Model pentru redactarea unui istoric medical pentru bolile ORL. Starea organelor ORL (starea lor) Examinarea de către un medic ORL este normală

Munca unui medic otorinolaringologîn clinică este asociată cu menținerea anumitor fișe medicale în conformitate cu Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1030 „Cu privire la aprobarea formularelor de documentație medicală primară a instituțiilor de asistență medicală” și a Instrucțiunii privind procedura de înregistrare a vizitelor la medici și personalul asistent medical din instituții medicale (Scrisoarea Ministerului Sănătății nr. 08-14/9-14), care reglementează activitatea personalului medical și este menită să o eficientizeze.
Doctor Orice specialitate din domeniul său de activitate este un organizator de asistență medicală, așa că este necesar să cunoașteți câteva informații despre documentația medicală și regulile de completare a acesteia.

Principal document la o programare în ambulatoriu se utilizează cardul medical al ambulatoriului. Acesta reflectă: datele pașapoartelor, rezultatele anuale preventive examene medicale, rezultatele observării dinamice a dispensarului, examinării și tratamentului, date privind observarea și tratamentul medical curent, informații privind invaliditatea temporară pentru toate bolile cu care pacientul a venit la clinică, evidența tratament internatși alte informații medicale despre pacient.

Înregistrările sunt păstrate în ordine cronologică, acestea trebuie să fie clare și concise. În primul rând, se stabilește data examinării, cercetării sau consultării. La acordarea asistentei la domiciliu, pe langa data, este indicata si ora. În timpul unei examinări preventive înainte de înregistrare, este indicat „ examen preventiv medic ORL." Mai jos este o descriere a stării organelor ORL, se stabilește un diagnostic, se stabilește un grup pentru înregistrarea la dispensar și se oferă recomandări.

Dacă bolnavîn timpul examinării au fost depistate anumite medicamente, o notă despre aceasta este plasată pe partea din față a capacului cardului medical. În acest caz, este recomandabil să trimiteți pacientul pentru examinare (consultare) la un alergolog.

La contact bolnav la medic în legătură cu boala, plângerile pacientului, anamneză, datele de examinare și metode suplimentare examinări (teste, radiografii etc.). Toate acestea ne permit să fundamentam diagnosticul care se stabilește pacientului. Cardul face, de asemenea, o notă despre modul (ambulatoriu, pat), tratament și data următoarei vizite la medic.

In afara de asta, în fișa medicală Există o fișă pentru diagnosticele finale (rafinate), în care sunt scrise. La diagnosticare boala acuta, se indică data înființării acestuia și se face semnul „+”. Pentru bolile cronice, un diagnostic revizuit se face o dată pe an calendaristic și este marcat cu un „-”. Semnul „+” este marcat numai dacă se pune un diagnostic boala cronica detectat pentru prima dată în viața mea.

Dacă condiția sănătate Dacă pacientul este de așa natură încât trebuie să fie eliberat din îndeplinirea atribuțiilor oficiale, i se eliberează un certificat de incapacitate temporară de muncă, iar fișa medicală indică data eliberării și data următoarei apariții a pacientului la medic sau la un activ. vizita la casa lui. Regulile pentru evaluarea capacității de muncă și pregătirea documentației medicale relevante sunt tratate într-un capitol special.

La trimiterea pacientului Pentru internarea într-un spital se face o înregistrare corespunzătoare în cardul de ambulatoriu indicând diagnosticul și justificarea necesității de spitalizare și se completează un formular contabil special.
Pe programare în ambulatoriu este necesar să se completeze un formular statistic în care se introduc informații despre pacient și diagnosticul stabilit. Este completat de o asistentă.

Pe lângă cele indicate documente Când este identificat un pacient cronic care are nevoie de observație dinamică la dispensar, se completează un formular special de înregistrare.
De sfârşitul zilei de lucru medicul completează coloanele jurnalului statistic. Toate documentele și înregistrările medicului sunt certificate prin semnătura acestuia.

Certificate si extrase din fisa medicala pacienții sunt eliberați numai la solicitări oficiale institutii medicale, organele de anchetă, parchetul și autoritățile (art. 61. Confidențialitatea medicală a „Fundamentelor legislației Federația Rusă„Cu privire la protecția sănătății cetățenilor”), semnat de medicul curant, șeful de secție (cabinet) și medicul șef sau adjunctul acestuia. În acest caz, trebuie făcută un marcaj pe card și oa doua copie a documentului emis este lipită.

Pentru a analiza activitatea biroului(secții) în ansamblu și pentru a evalua activitățile fiecărui medic în mod individual, se recomandă păstrarea următoarelor jurnale (cu sistem de înregistrare descentralizat):
- de operare;
- îndreptată spre spitalizare;
- vizite la domiciliu;
- trimis spre consultare;
- procedural;
- munca educațională sanitară;
- eliberarea si prelungirea certificatelor de incapacitate de munca;
- material de biopsie;
- comentarii privind managementul pacienților (pe baza monitorizării întocmirii cardurilor de ambulatoriu).

Numele de familie I.O. ___________________________________________________ I/B Nr _______________ B/Foaie __________________ Data nașterii:_______ ___________ ______________vârsta________________________________ Locul de muncă, funcția________________________________________________________________ Locul de reședință________________________________________________________________________ Data admiterii în spital________________________________________________________________ Diagnostic la internare:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reclamații:

- la admitere:

- la momentul supravegherii:

Povestea vieții ( anamneză vitae ) : - boli anterioare:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - boli cronice:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- al naibii de Botkin(), venereich. boli (),tbcs() - transfuzii de sânge:________________________________________________________________________________ - leziuni, operații:________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - antecedente ereditare:________________________________________________________________________________ - antecedente de alergie:_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Obiceiuri proaste:________________________________________________________________________________ - istoric ginecologic:________________________________________________________________ Istoricul medical ( anamneză morbi ) : - debutul bolii: se consideră bolnav de la ___________________________________________________ când au apărut simptomele___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - evoluția bolii:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - cauza bolii: își asociază boala cu ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________ - tratament efectuat, incl. și independent (data, locul, eficiența acestuia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stare generala:

Stare generală:________________________________________________________________________________

Tipul corpului:____________________________________________________________________________

Greutate înălțime:______________________

Starea nutrițională-________________________________________________________________________________

Piele, mucoase vizibile -________________________________________________

Țesut adipos subcutanat -________________________________________________________________

Edem periferic -________________________________________________________________________________

Ganglionii limfatici-___________________________________________________________________________

Sistem muscular -______________________________________________________________________________

Sistemul osteoarticular-________________________________________________________________

Stare ORL:

- Nas ( examen extern, palparea nasului extern și a zonei sinusurilor paranazale):_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopie (vestibul nazal, sept, culoarea mucoasei, starea căilor nazale, cornetelor, natura secreției și localizarea acesteia ): _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavitatea bucală; starea mucoasei, a dinților. Orofaringe(faringoscopie): palat moale, arcade palatine, amigdale palatine - dimensiune, culoare, consistență, pliu triunghiular, lacune și conținutul acestora la apăsarea pe zona arcadelor anterioare, placă: zidul din spate faringe:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ganglionii limfatici cervicali________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Porțiunea nazală a faringelui (rinoscopie posterioară): bolta părții nazale a faringelui, starea coanelor, amigdalele faringiene ____________________________________________________ orificul auditiv ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Partea laringiană a faringelui (hipofaringoscopie); starea amigdalei linguale, valeculei, epiglotei, sinusurilor piriforme ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringe- voce, respirație: examen extern, starea cartilajelor laringelui, deplasarea acestora, simptom de crepitus: ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indirectă- starea cartilajelor aritenoide si a spatiului interaritenoidian, pliurile ariepiglotice, pliurile vestibulare si vocale, culoarea, simetria miscarilor, gradul de mobilitate, latimea glotei, inchiderea in timpul fonatiei. Spațiul subglotic, partea vizibilă a traheei:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Urechi(dreapta și stânga separat); starea auriculului, zona mastoidiană. Lățimea canalului auditiv extern, timpan - puncte de identificare, culoare. Lucrul separat este caracterul. Perforarea membranei - locație, dimensiuni. Polipi, granulații, permeabilitatea tuburilor auditive: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pașaportul pentru audieri

Concluzie despre starea analizorului de sunet:

Vestibulometrie:

Caracter de amețeală.

Nistagmus spontan (+) (-), caracteristicile sale.

Deviația spontană a mâinilor.

Testul degetelor.

Test deget-deget.

Stabilitate în poziția Romberg.

Test pentru adiadococineză.

Mers drept.

Mers de flancare.

Testul fistulei. Concluzie despre starea funcției vestibulare:

Starea organelor ORL:

Diagnostic:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan de examinare și tratament:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicul curant:_____________________________________/________________________________/

Examinarea începe cu organul bolnav; în cazul patologiei urechii, examinarea începe cu urechea sănătoasă; dacă nu există plângeri, examinarea începe cu nasul, apoi se examinează faringele, laringele și urechile.

1) Inspecție externă față, gât, urechi (în spatele zonei urechii) - evaluați culoarea pielii, forma nasului, urechilor, laringelui.

2)Palpare pereții faciali ai sinusurilor paranazale, procesele mastoide, cartilajele laringiene, ganglionii limfatici (premandibulari și submandibulari, cervicali și parotidieni).

4)Examinarea organelor ORL:

A) rinoscopie anterioară: culoarea mucoasei nazale, volumul cornetelor nazale, forma septului nazal, conținutul căilor nazale

(exemplu de descriere a unei norme: Forma nasului nu este schimbată. Respirația nazală este liberă. Simțul mirosului nu este afectat. Vestibulul nasului este liber. Septul nazal pe linia mediană. Turbinatele nazale nu sunt marite. Căile nazale sunt libere. Membrană mucoasă Culoare roz, umed. Descărcarea este moderată, mucoasă).

b) faringoscopia: culoare, umiditate a mucoasei bucale, orofaringe, starea gingiilor, dinților, limbii, canalele excretoare glandele salivare, palatul dur, starea amigdalelor palatine: conținutul de lacune, prezența aderențelor, gradul de mobilitate al palatului moale

(exemplu de descriere a unei norme: Membrana mucoasă este de culoare normală. Dinți igienizat. Limba este curată și umedă. Gust dur, fără trăsături. Palatul moale nu este schimbat, este mobil. Amigdalele palatine nu sunt mărite (gradul I). Golurile sunt gratuite. Arcurile sunt roz și nu sunt topite cu amigdalele. Peretele posterior al faringelui nu este modificat).

V) rinoscopie posterioară efectuate de către profesor: cavitatea nazofaringiană, coale, capete posterioare ale corinelor nazale, starea amigdalelor faringiene și tubare, gurii tuburilor auditive

(exemplu de descriere a unei norme choanae, gura trompele lui Eustachie iar bolta sunt libere. Vomer pe linia mediană).

G) laringoscopia indirectă condus de profesor: culoare,
umiditatea membranei mucoase a laringelui și a hipofaringelui, stare
fose piriforme, amigdale linguale, epiglotă, culoare, umiditate
vestibulare și pliuri vocale, forma glotei, stare
spațiu subglotic

(exemplu de descriere a unei norme: respirând liber. Voce
salvat, nu schimbat. Sinusurile piriforme sunt libere. Epiglotă
forma obisnuita. Pliurile ariepiglotice sunt conturate. Nu a scos
schimbat, mobil, spațiul interaritenoid este liber.
Corzile vestibulare și vocale nu sunt modificate, iar mobilitatea lor nu este limitată. În timpul fonației, corzile vocale se închid de-a lungul liniei mediane. Spațiul subglotic este liber).

d) Otoscopie: starea pielii canalului auditiv extern, sa
lățimea, culoarea timpanului, prezența și localizarea perforației, sa
elementele de identificare ale membranei (mâner, reflex de lumină, pliuri,
proces scurt al maleusului);

(exemplu de descriere a unei norme: pielea proceselor mastoide nu este modificată, palparea și percuția sunt nedureroase. Canalele auditive externe sunt libere. Timpanul este de culoare perla, punctele de identificare sunt bine definite).

AKUMETRIE

VESTIBULOMETRIE:

Nistagmus spontan

Nistagmus presor

Nistagmus post-rotațional

SAU. (clădirile I, II, III)

V.R. (st. 0, I, II, III)

O altă versiune a șablonului (formularului) pentru examinare de către un terapeut:

Examinare de către un terapeut ​

Data inspecției: ______________________
NUMELE COMPLET. rabdator:_______________________________________________________________
Data nașterii:____________________________
Reclamații pentru durere în spatele sternului, în zona inimii, dificultăți de respirație, bătăi rapide ale inimii, întreruperi ale funcției inimii, umflare membrele inferioare, fețe, durere de cap, amețeli, zgomot în cap, în urechi________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Istoricul bolii:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informații despre boli, răni, operații (HIV, hepatită, sifilis, tuberculoză, epilepsie, diabet etc.): ___________________________________________________________________

Istoricul alergiilor: neîmpovărat, împovărat________________________________
_______________________________________________________________________________

Starea generală este satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, moderată, severă. Poziția corpului activă, pasivă, forțată
Tipul corpului: astenic, normostenic, hiperstenic_________
Înălțime__________cm, greutate__________kg, IMC____________(greutate, kg/înălțime, m²)
Temperatura corpului: ________°C

Piele: culoare pal, roz pal, marmorat, icteric, roșeață,
hiperemie, cianoză, acrocianoză, bronz, pământesc, pigmentare_________
_______________________________________________________________________________
Piele umedă, uscată________________________________________________________________
Erupții cutanate, cicatrici, vergeturi, zgârieturi, abraziuni, vene de păianjen, hemoragii, umflături ________________________________________________________________________________

Mucoasa bucală: roz, hiperemie________________________________________________

Conjunctivă: roz pal, hiperemic, icteric, alb-portelan, edematos,
suprafața este netedă, slăbită________________________________________________________

Țesut adipos subcutanat exprimat excesiv, cumpătat, moderat.

Subcutanat Ganglionii limfatici : nu palpabil, nu mărit, mărit__________
_______________________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular. Tonurile sunt clare, puternice, înăbușite, plictisitoare, ritmice, aritmice, extrasistole. Suflu: niciunul, sistolic (funcțional, organic), localizat la vârf, inclusiv Botkin, deasupra sternului, în dreapta sternului ________________
_______________________________________________________________________________
Tensiunea arterială ________ și ________ mmHg. Ritmul cardiac ________ pe minut.

Sistemul respirator. Dispneea este absentă, inspiratorie, expiratorie, apare atunci când _____________________________________________________. Frecvența respiratorie: __________ pe 1 minut. Sunetul de percuție este clar, pulmonar, plictisitor, scurtat, timpanic, cutie, metalic ___________________________
____________________________. Marginile plămânilor: prolaps unilateral, bilateral, deplasarea în sus a marginilor inferioare ______________________________ În plămâni, în timpul auscultației, respirația este veziculoasă, dură, slăbită pe stânga, dreapta, în secțiunile superioare, inferioare, de-a lungul anterioare, posterioare, suprafata laterala___________________________. Fără respirație șuierătoare, singur, multiplu, mic-mediu-mari barbotare, uscat, umed, șuierat, crepitare, de natură stagnantă în stânga, dreapta, în față, în spate, pe suprafața laterală, în secțiunile superioare, mijlocii, inferioare _____________________
_________________________________. Spută_____________________________________.

Sistem digestiv. Miros din gură _________________________________. Limba este umedă, uscată, curată, acoperită _________________________________________
Abdomenul ____ este mărit din cauza p/țesutului adipos, edem, proeminențe herniare ________________________________________________________________, moale, nedureroasă, dureroasă la palpare ____________________________________________________________
Simptome de iritație peritoneală da sau nu________________________________________________
Ficatul de-a lungul marginii arcului costal este mărit ________________________________________________,
____dureroasă, densă, moale, suprafață netedă, noduroasă _____________________
_______________________________________________________________________________
Splina este ____marita_______________________________________, ____dureroasa. Peristaltismul ____deranjat _________________________________________________.
Defecare ______ o dată pe zi/săptămână, nedureroasă, dureroasă, se formează scaun, lichid, maro, fără mucus și sânge ____________________________
____________________________________________________________________________

sistem urinar. Simptomul atingerii pe partea inferioară a spatelui: negativ, pozitiv în stânga, în dreapta, pe ambele părți. Urinarea de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, dureroasă, frecventă, rar, nicturie, oligurie, anurie, urină deschisă la culoarea paiului________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosticul a fost stabilit pe baza informațiilor obținute în timpul interogării pacientului, a datelor din istoricul medical și a bolii, a rezultatelor unui examen fizic, a rezultatelor analizelor instrumentale și de laborator.

Plan de sondaj(consultații specialiști, ECG, ecografie, FG, OAM, UBC, glicemie, test biochimic de sânge): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratament:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semnătura_______________________Numele complet

Pentru versiunea completă a documentului, consultați atașamentul la mesaj

1. Nas și sinusuri paranazale: la examinarea externă, forma nasului nu este modificată (nu există nicio abatere a dorsului nazal de la linia mediană, nu se observă retragere), palparea nasului extern este nedureroasă, la palparea zonei al sinusurilor paranazale, pacientul notează punctul de ieșire al perechii V de nervi cranieni; respirația nazală este dificilă prin ambele jumătăți, cu atât mai mult în dreapta, simțul mirosului este slăbit.

Rinoscopia anterioară: vestibulul nasului este liber, septul nazal este deviat spre dreapta, membrana mucoasă este palidă, umflată, există polipi în meatul mijlociu pe ambele părți, concha nazală inferioară din dreapta este mărită în volum , secreție mucoasă groasă în meatul mijlociu.

2. Faringele. Cavitatea bucală: mucoasa bucală este roz, limba nu este acoperită, nu există urme de dinți, starea dinților este satisfăcătoare. Partea bucală a faringelui (faringoscopie): nișele amigdalelor sunt adânci, amigdalele sunt reduse în dimensiune, nu hiperemice, fără conținut patologic în lacune. Palat moale, arcade palatine fără modificări patologice. Starea membranei mucoase a peretelui posterior al faringelui este fără modificări patologice Ganglionii limfatici cervicali nu sunt măriți, ușor palpabili. Partea nazală a faringelui (rinoscopie posterioară): nazofaringele este liber, extremitățile posterioare hipertrofiate ale cornetelor inferioare sunt vizibile. Bolta faringelui nazal este fără modificări patologice, coaele sunt libere, amigdalele faringiene nu sunt mărite, gurile tuburilor auditive nu sunt modificate, amigdalele tubare nu sunt mărite. Partea laringiană a faringelui (hipofaringoscopie): amigdala linguală nu este mărită, valeculele sunt fără modificări patologice, sinusurile piriforme sunt libere.

3. Laringe - Voce sonoră, calmă, respirație ritmică, nederanjată; La examinarea externă, starea cartilajului laringian este fără modificări patologice, deplasabilă, simptomul crepitusului este pozitiv. Laringoscopia indirectă - inelul exterior al laringelui nu este schimbat. Epiglota este desfășurată sub forma unei foi care acoperă părțile anterioare ale corzilor vocale. Cordurile vocale sunt albe, cu mobilitate deplină în treimea posterioară.

Urechea dreapta: Pavilionul urechii extern fără modificări patologice, forma corectă, nedureroasă la palpare și apăsare pe tragus. Percuția zonei mastoide este nedureroasă. Exterior canalul urechii latime normala, exista o usoara exostoza pe peretele anterior-inferior al canalului auditiv extern. Timpan - cu toate punctele de identificare, gri. Nu au fost detectate scurgeri patologice sau perforații ale membranei.

Urechea stanga: auricularul este extern fără modificări patologice, de formă regulată, nedureroasă la palpare. Percuția zonei mastoide este nedureroasă. Conductul auditiv extern este de lățime normală. Timpan - cu toate punctele de identificare, gri. Fără descărcare patologică nu au fost detectate perforații ale membranei.