Rezumat al disfuncției menstruale (amenoree). disfuncție menstruală (amenoree). Disgeneza gonadală mixtă Forma tipică a disgenezei gonadale

Disgeneza gonadală este un tip de defect al sistemului reproducător. Apare deja în viața embrionară și perturbă dezvoltarea glandelor sexuale sau a gonadelor (la femei - ovare, la bărbați - testicule).

În cazul acestui tip de deficiență, gonadele nu funcționează și constau în principal din țesut conjunctiv. Disgeneza gonadală apare în sindromul Turner și sindromul Klinefelter, precum și în disgeneza gonadală „pură”.

Ce este disgeneza gonadală

Disgeneza gonadală, în caz contrar, subdezvoltarea gonadelor. - acest dezavantaj este asociat și cu alte probleme. Lipsa hormonilor sexuali produși de ovare sau testicule înseamnă că persoanele care suferă de această boală nu au caracteristici sexuale secundare (de exemplu, sânii la femei, părul facial la bărbați).

Disgeneza gonadală duce, de asemenea, la infertilitate generală din cauza lipsei de funcționare a gonadelor.

Există disgeneză atât a gonadelor, cât și disgeneză asimetrică. Apoi una dintre gonade are un defect, iar a doua:

aplastic (atunci avem de-a face cu disgeneza gonadală mixtă);
susceptibil de a dezvolta cancer;
nu functioneaza corespunzator.

Cauzele disgenezei gonadale

Există disgeneza gonadală „pură” XX; această boală autozomală afectează atât femeile, cât și bărbații. Nu este asociat cu alte boli (care sunt discutate mai jos), ci este asociat doar cu nedezvoltarea gonadelor.

Sindromul Klinefelter este o aberație cromozomială care indică faptul că pacientul are un cromozom X în plus. Acest defect apare la bărbați. Pe lângă disgeneza gonadală și infertilitate, persoanele care suferă de sindromul Klinefelter au și simptome precum:

ginecomastie;
lipsa spermatozoizilor în sperma;
lipirea tubilor testiculari;
eunuchoidism (construcție feminină, testicule mici, lipsa părului facial și păr mic pe corp);
creștere mare;
membre lungi;
debutul precoce al pubertății, dar procesul nu este complet finalizat;
unii nu au nicio mutație a vocii.

sindromul Turner(și variantele sale) este una dintre cauzele disgenezei gonadale (majoritatea persoanelor care suferă de sindromul Turner experimentează disgeneza gonadală). Aceasta este o gamă întreagă de defecte congenitale care afectează doar fetele.

Aceste deficiențe se datorează unei încălcări a rearanjarii cromozomiale și, în special, absenței unui cromozom X sau absenței sale parțiale.

Caracteristici persoanele care suferă de sindromul Turner sunt:

absența (sau dezvoltarea slabă) a trăsăturilor feminine;
mic de statura;
amânată pubertate;
amenoree (la unele paciente cu funcția ovariană parțial conservată, apare menstruația, dar dispare după mai multe sângerări);
disgeneza gonadală;
infertilitate.

Există și un mai rar, dar simptom caracteristic- gât palmat. Nu se știe ce cauzează sindromul Turner. Dar nu are nicio legătură cu vârsta mamei.

Sindromul este cauzat de anomalii cromozomiale. Cel mai adesea vorbim despre pierderea unui cromozom sexual (cariotip 45X0) sau mozaicism (cariotip 45X0-46ХХ, 45X0-46ХУ etc.), în urma căruia nu se formează glanda sexuală. În locul ovarelor există un cordon de țesut conjunctiv format din stroma ovariană; aparatul folicular este absent.

Simptomele care însoțesc boala ajută la suspectarea unei forme tipice de disgenezie gonadală la nou-născut și în copilăria timpurie. Pacienții prezintă caracteristici stigmate congenitale:

Piept în formă de butoi cu mameloane distanțate larg,

Gât scurt, cer înalt,

Forma neregulată urechile,

Strabism, ptoză pleoapa superioară,

Defecte ale vaselor mari, defecte congenitale ale inimii și rinichilor,

Limfostaza membrele inferioare,

Greutatea corporală a nou-născutului este mică.

Perioada neonatală se caracterizează prin prezența edemului limfatic al picioarelor, mâinilor, trunchiului superior și gâtului (sindromul Bennevie-Ulrich), care de obicei dispare în primele luni de viață.

Încă din primul an de viață se observă întârziere de creștere, care se intensifică la vârsta de 10-14 ani. La vârsta prepuberală și pubertală se dezvăluie infantilismul sexual pronunțat. Caracteristicile sexuale secundare nu se dezvoltă, organele genitale externe rămân infantile.

Diagnosticul sindromului Shereshevsky-Turner se bazează pe prezența stigmatelor, statura mică, lipsa dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, retardul mental și amenoreea primară.

Datele de la o examinare cu raze X a mâinilor și articulațiilor încheieturii mâinii indică o întârziere a vârstei osoase față de vârsta calendaristică cu 2-7 ani.

În timpul examinării ginecologice a fetelor de 14-18 ani, se observă că organele genitale externe ale pacienților sunt formate în funcție de tipul feminin, labiile mici nu sunt dezvoltate, himenul are un aspect caracteristic vârstei prepuberale și pubian. părul este rar.

Conform ecografiei, dimensiunea antero-posterior a uterului nu depășește 0,9 cm (uter-cordon), ovarele sunt determinate sub formă de cordoane situate la intrarea în pelvis.

Hipoplazia internă organele genitale confirmat prin laparoscopie, care dezvăluie un uter mic și formațiuni asemănătoare unei panglici albicioase în locul gonadelor („cordoane gonadale.

Pacienții se caracterizează printr-o secreție crescută de gonadotropine (LH și FSH) și o secreție scăzută de estrogeni și progesteron.

Prin urmare, pacienții cu o formă tipică de disgeneză gonadală se caracterizează prin: statură mică și anomalii somatice, amenoree primară, lipsa dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, structura indiferentă a organelor genitale, absența gonadelor, tulburarea setului de cromozomi, maturarea întârziată a scheletul osos, niveluri ridicate de gonadotropine, în special FSH.

Tratament ar trebui să urmărească în primul rând reducerea infantilismului sexual, dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare, modelarea unei figuri de tip feminin, restabilirea echilibrului neuropsihic și scăparea de sentimentul de inferioritate biologică.

Pentru a stimula creșterea, pacienților cu vârsta de 11-12 ani li se pot prescrie doze mici de estrogeni (etinilestradiol 50 mcg, 1/4 comprimat pe zi, estragel sau divigel, aplicat pe pielea coapselor și alte forme de medicamente estrogenice) .

De la 13-14 ani, doza de estrogen trebuie crescută până la un nivel care inhibă secreția crescută de FSH. De obicei, acesta este un comprimat de microfollină sau etinitestradiol (50 mcg) pe zi timp de 15-20 de zile la rând, cu o pauză de 10 zile. Dacă apare o reacție asemănătoare menstruației, este recomandabil să treceți la terapia hormonală ciclică (estrogenii sunt prescriși pentru 15 zile, apoi gestageni (duphaston, utrozhestan etc.) timp de 6 zile). Vă recomandăm să efectuați o astfel de terapie în primul an. , apoi se poate trece la prescrierea medicamentelor combinate estrogen-progestativ Este indicat să se continue tratamentul pe tot parcursul vieții, modificând doza de estrogen odată cu vârsta.

Monitorizarea eficacității și adecvării tratamentului este dinamica dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, inclusiv o creștere glande mamareîn funcție de examinare și ecografie, creșterea, modificările vârstei osoase, dimensiunea uterului și structura lui mediană, scăderea nivelului de gonadotropine în plasma sanguină.

2) Forma „pură” de disgeneză gonadală

La pacienții cu o formă „pură” de disgeneză gonadală cu un cariotip de 46.XX și infantilism sexual pronunțat, nu există anomalii de dezvoltare somatică.

Femeile cu un cariotip 46,XY aparțin, de asemenea, „formei pure” a disgineziei gonadale - sindromul „Swier”.

Insuficiența gonadă ocupă un loc de frunte (48,5%) în structura cauzelor PVD la fete. Sindromul Swyer apare la 1 din 100 de mii de fete nou-născute.

Cromatina sexuală corespunde genotipului și fenotipului feminin.

Se crede că cauza patologiei poate fi mutațiile genice și cromozomiale, precum și efectele adverse asupra corpului mamei în întâlniri timpurii sarcina, ducând la moartea celulelor germinale primare (gonocite).

Gonadele fără celule germinale nu secretă hormoni, astfel că organele genitale se dezvoltă în funcție de tipul feminin indiferent, chiar și cu un cariotip 46XY. Astfel de nou-născuți sunt considerați fete și sunt crescuți într-o orientare psihosexuală feminină.

De regulă, pacienții consultă un medic în timpul pubertății cu plângeri despre absența glandelor mamare și a menstruației.

La examinare, se evidențiază glandele mamare subdezvoltate, absența sau creșterea slabă a părului la axile și pubis. Anomaliile congenitale nu sunt cel mai adesea observate. Creșterea pacienților este normală sau înaltă. Vârsta osoasă este cu 2-4 ani mai mică decât vârsta calendaristică. Organele genitale externe sunt infantile, labiile nu sunt dezvoltate. Cervixul este mic, uterul nu este practic palpabil. O ecografie dezvăluie cordoane în loc de uter și ovare. În timpul laparoscopiei, în locul ovarelor se găsește un uter foarte mic, cu tuburi subțiri și cordoane albicioase.

Secreția de estrogen și progesteron este brusc redusă, în timp ce secreția de LH și FSH este mare (80-150 mUI/ml).

Astfel, pacienții cu o formă „pură” de disgeneză gonadală se caracterizează prin: -înălțime normală sau înaltă

Fizicul proporțional,

Lipsa de somatic anomalii de dezvoltare,

Amenoree, lipsa dezvoltării sânilor,

Maturarea osoasă întârziată

Structura indiferentă a organelor genitale externe,

Absența ovarelor (cordoane gonadale în locul lor),

Creșterea secreției de gonadotropine.

Tratament. Este indicată terapia de substituție cu hormoni sexuali. Dacă pacientul este înalt și există zone deschise de creștere osoasă, tratamentul începe cu doze crescute de estrogeni, etinilestradiol (microfolină) este prescris la 0,2-0,25 mg (4-5 comprimate) pe zi timp de 20 de zile, apoi gestagens timp de 6 -10 zile (duphaston 2 comprimate pe zi). Dozele mari de estrogen sunt necesare pentru a accelera închiderea plăcilor de creștere a oaselor și pentru a opri creșterea fetei. Această terapie se efectuează timp de cel puțin 6 luni. Coacerea ulterioară depinde de închiderea zonelor de creștere a oaselor.

La împlinirea vârstei de 15-16 ani, aceștia trec la terapia hormonală ciclică în doze obișnuite sau prescriu tratament cu medicamente combinate estrogen-progestative sintetice, care se continuă o perioadă lungă de timp (până la 40 de ani).

Un astfel de tratament la pubertate este necesar pentru dezvoltarea caracteristicilor sexuale feminine secundare, iar mai târziu - pentru a suprima funcția gonadotropă a glandei pituitare și pentru a reduce nivelul gonadotropinelor din sânge. Deoarece tratamentul trebuie efectuat sub supraveghere medicală, astfel de pacienți sunt înregistrați la dispensar. Se recomandă reexaminarea cel puțin o dată la 6 luni.

Obiectele de control sunt:

1) starea glandelor mamare (gradul lor de dezvoltare, dimensiunea, prezența unor formațiuni asemănătoare tumorilor);

2) apariția unei reacții asemănătoare menstruației (cantitate, dacă

scurgeri intermenstruale suplimentare);

3) dimensiunea uterului (dezvoltarea endometrială);

4) starea sistemului de coagulare a sângelui.

Una din 2000-2500 de fete nou-născute nu are un al doilea cromozom sexual (atât X, cât și Y), dar are rearanjamente structurale ale cromozomului X și/sau mozaicism. Pacienții cu cariotip 45, X reprezintă aproximativ 50% din toți pacienții cu tulburări cromozomiale X. S-a constatat că 99% dintre fetușii cu 45, X nu supraviețuiesc dincolo de 28 de săptămâni de gestație, iar 15% din toate avorturile spontane care apar în primul trimestru au un cariotip de 45, X. În 70-80% din cazuri, cromozomul X prezent este de origine maternă.

Trăsăturile distinctive ale 45, disgeneza gonadală X sunt o varietate de tulburări somatice, infantilismul sexual în perioada postpuberală din cauza disgenezei gonadale și statura mică. Pacienții cu un cariotip de 45, X diferă în copilărie, de obicei din cauza limfedemului extremităților și a unui pliu caracteristic al pielii pe gât. La pacienții mai în vârstă, pacienții sunt de obicei recunoscuți după aspectul feței cu micrognatie, epicantus, urechi proeminente și joase, gură ca de pește și ptoză. grade diferite expresivitate. Pieptul este în formă de pâlnie, gâtul scurt, lat și cu pliuri în formă de aripi (40% dintre pacienți). Tulburări suplimentare asociate cu sindromul Turner includ patologia renală(30%), nevi pigmentați, deformarea valgus a coatelor, luxația congenitală a șoldului, tendința de a forma cicatrici cheloide, umflarea dorsului mâinilor și picioarelor, scurtarea oaselor metacarpiene și metatarsiene al patrulea, deformare Madelung (cronică). subluxație a mâinii), scolioză, otită medie recurentă, care poate duce la pierderea auzului. Pierderea auzului neurosenzorial se dezvoltă odată cu vârsta și se găsește la 61% dintre femeile cu sindrom Turner peste 35 de ani. Toți pacienții trebuie să fie supuși controlului audio regulat.

La pacienții cu sindrom Turner, există o creștere a incidenței defectelor sistemului cardiovascular. În diferite studii, incidența valvei aortice bicuspide detectată prin ecocardiografie variază de la 9 la 34%. Prezența unei valve aortice bicuspide crește riscul de a dezvolta endocardită bacteriană subacută și duce la stenoză și/sau regurgitare a valvei aortice odată cu vârsta. Studiile de screening relevă coarctația aortei la 10% dintre pacienți, care este adesea combinată cu pliuri pterigoide la nivelul gâtului. Dilatarea aortei este factor important risc de anevrism și deces din cauza rupturii de aortă. Astfel, toți pacienții cu sindrom Turner, după diagnostic, trebuie să fie supuși unui examen cardiac detaliat și, ulterior, studii ecocardiografice sau RMN periodice pentru a exclude modificările și/sau monitorizarea dinamică a diametrului aortic și a stării sistemului cardiovascular.

Pentru toți pacienții, urografia intravenoasă de rutină sau ecografia renală este obligatorie pentru a exclude malformațiile renale corectate chirurgical. Cele mai frecvente tipuri de anomalii ale rinichilor sunt rinichii „potcoavă”, dublarea pelvisului renal și a ureterelor și hidronefroza secundară datorată obstrucției ureteropelvine. Au fost descrise ectopie renale absente sau renale complete. Canalele interne, precum și organele genitale externe, la astfel de pacienți sunt de obicei dezvoltate în modelul feminin, cu excepția cazurilor rare de pacienți cu un cariotip de 45, X, în care se găsesc translocații Y-autozomale sau Y-X-cromozomiale. .

Statura mică este o caracteristică constantă a sindromului de disgeneză gonadală. Înălțimea medie a pacienților cu cariotip 45.X este de 143 cm, variind de la 133-153 cm.Statura mică întâlnită la pacienții cu sindrom de disgeneză gonadală nu este cauzată de un deficit de hormon de creștere sau IGF-1, steroizi sexuali sau hormoni tiroidieni. . Este asociat într-o oarecare măsură cu deficiența haploidă a genelor PHOG/SHOX în regiunile pseudo-autozomale ale cromozomilor X și Y. Scop doze mari GH uman recombinant are un efect pronunțat și stimulează creșterea.

Disgeneza gonadă este o altă caracteristică a pacienților cu cariotip 45, X. De obicei, gonadele sunt cordoane și conțin doar stromă fibroasă, dispusă în spirală. Studiile longitudinale atât ale nivelurilor bazale, cât și ale secreției de gonadotropină stimulată de hormonul eliberator de gonadotropină la pacienții cu disgeneză gonadală au arătat atenuarea feedback-ului negativ al axei hipotalamo-hipofizare la copiii și adolescenții cu această boală. Astfel, concentrațiile de gonadotropine, în special FSH, determinate în plasma sanguină și urină sunt crescute în copilăria timpurie și după vârsta de 9-10 ani.

Datorită scăderii funcției ovariene, pubertatea nu are loc de la sine, așa că infantilismul sexual este un semn distinctiv al acestui sindrom. Rareori, pacienții cu un cariotip de 45.X experimentează pubertate spontană, menarhie și sarcină.

Diverse alte tulburări asociate cu acest sindrom includ obezitatea, fracturile non-osteoporotice în copilărie și fracturile osteoporotice la vârsta adultă, diabetul zaharat de tip 21, tiroidita Hashimoto, artrita reumatoida, boală inflamatorie intestinală, telangiectazie intestinală și sângerare, hipertensiune arterială, colită, boală coronariană, accident vascular cerebral și anorexie nervoasă. Peste 50% dintre pacienții adulți prezintă o creștere a activității enzimelor hepatice: o creștere a transaminazelor, fosfatazei alcaline și GGT. Majoritatea pacienților cu sindrom Turner au o dezvoltare mentală normală; aproximativ 10% au o întârziere semnificativă a dezvoltării. Cu toate acestea, 70% dintre pacienți au dificultăți de învățare, cum ar fi deficiențe spațiale, dificultăți în rezolvarea problemelor nonverbale și neatenție. Detectarea și corectarea timpurie sunt necesare, la fel ca și asistența psihologică.

Femeile fenotipice cu următoarele caracteristici ar trebui să fie supuse cariotipului:

statură mică (> 2,5 abateri standard de la medie) cu sau fără patologie somatică asociată cu sindromul de disgeneză gonadală;
debutul întârziat al pubertății cu creșterea concentrației de FSH în sânge.

Tratamentul ar trebui să vizeze maximizarea creșterii și inducerea dezvoltării caracteristicilor sexuale secundare, precum și apariția menarhiei în conformitate cu normele adecvate vârstei. Conform rezultatelor studiilor clinice, s-a constatat că în urma tratamentului cu GH recombinant (0,375 mg/kg/săptămână pentru 7 doze zilnice) cu sau fără oxandrolonă (0,0625 mg/kg/zi timp de o lună) a existat un creșterea înălțimii în medie cu 8-10 cm după 3-7 săptămâni de terapie. Inițierea timpurie a tratamentului cu GH (de îndată ce întârzierea creșterii este diagnosticată) permite o durată mai lungă a tratamentului și o creștere mai mare în înălțime, permițând începerea terapiei de substituție cu estrogeni la o vârstă corespunzătoare pubertății. Înainte de a începe terapia cu GH, având în vedere costul acesteia, trebuie efectuată o analiză detaliată a beneficiilor și efectelor secundare ale tratamentului și discutată cu părinții și copilul. Carel et al. nu a găsit un efect al înălțimii asupra diferiților parametri ai calității vieții la pacienții cu sindrom Turner care au primit terapie cu GH. Nu s-a observat niciun efect sinergic asupra creșterii la utilizarea terapiei combinate cu estrogen și GH. Cu toate acestea, în studii recente, pacienții care au primit estrogeni cutanați pentru a induce pubertatea au fost cu 2,1 cm mai înalți decât cei care au primit estrogeni orali. Aceste studii au confirmat că, la fel ca la femeile adulte, preparatele orale cu estrogeni reduc nivelurile de IGF-1 și îi inhibă efectele metabolice. La pacienții tratați cu GH și care au atins înălțimea normală și la pacienții cu disgeneză gonadală dovedită care refuză terapia cu GH, terapia de substituție cu estrogeni începe de obicei după vârsta de 12-13 ani.

Pentru a stimula dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare la fetele cu hipogonadism, este din ce în ce mai utilizată administrarea cutanată de estrogeni folosind un plasture sau un gel, în care nu există trecerea „barierei primare” prin ficat. Alkarberg-Lindgren și colab. au examinat 15 pacienți care au folosit un plasture cu estradiol noaptea timp de 12 ore pentru a simula ritmurile zilnice ale secreției de estradiol la pubertatea timpurie. Prin tăierea plasturelui de 25 mcg de estradiol în bucăți care conțin diferite doze de medicament și măsurarea nivelurilor serice de estradiol, autorii au concluzionat că 0,08-0,12 mcg/kg greutate corporală este o doză inițială acceptabilă de estradiol pentru utilizare transdermică. Ei au recomandat, de asemenea, niveluri țintă de estradiol de dimineață care ar trebui atinse pentru a obține o dezvoltare satisfăcătoare a lui Tanner. Doza inițială este utilizată timp de 9 luni, apoi doza este crescută. Scopul terapiei este de a atinge nivelurile medii de estradiol la pubertare în decurs de 15 luni. La terapia cu estradiol se adaugă progestative la 2 ani după inițierea tratamentului cu estradiol. Nu există date despre efectul utilizării plasturelui cu estrogen asupra dimensiunii uterului și a densității minerale osoase.

Estrogenii conjugați (0,3 mg sau mai puțin) sau etinilestradiol (3-5 mcg) pot fi administrați oral în 21 de zile ale fiecărei luni calendaristice. Doza de estrogen este apoi crescută treptat în următorii câțiva ani la 1,25 mg de estrogeni conjugați sau 10 mcg de etinilestradiol zilnic, timp de 21 de zile pe lună. Doza minimă de estrogen necesară pentru tratament ar trebui să fie suficientă pentru a iniția și menține creșterea uterului, dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare, menarha și prevenirea dezvoltării osteoporozei. După primul an de terapie cu estrogeni, se adaugă 5 mg de acetat de medroxiprogesteron sau un progesteron similar în ziua 10-21 a lunii pentru a promova menstruația fiziologică și a reduce riscul de carcinom endometrial asociat cu estrogenul pur. Un algoritm pentru managementul pacienților adulți cu sindrom Turner a fost publicat recent. La programarea inițială, trebuie să efectuați: (1) un examen fizic detaliat, inclusiv măsurarea înălțimii, greutății și tensiunii arteriale; (2) analiza generala sânge, determinarea nivelului de creatinine, a activității reninei, a nivelurilor de T4 și TSH, activitatea enzimelor hepatice, conținutul de anticorpi (patologie glanda tiroidași colon, IgA transglutaminaza tisulară), profilul lipidic, HgA1C, nivelurile de glucoză și insulină; (3) DEXA sau QTC pentru evaluarea densității osoase, ecocardiografie sau RMN (dacă nu a fost efectuată în ultimii 3 ani), audiogramă și ecografie pelviană pentru a evalua dimensiunea uterului și a anexelor; și, ținând cont de morbiditate, fertilitate, sănătate mintală și asigurare de sanatate, identificați grupurile care au nevoie de înlocuire continuă cu estrogen terapie hormonală. La vizitele anuale ulterioare, se prelevează un frotiu citologic din mucoasa cervicală și din funcția hepatică, trebuie evaluate nivelurile de T4, TSH, lipide, creatinine, HgAlC și FSH. DEXA/QTC, audiograma și ecocardiograma/RMN sunt efectuate la intervale de 3-5 ani pentru a evalua diametrul aortei.

Este important ca medicul să discute diagnosticul și prognosticul cu părinții și pacientul. Informațiile trebuie prezentate în funcție de vârsta pacientului. Posibilitatea restabilirii fertilitatii trebuie discutata la varsta corespunzatoare, in functie de statutul intelectual si social al pacientului. Pacienta trebuie să aibă încredere în capacitățile sale sexuale și să aibă informații despre posibilitatea restabilirii fertilității folosind un ovul de donator și fertilizare in vitro. După un ciclu de terapie, rata de succes a implantării unui ovul donator este de până la 40%; cu toate acestea, doar 50% dintre sarcini au ca rezultat o naștere vie din cauza cantitate mare avorturi spontane. Principala contraindicație este riscul crescut de disecție aortică în timpul sarcinii. Toate femeile cu sindrom Turner care doresc să rămână însărcinate trebuie să fie supuse unui examen cardiac detaliat înainte de a primi un ovul de donator, iar odată ce apare sarcina, starea sistemului cardiovascular trebuie monitorizată în mod constant. La pacientele 45, X cu sindrom Turner, sarcina spontană apare extrem de rar; iar dacă apare sarcina, există un risc mare de avort spontan, precum și de patologie cromozomială X la făt, similar riscului la indivizii cu mozaicism cromozomial X sau anomalii structurale. Studii recente au relevat o creștere a mortalității și o scădere concomitentă a speranței de viață din cauza patologiei artere coronare, defecte congenitale tulburări cardiace, metabolice și endocrine. Multe boli concomitente care provoacă o scădere a speranței de viață pot fi identificate cu detalii examen medicalși efectuează terapie conservatoare sau corecție chirurgicală. Practica obișnuită de a prescrie estrogen 3 săptămâni din 4 a fost criticată din cauza lipsei de estrogen în timpul anului CA. S-a sugerat că acest regim de dozare este un factor de subdezvoltare a uterului la femeile cu sindrom Turner. Cu toate acestea, alte studii nu au confirmat acest punct de vedere; un studiu a sugerat că uterul atinge dimensiunea normală în principal cu mozaicism 45.X/46.XX.

Variante X-cromatin-pozitive ale sindromului de disgeneză gonadală

somatic caracteristic manifestari clinice, precum și caracteristicile stării gonadelor, pot fi observate la pacienții cu anomalii în structura cromozomului X (deleții sau adăugiri) și mozaicism al cromozomului sexual pe fundalul unui set de 45, X. Faptele indică că genele ambelor brațe lungi și scurte ale cromozomului X determină diferențierea sexuală, în timp ce genele brațului scurt al cromozomului X previn de preferință dezvoltarea de statură mică și tulburări somatice observate la pacienții cu 45, X. De obicei, pacienții cu mozaicismul 45, X/46, XX au un fenotip normal (și nu caracteristic pentru 45, X) și poate fi chiar normal dezvoltarea sexualăși fertilitatea. La pacienții cu dublarea brațului lung al cromozomului X și deleția brațului scurt - cu așa-numitul izocromozom Xq - există o incidență crescută a tiroiditei autoimune, a diabetului zaharat de tip 2 și boli inflamatorii intestine comparativ cu pacienții 45, X. Pacienții cu un cariotip 46, Xg (X) pot avea un decalaj în dezvoltare mentalăși defecte de dezvoltare nu întotdeauna asociate cu sindromul Turner. Aceste tulburări sunt asociate cu o lipsă de inactivare a inelului mic al cromozomului X și, în consecință, disomiei funcționale a genelor inelului și cromozomilor X normali.

Variante X-cromatin-negative ale sindromului de disgeneză gonadală

Astfel de pacienți au de obicei mozaicism de celule purtătoare de 45, X și Y - 45, X/46, XY; 45, X/47, XXY; 45, X/46, XY/47XXY - sau posibile anomalii structurale ale cromozomului Y. Pacienții variază de la femei fenotipice cu simptome ale sindromului Turner până la pacienți cu organe genitale vagi sau complet virilizate, cu mai multe stigmate ale sindromului Turner. Variațiile diferențierii gonadale variază de la cordoane bilaterale la testicule displazice bilaterale similare celor „normale”; Este posibilă și dezvoltarea asimetrică (adică un cordon pe o parte și un testicul displazic sau, rar, un testicul normal pe cealaltă parte), uneori numită disgeneză gonadală mixtă. Dezvoltarea organelor genitale externe și a canalelor interne se corelează cu gradul de diferențiere testiculară și, probabil, cu capacitatea testiculelor fetale de a secreta hormon anti-Mullerian și testosteron.

Riscul de apariție a tumorilor genitale crește semnificativ la pacienții cu mozaicism 45, X/46, XY și benzi bilaterale; În consecință, cu acest sindrom, este indicată îndepărtarea profilactică a cordonelor gonadale sau a testiculelor necoborâte displazice. Cu neoplazie gonadală, dintre care gonadoblastoamele sunt cele mai frecvente, în timpul sau după pubertate, astfel de pacienți se dezvoltă de obicei glande mamare. Ecografia, CT sau RMN-ul organelor pelvine pot fi folosite pentru a detecta tumorile. Gonadoblastoamele sunt calcificate și, prin urmare, vizibile chiar și la radiografiile abdominale de rutină.

Diagnosticul mozaicismului 45, X/46, XY se bazează pe detectarea celulelor 45, X și 46, XY în sânge, piele sau gonade. În unele variante de mozaicism, cromozomul semnal este detectat ca un X sau Y care nu se poate distinge citogenetic. În astfel de cazuri, hibridizarea fluorescență in situ (FISH) sau analiza moleculară cu sonde specifice X și Y este utilizată pentru a determina originea semnalului. cromozom, deoarece gonadoblastoamele apar la pacienții dintr-un cromozom Y absent - chiar și cu ștergerea genei SRY. Decizia privind sexul ar trebui să se bazeze pe vârsta la momentul diagnosticului și pe capacitatea organelor genitale externe de a funcționa normal. Majoritatea pacienților cu mozaicism 45,X/46,XY diagnosticați prin amniocenteză au organe genitale masculine normale și testiculele normale. structura histologica. Genitale cu structură incertă au fost descrise la pacienții cu mozaicism diagnosticat greșit 45, X/46, XY. Am observat un bărbat scund de 30 de ani, cu mozaicism 45, X/46, XY stabilit, care avea organe genitale masculine normale și fertilitate.
La femeile fenotipice cu mozaicism 45, X/46, XY și sex feminin predeterminat, gonadele disgenetice trebuie îndepărtate din cauza riscului de malignitate. Utilizarea terapiei cu estrogeni începe la pubertate, ca și la pacienții cu un cariotip de 45, X. La copiii cu un astfel de cariotip și un gen masculin predeterminat, toate țesuturile organelor genitale, cu excepția celor normale funcțional și histologic și a celor situat în scrot, trebuie îndepărtat. Hipospadias este corectat. În perioada pubertală, în funcție de păstrarea funcției gonadale, este indicată inițierea terapiei de substituție androgenică în doze similare cu cele prescrise pacienților cu o formă incompletă de disgeneză XY-gonadală. La pacienții cu testicule care coboară în scrot sunt indicate examenul clinic și ecografiile. Biopsia gonadală este indicată în perioada postpuberală pentru identificarea posibilului carcinom in situ, o afecțiune precanceroasă. Dacă se detectează o boală, este indicată terapie cu radiatiiîn doze mici sau gonadectomie după prelevarea spermei.

În adolescență, se efectuează o biopsie gonadală copiilor cu mozaicism 45, X/46, XY, care au organe genitale normale și testicule intacte conform studiului AMH, inhibinelor A și B, nivelului de gonadotropină și RMN al organelor pelvine. Dacă biopsia și ultrasunetele nu evidențiază carcinomul in situ, următoarea biopsie este recomandată la vârsta de 20 de ani. Întrebarea riscului de malignitate a țesutului gonadal la bărbații cu mozaicism 45, X/46, XY, care au organe genitale masculine normale și testicule normale din punct de vedere histologic și funcțional care coboară în scrot, rămâne încă deschisă, deși presupunem că nu este. mai mare decât la bărbații cu cariotip 46, XY.

Disgenetic 46, XX și 46, XY GPD (46, XX și 46, disgeneza gonadală XY)

Termenul de disgeneză XX și XY este folosit la pacienții cu cariotipurile 46, XX și 46, XY, care au benzi gonadale bilaterale, fenotip feminin și nu prezintă semne somatice ale sindromului Turner. La vârsta pubertății, astfel de pacienți experimentează infantilism sexual, concentrații post-castrare de gonadotropine în sânge și urină, înălțime normală sau înaltă și proporții ale corpului eunuchoid.

Disgenetic 46, XX NPD (46, XX disgeneza gonadală)

Diferențierea ovariană, ca și testiculele, depinde de un număr de gene autozomale, inclusiv WT1, SF-1, DMRT1, WNT4, FOXL2 și follistatin pentru organogeneza normală. În plus, spre deosebire de testicule, ovarele necesită prezența celulelor stem pentru dezvoltarea și funcționarea normală. Astfel, disgeneza gonadală XX poate fi cauzată de mutații ale genelor autosomale și ale cromozomului X, care apar, de exemplu, în timpul diferențierii și dezvoltării celulelor stem, migrarea în primordiul gonadului și meioza în ovocite. Răspândirea unei regiuni repetate CAG la un locus X nepersistent poate provoca o epuizare crescută a ovocitelor. Deficiența haploidă a FOXL2, o genă localizată pe cromozomul 3q23, este cauza sindromului de inversare autosomal dominant blefarofimoză-ptoză-epicanthus (BPES tip 1) și a disgenezei gonadale XX. A fost descris un fenotip feminin cu mutații în FOXL2, dar fără BPES.

Conform datelor obținute în Finlanda, cazurile familiale și sporadice de disgeneză gonadală XX apar cu o frecvență de 1:8300 femei. Analiza arborelui genealogic al pacienților cu cazuri familiale de boală a relevat un mod de moștenire autosomal recesiv. La analiza cazurilor familiale ale bolii în Finlanda, a fost identificată o regiune a cromozomului 2p care a fost responsabilă pentru dezvoltarea disgenezei gonadale XX la femei; aceasta este gena care codifică receptorul FSH, situat pe cromozomul 2p. La pacienții cu disgeneză gonadală XX, a fost identificată o mutație în al 7-lea exon al acestei gene. Mutația a fost găsită în domeniul extracelular de legare a ligandului al receptorului FSH, reducând astfel capacitatea de legare și, în consecință, semnalizarea de către receptor. În timpul pubertății acest lucru duce la diverse încălcări funcțiile ovariene, până la „gonade izbitoare” cu hipogonadism hipergonadotrop la unele fete. Într-un număr de studii din Europa de Vest și SUA, mutații ale genei receptorului FSH nu au fost detectate la femeile cu disgeneză gonadală 46, XX, ceea ce confirmă apariția rară a acestei mutații ca cauză a disgenezei gonadale XX în afara Finlandei. Bărbații homozigoți cu această mutație sunt sănătoși din punct de vedere fenotipic, dar spermatogeneza poate fi normală sau complet absentă.

Studiile asupra cohortelor de familie au confirmat eterogenitatea patogenezei acestui sindrom. Sunt descriși frații - ambii cu ageneză gonadală, dar unul cu un cariotip de 46, XX, iar celălalt cu un cariotip de 46, XY; aceasta confirmă participarea genelor autozomale la formarea bolii. Cel mai probabil, acești pacienți nu prezentau un defect al receptorului FSH, având în vedere dezvoltarea unui fenotip XY masculin normal cu acest tip de mutație; poate că mutația a fost într-o genă autosomal recesivă implicată în determinarea gonadale. Într-o familie, 4 femei au fost diagnosticate cu o deleție interstițială ereditară a brațului lung al cromozomului X, care includea regiunea q21-q27. Această regiune conține probabil o genă sau gene care reglează dezvoltarea și funcționarea ovarelor. În trei familii, a fost observată o asociere a disgenezei gonadale XX cu hipoacuzia neurosenzorială. În unele grupuri de frați afectați, au fost observate o gamă largă de manifestări clinice, de la dezvoltarea normală a sânilor și menarha până la amenoree secundară, reflectând diferite grade de disfuncție ovariană.

Diagnosticul de 46, XX disgeneză gonadală trebuie exclus la femeile fenotipice cu infantilism sexual și structuri Mülleriene normale, fără stigmatele somatice ale sindromului de disgeneză gonadală (sindromul Turner). Cariotiparea dezvăluie doar celule 46.XX. Ca și în cazul sindromului Turner, concentrațiile de gonadotropină sunt crescute și concentrațiile de estrogen sunt scăzute, cu ultrasunete sau RMN care evidențiază cordoanele gonadale sau ovare subdezvoltate. Tratamentul constă în terapia de substituție ciclică cu estrogen-progesteron, așa cum este descris mai sus pentru pacienții cu sindrom Turner.

Cazurile sporadice de disgeneza gonadală XX, asemănătoare formelor familiale, pot fi reprezentate de un grup eterogen de pacienți din punct de vedere patogenetic. Disgeneza gonadală XX trebuie diferențiată de insuficiența ovariană din cauza: radiații sau chimioterapie în tratamentul tumorilor maligne la copii, infecții anterioare (cum ar fi parotită), anticorpi circulanți la receptorii de gonadotropină, FSH biologic inactiv, insensibilitate ovariană la gonadotropine, galactozemie, precum și tulburări ale sintezei de steroizi (estrogeni) - de exemplu, deficit de aromatază. În acest din urmă caz, o ecografie sau RMN evidențiază ovare polichistice.

Disgenetic 46, XY GPD (46, XY disgeneză gonadală)

46, disgeneza gonadală XY apare atât sporadic, cât și în cazuri familiale. Pacienții cu forma completă a acestui sindrom se caracterizează prin organe genitale externe feminine, statură normală sau înaltă, strocgonade bilaterale, prezența conductelor Mülleriene derivate, infantilism sexual, aspect eunuchoid și cariotip 46,XY. Hipertrofia clitorisului este destul de comună și, atât în cazuri familiale, cât și sporadice, sunt posibile manifestări de la imaginea completă a sindromului până la dezvoltarea duală a organelor genitale externe. Fenotipic, imaginea sindromului de disgeneză gonadală XY completă și incompletă depinde de gradul de diferențiere a țesutului testicular, de capacitățile de funcționare ale testiculelor fetale, de secreția de testosteron și de hormonul anti-Mullerian. În copilăria timpurie și în timpul pubertății, concentrațiile de gonadotropine sunt semnificativ crescute.

Într-o analiză a cazurilor sporadice și familiale de 46, disgeneza gonadală XY, s-a constatat că 15-20% dintre pacienți au mutații în regiunea HMG a genei SRY, care este implicată în legarea sau îndoirea ADN-ului folosind proteina SRY, sau mutații în moleculele de semnalizare intranucleare calmodulină sau domeniul de citire al genei SRY. Majoritatea pacienților cu mutații identificate au avut sindrom de disgeneză gonadală „completă”. La pacienții cu deleție macroscopică a brațului scurt al cromozomului Y, pe lângă disgeneza gonadală, pot fi prezente stigmate ale sindromului Turner. Mutațiile din regiunea HMG a genei SRY apar la tații sănătoși 46,XY ai „fiicelor” cu disgeneză gonadală 46,XY. Astfel de cohorte familiale sugerează că mutațiile și variația genelor pot afecta fie nivelul, fie debutul expresiei SRY, care determină fie diferențierea testiculară normală, fie, respectiv, afectată. La indivizii fără tulburări identificate ale genei SR Y, cauzele bolii pot fi mutații în afara regiunii HMG a genei SRY, precum și în genele X-linked sau autozomale responsabile de diferențierea și funcționarea finală a testiculelor.
La mai mult de 20 de pacienți cu 46, disgeneză gonadală XY, a fost detectată duplicarea regiunii Xp21.2 -> p22.11 a cromozomului X. Această regiune conține gena DAX1. Deleția sau mutația DAX1 la bărbați provoacă hipoplazie suprarenală și hipogonadism hipogonadotrop. Faptul că bărbații cu hipoplazie suprarenală și hipogonadism hipogonadotrop au o diferențiere sexuală normală sugerează că DAX1 nu este necesar pentru diferențierea sexuală umană, dar influențează totuși diferențierea testiculară.

Literatura descrie femei cu insuficiență suprarenală care nu au gonade și structuri Mülleriene pe fundalul unui cariotip 46, XY și mutații hetero- și homozigote în SF-1. ÎN În ultima vreme Spectrul fenotipic al mutațiilor SF-1 a fost extins semnificativ pentru a include pacienți cu disgeneză gonadală și un cariotip 46, XY cu funcție suprarenală normală. Un studiu a constatat că trei din 6 pacienți cu un cariotip 46,XY cu disgeneză gonadală completă au avut mutații homozigote în gena DHH. În studiile pe animale de laborator, s-a confirmat că în testiculele embrionilor de șoarece, Dhh este exprimat imediat după Sry, reglând formarea cordonului spermatic și diferențierea celulelor Leydig.

Datorită unei mutații a unei alele a genelor SOX9 legate de SRY de pe cromozomul 17, apare disgeneza gonadală XY, asociată cu displazia campomelică. În plus, disgeneza gonadală XY poate fi asociată cu diviziunile 9p (DMRT1) și 10q, precum și cu duplicarea 1p31-35 (WNT4). Cauza disgenezei gonadale XY în combinație cu anomalii de dezvoltare renală (adică sindromul Denys-Drash, sindromul Fraser și sindromul WAGR) sunt mutațiile și delețiile ale genei represoare tumorale Wilms WT1.

Tratamentul femeilor fenotipice cu disgeneza gonadală 46,XY include gonadectomia profilactică după diagnostic și terapia de substituție cu estrogeni în timpul pubertății. În cazul formei incomplete de disgenezie gonadală XY în copilărie, se recomandă stabilirea sexului masculin și tratarea cu terapie de substituție cu testosteron pentru a crește dimensiunea penisului. Este necesar să se ia în considerare problema gonadectomiei profilactice, deoarece fertilitatea nu este păstrată (gonadotropinele sunt întotdeauna, fără excepție, crescute, concentrațiile de AMH și inhibină B sunt scăzute sau nedetectabile) și există un risc crescut de transformare malignă a gonadelor subdezvoltate. Dacă gonadele sunt conservate, acestea ar trebui biopsie la vârstele pre și postpuberale pentru a identifica tumorile maligne inițiale (carcinom in situ). Dacă este detectată după prelevarea spermei, este indicată gonadectomia sau radioterapie locală în doză mică. La pacienții cu identificarea sexului masculin, se recomandă înlocuirea testiculară în timpul gonadectomiei și terapia de întreținere cu androgeni în timpul pubertății. Se folosește forma uleioasă a enantatului de testosteron (sau alt ester de testosteron prelungit), începând cu 50 mg intramuscular la fiecare 4 săptămâni, după atingerea vârstei osoase de 14,5 ani, doza este crescută treptat până la o doză de înlocuire completă - 200 mg intramuscular la fiecare 2 săptămâni.

Sindromul de disgeneză gonadă este o denumire generalizată pentru patologiile cauzate de tulburările dezvoltării intrauterine. Esența este abaterea formării gonadelor. Considerată clinic ca o formă incompletă de hermafroditism. Caracteristici stare patologică sunt luate în considerare subdezvoltarea (codul copilăriei) a glandelor reproducătoare și fertilitatea slăbită. Pacienții fenotipici sunt femei cu trăsături caracteristice membrilor de sex opus.

Originea exactă a procesului este necunoscută, cercetările sunt în desfășurare.

Prevalența fenomenului este de 0,2-2% din populație. Majoritatea pacienților provin din țările Europei de Est sau de Vest. O minoritate de pacienți sunt înregistrați în țări africane, ceea ce sugerează un determinism parțial rasial, geografic și de mediu.

Mecanismul de dezvoltare

Dezvoltarea disgenezei are loc în stadiul de embriogeneză. Formarea caracteristicilor sexuale de bază se încheie la 5-6 săptămâni de sarcină. Pe parcursul întregului prim trimestru sunt posibile abateri ale fenotipului copilului nenăscut.

Pentru formarea adecvată a glandelor, sunt necesari doi cromozomi (XX sau XY, ovar sau, respectiv, testicul). Dezvoltarea disgenezei este asociată cu un defect al cromozomului X (deseori). Diferențierea glandelor nu este finalizată. Este posibilă formarea mai multor forme de abatere patologică. Spre deosebire de adevăratul hermafroditism, gonadele unui sex sunt pe deplin dezvoltate. Mai des femeilor. Componenta testiculară este prezentă sub forma unui cordon gonadal nediferențiat. În aproximativ 20% din cazuri există absență completă gonade pline, care este asociată cu infertilitatea.

Cauzele disgenezei

Cauzele disgenezei gonadale nu sunt pe deplin cunoscute. Etiologia afecțiunii rămâne o întrebare deschisă în ginecologie și obstetrică; geneticienii fac, de asemenea, cercetări în acest domeniu. Conform datelor deja cunoscute, vorbim despre unul dintre mai multe scenarii:

Mutație genetică spontană sub influența factorilor negativi exogeni și endogeni.
O tulburare genetică rezultată din material defect de la mamă sau tată.

Abateri genetice ale biomaterialului părinților

Au fost efectuate studii de specialitate privind anomaliile genetice ale materialului biologic al părinților înșiși. Eșantionul reprezentativ a arătat următoarele rezultate:

La 5% dintre femei, ovulul este susceptibil la mutație. Fertilizarea unui astfel de material va duce la un defect determinat genetic în dezvoltarea organelor copilului nenăscut cu o probabilitate de 98%.
La bărbați, ratele sunt mai mari; anomaliile genetice sunt prezente la 7,5% dintre sexe. În același timp, un istoric de astenozoospermie sau teratozoospermie este asociat cu mai multe riscuri mari. La 20% dintre bărbații cu aceste modificări s-a observat inferioritatea genetică a gameților. Se păstrează capacitatea de a fertiliza.

Ca urmare a dezvoltării unui copil cu material genetic deteriorat, există o probabilitate mare nu numai de disgeneză, ci și de severă. retard mintal. Alte forme ale deviației în cauză sugerează atrofia tardivă a gonadelor, în perioada pubertății.

Mutații aleatorii

Al doilea grup de factori sunt mutații aleatorii induse. Ele apar în marea majoritate a cazurilor. Un rol special este acordat motivelor subiective; viitoarea mamă este capabilă să le corecteze singură. Altele nu pot fi eliminate:

Fumatul în timpul sarcinii

Contrar credinței populare despre pericolele nicotinei, aceasta nu este vinovată de tulburări genetice. Nitrozaminele, monoxidul de carbon și oxidul nitric, precum și unele produse secundare, sunt periculoase. Probabilitatea apariției anomaliilor, inclusiv a disgenezei gonadale, este de 12-15%.

Consumul de alcool în timpul gestației

Dezvoltarea defectelor genetice este posibilă, probabilitatea exactă nu a fost calculată.

Cazare in regiune cu nivel inalt radiatii ionizante

Radiațiile provoacă formarea de radicali liberi care deteriorează părți ale cromozomilor, destabilizand materialul genetic. Disgeneza gonadală se dezvoltă într-un număr minim de cazuri, după diverse estimări, în 2-10% din situații. Nu au fost efectuate suficiente cercetări de specialitate. Poate vorbim despre mai multe cazuri. Corelația exactă nu este încă cunoscută.

Consumul de nitrați organici și anorganici

Principalele surse de săruri de azot sunt produsele alimentare, în principal fructele și legumele. Toate discuțiile despre necesitatea de a consuma produse „curate” nu au sens, deoarece toți producătorii agricoli folosesc îngrășăminte de acest fel în producție într-o anumită cantitate pentru a crește productivitatea. Pe termen lung, nitrații pot duce la disgeneză și alte mutații genetice. Gama acestora este largă și nu se limitează la tulburări în dezvoltarea sexuală a fătului în timpul embriogenezei.

Situații stresante pe termen lung

Excesul de corticosteroizi și catecolamine au un efect negativ asupra stării embrionului. În ce cazuri este posibilă o încălcare a diferențierii gonadale, de asemenea, nu este complet cunoscut.

Acest grup include, de asemenea:

antecedente obstetricale nefavorabile, toxicoză prelungită și alți factori nefavorabili asociați cu corpul mamei;
virale, bacteriene, boli fungice, infecții;
aparținând rasei caucaziene (nedemonstrat).

Acești factori joacă un rol în primul trimestru. Pe măsură ce fătul se maturizează, probabilitatea de disgeneză gonadală scade. Dispare complet abia la 4-5 luni de gestație. Detectarea factorilor obstetrici patogenetici și eliminarea acestora este sarcina specialistului care conduce pacientul. Pentru a identifica tulburări geneticeÎn materialul biologic, chiar și în etapa de planificare a sarcinii, se recomandă consultarea unui genetician.

Clasificarea disgenezei

ÎN practica clinica Se utilizează o clasificare mixtă, bazată pe caracteristicile materialului genetic deteriorat și pe manifestările clinice tipice ale defectului congenital. În consecință, se evidențiază următoarele:

Forma tipică de disgeneză gonadală sau sindromul Shereshevsky-Turner

Cea mai comună opțiune. Se dezvoltă la fetele fenotipice. Se caracterizează prin dezvoltarea normală a ovarelor până la 3 luni din perioada perinatală, apoi există mai întâi stagnarea în formarea glandelor și organelor externe, apoi regresia și degenerarea țesuturilor.

Forma pură de disgeneză gonadală

Este determinată de absența proceselor și manifestărilor patologice însoțitoare, pentru care forma și-a primit numele. Fenotipul (trăsături anatomice, fiziologice tipice) este feminin, cariotipul (set de gene) poate fi orice (atât masculin, cât și feminin).

Disgeneza mixta gonade

Caracterizat prin formarea atât a organelor genitale feminine cât și masculine. Alegerea genului revine părinților copilului. Datorită componentei feminine predominante în tabloul anatomic și fenotipul în general, se alege genul feminin. La alegerea unui bărbat, se observă disgeneza gonadală și feminizarea testiculară (insensibilitatea organismului la hormoni androgeni specifici), ceea ce face imposibilă dezvoltarea și funcționarea ulterioară a sistemului reproducător. Astfel de pacienți sunt infertili. Inclusiv fertilitatea scade la zero după tratamentul stimulator.

Tabloul clinic

Tabloul clinic depinde de tipul modificării patologice.

Forma tipică

Se caracterizează prin:

statură mică (lungimea totală a corpului de la picioare până la coroană este rareori mai mare de 150-160 cm);
(absență totală ciclu menstrual, pubertatea nu este exprimată, funcția de reproducere este absentă, este posibilă menstruația spontană, asociată cu șanse mari de a rămâne însărcinată, în timp ce rezerva ovariană este minimă);
locația scăzută a urechilor;
prezența unui pliu pe pleoapă;
daltonism (daltonism);
subdezvoltarea plăcilor de unghii;
de asemenea defecte aortice: adesea sub formă de îngustare a lumenului său.

Un curs aproape de pur este posibil, fără sindroame și defecte însoțitoare. Forma ștearsă este considerată apropiată. Se caracterizează prin subdezvoltarea organelor genitale și o imagine genetică diferită. Altfel nu sunt diferente.

Forma pură

Disgeneza gonadală pură se caracterizează printr-o absență completă a modificărilor patologice în organe și sisteme. Există o subdezvoltare a organelor și glandelor genitale. Sindromul apare cu o frecvență de 1 din 25.000 de cazuri, care este de cinci ori mai mică decât forma tipică. La pacienți, probabilitatea unor procese neoplazice în zona pelviană crește.

Clasic tumori maligne: disgerminom, gonadoblastom. Sunt de origine germinativă (formate din celule reziduale din perioada embrionară). Sunt foarte agresivi, greu de tratat și radiorezistenți. Șansele de recuperare sunt minime. Primul semn al unui proces tumoral este virilizarea (apariția creșterii părului cu model masculin, modificarea timbrului vocii).

Tip mixt

Tabloul clinic pentru acest tip este caracterizat prin:

mic de statura;
infantilismul organelor genitale externe;
amenoree;
defecte cardiace și vasculare de natură diferită, gradul de severitate variază și el;
cocoașă în piept (nu întotdeauna).

Forma mixtă este relativ rară (1 caz la 50.000 de persoane). Simptomele formelor individuale sunt nespecifice. Este posibilă diferențierea țintită.

Diagnosticare

Nu prezinta mare dificultate. Cercetare:

Evaluarea vizuală a structurii scheletului, organelor genitale, glandelor.
Teste genetice.
Examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine, rinichi, ecocardiografie (pentru identificarea defectelor organice primare și secundare).
Biopsia gonadelor prin metoda laparoscopică.
Măsurarea cantității de cromatină.
Teste hormonale, teste.

Caracteristici tipice: exces de gonadotropine (în principal), amenoree, subdezvoltarea organelor și glandelor genitale, cariotip tipic pentru modificări patologice. De asemenea, absența completă a cromatinei sau cantitatea ei neglijabilă clinic. Diagnosticele ulterioare au ca scop identificarea tulburări organice si vicii.

Tratament

Se efectuează sub îndrumarea unui întreg „consiliu” de specialiști: endocrinolog, ginecolog, genetician, chirurg și alții.

Terapia începe după ce afecțiunea este diagnosticată.

Baza tratamentului etiotrop este utilizarea medicamente hormonale: estrogeni pentru a crește expresia sexuală și dezvoltare ulterioară glandele, hormonii tiroidieni (stimularea glandei tiroide), oprirea creșterii excesive a oaselor și structurilor sistemului musculo-scheletic sau restabilirea dezvoltării normale (medicamente hormonale steroidiene).

În plus, este indicată munca de lungă durată, mai întâi cu un psihoterapeut, apoi cu un psiholog pentru normalizarea componentei emoțional-voliționale, psihiatrice și de adaptare în societate.

Corectarea defectelor cardiace, a sistemului excretor, a structurilor cerebrale se realizează sub supravegherea cardiologilor și chirurgilor specializați, nefrologi, urologi, neurologi și neurochirurgi. Este posibil să prescrii o intervenție chirurgicală pentru a elimina defectele.

De-a lungul vieții, se recomandă efectuarea unei ecografii a organelor pelvine de două ori pe an (aproximativ aceasta metoda diagnostice noi) și consultați un medic ginecolog pt diagnostic precoce patologii oncologice, la care sunt mai predispuși pacienții cu disgeneză gonadală.

Tratamentul pentru disgeneza gonadală se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. Terapia de întreținere implică utilizarea agenților hormonali.

Perspective de sarcina

Este posibilă sarcina cu disgeneza gonadală? Conservarea fertilității și a funcției de reproducere depinde de formă.

Tipic se caracterizează prin posibilitatea unei sarcini accidentale. Numărul de ouă este minim, ceea ce înseamnă că șansele unui astfel de rezultat sunt scăzute. Pure este definit de aceleași caracteristici.

În cazul sarcinii mixte, probabilitatea de sarcină este maximă. defineşte o perioadă scurtă de reproducere: 3-6 ani. După această perioadă, fertilitatea începe să scadă - menopauza.

Funcția de reproducere cu disgeneza gonadală este semnificativ redusă, dar sarcina este încă posibilă. Eforturile de a realiza fertilitatea implică utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată.

Cursul sarcinii în aproape toate cazurile este complex și necesită monitorizare constantă de un medic obstetrician-ginecolog.

Profilaxia maternă

Deoarece etiologia procesului nu este clară, nu a fost elaborată o schemă clară de prevenire. Trebuie respectate regulile generale:

Renunțați la fumat, alcool și mai ales droguri.
Normalizați alimentația. Se acordă preferință produselor alimentare de origine naturală. Meniul este ajustat sub supravegherea unui nutriționist.
Activitate fizică la un nivel minim (1-2 ore de mers pe zi).
Evitați contactul cu reactivii chimici, radiatii ionizante. Dacă munca este asociată cu risc crescut, schimbați domeniul de activitate profesională în etapa de planificare a sarcinii.
Evitați infecțiile virale, bacteriene, fungice în timpul perioadei de gestație.
Dacă este posibil, evitați stresul și stresul psiho-emoțional.
Chiar și înainte de sarcină, treceți la teste genetice pentru a identifica posibilele defecte.

Aceasta nu este o garanție, dar riscurile vor fi semnificativ mai mici.

Gene D. Wilson, James E. Griffin ( Jean D. Wilson, James E. Griffin Sh)

Manifestari clinice. Disgeneza gonadală mixtă este o afecțiune în care bărbații sau femelele fenotipice au un testicul pe o parte și un cordon gonadal pe cealaltă parte. Majoritatea pacienților au mozaicism 45, X/46, X Y Cu toate acestea, manifestările clinice depășesc limitele cromozomilor determinate de această aberație. Frecvența sindromului este necunoscută, dar, conform celor mai multe clinici, este a doua cea mai frecventă cauză (după hiperplazia suprarenală congenitală) a ambisexualității genitale la nou-născuți.

Aproximativ 60% dintre pacienți sunt considerați fete, iar majoritatea băieților fenotipici nu sunt complet virilizați la naștere. Majoritatea au organe genitale ambisexuale, inclusiv un penis ușor mărit, sinusuri urogenitale și labii fuzionate în scrot în grade diferite. Testiculul la majoritatea pacienților este localizat intraabdominal; Persoanele cu un testicul în zona inghinală sau scrot sunt considerate băieți. Există aproape întotdeauna un uter, un vagin și cel puțin o trompe uterine.

Până la pubertate, testiculul apare relativ normal. La vârsta postpuberală conține multe celule Leydig mature, dar tubulii seminiferi sunt lipsiți de elemente germinative și conțin doar celule Sertoln. Cordonul gonadal este o formatiune subtire, palida, alungita situata fie in ligamentul lat, fie pe peretele pelvin, formata din stroma ovariana. La pacienții de pubertate, testiculul secretă androgeni și apar atât virilizarea, cât și o creștere a dimensiunii penisului. Feminizarea este rară, dar dacă este prezentă, trebuie suspectată secreția de estrogen de către o tumoare gonadală.

Aproximativ 30% dintre pacienți prezintă manifestări somatice de 45, disgeneză X-gonadală - linia posterioară joasă a părului, torace în formă de scut, semne pigmentare multiple, deformare în valgus a antebrațelor, gât îndoit și statură mică (înălțime mai mică de 150 cm).

Aproape toți pacienții sunt cromatin negativi. La examinarea unui grup de pacienți, cariotipul 45 a fost găsit la 60%, X/46. X Y , restul au cariotip 46, X Y , dar frecvența mozaicismului poate să fi fost subestimată sau limitată doar la anumite linii celulare. Motivul mozaicismului 45, X/46, X Y explică cel mai bine pierderea Y -cromozomi activi primele etape diviziunea mitotică X Y -zigot, similar cu pierderea postulată a cromozomului X în mozaicism 46, XY/47, XXY.

Fiziopatologia.Se crede că 46, X Y Linia celulară stimulează diferențierea testiculară, în timp ce linia 45, X determină dezvoltarea cordonului gonadal contralateral, dar o comparație reală a manifestărilor cariotipice și fenotipice nu confirmă o astfel de dependență. Mai mult, nu există nicio corelație între procentul de sânge cultivat sau celule ale pielii care conțin 45, X sau 46. X Y , și gradul de dezvoltare gonadală sau anomalii somatice.

Atât masculinizarea, cât și regresia canalelor Mülleriene in uter nu este pe deplin implementat. Deoarece celulele Leydig funcționează normal în timpul pubertății, virilizarea intrauterină insuficientă poate fi o consecință a dezvoltării întârziate a testiculului, în care celulele Leydig dobândesc în cele din urmă capacitatea de a funcționa normal. De asemenea, este posibil ca testiculul fetal să nu fie capabil să sintetizeze cantitatea necesară de substanță inhibitoare a canalului Müllerian și androgeni.

Tratament. Trebuie remarcat faptul că la copiii mai mari și adulții al căror sex este fixat înainte de diagnosticare, pot apărea tumori la nivelul gonadelor. Incidența totală a unor astfel de tumori este de 25%. Seminoamele sunt mai frecvente decât gonadoblastoamele, iar tumorile pot apărea înainte de pubertate. Acest lucru este mai frecvent la pacienții cu fenotip feminin, cărora le lipsesc semnele somatice ale disgenezei gonadale tipice 45,X; testiculele intraabdominale sunt afectate mai des decât cordoanele gonadale. Când se stabilește diagnosticul la pacienții cu fenotip feminin, trebuie efectuată laparotomie exploratorie și gonadectomie profilactică, atât pentru că tumorile gonadale se pot dezvolta în copilărie, cât și pentru că testiculul secretă androgeni în timpul pubertății și prin urmare determină virilizare. Pentru a induce și menține feminizarea, acestor pacienți, precum și celor cu disgeneză gonadală, li se prescriu apoi estrogeni.

Tratamentul pacienților cu fenotip masculin care sunt diagnosticați la sfârșitul copilăriei sau la vârsta adultă este dificil. Bărbații fenotipici cu disgeneză gonadală mixtă sunt infertili (testiculele nu au elemente germinale) și prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta tumori gonadale. În ce cazuri poate fi salvat un testicul fără teamă? De regulă, trebuie luate în considerare următoarele: tumorile se dezvoltă în cordoanele gonadale scrotale, dar nu și în testiculele situate în scrot; tumorile care apar în testiculele necoborâte sunt întotdeauna asociate cu structurile ductului Mullerian ipsilateral; tumorile din cordoanele gonadale sunt întotdeauna asociate cu tumori la nivelul testiculelor intraabdominale contralaterale. Prin urmare, se recomandă îndepărtarea tuturor cordonelor gonadale, păstrarea testiculelor situate în scrot și îndepărtarea testiculelor intraabdominale, cu excepția cazului în care acestea pot fi coborâte în scrot și când nu sunt asociate cu structurile ductului Müllerian ipsilateral. Atunci când se efectuează operații de reconstrucție pe penis, este necesar să se țină cont de natura defectului.

Dacă diagnosticul este pus în copilăria timpurie și organele genitale sunt ambisexuale, se alege mai des genul feminin. Ulterior, se poate face rezecția penisului mărit și gonadectomia (de obicei imediat). Dacă se alege sexul masculin, atunci când decideți dacă să eliminați un testicul în copilărie, se folosesc aceleași criterii ca și pentru bărbații adulți.

Adevărat hermafroditism

Manifestari clinice. Adevăratul hermafroditism este o afecțiune în care pacientul are atât ovare, cât și testicule sau gonade cu caracteristici histologice ale ambelor sexe (ovotestis). Diagnosticul poate fi confirmat doar dacă la examenul histologic se evidențiază epiteliul gonadal de ambele tipuri (nu este suficient să se detecteze doar stroma ovariană fără ovocite). Frecvența de apariție a sindromului este necunoscută, dar au fost descrise peste 400 de cazuri în literatură. Pacienții sunt împărțiți în trei grupuri:

1) în 20% sunt prezente atât țesutul testicular cât și ovarian pe ambele părți (ovotestis);

2) 40% au un ovotestis pe o parte și fie un ovar, fie un testicul pe cealaltă;

3) restul au un testicul pe o parte și un ovar pe cealaltă.

Organele genitale externe ale pacienților se află în diferite stadii de tranziție de la bărbat la femeie. Două treimi dintre pacienții suficient de masculinizați (aproximativ 60%) sunt crescuți ca băieți. Cu toate acestea, mai puțin de 10% dintre pacienți au organe genitale externe masculine normale; majoritatea au hipospadias și mai mult de 50% au fuziunea incompletă a labiilor în scrot. 60% dintre indivizii cu fenotip feminin au un clitoris mărit, iar majoritatea au un sinus urogenital. Diferențierea canalelor interne corespunde de obicei gonadei adiacente. Deși testiculul are de obicei epididimul dezvoltat, canalul deferent este complet format la doar 30% dintre pacienți. Dintre persoanele cu ovotestis, 75% au epididim, 60% au trompa uterine. Uterul este de obicei hipoplazic sau are un corn. Ovarele sunt de obicei într-o poziție normală, dar testiculele sau ovotestisul pot fi găsite la orice nivel de-a lungul căii de coborâre testiculară în timpul embriogenezei și sunt adesea asociate cu o hernie inghinală. La 30% dintre pacienți, țesutul testicular este localizat în scrot sau pliul labioscrotal, în 30% - în canalul inghinal, în rest - în cavitatea abdominală.

Pubertatea se caracterizează prin feminizare și virilizare în diferite grade; 75%) dintre paciente dezvoltă ginecomastie și aproximativ 50% au menstruație. La persoanele cu fenotip masculin, menstruația se manifestă sub formă de hematurie ciclică. Ovulația are loc la aproximativ 25% dintre pacienți - mai des decât spermatogeneza. La persoanele cu fenotip masculin, ovulația se poate manifesta prin durere la nivelul testiculelor. Sunt descriși indivizi fertili cu un fenotip feminin, cărora li s-a îndepărtat ovotestul, precum și un „bărbat” care a avut doi copii. Defecte congenitale alte sisteme sunt rare.

Fiziopatologia.Aproximativ 60% dintre pacienți au un cariotip de 46, XX, 10% - 46, X Y , iar restul au mozaicism cromozomial, în care există o linie celulară cu Y -cromozom. Mecanismul care determină această dezvoltare a gonadelor este necunoscut. Se crede (deși acest lucru nu a fost dovedit prin metodele de cariotipare disponibile) că în acest caz există o cantitate suficientă de material genetic prezent. Y -cromozomi (datorită translocării, nedisjuncției sau mutației) pentru a induce dezvoltarea țesutului testicular. În cazuri rare, mulți frați cu cariotip 46 sunt afectați. XX , care se datorează probabil prezenței unei gene autosomale recesive sau unei translocații comune.

Deoarece ovarele a peste 25% dintre paciente conțin corpuri galbene, putem concluziona că la astfel de indivizi sistemul neuroendocrin feminin funcționează normal. Feminizarea (ginecomastie si menstruatie) este cauzata de secretia de estradiol de catre tesutul ovarian existent. La indivizii masculinizați, secreția de androgeni predomină asupra secreției de estrogeni, iar unii dintre ei produc spermatozoizi.

Tratament.Dacă diagnosticul este pus la nou-născut sau copil vârstă mai tânără, alegerea sexului depinde de caracteristicile anatomice. La copiii mai mari și la adulți, gonadele și canalele lor interne care nu sunt în concordanță cu fenotipul predominant (și genul de creștere) trebuie îndepărtate, iar în cazurile necesare schimbați organele genitale externe în consecință. Deși tumorile gonadale sunt rare în hermafroditismul adevărat, la indivizii cu X Y - linia celulară a fost folosită pentru a diagnostica gonadoblastoamele. Prin urmare, atunci când decideți dacă să păstrați țesutul gonadal, trebuie să țineți cont de posibilitatea apariției unei tumori în ele.

Tulburări sexuale gonadale

Se spune că o încălcare a sexului gonadal are loc atunci când diferențierea gonadelor nu corespunde sexului cromozomial, adică sexul cromozomial nu corespunde sexului fenotipic gonadal.

Disgeneza gonadală pură

Manifestari clinice.Disgeneza gonadală pură este o tulburare în care indivizii cu fenotip feminin ale căror organe de reproducere, inclusiv gonadele, sunt identice cu cele ale indivizilor cu disgeneză gonadală (benzi gonadale bilaterale, uter infantil și trompele uterineși infantilism sexual), au înălțime normală, cariotip normal (46, XX sau 46, X Y ), în timp ce practic nu au anomalii congenitale. Această afecțiune este de 10 ori mai puțin frecventă decât disgeneza gonadală. Din punct de vedere genetic, este distinctă de disgeneza gonadală, dar este imposibil să se diferențieze disgeneza gonadală pură de disgeneza gonadală cu anomalii somatice minime pe baza caracteristicilor clinice. Pacienții sunt de obicei înalți (uneori mai mult de 170 cm). Deficiența de estrogen variază de la pronunțată, caracteristică disgenezei X-gonadale tipice 45, la nesemnificativă. În acest din urmă caz, pacienții au dezvoltat glande mamare într-o oarecare măsură, iar menstruația are loc, deși menopauza apare destul de devreme. Aproximativ 40% dintre pacienți experimentează un anumit grad de feminizare. Părul axilar și pubian este limitat, iar organele genitale interne sunt reprezentate doar de derivați ai canalelor Mülleriene.

În cordoanele gonadale se pot dezvolta tumori, în special disgerminoame sau goiadoblastoame (cu cariotip 46. X Y ). Astfel de tumori sunt adesea însoțite de semne de virilizare sau apariția de țesut plus în zona pelviană.

Fiziopatologia.Deși termenul „disgeneză gonadală pură” a fost folosit și pentru a descrie cazurile de mozaicism cromozomial, ne referim doar la cazurile non-mozaice de cariotip 46. XX sau 46,XY . (Mozaicismul este o variantă a disgenezei gonadale sau a disgenezei gonadale mixte, discutată mai sus.) Baza acestei distincții este faptul că atât XX- cât și X Y -variantele acestui sindrom pot fi rezultatul mutaţiilor unei singure gene. Au fost descrise familii în care cariotipul este 46, XX detectat la mai mulți frați; acest lucru a fost adesea observat în căsătoriile între rude de sânge, indicând un caracter autosomal recesiv al moștenirii. Au fost observate și cazuri familiale ale variantei 46. X Y ; uneori mutația se transmite, aparent, ca o trăsătură recesivă legată de X, în timp ce în alte familii prevalența acestui sindrom corespunde moștenirii autosomal recesive a unei trăsături care apare doar la bărbați. Pentru ambele forme (46, XX și 46, X Y ) mutația împiedică diferențierea ovarelor sau, respectiv, a testiculelor; mecanismul pentru aceasta este neclar. Dacă gonadele nu se dezvoltă, se formează un fenotip feminin. Ca la toți indivizii cu gonade nefuncționale, secreția de gonadotropine este crescută și estrogenul este scăzut.

Tratament.Tratamentul pacienților cu deficit de estrogen este similar cu cel pentru disgeneza gonadală. Terapia de substituție tratamentul cu estrogeni începe la pubertatea așteptată și continuă pe tot parcursul vârstei adulte. Pacienți cu cariotip 46, X Y Odată pus diagnosticul, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală exploratorie și îndepărtate cordoanele gonadale din cauza incidenței mari a tumorilor gonadale. Indicația pentru intervenția chirurgicală imediată este manifestarea semnelor de virilizare. Dezvoltarea naturală a tumorilor gonadale în acest sindrom rămâne neclar, dar prognosticul după îndepărtarea lor chirurgicală este de obicei favorabil.

Absența sindromului testicular(anorhie, regresie testiculară, agenezie gonadală, agonadism)

Manifestari clinice. Persoane cu cariotip 46, X Y , care nu au testicule sau doar rudimentare, dar la o anumită etapă a vieții intrauterine apar semne neîndoielnice functia endocrina ale acestor glande (de exemplu, regresia obligatorie a canalelor Mülleriene și secreția de testosteron) pot avea fenotipuri diferite. Această tulburare destul de rară ar trebui să fie distinsă de disgeneza gonadală pură, în care nu există semne care să indice funcționarea gonadelor în timpul dezvoltării embrionare. Din punct de vedere clinic, sindromul se manifestă în moduri diferite - o absență completă a virilizării, virilizare incompletă a organelor genitale externe de diferite grade sau un fenotip masculin normal, cu excepția anorhiei bilaterale.

Cea mai pură formă de patologie sunt cele cu fenotip feminin și cariotip 46, X Y . Nu au testicule, se exprimă infantilismul sexual, iar ambele derivate ale conductelor Mülleriene și organele accesorii ale sistemului reproducător masculin sunt absente. Astfel de pacienți diferă de persoanele cu 46, X Y - o formă de disgeneză gonadală pură prin faptul că nu pot detecta nici un rest de gonade: nici cordoane gonadale, nici derivate ale canalelor Mülleriene. Insuficiența testiculară ar trebui să apară într-un stadiu între debutul formării unei substanțe care inhibă canalele Mülleriene și secreția de testosteron, adică după dezvoltarea tubilor seminiferi, dar înainte de începerea funcționării celulelor Leydig.

La alți pacienți tablou clinic indică o manifestare ulterioară a insuficienței testiculare în timpul dezvoltării intrauterine și pot avea dificultăți în alegerea sexului. În unele cazuri, eșecul regresiei ductului Müllerian poate fi mai pronunțat decât eșecul secreției de testosteron, dar dezvoltarea completă a structurilor Mülleriene nu are loc niciodată. La indivizii cu virilizare mai semnificativă, organele genitale externe au un fenotip masculin, dar pot fi prezente și oviducte rudimentare și canalele deferente.

Există, de asemenea, un sindrom de anorhie bilaterală la indivizii cu fenotip masculin. În acest caz, pacienților le lipsesc structurile și gonadele Mülleriene, dar sistemul de conducte Wolffian și organele genitale externe sunt dezvoltate în funcție de suflul masculin. Prezența unui micropenis înseamnă că eșecul creșterii penisului mediat de androgeni are loc în stadiile târzii ale embriogenezei, după ce formarea anatomică a uretrei masculine a fost finalizată. După perioada estimată de pubertate, unii pacienți dezvoltă ginecomastie permanentă, în timp ce alții nu.

Fiziopatologia.Patogenia bolii este neclară. Regresia testiculară ar putea fi determinată de o genă mutantă, un teratogen sau o traumă. Au fost descrise mai multe cazuri de agonadism în aceeași familie, iar la unii pacienți tulburarea a fost unilaterală, în timp ce la alții a fost bilaterală.

Dinamica cantitativă a secreției de steroizi sexuali nu a fost suficient studiată. La doi pacienți cu fenotip feminin și amenoree primară, infantilism sexual și absența organelor genitale interne, cinetica androgenilor și estrogenilor a fost similară cu cele cu disgeneza gonadală; rata producției de estrogen a fost scăzută, secreția de testosteron nu a putut fi detectată deloc, ceea ce confirmă absența funcțională, și nu doar anatomică a testiculelor. La un pacient cu fenotip masculin și anorhie bilaterală, producția de testosteron și estrogeni a fost realizată numai datorită formării lor periferice din androstenedionă plasmatică. Totuși, la unii pacienți la care testiculele nu au putut fi detectate în timpul laparotomiei, nivelul de testosteron din sânge l-a depășit pe cel al indivizilor castrați; hormonul a fost produs probabil de resturile testiculelor.

Tratament.Persoanele cu infantilism sexual și fenotip feminin ar trebui tratate în același mod ca și pacienții cu disgeneză gonadală, adică trebuie să li se administreze estrogeni într-o cantitate care poate provoca dezvoltarea glandelor mamare și modificări somatice caracteristice unei femei. În cazul oricăror manifestări ale agenezei vaginale concomitente, sunt indicate metode chirurgicale sau conservatoare. În mod similar, indivizilor cu fenotip masculin și anorhie ar trebui să li se administreze androgeni în cantități care să asigure dezvoltarea caracteristicilor sexuale secundare masculine normale. Pacienții cu virilizare incompletă sau dezvoltare ambisexuală a organelor genitale externe necesită o abordare individuală pentru a decide dacă tratament chirurgical, pe lângă tratamentul hormonal în momentul pubertății așteptate.

T.P. Harrison.Principiile medicinei interne.Traducere de către doctor în științe medicale A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovsky