Despre păstrarea înregistrărilor în istoricul medical. Despre ţinerea evidenţei în istoricul medical În instituţiile medicale militare

Dispoziții generale. Cel mai important aspect al muncii unui medic într-un spital este menținerea istoricului medical al pacientului. Acesta este un document care conține toate informațiile necesare despre pacient, evoluția bolii acestuia, rezultatele examinărilor clinice, de laborator și instrumentale, validitatea și eficacitatea tratamentului chirurgical și conservator. Istoricul medical are o mare importanță practică, științifică și juridică. Conține toate datele obținute în timpul examinării și tratamentului pacientului. Ar trebui să se desfășoare în mod consecvent și clar, pe scurt și la obiect, respectând principiul „suficienței minime”, i.e. reflectând în text nu mai mult, dar nici mai puțin decât ceea ce este necesar pentru o înțelegere suficientă a pacientului și a tratamentului acestuia. În istoricul medical, se notează ora (zi, lună, an, oră) oricărei intrări. Abrevierile cuvintelor din textul istoricului medical, cu excepția celor general acceptate (adică, tk.), sunt inacceptabile. Toate înregistrările din istoricul medical, precum și semnăturile medicilor și asistentelor trebuie să fie clare și lizibile.

Pagina de titlu se completează la internarea pacientului în departamentul de urgență. Deși această secțiune a fișei medicale este completată de asistentul medical, medicul verifică aceste informații și face ajustările necesare, dacă este necesar. În secțiunea „Intoleranță la medicamente (alergii)” nu trebuie să indicați doar intoleranța la medicamentele individuale, Produse alimentare etc., dar notează și natura reacțiilor nedorite observate. O intrare în această coloană (precum și o notă de pe pagina de titlu despre tipul de sânge al pacientului și starea Rh) trebuie să fie însoțită de o semnătură lizibilă a medicului curant. La La prima întâlnire cu pacientul, este, de asemenea, necesar să se facă o notă în paragraful 15 de pe pagina a 2-a a paginii de titlu despre incapacitatea de muncă a pacientului în perioada anterioară spitalizării (de exemplu, un certificat de incapacitate de muncă din... la..., sau fără certificat de incapacitate de muncă; grupa de handicap).

Pentru un pacient internat în spital pentru screening-uri de urgențăniyam, Este necesară avizul medicului de la secția de urgențe, care să justifice necesitatea spitalizării de urgență și a tratamentului într-un cadru spitalicesc. Această fișă trebuie să conțină plângerile pacientului, istoricul bolii prezente, informații succinte din istoricul vieții, date de examinare obiectivă, diagnosticul, lista și justificarea studiilor necesare și a manipulărilor medicale sau a intervențiilor chirurgicale efectuate de urgență în departamentul de urgență (în conformitate cu instrucțiunile Ministerului Sănătății al Federației Ruse privind studiile obligatorii la L OR boli).

O condiție prealabilă necesară pentru orice medical

intervenția în toate etapele spitalizării unui pacient este consimțământul voluntar informat(Articolul 31 „Elementele de bază ale legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor”). Acest consimțământ trebuie să se bazeze pe suficiente informații primite de la un profesionist medical într-o formă ușor de înțeles despre posibilele opțiuni de intervenție medicală, metodele propuse de diagnostic și tratament și consecințele utilizării acestora asupra sănătății. În secțiile medicale ale Primului Spital Clinic Orășenesc din Moscova, se obișnuiește să documenteze acest consimțământ cu semnătura pacientului în istoricul medical.

O anumită vârstă este stabilită prin lege - 15 ani, la împlinirea căreia pacientul are dreptul să ia propria decizie fără a-și anunța părinții, i.e. el însuși își poate exercita dreptul de a-și da un astfel de consimțământ (Articolul 32 „Funmentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor”). Consimțământul pentru intervenția medicală pentru persoanele sub 15 ani este dat de către părinți (tutorii). Necunoașterea acestei prevederi de către medici (în special specialitățile chirurgicale) poate duce la încălcarea drepturilor omului (a pacientului sau a tutorelui acestuia). Consimțământul pentru intervenția medicală pentru cetățenii recunoscuți ca incompetenți din punct de vedere juridic (alcoolism, tulburări mintale, demență senilă etc.) este dat de reprezentanții lor legali - tutorii - după ce le-au furnizat informații despre starea de sănătate a pacientului. În lipsa reprezentanților legali, decizia privind intervenția medicală se ia de către un consiliu; în cazul în care este imposibilă convocarea consiliului în caz de patologie urgentă, medicul curant (de serviciu) în mod direct, cu sesizarea ulterioară a funcționarilor instituției medicale și reprezentantii legali ai pacientului.

Nu este permisă dezvăluirea informațiilor despre un pacient care constituie un secret medical (starea de sănătate, caracteristicile operației, rezultatele testelor, prognosticul bolii etc.) fără acordul pacientului (articolul 61 din Fundamentele Legislația Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor).

În secție, un pacient internat din motive de urgență trebuie să fie examinat de medicul de gardă din spital la internare. Se face o scurtă intrare în istoricul medical subliniind principalele plângeri, istoricul medical, starea ORL și starea generală a pacientului. Ele indică scopul admiterii pacientului în departament, dacă este indicat, efectuează teste generale și de laborator urgente în conformitate cu instrucțiunile Ministerului Sănătății al Federației Ruse privind testele obligatorii, fac prescripții medicale pentru tratamentul pacientului, completați coloana 9 „Diagnostic preliminar (diagnostic la internare)” din pagina de titlu standard.

Medicul curant din secție examinează zilnic pacientul

internare (dacă se livrează la secție înainte de ora 14.00 într-o zi lucrătoare) și nu mai târziu de a 2-a zi de la data internării, ajustează prescripțiile medicale. Totodată, pacientul este examinat de șeful secției și, dacă este necesar, de un consultant. Diagnosticul clinic se înscrie în coloana corespunzătoare de pe pagina de titlu a istoricului medical în cel mult 3 zile de la data internării pacientului, cu excepția cazurilor care sunt dificil din punct de vedere diagnostic (toate diagnosticele L OR sunt trecute în coloana 10). ).

Diagnosticul final (final) se face de către curator la externarea pacientului, iar în coloana 11 se înscriu următoarele: a) diagnosticul principal (unul), pentru care s-a efectuat tratamentul și s-au determinat rezultatul și timpul tratamentului. ; b) diagnostice ORL concomitente. Un diagnostic general concomitent, care reflectă patologia altor organe și sisteme, este înscris în coloana 11 c. Coloana 116 înregistrează complicațiile bolii (ce au fost și când au apărut). Coloana 13 conține informații despre intervenția chirurgicală (care, când), despre complicațiile care s-au dezvoltat.

Șeful secției examinează pacienții la internare, împreună cu medicul curant, stabilește un diagnostic clinic, stabilește un plan de examinare și tratament. Cu o zi înainte de operație, directorul examinează din nou pacientul și semnează epicriza preoperatorie. Ulterior, efectuând runde săptămânale de pacienți în secție, șeful face ajustările necesare în managementul pacienților, ceea ce se reflectă în istoricul medical. În cele din urmă, managerul examinează pacientul înainte de externare, despre care medicul curant face o intrare corespunzătoare în istoricul medical. În cazuri clinice complexe, medicul curant și șeful secției iau măsuri pentru a apela la consultanți (neurolog, oftalmolog etc.), organizează o consultație împreună cu șeful secției sau adjuncții acestuia (profesor, conferențiar) pentru activități medicale . Șeful secției, în calitate de funcționar, poartă întreaga responsabilitate legală pentru tratamentul și șederea pacientului în secție.

Medicii variabili (rezidenți clinicieni de formare, stagiari, medici la locul de muncă) efectuează documentația clinică numai sub îndrumarea șefului de secție și a medicilor permanenți (rezidenți seniori, medici cadre, cadre didactice de secție). Examinarea pacienților, totul masuri terapeutice, inclusiv cele chirurgicale, sunt efectuate de medici rotativi numai sub îndrumarea și participarea unui medic permanent.

Medicii curenți (personalul și departamentul) examinează zilnic pacienții, reflectând în mod clar în înregistrările din jurnal dinamica stării pacientului și prescripțiile de tratament. În cazurile clinice complexe și în primele 3 zile după intervenție chirurgicală se iau note mai detaliate. Dacă pentru că

Datorită severității afecțiunii, este nevoie de observație dinamică pe tot parcursul zilei; medicul de gardă face înregistrări repetate în istoricul medical, reflectând schimbarea stării pacientului și natura măsurilor de tratament luate. Rundele săptămânale de pacienți la clinică și analiza clinică a cazurilor complexe sunt efectuate de șeful departamentului și adjuncții săi. Medicul curant își consemnează concluziile și recomandările în istoricul medical.

Diagrama istoricului cazului. Examinare de către medicul curant împreună cu șeful secției.

Data și ora inspecției. Reclamații: 1) în starea organelor ORL; 2) în starea altor organe și sisteme.

Istoricul bolii. Istoria subiectivă(în funcție de pacient): primele semne și momentul apariției bolii ORL, dinamica cursului acesteia, natura tratamentului anterior, eficacitatea acestuia (în detaliu); dacă tratamentul chirurgical a fost efectuat anterior, dacă este posibil, indicați amploarea acestuia.

Istoricul obiectivului: 1) date privind certificatele, radiografiile și alte documente privind bolile ORL; 2) la fel pentru alte boli.

Anamneza vieții. Informații despre ereditate, pe scurt - despre bolile existente ale altor organe și sisteme (diabet zaharat, boli mintale, leziuni ale sistemului cardiovascular etc.), boli infecțioase anterioare (tuberculoză, boli cu transmitere sexuală, hepatită virală, SIDA sau infecție cu HIV) , despre condițiile de muncă și de viață, despre obiceiuri proaste(consum de droguri, abuz de substanțe, fumat, consum de alcool etc.). Prezența manifestărilor alergice (intoleranță la medicamente, anumite alimente, astm bronșic, edem Quincke, eczeme, rinită alergică) se constată atât la pacientul însuși, cât și la părinții și copiii săi. Indicați dacă pacientul a primit anterior tratament cu corticosteroizi.

Starea curenta ( stare praesens ). Stare generală (satisfăcătoare, moderată, severă). Poziția pacientului (activ, pasiv, forțat). Tipul corpului (normostenic, hiperstenic, astenic). Nutriție (înaltă, scăzută, normală). Pielea și mucoasele vizibile: culoare (roz pal, albăstrui, icteric, palid, palid); prezența pigmentării, erupții cutanate, telangiectazie, cicatrici, modificări trofice. Țesut adipos subcutanat (dezvoltare, locuri de cea mai mare depunere de grăsime), edem (localizare, prevalență, severitate). Ganglionii limfatici periferici: localizarea celor palpabile noduli limfatici, dimensiunea lor, consistența, durerea, mobilitatea, fuziunea între ele și cu țesuturile din jur, starea pielii peste noduri. Sistem nervos. Conștiință (clară, confuză). Disponibilitate

tulburări neurologice. Simptome meningiene și focale. Funcțiile nervilor cranieni: acuitatea vizuală, diplopie, ptoză, gama de mișcări ale globilor oculari, reacția pupilelor la lumină, simetria pliurilor nazolabiale când dinții sunt scoși la lumină; poziţia limbii când iese în afară.

Stare de spirit. Orientarea în loc, timp și situație, corespondența inteligenței cu vârsta.

SIstemul musculoscheletal(starea mușchilor, oaselor, articulațiilor).

Sistem circulator. Auscultarea zgomotelor cardiace, a ritmului, presiunea arterială, puls.

Sistemul respirator. Frecvența respiratorie. Dacă există dificultăți de respirație, indicați natura acesteia (inspiratorie, expiratorie, mixtă). Percuția plămânilor (zgomot pulmonar clar, plictisitor, în formă de formă, timpanic). Auscultatie: respiratia pulmonara este slabita, crescuta; veziculoasă, tare, bronșică.

Organe digestive. Palparea si percutia organelor abdominale (ficat, splina). Funcții fiziologice.

Sistemul genito-urinar. Tulburări disurice, definiția simptomului Pasternatsky.

Sistemul endocrin. Creșterea sau scăderea greutății corporale, sete, foame, senzație de căldură, frisoane, slăbiciune musculară, ochi strălucitori. Palparea glandei tiroide (dimensiune si consistenta, durere).

organe ORL.În timpul unei examinări externe, acordați atenție aspectului organelor ORL. Se notează modificări ale formei nasului extern, ale zonei de proiecție pe fața pereților sinusurilor frontale și maxilare, ale auriculei și gâtului (de exemplu, „există o retracție a dorsului nazal în regiunea osoasă”, „o deplasare a piramidei nazale la dreapta” etc.). Înainte de endoscopia organului ORL corespunzător, se palpează ganglionii limfatici regionali, pereții anteriori și inferiori ai sinusurilor frontale, punctele de ieșire ale primei și a doua ramuri ale nervului trigemen, pereții anteriori ai sinusurilor maxilare, cartilajele laringiene etc. Toate organele ORL sunt examinate secvenţial.

Nasul și sinusurile paranazale. Respirația nazală este examinată folosind un test cu tampon de bumbac, care permite să fie evaluată ca liberă sau dificilă (dificultate de respirație sau de respirație). Dacă este necesar, se efectuează rinopneumometrie.

Dacă există plângeri cu privire la o tulburare a mirosului, odorimetria se efectuează folosind un set de substanțe mirositoare: soluție de acid acetic 0,5% (nr. 1), soluție de alcool etilic 70% (nr. 2), tinctură de valeriană (nr. 3), amoniac (nr. 4). Pentru un studiu mai precis al simțului mirosului se folosesc olfactometre.

Rinoscopia anterioară efectuate mai întâi secvenţial

dreapta, apoi stânga. Separat pentru ambele părți, se înregistrează starea vestibulului cavității nazale, se acordă atenție tipului de mucoasă (culoare, strălucire, umiditate), locației septului nazal (dacă există deformare, indicați natura sa, localizarea, severitatea, deplasarea predominantă într-o direcție sau alta), dimensiunea cornetelor nazale, lățimea lumenului căilor nazale, prezența secreției în lumenul lor și natura acesteia (secreție mucoasă, purulentă, hemoragică, cruste) . Dacă este necesar, determinați contractilitatea mucoasei nazale în timpul anemiei.

Nazofaringe (epifaringoscopia). Nazofaringele este examinat în timpul rinoscopiei posterioare sau folosind un endoscop. Starea mucoasei, faringian (adenoide de gradul I, II sau III, semne de adenoidite) și amigdalelor tubare, deschiderea faringiană a tubului auditiv, aspectul marginii posterioare a vomerului, lumenul coanelor, capete posterioare ale se notează conca nazală, prezența și natura secreției în părțile posterioare ale căilor nazale. Dacă este necesar, efectuați o examinare digitală.

La oroscopie acordați atenție stării mucoasei bucale, dinților și gingiilor (prezența și severitatea cariilor dentare, boala parodontală, parodontoza), canalele excretoare ale glandelor salivare.

Orofaringe (mezofaringoscopia). Membrana mucoasă (culoare, strălucire, umiditate), starea arcadelor palatine (hiperemice, infiltrate, umflate, fuzionate cu amigdalele), dimensiunea amigdalelor palatine (în spatele arcadelor, hipertrofie de grade I, II, III), suprafața acestora (netede sau nodulare), starea lacunelor (nu lărgite sau lărgite), prezența unei secreții patologice în ele (la apăsare, sunt eliberate dopuri cazeoase, purulente, lichide, scurgeri purulente groase), starea membranei mucoase și formațiuni limfoide zidul din spate gâturile. Funcția de deglutiție: se evaluează simetria și mobilitatea palatului moale.

hipofaringe (hipofaringoscopie). Simetria pereților faringelui (buzunare în formă de pară), prezența „lacurilor” salivare sau a corpurilor străine, dimensiunea și starea amigdalei linguale. Gropile epiglotei sunt în mod normal libere.

Laringe. În mod normal, laringele este de formă obișnuită, mobil pasiv, simptomul de strângere a cartilajului este pronunțat. Palparea ganglionilor limfatici regionali. Cu laringoscopia indirectă, se evaluează starea membranei mucoase a epiglotei, pliurile ariepiglotice și vestibulare, zona cartilajelor aritenoide și spațiul interaritenoid. În mod normal, este roz, umed, strălucitor, cu o suprafață netedă. Corzile vocale sunt de culoare gri sidefat, simetric mobile in timpul fonatiei, complet inchise, la inhalare, glota este lata (in mod normal de la 15 la 19-20 mm), pregatita

Urechi (otoscopie). Când sunt privite în exterior, ele reflectă în mod constant forma urechile, prezența infiltratelor inflamatorii, a rănilor în regiunea parotidiană, modificări ale conciilor și canalelor auditive externe. Durere la palparea regiunii parotide, tragus și extern canalul urechii.

Otoscopia se efectuează mai întâi pe partea laterală a urechii sănătoase, apoi pe urechea afectată; dacă ambele urechi deranjează pacientul, atunci începeți cu cea în care nu există scurgeri. Evaluați natura și cantitatea de scurgere în canalul auditiv extern (secreții mucoase, purulente, hemoragice, în cantitate de 1-2 tampoane sau mai multe, inodore sau cu miros icor), lățimea și forma canalului auditiv extern (cel prezența modificărilor inflamatorii la nivelul pielii, mase de sulf, exostoze, proeminență a peretelui posterosuperior).

Când descrii timpan(Mt) acordați atenție culorii sale (în mod normal gri cu o tentă sidefată) și punctelor de identificare: procesul scurt (lateral) și mânerul maleului, conul de lumină, pliurile anterioare și posterioare ale maleului. Cu patologie, Ml poate fi hiperemic, infiltrat, retractat sau bombat, îngroșat, conul de lumină este scurtat sau absent. Dacă există perforație, determinați dimensiunea, locația, forma, tipul (marginea, marginea); căscată sau există un reflex pulsatoriu. Uneori, printr-un orificiu mare de perforare, sunt vizibile formațiuni ale cavității timpanice (membrană mucoasă îngroșată, granulații, resturi de oscule auditive etc.).

Dacă pacientul nu are plângeri cu privire la starea de auz, se examinează percepția vorbirii în șoaptă, rezultatul este înregistrat pentru fiecare ureche sub formă de ShR AD și AS 6 m. În cazul în care auzul este redus și în prezența patologia identificată a urechii, este necesar să se întocmească un pașaport auditiv și să se examineze barofuncția conductelor auditive Dacă există plângeri de amețeli și tulburări de echilibru, funcția vestibulară este examinată și rezultatele sunt introduse în pașaportul de înregistrare al studiului funcțional al analizorului vestibular.

Rezultatele unui test de auz folosind vorbirea în șoaptă și vorbită, precum și diapazon, sunt introduse într-un pașaport auditiv (diagrama pentru completarea unui pașaport auditiv este prezentată în secțiunea 1.4.1).

În cazul în care există abateri în efectuarea testelor vestibulare, se efectuează suplimentar teste calorice și rotaționale, iar în prezența tulburărilor de echilibru se efectuează stabilometria. Rezultatele studiului vestibulometric sunt analizate de un medic vestibulolog și se face o concluzie.

Pașaportul rezultatelor unui studiu funcțional al vestibularului.„otpya şi unele teste cerebeloase

La finalizarea examinării pacientului, medicul curant trebuie să analizeze rezultatele studiilor efectuate anterior în regim ambulatoriu sau în alte instituții medicale (anesteze, radiografii, ECG, audiograme, rapoarte de consultant, extrase din istoricul medical etc.). Cele mai semnificative dintre aceste documente sunt luate în considerare la stabilirea unui diagnostic împreună cu Cu rezultatele studiilor efectuate în spital.

Diagnostic clinic. Se stabilește în urma unei examinări comune a pacientului de către medicul curant și șeful secției și se formulează în conformitate cu nomenclatorul sau clasificarea general acceptată.

Plan de examinare și tratament. Se intocmeste de catre medicul curant impreuna cu seful sectiei in timpul primei examinari in spital. ÎN institutii medicale Moscova în conformitate cu cerințele medicinei de asigurare atunci când planificați diagnosticul și proceduri medicale este necesar să se țină cont de recomandările ghidului „Standarde medicale de îngrijire a pacienților internați” (Moscova, 1997). Atunci când se prescriu studii suplimentare care depășesc „standardele”, acestea trebuie justificate în istoricul medical.

Planul indică studiile generale clinice, biochimice, radiologice și funcționale speciale (ECG, EEG, REG, Dopplerografie, angiografie etc.) necesare, metode otorinolaringologice aplicate (audiologice, vestibulometrice etc.); notează consultările necesare cu reprezentanții specialităților conexe, planificate interventie chirurgicala indicând metoda de anestezie.

Inspecție de către șeful departamentului. Confirmarea diagnosticului clinic, acordul cu examinarea și planul de tratament al pacientului, completări.

Epicriza preoperatorie. 1. Indicați numele de familie, prenumele și patronimul (numele complet), vârsta pacientului, diagnosticul clinic, semnele obiective ale unei boli chirurgicale (de exemplu, există o curbură pronunțată a septului nazal în regiunea osteocondrală cu afectare respiratorie funcţie).

Se notează durata bolii, frecvența exacerbărilor și ineficacitatea. tratament conservator. Sunt date datele de bază ale studiilor de laborator și funcționale în pregătirea intervenției chirurgicale.

Se determină scopul operației și etapele sale principale, metoda propusă de anestezie, se notează consimțământul informat al pacientului pentru operație, despre conversația psihoprofilactică purtată și, de asemenea, că pacientul a fost avertizat despre posibile complicații operațiuni. Este necesară semnătura de mână a pacientului; pentru copiii sub 15 ani - semnătura părinților. Sunt indicate numele chirurgului și asistenților. Semnătura medicului supraveghetor. Semnătura șefului departamentului.

Dacă operația este planificată cu participarea unui anestezist, atunci înainte de intervenția chirurgicală trebuie să existe o notă din partea specialistului specificat despre starea pacientului și pregătirea necesară pentru anestezie.

Operațiune(nume, număr). Data și ora de începere și de sfârșit a operațiunii. Anestezie locală... (sau anestezie). Se notează secvenţial: incizie... separare... îndepărtare... deschidere... expunere... inspecţie la microscop... tamponare... sutura... bandaj... Nota pierdere de sânge..., caracteristici a procesului patologic, complicații (dacă există), starea pacientului după recuperarea din anestezie și imediat după operație. Indicați ce material este trimis pentru examinare patohistologică. Diagnosticul postoperator. Numiri.

Semnătura chirurgului.

Semnătura asistentului.

Toate operațiunile (misiuni, rezultate, rezultate) sunt controlate personal de șeful departamentului și, dacă este necesar, de șeful departamentului sau adjuncții săi.

Tinerea unui jurnal.În primele 3 zile după operație, medicul curant face notițe detaliate în jurnal; în cazurile severe, jurnalele detaliate zilnice sunt ținute cu însemnări de la medicul de gardă, care reflectă dinamica stării pacientului în perioada în care medicul curant. a lipsit. Înregistrările din jurnal trebuie să conțină note de la medicul curant despre primirea rezultatelor testelor de laborator și funcționale.

cu interpretarea acestor rezultate. De asemenea, medicul curant trebuie să justifice toate rețetele noi în jurnal.

La fiecare 10 zile trebuie formalizate epicriză de hotar, care reflectă pe scurt starea pacientului, principalele rezultate ale examinării și tratamentului (inclusiv intervenția chirurgicală) și indică un plan pentru gestionarea ulterioară a pacientului.

Dacă pacientul nu poate lucra pentru 30 de zile(luând în considerare zilele de incapacitate de muncă înainte de internare în spital), apoi este trimis la comisia de experti clinici (CEC) pentru a evalua valabilitatea și necesitatea prelungirii în continuare a certificatului de incapacitate de muncă.

Dacă handicapul durează 4 luni Este obligatorie trimiterea pacientului la comisia de experti medicali si sociali (MSEC) să decidă oportunitatea trecerii acestuia în invaliditate sau posibilitatea prelungirii în continuare a certificatului de incapacitate de muncă (dacă există perspective de recuperare).

Cu o zi înainte de externare, șeful secției examinează pacientul, evaluând starea lui obiectivă, rezultatele tratamentului chirurgical, indicând funcțiile organelor ORL și dă recomandări cu privire la tratament suplimentar la locul de resedinta.

Rezumatul descarcarii. Numele de familie, inițiale, a fost în secția ORL de la... până la... aproximativ... (diagnostic final) ... "..." ... 200... anul intervenției chirurgicale ... sub ... anestezie... (denumirea completă a operației). Operația și perioada postoperatorie fără complicații (indicați caracteristicile operației, principalele constatări chirurgicale, rezultatele examenului histologic, caracteristicile perioadei postoperatorii). În prezent: o scurtă imagine obiectivă a organului operat (de exemplu, fenomene reactive exprimate moderat) și a funcției (de exemplu, auzul în urechea dreaptă înainte de operație: SR - la concă; la descărcare: SR - 3 m).

Externat în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui medic otolaringolog la o clinică raională, recomandat ■ (număr de zile de observaţie, natura efectelor terapeutice, numărul de zile de tratament la domiciliu).

Semnătura medicului curant.

Semnătura șefului departamentului.

(medic șef adjunct al spitalului de chirurgie)

La externare, completează și medicul curant card de eliminareafară din spital.

ÎN INSTITUȚIILE MEDICALE MILITARE

Sankt Petersburg 2001

Orientările stabilesc cerințele pentru pregătirea principalelor secțiuni ale istoricului medical în conformitate cu prevederile Fundamentelor legislației Federația Rusă privind protecția sănătății cetățenilor, Orientările pentru sprijinul medical al Forțelor Armate ale Federației Ruse în timp de pace și alte documente de guvernare.

Orientările sunt destinate personalului medical al instituțiilor medicale militare.

Ghidurile au fost elaborate de personalul Academiei Medicale Militare, Candidatul de Științe Medicale, Conf. univ. Colonel al Serviciului Medical M.V. Epifanov, Profesor Doctor în Științe Medicale, Colonelul Serviciului Medical V.D. Isakov, Profesor Doctor în Științe Medicale, Colonel de Serviciul Medical S.A. Povzun, Colonel al Serviciului Medical N.D. Polukarov, Profesor, Doctor în Științe Medicale, Colonel al Serviciului Medical Yu.S. Polushin, Candidat la Științe Medicale, Conferențiar, Colonel al Serviciului Medical A.V. Ovchinnikov, profesor doctor în științe medicale V. Yu. Tegza.

I. Introducere............................................... .... ................................................. .......................................... 1

1.1. Cerințe generale pentru ținerea evidenței în istoricul medical ................................................ ........... 1

II. Completarea unui istoric medical în secția de urgențe.................................. 1

III. Intrări în istoricul medical în timpul examinării inițiale a pacientului în secția medicală.................................. ................. ................................ ........................................................ 1

3.1. Nota medicului............................................................. ................................................... ........... 1

IV. Menținerea unui istoric medical în secția medicală.................................. 1

4.1. Înregistrarea jurnalelor ............................................................. ................................................... ......... 1

4.2. Evidența turului șefului de secție (clinică)................................................ .............. .... 1

4.3. Înregistrarea unei evaluări clinice.................................................. .......................................................... .... 1

4.4. Înregistrarea consultării............................................................. ............................................................. ... 1

4.5. Înregistrări de cercetare................................................ ........................................................ .. 1

4.6. Înregistrarea intervențiilor chirurgicale .................................................. ..................... .......................... 1

4.6.1. Concluzia preoperatorie a medicului anestezist............................................. .1

4.6.2. Epicriza preoperatorie.................................................................. ... ...................... 1

4.6.3. Protocolul de operare............................................................. ........................................................ 1

4.6.4. Înregistrarea suportului anestezic pentru intervenții chirurgicale 1

4.7. Menținerea istoricului medical în secția de terapie intensivă 1

4.8. Înregistrarea transfuziilor de sânge și componente ale acestuia ................................................ .......... 1

V. Înregistrarea deciziilor expertizei.................................................. ........................ 1

5.1. Opiniile experților specialiștilor medicali.................................................. ....... .... 1

5.2. Înregistrarea depunerii la IHC (MSEC)........................................... .......... ........ 1

5.3. Completarea unei depuneri către comisia de experți clinici.................................................. 1

VI. Completarea istoricului medical.............................................................. ............................................. 1

6.1. Rezumatul externarii................................................ ................................................... .1

6.2. Epicriza traducerii............................................................. ... ................................................ 1

6.3. Epicriză postumă.............................................................. ................................................... 1

6.4. Formatarea paginii de titlu a istoricului medical................................................ .......... . 1

VII. Înregistrarea relației dintre medic și pacient................................................. 1

VIII. Literatură................................................. .................................................. ...... ........ 1

I. Introducere

Istoricul medical este principalul document medical despre starea și tratamentul pacientului, care se păstrează în spital pentru fiecare pacient. Are o semnificație practică, științifică și juridică. Semnificația practică a istoricului medical este de a asigura continuitatea în examinarea și tratamentul pacientului, valoarea științifică este capacitatea de a analiza și rezuma rezultatele examinării și tratamentului diferitelor categorii de pacienți. Istoricul medical este, de asemenea, un document legal important care înregistrează starea pacientului, prezența unei anumite patologii, care poate fi importantă pentru stabilirea aptitudinii pentru serviciul militar, invaliditatea, relația cauză-efect cu vătămarea, legitimitatea plăților de asigurare. , precum și permiterea managementului medical, iar în cazuri controversate, iar autoritățile de justiție evaluează adecvarea îngrijire medicală, s-a dovedit a fi bolnav.

Secvența strictă de prezentare a informațiilor obținute în timpul examinării disciplinelor pacientului raționamentul clinic, asigura continuitatea diagnosticului si tratamentului. Înregistrările dinamicii bolii și o reflectare fiabilă a efectului anumitor măsuri de tratament permit ajustarea în timp util a programului de tratament.

Medicul curant este responsabil legal pentru corectitudinea și acuratețea înregistrărilor din istoricul medical.

Real instrucțiuni va ajuta medicii specialiști din instituțiile medicale militare să îmbunătățească gestionarea și înregistrarea istoricelor medicale, ceea ce va contribui, fără îndoială, atât la îmbunătățirea procesului de tratament și diagnostic, cât și la îmbunătățirea relațiilor juridice dintre părțile implicate în organizarea și furnizarea de servicii medicale și medicale. -asistenta sociala personalului militar si familiilor membrilor acestora.

I.1. Cerințe generale pentru păstrarea evidenței în istoricul medical

Istoricul medical este principalul document al personalului dosarele medicale pacientii pe tratament internat. Se compune dintr-o parte permanentă și un set de inserții: o fișă pentru înregistrarea implementării prescripțiilor medicale, o fișă de temperatură, un card de terapie intensivă, un card de anestezie, un protocol interventie chirurgicala, carduri de detoxifiere extracorporala, legitimatii de examinare ginecologica, carduri de avort. Inserțiile sunt completate numai pentru acei pacienți care au suferit anumite proceduri și sunt ulterior lipite în istoricul medical. Toate înregistrările în istoricul medical sunt făcute cu cerneală albastră (neagră, violetă) sau cu pix. Toate dosarele medicale trebuie să fie exacte, complete și consecvente. Intrările trebuie să fie lizibile; abrevierile cuvintelor și abrevierile care fac textul dificil de înțeles sau deschis la dublă interpretare nu sunt permise. Istoricul medical poate conține foi cu text imprimat maşină de scris sau o imprimantă, mai ales în cazurile în care textul este scris în mai multe exemplare (de exemplu, o prezentare la IHC și un certificat de boală, un raport de funcționare etc.). Toate formele de protocoale de manipulări și proceduri diagnostice și terapeutice, operații, lipite în istoricul medical, analize de laborator trebuie să conțină caracteristici de identificare (numele și inițialele pacientului, numărul istoricului medical, numele sau numărul secției, secției, numărul studiului).

Toate înregistrările sunt păstrate lucrător medicalîn propria mână și confirmată printr-o semnătură care indică funcția, gradul militar, inițialele și numele de familie. Toate înregistrările se fac în ordine cronologică, indicând data (și, dacă este necesar, ora). Corectările intrărilor incorecte (eronate) sunt permise numai prin tăierea cu atenție a acestora cu nota „înscrierea este eronată”, astfel încât intrarea eronată să rămână lizibilă. Corectările sunt confirmate de semnătura medicului. Nu este permisă lipirea peste intrări incorecte sau acoperirea lor cu cerneală. Erorile de ortografie pot fi corectate folosind un corector tactil.

Dacă sunt identificate date suplimentare în ordine cronologică, se face o înregistrare separată, precedată de sintagma „Pe lângă istoricul medical (înregistrare din jurnal de la „__”____20__ etc.).” Este indicat să se ilustreze patologia depistată, mai ales când este multiplicitate, cu diagrame, desene, fotografii, și o reprezentare schematică a operațiilor non-standard efectuate, făcând informațiile din istoricul medical mai accesibile percepției.

II. Completarea unui istoric medical în secția de urgențe

Istoricul medical se întocmește de către asistenta secției de internări pentru fiecare pacient internat în secția de internare a unei instituții medicale militare pe baza documentelor relevante sau care a aplicat în mod independent. Pe pagina de titlu a istoricului medical, asistenta notează următoarele date:

1) Denumirea instituției medicale militare.

2) Data și ora admiterii pacientului în departamentul de urgență.

3) Numele, prenumele, patronimul pacientului.

4) Data, luna și anul nașterii (vârsta) pacientului, sexul.

5) Numele, seria și numărul documentului de identificare al pacientului.

6) Adresa poștală a locului de reședință (conform înregistrării), precum și adresa poștală a locului de reședință efectivă (inclusiv temporară) a pacientului, dacă acestea sunt diferite.

7) Numele, prenumele, patronimul, adresa poștală și numărul de telefon al rudei celei mai apropiate.

8) Cărui contingent îi aparține pacientul (un membru militar al RA sau al altor departamente, un cadet, un cadet, un veteran Suvorov, un veteran Nakhimov, un pensionar al Ministerului Apărării al Federației Ruse, un membru al familiei un militar al RA sau un pensionar al Ministerului Apărării al Federației Ruse, văduva unui ofițer etc.). Pentru cadrele militare se indică gradul militar, numărul și adresa unității militare, anul și luna contractului (conscripției) pentru serviciul militar.

9) Locul de muncă, specialitatea, postul.

10) Cine a trimis pacientul. Numele și numărul documentului în baza căruia pacientul a fost internat în secția de urgență. Numele companiei de asigurări care a emis polița obligatorie sau voluntară asigurare de sanatate, și numărul poliței.

11) Diagnosticul cu care a fost îndrumat pacientul (din documentele însoțitoare).

12) Se notează prezența certificatului de hrană, a cărții medicale, a certificatului de incapacitate de muncă, precum și a numerelor acestora.

Pe a doua pagină a istoricului medical, asistenta secției de admiteri notează temperatura corpului, tensiunea arterială, frecvența pulsului, greutatea corporală și înălțimea pacientului, circumferința toracică (în repaus).

Medicul de gardă la secția de urgență, indicând ora și data examinării pacientului, notează rezultatele examenului clinic (reclamații; istoricul medical indicând circumstanțele accidentării, valoarea asistenței pentru etapa prespitaliceascăși metoda de transport a pacientului la o unitate militară de tratament; date obiective de bază, indicând în mod necesar severitatea stării pacientului) și diagnosticul bolii identificate. Se consemnează defectul identificat din perioada prespitalicească, indicându-se esența și principalele cauze ale acestuia, precum și numărul de ordine cu care se înregistrează în „Cartea Defectelor”.

În rubrica de programare, medicul de gardă notează măsuri urgente de diagnostic și terapeutic care trebuie efectuate în secția de urgență. Volumul îngrijirilor de urgență (inclusiv terapie intensivă) acordată în secția de urgență trebuie înregistrat de medicul de gardă, indicând ora. Un medic de la una dintre secțiile medicale, care examinează un pacient în secția de urgență pentru a clarifica diagnosticul și a stabili indicațiile de spitalizare, consemnează rezultatele examinării, diagnosticului și deciziei de spitalizare în paginile următoare din istoricul medical. În cazurile de diagnostic complexe, când decizia de spitalizare a fost luată cu participarea medicilor specialiști, se poate înregistra o fișă de examinare comună sau o fișă de consultare.

După decizie luată despre spitalizare, medicul de gardă indică pe pagina de titlu numele secției la care este trimis pacientul, iar în coloana de atribuire - tipul tratamentului sanitar, metoda de livrare a pacientului în secție, regimul și regimul alimentar. Asistenta secției de admiteri notează numărul de serie al istoricului medical pe pagina de titlu, lipește în istoric referința și alte documente însoțitoare, precum și un inventar al documentelor depuse, bani și obiecte de valoare și un inventar al îmbrăcămintei depuse. Semnătura pacientului este plasată pe pagina de copertă a istoricului medical indicând familiarizarea cu rutina zilnică și regulile de comportament ale pacienților.

Nu ar trebui să existe spații goale pe pagina de titlu. În lipsa anumitor informații, se indică, de exemplu, „Bărbat necunoscut, 40-45 de ani”, „intrat fără acte” etc. Dacă datele lipsă sunt identificate ulterior, înregistrarea preliminară este tăiată și se face una nouă lângă aceasta.

Pentru obiectele găsite la pacienți care ar putea servi sau au fost instrumente de simulare, autovătămare sau boli artificiale (medicamente, seringi, ace, reactivi etc.), se întocmește un proces-verbal de sechestru al acestora. Acesta indică când și în ce circumstanțe au fost descoperite și confiscate, cantitatea lor, scurta descriere. Actul este semnat de persoanele care au participat la descoperirea și sechestrarea obiectelor, o copie a acestuia este lipită în istoricul medical sau se face o înscriere corespunzătoare în el, certificată prin semnătura medicului.

În cazul refuzului spitalizării, medicul de gardă consemnează în istoric motivul refuzului (lipsa indicațiilor, refuzul pacientului), recomandări către pacient și medicul unității militare (clinică), indică unde a fost trimis pacientul. si ce document i s-a eliberat (adeverință, înscriere în carnetul medical). Nu există un număr de serie pentru un astfel de istoric medical.

Dacă un pacient este internat într-o stare de deces clinic, din care nu a fost posibil să-l resusciteze, i se întocmește și un istoric medical, care indică natura patologiei identificate, volumul și durata. masuri de resuscitareși un diagnostic care poate fi pus într-o formă prezumtivă.

La plasarea unui pacient în secția de diagnosticare a secției de urgență, medicul de gardă întocmește o evidență inițială a medicului curant și ține un istoric medical în conformitate cu secțiunile III și IV din aceste recomandări.

În caz de vătămare (otrăvire), prima foaie din istoricul medical trebuie să conțină o notă a ofițerului de serviciu asistent medical(medicul de gardă) despre data și ora transmiterii mesajului telefonic către unitatea militară (secția de poliție de la locul de reședință al victimei), indicând numele și funcția persoanei care a primit mesajul.