Organele etajului superior al cavității peritoneale. Etajul superior al cavității abdominale. Anatomia topografică a organelor etajului superior al cavității abdominale

ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CAVITĂȚII ABDOMINALE SUPERIOARE

Cavitatea abdominală este un spațiu căptușit din interior cu fascia intraabdominală.

Frontiere: deasupra - diafragma, dedesubt - linia de frontieră, în față - peretele anterolateral, în spate - peretele posterior al abdomenului.

Departamente:

cavitatea abdominală (peritoneală) - un spațiu limitat de stratul parietal al peritoneului;

spatiul retroperitoneal - spatiul situat intre peritoneul parietal si fascia intraabdominala, tapetand din interior peretele posterior al abdomenului.

Peritoneu

Peritoneul este o membrană seroasă care căptușește interiorul peretelui abdominal și acoperă majoritatea organelor acestuia. Departamente:

Parietal(parietal) peritoneu– aliniază pereții burtă.

Peritoneul visceral– acoperă organele abdominale.

Opțiuni pentru acoperirea organelor cu peritoneu:

intraperitoneal - din toate părțile; mezoperitoneal – pe trei părți (o parte nu este

acoperit); extraperitoneal - pe o parte.

Proprietățile peritoneului : umiditate, finete, strălucire, elasticitate, proprietăți bactericide, adezivitate.

Funcțiile peritoneului : fixare, de protecţie, excretor, de absorbție, receptor, de conducere, depozitar (sânge).

Cursul peritoneului

Din peretele abdominal anterior, peritoneul trece la suprafața concavă inferioară a diafragmei, apoi în partea superioară.

suprafața ficatului și formează două ligamente: unul în plan sagital - ligamentul falciform, al doilea în plan frontal - ligamentul coronar al ficatului. De la suprafața superioară a ficatului, peritoneul trece pe suprafața sa inferioară și, apropiindu-se de poarta ficatului, se întâlnește cu stratul de peritoneu, care merge către ficat de la peretele abdominal posterior. Ambele straturi merg la curbura mai mică a stomacului și partea superioară a duodenului, formând epiploonul mic. Acoperind stomacul pe toate părțile, frunzele peritoneului coboară din curbura sa mai mare și, întorcându-se, se întorc și se apropie în fața colonului transvers de corpul pancreasului, formând epiploonul mai mare. În zona corpului pancreasului, o frunză se ridică în sus, formând peretele posterior al cavității abdominale. A doua frunză merge la colonul transvers, o acoperă pe toate părțile, se întoarce înapoi, formând mezenterul intestinului. Apoi frunza coboară, acoperă intestinul subțire pe toate părțile, își formează mezenterul și mezenterul colonului sigmoid și coboară în cavitatea pelviană.

Podelele cavității abdominale

Cavitatea peritoneală este împărțită în două etaje de colonul transvers și mezenterul său:

Ultimul etaj– situat deasupra colonului transvers intestinul și mezenterele sale. Conținut: ficat, splină, stomac, parțial duoden; burse hepatice drepte și stângi, subhepatice, pregastrice și omentale.

Podea– situat sub colonul transvers intestinul și mezenterele sale. Conținut: anse de jejun și ileon; cecum și apendice vermiform;

colon; canale laterale și sinusuri mezenterice. Rădăcina mezenterului colonului transvers merge de la dreapta la stânga de la rinichiul drept, puțin sub mijlocul acestuia, spre mijlocul stâng. Pe drum traversează: mijlocul părții descendente a duodenului; capul pancreasului

a glandei și trece de-a lungul marginii superioare a corpului glandei.

Burse abdominale superioare

Bursa hepatică dreaptă situat între diafragmă și lobul drept al ficatului și limitat în spatele coronarianului drept

ligamentul ficatului, în stânga – ligamentul falciform, iar în dreapta și sub acesta se deschide în bursa subhepatică și în canalul lateral drept.

Bursa hepatică stângă se află între diafragmă și stânga lobul ficatului și este delimitat posterior de ligamentul coronar stâng al ficatului, în dreapta de ligamentul falciform, în stânga de ligamentul triunghiular stâng al ficatului, iar în față comunică cu bursa pregastrică.

Bursa pregastrica situat între stomac și lobul stâng al ficatului și este limitat în față de suprafața inferioară a lobului stâng al ficatului, în spate de epiploonul mic și peretele anterior al stomacului, deasupra de porta hepatis și comunică cu bursa subhepatică și cea inferioară. podeaua cavităţii abdominale prin fisura preepiploică.

Bursa subhepatică este limitat in fata si sus de suprafata inferioara a lobului drept al ficatului, dedesubt - de colonul transvers si mezenterul acestuia, in stanga - de porta hepatis iar in dreapta se deschide in canalul lateral drept.

Geanta Omental formează un buzunar închis în spate stomacul si este format din vestibul si sacul gastro-pancreatic.

Vestibulul bursei omentale limitat în partea de sus a cozii-

acel lob al ficatului, în față - epiploonul mic, dedesubt - duodenul, în spate - partea parietală a peritoneului situată pe aortă și vena cavă inferioară.

Orificiu pentru umplutura delimitat in fata de ligamentul hepatoduodenal, care contine artera hepatica, canalul biliar comun si vena porte, in jos de ligamentul duodenal-renal, in spate de ligamentul hepatorenal, sus de lobul caudat al ficatului.

Gastrointestinal- punga pancreasului limitat fata spate

suprafața inferioară a epiploonului mic, suprafața posterioară a stomacului și suprafața posterioară a ligamentului gastrocolic, în spate - peritoneul parietal care căptușește pancreasul, aorta și vena cavă inferioară, deasupra - lobul caudat al ficatului, dedesubt - mezenterul colonului transvers, în stânga - glanda - ligamentele splenic și renal-splenic.

Anatomia topografică a stomacului Holotopia: hipocondrul stâng, regiunea epigastrică propriu-zisă -

Scheletotopia:

foramenul cardiac – la stânga Th XI (în spatele cartilajului coastei VII);

jos – Th X (coasta V de-a lungul liniei medioclaviculare stângi); pilor – L1 (VIII coasta dreaptă în linia mediană).

Sintopie: în partea de sus – diafragma și lobul stâng al ficatului, în spate

în stânga - pancreasul, rinichiul stâng, glanda suprarenală și splina, în față - peretele abdominal, dedesubt - colonul transvers și mezenterul acestuia.

Ligamentele gastrice:

hepatic- ligamentul gastric– între porta hepatis şi curbură mai mică a stomacului; contine arterele gastrice stanga si dreapta, vene, ramuri ale trunchiurilor vagi, vase limfatice si ganglioni.

Diafragmatic- ligamentul esofagian– între diafragmă

esofagul și partea cardiacă a stomacului; conţine o ramură a arterei gastrice stângi.

Gastrointestinal- ligamentul diafragmatic se formează ca urmare tranziția peritoneului parietal de la diafragmă la peretele anterior al fundului de ochi și parțial partea cardiacă a stomacului.

Gastrointestinal- ligamentul splenic– între splină şi curbura mai mare a stomacului; conține artere și vene scurte ale stomacului.

Gastrointestinal- ligamentul colic– între curbura mai mare stomac și colon transvers; conţine arterele gastroepiploice drepte şi stângi.

Gastrointestinal- ligamentul pancreatic se formează în timpul tranziției

de peritoneu de la marginea superioară a pancreasului până la peretele posterior al corpului, cardia și fundusul stomacului; conţine artera gastrică stângă.

Alimentarea cu sânge a stomacului asigurate de sistemul axului celiac.

Artera gastrică stângă este împărțit în ramuri esofagiene ascendente și descendente, care, trecând de-a lungul curburii mici a stomacului de la stânga la dreapta, dau ramuri anterioare și posterioare.

Artera gastrică dreaptăîncepe de la propriu artera hepatică. Ca parte a ligamentului hepatoduodenal, artera ajunge la pilor

Partea inferioară a stomacului și între frunzele epiploului mic de-a lungul curburii mici este îndreptată spre stânga spre artera gastrică stângă, formând arcul arterial al curburii mici a stomacului.

Gastro stânga- artera omentală este o ramură artera splenica si este situata intre frunzele ligamentelor gastrosplenic si gastrocolic de-a lungul curburii mari a stomacului.

Gastrointestinal drept- artera omentalăîncepe de la artera gastroduodenală și merge de la dreapta la stânga de-a lungul curburii mari a stomacului spre artera gastroepiploică stângă, formând un al doilea arc arterial de-a lungul curburii mari a stomacului.

Arterele gastrice scurteîn cantitate 2-7 ramuri pleacă din artera splenică și, trecând în ligamentul gastrosplenic, ajung la fund de-a lungul curburii mari

Venele stomacului însoțesc arterele cu același nume și curg în vena portă sau în una dintre rădăcinile acesteia.

Drenaj limfatic

Vasele limfatice eferente ale stomacului se varsă în ganglionii limfatici de ordinul întâi situati în epiploonul mic, situat de-a lungul curburii mari, la hilul splinei, de-a lungul cozii și corpului pancreasului, în limfa subpilorică și mezenterica superioară. noduri. Vasele de drenaj din toate ganglionii limfatici de ordinul întâi enumerați sunt direcționate către ganglionii limfatici de ordinul doi, care sunt localizați în apropierea trunchiului celiac. Din ele, limfa curge în ganglionii limfatici lombari.

Inervația stomacului furnizate de părțile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom. Principalele fibre nervoase simpatice sunt direcționate către stomac din plexul celiac, intră și se răspândesc în organ de-a lungul vaselor extra și intraorgane. Fibrele nervoase parasimpatice în stomac provin din nervii vagi drept și stângi, care formează trunchiurile vag anterior și posterior de sub diafragmă.

Anatomia topografică a duodenului Holotopia: in regiunile epigastrica si ombilicala.

Duodenul are patru secțiuni: superioară, descendentă, orizontală și ascendentă.

Top parte ( bec ) duoden situat între pilorul stomacului și flexura superioară a duodenului.

Relația cu peritoneul: acoperit intraperitoneal în partea inițială, mezoperitoneal în partea de mijloc.

Scheletotopia– L1.

Sintopie: deasupra vezicii biliare, mai jos este capul pancreasului, în față este antrul stomacului.

Partea descendentă se formează duodenul curba mai mult sau mai putin pronuntata spre dreapta si merge de la coturile superioare la cele inferioare. Canalul biliar comun și canalul pancreatic de pe papila duodenală majoră se deschid în această porțiune. Puțin mai sus decât ea poate exista o papilă duodenală mică nepermanentă, pe care se deschide canalul accesoriu al pancreasului.

Relația cu peritoneul:

Scheletotopia– L1-L3.

Sintopie: în stânga este capul pancreasului, în spate și în dreapta este rinichiul drept, vena renală dreaptă, vena cavă inferioară și ureterul, în față este mezenterul colonului transvers și ansele intestinului subțire.

Parte orizontală duodenul merge de la cotul inferior până la intersecţia cu vasele mezenterice superioare.

Relația cu peritoneul: localizate retroperitoneal.

Scheletotopia– L3.

Sintopie: superior capul pancreasului, in spate vena cavă inferioară și aorta abdominală, ansele anterioare și inferioare ale intestinului subțire.

Parte în creștere Duodenul se extinde de la intersecția cu vasele mezenterice superioare spre stânga și până la flexura duodenojejunală și este fixat de ligamentul suspensor al duodenului.

Relația cu peritoneul: localizate mezoperitoneal.

Scheletotopia– L3-L2.

Sintopie: deasupra suprafeței inferioare a corpului pancreasului, în spatele venei cave inferioare și aortei abdominale, în fața și sub ansele intestinului subțire.

Ligamentele duodenale

hepatic- ligamentul duodenal– între porți ficatul și partea inițială a duodenului și conține propria arteră hepatică, situată în ligamentul din stânga, canalul biliar comun situat în dreapta, iar între ele și în spate – vena portă.

Duoden- ligamentul renal sub forma unui pliu al burticii

Atela este întinsă între marginea exterioară a părții descendente a intestinului și rinichiul drept.

Alimentarea cu sânge a duodenului oferi

Provine din sistemul trunchiului celiac și al arterei mezenterice superioare.

Pancreasul posterior și anterior superior- doisprezece-

arterele duodenale provin din gastroduodenal arterelor.

Spate și pancreasul anterior inferior-

arterele duodenale decurg din mezentericul superior artere, mergi spre cele doua superioare si conecteaza-te cu ele.

Venele duodenului urmează cursul arterelor cu același nume și drenează sângele în sistemul venei porte.

Drenaj limfatic

Vasele limfatice drenante se varsă în ganglionii limfatici de ordinul întâi, care sunt ganglionii pancreaticoduodenali superiori și inferiori.

Inervație duodenul se realizează din plexurile nervoase celiacă, mezenteric superior, hepatic și pancreatic, precum și din ramurile ambilor nervi vagi.

Sutura intestinală

Sutura intestinală este un concept colectiv care reunește toate tipurile de suturi care sunt plasate pe organe goale (alimente, stomac, intestine subțiri și gros).

Cerințe primare, prezentat la sutura intestinală:

Etanşeitate– se realizează prin contactul membranelor seroase ale suprafeţelor cusute.

Hemostatic– se realizează prin captarea bazei submucoase a unui organ gol în sutură (sutura ar trebui să asigure hemostaza, dar fără întreruperea semnificativă a alimentării cu sânge a peretelui organului de-a lungul liniei de sutură).

Adaptabilitate– cusătura trebuie realizată ținând cont carcasă structura pereților tractului digestiv pentru o comparație optimă între ele a acelorași membrane ale tubului intestinal.

Putere– se realizează prin captarea stratului submucos în sutură, unde se află un număr mare de fibre elastice.

Asepsie(puritate, non-infectie) - această cerință este îndeplinită dacă membrana mucoasă a organului nu este capturată în sutură (folosind suturi „curate” cu un singur rând sau scufundarea prin suturi (infectate) cu o sutură seromusculară „curată”.

Peretele organelor goale din cavitatea abdominală are patru straturi principale: membrana mucoasă; stratul submucos; stratul muscular; strat seros.

Membrana seroasă are proprietăți plastice pronunțate (suprafețele membranei seroase aduse în contact cu ajutorul suturilor sunt ferm lipite între ele după 12-14 ore, iar după 24-48 ore suprafețele conectate ale stratului seros cresc ferm împreună). Astfel, aplicarea unor suturi care apropie membrana seroasă asigură etanșeitatea suturii intestinale. Frecvența unor astfel de cusături ar trebui să fie de cel puțin 4 ochiuri pe 1 cm din lungimea zonei cusute. Stratul muscular conferă elasticitate liniei de sutură și, prin urmare, prinderea acestuia este un atribut indispensabil aproape oricărui tip de sutură intestinală. Stratul submucos asigură rezistența mecanică a suturii intestinale, precum și o bună vascularizare a zonei de sutură. Prin urmare, conectarea marginilor intestinului se realizează întotdeauna cu captarea submucoasei. Membrana mucoasă nu are rezistență mecanică. Conexiunea marginilor membranei mucoase asigură o bună adaptare a marginilor plăgii și protejează linia de sutură de pătrunderea infecției din lumenul organului.

Clasificarea suturilor intestinale

În funcție de metoda de aplicare

manual;

mecanic– aplicat cu dispozitive speciale;

combinate.

În funcție de , ce straturi ale peretelui de prindere - se potrivește în cusătură

gri- seros; seros- muscular;

vâscos- submucoasa; Serios- muscular- submucoasa;

seros- muscular- submucoasa- membrana mucoasă(un capăt la altul).

Prin cusăturile sunt infectate („murdare”).

Suturile care nu trec prin mucoasa se numesc neinfectate („curate”).

În funcție de rândul de suturi intestinale

cusături pe un singur rând(Bira-Pirogova, Mateshuka) – un fir trece prin marginile membranelor seroase, musculare și submucoasei (fără a capta membrana mucoasă), ceea ce asigură o bună adaptare a marginilor și imersiunea sigură în lumenul mucoasei intestinale fără traumatisme suplimentare ale acesteia;

cusături în două rânduri(Alberta) – folosite ca primul rând este o sutură traversă, deasupra căreia (în al doilea rând) se aplică o sutură seromusculară;

cusături pe trei rânduri– folosit ca primul un rând de sutură prin care se aplică suturi sero-musculare în al doilea și al treilea rând (utilizate de obicei pentru aplicarea pe intestinul gros).

În funcție de caracteristicile suturilor prin peretele marginii plăgii

cusături de margine; cusături înșurubate;

răsturnarea suturilor; înșurubare combinată- cusături eversibile.

Prin metoda de aplicare

nodal; continuu.

OPERAȚII LA STOMIC

Intervențiile chirurgicale efectuate pe stomac sunt împărțite în paliative și radicale. Operațiile paliative includ: sutura unui ulcer gastric perforat, gastrostomia și gastroenteroanastomoza. Operațiile radicale pe stomac includ îndepărtarea unei părți (rezecție) sau a întregului stomac (gastrectomie).

Operații paliative la stomac Gastrostomie– aplicarea fistulei gastrice artificiale

Indicatii : leziuni, fistule, arsuri și contracții cicatrice esofag, cancer inoperabil al faringelui, esofag, cardia stomacului.

Clasificare :

fistule tubulare– să creeze și să opereze se foloseste un tub de cauciuc (metodele Witzel si Strain-Senna-Kader); sunt temporare și, de regulă, se închid de la sine după ce tubul este îndepărtat;

fistule labiforme– intrarea artificială se formează din pereții stomacului (metoda Topver); sunt permanente, deoarece necesită o intervenție chirurgicală pentru a le închide.

Gastrostomie după Witzel

laparotomie strat-cu-strat transrectal stânga 10-12 cm lungime de la arcul costal în jos;

îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în rană, pe care este plasat un tub de cauciuc între curbura mai mică și cea mai mare de-a lungul axei lungi, astfel încât capătul său să fie situat în zona regiunii pilorice;

aplicarea a 6-8 suturi seromusculare întrerupte pe ambele părți ale tubului;

scufundarea tubului în canalul cenușiu-seros format de peretele anterior al stomacului prin legarea suturilor;

plasarea unei suturi cu șnur de poșetă în zona pilorului, deschizând peretele stomacului în interiorul suturii, introducând capătul tubului în cavitatea stomacului;

strângerea firului de sutură de poșetă și plasarea a 2-3 suturi seromusculare peste ea;

îndepărtarea celuilalt capăt al tubului printr-o incizie separată de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept stâng;

fixarea peretelui stomacal (gastropexie) de-a lungul marginii formate la peritoneul parietal și la peretele posterior al tecii dreptului cu mai multe suturi seromusculare.

Gastrostomie conform lui Stamm- Senna- Kadera

acces transrectal; îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în rană și aplicare

mai aproape de cardia a trei suturi cu șnur de poșetă (la copii sunt două) la o distanță de 1,5-2 cm unul de celălalt;

deschiderea cavității stomacului în centrul suturii interne a șnurului de poșetă și introducerea unui tub de cauciuc;

strângerea secvențială a firelor de sutură de poșetă, începând de la interior;

îndepărtarea tubului printr-o incizie suplimentară de țesut moale;

gastropexie.

Atunci când se creează fistule tubulare, este necesar să se fixeze cu atenție peretele anterior al stomacului de peritoneul parietal. Această etapă a operației vă permite să izolați cavitatea abdominală de mediul extern și să preveniți complicațiile grave.

Gastrostomia buzelor conform Topver

acces rapid; îndepărtarea peretelui anterior al stomacului în plaga chirurgicală

sub formă de con și așezând pe el 3 suturi de șnur de poșetă la o distanță de 1-2 cm unul de celălalt, fără a le strânge;

disecția peretelui stomacului în partea superioară a conului și inserarea unui tub gros în interior;

strângerea alternativă a suturilor de șnur de poșetă, începând de la cea exterioară (în jurul tubului din peretele stomacului se formează un cilindru ondulat, căptușit cu membrana mucoasă);

suturarea peretelui stomacului la nivelul suturii inferioare de șnur la peritoneul parietal, la nivelul celei de-a doua suturi - la

teaca mușchiului drept al abdomenului, la al treilea nivel - la piele;

La terminarea operației, tubul este îndepărtat și introdus numai în timpul hrănirii.

Gastroenterostomie(joncțiunea dintre stomac și intestinul subțire) se realizează atunci când permeabilitatea părții pilorice a stomacului este afectată (tumori inoperabile, stenoză cicatricială etc.) pentru a crea o cale suplimentară pentru drenarea conținutului gastric în jejun. În funcție de poziția ansei intestinale în raport cu stomacul și colonul transvers, se disting următoarele tipuri de gastroenteroanastomoză:

gastroenteroanastomoză anterioară a colonului;

gastroenteroanastomoză colonică anterioară posterioară;

gastroenteroanastomoză retrocolică anterioară;

gastrojejunostomie retrocolică posterioară. Prima și a patra variantă a operației sunt cel mai des folosite.

La aplicarea anastomozei marginii anterioare anterioare, se îndepărtează 30-45 cm din flexura duodenojejunalis (anastomoză pe termen lung)

buclă) și, în plus, pentru a preveni dezvoltarea unui „cerc vicios”, se formează o anastomoză între buclele aferente și eferente ale jejunului în funcție de tipul „parte-a-parte”. Când se aplică o anastomoză retrocolică posterioară, se îndepărtează 7-10 cm din flexura duodenojejunalis (anastomoză cu buclă scurtă). Pentru funcționarea corectă a anastomozelor, acestea sunt aplicate izoperistaltic (buxa aferentă ar trebui să fie situată mai aproape de partea cardiacă a stomacului, iar bucla eferentă ar trebui să fie mai aproape de antr).

Complicație severă după intervenția chirurgicală pentru aplicarea unei anastomoze gastrointestinale - „ cerc vicios„- apare, cel mai adesea, cu anastomoză anterioară cu ansă relativ lungă. Conținutul din stomac intră în direcția antiperistaltică în genunchiul adductor al jejunului (datorită predominării forței motorii a stomacului) și apoi înapoi în stomac. Motive Această complicație formidabilă este: sutura incorectă a ansei intestinale în raport cu axa stomacului (în direcția antiperistaltică) și formarea așa-numitului „pinten”.

Pentru a evita dezvoltarea unui cerc vicios din cauza formării unui „pinten”, capătul aductiv al jejunului este întărit la stomac cu suturi seromusculare suplimentare la 1,5-2 cm deasupra anastomozei. Acest lucru împiedică intestinul să se îndoaie și să formeze un „pinten”.

Sutura unui ulcer perforat al stomacului și duodenului

Cu un ulcer gastric perforat sunt posibile două tipuri de intervenții chirurgicale urgente: sutura ulcerului perforat sau rezecția stomacului împreună cu ulcerul.

Indicații pentru sutura unui ulcer perforat :

copii și tineri bolnavi; la persoanele cu antecedente scurte de ulcere;

la persoanele în vârstă cu patologii concomitente (insuficiență cardiovasculară, diabet zaharat etc.);

dacă au trecut mai mult de 6 ore de la perforare; cu experienta insuficienta a chirurgului.

Când suturați o gaură de perforare, este necesar

respecta urmatoarele reguli:

un defect în peretele stomacului sau duodenului este de obicei suturat cu două rânduri de suturi seromusculare Lambert;

linia de sutură trebuie îndreptată perpendicular pe axa longitudinală a organului (pentru a evita stenoza lumenului stomacului sau duodenului);

Chirurgie gastrica radicala

Operațiile radicale includ rezecția gastrică și gastrectomia. Principalele indicații pentru efectuarea acestor intervenții sunt: complicații ale ulcerelor gastrice și duodenale, tumori benigne și maligne ale stomacului.

Clasificare :

În funcție de locația părții de organ care urmează să fie îndepărtată:

rezecții proximale(partea cardiacă și o parte a corpului stomacului sunt îndepărtate);

rezecții distale(antrul este îndepărtat și parte a corpului stomacului).

În funcție de volumul părții stomacului îndepărtat:

economic - rezecția a 1/3-1/2 din stomac;

extins – rezecția a 2/3 din stomac;

subtotal – rezecția a 4/5 din stomac.

În funcție de forma părții stomacului care se îndepărtează:

în formă de pană;

a călcat;

circular.

Etapele rezecției gastrice

Mobilizare(scheletizarea) piesa care se îndepărtează-

Ludka– intersecţia vaselor gastrice de-a lungul micilor şi curbură mare între ligaturi în toată zona de rezecție. În funcție de natura patologiei (ulcer sau cancer), se determină volumul părții îndepărtate a stomacului.

Rezecţie– piesa planificată pentru rezecție este îndepărtată stomac.

Restabilirea continuității tubului digestiv( gastroduodenoanastomoza sau gastroenteroanastomoza ).

În acest sens, există două tipuri principale de opera-

Operația conform metodei Billroth-1 este crearea unei anastomoze „cap la cap” între ciotul stomacului și ciotul duodenului.

Operație conform metodei Billroth-2 - formarea unei anastomoze laterale între ciotul gastric și ansa jejunală, închiderea ciotului duodenal ( in clasa-

nu se aplică).

Operația folosind metoda Billroth-1 are un avantaj important față de metoda Billroth-2: este fiziologică, deoarece Trecerea naturală a alimentelor din stomac către duoden nu este perturbată, adică. acesta din urmă nu este exclus de la digestie.

Operația Billroth-1 poate fi însă finalizată doar cu rezecții gastrice „mici”: 1/3 sau rezecție de antru. În toate celelalte cazuri, datorită caracteristicilor anatomice (datorită

localizarea peritoneală a majorității duodenului și fixarea bontului gastric la esofag), este foarte dificil să se formeze o anastomoză gastroduodenală (există o mare probabilitate ca suturile să se desprindă din cauza tensiunii).

În prezent, pentru rezecția a cel puțin 2/3 din stomac, se folosește operația Billroth-2, modificată de Hoffmeister-Finsterer. Esența acestei modificări este următoarea:

ciotul stomacului este conectat la jejun folosind o anastomoză cap la cap;

lățimea anastomozei este de 1/3 din lumenul ciotului gastric;

anastomoza se fixează în „fereastra” mezenterului colonului transvers;

Ansa aferentă a jejunului se suturează cu două sau trei suturi întrerupte la ciotul stomacului pentru a preveni refluxul maselor alimentare în ea.

Cel mai important dezavantaj al tuturor modificărilor operației Billroth-2 este excluderea duodenului din digestie.

5-20% dintre pacienții care au suferit gastrectomie dezvoltă boli ale „stomacului operat”: sindromul de dumping, sindromul ansei aferente (refluxul maselor alimentare în ansa aferentă a intestinului subțire), ulcere peptice, cancer la ciotul gastric etc. Adesea, astfel de pacienți trebuie să fie operați din nou - pentru a efectua o intervenție chirurgicală reconstructivă, care are două obiective: îndepărtarea focarului patologic (ulcer, tumoră) și includerea duodenului în digestie.

Pentru cancerul gastric avansat, efectuați gastrek- Tomia– indepartarea intregului stomac.De obicei se indeparteaza impreuna cu epiploonul mare si mai mic, splina, coada pancreasului si ganglionii limfatici regionali. După îndepărtarea întregului stomac, continuitatea canalului digestiv este restabilită prin chirurgie plastică gastrică. Chirurgia plastică a acestui organ se efectuează folosind o ansă a jejunului, un segment al colonului transvers sau alte părți ale colonului. Inserția intestinală subțire sau mare este conectată la esofag și duoden, restabilind astfel trecerea naturală a alimentelor.

Vagotomie– disecţia nervilor vagi.

Indicatii : forme complicate de ulcer duodenal și stomac piloric, însoțite de penetrare și perforație.

Clasificare

Vagotomie trunchială– intersectia trunchiurilor nervilor vagi inaintea originii nervilor hepatic si splanhnic. Conduce la denervarea parasimpatică a ficatului, vezicii biliare, duodenului, intestinului subțire și pancreasului, precum și gastrostaza (realizată în combinație cu piloroplastie sau alte operații de drenaj)

supradiafragmatice; subfrenic.

Vagotomie selectivă– se află în intersecție trunchiurile nervilor vagi merg spre tot stomacul, după separarea ramurilor nervilor hepatic și celiac.

Vagotomie proximală selectivă– cruce-

Există ramuri ale nervilor vagi care merg doar către corpul și fundul stomacului. Ramurile nervilor vagi care inervează antrul stomacului și pilorul (ramura Laterger) nu se încrucișează. Ramura Laterger este considerată pur motorie, care reglează activitatea motrică a antebrațului.

sfincterul ric al stomacului.

Operații de drenaj pe stomac

Indicatii: stenoza pilorică ulcerativă, bulbii duodenali și secțiunea subbulbosă.

Piloroplastie – intervenție chirurgicală pentru extinderea deschiderii pilorice a stomacului, menținând sau restabilind funcția de închidere pilorică.

metoda lui Heinecke – Mikulich – este să

disecția longitudinală a părții pilorice a stomacului și a părții inițiale a duodenului, de 4 cm lungime, urmată de cusătura în cruce a plăgii rezultate.

metoda lui Finney – diseca antrul stomacul şi partea iniţială a duodenului cu o incizie arcuită continuă şi

suturile sunt plasate pe rană conform principiului gastroduodenoanastomozei superioare „parte în parte”.

Gastroduodenostomie

metoda lui Jaboley – se aplică dacă este disponibil obstacole în zona piloroantral; Se efectuează o gastroduodenoanastomoză laterală, ocolind locul obstrucției.

Gastrojejunostomie – aplicarea gastroenteroanastomozei clasice la „off”.

Caracteristicile stomacului la nou-născuți și copii

La nou-născuți, stomacul are formă rotundă, secțiunile pilorice, cardiace și fundul de ochi sunt slab exprimate. Creșterea și formarea secțiunilor stomacului este neuniformă. Partea pilorică începe să iasă în evidență abia la 2-3 luni de viață a unui copil și se dezvoltă la 4-6 luni. Zona fundului stomacului este clar definită doar la 10-11 luni. Inelul muscular al secțiunii cardiace este aproape absent, ceea ce este asociat cu o închidere slabă a intrării în stomac și posibilitatea returului conținutului stomacului în esofag (regurgitație). Partea cardiacă a stomacului se formează în cele din urmă la vârsta de 7-8 ani.

Membrana mucoasă a stomacului la nou-născuți este subțire, pliurile nu sunt pronunțate. Stratul submucos este bogat în vase de sânge și are puțin țesut conjunctiv. Stratul muscular este slab dezvoltat în primele luni de viață. Arterele și venele stomacului la copiii mici diferă prin aceea că dimensiunea trunchiurilor și ramurilor lor principale din primul și al doilea ordin este aproape aceeași.

Defecte de dezvoltare

Stenoza pilorică hipertrofică congenitală– exprimat-

hipertrofie severă a stratului muscular al pilorului cu îngustarea sau închiderea completă a lumenului prin pliuri ale membranei mucoase. Membrana seroasă și o parte din fibrele musculare circulare ale pilorului de-a lungul întregii sale sunt disecate în direcția longitudinală, membrana mucoasă a pilorului este eliberată în mod direct din fibrele musculare profunde până când se umflă complet prin incizie, rana este suturată. în straturi.

Constricții(stricturi) corpul stomacului– autoritatea acceptă forma de clepsidra.

Absența totală a stomacului. Dublarea stomacului.

Caracteristicile duodenului la nou-născuți- bani si copii

Duodenul la nou-născuți este adesea în formă de inel și mai rar în formă de U. La copiii primilor ani de viață, coturile superioare și inferioare ale duodenului sunt aproape complet absente.

Partea orizontală superioară a intestinului la nou-născuți este mai mare decât nivelul obișnuit și abia până la vârsta de 7-9 ani coboară în corpul primei vertebre lombare. Ligamentele dintre duoden și organele învecinate la copiii mici sunt foarte delicate, iar absența aproape completă a țesutului adipos în spațiul retroperitoneal creează posibilitatea unei mobilități semnificative a acestei secțiuni a intestinului și formarea unor îndoituri suplimentare.

Malformații ale duodenului

Atrezia– absența completă a lumenului (caracterizat de expansiunea puternică și subțierea pereților acelor părți ale intestinului care sunt situate deasupra atreziei).

Stenoză– din cauza hipertrofiei localizate a peretelui, a prezenței unei valve, a membranei în lumenul intestinal, a compresiei intestinului de către cordoanele embrionare, a pancreasului inelar, a arterei mezenterice superioare și a unui cec foarte localizat.

În cazul atreziei și stenozei jejunului și ileonului, se efectuează rezecția secțiunii atretice sau îngustate a intestinului împreună cu o zonă întinsă, defectă funcțional, timp de 20-25 cm. În prezența unui obstacol inevitabil deasupra confluenței bile comună și canale pancreatice, se efectuează o gastroenteroanastomoză posterioară. În caz de obstrucție în intestinul distal se utilizează duodenojejunostomia.

Diverticuli.

Poziția incorectă a duodenului–

duodenul mobil.

Prelegerea nr. 7

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUS

INSTITUȚIE EDUCAȚIONALĂ

„UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT GOMEL”

Departamentul de Anatomie Umană

Cu un curs de chirurgie operatorie si anatomie topografica

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

PROBLEME SELECTATE

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

SI CHIRURGIE OPERATORIA

Manual educațional și metodologic

La orele practice de anatomie topografică

Și operație chirurgicală pentru studenții anului 4 la medicină,

Facultăți de diagnostic medical și facultate de formare

Specialiști pentru țări străine care studiază în specialitatea lor

„Medicina generală” și „Diagnostic medical”

Gomel

GomSMU

CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A CAVĂȚII ABDOMINALE

TOPOGRAFIA CORPURILOR DE LA ETAJ SUPERIOR

ABDOMINAL

1.1 Abdomen (cavitas abdominal)și etajele sale (limite, conținut)

Marginile cavității abdominale.

Peretele superior al cavității abdominale este format din diafragmă, peretele posterior este format din vertebrele lombare și mușchii regiunii lombare, peretele anterolateral este format din mușchii abdominali, marginea inferioară este linia terminală. Toți acești mușchi sunt acoperiți de fascia circulară - fascia abdomenului, care se numește fascia intra-abdominală (fascia endoabdominala); limitează direct spațiul numit cavitate abdominală (sau cavitate abdominală).

Cavitatea abdominală este împărțită în 2 secțiuni:

cavitatea peritoneală (cavitas peritonei)- un spațiu sub formă de fante situat între straturile peritoneului parietal și visceral și care conține organe intraperitoneale și mezoperitoneale;

spatiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale)- situat între stratul parietal al peritoneului, care acoperă peretele abdominal posterior, și fascia intraabdominală; conţine organe extraperitoneale.

Colonul transvers și mezenterul său formează un sept care împarte cavitatea abdominală în 2 etaje - superior și inferior.

În etajul superior al cavității abdominale se află: ficat, stomac, splină, pancreas, jumătatea superioară a duodenului. Glanda subgastrică este situată în spatele peritoneului; cu toate acestea, este considerat un organ al cavității abdominale, deoarece accesul chirurgical la acesta se realizează de obicei prin transecție. La etajul inferior sunt anse ale intestinului subțire (cu jumătatea inferioară a duodenului) și intestinului gros.

Topografia peritoneului: curs, canale, sinusuri, pungi, ligamente, pliuri, buzunare

Peritoneu (peritoneu)– o membrană seroasă subțire cu o suprafață netedă, lucioasă, uniformă. Constă din peritoneul parietal (peritoneum parietale) căptuşind peretele abdominal şi peritoneul visceral (peritoneul visceral) acoperind organele abdominale. Între frunze există un spațiu în formă de fante numit cavitate peritoneală și care conține o cantitate mică de lichid seros, care hidratează suprafața organelor și facilitează peristaltismul. Peritoneul parietal căptușește interiorul pereților anteriori și laterali ai abdomenului, sus merge spre diafragmă, jos spre pelvisul mare și mic, pe spate nu ajunge la coloana vertebrală limitând spațiul retroperitoneal.

Relația dintre peritoneul visceral și organele nu este aceeași în toate cazurile. Unele organe sunt acoperite cu ea pe toate părțile și sunt localizate intraperitoneal: stomacul, splina, colonul mic, cecum, colonul transvers și sigmoid și uneori vezica biliară. Sunt complet acoperite cu peritoneu. Unele organe sunt acoperite cu peritoneu visceral pe 3 părți, adică sunt localizate mezoperitoneal: ficat, vezica biliară, colon ascendent și descendent, secțiuni inițiale și finale ale duodenului.

Unele organe sunt acoperite de peritoneu doar pe o parte - extraperitoneal: duoden, pancreas, rinichi, glandele suprarenale, vezica urinara.

Cursul peritoneului

Peritoneul visceral, care acoperă suprafața diafragmatică a ficatului, trece pe suprafața sa inferioară. Frunzele peritoneului, una din partea anterioară a suprafeței inferioare a ficatului, cealaltă din partea posterioară, se întâlnesc la poartă și coboară în jos spre curbura mai mică a stomacului și partea inițială a duodenului, participând la formarea ligamentelor epiploului mic. Frunzele epiploului mic diverg la curbura mai mică a stomacului, acoperă stomacul în față și în spate și, reunindu-se la curbura mare a stomacului, coboară în jos, formând placa anterioară a omentului mare. (omentum majus). După ce au coborât, uneori până la simfiza pubiană, frunzele sunt înfășurate și îndreptate în sus, formând placa posterioară a omentului mare. Ajuns la colonul transvers, straturile peritoneului se îndoaie în jurul suprafeței sale anterosuperioare și merg spre peretele posterior al cavității abdominale. În acest moment, ele diverg, iar una dintre ele se ridică în sus, acoperind pancreasul, peretele posterior al cavității abdominale, parțial diafragma și, ajungând la marginea posteroinferioară a ficatului, trece pe suprafața sa inferioară. Celălalt strat al peritoneului se înfășoară și merge în direcția opusă, adică de la peretele posterior al abdomenului până la colonul transvers, pe care îl acoperă, și se întoarce din nou pe peretele posterior al abdomenului. Așa se formează mezenterul colonului transvers (mezocolon transvers), format din 4 straturi de peritoneu. De la rădăcina mezenterului colonului transvers, stratul de peritoneu coboară și, pe măsură ce peritoneul parietal, căptușește peretele posterior al abdomenului, apoi acoperă colonul ascendent (dreapta) și descendent (stânga) pe 3 părți. În interior, dinspre colonul ascendent și descendent, stratul parietal al peritoneului acoperă organele spațiului retroperitoneal și, apropiindu-se de intestinul subțire, își formează mezenterul, învăluind intestinul pe toate părțile.

Din peretele posterior al abdomenului, stratul parietal al peritoneului coboară în cavitatea pelviană, unde acoperă secțiunile inițiale ale rectului, apoi căptușește pereții pelvisului mic și trece la vezica urinară (la femei, acoperă mai întâi). uterul), acoperindu-l din spate, din lateral si de sus. Din partea superioară a vezicii urinare, peritoneul trece la peretele anterior al abdomenului, închizând cavitatea peritoneală. Pentru un curs mai detaliat al peritoneului în cavitatea pelviană, consultați subiectul „Anatomia topografică a pelvisului și a perineului”.

Canale

Pe părțile laterale ale colonului ascendent și descendent se află canalele abdominale drept și stâng (canalis lateralis dexter et sinister), format ca urmare a trecerii peritoneului de la peretele lateral al abdomenului la colon. Canalul drept are o legătură între etajul superior și cel inferior. În canalul stâng nu există nicio legătură între etajul superior și etajul inferior din cauza prezenței ligamentului diafragmatic-colic (lig. phrenicocolicum).

Sinusurile abdominale(sinus mesentericus dexter și sinus mesentericus sinister)

Sinusul drept este limitat: pe dreapta - de colonul ascendent; deasupra - colonul transvers, în stânga - mezenterul intestinului subțire. Sinusul stâng: în stânga - colonul descendent, dedesubt - intrarea în cavitatea pelviană, în dreapta - mezenterul intestinului subțire.

Genți

Geanta Omental(bursa omentalis) limitat: anterior de epiploonul mic, peretele posterior al stomacului și ligamentul gastrocolic; în spate - peritoneul parietal, care acoperă pancreasul, o parte a aortei abdominale și vena cavă inferioară; deasupra - ficatul și diafragma; dedesubt - colonul transvers și mezenterul acestuia; în stânga - ligamentele gastrosplenic și diafragma-splenic, hilul splinei. Comunică cu cavitatea peritoneală prin orificiul cutiei de presa(foramenul epiploicum, foramenul lui Winslow), delimitat în față de ligamentul hepato-duodenal, mai jos de ligamentul duodenal-renal și partea superioară orizontală a duodenului, în spate de ligamentul hepatorenal și peritoneul parietal care acoperă vena cavă inferioară, deasupra de lobul caudat al ficatului.

Bursa hepatică dreaptă(bursa hepatica dextra) Este delimitat deasupra de centrul tendonului al diafragmei, mai jos de suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului, în spate de ligamentul coronar drept, în stânga de ligamentul falciform. Este locul abceselor subfrenice.

Bursa hepatică stângă(bursa hepatica stângă) delimitat deasupra de diafragmă, în spate de ligamentul coronar stâng al ficatului, în dreapta de ligamentul falciform, în stânga de ligamentul triunghiular stâng al ficatului, mai jos de suprafața diafragmatică a lobului stâng al ficatului.

Bursa pregastrica(bursa pregastrica) Este limitat de sus de lobul stâng al ficatului, în față - de peritoneul parietal al peretelui abdominal anterior, în spate - de epiploul mic și de suprafața anterioară a stomacului, în dreapta - de ligamentul falciform.

Spațiul preomental(spatium preepiploicum)- un decalaj lung situat între suprafața anterioară a omentului mare și suprafața interioară a peretelui abdominal anterior. Prin acest gol, etajele superioare și inferioare comunică între ele.

Ligamentele peritoneale

În locurile în care peritoneul trece de la peretele abdominal la un organ sau de la organ la organ, se formează ligamente. (ligg. peritonei).

Ligamentul hepatoduodenal(lig. hepatoduodenal) intins intre porta hepatis si partea superioara a duodenului. În stânga trece în ligamentul hepatogastric, iar în dreapta se termină cu o margine liberă. Între frunzele ligamentului trec: în dreapta - canalul biliar comun și canalele hepatice și cistice comune care îl formează, în stânga - artera hepatică propriu-zisă și ramurile sale, între ele și în spate - vena portă ("DOUĂ"- ductus, venă, arteră de la dreapta la stânga), precum și vasele și ganglionii limfatici, plexurile nervoase.

Ligamentul hepatogastric(lig. hepatogastricum) Este o duplicare a peritoneului, întins între porțile ficatului și curbura mai mică a stomacului; in stanga trece la esofagul abdominal, in dreapta se continua in ligamentul hepatoduodenal.

Ramurile hepatice ale trunchiului vag anterior trec prin partea superioară a ligamentului. La baza acestui ligament, în unele cazuri, se află artera gastrică stângă, însoțită de o venă cu același nume, dar mai des aceste vase se află pe peretele stomacului de-a lungul curburii mici. În plus, adesea (în 16,5%) o arteră hepatică accesorie este localizată în partea tensionată a ligamentului, provenind din artera gastrică stângă. În cazuri rare, aici trece trunchiul principal al venei gastrice stângi sau afluenții acesteia.

La mobilizarea stomacului de-a lungul curburii mici, mai ales dacă ligamentul este disecat lângă portalul ficatului (pentru cancerul de stomac), este necesar să se țină cont de posibilitatea trecerii arterei hepatice accesorii stângi aici, deoarece intersecția sa poate duce la necroza lobului stâng al ficatului sau a unei părți a acestuia.

In dreapta, la baza ligamentului hepatogastric, trece artera gastrica dreapta, insotita de vena cu acelasi nume.

Ligamentul hepatorenal(lig. hepatorenal) se formează la locul de tranziție a peritoneului de la suprafața inferioară a lobului drept al ficatului la rinichiul drept. Vena cavă inferioară trece prin partea medială a acestui ligament.

Ligamentul gastrofrenic(lig. gastrophrenicum) situat în stânga esofagului, între fundul stomacului și diafragmă. Ligamentul are forma unei plăci triunghiulare și este format dintr-un strat de peritoneu, la baza căruia se află țesut conjunctiv lax. În stânga, ligamentul trece în stratul superficial al ligamentului gastrosplenic, iar în dreapta - pe semicercul anterior al esofagului.

Tranziția peritoneului de la ligamentul gastrofrenic la peretele anterior al esofagului și la ligamentul hepatogastric se numește ligamentul diafragmatic-esofagian(lig. frenicoesofagian).

Ligamentul diafragmatic-esofagian (lig. phrenicoesophageum) reprezintă trecerea peritoneului parietal de la diafragmă la esofag și partea cardiacă a stomacului. La baza sa în țesut liber de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului există r. esofagului din A. gastrica sinistra iar trunchiul nervului vag stâng.

Ligamentul gastrosplenic (lig. gastrolienale), întins între fundul stomacului și partea superioară a curburii mari și hilul splinei, este situat sub ligamentul gastrofrenic. Este format din 2 straturi de peritoneu, intre care trec arterele gastrice scurte, insotite de vene cu acelasi nume. Continuând în jos, trece în ligamentul gastrocolic.

Ligamentul gastrocolic (lig. gastrocolicum) este format din 2 straturi de peritoneu. Este secțiunea inițială a epiploonului mare și este situată între curbura mare a stomacului și colonul transvers. Acesta este cel mai larg ligament, care merge sub forma unei benzi de la polul inferior al splinei la pilor. Ligamentul este slab conectat la semicercul anterior al colonului transvers, precum și la tenia omentalis. Conține arterele gastroepiploice drept și stâng.

Ligamentul gastropancreatic (lig. gastropancreaticum) situat între marginea superioară a pancreasului și partea cardiacă, precum și fundul stomacului. Este destul de clar definit dacă ligamentul gastrocolic este tăiat și stomacul este tras anterior și în sus.

În marginea liberă a ligamentului gastro-pancreatic se află secțiunea inițială a arterei gastrice stângi și vena cu același nume, precum și vase limfatice și ganglioni limfatici gastro-pancreatici. În plus, la baza ligamentului de-a lungul marginii superioare a pancreasului există ganglioni limfatici pancreasplenici.

Ligamentul piloropancreatic (lig. pyloropancreaticum) sub forma unei duplicări a peritoneului, acesta este întins între pilor și partea dreaptă a corpului pancreasului. Are forma unui triunghi, a cărui latură este fixată de suprafața posterioară a pilorului, iar cealaltă de suprafața anteroinferioară a corpului glandei; marginea liberă a ligamentului este îndreptată spre stânga. Uneori ligamentul nu este exprimat.

Ganglionii limfatici mici sunt concentrați în ligamentul piloropancreatic, care poate fi afectat de cancerul părții pilorice a stomacului. Prin urmare, în timpul rezecției gastrice este necesară îndepărtarea completă a acestui ligament împreună cu ganglionii limfatici.

Între ligamentele gastropancreatic și pilorico-pancreatic există o deschidere gastropancreatică asemănătoare unei fante. Forma și dimensiunea acestei găuri depind de gradul de dezvoltare al ligamentelor menționate. Uneori, ligamentele sunt atât de dezvoltate încât se suprapun între ele sau cresc împreună, închizând deschiderea gastro-pancreatică.

Acest lucru duce la faptul că cavitatea bursei omentale este împărțită de ligamente în 2 spații separate. În astfel de cazuri, dacă există conținut patologic în cavitatea bursei omentale (efuziune, sânge, conținut gastric etc.), acesta va fi localizat într-unul sau altul spațiu.

Ligamentul frenico-splenic (lig. phrenicolienale) situat adânc în partea posterioară a hipocondrului stâng, între partea costală a diafragmului și hilul splinei.

Există tensiune între partea costală a diafragmei și flexura stângă a colonului ligamentul diafragmatic-colic (lig. phrenicocolicum). Acest ligament, împreună cu colonul transvers, formează un buzunar adânc în care se află polul anterior al splinei.

Ligamentul duodenal-renal (lig. duodenorenale) situat între marginea posterosuperioară a duodenului și rinichiul drept, limitează de jos foramenul omental.

Ligamentul suspensiv al duodenului sau ligamentul lui Treitz (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) format dintr-un pliu de peritoneu care acoperă muşchiul care suspendă duodenul (m. suspensorius duodeni). Fasciculele musculare ale acestuia din urmă iau naștere din stratul muscular circular al intestinului în punctul de inflexiune al acestuia. Mușchiul îngust și puternic este direcționat din flexura duodenojejunalăîn sus, în spatele pancreasului se extinde în formă de evantai și este țesut în fasciculele musculare ale picioarelor diafragmei.

Ligamentul pancreasplenic (lig. pancreaticolienale) este o continuare a ligamentului diafragmatic-splenic și este un pliu de peritoneu care se întinde de la coada glandei până la poarta splinei.

1. În jurul începutului jejunului, peritoneul parietal formează un pliu care mărginește intestinul de sus și în stânga - acesta este pliul duodenal superior (plica duodenalis superior). Recesul duodenal superior este localizat în această zonă (recessus duodenalis superior),în dreapta este limitată de flexura duodeno-jejunală 12, în partea de sus și în stânga - de pliul duodenal superior, în care trece vena mezenterica inferioară.

2. În stânga porțiunii ascendente a duodenului se află un pliu paraduodenal (plica paraduodenalis). Acest pliu limitează anterior recesul paraduodenal inconstant. (recessus paraduodenalis), al cărui perete posterior este peritoneul parietal.

3. În stânga și dedesubt din partea ascendentă a duodenului trece pliul duodenal inferior (plica duodenalis inferior), care limitează recesul duodenal inferior (recessus duodenalis inferior).

4. În stânga rădăcinii mezenterului intestinului subțire, în spatele părții ascendente a duodenului, există un reces retroduodenal (recessus retroduodenalis).

5. În punctul în care ileonul pătrunde în cecum, se formează un pliu ileocecal (plica ileocecalis). Este situat între peretele medial al cecului, peretele anterior al ileonului și, de asemenea, leagă peretele medial al cecului cu peretele inferior al ileonului în partea de sus și cu baza apendicelui în partea de jos. Sub pliul ileocecal se află buzunarele situate deasupra și sub ileon: adânciturile ileocecale superioare și inferioare (recessus ileocecalis superior și recessus ileocecalis inferior). Recesul ileocecal superior este delimitat în partea superioară de pliul ileocolic, în partea inferioară de secțiunea terminală a ileonului și în exterior de secțiunea inițială a colonului ascendent. Recesul ileocecal inferior este limitat în partea superioară de secțiunea terminală a ileonului, în spate - de mezenterul apendicelui și în față - de pliul ileocecal al peritoneului.

6. Recrea postcolică (recessus retrocecalis) delimitat anterior de cec, posterior de peritoneul parietal si extern de pliurile cecum-intestinale ale peritoneului (plicae cecales), intins intre marginea laterala a fundului cecumului si peritoneul parietal al fosei iliace.

7. Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) situat în stânga la rădăcina mezenterului colonului sigmoid.

Cavitate abdominală divizat in cavitate peritonală si spatiul retroperitoneal. Cavitate peritonală limitează stratul parietal al peritoneului. Spațiul retroperitoneal este partea din cavitatea abdominală situată între fascia parietală a abdomenului la peretele său posterior și peritoneul parietal.

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Are 6 pereti:

6. Peretele frontal

PEREȚI GAURII WINSLOW

ÎNUrsa hepatică

Conține lobul drept al ficatului.

Comunică cu bursa epiploană și cu canalul lateral drept (situat în etajul mijlociu al cavității abdominale)

Bursapregatrica

Acoperă lobul stâng al ficatului.

ETAJ MEDIU cavitatea abdominală este limitată

la partea superioară a mezocolonului transvers

La etajul mijlociu, între mezentere și intestinul însuși, sunt două sinusuri mezenterice: dreapta și stânga.

Două pungi ale etajului superior comunică cu canalul lateral drept: b.omentalis, b. hepatică; si se termina in fosa iliaca dreapta.

ETAJ INFERIOR.

La femei, excavația rectouterina are semnificație practică; pe partea vaginală corespunde fornixului posterior. Atunci când se efectuează o puncție a fornixului vaginal posterior, acestea ajung în excavatio rectouterina - în timpul proceselor patologice din cavitatea abdominală (de exemplu, sarcina ectopică), sângele se acumulează acolo.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII BELARUS

INSTITUȚIE EDUCAȚIONALĂ

„UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT GOMEL”

Departamentul de Anatomie Umană

Cu un curs de chirurgie operatorie si anatomie topografica

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

PROBLEME SELECTATE

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ

SI CHIRURGIE OPERATORIA

Manual educațional și metodologic

La orele practice de anatomie topografică

Și operație chirurgicală pentru studenții anului 4 la medicină,

Facultăți de diagnostic medical și facultate de formare

Specialiști pentru țări străine care studiază în specialitatea lor

„Medicina generală” și „Diagnostic medical”

Gomel

GomSMU

CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A CAVĂȚII ABDOMINALE

TOPOGRAFIA CORPURILOR DE LA ETAJ SUPERIOR

ABDOMINAL

1.1 Abdomen (cavitas abdominal)și etajele sale (limite, conținut)

Marginile cavității abdominale.

Cavitatea abdominală este împărțită în 2 secțiuni:

cavitatea peritoneală (cavitas peritonei)- un spațiu sub formă de fante situat între straturile peritoneului parietal și visceral și care conține organe intraperitoneale și mezoperitoneale;

Colonul transvers și mezenterul său formează un sept care împarte cavitatea abdominală în 2 etaje - superior și inferior.

Topografia peritoneului: curs, canale, sinusuri, pungi, ligamente, pliuri, buzunare

Unele organe sunt acoperite de peritoneu doar pe o parte - extraperitoneal: duoden, pancreas, rinichi, glandele suprarenale, vezica urinara.

Cursul peritoneului

Canale

Sinusurile abdominale(sinus mesentericus dexter și sinus mesentericus sinister)

Genți

Ligamentele peritoneale

În locurile în care peritoneul trece de la peretele abdominal la un organ sau de la organ la organ, se formează ligamente. (ligg. peritonei).

In dreapta, la baza ligamentului hepatogastric, trece artera gastrica dreapta, insotita de vena cu acelasi nume.

Tranziția peritoneului de la ligamentul gastrofrenic la peretele anterior al esofagului și la ligamentul hepatogastric se numește ligamentul diafragmatic-esofagian(lig. frenicoesofagian).

Ligamentul frenico-splenic (lig. phrenicolienale) situat adânc în partea posterioară a hipocondrului stâng, între partea costală a diafragmului și hilul splinei.

Ligamentul duodenal-renal (lig. duodenorenale) situat între marginea posterosuperioară a duodenului și rinichiul drept, limitează de jos foramenul omental.

4. În stânga rădăcinii mezenterului intestinului subțire, în spatele părții ascendente a duodenului, există un reces retroduodenal (recessus retroduodenalis).

7. Recesul intersigmoid (recessus intersigmoideus) situat în stânga la rădăcina mezenterului colonului sigmoid.

Cavitatea abdominală este partea din cavitatea abdominală acoperită de peritoneul parietal. La bărbați este închis, dar la femei comunică cu cavitatea uterină prin orificiile trompelor uterine.

Stratul visceral al peritoneului acoperă organele situate în cavitatea abdominală. Organele pot fi acoperite de peritoneu pe toate părțile (intraperitoneal), pe trei părți (mezoperitoneal) și extraperitoneal (pe o parte sau culcat extraperitoneal). Organele acoperite intraperitoneal de peritoneu au o mobilitate semnificativă, care este crescută de mezenter sau ligamente. Deplasarea organelor mezoperitoneale este nesemnificativă (Fig. 123).

O caracteristică a peritoneului este că mezoteliul (primul strat al peritoneului) formează o suprafață netedă care permite organelor să alunece în timpul peristaltismului și modificărilor de volum. În condiții normale, cavitatea peritoneală conține o cantitate minimă de lichid seros limpede, care hidratează suprafața peritoneului și umple golurile dintre organe și pereți. Mișcările organelor între ele și cu peretele abdominal apar ușor și fără frecare datorită faptului că toate suprafețele de contact sunt netede și umede. Există un epiploon între peretele anterior al abdomenului și organele interne. "

În zona diafragmei, peritoneul devine mai subțire la locul „trapelor de aspirație”. Lumenul trapelor se modifică în timpul mișcărilor respiratorii ale diafragmei, ceea ce asigură efectul lor de aspirație. „Trapele de aspirare” sunt, de asemenea, prezente în peritoneul recesiunii rectovezicale la bărbați și recesiunii rectouterine la femei.

Există zone ale peritoneului care transudează, absorb și sunt indiferente față de lichidul abdominal. Zonele transudante sunt intestinul subțire și ligamentele late ale uterului. Părțile de aspirație ale peritoneului parietal sunt diafragma și fosele iliace.

Cavitatea abdominală este împărțită de mezenterul colonului transvers în două etaje: superior și inferior, care comunică între ele din față prin fisura preepiploică și din lateral prin canalele laterale drept și stâng. În plus, se distinge podeaua peritoneală a pelvisului mic

Etajul superior al cavității abdominale este situat între diafragmă și mezenterul colonului transvers. Conține stomacul, splina și mezoperitoneal acoperite intraperitoneal - ficatul, vezica biliară și partea superioară a duodenului. Pancreasul aparține etajului superior al cavității abdominale, deși se află retroperitoneal, iar o parte a capului este situată sub rădăcina mezenterului colonului transvers. Organele enumerate, ligamentele lor și mezenterul colonului transvers limitează spații separate, crăpături și pungi în etajul superior al cavității abdominale.

Genți de la ultimul etaj. Spațiul dintre diafragmă și ficat este împărțit de ligamentul falciform în două secțiuni: stânga și dreapta.

Bursa hepatică dreaptă, sau bursa hepatica dextra, este decalajul dintre lobul drept al ficatului și diafragmă. Este delimitată deasupra de diafragmă, dedesubt de lobul drept al ficatului, în spate de partea dreaptă a ligamentului coronar și în stânga de ligamentul falciform al ficatului. Include spațiul subfrenic drept și spațiul subhepatic.

Spațiul subfrenic drept este situat cel mai adânc între suprafața posterioară a lobului drept al ficatului, diafragmă și ligamentul coronar. În spațiul subdiafragmatic, ca și în cel mai adânc loc al bursei hepatice, lichidul turnat în cavitatea abdominală poate fi reținut. Spațiul subdiafragmatic în cele mai multe cazuri trece direct în canalul lateral drept al etajului inferior al cavității abdominale. Prin urmare, exudatul inflamator din fosa iliacă dreaptă se poate deplasa liber spre spațiul subfrenic și poate duce la formarea unui abces enchistat, numit abces subfrenic. Cel mai adesea se dezvoltă ca o complicație a unui ulcer perforat de stomac și duoden, apendicita distructivă, colecistită.

Spațiul subhepatic este partea inferioară a i favei bursei hepatice și este situat între suprafața inferioară a lobului drept al ficatului, colonul transvers și mezenterul acestuia, la dreapta porții hepatice și a ligamentului hepatoduodenal. În spațiul subhepatic se disting secțiunile anterioare și posterioare. Aproape întreaga suprafață peritoneală a vezicii biliare și suprafața exterioară superioară a duodenului se confruntă cu secțiunea anterioară a acestui spațiu. Secțiunea posterioară, situată la marginea posterioară a ficatului, este partea cel mai puțin accesibilă a spațiului subhepatic - o depresie numită reces renal-hepatic. Abcesele care apar ca urmare a perforației unui ulcer duodenal sau a colecistitei purulente sunt mai des localizate în secțiunea anterioară, în timp ce răspândirea unui abces periapendicular are loc în principal în secțiunea posterioară a spațiului subhepatic.

Spațiul subfrenic stâng este format din burse larg comunicante: hepaticul stâng și pregastric.

Bursa hepatică stângă este un spațiu între lobul stâng al ficatului și diafragmă, delimitat în dreapta de ligamentul falciform al ficatului, posterior de partea stângă a ligamentului coronar și ligamentul triunghiular stâng al ficatului. Această bursă are o lățime și o adâncime mult mai mică decât bursa hepatică dreaptă și, de obicei, nu se distinge ca o parte specială a spațiului subdiafragmatic.

Bursa pregastrica este delimitata posterior de epiploonul mic si stomac, lobul stanga superior al ficatului, diafragma, anterior de peretele abdominal anterior, in dreapta de ligamentele falciforme si rotunde ale ficatului, in stanga bursa pregastrica. nu are margine pronunțată. În porţiunea externă posterioară a spaţiului subdiafragmatic stâng se află splina cu ligamente: gastrosplenic şi frenico-splenic. () de canalul lateral stâng este separat de ligamentul diafragmatic-colic stâng. Acest ligament este adesea larg, acoperă polul inferior al splinei și se numește ligament suspensor splenic. Astfel, patul splinei este bine delimitat de canalul lateral stâng; este o adâncitură oarbă (saccus caecus lienalis). Spațiul subdiafragmatic stâng joacă un rol mult mai mic decât cel drept ca loc pentru formarea abceselor. Rareori dezvoltându-se în acest spațiu, procesele purulente tind să se răspândească între lobul stâng al ficatului și stomac în jos până la colonul transvers sau la stânga până la sacul orb al splinei. Comunicarea dintre bursa hepatică dreaptă și cea pregastrica se realizează printr-un decalaj îngust între ficat și partea pilorică a stomacului, în fața epiploului mic.

Bursa omentală (bursa omentalis) este un spațiu mare, închis, asemănător unei fante, al cavității abdominale, cel mai izolat și profund.

Peretele anterior al bursei omentale este format din epiploonul mic, peretele posterior al stomacului și ligamentul gastrocolic (partea inițială a epiploonului mare). Epiploul mic este format din trei ligamente care trec unul în altul: hepatoduodenal, hepatogastric și frenic-gastric. Peretele inferior al bursei omentale este format din colonul transvers și mezenterul acestuia. De sus, bursa omentală este limitată de lobul caudat al ficatului și de diafragmă, peretele posterior este format din peritoneul parietal, acoperind fața pancreasului, aorta, vena cavă inferioară, polul superior al rinichiului stâng cu glanda suprarenală, în stânga este limitată de splina cu ligamentul gastrosplenic, iar peretele drept nu este exprimat.

În bursa omentală există depresiuni, sau inversiuni: cea superioară este situată în spatele lobului caudat al ficatului și ajunge la diafragmă, cea inferioară se află în regiunea mezenterului colonului transvers și cea splenică.

Intrarea în bursa epiploană este posibilă numai prin foramenul epiploan, limitat în față de ligamentul hepatoduodenal, în spate de ligamentul hepatorenal, în grosimea căruia se află vena cavă inferioară, deasupra de lobul caudat al ficatului, în jos de către ligamentul nefroduodenal.

Deschiderea omentală permite trecerea unuia sau două degete, dar dacă se formează aderențe, aceasta poate fi închisă și atunci bursa epiploană este un spațiu complet izolat. Conținutul stomacului se poate acumula în bursa omentală atunci când un ulcer este perforat;
procesele purulente apar ca urmare a bolilor inflamatorii ale pancreasului.

Există trei abordări operaționale ale bursei omentale pentru examinare, revizuire a organelor și operații asupra acestora (Fig. 124):

1. Prin ligamentul gastrocolic, care este cel mai de preferat, deoarece poate fi tăiat pe scară largă. Folosit pentru a examina peretele posterior al stomacului și pancreasului pentru inflamație și leziuni.

2. Prin orificiul din mezenterul colonului transvers într-un loc avascular, puteți examina cavitatea bursei omentale și puteți efectua o anastomoză gastrointestinală.

3. Accesul prin ligamentul hepatogastric este mai convenabil când stomacul prolapsează. Folosit în timpul operațiilor pe artera celiacă.

Canale și sinusuri ale etajului inferior. Etajul inferior al cavității abdominale ocupă spațiul dintre mezenterul colonului transvers și pelvisul mic. Colonul ascendent și descendent și rădăcina mezenterului intestinului subțire împart etajul inferior al cavității abdominale în patru secțiuni: canalele laterale drept și stâng și dreapta și stânga (sinusurile mezenterice (Fig. 125).

Canalul lateral drept este situat între colonul ascendent și peretele lateral drept al abdomenului. În partea de sus, canalul trece în spațiul subshafragmatic, în partea de jos - în fosa iliacă dreaptă și apoi în pelvisul mic.

Canalul lateral stâng este limitat de colonul descendent și peretele lateral stâng al abdomenului și trece în
regiunea iliacă stângă. Cele mai adânci în poziție orizontală sunt secțiunile superioare ale canalelor.

Sinusul mezenteric drept este delimitat la dreapta de colonul ascendent, sus de mezenterul colonului transvers, iar la stânga și dedesubt de mezenterul intestinului subțire. Acest sinus este în mare măsură delimitat de alte părți ale cavității abdominale. În poziție orizontală, unghiul drept sus al sinusului este cel mai profund.

Sinusul mezenteric stâng este mai mare ca dimensiune decât cel drept. Este delimitată deasupra de mezenterul colonului transvers, în stânga de colonul descendent și mezenterul sigmoid și în dreapta de mezenterul intestinului subțire. Sinusul nu este limitat de jos și comunică direct cu cavitatea pelviană. În poziție orizontală, unghiul superior al sinusului este cel mai profund. Ambele sinusuri mezenterice comunică între ele prin decalajul dintre mezenterul colonului transvers și partea inițială a jejunului. Exudatul inflamator din sinusurile mezenterice se poate răspândi în canalele laterale ale cavității abdominale. Sinusul mezenteric stâng este mai mare decât cel drept și, din cauza absenței restricțiilor anatomice în părțile sale inferioare, procesele supurative care se dezvoltă în sinus tind să coboare în cavitatea pelviană mult mai des decât din sinusul mezenteric drept.

Alături de tendința exsudatelor inflamatorii de a se răspândi în toate crăpăturile cavității abdominale, există premise anatomice pentru formarea peritonitei enchistate atât în canalele laterale, cât și în sinusurile mezenterice, în special în cel drept, deoarece este mai închis. . În timpul operațiilor asupra organelor abdominale, în special în cazul peritonitei, este important să deviați ansele intestinului subțire mai întâi spre stânga, apoi spre dreapta și îndepărtați puroi și sângele din sinusurile mezenterice pentru a preveni formarea abceselor enchistate.

Buzunare abdominale. Peritoneul, deplasându-se de la un organ la altul, formează ligamente, lângă care se află depresiuni numite pungi (recessus).

Recessus duodenojejunalis se formează la joncțiunea duodenului în jejun, recessus iliocaecalis superior se formează la joncțiunea ileonului în cecum în zona unghiului ileocecal superior, recessus iliocaecalis inferior se formează în zona unghiul ileo-cecal inferior, recessus retrocaecalis este situat în spatele cecului, recessus intersigmoideus este o depresiune în formă de pâlnie între mezenterul colonului sigmoid și peritoneul parietal, începutul său este orientat spre canalul lateral stâng.

Buzunarele peritoneului pot deveni un loc pentru formarea herniilor interne. Buzunarele peritoneale cu hernii interne pot ajunge la dimensiuni foarte mari. Herniile interne pot deveni strangulare și pot provoca obstrucție intestinală.

Anatomia topografică a stomacului. Stomacul este organul principal al sistemului digestiv și este o extensie mistică asemănătoare unui sac a tractului digestiv situat între esofag și duoden.

Holotopia. Stomacul este proiectat pe peretele abdominal anterior din hipocondrul stâng și propria sa regiune epigastrică.

Departamente. Intrarea din stomac se numește cardiacă, iar ieșirea se numește pilorică. O perpendiculară care coboară de la esofag spre curbura mare împarte stomacul în secțiunea cardiacă, formată din fund și corp, și secțiunea pilorică, formată din vestibul și canalul piloric. Stomacul este împărțit în curbură mare și mică, suprafețe anterioare și posterioare.

Sintopie. Se distinge conceptul de „câmpuri sintopice ale stomacului”. Acestea sunt locurile în care stomacul intră în contact cu organele învecinate. Câmpurile sintopice ale stomacului trebuie luate în considerare în cazul leziunilor combinate, pătrunderii ulcerelor și germinării tumorilor stomacale. Pe peretele anterior al stomacului se disting trei câmpuri sintopice: hepatic, diafragmatic și liber, care se află în contact cu peretele anterior al abdomenului. Acest câmp se mai numește și triunghiul gastric. Acest site este de obicei folosit pentru gastrotomii și gastrostomii. Mărimea triunghiului gastric depinde de umplerea stomacului. Pe peretele posterior al stomacului se disting cinci câmpuri sintopice: splenic, renal, suprarenal, pancreatic și intestinal-colic.

Poziţie. În cavitatea abdominală, stomacul ocupă o poziție centrală la etajul superior. Cea mai mare parte a stomacului este situată în spațiul subfrenic stâng, limitând bursa pregastrică în spate și bursa omentală în față. Poziția stomacului corespunde gradului de înclinare a axei longitudinale a stomacului. Shevkunenko, în conformitate cu locația axei stomacului, a identificat trei tipuri de poziții: verticală (forma cârlig), orizontală (forma cornului), oblică. Se crede că poziția stomacului depinde direct de tipul corpului.

Relația cu peritoneul. Stomacul ocupă o poziție intraperitoneală. La joncțiunea straturilor peritoneului pe curbura mai mică și mai mare se formează ligamentele gastrice. Ligamentele stomacului sunt împărțite în superficiale și profunde. Ligamentele superficiale:

1) gastrocolic (parte a omentului mare);

2) gastrosplenice, vasele gastrice scurte trec prin ea, vasele splenice sunt situate în spatele ligamentului;

3) gastrodiafragmatice;

4) diafragmatic-esofagian, ramura esofagiană din artera gastrică stângă trece prin ea;

5) hepatogastric, în care artera și vena gastrică stângă se desfășoară de-a lungul curburii mici;

6) hepato-piloric - continuarea ligamentului hepato-/gastric. Are forma unei fâșii înguste întinse între porțile ficatului și pilor, formează o porțiune intermediară între glandele hepatogastrice și hepatoduodenale și servește ca margine dreaptă la disecția ligamentelor gastrice.

Ligamentele profunde:

1) gastro-pancreatic (la trecerea peritoneului de la marginea superioară a pancreasului la suprafața posterioară a stomacului);

2) cu pancreasul piloric (între regiunea otică pilorică a stomacului și partea dreaptă a corpului pancreasului);

3) lateral diafragmatic-pipiectal.

Alimentarea cu sânge a stomacului. Stomacul este înconjurat de un inel

vase larg anastomozatoare care dau ramuri intramurale si formeaza o retea densa in submucoasa (Fig. 126). Sursa de alimentare cu sânge este trunchiul celiac, din care pleacă artera gastrică stângă, mergând direct spre curbura mai mică a stomacului. Artera gastrică dreaptă pleacă de artera hepatică comună, care se anastomozează cu cea stângă pe curbura mică a stomacului, formând arcul arterial al curburii mici. Arterele gastroepiploice stângă și dreaptă formează arcul curburii mari și există și artere gastrice scurte.

Inervația stomacului. Stomacul are un aparat nervos complex. Principalele surse de inervație sunt nervii vagi, plexul celiac și derivații acestuia: plexurile gastrice, hepatice, splenice, mezenterice superioare. Nervii vagi, ramificați pe esofag, formează plexul esofagian, iar primele ramuri ale ambilor nervi se amestecă și se conectează de multe ori. Trecând de la esofag la stomac, ramurile plexului esofagian sunt concentrate în mai multe trunchiuri: cel din stânga merge spre suprafața frontală a stomacului, iar cel drept se duce la suprafața din spate a stomacului, dând ramuri către ficat, plex solar, rinichi și alte organe. Din nervul vag stâng o ramură lungă a Latarget pleacă spre partea pilorică a stomacului. Nervii vagi sunt un sistem complex de conducere care furnizează fibre nervoase pentru diverse scopuri funcționale stomacului și altor organe. Există un număr mare de conexiuni între nervii stângi și drepti din torace și cavitățile abdominale, unde se fac schimb de fibre. Prin urmare, nu putem vorbi de inervație exclusivă de către nervul vag stâng al peretelui anterior al stomacului, iar de dreapta - peretele posterior. Nervul vag drept se desfășoară adesea sub forma unui singur trunchi, în timp ce cel stâng formează de la una până la patru ramuri, mai des sunt două.

Ganglionii limfatici ai tractului gastrointestinal. Ganglionii limfatici regionali ai stomacului sunt localizați de-a lungul curburii mai mici și mai mari, precum și de-a lungul arterelor gastrice stângi, hepatice comune, splenice și celiace. Potrivit lui A.V. Melnikov (1960), drenajul limfatic din stomac are loc prin patru colectoare principale (bazine), fiecare dintre acestea incluzând 4 etape.

Primul colector de drenaj limfatic colectează limfa din regiunea piloroangrală a stomacului, adiacentă curburii mari. Etapa a 11-a este ganglionii limfatici situati în grosimea ligamentului gastrocolic de-a lungul curburii mari, lângă pilor, a doua etapă este ganglionii limfatici de-a lungul marginii capului pancreasului sub și în spatele pilorului, a treia etapă este ganglionii limfatici situati în grosimea mezenterului intestinului subțire și al patrulea - ganglioni limfatici para-aortici retroperitoneali.

În colectorul de drenaj limfatic 7/, limfa curge din partea antrului piloric adiacent curburii mici și parțial din corpul stomacului. Prima etapă sunt ganglionii limfatici retropilorici, a doua este ganglionii limfatici din epiploonul mic din partea alimentară a curburii mici, în zona pilorului și duodenului, imediat în spatele pilorului, a treia etapă este limfa. ganglioni situati in grosimea ligamentului gastric hepatic. A V. Melnikov a considerat al patrulea stadiu ca fiind ganglionii limfatici de la porta hepatis.

Colectorul III colectează limfa din corpul stomacului și din curbura mai mică, secțiunile adiacente ale pereților anterior și posterior, pereții, partea medială a fornixului și esofagul abdominal. Prima etapă sunt ganglionii limfatici localizați sub formă de lanț de-a lungul curburii mici a țesutului epiploonului mic. Nodurile superioare ale acestui lanț se numesc paracardice; în cazul cancerului de cardia, acestea sunt afectate mai întâi de metastaze. Ganglionii limfatici de-a lungul vaselor gastrice stângi, în grosimea ligamentului gastropancreatic, sunt a doua etapă. Etapa I - ganglioni limfatici de-a lungul marginii superioare a pancreasului și în zona cozii. A patra etapă sunt ganglionii limfatici din țesutul paraesofagian deasupra și sub diafragmă.

În colectorul IV, limfa curge din partea verticală a curburii mari a stomacului, pereții anteriori și posteriori adiacenți și o parte semnificativă a bolții gastrice. Ganglionii limfatici localizați în partea stângă sus a ligamentului gastrocolic sunt prima etapă. A doua etapă sunt ganglionii limfatici de-a lungul arterelor scurte ale stomacului, a treia etapă sunt ganglionii limfatici din hilul splinei. A.V. Melnikov a considerat că a patra etapă este afectarea splinei.

Cunoașterea anatomiei ganglionilor regionali ai tuturor colectorilor este extrem de importantă pentru o intervenție chirurgicală gastrică adecvată, cu respectarea principiilor oncologice.

Anatomia topografică a duodenului. Duodenul (duodenul) este secțiunea inițială a intestinului subțire. În față este acoperit de lobul drept al ficatului și mezenterul colonului transvers; el însuși acoperă capul pancreasului, astfel duodenul se află adânc și nu se învecinează direct cu peretele abdominal anterior nicăieri. Duodenul are patru părți. Se compune dintr-o porțiune superioară orizontală, descendentă, orizontală inferioară și ascendentă. Cunoașterea sintopiei duodenului ajută la explicarea direcției de penetrare a ulcerului, germinarea tumorii și răspândirea flegmonului în timpul rupturii retroperitoneale a organului.

Partea superioară a duodenului, de 4-5 cm lungime, este situată între pilorul stomacului și flexura superioară a duodenului și merge spre dreapta și înapoi de-a lungul suprafeței drepte a coloanei, trecând în partea descendentă. Aceasta este partea cea mai mobilă a intestinului, acoperită pe toate părțile de peritoneu. Toate celelalte părți ale intestinului sunt acoperite cu peritoneu doar în față. În partea inițială a duodenului există o extensie numită bulb duodenal. Partea superioară a duodenului de sus; vine în contact cu lobul pătrat al ficatului, în față - cu vezica biliară, în spate - cu vena portă, artera gastroduodenală și ductul biliar comun. Capul pancreasului este adiacent intestinului de jos și din interior.

Partea descendentă a duodenului, de 10–2 cm lungime, este situată între flexura duodeni superioară și flexura duodeni inferioară. Această parte a duodenului este inactivă și este acoperită cu peritoneu doar în față. Partea descendentă a duodenului se mărginește în față cu lobul drept al ficatului, mezenterul colonului transvers, în spate cu poarta rinichiului drept, pediculul renal și vena cavă inferioară. La exterior este porțiunea ascendentă și flexura hepatică a colonului, la interior este capul pancreasului. Canalul biliar comun și canalul pancreatic se deschid în partea descendentă a duodenului. Ele străpung peretele mezenteric posterior al părții descendente a duodenului în secțiunea sa mijlocie și se deschid pe papila duodenală majoră (vateriană). Deasupra ei poate exista o papilă duodenală mică nepermanentă, pe care se deschide canalul accesoriu al pancreasului.

Din cotul inferior al duodenului începe 1" iar partea sa orizontală, lungă de 2 până la 6 cm, acoperită în față de peritoneu. Partea orizontală (inferioară) se află la nivelul vertebrelor lombare III și IV, sub mezenterul de colonul transvers, parțial în spatele rădăcinii mezenterului intestinului subțire Prima porțiune orientală a duodenului trece în porțiunea ascendentă, de 6-10 cm lungime.Porțiunea ascendentă se termină cu o îndoire duodenojejunală, acoperită cu peritoneu în față și pe părțile laterale.Următoarele organe se învecinează cu aceste părți ale duodenului: în partea de sus - capul și corpul glandei subjejunale, în față - colonul transvers, ansele intestinelor curse, rădăcina mezenterului intestinului subțire și cea superioară. vasele mezenterice.În spate - mușchiul lombar drept, vena cavă inferioară, aorta, vena renală stângă.

În partea superioară, duodenul este acoperit pe ambele părți de peritoneu. Părțile descendentă și orizontală ale razei sunt situate retroperitoneal, partea ascendentă ocupă o poziție intraperitoneală.

Alimentarea cu sânge a duodenului (vezi Fig. 126) I a" provine din sistemul trunchiului celiac și din irgernul mezenteric superior. Arterele pancreatico-duodenale superioare și inferioare au ramuri anterioare și posterioare. Ca urmare a anastomozei între ele, anterioară și se formează arcade arteriale posterioare, care merg între semicercul concav al duodenului și capul pancreasului, ceea ce face imposibilă separarea lor în timpul intervenției chirurgicale și obligă să fie îndepărtate ca un singur bloc - rezecția pancreatoduodenală, efectuată, de exemplu, pentru cancerul papilei lui Vater sau o tumoare a capului pancreasului.

Glande mari ale tractului digestiv

Anatomia topografică a ficatului. Ficatul este una dintre glandele mari ale tractului digestiv. Ficatul se distinge prin patru caracteristici morfofuncționale: 1) este cel mai mare organ; 2) are trei sisteme circulatorii: arterial, venos si portal; 3) toate substanțele care intră în tractul gastrointestinal trec prin acesta; 4) servește ca un imens depozit de sânge; 5) participă la toate tipurile de metabolism, sintetizează albumine, globuline, factori ai sistemului de coagulare a sângelui, joacă un rol important în metabolismul carbohidraților și grăsimilor și detoxifierea organismului, joacă un rol important în producerea limfei și circulația limfei.

Hayutopia. Ficatul unui adult este situat în hipocondrul drept, regiunea epigastrică însăși și parțial în hipocondrul stâng. Proiecția ficatului pe peretele abdominal anterior are forma unui triunghi și poate fi construită folosind trei puncte: punctul superior este în dreapta la nivelul celui de-al 5-lea cartilaj costal de-a lungul liniei media-claviculare, punctul inferior este al 10-lea. spațiu intercostal de-a lungul liniei mediaxilare, în stânga - la nivelul celui de-al 6-lea cartilaj costal de-a lungul liniei parasternale. Marginea inferioară a ficatului coincide cu arcul costal. Din spate, ficatul este proiectat pe peretele toracic, în dreapta vertebrelor 10-11 toracice.

Poziția ficatului. Ficatul în raport cu planul frontal poate fi: 1) cu poziție dorsopetală, suprafața diafragmatică a ficatului este aruncată înapoi și marginea anterioară a acestuia poate fi situată deasupra arcului costal; 2) în poziție ventropetală, suprafața diafragmatică este orientată înainte, iar suprafața viscerală este orientată înapoi. În poziţia ventropetală, accesul chirurgical la suprafaţa inferioară a ficatului este dificil, iar în poziţia dorsopetală este dificil accesul la suprafaţa superioară.

Ficatul poate ocupa o poziție pe partea dreaptă, atunci lobul său drept este foarte dezvoltat, iar dimensiunea lobului stâng este redusă. () organul ocupă o poziție aproape verticală, uneori situat doar în jumătatea dreaptă a cavității abdominale. Poziția pe partea stângă a ficatului se caracterizează prin localizarea organului în plan orizontal și cu un lobul stâng bine dezvoltat, care în unele cazuri se poate extinde dincolo de splină.

Sintopia hepatică. Suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului se învecinează cu cavitatea pleurală, lobul stâng - pe pericard, de care este separat de diafragmă. Suprafața viscerală a ficatului intră în contact cu diferite organe, din care se formează depresiuni pe suprafața ficatului. Lobul stâng al ficatului mărginește capătul inferior al esofagului și stomacul. Partea pilorică a stomacului este adiacentă lobului pătrat. Lobul drept al ficatului din zona adiacentă gâtului vezicii biliare se învecinează cu partea superioară orizontală a duodenului. 11mai direct în contact cu colonul transvers și cu curbura hepatică a colonului. Posterior acestei depresiuni, suprafața lobului drept al ficatului mărginește rinichiul drept și glanda suprarenală. Sintopia hepatică trebuie luată în considerare atunci când se evaluează posibilele variante de leziuni combinate ale cavității abdominale și toracice.

Porta hepatis este o formațiune anatomică care alcătuiește șanțurile transversale și longitudinale stângi ale suprafeței viscerale a ficatului. Aici, vasele de sânge și nervii intră în ficat, iar canalele biliare și vasele limfatice ies. La porta hepatis, vasele și canalele sunt accesibile tratamentului chirurgical, deoarece sunt situate superficial, în afara parenchimului organului. Forma porții este de importanță practică: deschisă, închisă și intermediară. Când porta hepatis este deschisă, șanțul transversal comunică cu șanțurile sagitale și accesorii stângi, creând astfel condiții favorabile pentru accesul la canalele lobare și segmentare. Cu o formă închisă a porții hepatice, nu există comunicare cu șanțul sagital stâng, nu există șanțuri suplimentare, dimensiunea porții este redusă, prin urmare este imposibil să izolați vasele și canalele segmentare în portul hepatis fără a diseca. parenchim.

Porta hepatis poate fi situată la mijloc între marginile ficatului sau deplasată spre marginea posterioară sau anterioară. Dacă poarta este deplasată posterior, se creează condiții mai dificile pentru accesul prompt la vasele și canalele sistemului portal atunci când se efectuează rezecții hepatice și operații pe tractul biliar.

Relația cu peritoneul este mezoperitoneală, adică ficatul este acoperit de peritoneu pe trei părți. Suprafața posterioară a ficatului nu este acoperită de peritoneu, se numește câmp extraperitoneal al ficatului sau pars m.ida.

Aparatul ligamentar al ficatului este de obicei împărțit în ligamente adevărate și ligamente peritoneale. Ligamentele adevărate: 1) coronare, fixând ferm suprafața postero-superioară a ficatului de diafragmă, transformându-se în ligamente triunghiulare la margini; 2) în formă de semilună, situată în plan sagital la marginea lobilor drept și stâng și transformându-se într-un ligament abrupt, care merge la ombilic și conține o venă ombilicală parțial obliterată. De la suprafața viscerală a ficatului, ligamentele peritoneale sunt direcționate în jos către organele: hepatogastric și hepatoduodenal. Ligamentul hepatoduodenal (ligamentul vieții) este considerat cel mai important, deoarece conține canalul biliar comun (pe dreapta), artera hepatică comună (pe stânga) și vena portă și se află între ele și posterior. Prinderea ligamentului hepatoduodenal cu degetele sau cu un instrument special este utilizată pentru a opri temporar sângerarea din ficat.

Aparat de fixare a ficatului. Ficatul este menţinut în poziţia anatomică corectă prin: 1) câmp extraperitoneal (parte a suprafeţei posterioare a ficatului neacoperită de peritoneu); 2) vena cavă inferioară, care se află pe suprafața posterioară a ficatului și primește venele hepatice. Deasupra ficatului, vena este fixată în deschiderea diafragmei, sub aceasta este ferm legată de coloana vertebrală; 3) presiunea intraabdominală, tonusul muscular al peretelui abdominal anterior și acțiunea de aspirație a diafragmei; 4) ligamentele hepatice.

Alimentarea cu sânge a ficatului. Două vase aduc sânge la ficat: artera hepatică și vena portă, 25, respectiv 75%. Aportul arterial la ficat provine din artera hepatică comună, care, după ce părăsește artera gastroduodenală, se numește artera hepatică propriu-zisă și este împărțită în artera hepatică dreaptă și stângă.

Vena portală, v. porta, se formează în spatele capului pancreasului. Aceasta este prima secțiune a venei, care se numește pars pancreatica. A doua secțiune a venei porte este situată în spatele părții orizontale superioare a duodenului și se înfășoară în jurul pars retroduodenalis. A treia secțiune a venei este situată în grosimea ligamentului hepatoduodenal deasupra părții orizontale superioare a duodenului și se numește pars supraduodenaiis. Vena portă colectează sânge din organele nepereche ale cavității abdominale: intestine, splină, stomac și este formată din trei trunchiuri mari: vena splenică, venele mezenterice superioare și mezenterice inferioare.

La portalul ficatului, artera hepatică, vena portă și canalul biliar formează triada portală - triada lui Glisson.

Yenul de ficat, vv. hepatic i, se colectează din venele lobulare centrale și în cele din urmă formează trei trunchiuri mari, venele hepatice drepte, stângi și mijlocii, care ies din țesutul hepatic pe suprafața posterioară la marginea superioară (caval porta hepatis) și se varsă în vena cavă inferioară. la nivelul trecerii acestuia prin diafragmă.

Structura ficatului, diviziunea segmentară. Împărțirea ficatului în lobi drept, stâng, caudați și pătrați, acceptată în anatomia clasică, este nepotrivită pentru chirurgie, deoarece limitele externe ale lobilor nu corespund arhitecturii interne a sistemelor vasculare și biliare. Divizarea modernă a ficatului în segmente se bazează pe principiul coincidenței cursului ramurilor de ordinul întâi ale celor trei sisteme hepatice: portal, arterial și biliar, precum și localizarea trunchiurilor venoase principale ale ficatului. Vena portă, artera hepatică și căile biliare sunt numite sistem portal (triada portală, triada lui Gleason). Cursul tuturor elementelor sistemului portal din interiorul ficatului este relativ același. Venele hepatice se numesc sistemul caval. Cursul vaselor și canalelor biliare ale sistemului portal hepatic nu coincide cu direcția vaselor sistemului caval. Prin urmare, diviziunea portală a ficatului este acum mai frecventă. Împărțirea ficatului de-a lungul sistemului portal are o importanță mai mare pentru chirurg, deoarece odată cu izolarea și ligatura elementelor vascular-secretoare în portalul ficatului începe rezecția acestui organ. Cu toate acestea, atunci când se efectuează rezecția pe baza diviziunii ficatului de-a lungul sistemului portal, este necesar să se țină cont de cursul venelor hepatice (sistemul caval) pentru a nu perturba fluxul venos. În practica clinică, schema diviziunii segmentare a ficatului după Quino, 1957 a devenit larg răspândită (Fig. 127). Conform acestei scheme, ficatul este împărțit în doi lobi, cinci sectoare și opt segmente. Segmentele sunt dispuse în raze în jurul porții. Un lob, un sector și un segment sunt o secțiune a ficatului care are alimentare separată cu sânge, ieșire a bilei, inervație și circulație limfatică. Lobii, sectoarele și segmentele ficatului sunt separate unul de celălalt prin patru fante principale.

Prelegere pe tema:

„TOPOGRAFIA PERITONEI”

PLANUL DE PRELEGERE:

1. Embriogeneza peritoneului.

2. Semnificația funcțională a peritoneului.

3. Caracteristici ale structurii peritoneului.

4. Topografia peritoneului:

4.1 Ultimul etaj.

4.2 Etajul mijlociu.

4.3 Parter.

Embriogeneza peritoneului

Ca urmare a dezvoltării embrionare, cavitatea secundară a corpului este în general împărțită într-un număr de cavități seroase închise separate: astfel se formează 2 cavități pleurale și 1 cavitate pericardică în cavitatea toracică; în cavitatea abdominală - cavitatea peritoneală.

La bărbați, există o altă cavitate seroasă între membranele testiculului.

Toate aceste cavități sunt închise ermetic, cu excepția femeilor - cu ajutorul trompelor uterine în timpul ovulației și menstruației, cavitatea abdominală comunică cu mediul.

În această prelegere vom atinge structura unei astfel de membrane seroase precum peritoneul.

PERITONEUL (peritoneul) este o membrană seroasă care este împărțită în straturi parietale și viscerale care acoperă pereții și organele interne ale cavității abdominale.

Stratul visceral al peritoneului acoperă organele interne situate în cavitatea abdominală. Există mai multe tipuri de relații ale unui organ cu peritoneul sau acoperirea unui organ de către peritoneu.

Dacă organul este acoperit cu peritoneu pe toate părțile, atunci se spune că este într-o poziție intraperitoneală (de exemplu, intestin subțire, stomac, splină etc.). Dacă organul este acoperit de peritoneu pe trei părți, atunci se înțelege poziția mezoperitoneală (de exemplu, ficatul, colonul ascendent și descendent). Dacă organul este acoperit de peritoneu pe o parte, atunci aceasta este o poziție extraperitoneală sau retroperitoneală (de exemplu, rinichi, treimea inferioară a rectului etc.).

Peritoneul parietal căptușește pereții cavității abdominale. În acest caz, este necesar să se definească cavitatea abdominală.

CAVITATEA ABDOMINALA este spatiul corpului situat sub diafragma si umplut cu organe interne, in principal sistemul digestiv si genito-urinar.

Cavitatea abdominală are pereți:

cea de sus este diafragma

inferior - diafragma pelviană

posterior - coloana vertebrală și peretele abdominal posterior.

anterolateral - aceștia sunt mușchii abdominali: drept, oblic extern și intern și transversal.

Stratul parietal căptușește acești pereți ai cavității abdominale, iar stratul visceral acoperă organele interne situate în acesta, iar între straturile viscerale și parietale ale peritoneului se formează un decalaj îngust - CAVITATEA PERITONEALĂ.

Astfel, pentru a rezuma ceea ce s-a spus, trebuie remarcat faptul că o persoană are mai multe cavități seroase separate, inclusiv cavitatea peritoneală, căptușite cu membrane seroase.

Vorbind despre membranele seroase, nu putem să nu atingem semnificația lor funcțională.

SEMNIFICAȚIA FUNCȚIONALĂ A PERITONEULUI

1. Membranele seroase reduc frecarea organelor interne unele față de altele, deoarece secretă lichid care lubrifiază suprafețele de contact.

2. Membrana seroasă are o funcție de transudație și exudare. Peritoneul secretă până la 70 de litri de lichid pe zi, iar tot acest lichid este absorbit de peritoneul însuși în timpul zilei. Diferite părți ale peritoneului pot îndeplini una dintre funcțiile de mai sus. Astfel, peritoneul diafragmatic are o funcție predominant de absorbție, învelișul seros al intestinului subțire are o capacitate transudativă, zonele neutre includ învelișul seros al peretelui anterolateral al cavității abdominale și învelișul seros al stomacului.

3. Membranele seroase se caracterizează printr-o funcţie protectoare, deoarece sunt bariere unice în organism: barieră sero-hemolimfatică (de exemplu, peritoneu, pleura, pericard), barieră sero-hemolimfatică (de exemplu, omentum mai mare). Un număr mare de fagocite sunt localizate în membranele seroase.

4 Peritoneul are abilități mari de regenerare: zona deteriorată a membranei seroase este mai întâi acoperită cu un strat subțire de fibrină și apoi simultan în întreaga zonă deteriorată cu mezoteliu.

5. Sub influența iritațiilor externe se modifică nu numai funcțiile, ci și morfologia învelișului seros: apar aderențe - i.e. membranele seroase se caracterizează prin abilități de delimitare; dar in acelasi timp, aderenta poate duce la o serie de afectiuni patologice care necesita interventii chirurgicale repetate. Și, în ciuda nivelului ridicat de dezvoltare a tehnologiei chirurgicale, aderențele intraperitoneale sunt complicații frecvente, ceea ce ne-a forțat să distingem această boală ca unitate nosologică separată - boala adezivă.

6. Membranele seroase sunt baza în care se află patul vascular, vasele limfatice și un număr imens de elemente nervoase.

Astfel, membrana seroasă este un câmp receptor puternic: concentrația maximă de elemente nervoase, în special de receptori, pe unitatea de suprafață a membranei seroase se numește ZONA REFLEXOGENĂ. Astfel de zone includ regiunea ombilicală, unghiul ileocecal cu apendicele vermiform.

7. Suprafața totală a peritoneului este de aproximativ 2 metri pătrați. metri și este egal cu aria pielii.

8. Peritoneul îndeplinește o funcție de fixare (atașează organele și le fixează, le readuce în poziția inițială după deplasare).

Acea. membranele seroase îndeplinesc mai multe funcții:

de protecţie,

trofic,

fixare

delimitare etc.

STRUCTURA HISTOLOGICĂ A PERITONEULUI

Structura histologică a peritoneului merită atenție: să o luăm în considerare folosind exemplul stratului parietal.

Dacă ne bazăm pe noua nomenclatură, atunci există trei straturi principale distincte morfologic în peritoneu:

Mezoteliu

Membrana bazala limitatoare

Record propriu.

Conform vechii nomenclaturi, peritoneul este împărțit în șase straturi.

1. Mezoteliul – face parte din tegumentul seros. Există două puncte de vedere asupra naturii mezoteliului: unii clasifică mezoteliul ca țesut epitelial, alții consideră că mezoteliul este un tip de țesut conjunctiv. (Acesta este un rând de celule cu un singur strat care permite trecerea lichidului seros; mezoteliul poate fi îndepărtat și are un grad ridicat de reactivitate).

2. Adiacent mezoteliului este un strat de fibre fibrilare - membrana bazala - are aspectul fie unui strat continuu, fie al unei structuri fenestrate. Membrana bazală previne formarea pliurilor pe suprafața mezoteliului.

3. Stratul fibros superficial de colagen este format din mănunchiuri unidirecționale de fibre de colagen. Acest strat ajută la întinderea peritoneului.

4. Rețeaua elastică superficială neorientată este formată din fibre elastice subțiri și groase fără o orientare specifică. Această rețea favorizează desfacerea treptată a pliurilor atunci când peritoneul este întins.

5. Rețeaua elastică orientată adânc este construită din fascicule orientate paralel. Această rețea este adaptată pentru a întinde peritoneul într-o singură direcție.

6. Stratul elastic de colagen reticulat profund atinge o grosime de 50-60 microni. Baza stratului este formată din colagen și fibre elastice. Acest strat al peritoneului conține vase de sânge și limfatice, precum și elemente nervoase.

În unele zone ale peritoneului parietal, acest strat poate fi adiacent unui strat de țesut retroperitoneal lax.

Astfel, peritoneul are o structură complexă și este format din 6 straturi distincte morfologic, ale căror caracteristici histologice determină funcția acestui înveliș.

După cum sa menționat deja, peritoneul acoperă pereții și organele cavității abdominale. La trecerea de la perete la părți ale tubului intestinal, se formează pliuri seroase, numite mezenterii, iar la trecerea de la perete la un organ, sau de la un organ la altul (parenchim), se formează ligamente.

Ligamentele peritoneale sunt PRIMARARE și SECUNDARE.

PRIMAR provine din mezenterele ventral și dorsal și sunt formați din două straturi: lig. hepatoduodenal, lig. hepatită falciformă

Ligamentele SECUNDARE se formează în timpul trecerii peritoneului de la organ la organ: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenal.

Pentru confortul studierii și asimilării topografiei, sintopiei, holotopiei organelor abdominale și a caracteristicilor cursului peritoneului, cavitatea abdominală este împărțită în etaje:

ETAJ SUPERIOR - contine ficatul, splina, stomacul, rinichii, glandele suprarenale, pancreasul.

ETAJUL MEDIU - bucle ale intestinului subțire și gros, rinichilor și vaselor mari sunt situate acolo.

ETAJ INFERIOR - organe ale sistemului urinar (vezica urinară), secțiunea finală a tubului digestiv (rectul), organele genitale interne.

ULTIMUL ETAJ limitat:

în partea de sus este diafragma,

în față - peritoneul parietal al peretelui abdominal anterior,

în spate - peretele abdominal posterior,

dedesubt – transversul colonului și mezenterul acestuia.

La etajul superior al cavității abdominale există trei pungi:

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Are 6 pereti:

1. Peretele superior este lobul caudat al ficatului.

2. Peretele inferior este mezenterul colonului transvers.

3. Perete stânga - lig. gastroliennale, lig. frenicolenală.

4. Dreapta - foramen epiploicum (gaura lui Winslov).

5. Posterior - peritoneul parietal, acoperind pancreasul, vena cavă inferioară, aorta.

6. Peretele frontal

treimea superioara - omentum minus: lig. hepatoduodenal, lig. hepatogastricum.

treimea mijlocie - peretele posterior al stomacului

treimea inferioară - lig. gastrocolicum

Foramenul epiploicum este situat pe peretele drept al bursei omentale. Folosind această gaură, bursa omentală comunică cu cavitatea generală a peritoneului; atunci când examinează organele abdominale, chirurgii prin acest orificiu efectuează o examinare digitală a bursei omentale.

PEREȚI GAURII WINSLOW

În față - limitat lig.hepatoduodenales în acest ligament de la dreapta la stânga se află ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

În spate se află peritoneul parietal, acoperind v. cava inferior., lig hepatorenale.

Deasupra este lobul caudat al ficatului.

Dedesubt - pars superior duodeni.

ÎNUrsa hepatică

În partea de sus este diafragma, lig. сoronarium, lig triunghiular.

În stânga se află ligamentul falciform al ficatului.

În față și în dreapta se află peritoneul parietal al peretelui anterior.

În spate se află rinichiul drept și glanda suprarenală.

Conține lobul drept al ficatului.

Comunică cu bursa epiploană și cu canalul lateral drept (situat în etajul mijlociu al cavității abdominale)

Bursapregatrica

Acoperă lobul stâng al ficatului.

De sus - limitat de diafragmă;

În față - peritoneul parietal, care acoperă peretele abdominal anterior;

Stânga - lig. gastroliennale, lig. frenicolenală;

În spate este stomacul, peretele său frontal.

Această pungă comunică cu cavitatea peritoneală. Omentul mai mare își are originea în etajul superior, este format din 4 straturi de peritoneu și ajunge uneori la oasele pubiene.

ETAJ MEDIU cavitatea abdominală este limitată

la partea superioară a mezocolonului transvers

pe laterale și în față de peritoneul parietal până la linea bispinata (în exterior) sau linea terminalis (în interior).

Conține anse ale intestinului subțire și gros, acoperite cu un epiploon.

La etajul mijlociu, între mezentere și intestinul însuși, sunt două sinusuri mezenterice: dreapta și stânga.

Sinusul mezenteric drept este limitat de:

în dreapta - colonul ascendent;

în stânga și dedesubt - mezenterul intestinului subțire;

deasupra – mezenterul colonului transvers.

Este închis, abcesele nu se răspândesc.

Sinusul mezenteric stâng este limitat:

în dreapta și deasupra - mezenterul intestinului subțire;

în stânga - colonul descendent;

de jos - trece în cavitatea pelviană.

Pe lângă sinusuri, există și două canale laterale la etajul mijlociu.

CANALUL LATERAL DREPT este situat între colonul ascendent (stânga) și peritoneul parietal al pereților anterolaterali ai cavității abdominale (dreapta).

CANALUL LATERAL STÂNG este situat între colonul descendent (dreapta) și peritoneul parietal (stânga).

Două burse de etaj superior comunică cu canalul lateral drept: b.omentalis, b. hepatică; si se termina in fosa iliaca dreapta.

Canalul stâng începe orbește: ligamentul lig este situat în partea de sus. рhrenicocolicum, iar dedesubt se deschide în cavitatea pelviană.

Pe lângă sinusuri și canale, pe stratul parietal posterior al peritoneului sunt observate o serie de depresiuni peritoneale:

Ele sunt de importanță practică: uneori servesc ca loc de ieșire pentru o hernie retroperitoneală.

ETAJ INFERIOR.

Coborând în etajul inferior al cavității abdominale, peritoneul acoperă organele pelvine: vezica urinară și rectul; la femei - uterul și trompele uterine. Când trece de la un organ la altul, peritoneul formează depresiuni sau buzunare:

Etajul superior al cavității abdominale este situat între diafragmă și mezenterul colonului transvers. Conține stomacul, splina și mezoperitoneal acoperite intraperitoneal, ficatul, vezica biliară și partea superioară a duodenului. Pancreasul aparține etajului superior al cavității abdominale, deși se află retroperitoneal, iar o parte a capului este situată sub rădăcina mezenterului colonului transvers. Organele enumerate, ligamentele lor și mezenterul colonului transvers limitează spații separate, crăpături și pungi în etajul superior al cavității abdominale.

Genți de la ultimul etaj. Spațiul dintre diafragmă și ficat este împărțit de ligamentul falciform în două secțiuni: stânga și dreapta.

Spațiul subfrenic stâng este format din burse larg comunicante: hepaticul stâng și pregastric.

Bursa omentală (bursa omentalis) este un spațiu mare, închis, asemănător unei fante, al cavității abdominale, cel mai izolat și profund.

Există trei abordări operaționale ale bursei omentale pentru examinare, revizuire a organelor și operații asupra acestora (Fig. 124):

2. Prin orificiul din mezenterul colonului transvers într-un loc avascular, puteți examina cavitatea bursei omentale și puteți efectua o anastomoză gastrointestinală.

3. Accesul prin ligamentul hepatogastric este mai convenabil când stomacul prolapsează. Folosit în timpul operațiilor pe artera celiacă.

Buzunare abdominale. Peritoneul, deplasându-se de la un organ la altul, formează ligamente, lângă care se află depresiuni numite pungi (recessus).

Anatomia topografică a stomacului. Stomacul este organul principal al sistemului digestiv și este o prelungire mistică în formă de pungă a tractului digestiv, situată între esofag și duoden.

Holotopia. Stomacul este proiectat pe peretele abdominal anterior din hipocondrul stâng și propria sa regiune epigastrică.

1) gastrocolic (parte a omentului mare);

2) gastrosplenice, vasele gastrice scurte trec prin ea, vasele splenice sunt situate în spatele ligamentului;

3) gastrodiafragmatice;

4) diafragmatic-esofagian, ramura esofagiană din artera gastrică stângă trece prin ea;

5) hepatogastric, în care artera și vena gastrică stângă se desfășoară de-a lungul curburii mici;

Ligamentele profunde:

1) gastro-pancreatic (la trecerea peritoneului de la marginea superioară a pancreasului la suprafața posterioară a stomacului);

2) cu pancreasul piloric (între regiunea otică pilorică a stomacului și partea dreaptă a corpului pancreasului);

3) lateral diafragmatic-pipiectal.

Alimentarea cu sânge a stomacului. Stomacul este înconjurat de un inel

Cunoașterea anatomiei ganglionilor regionali ai tuturor colectorilor este extrem de importantă pentru o intervenție chirurgicală gastrică adecvată, cu respectarea principiilor oncologice.

Leagă duodenul. Ligamentul hepatoduodenal este situat între porta hepatis și Hi inițial (fractura părții superioare a duodenului. Fixează porțiunea inițială a intestinului și limitează foramenul omental.< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

Glande mari ale tractului digestiv

Hilul ficatului este o formațiune anatomică care alcătuiește șanțurile transversale și longitudinale stângi ale suprafeței viscerale a ficatului. Aici, vasele de sânge și nervii intră în ficat, iar canalele biliare și vasele limfatice ies. La porta hepatis, vasele și canalele sunt accesibile tratamentului chirurgical, deoarece sunt situate superficial, în afara parenchimului organului. Forma porții este de importanță practică: deschisă, închisă și intermediară. Când porta hepatis este deschisă, șanțul transversal comunică cu șanțurile sagitale și accesorii stângi, creând astfel condiții favorabile pentru accesul la canalele lobare și segmentare. Cu o formă închisă a porții hepatice, nu există comunicare cu șanțul sagital stâng, nu există șanțuri suplimentare, dimensiunea porții este redusă, prin urmare este imposibil să izolați vasele și canalele segmentare în portul hepatis fără a diseca. parenchim.

La portalul ficatului, artera hepatică, vena portă și canalul biliar formează triada portală - triada lui Glisson.

În interiorul cavității abdominale există o cavitate a peritoneului (cavum peritonei), care este un sac seros format prin trecerea continuă a peritoneului de la pereți la organe, de la organe la organe și constând dintr-un set de fante legate de fiecare. altele şi situate între straturile parietal şi visceral ale peritoneului. Parietal este peritoneul care acoperă pereții cavității abdominale, visceral esteorganele abdominale. La bărbați, cavitatea peritoneală este închisă; la femei, prin orificiile trompelor uterine, cavitatea uterină și vaginul, comunică cu mediul extern.

Organe abdominale, acoperite cu peritoneu pe toate părțile, cu excepția punctelor de atașare ale mezenterelor și ligamentelor (stomac, intestin subțire mezenteric, colon transvers etc.), sunt localizate intraperitoneal în raport cu peritoneul. Organele acoperite de peritoneu pe trei laturi (ficat, colon ascendent și descendent) sunt situate mezoperitoneal în raport cu acesta și ies în cavitatea peritoneală. Organele situate în spațiul retroperitoneal (pancreas, rinichi, aorta abdominală etc.) sunt situate extraperitoneal, mai precis retroperitoneal, în raport cu peritoneul, și sunt acoperite cu peritoneu în principal în față.

Cavitatea abdominală este împărțită în două etaje de colonul transvers și mezenterul său - superior și inferior.

Etajul superior al cavității abdominale conține ficatul, stomacul cu partea abdominală a esofagului, splina și partea superioară a duodenului. Etajul inferior adăpostește intestinul subțire și gros. Organele situate în spațiul retroperitoneal pot fi situate deasupra nivelului de atașare al mezocolonului transvers (glandele suprarenale, începutul aortei abdominale, trunchiul celiac, locul de formare a venei porte, plexul celiac), deasupra și dedesubt. acest nivel (rinichi, pancreas, duoden, aorta, vena cava inferioara, artera si vena mezenterica superioara) si sub nivelul de atasare a mezenterului colonului transvers (uretere, artera si vena mezenterica inferioara, arterele si venele iliace).

Ambele etaje ale cavității abdominale, formând un singur întreg, sunt conectate în față printr-un gol (spatiuin preepiploicum), situat între epiploon și suprafața interioară a peretelui anterior al abdomenului, iar pe laterale - prin canale laterale.
Dacă, după îndepărtarea peretelui anterior al abdomenului, te uiți la etajul superior al cavității abdominale, vei vedea că în regiunea epigastrică, de sub arcadele costale și procesul xifoid, marginea anterioară-inferioară a stângi și lobii drepti ai ficatului ies în afară. La nivelul intersecției arcului costal cu marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului se află partea inferioară a vezicii biliare. Sub ficat, partea inferioară a epiploonului mic este uneori vizibilă. Aici se află partea superioară a duodenului, partea pilorică și partea dreaptă inferioară a corpului stomacului. Omentul mai mare atârnă în jos de curbura mare a stomacului. Cea mai mare parte a ficatului, o parte a corpului și fundul stomacului, partea abdominală a esofagului și a splinei sunt situate sub diafragmă în spatele pieptului anterior inferior.

Când peritoneul trece de la pereții cavității abdominale la organele cavității abdominale și de la organ la organ, formează pliuri și ligamente.

Orez. 120. Vedere a jumătății drepte a cavității abdominale și a cavității pelvine pe tăietura sagitală mediană (1/8).

De la suprafața superioară a ficatului până la diafragmă și peretele abdominal anterior, peritoneul trece sub forma unui lig oblic subțire. hepatita falciforme, care merge aproape de la buric în sus până la nivelul suprafeței posterioare a ficatului, unde continuă în fața venei cave inferioare în ligamentul coronar al ficatului. În partea inferioară a ligamentului falciform este situat lig. teres hepatis (obliterat v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, trecând de la ficat la diafragmă și vena cavă inferioară, limitează partea posterioară a ficatului, neacoperită de peritoneu (spațiul subfrenic extraperitoneal). De-a lungul marginilor ligamentul coronar trece în ligg. triangularia dextrum și sinistrum. De la poarta ficatului peritoneul este sub forma de lig. hepatogastricum si lig. hepatoduodenale, care împreună alcătuiesc epiploonul mic (omentum minus), trece la curbura mai mică a stomacului și partea superioară a duodenului. Lig. hepatorenale merge din partea posterioară a marginii inferioare a lobului drept al ficatului până la polul superior al rinichiului drept.

Acoperind stomacul din față și din spate, straturile viscerale ale peritoneului se unesc la curbura sa mai mare și, ocolind colonul transvers, coboară în jos sub forma omentului mare (omentum majus).

La marginea liberă a acestuia din urmă, frunzele se pliază înapoi și revin în sus la colonul transvers, unde de-a lungul taenia omentalis se contopesc cu acesta, iar deasupra - cu suprafața anterosuperioară a mezocolonului transvers, la baza căreia partea superioară a frunzele se continuă în peritoneul parietal al peretelui posterior al cavum peritonei. Sub colonul transvers la nou-născuți, între frunzele descrescătoare și ascendente ale omentului mare, există o cavitate, care apoi devine excesivă, iar epiploonul mai mare la adulți este 4 straturi fuzionate de peritoneu visceral. Deasupra colonului transvers este format din epiploonul mare. 2 frunze și, deoarece conectează curbura mare a stomacului cu colonul transvers, această secțiune se numește lig. gastrocolicum. În sus și în stânga, ligamentul gastrocolic continuă în lig. gastrolineale, care este situat între fundul stomacului și hilul splinei. Stratul exterior al peritoneului acestui ligament acoperă splina și, întâlnindu-se pe cealaltă parte a hilului splinei cu stratul interior, continuă ca lig. frenicolenală. Chiar mai sus, ligamentul gastrosplenic trece în lig. gastrophrenicum, care conectează partea cardiacă a stomacului cu diafragma.

Geanta Omental(bursaomentalis) este situat în spatele epiploonului mic și stomacului, care servește ca peretele anterior al pungii. Ceilalți pereți ai bursei sunt: în spate - peritoneul parietal, care acoperă fața pancreasului, vena cavă inferioară, glanda suprarenală stângă, o parte a polului superior al rinichiului stâng, diafragma, trunchiul celiac și ramurile sale; deasupra - lobul caudat al ficatului și fornixul, care formează peritoneul parietal al peretelui posterior al bursei în timpul tranziției către ficat (parte a ligamentului coronar), esofag și stomac (lig. gastrophrenicum); dedesubt - colonul transvers și mezenterul acestuia; in stanga - poarta splinei si lig. gastroliennale şi lig. frenicolenală; în dreapta este un pliu de peritoneu format în timpul tranziției peritoneului parietal al peretelui posterior la duoden și ligamentul gastrocolic. În partea superioară a peretelui drept există o deschidere omentală (Winslov) (foramen epiploicum), care leagă cavitatea bursei cu cealaltă parte, mai mare, a etajului superior al cavității peritoneale. Orificiul, care permite trecerea a 1-2 degete în absența aderențelor, este limitat: în față de ligamentul hepatoduodenal, în spate de peritoneul parietal care acoperă vena cavă inferioară, deasupra de lobul caudat al ficatului și bolta. , care formează peritoneul la trecerea de la lig. hepatoduodenal pe ficat, de jos - de marginea superioară a părții superioare a duodenului.

Orez. 121. Etajul superior al cavităţii abdominale. Vedere din față.
Au fost îndepărtate peretele abdominal anterior, toracele anterior și diafragma. Diafragma este trasă în sus.

Pe peretele posterior al bursei omentale există pliuri ale peritoneului (plicae gastro-pancreaticae), dintre care partea stângă, superioară, formată ca urmare a proeminenței peritoneului peste artera gastrică stângă, este îndreptată spre curbura mai mică a stomacul, iar cel drept, inferior, format ca urmare a proeminenței peritoneului peste artera hepatică comună, merge la ligamentul hepatoduodenal. Partea bursei omentale dintre pliuri și foramenul omental se numește vestibul (vestibulum bursae omentalis). Deasupra vestibulului, în spatele lobului caudat al ficatului, se află recessus superior omentalis; in jos, intre suprafata posterioara a stomacului si ligamentul gastrocolic din fata si tuberculul omental al pancreasului si mezocolonul transvers din spate, se afla recessus inferior omentalis. În stânga vestibulului se află recessus lienalis.

Pe lângă bursa epiploană, la etajul superior al cavității abdominale mai sunt și bursa hepatică și bursa pregastica. Bursa hepatică este situată între diafragma de deasupra și flexura coli dextră și partea superioară a duodenului dedesubt. Bursa conține lobul drept al ficatului. In fata este limitat de peretele abdominal anterior, acoperit cu peritoneul parietal. Între suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului și diafragmă există un spațiu subfrenic drept în formă de fante, iar între suprafața sa viscerală și flexura dreaptă a colonului și partea superioară a duodenului există o fante subhepatică. spaţiu.

Ambele aceste goluri, precum și golul dintre lobul drept al ficatului și peretele abdominal anterior, formează bursa hepatică. În sens descendent, punga trece în canalul lateral drept și fisura preepiploică; în direcţia medială prin foramenul omental comunică cu bursa omentală.

Orez. 122. Omentum mai mic, bursa omentală și gaura omentală (Winslov). Organele etajului superior al cavității abdominale. Vedere din față.
La fel ca în fig. 121. În plus, stomacul, partea mijlocie a colonului transvers și mezenterele acestuia și o parte din epiploonul mic au fost îndepărtate.

Bursa pregastrică este situată între diafragma din partea superioară și peretele anterior al stomacului și flexura coli sinistra și lig. phrenicocolicum mai jos. In fata este limitat de peretele abdominal anterior, acoperit cu peritoneul parietal. Punga conține lobul stâng al ficatului și splina. Inferior, bursa pregastrică trece în canalul lateral stâng și fisura preepiploică. Ambele pungi sunt separate de ligamentul falciform al ficatului. Sub ficat, pungile comunică între ele printr-un gol situat între ficat și lig. teres hepatis în față și deasupra și partea pilorică a stomacului și epiploonul mic în spate și dedesubt. Luate împreună, cele trei burse descrise mai sus formează un spațiu subfrenic intraperitoneal, în cadrul căruia se pot dezvolta abcese ca complicații după perforarea ulcerelor gastrice și duodenale, după apendicită, paracolită, paranefrită etc.

Etajul inferior al cavității abdominale este situat sub colonul transvers și mezenterul acestuia și este mai mult sau mai puțin închis în față de epiploonul mare, atârnând de curbura mare a stomacului. După ce epiploul mare, și odată cu acesta și colonul transvers, este retras în sus, podeaua inferioară a cavității abdominale se deschide complet. Este alcătuită din anse ale intestinului subțire, de-a lungul marginilor și în spatele cărora sunt situate părțile ascendente și descendente ale colonului. Jejunul și ileonul, apendicele, cecumul, colonul transvers și colonul sigmoid, pe lângă locurile în care sunt fixate mezenterele de ele, sunt acoperite cu peritoneu pe toate părțile. Părțile ascendente și descendente ale colonului sunt acoperite cu peritoneu, de obicei pe trei laturi, cu excepția suprafeței posterioare. Dacă luați buclele intestinului subțire în lateral sau le îndepărtați, atunci între colon ascendens și colon descendens și pereții laterali ai abdomenului, canalele laterale drepte și stângi devin clar vizibile, conectând etajul superior al cavității abdominale. cu fosele iliace. Canalul lateral stâng, datorită lig-ului constant prezent. phrenicocolicum, este mai izolat de etajul superior al cavității abdominale decât cel drept, unde același ligament este absent în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, canalul lateral drept la nivelul cecului poate fi întrerupt într-o oarecare măsură de plicae caecales. Prin canalele laterale (în special cel drept), când un ulcer gastric sau duodenal este perforat, conținutul gastric și intestinal poate pătrunde în fosele iliace, iar de acolo în pelvisul mic. Puroiul și sângele se pot răspândi prin canalele laterale în ambele direcții.

Orez. 123. Topografia organelor cavităţilor toracice şi abdominale pe o tăietură orizontală. Vedere de sus.
Tăierea a fost făcută la nivelul vertebrei X toracice.

În interior de la colonul ascendent și descendent, la dreapta și la stânga rădăcinii mezenterului intestinului subțire, sunt localizate sinusurile mezenterice drepte și stângi. Sinusul mezenteric drept (sinus mesentericus dexter) are o suprafață mai mică decât cel stâng și este limitat: la dreapta - de colonul ascendent, la stânga și dedesubt - de rădăcina mezenterului intestinului subțire, deasupra - de mezenterul colonului transvers. Sinusul mezenteric stâng (sinus mesentericus sinister) este delimitat: deasupra de mezenterul colonului transvers, în dreapta de rădăcina mezenterului intestinului subțire, în stânga de colonul descendent și în stânga și dedesubt de mezenterul colonului sigmoid. Sinusul stâng este mai extins și oarecum alungit în direcție oblică, de la stânga la dreapta și de sus în jos.

În dreapta rectului, sinusul stâng trece direct în cavitatea pelviană. Sinusurile comunică între ele la vârf printr-un decalaj între mezocolonul transvers și începutul jejunului.

Cele mai adânci sunt secțiunile laterale ale sinusurilor de la marginile mediale ale colonului ascendent și descendent.

Cu toate acestea, zonele cele mai adânci de pe peretele posterior al cavității abdominale, împreună cu secțiunile posterioare ale spațiilor subfrenice drept și stâng, sunt canalele laterale. În ele, la fel ca în sinusurile mezenterice și în cavitatea pelviană, se poate acumula lichid liber (puroi, sânge, transudat).

Pungile peritoneale pot fi locul herniilor interne. Cele mai constante sunt cele situate în fosa iliacă dreaptă, deasupra și dedesubtul locului în care ileonul se varsă în cecum, recessus ileocaecalis superior și recessus ileocaecalis inferior; în spatele cecului se află recessus retrocaecalis. Nu mai rar există buzunare ale peritoneului între flexura duodenojejunalis și plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior și la baza mezocolonului sigmoideum - recessus intersigmoideus.

Materiale conexe: