Modificări anatomopatologice în herniile strangulate și complicațiile după herniile strangulate auto-reduse, reduse forțat și operate. Operatii pentru herniile strangulate ale peretelui abdominal anterior.strangularea intestinala

Strangularea intestinală internă la animale (Incarceratio et strangulation intestinorum) este un tip de obstructie intestinala, în care ansele intestinelor intră într-o deschidere naturală sau patologică cavitate abdominalăși sunt ciupite acolo (incarceratio), precum și atunci când ansele intestinale sunt împletite cu un cordon sau ligament de țesut conjunctiv (strangulatio). Această boală poate fi observată la toate speciile de animale, cu strangulare cel mai adesea înregistrată la bovine, iar încarcerarea la cai și porci.

Etiologie. Cea mai comună formă de strangulare intestinală la animale este herniile interne și externe. Specialistii veterinari includ herniile interne ca strangulare a ansei intestinale in inelul inghinal dilatat si orificiile omentului mare, precum si mezenterul, peritoneul sau diafragma atunci cand se rupe. Herniile externe includ de obicei strangulare în deschiderile canalului femural, ombilical, scrot și mușchii abdominali rupti.

Strangularea apare la animale atunci când deschiderile naturale sunt anormal de largi sau dilatate ca urmare a bătrâneții, epuizării sau scăderii tonusului muscular. Încarcerarea la animale are loc cu un cordon spermatic alungit, o tumoare atârnând pe o tulpină; ligamente (gastrosplenic, renal-splenic, ligament falciform al ficatului); artera ombilicală și cordoanele neglijate în peritonita cronică. La animale, buclele intestinului subțire sunt cel mai adesea sugrumate și mult mai rar intestinele gros.

Cauza strangularei ansei intestinale la animale este o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale cu tensiune abdominală, atunci când animalul este forțat să facă o forță mare de tracțiune, în timp ce sare peste obstacole, la montarea masculilor, forțe de muncă puternice și multe mai rar în timpul tenesmusului, o așezare ascuțită a animalului atunci când este abrupt, în timpul unei coborâri lungi de pe munte.

Patogeneza. La animale, ca urmare a prolapsului în orificiu sau strangulare a intestinului, are loc compresia vaselor venoase în bucla prolapsată, are loc stagnarea sângelui în vene și, ca urmare, peretele buclei strangulare este puternic infiltrat. . În intestinul de deasupra locului de obstrucție și în cavitatea abdominală se acumulează efuziune gălbuie până la roșiatică cu un amestec de fulgi de fibrină.

În bucla prolapsată, nutriția este perturbată, iar compresia crescută a intestinului la locul hemostazei duce la necroza secțiunii prolapsate a intestinului. Ca urmare a comprimării receptorilor nervoși ai intestinului și mezenterului la locul obstrucției, animalul bolnav suferă de durere severă constantă. În perioada inițială a bolii, a crescut durere promovează contracțiile spastice ale intestinului dilatate de gaze și chim.

Deasupra locului de obstrucție în bucla strangulată și intestine, chimul acumulat suferă rapid degradare putrefactivă fermentativă cu formarea de toxine și gaze, ceea ce duce în cele din urmă la dezvoltarea intoxicației și flatulenței.

ÎN secțiune subțire intestine, deasupra locului de obstrucție, are loc procesul de eliberare a efuziunii de apă-sare și procesul de absorbție este întrerupt, apare deshidratarea în organism și crește intoxicația. Toate aceste procese duc la perturbarea funcționării sistemului cardiovascular, nervos și a altor sisteme ale corpului. Metabolismul, pigmentarea, funcțiile antitoxice și alte funcții ale ficatului sunt perturbate în corpul unui animal bolnav. Modificări majore apar în compoziția morfologică și biochimică a sângelui. La un animal bolnav, vâscozitatea sângelui crește, conținutul de azot neproteic, bilirubina crește până la 2-3 mg% cu o reacție directă rapidă sau în două faze; in acelasi timp creste continutul de cloruri si alcalinitatea de rezerva. Există o scădere a numărului de leucocite, cu leucocitoză neutrofilă relativă.

Modificări patologice. La deschiderea unui animal mort, secțiunea sugrumată sau sugrumată a intestinului este colorată întunecată sau negru-roșu, dilatată cu gaze și lichid sângeros cu un miros putred. Peretele intestinal este îngroșat; slăbit; membrana mucoasă este de culoare negru-roșie, acoperită cu un înveliș gri murdar și pe alocuri necrozată. În acest caz, zona peretelui intestinal comprimat este anemică și se distinge printr-o interceptare inelară gri-alb. Intestinele, care sunt situate în fața locului de obstrucție, sunt foarte dilatate cu gaze și chim, care are o consistență apoasă amestecată cu sânge. Intestinul posterior este gol sau cecumul și colonul mare conțin o mulțime de fecale. La deschiderea cavitatii abdominale gasim transudat abundent amestecat cu sange si fulgi de fibrina. La unele animale moarte întâlnim peritonită difuză și uneori ruptură intestinală.

Tabloul clinic. La bovine, boala începe cu atacuri severe de colici. Un animal bolnav geme, își lovește stomacul cu picioarele din spate, își mișcă picioarele, se uită înapoi la stomac și adesea se culcă și se ridică. Mersul unui astfel de animal este tensionat. După 6-12 ore, atacurile de colici la animal slăbesc sau dispar, în timp ce stare generală Animalul bolnav se deteriorează brusc și se instalează slăbiciunea generală. În timpul unui examen clinic, observăm un puls frecvent, slab, de 100-130 de bătăi pe minut. Temperatura corpului crește ușor, dar pielea este rece la palpare. Într-o etapă ulterioară, observăm o ușoară flatulență în rumen; conținutul său devine moale, uneori apos. Peristaltismul intestinal nu poate fi auzit în timpul auscultării. Numărul de mișcări intestinale este redus.

La cai, boala se manifestă prin faptul că calul bolnav cade la pământ și se rostogolește. La începutul bolii, atacurile de colici pot fi periodice, iar pe măsură ce procesul patologic se intensifică, durerea animalului devine constantă. Mișcările animalului sunt lente și limitate; caii au tendința de a evita căderile bruște, petrec mai mult în poziții forțate: stau pe încheieturi, își întind trunchiul, se întind pe spate sau iau o postură de câine șezând etc. Mucoasele vizibile ale animalului sunt hiperemice congestiv. Ochii animalului se scufundă, privirea lui devine nemișcată. Un cal bolnav transpira, are un mers tremurător și incert și se observă fibrilație musculară. Există o creștere a temperaturii corpului. Pulsul devine mic și frecvent, până la 70-90 de bătăi pe minut, iar medicul veterinar nu este întotdeauna capabil să-l simtă. Tensiunea arterială a unui animal bolnav scade rapid. Apare scurtarea respirației, care este cel mai pronunțată cu dilatarea stomacului și flatulența intestinelor. Cu flatulența intestinală, abdomenul calului este mărit în volum, iar la percuție obținem un sunet timpanic puternic.

Motilitatea intestinală în timpul auscultării la începutul bolii este crescută, neuniformă, apoi slăbește și dispare complet până la sfârșitul bolii. Calul nu mai face nevoile.

La porci și câini, tabloul clinic al bolii se manifestă prin faptul că adesea se culcă, sar în sus, își schimbă locul, scârțâie, geme, iar câinii se rostogolesc pe pământ. După câteva ore, anxietatea la animale scade sau dispare complet, dar starea pacienților se înrăutățește; Aceștia experimentează vărsături persistente și constipație. Când apare intoxicația, câinii și porcii devin mai slabi și temperatura lor scade. La câinii bolnavi, medicul veterinar poate palpa ansele intestinale umflate cu palpare bimanuală.

curgere. La cai cu obstrucție mecanicăîn intestinul subțire, boala decurge foarte repede - 18-24 de ore, rareori mai mult; la bovine boala durează până la 2-5 zile. Odată cu strangularea intestinului gros, cursul bolii este mai lent. Boala progresează mai ales rapid în herniile diafragmatice cu prolaps al intestinului subțire sau gros și, uneori, al stomacului, în cavitatea toracică. Specialiștii veterinari ar trebui să țină cont de faptul că respirația scurtă care se instalează rapid la un animal bolnav, cianoza mucoaselor vizibile și o stare de colaps provoacă moartea animalului în prima oră.

Diagnostic Un medic veterinar diagnostichează strangularea intestinală internă pe baza semnelor clinice ale bolii; la cai și bovine, examenul rectal este de neprețuit în stabilirea diagnosticului. În timpul unei examinări rectale, o ansă de intestin care a căzut în sacul herniar este foarte dureroasă, capătul său aductiv este întins cu conținut, iar capătul eferent este gol. O buclă împletită cu un cordon, un ligament, foarte dureroasă. Prin palpare prin rect palpăm bucle individuale care sunt întinse cu gaz. De exemplu, când coloanele stângi ale colonului mare sunt ciupit de ligamentul renal-splenic, găsim flatulență și deplasarea lor. Mișcând mâna introdusă în rect de-a lungul coloanelor umflate, puteți ajunge la locul de constricție și puteți simți părți ale inelului incomplet închis (baza splinei, ligamentul renal foarte încordat, rinichiul stâng și o parte a peritoneului) , în care sunt ciupite coloanele din stânga. Încălcarea colonului mic și a rectului este însoțită de o încordare puternică a animalului, fără excreția de fecale. La examinarea rectală, rectul este gol, iar mâna introdusă se sprijină pe un obstacol, membrana mucoasă din fața obstacolului este adunată în pliuri. Pentru ombilical, femural, scrotal și hernie abdominală examinarea și palparea sacului herniar oferă medicului veterinar toate motivele pentru a pune un diagnostic.

Prognoza. Potrivit statisticilor veterinare, cazurile de recuperare a animalelor fără intervenție chirurgicală sunt foarte rare.

Tratament. LA masuri terapeutice medicii veterinari încep după îndepărtare sindrom de durere la animale, pentru îndepărtarea acestuia, se utilizează administrarea intravenoasă de hidrat de cloral, soluție alcoolică 33% sau analgină. În prima etapă, medicul veterinar recurge la o încercare de a restabili permeabilitate în intestine folosind metoda rectală. La cai, restabilirea permeabilității în timpul strangularei coloanelor stângi ale colonului mare din ligamentul nefrosplenic se realizează cu calul în poziție în picioare. Medicul veterinar plasează mâna introdusă în rect între ligament și intestinul sugrumat, întoarce palma în sus și, ridicând ușor cordonul pliat al intestinului, încearcă să apese treptat palatul cu degetul mare pentru a împinge stâlpii spre peretele abdominal stâng. , în timp ce apăsați în același timp dosul mâinii pe splină.

La tauri, atunci când strangulează ansa intestinală cu cordonul spermatic, medicul veterinar apucă cordonul spermatic în pumn, mișcându-l cât mai mult înainte, în jos, și apoi trăgându-l rapid înapoi la mijlocul cavității pelvine. În timpul acestei proceduri, cordonul este rupt și ansa intestinală sugrumată este eliberată. Ansa, ciupită în orificiile epiploonului sau mezenterului mare, se eliberează la începutul bolii, înainte de apariția edemului și flatulenței la animal, trăgând-o înapoi în sus. Dacă toate încercările de a elimina strangularea intestinală internă nu au succes, atunci este necesar urgent recurge la intervenție chirurgicală- laparotomie. Eliminam starea aldehidica a unui animal bolnav administrare intravenoasă 300-600ml soluție de clorură de sodiu 5-10%, injecție subcutanată de adrenalină, efedrină și cafeină. Când stomacul unui animal bolnav se extinde, conținutul său este îndepărtat printr-un tub, această procedurăîmbunătățește semnificativ starea generală a animalului bolnav. La conducere tratament conservator Se recomandă administrarea intern de ihtiol și alte substanțe antimicrobiene. Îndepărtăm gazele din intestine prin puncție.

Prevenirea. Prevenirea strangularei intestinale interne constă în respectarea regulilor de utilizare de către proprietarii de animale (eforturi mari de pescaj, sărituri mari peste obstacole și aterizări bruște nu ar trebui permise). Luați măsuri în timp util pentru a elimina sacii herniari și efectuați corect tehnica de castrare a animalelor.

Prinderea internă poate apărea în prezența diverticulului Meckel, a aderențelor, în deschiderile mezenterului, epiploonului și ligamentului larg al uterului.

Strangulare internă cu diverticul Meckel

Printre diferitele malformații care pot provoca deteriorări interne și obstrucții, acesta ocupă primul loc.

Prinderea internă apare mai des cu un diverticul fix și mai rar cu unul liber. Cu un diverticul liber, strangularea diverticulului în sine sau strangularea acestuia împreună cu o buclă intestinul subtire poate apărea în toate deschiderile și buzunarele interne ale peritoneului.

Strangularea internă se dezvoltă cel mai adesea atunci când diverticulul este fixat de ansele intestinului subțire, mezenterul acestuia și de cecum. La astfel de pacienți, se formează un inel în care alunecă bucle ale intestinului subțire, epiploon, colon sau alte organe.

În acest inel, se poate dezvolta uneori necroza unei bucle localizate retrograd.

Prinderea internă a intestinului subțire cu diverticulul Meckel poate apărea în deschiderea mezenterului intestinului subțire, apendice, canal inghinal sau femural.

Diagnosticul obstrucției cu strangulare internă prezintă dificultăți semnificative: un diverticul este un apendice nepermanent, iar prezența lui nu este întotdeauna presupusă. Nu există simptome patognomonice. Cu toate acestea, uneori este posibil să se detecteze dureri mai intense în regiunea iliacă dreaptă în comparație cu alte zone, tensiune musculară mai intensă și simptomul Shchetkin-Blumberg. Acest lucru se explică prin localizarea mai frecventă a diverticulului în această zonă și dezvoltarea concomitentă a modificărilor inflamatorii în acesta.

Cu un diverticul fixat pe buric sau pe peritoneul parietal, se observă adesea durere sâcâitoare în buric și regiunea iliacă dreaptă. Ele sunt foarte greu de distins de cele din cazurile acute, prin urmare, atunci când se efectuează o apendicectomie și nu se găsesc modificări în apendice care sunt adecvate severității stării pacientului, trebuie să ne amintim întotdeauna posibilitatea apariției diverticulului Meckel. Apoi, este necesar să lărgiți rana chirurgicală și să inspectați partea terminală a ileonului timp de cel puțin 1 m.

În plus, obstrucția cauzată de prezența diverticulului Meckel poate fi combinată cu.

Variabilitatea diverticulului contribuie la dezvoltarea unei largi varietati de forme clinice obstrucție: obstructivă, strangulare, combinată și dinamică.

Strangularea se dezvoltă în principal în funcție de tipul de încălcare internă. Tabloul clinic nu este diferit de alte tipuri de obstrucție prin strangulare.

Obstrucția adezivă apare numai cu un diverticul fix. Cordurile asemănătoare cordonului constau cel mai adesea din resturi ale ductului vitelin obliterat sau sunt formate prin fuziunea apexului diverticulului cu epiploonul mare, apendicele sau trompele uterine. Un diverticul poate fi un organ strangulator și sugrumat. Aderențe plane între diverticul și intestin se formează după diverticulită anterioară, peritonită anterioară și peritonită de orice origine. Mecanismul unei astfel de obstrucții nu este diferit de obstrucția adezivă obișnuită fără diverticul Meckel.

Când o ansă a intestinului subțire cu un diverticul închis este răsucită, poate apărea perforarea acesteia și dezvoltarea peritonitei.

La eliminarea obstrucției, diverticulul Meckel trebuie eliminat întotdeauna în același timp.

Strangulare intestinală în deschiderile mezenterului, epiploonului și ligamentului larg al uterului

Astfel de strangulare interne sunt o cauză rară a obstrucției intestinale acute. O astfel de încălcare reprezintă 92% din toate formele acestei boli.

Originea deschiderilor mezenterice nu este stabilită cu precizie. Cel mai probabil, formarea defectelor în mezenter ar trebui explicată prin particularitățile dezvoltării filogenetice, care se bazează pe procesul de dezvoltare intrauterină inversă a țesutului său.

Uneori, găurile din mezenter și epiploon sunt de origine traumatică, ca urmare a traumatismelor abdominale închise sau deschise; ele pot fi lăsate și de chirurg după intervenții chirurgicale.

Pe lângă prezența unui gol, sunt necesari factori suplimentari care contribuie la strangulare: fluctuații bruște ale presiunii intraabdominale și presiune negativă în spațiul subdiafragmatic, care suge intestinul și contribuie la strangularea acestuia, precum și contracția spasmodică a individului. bucle, ceea ce duce la o scădere a calibrului intestinului și la alunecarea sa ușoară în acest gol.

Diagnosticul preoperator al acestui tip de obstrucție prezintă dificultăți semnificative. Nu există un singur semn care să poată fi folosit pentru a distinge strangularea intestinală internă în deschiderile mezenterice de alte tipuri de obstrucție prin strangulare.

În deschiderile mezenterice, orice părți ale intestinului, epiploonul, diverticulul Meckel și apendicele vermiform pot fi ciupite. Mai des, buclele intestinului subțire pătrund independent sau împreună cu secțiuni ale intestinului gros.

Pe lângă blocarea internă, se pot dezvolta nodulări, volvulus, obstrucție adezivă sau o combinație a acestor tipuri de obstrucție.

Uneori, încălcarea inițială a deschiderii mezenterice poate fi eliminată spontan prin lărgirea sau ruperea acestei deschideri cu avansarea în continuare a viscerelor în ea. Cu o astfel de ruptură, vasele mezenterice pot fi deteriorate. În astfel de cazuri, simptomele principale în loc de simptome de obstrucție pot fi simptome hemoragie internă, care este o patologie rară.

Strangularea intestinală internă poate apărea într-un orificiu de orice locație: mezenterul intestinului subțire, orificiul mezenterului apendicelui, mezenterul colonului transvers, colon sigmoid. Găurile din mezenterul colonului transvers sunt uneori lăsate de chirurgi la deschiderea stomacului. Prevenirea încarcerării în astfel de găuri constă în suturarea cu grijă a golurilor din mezenter în timpul operațiilor.

Blocarea internă la deschiderile ligamentului larg al uterului este rară. Curs clinic nu era diferit în niciun fel de ciupirea în găuri în alte locații.

Tratamentul obstrucției cauzate de pătrunderea intestinelor în deschiderile mezenterice poate fi doar chirurgical: pentru a elimina încălcarea, este necesară extinderea deschiderii în mezenter sau eliberarea ansei reținute prin golirea mai întâi de conținutul său prin puncție, rezecarea zona alterata necrotic si se inchide orificiul din mezenter prin sutura marginilor acestuia . Nu este recomandat să suturați epiploonul, mezenterul sau ansa intestinală la gaură.

Hernia este o boală însoțită de proeminența unor părți ale organelor dincolo de poziția lor anatomică. Cod ICD: K40-K46. Sacul herniar ventral se formează în cavitatea abdominală (ventrum - cavitate lat.). Una dintre complicațiile unei hernie este compresia unor părți ale organelor interne, în urma căreia țesuturile comprimate suferă de o circulație deficitară, are loc moartea parțială a epiteliului, ceea ce provoacă un proces inflamator puternic. Pentru tratamentul în timp util al unei hernii abdominale ciupite, este important să recunoașteți simptomele complicației din timp.

Cum apare ciupirea?

Există puncte slabe din punct de vedere anatomic în regiunea abdominală prin care diverse motive Organele interne pot ieși în afară. Cel mai adesea, patologia apare în zona inelului ombilical, zona inghinală, lumenul liniei albe a abdomenului și deschiderile anatomice ale diafragmei.

În funcție de locația proeminenței, organele mobile ale cavității abdominale pot intra în orificiul herniar, care este ceea ce se numește gaura din mușchi, cum ar fi ansele intestinale, o parte a stomacului și omentul mai mare.

O complicație gravă a bolii este afectarea organelor interne situate în sacul herniar. În zona de compresie se formează un focar inflamator, transformându-se în gangrenă, care se răspândește în toată cavitatea abdominală.

Unde poate apărea compresia

Ciupirea organelor poate apărea oriunde în abdomen unde s-a format o proeminență. Cele mai slabe puncte ale peretelui peritoneal includ:

1. Inel în ligamente în zona buricului.
2. Linia alba este o linie verticală care merge exact în mijloc: de la plexul solar la pubis.
3. Canal inghinal cu stânga și partea dreapta.
4. Formațiuni patologice – canale femurale.
5. Cicatrici după operație.

Cele mai frecvent diagnosticate leziuni sunt la nivelul inghinului, buricului și fosei femurale. Compresia este mai puțin frecventă cu herniile liniei albe a abdomenului și în zona suturilor postoperatorii.

Structura herniei

Fiecare hernie are aceeași structură. Proeminența este formată din următoarele părți:

1. Punga este o zonă de piele și fascia internă a abdomenului care înconjoară organele care au suferit proeminență.
2. Poarta este o deschidere între ligamente și mușchi în care sunt presate părți ale organelor interne.
3. Conținut: anse intestinale, epiploon, stomac.

În exterior, hernia seamănă cu o formațiune rotundă, care poate fi de dimensiuni mici sau destul de mari. În repaus, proeminența poate fi ascunsă vederii; volumul formațiunii crește odată cu activitatea fizică, în timp ce stați în picioare, alergați și mergeți.

Încarcerarea poate avea loc indiferent de locația și dimensiunea proeminenței. Complicațiile pot apărea oricând, deci o hernie este practică medicală numită bombă cu ceas.

Tipuri de patologie

Tabloul clinic al bolii depinde de tipul de leziune și de ce organ a fost afectat din cauza compresiei. Abaterile sunt clasificate în funcție de localizare (internă, externă), natură și grad de compresie (retrogradă, parietală, hernie Littre), organe prinse în orificiul herniar (organe afectate frecvent, tipuri rare de compresie). Compresia poate fi primară sau secundară.

Conform mecanismului de dezvoltare, are loc o încălcare a naturii elastice și fecale.

Elastic

Dacă există o proeminență, comprimarea bruscă a organelor poate apărea sub influența sarcinilor pe zona peritoneală, la ridicarea greutăților, în timpul tuse severă, strănutul și alte tipuri de stres. Consecința tensiunii musculare este o expansiune bruscă a orificiului herniar, care provoacă eliberarea unei părți semnificative a organului intern în cavitatea abdominală. În acest caz, zona ciupită nu este redusă, deoarece poarta se închide și conținutul ei este izolat. Toate acestea sunt însoțite dureri severe si spasme musculare.

Fecale

Mecanismul strangularei fecale este diferit prin aceea ca aici cauzele compresiei nu sunt tensiunea fizica a muschilor peritoneali, ci acumularea treptata a fecalelor in ansele intestinale prinse in sacul herniar. Cel mai adesea, acest tip de ciupire apare la pacienții în vârstă și la persoanele cu motilitate gastrică afectată.

După natura compresiei, acestea se disting:

• retrograd;
• perete,
• Hernia lui Littre.

Retrograd

Se caracterizează prin afectarea circulației sângelui în zona ansei intestinale, care nu se află în sacul herniar, ci în interiorul cavității abdominale. În timpul unei operații de urgență, chirurgul examinează conținutul sacului herniar și descoperă că capătul sugrumat al intestinului este complet viabil. Între timp, bucla deteriorată a intestinului se scufundă adânc în cavitatea abdominală.

Parietal

Particularitatea nu este intrarea completă a ansei intestinale în orificiul herniar, ci comprimarea unei anumite părți a acesteia. Obstrucția intestinală nu apare, dar există risc mare moartea unuia dintre pereții intestinali.

Hernie Littre

Acest tip de compresie seamănă foarte mult cu compresia parietală, cu diferența că aici simptomele se dezvoltă mult mai repede. Necroza și alte complicații pot apărea în prima oră de compresie.

Indiferent de tipurile de compresie, simptomele patologiei sunt similare. Ciupirea este însoțită de durere severă, incapacitatea de a reduce în mod independent protruzia și tulburările dispeptice de la locul de muncă sistem digestiv.

Semne generale ale unei hernii abdominale strangulare

Când un organ este comprimat, circulația sângelui este afectată, ceea ce implică dezvoltarea multor simptome negative. Semnele patologiei pot fi împărțite în manifestări precoce și târzii ale bolii.

Simptome precoce

Imediat după comprimarea unui organ, o persoană experimentează dureri ascuțite și adesea se dezvoltă șocul dureresc. Intensitatea simptomelor depinde de organul care este comprimat. Dacă epiploul mai mare este ciupit, manifestari clinice poate fi slab, pacientul are dureri dureroase, crampe.

Dacă ansele intestinale sunt comprimate, procesul poate fi însoțit de următoarele manifestări:

1. Durere ascuțită intensă de natură paroxistică.
2. Vărsături repetate care nu aduc alinare.
3. Balonare severă, lipsă de descărcare de gaze.
4. Declinul transformându-se în absență completă peristaltismul intestinal.
5. Greață, sughiț prelungit, eructații, arsuri la stomac.

De semne externe ciupirea se caracterizează prin roșeață piele, temperatura crescută în zona proeminenței, densitatea herniei și durerea acesteia. Un simptom important prin care compresia poate fi diagnosticată este absența unui simptom al impulsului de tuse.

Semne tardive

În absența îngrijirilor medicale necesare, o hernie ventrală strangulară poate fi însoțită de următoarele manifestări:

1. Hiperemia cutanată este un flux sanguin local către zona afectată.
2. Creștere severă a temperaturii.
3. Acumularea de exsudat la locul compresiei.
4. Slăbiciune, apatie, oboseală cronică.

Adesea, pacienții prezintă leziuni purulente (flegmon) ale sacului herniar, care pot fi, de asemenea, strangulare cu topirea ulterioară a peretelui ansei intestinale.

Strangularea herniilor interne

Proeminențele interne sunt rare și sunt diagnosticate întâmplător în timpul examinării altor organe interne. Patologia apare din cauza slăbiciunii deschiderilor naturale ale diafragmei. Manifestările patologiei sunt după cum urmează:

1. Durere ușoară la palparea zonei afectate.
2. Probleme de respirație.
3. Deplasarea inimii este opusă părții ciupite.
4. Prezența zgomotului peristaltic în partea inferioară cufăr.

Este dificil de diagnosticat o hernie hiatală ciupit. Acest tip de patologie este adesea descoperit atunci când este semnificativ complicat, deoarece semnele bolii sunt similare cu simptomele disfuncției cardiace, bolilor pulmonare și funcției stomacului.

Simptome de strangulare a herniei inghinale

O hernie inghinală strangulară este adesea diagnosticată atunci când există o proeminență în zona inelului inghinal. Când apare ciupirea elastică, apar următoarele semne:

• durere acută;
• incapacitatea de a se auto-reduce;
• deteriorarea generală a sănătății.

Când apare compresia fecală, pacientul prezintă următoarele simptome:

• dezvoltarea greață, vărsături;
• lipsa scaunului;
• flatulență.

În caz de încălcare a părții drepte hernie inghinală Este necesar un diagnostic diferențial cu apendicita acută.

Semne de compresie a herniei ombilicale

Patologia este mai frecventă la sugari. O hernie în zona buricului poate să nu deranjeze copilul perioadă lungă de timp, dar odată cu dezvoltarea ciupitului, simptomele sunt pronunțate. Acestea includ:

• durere intensă de crampe la locul compresiei;
• insuficiență a unui organ tract gastrointestinal;
• greață, vărsături;
• constipație;
• obstructie intestinala;
• prezența sângelui în scaun;
• incapacitatea de a reduce independent proeminența.

Adesea însoțită de creșterea temperaturii corpului, semne de intoxicație și slăbiciune.

Manifestări ale unei hernie femurală ciupit

Comprimarea conținutului herniar în timpul proeminenței femurale este însoțită de următoarele simptome:

• furnicături, crampe dureri, agravate de activitate fizica;
• senzație de presiune în zona inghinală;
• flatulență, greață, vărsături;
• umflarea și înroșirea țesuturilor în zona de proeminență;
• constipație, obstrucție intestinală acută.

Odată cu dezvoltarea complicațiilor, cum ar fi necroza și peritonita, poate exista o creștere bruscă a temperaturii corpului, slăbiciune generală și o scădere bruscă a tensiune arteriala, confuzie, stop respirator și cardiac.

Hernie ciupită a liniei albe a abdomenului

La acest tip de hernie, obstrucția intestinală este rară. Principalele semne ale compresiei organelor cu astfel de hernii sunt:

• sindrom de durere;
• paloarea pacientului;
• deteriorarea generală a sănătății;
• greață, vărsături;
• febră;
• balonare.

Adesea pacientul are stare de șoc, care apare pe fondul durerii severe, al tensiunii arteriale scăzute și al ritmului cardiac rapid.

Simptomele compresiei herniilor postoperatorii

Herniile postoperatorii apar în zonele de cicatrici formate după tratament chirurgical. O complicație a bolii este compresia organelor interne de către orificiul herniar. Tabloul clinic al herniilor strangulate după intervenție chirurgicală include următoarele simptome:

• durere care se dezvoltă brusc;
• transpirație crescută;
• tahicardie;
• greață, vărsături;
• umflarea și înroșirea țesuturilor afectate;
• indigestie;
• balonare cu incapacitatea de a trece gaze;
• creșterea locală sau generală a temperaturii corpului.

Indiferent de tipul de compresie, dacă apar simptomele de mai sus, ar trebui să căutați imediat ajutor. îngrijire medicală.

Complicații ale patologiei

Odată cu dezvoltarea patologiei, riscul de complicații este destul de mare. Pot apărea consecințe grave dacă pacientul solicită ajutor medical prea târziu. Cele mai frecvente complicații sunt:

1. Necroza tisulară.
2. Peritonită.
3. Flegmonul sacului herniar.

Necroză

Cu tipul elastic de patologie, necroza are loc foarte repede - moartea țesuturilor din cauza perturbării fluxului sanguin și limfatic în ele. În primul rând, stratul mucos al organului și țesuturile submucoase sunt afectate, apoi procesul de moarte se extinde în straturile musculare și seroase.

Peritonită

O complicație gravă care apare în toate tipurile de leziuni. Odată cu dezvoltarea patologiei, starea pacientului se înrăutățește brusc, funcționarea tuturor organelor și sistemelor este perturbată. Există semne de intoxicație - slăbiciune, greață, vărsături, febră, apatie. În multe cazuri, nu este posibilă salvarea pacientului nici măcar într-un cadru spitalicesc.

Flegmon

Din cauza necrozei intestinului prins în orificiul herniar, se dezvoltă un proces inflamator sever, care în timp afectează toate țesuturile din jur și se răspândește la organele peritoneale. Flegmonul se dezvoltă atât în ​​patologii elastice, cât și în fecale.

Diagnosticare

Diagnosticarea complicației nu este dificilă. Ciupirea este ușor de detectat la palpare. În timpul examinării vizuale a pacientului, medicul acordă atenție următoarelor semne:

1. Duritatea proeminenței herniei, formare dureroasă.
2. Hernia nu dispare atunci când poziția corpului pacientului se schimbă.
3. Simptomul negativ al impulsului de tuse.
4. Peristaltismul nu se aude.

Dintre metodele instrumentale se folosește, mai rar, radiografia de sondaj ultrasonografieȘi tomografie computerizata.

După stabilirea unui diagnostic, medicul decide cu privire la urgența intervenției chirurgicale și a altor manipulări necesare pentru a normaliza starea pacientului.

Caracteristicile tratamentului chirurgical

Intervenția chirurgicală în caz de strangulare a organelor se efectuează în regim de urgență și constă în următoarele:

1. Eliminarea strangularei și eliberării organului prin tăierea țesutului în zona orificiului herniar.
2. Examinarea organului afectat, luând o decizie cu privire la excizia acestuia dacă este necesar.
3. Rezecția (îndepărtarea) țesuturilor care au suferit necroză.
4. Repoziționarea organului în cavitatea abdominală.
5. Chirurgia plastică a orificiilor herniare.

După operație, pacientul trece printr-o perioadă de reabilitare, care constă în luare medicamentele pentru a preveni infecția tisulară, urmați o dietă ( alimentație adecvată), purtând un bandaj special.

Cu tratament și conformare în timp util măsuri preventive, prognosticul pentru recuperare este favorabil. Recidivele bolii sunt rare și pacientul revine curând la activitățile normale.

– compresia sacului herniar în orificiul herniar, perturbatoare alimentarea cu sânge și necroza organelor care formează conținutul herniar. O hernie strangulară se caracterizează prin durere ascuțită, tensiune și durere a proeminenței herniei și ireductibilitatea defectului. Diagnosticul unei hernii strangulare se bazează pe anamneză, examen fizic și radiografie simplă a cavității abdominale. În timpul reparației herniei pentru o hernie strangulară, este adesea necesară rezecția intestinului necrozat.

Informații generale

Hernia strangulară este cea mai frecventă și gravă complicație a herniilor abdominale. Herniile strangulare sunt o afecțiune chirurgicală acută care necesită intervenție de urgență și sunt a doua ca incidență numai după apendicita acută, colecistita acută și pancreatita acută. În gastroenterologia operativă, hernia strangulată este diagnosticată în 3-15% din cazuri.

Încarcerarea unei hernii este asociată cu comprimarea bruscă a conținutului sacului herniar (omentul, intestinul subțire și alte organe) în orificiul herniar (defecte ale părții anterioare). perete abdominal, deschideri ale diafragmei, buzunare abdominale etc.). Orice hernie abdominală poate fi strangulată: inghinală (60%), femurală (25%), ombilicală (10%), mai rar - hernie de linie albă a abdomenului, hiatus, hernie postoperatorie. O hernie strangulară este asociată cu riscul de a dezvolta necroză a organelor comprimate, obstrucție intestinală și peritonită.

Tipuri de hernie strangulată

În funcție de organul comprimat în orificiul herniar, se disting herniile cu strangulare a intestinelor, epiploonului, stomacului, vezicii urinare, uterului și anexelor acestuia. Gradul de suprapunere a lumenului unui organ gol atunci când o hernie este strangulată poate fi incomplet (parietal) sau complet. În unele cazuri, de exemplu, cu strangularea diverticulului Meckel sau a apendicelui, blocarea lumenului organului nu se observă deloc. În funcție de trăsăturile de dezvoltare, se disting strangularea herniei antegradă, retrogradă, falsă (imaginară), bruscă (în absența unui istoric de hernie).

Există două mecanisme de strangulare a herniei: elastic și fecal. Strangularea elastică se dezvoltă atunci când un volum mare de conținut herniar iese simultan printr-un orificiu herniar îngust. Organe interneînchise într-un sac herniar nu se pot deplasa singure în cavitatea abdominală. Strangularea lor de către un inel îngust al orificiului herniar duce la dezvoltarea ischemiei, dureri severe, spasm muscular persistent al orificiului herniar, ceea ce agravează și mai mult strangularea herniei.

Strangularea fecală se dezvoltă atunci când ansa aferentă a intestinului, prinsă în sacul herniar, se revarsă brusc de conținut intestinal. În acest caz, secțiunea eferentă a intestinului este turtită și ciupită în orificiul herniar împreună cu mezenterul. Strangularea fecală se dezvoltă adesea cu hernii ireductibile de lungă durată.

O hernie strangulară poate fi primară sau secundară. Strangularea primară este mai puțin obișnuită și are loc pe fondul unui efort extrem de o singură dată, în urma căruia se produce formarea simultană a unei hernii inexistente anterior și compresia acesteia. Strangularea secundară apare pe fundalul unei hernii de perete abdominal existentă anterior.

Cauzele herniei strangulare

Principalul mecanism de strangulare a unei hernii este o creștere bruscă, simultană sau repetată periodic, a presiunii intraabdominale, care poate fi asociată cu efort fizic excesiv, constipație, tuse (cu bronșită, pneumonie), dificultate la urinare (cu adenom de prostată), dificilă. naștere, plâns etc. Dezvoltarea și încarcerarea unei hernii este facilitată de slăbiciunea mușchilor peretelui abdominal, atonia intestinală la persoanele în vârstă, leziunile traumatice ale abdomenului, intervențiile chirurgicale și scăderea în greutate.

După normalizarea presiunii intraabdominale, orificiul herniar scade în dimensiune și încalcă sacul herniar care se extinde dincolo de limitele sale. Mai mult, probabilitatea de a dezvolta strangulare nu depinde de diametrul orificiului herniar și de dimensiunea herniei.

Simptomele unei hernie strangulare

O hernie strangulată se caracterizează prin următoarele simptome: durere ascuțită locală sau difuză în abdomen, incapacitatea de a reduce hernia, tensiunea și durerea în proeminența herniei și absența simptomului „impuls de tuse”.

Semnalul principal al unei hernii strangulare este durerea care se dezvoltă la înălțimea efortului fizic sau a tensiunii și nu cedează odată cu repausul. Durerea este atât de intensă încât pacientul nu se poate opri din geamăt; comportamentul lui devine neliniştit. Starea obiectivă arată paloarea pielii și simptome de șoc dureros - tahicardie și hipotensiune arterială.

În funcție de tipul de hernie strangulată, durerea poate radia în regiunea epigastrică, centrul abdomenului, inghinal și coapsă. Când apare obstrucția intestinală, durerea devine spastică. Sindromul durerii, de regulă, se exprimă timp de câteva ore, până când se dezvoltă necroza organului sugrumat și apare moartea elementelor nervoase. Cu impactul fecal, durerea și intoxicația sunt mai puțin pronunțate, iar necroza intestinală se dezvoltă mai lent.

Când o hernie este strangulată, pot apărea vărsături unice, care inițial are un mecanism reflex. Odată cu dezvoltarea obstrucției intestinale, vărsăturile devin constante și capătă un caracter fecal. În situațiile de strangulare parțială a herniei, obstrucția, de regulă, nu apare. În acest caz, pe lângă durere, tenesmul, retenția de gaze și tulburările dizurice (urinat dureroase frecvente, hematurie) pot fi deranjante.

Strangularea pe termen lung a unei hernie poate duce la formarea de flegmon al sacului herniar, care este recunoscut prin simptome locale caracteristice: umflarea și hiperemie a pielii, durere în proeminența herniului și fluctuații asupra acesteia. Această afecțiune este însoțită de simptome generale - febră mare, intoxicație crescută. Rezultatul unei strangulare a herniei nerezolvate este peritonita difuză, cauzată de transferul inflamației la peritoneu sau de perforarea unei secțiuni distendate a intestinului sugrumat.

Diagnosticul herniei strangulare

Dacă aveți un istoric de hernie și un tablou clinic tipic, diagnosticarea unei hernii strangulare nu este dificilă. În timpul examinării fizice a pacientului, se acordă atenție prezenței unei proeminențe herniare tensionate, dureroase, care nu dispare la schimbarea poziției corpului. Un semn patognomonic al herniei strangulare este absența unui impuls de tuse care transmite, care este asociat cu delimitarea completă a sacului herniar de cavitatea abdominală printr-un inel de strangulare. Peristaltismul peste hernia strangulată nu se aude; Uneori apar simptome de obstrucție intestinală (semnul Val, zgomot de stropire etc.). Se observă adesea asimetrie abdominală și simptome peritoneale pozitive.

În prezența obstrucției intestinale, radiografia simplă a cavității abdominale evidențiază cupele lui Kloiber. În scopul diagnosticului diferențial, se efectuează o ecografie a organelor abdominale. Încarcerarea herniei femurale și inghinale trebuie distinsă de protezele de țesut local sau sintetice).

Momentul cel mai crucial al operației este acela de a evalua viabilitatea ansei intestinale strangulare. Criteriile pentru viabilitatea intestinului sunt restabilirea tonului și a culorii fiziologice după eliberarea din inelul de strangulare, netezimea și strălucirea membranei seroase, absența unui șanț de strangulare, prezența pulsației vaselor mezenterice și conservarea peristaltismului. Dacă toate aceste semne sunt prezente, intestinul este considerat viabil și este scufundat în cavitatea abdominală.

În caz contrar, dacă o hernie este strangulată, este necesară o rezecție a unei secțiuni a intestinului cu o anastomoză de la capăt la capăt. Dacă este imposibilă efectuarea rezecției intestinului necrotic, se efectuează o fistulă intestinală (enterostomie, colostomie). Repararea primară a peretelui abdominal este contraindicată în caz de peritonită și flegmon al sacului herniar.

Prognosticul și prevenirea herniei strangulare

Mortalitatea datorată herniei strangulare în rândul pacienților vârstnici ajunge la 10%. Căutarea cu întârziere a ajutorului medical și încercările de a auto-medica o hernie sugrumată duc la erori de diagnostic și tactice și înrăutățesc semnificativ rezultatele tratamentului. Complicațiile operațiilor pentru o hernie strangulată pot include necroza unei anse intestinale modificate cu o evaluare incorectă a viabilității sale, incompetență anastomoza intestinala, peritonita.

Prevenirea strangularei constă în tratamentul de rutină al oricăror hernii abdominale identificate, precum și în excluderea circumstanțelor care conduc la dezvoltarea unei hernii.

Din punctul de vedere al mecanismului de apariție a acestei complicații a herniilor, există două tipuri fundamental diferite de strangulare: elastică și fecală.

Prindere elastică apare după eliberarea bruscă a unui volum mare de viscere abdominale printr-un orificiu herniar îngust în momentul unei creșteri accentuate a presiunii intraabdominale sub influența unui stres fizic puternic. Organele îndepărtate nu se deplasează singure înapoi în cavitatea abdominală. Datorită compresiei (strangularei) în inelul îngust al orificiului herniar, apare ischemia organelor sugrumate, ceea ce duce la dureri severe. La rândul său, provoacă spasm persistent al mușchilor peretelui abdominal anterior, ceea ce agravează încălcarea. Strangulara elastica nelichidata duce la necroza rapida (in cateva ore, minim 2 ore) a continutului herniar.

La impactul fecal compresia conținutului herniar are loc ca urmare a unei revărsări ascuțite a secțiunii adductore a ansei intestinale situată în sacul herniar. Secțiunea de evacuare a acestei bucle se aplatizează brusc și este comprimată în orificiul herniar împreună cu mezenterul adiacent. Astfel, se dezvoltă în cele din urmă un model de strangulare, similar cu cel observat cu prindere elastică. Cu toate acestea, dezvoltarea necrozei intestinale din cauza strangularei fecale necesită o perioadă mai lungă (câteva zile).

O condiție indispensabilă pentru apariția strangularei elastice este prezența unui orificiu herniar îngust, în timp ce strangularea fecală apare adesea cu un orificiu herniar larg. În cazul strangularei fecale, forța fizică joacă un rol mai mic decât în ​​cazul strangularei elastice; mult mai importantă este tulburarea motilității intestinale și încetinirea peristaltismului, care se întâlnește adesea la vârsta înaintată și senilă. Alături de aceasta, cu strangularea fecale, îndoirile și răsucirea intestinului situat în hernie și fuziunea acestuia cu pereții sacului herniar joacă un rol semnificativ. Cu alte cuvinte, strangularea fecală apare de obicei ca o complicație a unei hernii ireductibile de lungă durată.

Diverse organe care sunt conținut herniar pot fi rănite. Cel mai adesea, intestinul subțire sau o secțiune din epiploonul mare este sugrumat, mai rar intestinul gros. Foarte rar, organele situate mezoperitoneal sunt sugrumate: cecumul, vezica urinară, uterul și anexele acestuia etc. Cea mai periculoasă este strangularea intestinului, deoarece poate deveni necroză și poate dezvolta obstrucție intestinală severă strangulare, care, împreună cu șocul dureros, provoacă intoxicație progresivă.

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul unei hernii strangulare

În momentul strangularei, în sacul herniar se formează o cavitate închisă care conține un organ sau organe în care alimentarea cu sânge este afectată. La locul de comprimare a buclei intestinale, epiploon și alte organe, un așa-numit canelura de strangulare, care rămâne clar vizibil chiar și după eliminarea încălcării. De obicei, este clar vizibil atât în ​​zona adductorului și a secțiunilor eferente ale intestinului, cât și în zonele corespunzătoare ale mezenterului.

Inițial, ca urmare a deficitului de sânge în intestin, apare staza venoasă, care provoacă în curând umflarea tuturor straturilor peretelui intestinal. În același timp, diapedeza elementelor formate de sânge și plasmă are loc atât în ​​lumenul intestinului sugrumat, cât și în cavitatea sacului herniar. În lumenul închis al intestinului ischemic începe procesul de descompunere a conținutului intestinal, caracterizat prin formarea de toxine. Ansa sugrumată a intestinului destul de repede, în câteva ore (cu prindere elastică), suferă necroză,care începe cu membrana mucoasă, apoi afectează stratul submucos, stratul muscular și, în sfârșit, membrana seroasă. Acest lucru trebuie reținut atunci când se evaluează viabilitatea acestuia.

Lichidul care se acumulează în timpul strangularei în cavitatea închisă a sacului herniar (datorită trans- și exsudației) se numește apă herniară. La început este transparentă și incoloră (transudat seros), dar pe măsură ce elementele formate transpiră, apa herniară capătă o culoare roz și apoi roșu-brun. Peretele intestinal necrozat încetează să mai servească drept barieră în calea trecerii florei microbiene dincolo de limitele sale, drept urmare exudatul devine în cele din urmă purulent în natură cu un miros colibacilar. O inflamație purulentă similară care s-a dezvoltat în stadii târzii strangularea care se extinde la țesutul din jurul herniei a primit un nume înrădăcinat, dar nu complet exact „Flegmonul sacului herniar”.

La strangulare, nu doar partea intestinului situată în sacul herniar are de suferit, ci și secțiunea sa adductor, situată în cavitatea abdominală. Ca urmare a dezvoltării obstrucției intestinale, conținutul intestinal se acumulează în această secțiune, care întinde intestinul, iar peretele acestuia devine brusc mai subțire. Apoi apar toate tulburările caracteristice acestei stări patologice.

Apărând ca urmare a strangularei, obstrucția prin strangulare este cunoscută a fi unul dintre cele mai severe tipuri de obstrucție intestinală, mai ales atunci când intestinul subțire este sugrumat. În acest caz, vărsăturile repetate precoce duc rapid la deshidratarea organismului, pierderea electroliților vitali și a ingredientelor proteice. În plus, compresia elementelor nervoase ale mezenterului duce la un șoc dureresc sever până când apare necroza intestinului și a părții strangulate a mezenterului. Aceste modificări și leziuni ale intestinului adductor sunt asociate cu riscul de a dezvolta nu numai flegmonul sacului herniar, ci și peritonita purulentă.

Factorii enumerați determină nivel inalt rata mortalității, care persistă cu hernii strangulare, ceea ce indică necesitatea nu numai a intervenției chirurgicale precoce, ci și a unei terapii corective viguroase postoperatorii.

La fel de tipuri speciale de încălcare distinge între strangulare retrogradă (în formă de W) și parietală (Richter), hernia Littre.

Prindere retrogradă caracterizat prin faptul că în sacul herniar există cel puțin două anse intestinale într-o stare relativ bună, iar cea de-a treia ansă care le leagă, care este situată în cavitatea abdominală, suferă cele mai mari modificări. Ea se află în condiții mai proaste de aprovizionare cu sânge, deoarece mezenterul ei este îndoit de mai multe ori, intrând și ieșind din sacul herniar. Acest tip de încălcare este observată rar, dar este mult mai gravă decât de obicei, deoarece principalul proces patologic se dezvoltă nu într-un sac herniar închis, ci într-o cavitate abdominală liberă. În acest caz, există un risc mult mai mare de peritonită. În caz de strangulare retrogradă, chirurgul trebuie să examineze ansa intestinală situată în cavitatea abdominală în timpul operației.

Încălcarea parietală cunoscută în literatură și sub denumirea de hernie Richter. Cu acest tip de încălcare, intestinul nu este comprimat pe toată lungimea lumenului său, ci doar parțial, de obicei în zona opusă marginii sale mezenterice. În acest caz, obstrucția intestinală mecanică nu apare, dar există un pericol real de necroză a peretelui intestinal cu toate consecințele care decurg. În același timp, diagnosticarea unei astfel de încălcări este destul de dificilă, din cauza absenței durerii severe (mezenterul intestinului nu este încălcat). Intestinul subtire este cel mai adesea afectat de strangulare parietala, dar au fost descrise cazuri de strangulare parietala a stomacului si a intestinului gros. Acest tip de strangulare nu apare niciodată la herniile mari; este tipic pentru herniile mici cu orificii herniare înguste (hernie femurală, ombilicală, hernie de linie albă a abdomenului).

Hernie Littre - Aceasta este o strangulare a diverticulului Meckel într-o hernie inghinală. Această patologie poate fi echivalată cu o capcană parietală normală, singura diferență fiind că, din cauza condițiilor mai proaste de alimentare cu sânge, diverticulul suferă necroză mai rapid decât peretele intestinal normal.

Simptomele unei hernie strangulare

Dacă vă plângeți de dureri abdominale bruște (mai ales dacă sunt însoțite de simptome de obstrucție intestinală), este întotdeauna necesar să excludeți hernia strangulată. De aceea, atunci când examinăm orice pacient cu suspect stomac acut ar trebui examinate zonele anatomice ale posibilelor hernii.

Există patru semne de încălcare:

1) durere ascuțită în zona herniei sau în tot abdomenul;

2) ireductibilitatea herniei;

4) absența transmiterii impulsului de tuse.

Durere este principalul simptom al încălcării. Apare, de regulă, într-un moment de stres fizic puternic și nu cedează, chiar dacă se oprește. Durerea este atât de severă încât pacientului devine dificil să se abțină de la gemete și țipete. Comportamentul lui este neliniștit, pielea devine palidă, iar simptomele unui șoc dureros real se dezvoltă adesea cu tahicardie și scăderea tensiunii arteriale.

Durerea iradiază cel mai adesea de-a lungul cursului proeminenței herniei; când mezenterul intestinal este ciupit, se observă iradiere în centrul abdomenului și regiunea epigastrică. În marea majoritate a cazurilor, durerea rămâne foarte severă timp de câteva ore până în momentul în care apare necroza organului strangular odată cu moartea elementelor nervoase intramurale. Uneori, durerea poate deveni crampe, care sunt asociate cu dezvoltarea obstrucției intestinale.

Hernie ireversibilă - semn care nu poate fi important decât atunci când o hernie liberă, reductibilă în prealabil este strangulată.

Tensiunea herniei iar o oarecare creștere a dimensiunii sale este însoțită de strangulare atât a herniei reductibile, cât și a celor ireductibile. Din cauza asta acest semn este mai important pentru recunoașterea strangularei decât ireductibilitatea herniei în sine. De obicei, proeminența devine nu numai tensionată, ci și puternic dureroasă, ceea ce este adesea observat de pacienții înșiși atunci când simt hernia și încearcă să efectueze o reducere.

Lipsa transmiterii impulsului de tuse în zona proeminenței herniei - cel mai important semn de strangulare. Se datorează faptului că, în momentul strangularei, sacul herniar este deconectat de cavitatea abdominală liberă și devine, parcă, o formațiune izolată. În acest sens, creșterea presiunii intraabdominale care apare în momentul tusei nu este transmisă în cavitatea sacului herniar (un simptom negativ al unui impuls de tuse). Acest simptom este dificil de evaluat în herniile ventrale mari, care conțin o parte semnificativă organele abdominale. În astfel de situații, la tuse, este dificil de stabilit dacă impulsul de tuse se transmite herniei sau dacă tremură împreună cu tot abdomenul. Pentru o interpretare corectă acest simptomîn astfel de cazuri, nu trebuie să puneți palma pe proeminența herniei, ci să o apucați cu ambele mâini. În cazul unui simptom pozitiv de impuls de tuse, chirurgul simte o mărire a herniei.

Percuţie peste o hernie strangulată se determină de obicei matitatea datorată apei herniare (dacă sacul herniar conține intestin, atunci se aude timpanită în primele ore de strangulare).

Strangularea este adesea însoțită de o singură vărsătură, care la început este de natură reflexă. Ulterior, pe măsură ce se dezvoltă obstrucția intestinală și gangrena intestinală, aceasta devine permanentă. Varsatul devine maro-verzui la culoare cu un miros neplacut. Deoarece strangularea intestinală (cu excepția herniei Richter) este complicată de obstrucția intestinală acută, este însoțită de toate simptomele caracteristice.

Strangularea parțială a intestinului gros, de exemplu cecumul într-o hernie inghinală alunecătoare, nu provoacă obstrucție, dar la scurt timp după strangulare, împreună cu durerea, apare un fals impuls frecvent de a defeca (tenesmus). Încălcarea parietală Vezica urinaraîntr-o hernie de alunecare este însoțită de tulburări dizurice: urinare dureroasă frecventă, hematurie.

La pacienții vârstnici care au suferit de o hernie de mulți ani, în cazurile de utilizare pe termen lung a unui bandaj, o anumită dependență de durere și alte senzații neplăcuteîn zona herniei. La astfel de pacienți, dacă se suspectează încălcarea, este important să se identifice modificări în natura sindromului durerii, momentul declanșării durerii intense și alte simptome neobișnuite.

Strangularea prelungită, așa cum sa menționat deja, duce la dezvoltarea flegmonului sacului herniar. Clinic, acest lucru se manifestă prin sindrom de răspuns inflamator sistemic și caracteristic semne locale: umflare și hiperemie a pielii, durere ascuțită și fluctuație peste proeminența herniei.

În cele din urmă, strangularea prelungită se termină, de regulă, cu dezvoltarea peritonitei difuze din cauza tranziției proces inflamator la cavitatea abdominală sau datorită perforației secțiunii adductorului întinsă și subțire a intestinului strangulat.

Imaginea descrisă mai sus este inerentă în principal încălcării elastice. Strangularea fecalelor are aceleași modele de dezvoltare, dar se desfășoară mai puțin violent. În special, cu strangularea fecale, sindromul durerii nu este atât de pronunțat, fenomenele de intoxicație se dezvoltă mai lent, iar necroza intestinului sugrumat apare mai târziu. Cu toate acestea, strangularea fecale este la fel de periculoasă ca și strangularea elastică, deoarece rezultatul final al acestor două tipuri de strangulare este același, prin urmare tacticile de tratament pentru acestea sunt aceleași.

Anumite tipuri de hernii strangulare

Hernie inghinală strangulată. Incarcerarea unei hernii inghinale apare in 60% din cazuri in raport cu numarul total de incarcerari, ceea ce corespunde cu cea mai mare frecventa a herniei inghinale in practica chirurgicala. Herniile inghinale indirecte sunt mai des supuse strangularei, deoarece trec de-a lungul întregii lungimi a canalului inghinal, în timp ce herniile directe trec doar prin partea sa distală.

Tabloul clinic al unei hernii inghinale strangulare este destul de tipic, deoarece toate semnele de strangulare sunt ușor de observat. Dificultățile apar doar atunci când o hernie de canal este strangulată în inelul interior profund al canalului inghinal, care poate fi identificat doar cu o examinare foarte atentă. De obicei, în acest caz, în grosimea peretelui abdominal, în funcție de localizarea fosei inghinale laterale, este posibil să se palpeze o formațiune mică densă, destul de dureroasă, care ajută la stabilirea diagnosticului corect.

Este necesar să se diferențieze strangularea herniei inghinale de limfadenită inghinală, orhiepididimita acuta, tumora si hidrocelul testiculului sau cordonului spermatic si hernie femurala strangulata. În primele două cazuri, de obicei nu există nicio indicație anamnestică a unei hernii anterioare, nu există un sindrom de durere pronunțată și vărsături, iar durerea este cel mai adesea însoțită de o creștere precoce a temperaturii corpului. Stabilirea diagnosticului corect este ajutată de un examen fizic de rutină, în timpul căruia este posibil să se determine inelul exterior neschimbat al canalului inghinal, prezența abraziunilor, zgârieturilor, ulcerelor la nivelul membrului inferior sau prostatitei, proctitei, flebitei nodului hemoroidal. , care sunt cauzele limfadenitei concomitente. În cazurile de epididimita orhiepididimita, este întotdeauna posibil să se determine prezența unui testicul mărit, dureros și a epididimului acestuia.

Bolile oncologice ale testiculului și ale cordonului spermatic nu sunt însoțite de apariția bruscă a simptomelor clinice care indică o hernie inghinală strangulată. O examinare digitală amănunțită a canalului inghinal poate exclude această afecțiune patologică. Tumora testiculară este densă la palpare, adesea tuberoasă. Palparea hidrocelului și funiculocelului este nedureroasă, spre deosebire de hernia strangulată.

La femei, nu este întotdeauna ușor să distingem o hernie inghinală strangulată de o hernie femurală, mai ales cu o mică proeminență hernială. Doar printr-o examinare foarte atentă și atentă se poate stabili că hernia femurală provine de sub ligamentul inghinal, iar deschiderea externă a canalului inghinal este liberă. Totuși, o eroare în diagnosticul preoperator nu este decisivă aici, deoarece în ambele cazuri este indicată intervenția chirurgicală de urgență. Aflată în timpul intervenției adevărata localizare a orificiului herniar, se alege metoda adecvată de reparare.

Dacă apar dificultăți în verificarea clinică a unui chist de ligament rotund uterin, pacienta trebuie să fie supusă unei intervenții chirurgicale de urgență, deoarece într-o situație de diagnostic atât de dificilă poate fi ratată o hernie inghinală strangulată.

În caz de strangulare a unei hernii inghinale, după disecția pielii și a grăsimii subcutanate (proiecția inciziei este de 2 cm deasupra și paralelă cu ligamentul pupart), sacul herniar este izolat în zona inferioară. Peretele său este deschis cu grijă. Nu ar trebui să tăiați sacul herniar în apropierea locului de încălcare, deoarece aici poate fi fuzionat cu conținutul herniar.

Îngroșarea peretelui exterior al sacului herniar la pacienții cu strangulare pe partea dreaptă poate indica prezența unei hernii glisante. Pentru a evita rănirea cecumului, partea cea mai subțire a sacului herniar de pe suprafața sa anteromedială trebuie deschisă.

Dacă în timpul intervenției chirurgicale se găsesc fibre musculare în peretele interior al sacului herniar, trebuie suspectată blocarea vezicii urinare. Prezența simptomelor disurice la pacient întărește această suspiciune. Într-o astfel de situație, este necesară deschiderea părții laterale cu pereți subțiri a sacului herniar pentru a evita afectarea iatrogenă a vezicii urinare.

După ce sacul herniar este deschis, transudatul este aspirat și se face o cultură. Fixând conținutul herniului cu mâna, tăiați inelul de ciupire. Aceasta este de obicei deschiderea externă a canalului inghinal. Prin urmare, de-a lungul fibrelor, aponevroza de pe mușchiul abdominal oblic extern este disecată folosind o sondă canelată în direcția exterioară (Fig. 6.6). Dacă se detectează o încarcerare în deschiderea internă a canalului inghinal, inelul de incarcerare este de asemenea disecat lateral de cordonul spermatic, amintindu-ne că vasele epigastrice inferioare trec din partea medială.

Dacă este necesar, în special, pentru a efectua rezecția intestinului subțire sau a omentului mai mare, se efectuează o herniolaparotomie - se disecă peretele posterior al canalului inghinal și se traversează partea de tendon a mușchilor oblici și transversali interni. La majoritatea pacienților, acest acces este suficient pentru a scoate în evidență o porțiune suficientă a intestinului subțire și omentum mai mare în scopul inspecției și rezecției.

Este necesar să se facă o incizie suplimentară pe linia mediană a peretelui abdominal în următoarele situații:

1) există un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală, care interferează cu îndepărtarea părților intestinului necesare rezecției prin accesul disponibil în zona inghinală;

2) este necesară rezecția ileonului terminal cu aplicarea anastomozei ileotransverse;

3) s-a depistat necroza cecului și a colonului sigmoid;

4) a fost depistat flegmonul sacului herniar;

5) sunt diagnosticate peritonita difuză și/sau obstrucția intestinală acută.

După ce au terminat etapa de reparare a herniei, după izolarea, ligatura și îndepărtarea sacului herniar, încep partea plastică a operației. Indiferent de tipul de hernie inghinală strangulată (oblică sau directă), este mai bine să se efectueze o intervenție chirurgicală plastică zidul din spate canal inghinal. Această abordare tactică a alegerii intervenției chirurgicale este corectă și justificată din punct de vedere patogenetic, deoarece dezvoltarea oricărei hernii inghinale se bazează pe eșecul structural al fasciei transversale. În intervenția chirurgicală de urgență, ar trebui utilizate cele mai simple și mai fiabile metode de reparare a orificiului herniar. Îndeplinește aceste condiții metoda Bassini(Fig. 6.7). Sub cordonul spermatic ridicat, primele trei suturi fixează marginea tecii mușchiului rect abdominal și tendonul muscular conectat la periostul tuberculului pubian și ligamentul Cooper, care este situat pe suprafața superioară a simfizei. Apoi marginile mușchilor oblici și transversali interni sunt suturate, prinzând fascia transversală de ligamentul Pupart. Se folosește material de sutură neabsorbabil. Tampoanele sunt așezate la o distanță de 1 cm unul de celălalt. Tensiunea tisulară din zona plastică cu un gol inghinal mare este eliminată prin disecția peretelui anterior al vaginului dreptului abdominal pe mai mulți centimetri. Cordonul este plasat peste suturile aplicate pe peretele posterior nou creat. Apoi, foile disecate ale aponevrozei mușchiului oblic extern sunt suturate margine la margine. În același timp, se formează deschiderea externă a canalului inghinal astfel încât să nu comprima cordonul spermatic.

În cazurile de „distrugere” semnificativă a peretelui posterior al canalului inghinal, se justifică utilizarea unei operații Bassini modificate - tehniciPostempsky. Mușchii oblici și transversali interni sunt disecați în partea laterală a deschiderii profunde a canalului inghinal pentru a deplasa cordonul spermatic spre colțul superolateral al acestei incizii. Sub cordonul spermatic ridicat pe partea medială, tendonul conectat al mușchilor oblici și transversali interni și marginea tecii dreptului sunt suturate la tuberculul pubian și la ligamentul pubian superior al lui Cooper. Nu numai marginea în sus a mușchilor și fascia transversală, ci și stratul superomedial al aponevrozei sunt fixate de ligamentul inghinal cu suturi folosind suturi Kimbarovsky (Fig. 6.8). Cordonul spermatic este transferat sub piele în grosimea grăsimii subcutanate, formând un duplicator sub acesta din stratul inferolateral al aponevrozei. Cu acest tip de chirurgie plastică, canalul inghinal este eliminat.

Chirurgia plastică a canalului inghinal la femei se efectuează folosind aceleași tehnici enumerate mai sus. Ele întăresc peretele posterior de sub ligamentul rotund al uterului sau, ceea ce este destul de justificat, prin captarea lui în suturi. O incizie de eliberare pe peretele anterior al tecii dreptului nu este de cele mai multe ori necesară, deoarece spațiul inghinal este ușor exprimat, mușchii oblici și transversali interni sunt strâns adiacenți ligamentului Pupart. Deschiderea externă a canalului inghinal este închisă etanș.

În cazurile de strangulare a herniilor recurente și de „slăbiciune” structurală a țesuturilor naturale muscular-fascial-aponevrotice, este cusut un plasture de plasă sintetică pentru a întări peretele posterior al canalului inghinal.

Hernie femurală strangulată apare în medie în 25% din cazuri în raport cu toate herniile strangulare. Diagnosticul diferențial se pune între limfadenita femurală acută, hernia inghinală strangulată și tromboflebita de dilatație anevrismală a gurii marii safene.

Stabilirea diagnosticului de limfadenită acută este ajutată de datele anamnestice care indică absența unei hernii și rezultatele unui examen obiectiv. Ar trebui să acordați atenție prezenței abraziunilor, ulcere și ulcere pe membrele inferioare, care a servit drept punct de intrare pentru infecție. Cu toate acestea, uneori, limfadenita este diagnosticată corect numai în timpul intervenției, când în zona inelului subcutanat al canalului femural (fosa ovală) nu se găsește o proeminență hernială, ci o hiperemie puternic mărită. ganglionilor limfatici Rosenmuller-Pirogov. În aceste cazuri, ganglionul inflamat nu trebuie excizat pentru a evita limforea prelungită și circulația limfatică afectată la nivelul membrului. Intervenția se finalizează prin sutura parțială a plăgii.

O examinare fizică de rutină și amănunțită a pacientului ajută la identificarea unei hernie femurală strangulară, mai degrabă decât a unei hernie inghinală. O eroare de diagnostic, așa cum sa menționat mai sus, nu este fundamentală, deoarece pacientul este într-un fel sau altul indicat pentru o intervenție chirurgicală de urgență. Trebuie luate în considerare prezența obstrucției intestinale, care se dezvoltă atunci când intestinul este sugrumat, și tulburările disurice cauzate de strangularea vezicii urinare.

Diagnosticul de varicotromboflebită la nivelul joncțiunii safenofemurale în majoritatea cazurilor nu provoacă dificultăți semnificative. Este necesar să se țină cont de prezența semnelor locale ale unui proces trombotic în venele safene subiacente (hiperemie, durere și cordonul asemănător cordonului). Contururile și dimensiunile infiltratului palpabil nu se modifică atunci când pacientul este transferat dintr-o poziție verticală într-o poziție orizontală, impulsul de tuse este negativ. În scopul diagnosticului local precis, se utilizează angioscanarea duplex cu ultrasunete cu cartografierea color a fluxului sanguin.

Intervenția chirurgicală pentru o hernie femurală strangulată este una dintre cele mai dificile intervenții din punct de vedere tehnic din cauza îngustării accesului chirurgical la colul sacului herniar și a proximității de importante formațiuni anatomice: vase femurale, ligament inghinal.

Eliminarea leziunii este posibilă aproape numai în direcția medială datorită disecției ligamentului lacunar (gibernat). Cu toate acestea, aici trebuie să fiți extrem de atenți, deoarece în 15% din cazuri ligamentul lacunar este străpuns de artera obturatoare mare, care iese anormal din artera epigastrică inferioară. Această variantă anatomică în manualele vechi a fost numită „coroana morții”, deoarece atunci când o arteră a fost rănită accidental, a avut loc o sângerare severă, care a fost dificil de făcut față.

Disecția atentă și atentă a ligamentului strict sub control vizual evită această complicație extrem de neplăcută. Dacă, totuși, apare o leziune a arterei anormale, atunci este necesar să apăsați zona sângerândă cu un tampon, să traversați ligamentul inghinal, să izolați artera epigastrică inferioară și să ligați fie trunchiul principal, fie artera obturatoare imediat la origine. Se recurge și la disecția ligamentului inghinal în cazurile în care nu este posibilă eliminarea leziunii prin tăierea singură a ligamentului lacunar.

Mulți chirurgi, atunci când operează pe pacienți cu hernie femurală strangulată, acordă preferință metodelor femurale de efectuare a reparației și reparației herniei. Aceste tehnici se caracterizează prin apropierea canalului femural din orificiul său extern. Din multele metode propuse, doar una este practic acceptabilă metoda Bassini, care este după cum urmează. După excizia sacului herniar, ligamentul inghinal este suturat cu două sau trei suturi la ligamentul pubian superior (Cooper), adică la periostul îngroșat al osului pubian. Astfel, deschiderea internă a canalului femural este închisă. Utilizarea a mai mult de trei suturi nu este recomandată, deoarece aceasta poate duce la compresia venei femurale aflate în exterior.

Principalele dezavantaje ale metodei Bassini sunt: ​​dificultatea izolării gâtului sacului herniar, care lasă un ciot lung; dificultăți tehnice în etapa eliminării canalului femural și, mai ales, rezecție intestinală. Toate aceste consecințe negative pot fi evitate prin utilizarea abordului inghinal.

Credem că este recomandabil să îl folosiți mai des Metoda Ruji-ParLavecchio,în primul rând în caz de strangulare prelungită a intestinului, când necesitatea rezecției acestuia este foarte probabilă. Incizia se face, ca la o hernie inghinală, sau sub formă de baston de hochei, deplasându-se spre coapsă, ceea ce facilitează izolarea sacului herniar. Acesta din urmă este deschis și organul strangular este fixat. Orificiul extern al canalului femural este disecat pe coapsă, ligamentul lacunar din partea canalului inghinal deschis. După ce a cufundat interiorul în cavitatea abdominală, sacul herniar izolat este transferat în canalul inghinal, trecându-l pe sub ligamentul Pupart. Sacul herniar este excizat după izolarea și ligatura gâtului. Se plasează suturile, îndepărtându-se de vena femurală, între ligamentele pubian și pupart. Se efectuează chirurgie plastică a canalului inghinal și sutura plăgii. Pentru rezecția intestinală se efectuează laparotomia prin canalul inghinal.

Hernie ombilicală strangulată apare in practica chirurgicala in 10% din cazuri in raport cu toate herniile strangulate.

Tabloul clinic al strangularei care apare pe fondul unei hernii reductibile este atât de caracteristic încât este aproape dificil să îl confundați cu o altă patologie. Între timp, este necesar să se țină cont de faptul că herniile ombilicale sunt cel mai adesea ireductibile, iar prezența proces de adezivîn această zonă poate provoca durere și fenomenul de obstrucție intestinală adezivă, care uneori este considerat incorect ca o hernie strangulară. Singurul semn de diagnostic distinctiv este prezența sau absența transmiterii unui impuls de tuse.

În cazul herniilor ombilicale mici, este posibilă strangularea lui Richter, ceea ce prezintă anumite dificultăți de recunoaștere, deoarece strangularea parietală a intestinului nu este însoțită de simptome de obstrucție intestinală acută.

Ei folosesc accesul chirurgical cu excizia buricului, deoarece Există întotdeauna modificări pronunțate ale pielii în jurul acestuia. În jurul proeminenței herniei se fac două incizii de margine. În acest sens, sacul herniar este deschis nu în zona fundului în formă de cupolă, ci oarecum în lateral, adică în zona corpului. Inelul aponevrotic este disecat în ambele direcții pe o direcție orizontală sau verticală. Acesta din urmă este de preferat, deoarece vă permite să treceți la o laparotomie cu drepturi depline pentru a efectua orice procedură chirurgicală necesară.

Pentru flegmonul sacului herniar se efectuează operația Grekov (Fig. 6.9). Esența acestei metode este următoarea: incizia cutanată de la margine este continuată, ușor îngustându-se, prin toate straturile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, și astfel hernia este excizată ca un singur bloc împreună cu inelul de ciupire din țesutul sănătos. . După ce au intrat în cavitatea abdominală, ei traversează organul strangulat proximal de strangulare și îndepărtează întreaga hernie fără a-și elibera conținutul. Dacă intestinul a fost sugrumat, atunci se efectuează o anastomoză între secțiunile sale aferente și eferente, de preferință „de la capăt la capăt”. Dacă epiploonul este strangulat, se aplică o ligatură pe partea sa proximală, după care hernia este îndepărtată și în bloc.

Dintre metodele de chirurgie plastică a aponevrozei peretelui abdominal anterior, se utilizează fie metoda Sapezhko, fie metoda Mayo. În ambele cazuri, se creează o aponevroză duplicativă prin aplicarea unor suturi în formă de U și întrerupte.

Hernie strangulată a liniei albe a abdomenului. Strangularea clasică a herniilor liniei albe a abdomenului este destul de rară în practica chirurgicală. Mult mai des, încarcerarea țesutului adipos preperitoneal, care iese prin defecte sub formă de fante în aponevroza liniei albe a abdomenului, este confundată cu o hernie strangulată. Există însă și strangulare adevărate cu prezența unei anse intestinale în sacul herniar, cel mai adesea de tip hernie Richter.

În acest sens, în timpul intervenției chirurgicale pentru o suspectare de strangulare a unei hernii a liniei albe, este necesară disecția cu atenție a țesutului adipos preperitoneal care iese prin defectul liniei albe. Dacă este detectat un sac herniar, acesta trebuie deschis, organul aflat în el trebuie inspectat și apoi sacul herniar trebuie excizat. Dacă nu există un sac herniar, se aplică o cusătură la baza lipomului și se taie. Pentru închiderea plastică a orificiului herniar, se utilizează de obicei sutura simplă a defectului de aponevroză cu suturi separate. Rareori, în prezența herniilor multiple, chirurgia plastică a liniei albe a abdomenului este utilizată conform metodei Sapezhko.

Hernie ventrală postoperatorie strangulată este relativ rar. În ciuda orificiului herniar mare, strangularea poate apărea într-una din numeroasele camere ale sacului herniar prin fecale sau, ceea ce este mult mai rar întâlnit, prin mecanismul elastic. Datorită aderențelor extinse existente, îndoielilor și deformărilor intestinului, herniile postoperatorii apar adesea în zona de dureri ascuțiteși fenomenul de obstrucție intestinală adezivă, care este considerat ca rezultat al unei hernii strangulare. O astfel de eroare de diagnostic nu are o importanță fundamentală, deoarece în ambele cazuri este necesar să se recurgă la o intervenție chirurgicală de urgență.

Intervenția chirurgicală pentru o hernie postoperatorie strangulată este de obicei efectuată sub anestezie, ceea ce permite o inspecție suficientă a organelor abdominale și suturarea defectului peretelui abdominal.

Incizia cutanată se face marginală, deoarece este subțiată brusc peste proeminența herniului și este fuzionată direct cu sacul herniar și ansele intestinale subiacente. După deschiderea sacului herniar, inelul de încarcerare este disecat, conținutul acestuia este inspectat și organele viabile sunt scufundate în cavitatea abdominală. Unii chirurgi nu izolează sacul herniar din cauza naturii traumatice semnificative a acestei manipulări, ci sutează orificiul herniar în interiorul acestuia cu suturi separate. Pentru defecte mici, marginile aponevrozei sau ale mușchilor sunt suturate „de la margine la margine”. Pentru herniile ventrale uriașe, care includ majoritatea conținutului cavității abdominale, în special la vârstnici, orificiul herniar nu este suturat, ci doar suturi cutanate sunt plasate pe plaga chirurgicală. Metodele complexe de chirurgie plastică, în special cu utilizarea materialelor aloplastice, nu sunt utilizate atât de des în astfel de cazuri, deoarece cresc foarte mult riscul intervenției chirurgicale în acest grup dificil de pacienți.

Poți conta pe succesul aloplastiei doar respectând cu strictețe regulile de asepsie. „Ochiul” sintetic, dacă este posibil, este fixat în așa fel încât marginile aponevrozei să fie suturate peste ea (intestinul trebuie să fie „îngrădit” de materialul sintetic de o parte a sacului herniar sau a omentului mare). Dacă acest lucru nu este posibil, „plasturele” este cusut pe suprafața exterioară a aponevrozei. Drenajul este obligatoriu plaga postoperatorie(cu aspiratie activa timp de 2-3 zile). Toți pacienții sunt prescriși medicamente antibacteriene gamă largă actiuni.

În munca sa, un chirurg poate întâmpina încălcarea dreptului hernie spige Linie de minciună (lunar). Orificiul herniar este localizat pe linia care leagă buricul cu axa anterioară superioară a ilionului lângă marginea exterioară a tecii dreptului abdominal. Sacul herniar poate fi situat fie subcutanat, fie interstițial între mușchiul oblic intern și aponevroză. Corectarea chirurgicală a unei astfel de hernii se realizează printr-un abord oblic, pararectal sau transversal.

Strangularea herniilor lombare, obturatoare, sciatice etc. este extrem de rară. Principiile tratamentului lor chirurgical sunt stabilite în ghiduri speciale.

Herniile interne strangulare ocupa un loc modest in chirurgia de urgenta. Comprimarea organelor poate apărea în pliurile și buzunarele peritoneului în apropierea cecumului, în mezenterele intestinale, la ligamentul lui Treitz, în epiploonul mic, în zona ligamentului larg al uterului etc. Cu o hernie diafragmatică, viscerele intraabdominale sunt ciupite în orificiile diafragmei de origine congenitală sau traumatică. Mai des, o astfel de hernie este „falsă” în natură, deoarece nu există un sac herniar.

O hernie internă strangulară se poate manifesta ca simptome de obstrucție intestinală acută (cu dureri abdominale, vărsături, retenție de scaun și gaze și alte simptome clinice și radiologice). Diagnosticul preoperator al blocării parietale a organelor goale este extrem de dificil. Din punct de vedere radiologic, o hernie diafragmatică strangulată este recunoscută prin prezența unei părți a stomacului sau a altui organ în cavitatea toracică deasupra diafragmei.

De regulă, acest tip de strangulare este descoperit în timpul unei examinări a cavității abdominale, atunci când se operează un pacient pentru obstrucție intestinală. Sfera intervenției chirurgicale în acest caz este determinată de „situația” anatomică specifică și de severitatea modificărilor patologice ale organului strangular. Orice întrerupere a integrității diafragmei trebuie reparată. Găurile mici sunt suturate printr-un abord transabdominal, conectându-le marginile cu suturi întrerupte. Defecte extinse ale diafragmei sunt „închise” cu diferite grefe din partea laterală a cavității pleurale.

Managementul postoperator al pacientului

Perioada postoperatorie cu o hernie strangulată, necesită mult mai multă atenție decât în ​​cazul reparației planificate a herniei. Acest lucru se datorează faptului că, pe de o parte, pacienții sunt internați într-o stare destul de gravă, iar pe de altă parte, datorită vârstei înaintate a majorității pacienților. În acest sens, pe lângă analgezicele obișnuite și răceala aplicate în zona chirurgicală, pacienților li se prescriu medicamentele cardiotrope și alte medicamente necesare. Se efectuează terapia de detoxifiere adecvată și măsurile necesare pentru combaterea tulburărilor echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic. În cazul rezecției intestinale, pacienții sunt transferați la nutriție parenterală totală timp de 2-3 zile. Antibioticele sunt prescrise conform indicațiilor. Este extrem de importantă restabilirea activității peristaltice intestinale.

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice venoase, se folosesc anticoagulante și medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui. Pacientul trebuie să se ridice din pat cât mai devreme posibil, după ce și-a pus un bandaj. Modul motor activ este necesar deja în ziua intervenției chirurgicale.

Tratamentul complicațiilor dezvoltate se efectuează în conformitate cu natura lor. După operații efectuate fără repararea orificiului herniar, se efectuează intervenții repetate planificate după 3-6 luni.

În încheierea acestui capitol, trebuie recunoscut că numai repararea chirurgicală în timp util a herniilor într-o manieră planificată va reduce numărul intervențiilor de urgență. O hernie complicată trebuie operată cât mai curând posibil din momentul strangularei. Tacticile chirurgicale adecvate și tehnica corectă pentru efectuarea tuturor etapelor operației ajută la reducerea complicatii postoperatorii, oferă un rezultat funcțional bun și previne recidiva bolii.

Diagnosticul herniei strangulare

Diagnosticul herniei strangulare în cazuri tipice nu este dificil. Este necesar, în primul rând, să se țină cont de istoricul medical, din care se poate identifica prezența unei hernii la pacient, care era reductibilă și nedureroasă înainte de apariția durerii. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că momentul încălcării este de obicei precedat de un stres fizic puternic: ridicarea greutăților, alergarea, săriturile, defecarea etc.

Examenul fizic al pacientului trebuie să fie foarte atent, deoarece imaginea inițială a strangularei are caracteristici similare cu alte boli acute ale organelor abdominale. În acest sens, în cazul durerilor abdominale, în primul rând, este necesar să se examineze toate acele locuri „slabe” ale peretelui abdominal care pot servi drept orificiu herniar. Necesitatea urgentă a unei astfel de inspecții apare deoarece uneori există așa-zise hernii primare strangulate. Acest concept include herniile care sunt strangulate imediat în momentul apariției lor inițiale, fără antecedente de hernie. Mai ales adesea, herniile cu localizări rare sunt supuse unei leziuni primare: linia Spigeliană (lunară), regiunile lombare, canalul obturator etc.

La examinare, proeminența herniei este de obicei clar vizibilă; nu dispare și nu își schimbă forma atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. La palpare, proeminența este puternic tensionată și dureroasă, mai ales în zona orificiului herniar. Nu există un impuls de tuse care transmite. Percuția proeminenței în stadiul incipient al strangularei intestinale poate dezvălui timpanită, dar mai târziu, datorită apariției apei herniare, timpanita este înlocuită cu un sunet de percuție surd. În timpul auscultării peste o hernie strangulată, peristaltismul nu se aude, dar peste cavitatea abdominală este adesea posibil să se detecteze peristaltismul crescut al secțiunii adductorului intestinului sugrumat. La examinarea abdomenului, uneori este posibil să observați un zgomot de stropire, semnul lui Val și alte simptome de obstrucție intestinală. Prezența acestuia din urmă în cazul unei hernii strangulare poate fi determinată și prin fluoroscopia simplă a cavității abdominale, în care nivelurile de lichid în ansele intestinale cu acumulare de gaz deasupra lor (cupele Kloiber) sunt de obicei clar vizibile.

Diagnostic diferentiat dacă o hernie este strangulată, este necesar să se efectueze o serie de stări patologice, asociată atât cu proeminența hernială în sine, cât și nu direct legată de aceasta. Desigur, în cazurile tipice, diagnosticul de strangulare este simplu, dar uneori, din cauza unui număr de circumstanțe (în primul rând hernie strangulată, prezența patologiei concomitente a organelor abdominale etc.), recunoașterea acesteia prezintă mari dificultăți.

În primul rând, este necesar să se diferențieze hernie strangulară de la non-reductibilă. Acesta din urmă, de regulă, nu este tensionat, nu este dureros și transmite bine impulsul de tuse. În plus, herniile complet ireductibile sunt rare; de ​​obicei, o parte din conținutul herniei poate fi încă redusă. Dificultăți deosebite în diagnosticul diferențial pot apărea în cazul unei hernii cu mai multe camere, atunci când strangularea are loc într-una dintre camere. Cu toate acestea, în acest caz, se observă semnele obligatorii de încălcare: durere, tensiune și lipsa transmiterii impulsului de tuse.

În chirurgia practică, uneori devine necesară diferențierea herniei strangulare de coprostaza. Aceasta din urma afectiune apare in principal cu hernii ireductibile la persoanele in varsta care prezinta o incetinire fiziologica a peristaltismului si tendinta la constipatie. Aceasta duce la stagnarea conținutului în ansa intestinală situată în sacul herniar, dar spre deosebire de strangularea fecală, cu coprostaza nu există niciodată compresia mezenterului intestinal. Din punct de vedere clinic, coprostaza crește treptat, fără stres fizic anterior, odată cu dezvoltarea lentă a durerii. Durerea nu este niciodată intensă, pe primul loc este reținerea scaunului și a gazelor, tensiunea proeminenței herniei nu este exprimată, simptomul impulsului de tuse este pozitiv. Coprostaza nu necesită tratament chirurgical; pentru eliminarea acesteia se folosește o clisma convențională cu sifon. Între timp, merită să rețineți că caprostaza nerezolvată poate duce la strangularea fecale a herniei.

În practica clinică există situații care sunt de obicei desemnate prin termen falsă încălcare. Acest concept include un complex de simptome care seamănă cu o imagine a încălcării, dar este cauzat de altul boala acuta organele abdominale. Acest complex de simptome determină un diagnostic eronat al unei hernii strangulare, în timp ce adevărata natură a bolii rămâne ascunsă. Cele mai frecvente erori de diagnostic apar cu strangulare obstrucție intestinală, necroză pancreatică hemoragică, peritonită de natură diferită, ficat și colică renală. Un diagnostic incorect duce la tactici chirurgicale incorecte, în special la repararea herniei în loc de laparotomia largă necesară sau la repararea herniei inutilă pentru urolitiază sau colică biliară. Singura garanție împotriva unei astfel de erori este o examinare atentă a pacientului, fără omisiuni. O atenție deosebită trebuie acordată durerii din afara herniei.

Clinicianul poate întâlni, de asemenea, o situație în care o hernie strangulară, cum ar fi adevăratul motiv obstrucția intestinală rămâne nerecunoscută, iar boala este privită ca o consecință a strangularei intestinale în cavitatea abdominală. Principalul motiv pentru această eroare este examinarea neatentă a pacientului. Trebuie amintit că o hernie strangulară nu arată întotdeauna ca o proeminență vizibilă pe peretele abdominal anterior. În special, cu o hernie inghinală inițială, strangularea are loc în inelul intern al canalului inghinal. În acest caz, examenul extern, în special la pacienții obezi, nu dă niciun rezultat; Numai cu palparea atentă în grosimea peretelui abdominal, puțin deasupra ligamentului inghinal, poate fi detectată o formațiune densă, dureroasă, de dimensiuni mici. De asemenea, nu trebuie să uităm de posibilitatea de strangulare a herniilor rare: canal obturator, linie Spigeliană, lombară, perineală etc., care, atunci când sunt strangulare, dau cel mai adesea o imagine a obstrucției intestinale acute. Aici este potrivit să ne amintim afirmația celebrului clinician francez G. Mondor: „Când numișcarea intestinului, orificiul herniar trebuie mai întâi examinatși caută o hernie sugrumată.”

Este incontestabil că dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, acestea ar trebui rezolvate în favoarea unei hernii strangulare. Chirurgii cu o vastă experiență în tratamentul herniilor formulează această atitudine astfel: „În cazurile îndoielnice, este mult mai corect să se încline spre strangulare și să se opereze de urgență pacientul. Este mai puțin periculos pentru un pacient să recunoască o deficiență acolo unde nu există decât să confunde deficiența cu o altă boală.

În fazele prespitalicești și de spitalizare, trebuie efectuate următoarele acțiuni.

Etapa prespitalicească:

1. În caz de durere abdominală, este necesară o examinare țintită a pacientului pentru prezența unei hernie.

2. Dacă o hernie este strangulată sau este suspectată de strangulare, chiar dacă aceasta este redusă spontan, pacientul este supus internării de urgență într-un spital chirurgical.

3. Încercările de a reduce forțat herniile strangulare sunt periculoase și inacceptabile.

4. Este contraindicată utilizarea analgezicelor, băilor, căldurii sau frigului la pacienții cu hernii strangulare.

5. Pacientul este dus la spital pe targă în decubit dorsal.

Etapa staționară:

1. Baza pentru diagnosticul unei hernii strangulare sunt:

a) prezența unei proeminențe herniare tensionate, dureroase și auto-reducătoare cu impuls negativ de tuse;

b) Semne clinice obstrucție intestinală acută sau peritonită la un pacient cu hernie.

2. Determinați: temperatura corpului și temperatura pielii în zona proeminenței herniei. Dacă sunt detectate semne de inflamație locală, efectuați diagnostic diferentiatîntre flegmonul sacului herniar și alte boli (adenoflegmon inghinal, tromboflebită acută gura anevrismală dilatată a venei marii safene).

3. Cercetare de laborator: analiza generala sânge, zahăr din sânge, analize generale de urină și altele, după cum este indicat.

4. Studii instrumentale: radiografie toracică, ECG, radiografie generală a cavității abdominale, dacă este indicată - ecografie a cavității abdominale și proeminență hernială.

5. Consultații cu un terapeut și anestezist și, dacă este necesar, cu un endocrinolog.

Tratamentul herniei strangulare

Tactici chirurgicale indică clar necesitatea tratamentului chirurgical imediat al unei hernii strangulare, indiferent de tipul de hernie și perioada de strangulare. Singura contraindicație la intervenție chirurgicală este starea agonală a pacientului. Orice încercare de a reduce o hernie în stadiul prespitalicesc sau în spital pare inacceptabilă din cauza pericolului de a muta un organ care a suferit ischemie ireversibilă în cavitatea abdominală.

Desigur, există și excepții de la această regulă. Vorbim de pacienți care se află în stare extrem de gravă din cauza prezenței unor boli concomitente, pentru care nu a trecut mai mult de 1 oră de la momentul încălcării survenite în fața medicului. In astfel de situatii, interventia chirurgicala reprezinta o importanta risc mai mare decât o încercare de a reduce hernia. Prin urmare, o puteți face cu atenție. Dacă a trecut puțin timp de la momentul strangularei, atunci reducerea herniei este permisă și la copii, în special vârstă fragedă, deoarece formațiunile lor muscular-aponevrotice ale peretelui abdominal sunt mai elastice decât la adulți, iar modificările distructive ale organelor sugrumate apar mult mai rar.

Într-o serie de cazuri, pacienții înșiși, care au o oarecare experiență în repararea herniei, din cauza fricii de operația viitoare, fac încercări repetate și adesea destul de grosolane de a reduce hernia sugrumată acasă. Ca rezultat, o condiție numită așa-numita reducerea imaginară care este una dintre complicaţiile extrem de severe ale acestei boli. Mult mai rar, reducerea imaginară este rezultatul influenței fizice a unui medic. Să enumeram opțiunile pentru „reducere imaginară”:

1. Într-un sac herniar cu mai multe camere, este posibil să se deplaseze viscerele strangulate dintr-o cameră în alta, care se află mai adânc, cel mai adesea în țesutul preperitoneal.

2. Puteți separa întregul sac herniar de țesuturile din jur și îl puteți plasa, împreună cu viscerele strangulare, în cavitatea abdominală sau țesutul preperitoneal.

3. Se cunosc cazuri de smulgere a gâtului atât din corpul sacului herniar, cât și din peritoneul parietal. În acest caz, organele reținute sunt „reduse” în cavitatea abdominală sau în țesutul preperitoneal.

4. Consecința reducerii brute poate fi ruptura intestinului sugrumat.

Tipic simptome clinice hernia strangulată după reducerea „imaginară” nu mai sunt determinate. Între timp, prezența durerii ascuțite la examinarea locației herniei și abdomenului, combinată cu informații anamnestice despre încercările de reducere forțată, ne permite să stabilim diagnosticul corect și să supunem pacientul unei intervenții chirurgicale de urgență.

În cazurile îndoielnice (hernie ireductibilă, hernie incizională multiloculară), problema trebuie rezolvată în favoarea intervenției chirurgicale de urgență.

În cazul sindromului de strangulare falsă cauzat de o altă boală chirurgicală acută a organelor abdominale la pacienții cu hernie, operațiune necesară, iar apoi hernioplastie dacă nu există semne de peritonită.

Să ne concentrăm în special pe tacticile chirurgicale în cazul reducerii spontane a unei hernii strangulare. Dacă a avut loc înainte de spitalizare: acasă, într-o ambulanță în drum spre spital sau în camera de urgență, atunci pacientul trebuie totuși internat în secția de chirurgie.

Faptul incontestabil existent de strangulare cu o durată a bolii mai mare de 2 ore, mai ales în cazurile de obstrucție intestinală acută, servește ca indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență (efectuată prin laparotomie mediană) sau laparoscopie de diagnostic. Organul vătămat trebuie găsit și viabilitatea acestuia trebuie evaluată.

În toate celelalte cazuri de reducere spontană: 1) perioada de încălcare este mai mică de 2 ore; 2) dacă există îndoieli cu privire la autenticitatea încălcării care a avut loc, este necesară monitorizarea dinamică a stării pacientului. În situațiile în care starea cavității abdominale în următoarele 24 de ore după strangulare nu provoacă alarmă: nu există durere sau semne de intoxicație, pacientul poate fi lăsat în spital chiar și după examinarea necesară supuse la repararea electivă a herniei.

Dacă în timpul observării temperatura corpului pacientului crește, durerea în abdomen persistă și apar simptome de iritație peritoneală, se efectuează o laparotomie de urgență pe linia mediană și se rezecează organul care a fost strangulat și necrozat.Reducerea spontană a herniei poate apărea în drum spre sala de operație, în timpul inducerii anesteziei sau începerii anesteziei locale. În ciuda acestui fapt, operațiunea începe. După deschiderea sacului herniar (dacă este necesar, se efectuează o herniolaparotomie), organele din apropiere sunt examinate. După ce a descoperit un organ care a fost ciupit, acesta este îndepărtat în rană și se evaluează viabilitatea acestuia. Dacă este dificil de găsit organul strangular, se recurge la laparoscopie prin gura sacului herniar deschis. Apoi operația este continuată și finalizată conform regulilor general acceptate pentru o hernie strangulată.

Pregătirea preoperatorie Înainte de intervenția chirurgicală pentru o hernie strangulată, procedura este cel mai adesea minimă: pacientului i se cere să urineze sau urina este îndepărtată cu ajutorul unui cateter, zona câmpului chirurgical este rasă și este pregătită igienic. Dacă este necesar, goliți stomacul folosind un tub.

Pacienții cu perioade lungi de afectare, cu simptome de intoxicație severă și cu boli grave concomitente sunt supuși spitalizării într-o unitate de terapie intensivă pentru corectarea adecvată a indicatorilor de homeostazie perturbați timp de 1,5-2 ore (sau se efectuează pe masa de operație), dupa care se efectueaza o interventie chirurgicala. Problema necesității pregătirii speciale a pacientului pentru intervenție chirurgicală este decisă în comun de chirurgul senior și anestezist. Atentie speciala trebuie administrat la pacienții vârstnici și senili cu patologie gravă a sistemului cardio-vascular. Indiferent de natura preparatului, operația trebuie efectuată cât mai repede posibil (cel mai târziu în primele 2 ore de la spitalizare), deoarece cu fiecare oră ulterioară crește pericolul de necroză intestinală. Întârzierea operației din cauza extinderii sferei de examinare a pacientului este inacceptabilă.

Anestezie. Mulți chirurgi preferă anestezia locală. Se crede că nu duce la reducerea nedorită a herniei. Între timp, experiența arată că acest pericol este clar exagerat. Pentru orice localizare a unei hernii strangulate, trebuie să se acorde, fără îndoială, preferința anesteziei epidurale (rahidiane) sau a anesteziei endotraheale prin intubație.

Acesta din urmă este necesar urgent în cazurile de extindere a sferei de intervenție chirurgicală din cauza obstrucției intestinale sau a peritonitei.

Caracteristicile intervenției chirurgicale. Chirurgia de urgență pentru o hernie strangulată are o serie de diferențe fundamentale față de repararea planificată a herniei. Trebuie amintit că sarcina principală a chirurgului în acest caz este de a expune și fixa organul sugrumat cât mai repede posibil pentru a preveni alunecarea acestuia în cavitatea abdominală în timpul manipulărilor ulterioare în zona orificiului herniar și eliminarea strangularea. Incizia se face direct deasupra proeminenței herniei în conformitate cu localizarea herniei. Pielea și țesutul adipos subcutanat sunt disecate și, fără a izola complet sacul herniar, fundul acestuia este disecat. De obicei, se revarsă apă hernială gălbuie sau maro închis. În acest sens, înainte de a deschide sacul herniar, este necesar să izolați rana cu tampoane de tifon. Imediat după deschiderea sacului herniar, asistentul ia organul sugrumat (cel mai adesea o buclă a intestinului subțire) și îl ține în rană. După aceasta, puteți continua operația și puteți tăia inelul de ciupit, adică orificiul herniar (Fig. 6.3). Ei fac acest lucru în cea mai sigură direcție în raport cu organele și țesuturile din jur. Organul strangulat poate fi eliberat în două moduri: disecția aponevrozei începe fie direct din partea orificiului herniar, fie merge în direcția opusă de la aponevroza nemodificată la țesutul cicatricial al inelului strangular. În ambele cazuri, pentru a evita afectarea organului de bază, aponevroza trebuie disecată prin plasarea unei sonde cu caneluri sub ea.

Permiteți-ne să vă reamintim încă o dată despre posibilitatea unei încălcări retrograde. Din cauza asta, dacă există două sau mai multe bucle de intestin în sacul herniar, atuncieste necesar să îndepărtați și să inspectați bucla intermediară, care este situată în cavitatea abdominală.

După eliberarea intestinului sugrumat, viabilitatea acestuia este evaluată în funcție de următoarele criterii:

1) normal culoarea roz peretele intestinal;

2) prezența peristaltismului;

3) determinarea pulsației vaselor mezenterice implicate în strangulare.

Dacă toate aceste semne sunt prezente, atunci intestinul poate fi considerat viabil și scufundat în cavitatea abdominală. În cazuri îndoielnice, se injectează 100-150 ml de soluție de novocaină 0,25% în mezenterul intestinal și zona ciupită este încălzită timp de 10-15 minute cu șervețele umezite cu o soluție de clorură de sodiu izotonică caldă. Dacă, după aceasta, cel puțin unul dintre semnele de mai sus lipsește și rămân îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului, atunci aceasta servește ca indicație pentru rezecția acestuia în țesutul sănătos, care în cele mai multe cazuri se realizează printr-un acces herniolaparotomie.

Pe lângă bucla strangulată, trebuie îndepărtate 30-40 cm din partea adductoră a intestinului (deasupra strangularei) și 15-20 cm din partea eferentă a intestinului (dedesubtul acesteia). Cu cât încălcarea este mai lungă, cu atât rezecția ar trebui să fie mai extinsă. Acest lucru se datorează faptului că odată cu strangularea intestinală, care este în esență unul dintre tipurile de obstrucție prin strangulare, secțiunea adductor, care este situată deasupra obstacolului, suferă mult mai mult. într-o măsură mai mare decât deviatorul. În acest sens, impunerea unei anastomoze intestinale în apropierea șanțului de strangulare este asociată cu riscul eșecului acesteia și dezvoltarea peritonitei.

Rezecția intestinului subțire strangulat se efectuează conform generalului regulile chirurgicale, mai întâi, mezenterul este disecat pas cu pas și se aplică ligaturi pe vasele sale, iar apoi partea mobilizată a intestinului este excizată. Este de preferat să se efectueze anastomoza între secțiunile aferente și eferente „cap la cap”. Dacă există o discrepanță accentuată între diametrele secțiunilor aferente și eferente ale intestinului, acestea recurg la o anastomoză laterală.

Dacă marginea distală în timpul rezecției ileonului este situată la mai puțin de 10-15 cm de cec, trebuie aplicată anastomoză ileoascendo- sau ileotransversă.

În unele cazuri, intestinul sugrumat în sine pare a fi destul de viabil, dar are șanțuri de strangulare pronunțate, în locul cărora se poate dezvolta necroză locală. Intr-o astfel de situatie se recurge la imersarea circulara a santului de strangulare cu suturi de matase seromusculare intrerupte, cu controlul obligatoriu al permeabilitatii intestinale. Dacă există modificări profunde în zona șanțului de strangulare, intestinul trebuie rezecat.

Trebuie amintit că într-o buclă strangulară a intestinului sunt afectate în primul rând membrana mucoasă și stratul submucos, care nu sunt vizibile din membrana seroasă, iar afectarea poate fi apreciată numai prin semne indirecte. Literatura descrie cazuri de ulcerație a membranei mucoase și perforare a ulcerelor intestinului subțire care au fost strangulare. Au fost descrise și stenoza cicatricială a intestinului subțire după strangulare, aderența acestuia la organele înconjurătoare, care a dus ulterior la obstrucția intestinală.

Situația este mult mai simplă cu necroza epiploonului strangular. În acest caz, partea sa necrotică este îndepărtată, iar partea proximală este redusă în cavitatea abdominală. Dacă suspensia de grăsime este ciupită, alimentația părții corespunzătoare a intestinului poate fi perturbată. Prin urmare, la rezecția acestuia, este necesar să se examineze cu atenție peretele intestinal adiacent și să se evalueze viabilitatea acestuia.

Tactica chirurgului în cazurile de lezare a altor organe (tumpe uterine, apendice etc.) este determinată de gravitatea modificărilor morfologice din aceste formațiuni anatomice. De exemplu, atunci când se operează un pacient cu necroză a colonului sigmoid, este necesar să se extindă semnificativ domeniul de aplicare a intervenției chirurgicale și să se efectueze procedura Hartmann dintr-o abordare suplimentară de laparotomie mediană.

După ce a scufundat un organ viabil sau rezecat care a fost strangulat în cavitatea abdominală, sacul herniar este complet izolat de țesutul din jur, bandajat la gât și excizat. Excizia sacului herniar nu este utilizată pentru herniile extinse, la persoanele în vârstă, cele cu boli concomitente și la copii. În aceste cazuri, sacul herniar de la gât este doar bandajat și încrucișat, iar suprafața sa interioară este lubrifiată cu alcool pentru a provoca aderența straturilor peritoneale.

Ulterior, în funcție de tipul de hernie, încep chirurgie plastică a orificiilor herniare. Din acest punct, operația nu diferă fundamental de repararea herniei planificată, cu excepția faptului că în cazul unei hernii strangulare este necesar să se utilizeze cele mai simple și mai puțin traumatice metode de hernioplastie, care nu complică și nu îngreunează semnificativ intervenția chirurgicală. . Până în prezent, au fost dezvoltate metode fără tensiune de hernioplastie folosind diferite alogrefe. În practica chirurgicală de urgență, acestea sunt rar utilizate, de obicei la pacienții cu hernii strangulare care au orificii herniare mari (recurente inghinale, ombilicale, postoperatorii etc.).

Plastia primară a peretelui abdominal nu poate fi efectuată în cazurile de flegmon al sacului herniar și peritonită (din cauza gravității stării pacientului și a pericolului complicații purulente), hernii ventrale mari care au existat la pacienti de multi ani (dezvoltarea insuficientei respiratorii severe este posibila). În aceste cazuri, după suturarea peritoneului, rana chirurgicală trebuie suturată doar parțial și plasate suturi pe piele.

Volumul și succesiunea intervenției chirurgicale pentru o hernie strangulată, care a dus la dezvoltarea obstrucției intestinale acute, sunt determinate de caracteristicile și severitatea situației clinice.

Separat, ar trebui să ne oprim asupra principiilor intervenției chirurgicale pentru tipurile speciale de hernie strangulată. Descoperirea unei încălcări hernie de alunecare, chirurgul trebuie să fie deosebit de atent când evaluează viabilitatea organului sugrumat în acea parte care nu are acoperire seroasă. Cel mai adesea, cecumul și vezica urinară „alunecă” și sunt ciupite. În caz de necroză a peretelui intestinal se efectuează o laparotomie mediană și rezecția jumătății drepte a colonului cu anastomoză ileotransversă. După finalizarea acestei etape a operației, începe închiderea plastică a orificiului herniar. În cazul necrozei peretelui vezicii urinare, operația nu este mai puțin dificilă, deoarece trebuie să fie rezecție cu impunerea unei epicistostomii.

Cu o reţinută Hernia lui Littre Diverticulul Meckel ar trebui excizat în orice caz, indiferent dacă viabilitatea acestuia este restaurată sau nu. Necesitatea de a elimina un diverticul este cauzată de faptul că acest rudiment, de regulă, nu are propriul mezenter, provine de la marginea liberă a intestinului subțire și are o aport de sânge slab. În acest sens, chiar și încălcarea pe termen scurt este asociată cu pericolul de necroză. Pentru a îndepărta un diverticul, se folosește fie o metodă de ligatură-snur, similară cu o apendicectomie, fie se efectuează o rezecție în formă de pană a intestinului, inclusiv baza diverticulului.

Când flegmonul sacului herniar Operația se realizează în 2 etape. Mai întâi sub anestezie generala se efectuează o laparotomie pe linia mediană. Cu această complicație, organul sugrumat este atât de ferm sudat de orificiul herniar încât practic nu există pericolul ca acesta să alunece în cavitatea abdominală. În același timp, prezența inflamație purulentăîn zona herniei creează un pericol real de infectare a cavității abdominale dacă operația este începută în mod obișnuit prin deschiderea sacului herniar.

După ce au efectuat o laparotomie, ei se apropie de organul strangular din interior. Dacă intestinul este sugrumat, atunci se mobilizează în limitele indicate mai sus. Capetele părții strangulare a intestinului care trebuie îndepărtat sunt de asemenea tăiate, lăsând cioturi mici care sunt suturate strâns. Se efectuează o anastomoză între secțiunile aferente și eferente ale intestinului viabil cu o sutură intranodulară cu un singur rând. Întrebarea cu privire la modul de finalizare a rezecției de colon este decisă individual. De regulă, rezecția obstructivă se efectuează cu o colostomie.

După formarea anastomozei interintestinale, se pune pe peritoneu o sutură cu șnur de pungă în jurul inelului strangular (bunurile intestinale sunt mai întâi scufundate sub peritoneu), delimitând astfel abcesul de cavitatea abdominală. Apoi, rana de laparotomie este suturată și treceți la etapa a 2-a a intervenției direct în zona proeminenței herniei. Pielea și țesutul adipos subcutanat sunt disecate, fundul sacului herniar este deschis și apoi orificiul herniar este incizat suficient pentru ca organul sugrumat să poată fi îndepărtat și îndepărtat, inclusiv capetele oarbe ale intestinului rămase în afara peritoneului. După aceasta, intestinul necrotic este îndepărtat, cavitatea abcesului este drenată și astupată. În aceste cazuri, nu se poate vorbi de vreo intervenție chirurgicală plastică a orificiului herniar.

În mod firesc, refuzul de a repara orificiul herniei duce la reapariția herniei, dar este întotdeauna necesar să ne amintim că sarcina principală a chirurgului este de a păstra viața pacientului, iar intervenția chirurgicală pentru o hernie recurentă poate fi efectuată după cum a fost planificat. . Tacticile chirurgicale specificate sunt utilizate în aproape toate cazurile de flegmon al sacului herniar, cu excepția inflamației purulente a strangulare. hernie ombilicala, în care se folosește o metodă circulară de reparare a herniei, propusă de I.I. Grekov. Esența acestei metode este descrisă mai jos în secțiunea despre herniile ombilicale.

La pacienții care se află într-o stare extrem de gravă, care nu permite efectuarea unei laparotomii ample, este permis să se recurgă la așa-numita exteriorizare a organului sugrumat. În aceste cazuri, sub anestezie locală, se disecă sacul herniar și orificiul herniar strangulant, după care intestinul necrotic strangular este îndepărtat și fixat în afara sacului herniar. De asemenea, este permisă excizia părții necrotice a intestinului și fixarea capetelor intestinului în jurul plăgii, în funcție de tipul de stomă cu două cilindri.

Se apropie weekendul lung, iar mulți ruși vor pleca în vacanță în afara orașului. Este o idee bună să știi cum să te protejezi de mușcăturile de căpușe. Temperaturaîn luna mai contribuie la activarea insectelor periculoase...

Articole medicale

Oftalmologia este una dintre cele mai dinamice domenii ale medicinei. În fiecare an, apar tehnologii și proceduri care fac posibilă obținerea unor rezultate care păreau de neatins cu doar 5-10 ani în urmă. De exemplu, la începutul secolului al XXI-lea, tratarea hipermetropiei legată de vârstă era imposibilă. Cel mai mult pe care se putea baza un pacient în vârstă era...

Aproape 5% din toate tumori maligne constituie sarcoame. Sunt foarte agresivi, se răspândesc rapid pe cale hematogenă și sunt predispuși la recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără a da semne...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ateriza și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, rămânând în același timp activi. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este indicat nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați...

Întoarcere viziune bunași spune la revedere pentru totdeauna ochelarilor lentile de contact- visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunitati corecție cu laser vederea este deschisă prin tehnica Femto-LASIK complet fără contact.