Puncție pericardică, pericardiocenteză: metode de implementare, complicații

Chirurgia cardiacă este un domeniu al medicinei care vă permite să reglați funcționarea inimii prin intervenție chirurgicală. Are multe operații diferite pe inimă în arsenalul ei. Unele dintre ele sunt considerate destul de traumatice și sunt efectuate în scopuri terapeutice pe baza unor indicatori acuți. Există însă și tipuri de operații cardiace, precum puncția pericardică, care nu necesită deschiderea sternului și intrarea în cavitatea inimii. Această mini-operație destul de informativă poate fi efectuată atât în ​​scop terapeutic, cât și în scop diagnostic. Și, în ciuda simplității aparente a execuției, poate chiar salva viața unei persoane.

Indicatii

Puncția pericardică (pericardiocenteza) este o operație a cărei esență este îndepărtarea exudatului din sacul pericardic. Trebuie să înțelegeți că o anumită cantitate de lichid se află în mod constant în cavitatea pericardică, dar acesta este un fenomen determinat fiziologic, care nu are un efect negativ asupra funcționării inimii. Problemele apar dacă se colectează mai mult lichid decât de obicei.

O operație de pompare a lichidului din sacul pericardic este efectuată numai dacă studiile preliminare de diagnostic confirmă prezența efuziunii în acesta. Prezența unei cantități mari de exsudat poate fi observată în timpul unui proces inflamator în pericard (pericardită), care la rândul său poate fi exudativ sau purulent dacă este asociată o infecție bacteriană. Cu un astfel de tip de patologie precum hemopericardul, un număr semnificativ de celule sanguine sunt prezente în exudat, iar lichidul pompat este roșu.

Dar nici pericardita nu apare de la sine. Efuzia în cavitatea pericardică poate fi cauzată atât de patologii cardiace, de exemplu, infarctul miocardic, cât și de boli care nu sunt legate de sistemul cardiovascular. Aceste boli includ: insuficienta renala, artrita reumatoida, tuberculoza, colagenoza, uremia. Medicii observă uneori o situație similară cu patologii autoimune și oncologice. În plus, prezența exudatului purulent în pericard poate fi asociată cu prezența unei infecții bacteriene în corpul pacientului.

Unii cititori ar putea avea o întrebare corectă: de ce pompa lichid din sacul pericardic dacă prezența acestuia acolo este considerată un fenomen determinat fiziologic? O cantitate mică de lichid nu poate interfera cu activitatea inimii, dar dacă volumul acesteia crește rapid, creând presiune asupra unui organ vital, devine mai dificil pentru aceasta să facă față funcțiilor sale și se dezvoltă tamponada cardiacă.

Tamponada cardiacă este o afecțiune a șocului cardiogen care apare dacă presiunea în cavitatea pericardică devine mai mare decât tensiunea arterială în atriul drept și în timpul diastolei în ventricul. Inima devine comprimată și devine incapabilă să pompeze sângele în mod adecvat. Acest lucru duce la o tulburare circulatorie vizibilă.

Dacă revărsatul în pericard se formează lent, atunci treptat se acumulează o cantitate mare de exudat în sacul pericardic, care din nou poate provoca tamponada cardiacă. În acest caz, compresia excesivă a inimii de către un volum mare de lichid poate duce la o scădere critică a fluxului sanguin, ceea ce necesită intervenție imediată pentru a salva viața pacientului.

În toate cazurile de mai sus, puncția pericardică este efectuată pentru a preveni (planificat) sau trata (de urgență) tamponada cardiacă. Dar această procedură are și o valoare diagnostică ridicată, prin urmare poate fi prescrisă pentru a identifica natura exudatului dacă se suspectează pericardită, care, după cum știm deja, poate avea diverse forme.

Pregătirea

Indiferent cât de ușoară ar părea procedura de pompare a lichidului din cavitatea pericardică, aceasta poate fi efectuată numai după un studiu de diagnostic serios al inimii, inclusiv:

• Examinare fizică de către un cardiolog (studiul istoricului și plângerilor pacientului, ascultarea sunetelor și murmurele din inimă, lovirea marginilor acesteia, măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului).
• Efectuarea unui test de sânge, care vă permite să identificați procesul inflamator din organism și să determinați indicatorii de coagulare a sângelui.
• Efectuarea electrocardiografiei. Dacă revărsatul pericardic este perturbat, anumite modificări vor fi observate pe electrocardiogramă: semne de tahicardie sinusală, o modificare a înălțimii undei R, care indică deplasarea inimii în interiorul sacului pericardic, tensiune scăzută din cauza scăderii curent electric dupa trecerea prin lichidul acumulat in pericard sau pleura.
• În plus, se poate măsura presiunea venoasă centrală, care este crescută în pericardita cu revărsări mari.
• Comandă o radiografie toracică. Filmul cu raze X va arăta în mod clar o silueta mărită a inimii, care are o formă rotunjită și o venă cavă caudală mărită.
• Ecocardiografie. Se efectuează în ajunul intervenției chirurgicale și ajută la clarificarea cauzei revărsării anormale, de exemplu, prezența unui neoplasm malign sau o ruptură a peretelui atriului stâng.

Numai după ce diagnosticul de pericardită este confirmat sau este detectată o acumulare de exudat în cavitatea pericardică, este prescrisă o operație de urgență sau planificată pentru a elimina lichidul din sacul pericardic pentru a-l studia sau a facilita activitatea inimii. Rezultatele studiilor instrumentale permit medicului să contureze punctele propuse de puncție pericardică și să determine metodele actuale de efectuare a operației.

În timpul unei examinări fizice și a comunicării cu medicul dumneavoastră, trebuie să îi spuneți despre toate medicamentele pe care le luați, în special cele care pot reduce coagularea sângelui (acid acetilsalicilic și alte anticoagulante, unele antiinflamatoare). De obicei, medicii interzic administrarea unor astfel de medicamente cu o săptămână înainte de operație.

Dacă aveți diabet, ar trebui să vă consultați cu privire la administrarea de medicamente pentru scăderea glicemiei înainte de a efectua o puncție pericardică.

Aceasta se referă la medicamente, acum să vorbim despre nutriție. Operația trebuie efectuată pe stomacul gol, astfel încât consumul de alimente și chiar de apă va trebui limitat în prealabil, despre care medicul va avertiza în etapa de pregătire pentru intervenție chirurgicală.

Chiar înainte de începerea operației, personalul medical trebuie să pregătească toate medicamentele necesare utilizate în timpul acestei proceduri:

• antiseptice pentru tratarea pielii în zona de puncție (iod, clorhexidină, alcool),
• antibiotice pentru introducerea în cavitatea pericardică după îndepărtarea exudatului purulent (pentru pericardita purulentă),
• anestezice pentru anestezie locală injectabilă (de obicei lidocaină 1-2% sau novocaină 0,5%),
• sedative pentru administrare intravenoasă (fentanil, midazolam etc.).

Puncția pericardică se efectuează într-o cameră special echipată (sala de operație, sala de manipulare), care trebuie să fie echipată cu toate instrumentele și materialele necesare:

• O masă special pregătită pe care se găsesc toate medicamentele necesare, bisturiu, ață chirurgicală, seringi cu ace pentru administrarea anesteziei și pericardiocentezei (seringă de 20 cc cu ac de 10-15 cm lungime și aproximativ 1,5 mm diametru).
• Consumabile sterile curate: prosoape, servetele, tampoane de tifon, manusi, halate.
• Un dilatator, cleme sterile, un tub pentru drenarea exudatului (dacă există un volum mare de lichid, dacă acesta va fi drenat natural), o pungă de drenaj cu adaptoare, un cateter mare, un ghidaj realizat în forma literei „J ”.
• Echipament special pentru monitorizarea stării pacientului (electrocardiomonitor).

Totul în birou ar trebui să fie pregătit pentru măsuri urgente de resuscitare, la urma urmei, operația este efectuată pe inimă și complicațiile sunt întotdeauna posibile.

Tehnica puncției pericardice

După ce partea pregătitoare a procedurii este finalizată, aceștia trec direct la operație. Pacientul este poziționat pe masa de operație înclinat pe spate, adică. partea superioară a corpului său este ridicată față de plan cu 30-35 de grade. Acest lucru este necesar pentru ca lichidul acumulat în timpul manipulării să fie situat în partea inferioară a cavității sacului pericardic. Puncția pericardică poate fi efectuată și în poziție șezând, dar acest lucru este mai puțin convenabil.

Dacă pacientul este vizibil nervos, i se administrează sedative, cel mai adesea printr-un cateter venos. Cert este că operația se efectuează sub anestezie locală, iar persoana este conștientă în tot acest timp, ceea ce înseamnă că poate vedea ce se întâmplă cu el și poate reacționa inadecvat.

În continuare, pielea din zona de puncție (partea inferioară a pieptului și coaste pe partea stângă) este dezinfectată cu un antiseptic. Restul corpului este acoperit cu lenjerie curată. Locul de inserare a acului (piele și stratul subcutanat) este injectat cu un anestezic.

Operația poate fi efectuată în mai multe moduri. Ele diferă prin locația inserției acului și mișcarea acestuia până când ajunge la peretele pericardic. De exemplu, conform metodei Pirogov-Karavaev, acul este introdus în al 4-lea spațiu intercostal din partea stângă. Punctele de puncție pericardică sunt situate la 2 cm pe partea laterală a sternului.

De metoda Delorme-Mignon puncția ar trebui să fie situată de-a lungul marginii stângi a sternului între coasta a 5-a și a 6-a, iar punctele de puncție ale pericardului conform metodei Shaposhnikov lângă marginea dreaptă a sternului între coasta a 3-a și a 4-a.

Metodele Larrey și Marfan sunt considerate cele mai comune datorită invazivității lor scăzute. La utilizarea lor, riscul de afectare a pleurei, inimii, plămânilor sau stomacului este minim.

Puncția pericardică conform lui Larrey presupune o puncție a pielii în apropierea procesului xifoid pe partea stângă în locul în care cartilajele coastei a 7-a (partea inferioară a procesului xifoid) se învecinează cu aceasta. Mai întâi, acul de puncție este introdus perpendicular pe suprafața corpului cu 1,5-2 cm, apoi își schimbă brusc direcția și merge paralel cu planul în care se află pacientul. După 2-4 cm, se sprijină pe peretele pericardic, a cărui puncție se efectuează cu efort vizibil.

În continuare, există o senzație de mișcare a acului în gol (practic nu există rezistență). Aceasta înseamnă că a pătruns în cavitatea pericardică. Tragând pistonul seringii spre tine, poți vedea lichidul care intră în ea. Pentru prelevarea de probe de diagnosticare a exudatului sau pomparea unei cantități mici de lichid, este suficientă o seringă de 10-20 cc.

Puncția trebuie făcută foarte încet. Mișcarea acului în interiorul corpului este însoțită de introducerea unui anestezic la fiecare 1-2 mm. Când acul seringii a ajuns în cavitatea pericardică, se injectează o doză mică suplimentară de anestezic, după care începe aspirația (pomparea exudatului).

Mișcarea acului este monitorizată pe un monitor folosind un electrod special atașat la acesta. Adevărat, medicii preferă să se bazeze pe sentimentele și experiența lor, deoarece trecerea unui ac prin peretele pericardic nu trece neobservată.

Dacă simțiți o tresărire ritmică a seringii, este posibil ca acul să vă lovească inima. În acest caz, este tras puțin înapoi și seringa este apăsată mai aproape de stern. După aceasta, puteți începe în siguranță îndepărtarea efuziunii din sacul pericardic.

Dacă se efectuează o puncție pericardică în scop terapeutic atunci când se suspectează pericardita purulentă, după pomparea efuziunii, cavitatea pericardică este tratată cu un antiseptic într-un volum care nu depășește cantitatea de exudat pompat, apoi se injectează oxigen și un antibiotic eficient. în ea.

Puncția pericardică în stadiul de urgență poate fi efectuată în condițiile în care există o cantitate mare de exudat prezent, ceea ce reprezintă un pericol pentru viața pacientului. O seringă nu este suficientă aici. După îndepărtarea acului din corp, se lasă în el un fir de ghidare, se introduce un dilatator în orificiul de injecție și se introduce un cateter cu cleme de-a lungul firului de ghidare, la care este conectat sistemul de drenaj. Prin acest design, lichidul este ulterior îndepărtat din cavitatea pericardică.

La sfârșitul operației, cateterul este strâns atașat de corpul pacientului și lăsat pentru un anumit timp, timp în care pacientul va rămâne într-o unitate medicală sub supravegherea unui medic. Dacă lichidul este pompat cu o seringă, atunci la sfârșitul procedurii, după îndepărtarea aculului din corp, locul puncției este presat pentru scurt timp și sigilat cu adeziv medical.

Puncția pericardică conform lui Marfan efectuate în mod similar. Doar acul de pericardiocenteză este introdus oblic sub apexul procesului xifoid și se deplasează spre sternul posterior. Când acul se sprijină pe stratul pericardic, seringa este ușor îndepărtată de pe piele și peretele organului este străpuns.

Durata procedurii de drenare a lichidului din sacul pericardic poate varia de la 20 de minute la 1 oră. Exudatul este pompat puțin câte puțin, oferind inimii posibilitatea de a se obișnui cu schimbările de presiune din exterior și din interior. Adâncimea de penetrare depinde în mare măsură de constituția pacientului. Pentru persoanele slabe, această cifră variază de la 5-7 cm pentru persoanele supraponderale, în funcție de grosimea stratului de grăsime subcutanată, poate ajunge la 9-12 cm;

Contraindicații pentru efectuarea

În ciuda faptului că puncția pericardică este o operație gravă și într-o oarecare măsură periculoasă, se efectuează la orice vârstă. Perioada neonatală nu face excepție, dacă nu există alte modalități de a restabili fluxul sanguin coronarian la un bebeluș în al cărui lichid pericard se acumulează.

Operația nu are restricții de vârstă. În ceea ce privește restricțiile de sănătate, nu există contraindicații absolute. Dacă este posibil, ar trebui să încercați să evitați o astfel de intervenție chirurgicală în caz de coagulare slabă a sângelui (coagulopatie), disecție aortică centrală sau număr scăzut de trombocite. Cu toate acestea, dacă există riscul unor probleme circulatorii grave, medicii recurg în continuare la tratamentul prin puncție.

Puncția pericardică nu se efectuează decât dacă boala este însoțită de revărsat mare sau de umplere rapidă a sacului pericardic cu exudat secretat. De asemenea, este imposibil să se efectueze o puncție dacă după procedură rămâne un risc ridicat de tamponare cardiacă.

Există anumite situații care necesită o îngrijire specială atunci când se efectuează o puncție. Exudatul bacterian este îndepărtat cu mare atenție din cavitatea pericardică în caz de pericardită purulentă, în caz de efuziune asociată cu patologii oncologice, în tratamentul hemopericardului care se dezvoltă ca urmare a unei leziuni sau traumatisme la nivelul toracelui și inimii. Complicațiile sunt posibile în timpul intervenției chirurgicale la pacienții cu trombocitopenie (din cauza unei concentrații scăzute de trombocite, sângele nu se coagulează bine, ceea ce poate duce la sângerare în timpul procedurilor chirurgicale), precum și la cei care, conform indicațiilor, cu puțin timp înainte de intervenție chirurgicală au luat anticoagulante (medicamente care subțiază sângele și îi încetinesc coagularea).

Consecințele după procedură

Puncția pericardică este o procedură chirurgicală cardiacă care, ca orice altă intervenție chirurgicală pe inimă, prezintă anumite riscuri. Neprofesionalismul chirurgului, ignoranța procedurii chirurgicale și încălcarea sterilității instrumentelor utilizate pot duce la perturbări în funcționarea nu numai a inimii, ci și a plămânilor, pleurei, ficatului și stomacului.

Deoarece toate manipulările sunt efectuate folosind un ac ascuțit, care, atunci când se mișcă, poate deteriora organele din apropiere, este importantă nu numai prudența chirurgului, ci și cunoașterea căilor prin care acul poate intra cu ușurință în cavitatea pericardică. Totuși, operația se desfășoară aproape orbește. Singura modalitate de a controla situația este monitorizarea cu ECG și aparate cu ultrasunete.

Medicul trebuie să încerce nu numai să urmeze cu strictețe procedura, ci și să fie incredibil de atent. Încercând să treceți cu forță prin peretele pericardic, puteți exagera și împingeți acul în membrana cardiacă, deteriorându-l. Acest lucru nu poate fi permis. După ce a simțit pulsația inimii prin zvâcnirea seringii, trebuie să retrageți imediat acul înapoi, introducându-l ușor oblic în cavitatea cu exudatul.

Înainte de operație, este obligatorie o examinare amănunțită a limitelor inimii și a funcționării acesteia. Ar trebui să încercați să efectuați puncția în locul în care există o acumulare mare de exudat cu aspirație, restul lichidului intracavitar va fi atras de acesta.

O abordare responsabilă în alegerea metodei de puncție a sacului pericardic este, de asemenea, importantă. Deși metoda Larrey este de preferată în cele mai multe cazuri, în cazul unor deformări ale toracelui, a unui ficat mărit foarte mult sau a pericarditei enchistate, merită luate în considerare și alte metode de puncție pericardică care nu vor avea consecințe neplăcute sub formă de afectare a acului la organe vitale sau îndepărtarea incompletă a exsudatului .

Dacă operația este efectuată în conformitate cu toate cerințele de către un chirurg cu experiență, singura consecință a unei astfel de proceduri va fi normalizarea inimii din cauza scăderii presiunii lichidului pericardic asupra acesteia și a posibilității unui tratament eficient suplimentar al patologia existentă.

Complicații după procedură

În principiu, toate complicațiile posibile care se dezvoltă în zilele următoare intervenției chirurgicale încep în timpul procedurii. De exemplu, afectarea miocardului cardiac sau a arterelor coronare mari poate duce la stop cardiac, care necesită intervenția urgentă a resuscitatorilor și un tratament adecvat în viitor.

Cel mai adesea, acul deteriorează camera ventriculului drept, ceea ce poate provoca, dacă nu stop cardiac, atunci aritmii ventriculare. Tulburările de ritm cardiac pot apărea și în timpul mișcării conductorului, care se vor reflecta pe monitorul cardiac. În acest caz, medicii au de-a face cu aritmia atrială, care necesită o stabilizare imediată (de exemplu, administrarea de medicamente antiaritmice).

Un ac ascuțit în mâinile nepăsătoare de-a lungul căii de mișcare poate deteriora pleura sau plămânii, provocând astfel pneumotorax. Acum se poate observa acumularea de lichid în cavitatea pleurală, ceea ce va necesita măsuri identice de drenaj (pomparea lichidului) în această zonă.

Uneori, când se pompează lichidul, acesta devine roșu. Acesta poate fi fie exudat din hemopericard, fie sânge ca urmare a leziunii cu ac la vasele epicardice. Este foarte important să se determine natura lichidului pompat cât mai curând posibil. În caz de leziuni vasculare, sângele din exudat încă se coagulează rapid atunci când este plasat într-un recipient curat, în timp ce exudatul hemoragic își pierde această capacitate chiar și în cavitatea pericardică.

Alte organe vitale pot fi, de asemenea, perforate de un ac: ficatul, stomacul și unele alte organe abdominale, care este o complicație foarte periculoasă care poate duce la sângerare internă sau peritonită, necesitând măsuri urgente pentru a salva viața pacientului.

Poate să nu fie atât de periculos, dar totuși o consecință neplăcută după procedura de puncție pericardică este infecția plăgii sau infecția care intră în cavitatea sacului pericardic, ceea ce duce la dezvoltarea proceselor inflamatorii în organism și, uneori, poate chiar provoca sânge. otrăvire.

Posibilele complicații pot fi evitate dacă respectați cu strictețe tehnica de tratament prin puncție (sau diagnostic), efectuați toate studiile de diagnostic necesare, acționați cu încredere, dar cu atenție, fără grabă, agitație sau mișcări bruște și respectați cerințele de sterilitate absolută în timpul Operațiune.

Îngrijire post-procedură

Chiar dacă la prima vedere pare că operația a reușit, nu putem exclude posibilitatea unor avarii ascunse, care ulterior vor deveni o mare pacoste atât pentru pacient, cât și pentru medicul care a efectuat intervenția chirurgicală. Pentru a exclude astfel de situații, precum și, dacă este necesar, pentru a oferi asistență de urgență pacientului în timp util, după procedură trebuie efectuată o examinare cu raze X.

Pacientul poate rămâne într-o unitate medicală câteva zile sau chiar săptămâni după procedură. Dacă a fost o procedură de diagnostic care a mers fără complicații, pacientul poate părăsi spitalul a doua zi.

În caz de complicații, precum și la instalarea unui cateter care va drena lichidul chiar și după operație, pacientul va fi externat numai după ce starea lui s-a stabilizat și nu mai este nevoie de drenaj. Și chiar și în acest caz, medicii cu experiență preferă să fie în siguranță efectuând un ECG suplimentar, tomografie computerizată sau RMN. Tomografia indică, de asemenea, identificarea neoplasmelor pe pereții pericardului și evaluarea grosimii pereților acestuia.

În timpul recuperării după puncția pericardică, pacientul se află sub supravegherea medicului curant și a personalului medical junior, care măsoară regulat pulsul, tensiunea arterială și monitorizează caracteristicile respiratorii ale pacientului pentru a detecta prompt posibile anomalii care nu au fost detectate cu ajutorul unui x- raza.

Și chiar și după ce pacientul părăsește clinica, la insistențele medicului curant, va trebui să respecte anumite măsuri preventive pentru a preveni complicațiile. Vorbim despre revizuirea dietei și regimului, renunțarea la obiceiurile proaste și dezvoltarea capacității de a reacționa rațional la situațiile stresante.

Dacă puncția pericardică are scopuri terapeutice, pacientul poate rămâne în clinică până la finalul tuturor procedurilor de tratament, care pot fi efectuate numai în spital. Efectuarea unei mini-operații în scop de diagnostic va oferi medicului îndrumări pentru tratamentul ulterioar al pacientului, care poate fi efectuat atât într-un cadru spitalicesc, cât și la domiciliu, în funcție de diagnosticul și starea pacientului.