Medicamente inotrope. Inervația inimii. Efect cronotrop. Efect dromotrop. Efect inotrop. Efect batmotrop Efect inotrop

Medicamentele inotrope sunt un grup de medicamente care măresc forța contracției miocardice.

CLASIFICARE
Glicozide cardiace (vezi secțiunea „Glicozide cardiace”).
Medicamente inotrope non-glicozide.
✧ Stimulante β 1-receptorii adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona℘ și milrinona ℘; V Federația Rusă nu sunt inregistrati; permis numai pentru cursuri scurte de decompensare circulatorie).
✧ Sensibilizatori de calciu (levosimendan).

MECANISM DE ACȚIUNE ȘI EFECTE FARMACOLOGICE
Stimulanteβ 1 -adrenoreceptorii
Medicamentele din acest grup, administrate intravenos, afectează următorii receptori:
β 1- adrenoreceptori (efecte inotrope și cronotrope pozitive);
β 2- receptori adrenergici (bronhodilatatie, vasodilatatie periferica);
receptorii dopaminergici (creșterea fluxului sanguin renal și filtrarea, dilatarea arterelor mezenterice și coronare).
Efectele inotrope pozitive sunt întotdeauna combinate cu altele manifestari clinice, care poate avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra tabloului clinic al AHF. Dobutamina - selectivβ 1este un agonist adrenergic, dar are și efect slab peβ 2 - și α 1-adrenoreceptorii. Odată cu introducerea dozelor normale, se dezvoltă un efect inotrop, deoareceβ 1-predomina efectul stimulator asupra miocardului. Un drog
Indiferent de doză, nu stimulează receptorii dopaminergici, prin urmare, fluxul sanguin renal crește doar datorită creșterii volumului stroke.

Inhibitori de fosfodiesteraza. Medicamentele din acest subgrup, în timp ce cresc contractilitatea miocardică, conduc, de asemenea, la o scădere a rezistenței vasculare periferice, ceea ce face posibilă influențarea simultană a preîncărcării și postîncărcării în AHF.

Sensibilizatori de calciu. Un medicament din acest grup (levosimendan) crește afinitatea Ca 2+ la troponina C, care intensifică contracția miocardică. Are și efect vasodilatator (scăderea tonusului venelor și arterelor). Levosimendan are un metabolit activ cu un mecanism de acțiune similar și un timp de înjumătățire de 80 de ore, care provoacă un efect hemodinamic timp de 3 zile după o singură doză de medicament.

Semnificație clinică
Inhibitorii de fosfodiesteraza pot crește mortalitatea.
În insuficiența ventriculară stângă acută secundară infarctului miocardic acut, administrarea de levosimendan a fost însoțită de o reducere a mortalității realizată în primele 2 săptămâni de la începerea tratamentului, care a persistat în continuare (peste 6 luni de observație).
Levosimendan are avantaje față de dobutamina în ceea ce priveștestudiul efectului asupra parametrilor circulației sanguine la pacienții cu ICC decompensat sever și debit cardiac scăzut.

INDICAȚII
Insuficiență cardiacă acută. Scopul lor nu depinde de prezența stazei venoase sau a edemului pulmonar. Există mai mulți algoritmi pentru prescrierea medicamentelor inotrope.
Șoc din cauza supradozajului de vasodilatatoare, pierderi de sânge, deshidratare.
Medicamentele inotrope trebuie prescrise strict individual, este necesar să se evalueze parametrii hemodinamici centrali și, de asemenea, să se modifice doza de medicamente inotrope în funcție de
cu tabloul clinic.

Dozare
Dobutamina. Viteza inițială de perfuzie este de 2-3 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut. Atunci când se administrează dobutamina în combinație cu vasodilatatoare, este necesar controlul presiunii în pană. artera pulmonara. Dacă pacientul a primit beta-blocante adrenergice, atunci efectul dobutaminei se va dezvolta numai dupa eliminarea beta- blocant adrenergic.

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (recomandări naționale).

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (American Heart Association).

Dopamina. Efectele clinice ale dopaminei sunt dependente de doză.
În doze mici (2 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut sau mai puțin atunci când este transformat în greutate corporală slabă), medicamentul stimulează D 1 - și D 2-receptorii, care este însoțit de dilatarea vaselor mezenterului și rinichilor și permite creșterea RFG în caz de refractare la acțiunea diureticelor.
În doze moderate (2-5 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut), medicamentul stimuleazăβ 1- adrenoreceptori ai miocardului cu o creștere a debitului cardiac.
ÎN doze mari ah (5–10 mcg per 1 kg greutate corporală pe minut) dopamina activeazăα 1-receptorii adrenergici, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, a presiunii de umplere a ventriculului stâng și a tahicardiei. De obicei, dozele mari sunt prescrise în situații de urgență pentru a crește rapid TAS.

Caracteristici clinice:
tahicardia este întotdeauna mai accentuată cu administrarea de dopamină comparativ cu dobutamina;
Calculul dozei se efectuează numai pentru slab, și nu pentru greutate totală corpuri;
tahicardia persistentă și/sau aritmia care a apărut în timpul administrării unei „doze renale” indică de asemenea de mare viteză administrarea medicamentului.

Levosimendan. Administrarea medicamentului începe cu o doză de încărcare (12-24 mcg per 1 kg de greutate corporală timp de 10 minute), apoi trece la o perfuzie pe termen lung (0,05-0,1 mcg per 1 kg de greutate corporală). Creșterea volumului sistologic și scăderea presiunii în pană în artera pulmonară sunt dependente de doză. În unele cazuri este posibilcreșterea dozei de medicament la 0,2 mcg per 1 kg de greutate corporală. Medicamentul este eficient numai în absența hipovolemiei. Levosimendan este compatibil cuβ -blocante adrenergice si nu duce la cresterea numarului de tulburari de ritm.

Caracteristicile prescrierii medicamentelor inotrope la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată
Medicamentele inotrope non-glicozide, datorită efectului lor advers pronunțat asupra prognosticului, pot fi prescrise numai în cure scurte (până la 10-14 zile) atunci când tablou clinic ridice în picioare hipotensiune arterială la pacientii cu decompensare severa a ICC si rinichi reflex.

EFECTE SECUNDARE
tahicardie.
Tulburări de ritm supraventricular și ventricular.
Creșterea ulterioară a disfuncției ventriculare stângi (datorită consumului crescut de energie pentru a asigura un lucru miocardic crescut).
Greață și vărsături (dopamină în doze mari).

Adrenalină. Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, provoacă stimularea mai multor receptori adrenergici simultan: A 1 -, beta 1 - și beta 2 - Stimulare A Receptorii 1-adrenergici sunt însoțiți de un efect vasoconstrictor pronunțat - o vasoconstricție generală sistemică, inclusiv vasele precapilare ale pielii, membranele mucoase, vasele renale, precum și o constricție pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta 1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv clar. Stimularea receptorilor beta 2 adrenergici determină dilatarea bronhiilor.

Adrenalină adesea indispensabilîn situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatitatea inimii și contractilitatea miocardului și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șocul anafilactic. Folosit în principal ca remediu de prim ajutor și rar pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (la o diluție de 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzia intravenoasă, 1 ml de soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% se diluează în 250 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă:

1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) când șoc anafilacticși reacții anafilactice - 3-5 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1%, diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg/min;

3) în caz de hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 mcg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea tensiunii arteriale necesare;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg/min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - stimulent cardiac,

De la 5 la 20 mcg/min - A-stimulant adrenergic

Mai mult de 20 mcg/min este stimulentul α-adrenergic predominant.

Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoza metabolica; doze mici de medicament pot duce la acut insuficiență renală. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.

Noradrenalina . O catecolamină naturală care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează A-, receptorii beta 1-adrenergici, nu are aproape niciun efect asupra receptorilor beta 2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină prin faptul că are un efect vasoconstrictor și presor mai puternic și un efect stimulator mai mic asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 mcg/kg/min) ajută la păstrarea fluxului sanguin renal în timpul administrării de norepinefrină.

Indicatii de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a rezistenței vasculare periferice.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg/ml).

Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 mcg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, peste 3 mcg/min au efect vasoconstrictor. Pentru șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită injectarea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina . Este un precursor al norepinefrinei. Stimulează A-și receptorii beta, are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicatii de utilizare: insuficienta cardiaca acuta, cardiogena si șoc septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 mcg/(kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg/(kg-min) administrate intravenos; in acest caz, dopamina actioneaza predominant asupra regiunii celiace si mai ales a rinichilor, determinand vasodilatatia acestor zone si contribuind la cresterea fluxului sanguin renal si mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 μg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg/(kg-min) stimulează receptorii beta 1 ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesară monitorizarea parametrilor hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozelor sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizare pe termen lung A- iar beta-agonistii reduc eficacitatea reglarii beta-adrenergice, miocardul devine mai putin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, pana la pierderea completa a raspunsului hemodinamic.

Efect secundar: 1) PCWP crescut, posibilă apariție a tahiaritmiilor; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina(dobutrex). Aceasta este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea beta-receptori si cresterea contractilitatii miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar are tendinta la vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și PCWP într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% față de nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei ischemiei miocardice. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. Mulți pacienți care au primit dobutamina au prezentat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauze cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după leziune, în timpul și după intervenția chirurgicală), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm. Hg. Art., iar presiunea în sistemul cerc mic este mai mare decât valorile normale. prescris pentru creșterea presiunii de umplere ventriculară și riscul de supraîncărcare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus cauzat de modul PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, ritmului cardiac, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. O sticlă de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluată în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg/ml. Soluțiile saline nu sunt recomandate pentru diluare deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Soluția de dobutamina nu trebuie amestecată cu soluții alcaline.

Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardia. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat cu cardiomiopatie hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului apare într-o perioadă de 1 până la 2 minute. Pentru a-și crea concentrația stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă, de obicei nu durează mai mult de 10 minute. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteză administrare intravenoasă de medicament necesar pentru a crește accidentul vascular cerebral și debitul cardiac variază de la 2,5 la 10 mcg/(kg-min). Adesea este necesară o creștere a dozei la 20 mcg/(kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 mcg/(kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 mcg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește tensiunea arterială sistemică în timpul hipotensiunii, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de supraîncărcare circulatorie pulmonară observat numai cu dopamina. Timpul scurt de înjumătățire al stimulatorilor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la nevoile hemodinamice.

Digoxină . Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, ele sunt mai puțin controlabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. În caz de hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestări ale intoxicației cu digitalică apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca 2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecțiile intravenoase la adulți, utilizați o doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml de soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore.Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng/ml.

VASODILATOARE

Nitrații sunt utilizați ca vasodilatatori cu acțiune rapidă. Medicamentele din acest grup, care provoacă extinderea lumenului vaselor de sânge, inclusiv a celor coronariene, influențează starea de pre- și post-încărcare și în timpul forme severe insuficiența cardiacă cu presiune mare de umplere crește semnificativ CO.

Nitroglicerină . Principalul efect al nitroglicerinei este de a relaxa mușchii netezi ai vaselor de sânge. În doze mici asigură un efect venodilatator, în doze mari dilată și arteriolele și arterele mici, ceea ce determină scăderea rezistenței vasculare periferice și a tensiunii arteriale. Având un efect vasodilatator direct, nitroglicerina îmbunătățește alimentarea cu sânge a zonei ischemice a miocardului. Utilizarea nitroglicerinei în asociere cu dobutamina (10-20 mcg/(kg-min) este indicată la pacienții cu risc crescut de a dezvolta ischemie miocardică.

Indicatii de utilizare: angina pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă cu niveluri adecvate ale tensiunii arteriale; hipertensiune pulmonara; nivel ridicat de rezistență vasculară periferică cu tensiune arterială crescută.

Prepararea soluției: 50 mg de nitroglicerină se diluează în 500 ml de solvent până la o concentrație de 0,1 mg/ml. Dozele sunt selectate prin metoda de titrare.

Doze pentru administrare intravenoasă. Doza inițială este de 10 mcg/min (doze mici de nitroglicerină). Doza este crescută treptat - la fiecare 5 minute cu 10 mcg/min (doze mari de nitroglicerină) - până la obținerea unui efect clar asupra hemodinamicii. Cea mai mare doză este de până la 3 mcg/(kg-min). În caz de supradozaj, se poate dezvolta hipotensiune arterială și exacerbare a ischemiei miocardice. Terapia cu administrare intermitentă este adesea mai eficientă decât administrarea pe termen lung. Pentru perfuziile intravenoase, sistemele din clorură de polivinil nu trebuie utilizate, deoarece o parte semnificativă a medicamentului se așează pe pereții lor. Utilizați sisteme din plastic (polietilenă) sau sticle de sticlă.

Efect secundar. Determină conversia unei părți din hemoglobină în methemoglobină. O creștere a nivelului de methemoglobină la 10% duce la dezvoltarea cianozei și mai mult nivel inalt care pune viața în pericol. Pentru a reduce nivelurile ridicate de methemoglobină (până la 10%), o soluție de albastru de metilen (2 mg/kg timp de 10 minute) trebuie administrată intravenos [Marino P., 1998].

La administrarea intravenoasă pe termen lung (24 până la 48 de ore) a soluției de nitroglicerină, este posibilă tahifilaxia, caracterizată printr-o scădere a efectului terapeutic în cazurile de administrare repetată.

După utilizarea nitroglicerinei pentru edem pulmonar, apare hipoxemie. O scădere a PaO 2 este asociată cu o creștere a șunturilor de sânge în plămâni.

După utilizarea unor doze mari de nitroglicerină, se dezvoltă adesea intoxicația cu etanol. Acest lucru se datorează utilizării alcoolului etilic ca solvent.

Contraindicatii: creșterea presiunii intracraniene, glaucom, hipovolemie.

Nitroprusiatul de sodiu- un vasodilatator echilibrat, cu acțiune rapidă, care relaxează mușchii netezi atât a venelor, cât și a arteriolelor. Nu are un efect pronunțat asupra ritmului cardiac și ritmului cardiac. Sub influența medicamentului, rezistența vasculară periferică și întoarcerea sângelui la inimă sunt reduse. În același timp, crește fluxul sanguin coronarian, crește CO, dar scade necesarul miocardic de oxigen.

Indicatii de utilizare. Nitroprusiatul este medicamentul de elecție la pacienții cu hipertensiune arterială severă și CO scăzut. Chiar și o scădere ușoară a rezistenței vasculare periferice în timpul ischemiei miocardice cu o scădere a funcției de pompare a inimii contribuie la normalizarea CO. Nitroprusiatul nu are efect direct asupra mușchiului inimii și este unul dintre cele mai bune medicamente pentru tratamentul crizelor hipertensive. Se utilizează pentru insuficiența ventriculară stângă acută fără semne de hipotensiune arterială.

Prepararea soluției: 500 mg (10 fiole) de nitroprusid de sodiu se diluează în 1000 ml de solvent (concentrație 500 mg/l). A se pastra intr-un loc bine ferit de lumina. Soluția proaspăt preparată are o nuanță maronie. O soluție întunecată nu este potrivită pentru utilizare.

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de la 0,1 mcg/(kg-min), cu DC scăzută - 0,2 mcg/(kg-min). La criza hipertensivă tratamentul începe cu 2 mcg/(kg-min). Doza uzuală este de 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Viteza medie de administrare este de 0,7 mcg/kg/min. Cea mai mare doză terapeutică este de 2-3 mcg/kg/min timp de 72 de ore.

Efect secundar. Cu utilizarea prelungită a medicamentului, este posibilă intoxicația cu cianură. Acest lucru se datorează epuizării rezervelor de tiosulfit din organism (la fumători, cu tulburări de alimentație, deficiență de vitamina B12), care participă la inactivarea cianurii formate în timpul metabolismului nitroprusidului. În acest caz, este posibilă dezvoltarea acidozei lactice, însoțită de dureri de cap, slăbiciune și hipotensiune arterială. Este posibilă și intoxicația cu tiocianat. Cianurile formate în timpul metabolismului nitroprusiatului în organism sunt transformate în tiocianat. Acumularea acestora din urmă are loc în insuficiența renală. Concentrația toxică de tiocianat în plasmă este de 100 mg/l.

Adrenalină. Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, provoacă stimularea mai multor receptori adrenergici simultan: α1-, beta1- și beta2- Stimularea receptorilor α1-adrenergici este însoțită de un efect vasoconstrictor pronunțat. - vasoconstricție generală sistemică, incluzând vasele precapilare pielii, mucoaselor, vaselor renale, precum și îngustarea pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv clar. Stimularea receptorilor beta2-adrenergici determină dilatarea bronhiilor.

Adrenalina este adesea indispensabilă în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatitatea inimii și contractilitatea miocardului și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șocul anafilactic. Folosit în principal ca remediu de prim ajutor și rar pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (la o diluție de 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzie intravenoasă 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% se diluează în 250 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 μg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă:

1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) pentru șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină, diluată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg/min;

3) în caz de hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 mcg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea tensiunii arteriale necesare;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg/min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - stimulent cardiac,

De la 5 la 20 mcg/min - stimulent a-adrenergic,

Mai mult de 20 mcg/min este stimulentul α-adrenergic predominant.

Reacții adverse: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este găsit aplicare largă pentru terapia intravenoasă de lungă durată.

Noradrenalina. O catecolamină naturală care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează receptorii a-, beta1-adrenergici și aproape nu are niciun efect asupra receptorilor beta2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină prin faptul că are un efect vasoconstrictor și presor mai puternic și un efect stimulator mai mic asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 mcg/kg/min) ajută la păstrarea fluxului sanguin renal în timpul administrării de norepinefrină.

Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a rezistenței vasculare periferice.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg/ml).

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 mcg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, peste 3 mcg/min au efect vasoconstrictor. Pentru șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită injectarea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina. Este un precursor al norepinefrinei. Stimulează receptorii a- și beta și are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 mcg/(kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg/(kg-min) administrate intravenos; in acest caz, dopamina actioneaza predominant asupra regiunii celiace si mai ales a rinichilor, determinand vasodilatatia acestor zone si contribuind la cresterea fluxului sanguin renal si mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 μg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg/(kg-min) stimulează receptorii beta1 ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesară monitorizarea parametrilor hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozelor sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizarea pe termen lung a a- și beta-agoniștilor reduce eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la o pierdere completă a răspunsului hemodinamic.

Reacții adverse: 1) creșterea PCWP, posibilă apariție a tahiaritmiilor; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina (Dobutrex). Aceasta este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea receptorilor beta și creșterea contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar are tendinta la vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și PCWP într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% față de nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei ischemiei miocardice. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. Mulți pacienți care au primit dobutamina au prezentat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de inimă ( atac de cord acut miocard, șoc cardiogen) și cauze non-cardiace ( insuficiență acută circulația sângelui după accidentare, în timpul și după interventie chirurgicala), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm Hg, iar presiunea în sistemul pulmonar este mai mare decât valorile normale. prescris când tensiune arterială crescută umplerea ventriculară și riscul de suprasolicitare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus cauzat de modul PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, ritmului cardiac, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. O sticlă de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluată în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg/ml. Soluții saline Nu sunt recomandate pentru diluare, deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Soluția de dobutamina nu trebuie amestecată cu soluții alcaline.

Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardia. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat în cardiomiopatia hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului apare într-o perioadă de 1 până la 2 minute. Pentru a-și crea concentrația stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă, de obicei nu durează mai mult de 10 minute. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteza de administrare intravenoasă a medicamentului necesară pentru a crește accidentul vascular cerebral și debitul cardiac variază de la 2,5 la 10 mcg/(kg-min). Adesea este necesară o creștere a dozei la 20 mcg/(kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 mcg/(kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 mcg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește tensiunea arterială sistemică în timpul hipotensiunii, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de supraîncărcare circulatorie pulmonară observat numai cu dopamina. Timpul scurt de înjumătățire al stimulatorilor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la nevoile hemodinamice.

Digoxină. Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, sunt mai puțin controlabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscuri posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. În caz de hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestări ale intoxicației cu digitalică apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecții intravenoase la adulți se utilizează în doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore.Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng/ml.

LA medicamente care au un efect inotrop includ glicozidele cardiace, agoniştii receptorilor $-adrenergici şi inhibitorii fosfodiesterazei. Medicamentele din aceste grupe cresc concentrația de calciu intracelular, care este însoțită de o contractilitate miocardică crescută și o deplasare în sus a curbei Frank-Starling (Fig. 9.10). În consecință, la orice volum final diastolic (preîncărcare), volumul stroke și CO cresc. Aceste medicamente sunt indicate în tratamentul pacienților cu disfuncție ventriculară sistolica, dar nu diastolică.

Orez. 9.10. Modificări ale curbei presiune-volum VS (curba Frank-Sterling) în timpul terapiei pentru insuficiența cardiacă. Punctul a corespunde CH (curba este deplasată în jos). În IC, volumul stroke este redus (înainte de dezvoltarea hipotensiunii arteriale) și este crescută presiunea diastolică a VS, care este însoțită de simptome de congestie pulmonară. Terapia cu diuretice sau medicamente care au efect venodilatator (punctul b de pe aceeași curbă) ajută la reducerea presiunii VS fără o modificare semnificativă a volumului vascular (SV). Cu toate acestea, o creștere excesivă a diurezei sau o venodilatație severă poate duce la o scădere nedorită a VO și a hipotensiunii arteriale (punctul b). În timpul tratamentului cu agenți inotropi (punctul c) sau vasodilatatoare care acționează în principal asupra patului arteriolar (precum și vasodilatatoare combinate) (punctul d), SV crește și scade presiunea finală a VS (datorită unei ejecții mai complete a sângelui în timpul sistolei). Punctul d reflectă posibilul efect pozitiv al terapiei combinate cu inotrop și vasodilatatoare. Linia punctată arată o creștere a curbei Frank-Starling în timpul terapiei cu medicamente inotrope și vasodilatatoare (care, totuși, nu atinge nivelul de activitate funcțională a unui VS normal)

La pacienții cu o formă severă a bolii care primesc tratament într-un spital, agoniştii receptorilor $-adrenergici (dobutamina, dopamină) sunt uneori administraţi intravenos pentru a menţine temporar parametrii hemodinamici. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente este limitată din cauza lipsei forme de dozare pentru administrare orală și toleranță în dezvoltare rapidă - o scădere progresivă a eficacității lor terapeutice datorită scăderii numărului de receptori adrenergici din miocard conform principiului părere. Inhibitorii fosfodiesterazei sunt de obicei utilizați pentru insuficiența cardiacă severă din clasa funcțională III-IV, necesitând terapie intravenoasă. În ciuda eficienței ridicate a inhibitorilor de fosfodiesteraza la începutul tratamentului, rezultatele studiilor clinice indică faptul că terapia cu aceste medicamente nu crește semnificativ speranța de viață a pacienților.

ÎN practica clinica Dintre toate medicamentele inotrope, cele mai utilizate sunt glicozidele cardiace, care sunt prescrise atât intravenos, cât și oral. Glicozidele cardiace sporesc contractilitatea miocardică, reduc dilatația VS, cresc CO și ajută la reducerea simptomelor IC. La administrarea de glicozide cardiace, sensibilitatea baro-receptorilor crește și, în consecință, tonusul simpatic scade în mod reflex, ceea ce duce la o scădere a postîncărcării VS la pacienții cu IC. În plus, glicozidele cardiace ajută la controlul ritmului cardiac, ceea ce are un efect pozitiv suplimentar la pacienții cu concomitent fibrilatie atriala. Terapia cu glicozide cardiace reduce simptomele insuficienței cardiace, dar nu crește speranța de viață a pacienților din această categorie. Medicamentele din această clasă nu sunt recomandate pentru utilizarea în tratamentul pacienților cu disfuncție diastolică VS, deoarece nu îmbunătățesc relaxarea ventriculară.

p-blocante

Anterior, se credea că beta-blocantele sunt contraindicate în disfuncția sistolică VS, deoarece efectul lor inotrop negativ poate duce la creșterea simptomelor bolii. Cu toate acestea, rezultatele studiilor clinice recente indică faptul că terapia cu β-blocante ajută în mod paradoxal la creșterea CO și la normalizarea parametrilor hemodinamici. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă studiat, dar se crede că scăderea ritmului cardiac, slăbirea tonusului simpatic și efectul anti-ischemic al beta-blocantelor pot juca un rol pozitiv în aceste cazuri. În prezent, utilizarea beta-blocantelor în tratamentul pacienților cu IC rămâne subiectul cercetării clinice.

Inima - din belșug organ inervat. Dintre formațiunile sensibile ale inimii, două populații de mecanoreceptori, concentrați în principal în atrii și ventricul stâng, sunt de importanță primordială: receptorii A răspund la modificările tensiunii peretelui inimii, iar receptorii B sunt excitați atunci când este întins pasiv. Fibrele aferente asociate acestor receptori fac parte din nervii vagi. Sensibil gratuit terminații nervoase, situate direct sub endocard, sunt terminalele fibrelor aferente care trec prin nervii simpatici.

Eferent inervația inimii realizat cu participarea ambelor părți ale autonomiei sistem nervos. Corpurile neuronilor preganglionari simpatici implicați în inervația inimii sunt localizate în materie cenusie coarnele laterale ale celor trei segmente toracice superioare măduva spinării. Fibrele preganglionare sunt direcționate către neuronii ganglionului simpatic toracic superior (stelat). Fibrele postganglionare ale acestor neuroni, împreună cu fibrele parasimpatice ale nervului vag, formează nervii cardiaci superiori, mijlocii și inferiori.Fibrele simpatice pătrund în întregul organ și inervează nu numai miocardul, ci și elemente ale sistemului de conducere.

Corpurile celulare ale neuronilor preganglionari parasimpatici implicați în inervația inimii, sunt situate în medular oblongata. Axonii lor fac parte din nervii vagi. După ce nervul vag intră cavitatea toracică Ramurile se extind din el și devin parte a nervilor cardiaci.

Procesele nervului vag, trecând ca parte a nervilor cardiaci, sunt fibre preganglionare parasimpatice. Din ele, excitația este transmisă neuronilor intramurali și mai departe - în principal elementelor sistemului de conducere. Influențele mediate de nervul vag drept se adresează în principal celulelor nodului sinoatrial, iar stânga - celulelor nodului atrioventricular. Nervii vagi nu au un efect direct asupra ventriculilor inimii.

Țesut inervant al stimulatorului cardiac, nervii autonomi sunt capabili să-și modifice excitabilitatea, provocând astfel modificări ale frecvenței de generare a potențialelor de acțiune și contracțiilor inimii ( efect cronotrop). Influențe nervoase modifica viteza de transmitere electrotonică a excitației și, în consecință, durata fazelor ciclului cardiac. Astfel de efecte se numesc dromotrope.

Deoarece acțiunea mediatorilor sistemului nervos autonom este de a schimba nivelul nucleotidelor ciclice și al metabolismului energetic, nervii autonomi în general sunt capabili să influențeze puterea contracțiilor inimii ( efect inotrop). În condiții de laborator, s-a obținut efectul modificării valorii prag a excitației cardiomiocitelor sub influența neurotransmițătorilor; este desemnat ca bathmotrop.

Listată căi care afectează sistemul nervos asupra activităţii contractile a miocardului şi a funcţiei de pompare a inimii sunt, deşi extrem de importante, influenţe modulante secundare mecanismelor miogenice.

Video educațional despre inervația inimii (nervii inimii)