mai ușor. Pe măsură ce PFOS este aspirat din spatele ochiului și sunt introduse noi porțiuni de ulei de silicon, interfața dintre ele scade din ce în ce mai jos. Astfel, în timp ce ultimele porțiuni de PFOS păstrează încă aderența completă a retinei creată la începutul operației, ultimele porțiuni de ulei de silicon vin în contact cu concavul. suprafata spatelui fundus. PFOS trebuie îndepărtat din ochi după operație.

Astfel, lichidele grele (PFOS, etc.) sunt prezentate în primul rând ca un instrument care stabilizează (presează) retina în timpul intervenției chirurgicale, ca o modalitate de a elibera (preveni) ciupirea retinei în deschiderile sclerale sau canulei, ca tehnică de modificare. conturul retinei în căutarea unei ruperi (cu comprimarea simultană a sclerei). Regula este că este necesară îndepărtarea fluidelor grele din cavitatea oculară imediat după finalizarea operației. Bulele mici de lichid greu prinse în camera anterioară sunt îndepărtate cu un ac subțire folosind paracenteză. Reziduurile de lichid greu din cavitatea vitroasă din spatele aerului nu sunt ușor de detectat. Cu toate acestea, oprirea temporară și un nou ciclu de îndepărtare a acestuia nu sunt recomandate.

În efectuarea în siguranță a operațiilor intravitreale, microscoapele operatorie cu iluminare coaxială și sălile de operație joacă un rol semnificativ. lentile de contact(concav -20, -40 dioptrii) sau lentile asferice fără contact (+60, +90 dioptrii). Dacă există opacități în cornee, se poate folosi un oftalmoendoscop domestic sau o keratoproteză temporară. Succesele în tratamentul chirurgical al dezlipirii de retină, obținute în ultimii 30-40 de ani, ar fi pur și simplu de neconceput fără utilizarea polimerilor sub formă de obturații, benzi, fire, garouri, baloane și înlocuitori lichizi de vitros.