Determinarea sindromului conducător. Stabilirea diagnosticului. Etapa I: Evaluarea simptomelor și a constatărilor examenului fizic. Sindroame de urgență

4827 0

Când un medic întâlnește un nou pacient, el ar trebui să fie întotdeauna pregătit să întâmpine orice manifestări ale bolii. Prima conversație cu pacientul și examinarea acestuia, chiar înainte de utilizarea instrumentelor și metode de laborator cercetarea oferă unui medic competent date unice care determină în mare măsură eforturile sale diagnostice și terapeutice ulterioare.

Reclamații

Plângeri precum deteriorarea sănătății, starea de rău și scăderea capacității de muncă apar în majoritatea bolilor și nu ajută la stabilirea unui diagnostic. Este necesar să se clarifice în mod activ simptomele care sunt mai specifice pentru a determina natura patologiei și apoi să le detalieze cât mai mult posibil. Un exemplu ar fi vărsăturile de sânge sau „zațul de cafea” când sângerare gastrointestinală; dureri de crampe în abdomen, balonare și lipsă de scaun în acut obstructie intestinala; „claudicație intermitentă” în insuficiența arterială cronică a extremităților inferioare.

Pentru a se concentra asupra problemelor specifice ale pacientului și pentru a determina cu exactitate natura acestora, medicii, conform tradiției consacrate, încearcă să afle simptomul principal care a forțat persoana să caute tratament. îngrijire medicală. Acest simptom se numește principala plângere a pacientului. Pot exista mai multe semne similare. În mod ideal, formularea principalelor semne ale bolii concentrează atenția medicului și pacientului asupra motivelor și scopului vizitei la medic. Determinarea adevăratului motiv pentru a vizita un medic este adesea ajutată de următoarea întrebare: „De ce acum?” De ce un pacient cu un istoric medical complex și confuz a consultat un medic chiar acum? Ce sa schimbat? Ce deranjează în prezent pacientul? Înțelegând „de ce acum”, în multe cazuri este posibil să se stabilească adevăratul motiv contactarea unui medic și utilizarea acestuia ca punct de plecare pentru un istoric medical detaliat. Chirurgul care colectează anamneza și o înregistrează ulterior în istoricul medical trebuie să afle dinamica dezvoltării bolii, și nu istoricul rătăcirilor pacientului printre medici de diferite profiluri, clinici și spitale.

Determinarea momentului de apariție a simptomelor și a dinamicii dezvoltării acestora permite clinicianului să determine severitatea bolii, iar identificarea bolilor suferite anterior ajută la evaluarea fondului pe care apare boala. Este extrem de important să se identifice situațiile care pun viața în pericol care necesită spitalizarea imediată a pacientului în spital chirurgical si urgent masuri terapeutice. În astfel de cazuri, un interviu detaliat cu pacientul și date detaliate ale anamnezei este imposibil; acestuia ar trebui să i se pună întrebări extrem de scurte, specifice, la care se poate răspunde fără ambiguitate. În continuare, este necesar să se determine principalele manifestări ale bolii, cum ar fi simptomele iritației peritoneale la un pacient cu dureri abdominale.

Examinare fizică

Examenul fizic într-un număr de cazuri ne permite să punem diagnosticul corect și să decidem asupra naturii tratamentului. Dacă diagnosticul rămâne neclar, atunci totalitatea plângerilor și a anamnezei servesc ca bază pentru elaborarea unui plan pentru examinarea ulterioară a pacientului. Încă între ziduri institut medical medicul trebuie să se obişnuiască cu un anumit ordinea examinării fizice a pacientului. Datele sale vor fi apoi prezentate în istoricul medical: determinarea stării generale și a caracteristicilor fizicului, examinarea organelor respiratorii, circulația sângelui, digestia și starea neurologică. Pentru fiecare sistem, trebuie identificate plângeri specifice, examen extern, palpare, percutie si auscultatie. După aceasta, chirurgul ar trebui evaluarea statutului local pentru acele boli în care acest lucru are o importanță decisivă: boli ale tiroidei și glandelor mamare, externe hernie abdominală, afectarea vaselor de sânge ale extremităților, diverse răni. De asemenea, trebuie să completeze examinări digitale vaginale și rectale.

O examinare metodică a tuturor organelor și sistemelor permite evitarea erorilor grave de calcul de diagnostic și identificarea bolilor concomitente, care pot fi decisive în alegerea tacticii de tratament. Severitatea sângerării gastrice, severitatea intoxicației în timpul peritonitei, natura tulburărilor motorii cauzate de tulburarea acută a circulației arteriale la nivelul extremităților sunt cel mai bine determinate de examenul fizic.

Izolarea unui simptom principal poate împinge medicul să ia decizii pripite. Pentru a evita această capcană, medicul trebuie să ia în considerare cât mai multe simptome înainte de a începe să compună combinațiile lor patogenetice. Definiție sindromul conducător vă permite să restrângeți în mod semnificativ gama de patologii suspectate. De exemplu, cu dureri abdominale combinate cu sindromul de răspuns inflamator sistemic (febră, tahicardie, leucocitoză), puteți limita cu oarecare încredere cercul posibile boli, excluzând din ele formele nosologice care nu au caracter inflamator.

Secvența procesului de diagnostic în versiunea clasică poate fi văzută în exemplul clinic următor.

O pacientă în vârstă de 52 de ani a consultat un medic cu privire la atacurile de durere „în partea dreaptă” care o deranjau în ultimele 2 luni. De obicei, un atac apare după erori în alimentație, în special după consumul de alimente grase, și este însoțit de greață și balonare. În afara exacerbării, persistă greutatea în hipocondrul drept și senzația de amărăciune în gură. ÎN În ultima vreme sănătatea s-a deteriorat și performanța a scăzut. Rezultatele studiului fiscal sunt în limite normale.

Principala plângere a pacientului nostru este durerea în regiunea epigastrică și hipocondrul drept. Ea a căutat ajutor pentru că durerea era recurentă și devenise mai intensă. Astfel, izolarea atacurilor de durere ca simptom principal permite medicului să se concentreze asupra manifestării importante a bolii care îngrijorează cel mai mult pacienta și o obligă să solicite ajutor medical.

Acest pacient are un tablou clinic foarte clar. În astfel de cazuri, medicii acționează remarcabil de similar.

Cu toate acestea, există cazuri în care plângerea principală nu se încadrează în rolul simptomului principal. De exemplu, pacientul poate prezenta greață, slăbiciune sau deteriorarea sănătății. Este aproape imposibil să se bazeze o căutare de diagnostic pe astfel de plângeri; acestea nu pot fi caracterizate cu precizie, deoarece sunt observate în multe boli și pot fi cauzate de diferite mecanisme fiziopatologice. Dimpotrivă, durerea în regiunea epigastrică și pierderea în greutate sunt simptome mai specifice; sunt caracteristice unui număr limitat de boli, ceea ce facilitează diagnosticul diferențial.

Uneori, manifestările caracteristice ale bolii nu pot fi detectate deloc. Apoi, din cauza circumstanțelor, pentru a face un diagnostic preliminar și a realiza un diagnostic diferențial, este necesar să se ia simptome nespecifice ca bază. Dacă plângerea principală este slăbiciunea, este util să se concentreze asupra paloarei însoțitoare a pielii și întunecarea scaunului. Dacă plângerea principală este greața, atunci pentru a judeca natura bolii ar trebui să luați balonarea însoțitoare și retenția de scaun.

Identificarea conexiunilor dintre manifestările individuale ale bolii ajută la înțelegerea întregului tablou clinic și la evidențierea conducere sindrom clinic.

Savelyev V.S.

Boli chirurgicale

Manifestari clinice

De bază caracteristică clinică pacienții cu VSD este prezența a numeroase plângeri la pacienți, diversitate diverse simptomeși sindroame, care se datorează particularităților patogenezei și implicării structurilor hipotalamice în proces.

Simptome frecvente ale VSD: cardialgie, astenie, tulburări nevrotice, durere de cap, tulburări de somn, amețeli, tulburări respiratorii, palpitații, mâini și picioare reci, paroxisme vegetativ-vasculare, tremurări ale mâinilor, tremurături interne, cardiofobie, mialgie, dureri articulare, umflare a țesuturilor, insuficiență cardiacă, senzație de căldură la nivelul feței, grad scăzut febră, leșin.

Cele mai stabile semne: 1) cardialgie; 2) bătăile inimii; 3) distonie vasculară; 4) disfuncții autonome; 5) tulburări respiratorii; 6) tulburări nevrotice sistemice.

Manifestările distoniei vegetativ-vasculare sunt foarte diverse. În funcție de tulburările de funcționare a unuia sau altui sistem de organe, acestea sunt împărțite în mai multe grupuri, deși aceste simptome se pot manifesta fie separat, fie împreună:

Manifestări cardiace (inima) - durere în zona inimii, bătăi rapide ale inimii (tahicardie), senzație de stop cardiac, întreruperi ale funcției cardiace;

Manifestări respiratorii (respirație) - respirație rapidă (tahipnee), incapacitatea de a respira adânc sau, dimpotrivă, respirații profunde neașteptate; senzație de lipsă de aer, senzație de greutate, congestie în piept; atacuri bruște de dificultăți de respirație, similare convulsiilor astm bronsic, dar provocată de alte situații: entuziasm, frică, trezire, adormire;

Manifestări disdinamice - fluctuații ale presiunii arteriale și venoase; tulburări ale circulației sângelui în țesuturi;

Manifestările de termoreglare sunt fluctuații imprevizibile ale temperaturii corpului: poate crește la 37-38 grade C sau poate scădea la 35 grade C și mai jos. Fluctuațiile pot fi constante, pe termen lung sau pe termen scurt;

Manifestări dispeptice - tulburări ale tractului gastro-intestinal (dureri abdominale, greață, vărsături, eructații, constipație sau diaree);

Tulburări sexuale, de exemplu, anorgasmia - lipsa orgasmului cu dorință sexuală persistentă; diverse disfuncții ale sistemului urinar - urinare frecventă, dureroasă, în absența oricărei patologii reale etc.;

Manifestări psihoneurologice – slăbiciune, letargie, scăderea performanțelor și oboseală crescută sub sarcină ușoară, lacrimi, iritabilitate, dureri de cap, amețeli, sensibilitate crescută la schimbările de vreme, perturbarea ciclului somn-veghe, anxietate, înfiorări în timpul somnului, care este cel mai adesea superficial și de scurtă durată.

Principalele sindroame clinice

Vagotonia se caracterizează prin piele rece, umedă, palidă, hiperhidroză și hipersalivație, dermografie roșu aprins, bradicardie, tendință la hipotensiune arterială, aritmie respiratorie, tendință la leșin și creștere în greutate. Dimineața se observă apatie, astenie, rezistență scăzută, inițiativă scăzută, nehotărâre, timiditate, sensibilitate, tendință la depresie și o activitate productivă mai bună. Generalizarea tulburărilor vegetative individuale în aceste sindroame a contribuit la dezvoltarea vegetației clinice. Doctrina simpaticotoniei și vagotoniei a fost supusă unor critici frecvente, care s-au bazat pe idei despre raritatea unor astfel de sindroame pure în practica reală. Pe baza acestui fapt, Guillaume identifică un complex de simptome intermediare - neurotonia, iar Danielopulo o desemnează hiper- sau hipoamfotonie. Într-adevăr, mai des avem de-a face cu manifestări simpatice sau parasimpatice mixte, dar deseori este posibil să identificăm direcția predominantă a tulburărilor sau direcțiile diferite la nivel individual. sisteme functionale(de exemplu, activarea simpatică în sistemul cardiovascular și parasimpatic în sistemele gastrointestinale). Cu toate rezervele și completările, trebuie recunoscut că principiul identificării tulburărilor autonome în funcție de manifestările simpaticotonice și vagotonice rămâne rodnic și astăzi.

Al doilea principiu este asociat cu caracterul permanent și paroxistic al tulburărilor autonome. Dacă acestea din urmă sunt furtuni vegetative intense și limitate în timp, atunci desemnarea altor perturbări ca permanente este într-o anumită măsură arbitrară. Toate simptomele vegetative sunt mobile. Acest lucru se aplică hiperhidrozei, ritmului cardiac și tensiune arteriala. Astfel, tulburările permanente nu sunt indicatori absolut stabili, ci fluctuațiile lor frecvente, care nu sunt depistate clinic și nu ajung la nivelul crizelor vegetative. Acestea din urmă au fost descrise în literatura de specialitate de destul de mult timp și sunt denumite crize vagovasale ale lui Govers, crize simpatice ale lui Barre și atacuri mixte simpatico-vagale ale lui Polzer.

Crizele simpatico-suprarenale se caracterizează prin senzații neplăcute în piept, cap, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, midriază, hiperkinezie asemănătoare frisonului, sentimente severe de frică și anxietate. Atacul se încheie cu liurie (urină ușoară).

Crizele vagoinsulare se manifestă prin amețeli, greață, scăderea tensiunii arteriale, uneori bradicardie, extrasistolă, dificultăți de respirație și dischinezie gastrointestinală.

Adesea crizele sunt de natură mixtă, când trăsăturile activării simpatice și vagale apar simultan sau se înlocuiesc în faze.

Tulburările autonome pot fi generalizate, sistemice sau locale. Primele se manifestă simultan în toate sistemele viscerale, inclusiv în tulburările autonome ale pielii și tulburările de termoreglare. Adesea, manifestările vegetative afectează în mod predominant un sistem. În primul rând, vorbim despre sistemul cardiovascular, cel mai dinamic și semnificativ din punct de vedere psihologic pentru pacient. Tabloul clinic constă în palpitații, durere în jumătatea stângă a toracelui, astenie, iritabilitate, tulburări de somn, cefalee, amețeli, parestezii și eructații. Nu este posibil să se detecteze tulburări somatice clare.

De asemenea, a fost descrisă astenia neurodigestivă, sau distonia neurogastrică, în care plângerile subiective din tractul digestiv ies în prim-plan, iar în mod obiectiv există un sindrom diskinetic.

Tulburările autonome se pot manifesta preponderent într-un mediu termoreglator: febră prelungită post-neuroinfecțioasă de grad scăzut, crize febrile.

Tulburările autonome locale pot apărea într-o jumătate a capului, părțile distale ale membrelor, în principal sub formă de manifestări lateralizate pe trunchi și membre.

Sindroamele simpatice, parasimpatice, mixte permanente și paroxistice, generalizate, de natură predominant sistemică sau locală, sunt unite de noi în sindromul distoniei vegetativ-vasculare.

Sindromul distoniei vegetativ-vasculare nu este o formă nosologică și reflectă doar sindromic prezența disfuncției autonome constituționale sau dobândite. Diagnosticul său constă în două etape.

1. În prezența plângerilor caracteristice și a anumitor simptome obiective de disfuncție a diferitelor sisteme ale corpului, este necesar să se excludă patologia organică a anumitor sisteme viscerale. Astfel, diagnosticul se bazează pe o analiză pozitivă a manifestărilor existente ale bolii și pe un diagnostic negativ al bolii somatice. boala organica. De regulă, această etapă a diagnosticului merge destul de satisfăcător.

2. Analiza nosologică și topografică a sindromului de distonie vegetativ-vasculară (analiza nivelului de implicare) este mai complexă. Este însă necesar atât din poziții teoretice, cât și (și mai ales) practice. Stabilitatea suficientă a tulburărilor vegetative și curabilitatea lor scăzută sunt bine cunoscute. Toate acestea sunt adesea o consecință a încercărilor de a trata tulburările vegetative în mod direct, fără a ține cont de natura lor.

Factorii care cauzează sindromul distoniei vegetativ-vasculare și principalele etape ale manifestărilor acestuia sunt prezentați în Diagrama 1.

1. Sindrom de distonie vegetativ-vasculară de natură constituţională.

De obicei apare devreme copilărieşi se caracterizează prin instabilitatea parametrilor vegetativi. Schimbarea rapidă a culorii pielii, transpirație, fluctuații ale ritmului cardiac și tensiunii arteriale, durere și diskinezie în tract gastrointestinal, tendință la febră scăzută, greață, toleranță slabă la stres fizic și psihic, meteotropicitate. Aceste tulburări sunt de natură familială și ereditară. Odată cu înaintarea în vârstă, cu o educație de întărire corespunzătoare, obțin o anumită compensare, deși rămân stigmatizați vegetativ toată viața. Cu toate acestea, uneori există tulburări vegetative foarte severe. Vorbim despre disautonomia familială, sindromul Riley-Day, în care apar tulburări severe în mediul intern al corpului care sunt incompatibile cu viața.

2. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare, care apare pe fondul modificărilor endocrine din organism.

Acestea includ perioadele de pubertate și menopauză. La pubertate, există două premise pentru apariția sindroamelor vegetative: apariția unor noi relații endocrino-vegetative care necesită formarea altor modele integratoare și o creștere rapidă, adesea accelerată, a creșterii - acest lucru creează un decalaj între noii parametri fizici. si posibilitatile de suport vascular. Manifestările tipice sunt tulburările autonome pe fondul tulburărilor endocrine ușoare sau severe, fluctuațiile tensiunii arteriale, sindroamele ortostatice cu stări pre-leșin și leșin, instabilitatea emoțională și tulburările de termoreglare.

Procesele autonome sunt, de asemenea, exacerbate în timpul menopauzei, care este asociată cu acompaniamentul fiziologic endocrin și emoțional al acestei afecțiuni. Tulburările autonome sunt atât permanente, cât și paroxistice, iar printre acestea din urmă, pe lângă bufeurile caracteristice, senzații de căldură și transpirații abundente, pot apărea crize vegetativ-vasculare.

3. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare cu afectare primară a organelor viscerale.

Vorbim despre boli care nu au un factor neurogen de frunte în patogeneza lor. Acestea includ colelitiaza, pancreatită cronică, hernie diafragmatica, apendicita cronica, pietre la rinichi. Mecanismele care provoacă tulburările autonome se reduc la iritarea receptorilor autonomi prezenți în aceste organe, implicarea în proces a formațiunilor autonome din apropiere, sindromul algic existent cronic. curs cronic bolile apar mai întâi ca tulburări locale reflexe, iar apoi tulburări autonome generalizate. Vindecarea bolii de bază este adesea însoțită de îmbunătățirea sau dispariția disfuncției autonome.

4. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare în bolile primare ale glandelor endocrine periferice: tiroida, suprarenale, ovarele, părțile hormonal active ale pancreasului. Scăderea sau creșterea secreției acestor glande atrage după sine tulburări ale echilibrului endocrino-vegetativ. Eliberarea în sânge a substanțelor biologice active (tiroxină, catecolamine, steroizi, insulină), care interacționează strâns cu sistemele autonome, și scăderea secreției acestora sunt factori care contribuie la apariția tulburărilor autonome generalizate.

5. Alergii.

Această boală este adesea însoțită de tulburări autonome. Alergiile sunt o consecință a mai multor factori: vaccinări în masă, modificări mediu inconjurator, utilizarea medicamentelor care sunt produse ale chimiei organice, contactul în viața de zi cu zi cu multe produse ale industriei chimice etc. Sistemul nervos autonom în alergii, pe de o parte, este implicat în patogeneza formării tulburărilor autonome. Rolul insuficienței influențelor simpatico-suprarenale în acest sens este cunoscut. Pe de altă parte, alergia formată este însoțită de tulburări autonome distincte, adesea de natura crizelor simpatico-suprarenale în toată regula.

6. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare în patologia sistemului nervos autonom segmentar.

Acesta din urmă este format din centre vegetative situate în central sistem nervos (nuclee vegetative nervii cranieni III, IX și X, coarne laterale măduva spinării), fibre preganglionare și postganglionare, lanț simpatic și plexuri autonome. Tulburări severe, adesea vitale, ale sistemelor respirator și cardiovascular sunt detectate în patologia părților bulbare ale trunchiului cerebral. Semnificația clinică a tulburărilor autonome în cazurile de afectare a măduvei spinării (proces tumoral, siringomielie) este relativ mică și sunt suprapuse de tulburări motorii și senzoriale masive.

Mai des decât altele, fibrele preganglionare sunt implicate în proces la nivelul rădăcinilor anterioare ale măduvei spinării. De regulă, cauza tulburărilor autonome de acest nivel este osteocondroza coloanei vertebrale. Tulburările radiculare rezultate includ atât manifestări simpatice, cât și simptome autonomo-vasculare. Acestea din urmă pot fi locale, manifestându-se în principal în zona rădăcinilor afectate, dar pot provoca și tulburări mai generalizate. Acest lucru se aplică în special complicațiilor osteocondroza cervicală, în care pot apărea crize generale autonomo-vasculare asociate cu implicarea plexurilor autonome ale arterei vertebrale în proces (sindrom simpatic posterior, migrenă cervicală, sindrom Barre).

Patologia rădăcinilor anterioare și a fibrelor vegetative care trec cu ele se poate manifesta și într-o serie de sindroame pseudoviscerale, în care senzații dureroase localizare specifică. Cel mai studiat sindrom este „angina cervicală”, manifestată prin durere în jumătatea stângă a toracelui cu iradiere la mâna stângă, spatulă, uneori jumătatea stângă Capete. Din punct de vedere clinic, acest sindrom se poate distinge de angina adevărată prin următoarele caracteristici: durerea este de lungă durată, se agravează cu anxietatea și este mai puțin asociată cu activitatea fizică, este localizată nu în spatele sternului, ci în vârful inimii, tolerantă la medicamente antispastice (dar pot fi reduse cu analgezice), nu există modificări patologice pe ECG, există semne pozitive de osteocondroză cervicală, tensiune și durere muşchii pectorali. Deși toate aceste semne sunt destul de convingătoare, trebuie amintit că sindromul de „angină cervicală”, care se dezvoltă mai des la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă, poate fi combinat cu adevăratul insuficiență coronariană. Fenomene simpatice dureroase pot apărea și la nivelul radicular al leziunii. cavitate abdominală simularea bolilor organe interne. Trebuie remarcat faptul că patologia organică a sistemelor viscerale are un anumit impact asupra apariției sindroamelor radicular-simpatalgice lateralizate. Acestea din urmă apar mai des pe nivelul cervical pe stânga, în timp ce leziunile din partea dreaptă însoțesc de obicei patologia hepatică și tractul biliar. Au impact și procesele pulmonare unilaterale, pietrele la rinichi, apendicita cronică și patologia ovariană.

O ramură importantă a vegetației au fost întotdeauna sindroamele asociate cu afectarea lanțului simpatic (ganglionită, truncită). Cu toate acestea, în practica clinica sunt rare și, de regulă, au fost descrise în „era pre-osteocoidiană”. Apariția lor se poate datora aderențelor, tumorilor și procese inflamatorii. Localizare manifestari clinice(tulburări simpatice și autonomo-vasculare) este determinată de tema afectarii anumitor ganglioni. Astfel, cu sindromul ganglionar stelat în stânga, un pronunțat sindrom de durereîn jumătatea stângă a pieptului și a brațului.

Cauza patologiei este de obicei aderențe care decurg din boli viscerale. Tabloul clinic al solaritei constă în dureri permanente și tulburări diskinetice în zona abdominală și paroxisme vegetativ-vasculare generale care apar pe acest fond, inclusiv disconfortși durere în zona inimii, hipertensiune arterială, o senzație de lipsă de aer. Aceste atacuri sunt însoțite de manifestări emoționale vii. Există durere locală în zonele plexului solar pe linia dintre procesul xifoid al sternului și buric. Sindroamele de afectare a nodurilor vegetative din zona facială sunt, de asemenea, caracteristice. Aceasta este în primul rând implicarea nodului pterigopalatin (sindromul Slader) și a nodului nazociliar (sindromul Charlen). O caracteristică comună pentru ei există dureri ascuțite, simsalgice, într-una din jumătățile feței, apărute în paroxisme și însoțite de simptome vegetative(lacrimație și rinoree) pe partea atacului dureros. Sindromul Slader se caracterizează prin durere la nivelul ochiului, obrazului, maxilarelor superioare și inferioare, extinzându-se la gât și braț pe partea corespunzătoare, precum și mioclonia palatului moale. Cu sindromul Charlen, durerea este localizată în principal în zona tâmplei, ochiului, iar tulburările trofice apar pe cornee.

7. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare cu daune organice creier.

Aproape întotdeauna, cu orice formă de patologie cerebrală, apar tulburări autonome. Cu toate acestea, ele sunt cele mai pronunțate cu afectarea sistemelor profunde ale creierului (tulnului cerebral, hipotalamus și rhinencefal), care sunt verigi structurale importante ale complexului limbico-reticular. Aceste sisteme sunt desemnate ca formațiuni suprasegmentare vegetative, în care nu există centri autonomi specifici, dar există sisteme cerebrale integrative care oferă suport autonom. diferite forme comportament.

Atunci când părțile caudale ale trunchiului cerebral sunt implicate, tulburările vestibulo-vegetative se manifestă destul de clar. Crizele care apar în acest caz au două trăsături: 1) de multe ori criza începe cu amețeli; 2) în paroxismul propriu-zis predomină manifestările vagoinsulare. Același lucru este tipic pentru simptomele permanente care apar în această localizare proces patologic. Odată cu patologia structurilor mezencefalice, se manifestă clar tulburări paroxistice simpatico-suprarenale și permanente, apropiate de cele observate cu insuficiența hipotalamică. O explicație pentru aceasta găsim nu numai în apropierea topografică, ci și în legătura funcțională strânsă a secțiunilor bucale și a hipotalamusului. Patologia hipotalamusului este de o importanță deosebită pentru practică. În legătură cu tendința actuală în practică spre supradiagnosticarea sindroamelor hipotalamice, a devenit necesară formularea criterii de diagnostic. Acestea includ: 1) sindroame neuroendocrine, cu excepția afectarii primare a glandelor periferice secretie interna; 2) tulburări motivaționale (foame, sete, libido); 3) tulburări neurogenice de termoreglare; 4) somnolență patologică de natură paroxistică. Fiecare dintre criteriile identificate devine patognomonic atunci când sunt excluse tulburările endocrine, viscerale și nevrotice. Este important de subliniat că chiar și tulburările autonome clare sub formă de crize autonomo-vasculare nu sunt suficient de caracteristice pentru diagnosticul patologiei hipotalamice și nu le includem în criteriile de diagnostic. Cu toate acestea, cu sindromul hipotalamic, se observă adesea tulburări permanente și paroxistice izbitoare, combinate cu manifestările patogene de mai sus. Există de obicei o predominanță a tulburărilor simpatice.

Patologia riencefalică se manifestă în primul rând prin sindrom epilepsia lobului temporal. Spre deosebire de toate tulburările autonome descrise până acum, care sunt de natură non-epileptică, tulburările autonome din epilepsia lobului temporal pot fi incluse în modelul unui atac epileptic ca aura sa. Cele mai tipice manifestări sunt abdominale (dureri ascuțite în regiunea epigastrică) sau cardiovasculare (disconfort la inimă, aritmii). Tulburările permanente sunt relativ uşoare, adesea subiective, iar simptomele lor sunt în principal vagoinsulare. Există și leziuni combinate rinencefalico-hipotalamice, când, în urma unei aure autonome epileptice, se desfășoară o criză autonomă vie, permițându-ne să ne gândim la implicarea regiunii hipotalamice.

8. Nevroze și sindrom de distonie vegetativ-vasculară.

Cel mai probabil, nevrozele sunt cele care mai des decât alte cauze provoacă tulburări vegetative, care sunt o manifestare obligatorie a acesteia. O legătură specială între vegetativ și sfere emoționale observat cu destul de mult timp în urmă. Recent, acest lucru s-a reflectat în formularea sindromului psihovegetativ. În același timp, se subliniază combinația obligatorie a acestor încălcări. Cu toate acestea, mecanismul de formare a acestui sindrom poate fi diferit. Astfel, cu mulți dintre factorii pe care i-am luat în considerare, pot apărea inițial tulburări ale autonomiei (patologia organelor interne, sindroame autonome segmentare), iar după acestea se pot dezvolta tulburări emoționale. În alte cazuri, ambele manifestări pot apărea simultan (patologia formațiunilor suprasegmentare, modificări endocrine legate de vârstă) și, în final, tulburările emoționale pot fi primare, iar cele vegetative le urmează. Acestea din urmă depind de forma și intensitatea tulburărilor nevrotice. În practică, este important să ne amintim că simptomele care caracterizează distonia vegetativă includ în mod obligatoriu manifestări astenice, depresive, fobice, ipocondriale și tulburări de somn. Manifestările clinice ale tulburărilor autonome sunt descrise în secțiunea despre nevroze. Trebuie subliniați doar câțiva factori. La nevroze, există o disfuncție clară permanentă și paroxistică, care este fie de natură polisistemică, fie predominant monosistemică. Principalele sunt manifestările simpatico-suprarenale.

1. 2. Formularea și justificarea sindromului clinic conducător.

Sindromul compactării țesutului pulmonar în lobul inferior al plămânului stâng.

O scădere a pneumatizării (întăririi) lobului inferior al plămânului stâng este indicată de simptome fizice: tremor vocal crescut, totușirea sunetului de percuție, apariția respirației bronșice patologice, bronhofonie crescută.

Evaluarea indicatorilor analiza generala sânge, legătură cu tabloul clinic.

Leucocitoza neutrofilă, o creștere a VSH confirmă natura infecțio-inflamatoare a procesului, iar o schimbare nucleară stângă confirmă severitatea acestuia.

Evaluarea indicatorilor generali de analiză a urinei, legătura cu tabloul clinic.

Indicatorii se încadrează în norma fiziologică, ceea ce indică absența unui impact negativ al principalului proces patologic asupra stării sistemului urinar.

Evaluarea indicatorilor analizei generale a sputei, legătura cu tabloul clinic.

Natura muco-hemoragică indică natura inflamatorie a procesului patologic și confirmă simptomul hemoptiziei; prezența macrofagelor alveolare – o implicarea alveolelor în proces; absența VC - despre natura nespecifică a procesului (negarea TBS); flora este tipică pentru pneumonia lobară.

Evaluarea parametrilor biochimici ai testelor de sânge, legătura cu tabloul clinic.

Disproteinemia (creșterea α2 și γ-globilinelor) este caracteristică procesului inflamator.

Evaluarea rezultatului unui test de zahăr din sânge, legătura cu tabloul clinic.

Indicator în interior norma fiziologică, ceea ce indică absența tulburărilor metabolismului glucidic.

Analiza ECG, legatura cu tabloul clinic.

Ritmul este sinusal (P II pozitiv).

Ritmul este corect (intervalele RR sunt aceleași).

Ritmul cardiac = 60/0,54 = 111 pe minut.

Poziția verticală a axei electrice a inimii (R III ≥ R II >R I,R III, și VF – max,R I =S I).

Conducția nu este afectată (durata undei P = 0,1 sec., PQ int. = 0,14 sec., QRS = 0,08 sec.).

Nu a fost detectată hipertrofie atrială (unda P II fără modificări patologice).

Hipertrofia ventriculară nu a fost detectată (amplitudinea undelor R V 1-V 2 și R V 5-V 6 nu a fost crescută).

Nu au fost detectate tulburări nutriționale (ischemie, afectare și necroză) ale miocardului (Q ​​patologic este absent, segmentul ST și unda T sunt neschimbate în toate derivațiile).

Concluzie: tahicardie sinusală cu frecvență cardiacă 111 pe minut, poziție verticală a axei electrice a inimii.

Datele ECG confirmă tahicardia detectată clinic asociată cu o creștere a activității metabolice a miocardului pe fondul febrei.

Plan motivat metode suplimentare examinarea pacientului pentru clarificarea diagnosticului sindromic.

A) Examinarea cu raze X a plămânilor în două proiecții va face posibilă clarificarea prezenței, localizării, formei și dimensiunii focarului de compactare (infiltrat inflamator omogen al țesutului pulmonar în lobul inferior al plămânului stâng) și participarea pleurei.

B) Un studiu al funcției respiratorii externe va confirma prezența insuficienței respiratorii, natura și severitatea acesteia (DN stadiul II, tip restrictiv).

Evaluarea situației din punctul de vedere al prezenței unei stări de urgență, indicând nivelul și volumul îngrijirilor de urgență.

Există semne semnificative clinic ale unei stări de urgență (nivel 2 NS) - febră 39,0 °C pe fundal intoxicație generală si insuficienta respiratorie (DNIIst). Este necesar să se efectueze terapia de detoxifiere folosind agenți antipiretici, antibacterieni (ținând cont de sensibilitatea florei), terapie simptomatică și oxigenoterapie.

SARCINA DE EXAMEN Nr 47

Pacientul N., 85 de ani, participant al celui de-al Doilea Război Mondial, a fost chemat de terapeutul local să examen preventiv. Se plâng de dificultăți de respirație mixte, agravare cu activitatea fizică, tuse dimineață cu spută mucoasă redusă.

Din anamneză: suferinţă bronșită cronică de 15 ani, experienta in fumat - 45 de ani, prefera tigarile fara filtru Prima, intensitatea fumatului este de 15 tigari pe zi.

Obiectiv: starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție activă. Fizicul este corect. Se determină cianoza pielii. Pielea este curată, umiditate moderată. Membranele mucoase vizibile sunt umede. Țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat și distribuit uniform.

Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie - 24 pe minut. Au fost dezvăluite un piept în formă de butoi, un unghi epigastric obtuz și o aranjare orizontală a coastelor. Fosele supraclaviculare și subclaviere sunt netezite. Palpare: tremorul vocal se efectuează în mod egal pe ambele părți, oarecum slăbit. Cu percuția comparativă, se determină un sunet în casetă.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor pe ambele părți în față este de 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor lui Krenig este de 10 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei media-axilare de ambele părți este de-a lungul coastei a 9-a.

Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei media-axilare din dreapta și stânga este de 4 cm.

Auscultatie: peste ambii plamani se aud respiratie veziculoasa la fel de slabita si bronhofonie slabita. Nu există sunete respiratorii adverse.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 90 de bătăi pe minut, cu umplere și tensiune satisfăcătoare. Zona de matitate cardiacă absolută nu este determinată. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmice, ritmul cardiac este de 90 pe minut, accentul celui de-al doilea ton este determinat peste artera pulmonară. Tensiune arterială 120/80 mm Hg. Artă.

1. Identificați simptomele principale.

Analizați simptomele identificate și grupați-le în sindroame clinice.

A fost efectuată o examinare suplimentară

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,5 T/l, Hb - 160 g/l, c.p. - 1,0, leucocite - 7,0 G/l, e-2%, p-2%, s - 60%, l – 28%, m – 8% , ESR – 20 mm/oră.

Analiza generala a urinei: culoare – galben, transparent, beat. greutate – 1018, celule epiteliale plate – 2-4 în câmpul vizual, leucocite – 1-2 în câmpul vizual, mucus + +.

Analiza generală a sputei: culoare - gri, caracter - mucos, consistență - lichid, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu columnar 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 1 - 2 în câmpul vizual.

Studiul FVD a fost efectuat:

VEMS 1/VC 89%

Determinați tipul și gradul disfuncției respiratorii.

8. Efectuați analiza ECG. Cum caracterizează datele sale procesul patologic?

indicați sfera îngrijirii de urgență.

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr.25 facultatea pediatrie.

Pacientul M., în vârstă de 45 de ani, a fost internat la urgențe cu plângeri de dificultăți de respirație în repaus, senzație de greutate în jumătatea dreaptă a toracelui, febră până la 40°C, slăbiciune și transpirație.

Din anamneză: s-a îmbolnăvit acut în urmă cu o săptămână, când a observat apariția frisoanelor, febră până la 400 C, apoi durere în jumătatea dreaptă a pieptului asociată cu tuse și respirație adâncă. dificultăți de respirație în repaus. Am luat paracetamol fara efect. Boala este asociată cu hipotermie. Durere in cufăr oprit, respirația s-a intensificat, motiv pentru care a apelat echipa medicală de urgență, care a fost dusă la secție.

Obiectiv: Starea generală este gravă. Conștiința este clară. Întins pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este hiperemică, fierbinte, umedă, curată. Sclipire febrilă a ochilor. Membranele mucoase vizibile sunt umede și strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații în totalitate.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul este asimetric. Jumătatea sa dreaptă se umflă și rămâne în urmă în timpul respirației. Semnul lui Litten este pozitiv. Tipul de respirație este abdominal, ritmul respirator - 24 pe minut. La palpare în partea inferolaterală a pieptului din dreapta, tremorul vocal este puternic slăbit; la palpare comparativă, se determină o zonă de sunet plictisitor în același loc. Peste alte părți ale plămânilor, tremorul vocal nu este schimbat, există un sunet clar de percuție pulmonară.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor în față este de 3,5 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor lui Krenig este de 6 cm. Marginea inferioară a plămânilor este de-a lungul liniei axilare medii din dreapta - de-a lungul coastei a 5-a, în stânga - de-a lungul coastei a 8-a. Excursia marginii pulmonare inferioare de-a lungul liniei media-axilare la dreapta - 2 cm, la stânga - 6 cm.

În timpul auscultației, respirația și bronhofonia nu sunt observate în regiunea subscapulară dreaptă, peste alte părți ale plămânilor există respirație veziculoasă, bronhofonia nu este modificată. Sunetele respiratorii adverse nu sunt detectate.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe minut, cu umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, tahicardice. Tensiune arterială 110/70 mm Hg. Artă.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

Întrebări: 1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

Cercetări suplimentare efectuate

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,5 T/l, Hb - 140 g/l, c.p. - 0,9, leucocite - 14,0 G/l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m – 6%, VSH – 48 mm /oră, granularitatea toxică a neutrofilelor – ++.

Analiza generală a urinei: culoare – galben intens, transparent, reactie – alcalina, bataie. greutate – 1020, proteine ​​– nu, leucocite – 1 - 2 în câmpul vizual, er-0.

Chimia sângelui: proteine ​​totale – 70 g/l, sial. acizi – 4,0 mmol/l, C – reactiv. proteine ​​- ++++.

ECG atașat.

Cercetare finalizată FVD:

Capacitate vitală fapt – 2,52 ar trebui – 3,96 l 64%

FEV 1 fapt – 2,24 ar trebui – 2,66 l 85%

VEMS 1/VC 89%

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMINARE Nr. 24

În camera de urgență, pacientul T., 60 de ani, se plânge de un atac de sufocare, de o tuse cu spută mucoasă redusă greu de separat.

Din anamneză: suferă de o alergie la praful menajer de 3 ani sub formă de episoade de lăcrimare și dureri în gât. În ultimii 2 ani, a observat apariția unei dificultăți paroxistice de respirație cu dificultăți de expirare, care este însoțită de tuse paroxistică neproductivă. A fost tratat ca ambulator. A luat bronhodilatatoare expectorante. Deteriorarea sănătății în a doua zi sub formă de atacuri mai frecvente de sufocare. Am încercat să ameliorează sufocarea cu inhalații de salbutamol, dar nu am observat niciun efect. A chemat o echipă de ambulanță, i s-a administrat aminofilină intravenos, dar atacul de sufocare nu a fost oprit. Echipa de ambulanță l-a transportat la spital.

Obiectiv: Stare generală greu. Conștiința este clară. Se aude poziția șezând cu accent pe mâini, o inspirație scurtă, scurtă și o expirație dureroasă, zgomotoasă prelungită în timp, care este uneori întreruptă de tuse și de descărcarea unei cantități mici de spută transparentă vâscoasă greu de evacuat. Fizicul este corect, hiperstenic. Pielea este curată, umedă, cianoză difuză. Umflarea venelor gâtului. Nu există modificări trofice în unghii.

Respirația pe nas este dificilă, dar nu există scurgeri. Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie - 36 pe minut. Pieptul este umflat uniform, „înghețat” în faza de inspirație profundă. Brâul scapular superior este ridicat. Se aude șuierătoare la distanță. Cu percuție comparativă, un sunet boxy.

Cu percuție topografică: înălțimea plămânilor în față pe ambele părți este de 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra nivelului apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 9 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie de ambele părți este de-a lungul coastei a 9-a. Excursia marginii inferioare este dificil de determinat din cauza dificultății severe de respirație. Pe întreaga suprafață a plămânilor sunt detectate respirație veziculoasă slăbită, șuierat uscat și zgomot.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe minut, cu umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt înăbușite, ritmice, tahicardie, accentul celui de-al doilea ton de mai sus artera pulmonara. Tensiune arterială 150/90 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt dezvoltate satisfăcător. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.Nu există edem. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

ÎNTREBĂRI: 1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

Analize generale de sânge: er – 3,7 T/l, Nb – 145 g/l, c.p. – 0,9, leucocite – 7,0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, VSH – 12 mm/oră.

Analiza generala a urinei: culoare – galben pai, reacție ușor acidă, transparență completă, spec. greutate – 1024, proteina nu este detectată, epiteliu plat – 1-4 în câmpul vizual, leucocite – 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare – gri, caracter – mucos, consistență – vâscos, epiteliu scuamos – 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliul columnar 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 6 - 8 în câmpul vizual, eozinofile - 10 - 20 în câmpul vizual, macrofage alveolare - 6 - 8 - în câmpul vizual, spirale Kurshman +++, Cristale Charcot-Leyden ++.

ECG atașat.

Debitul expirator maxim (PEF): 220 l/min, care este 50% din normal (445 l/min).

8. Dați o concluzie ECG utilizând algoritmul de interpretare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____”_____________2005

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMINARE Nr. 23

Pacientul M., 36 de ani, a fost internat în secție cu plângeri de tuse cu spută mucopurulentă, dificultăți de respirație și febră până la 38,3°C.

Din anamneză: bolnav de o săptămână. Boala a început treptat cu apariția unei tuse uscată, febră scăzută, slăbiciune și stare de rău. Până la sfârșitul celei de-a treia zile, pe fondul creșterii temperaturii, tusea a căpătat un caracter productiv, sputa mucopurulentă a început să se separe și a apărut dificultăți de respirație. Am fost la clinică, iar după ce am fost examinat de un medic, am fost trimis la spital.

Obiectiv: Starea generală este de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziție activă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este curată, umedă și are un aspect febril. Membranele mucoase vizibile sunt umede și strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat și distribuit uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Gama de mișcări active este plină.

Respirația pe nas este liberă. Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie - 24 pe minut. Cutia toracică forma corectă, simetric, ambele jumătăți sunt implicate în mod egal în actul de respirație. Tremorul vocal se efectuează în mod egal pe zonele simetrice ale pieptului. Cu percuția comparativă în regiunea subscapulară stângă, într-o zonă limitată, se determină o zonă de scurtare a sunetului de percuție, se aud și respirație bronhoveziculară, bronhofonie crescută, rafale sonore umede cu bule fine, în scădere după tuse. Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor în față pe ambele părți este de 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor lui Krenig este de 6 cm, marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocii pe ambele părți este de-a lungul coastei a 8-a. Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei media-axilare din dreapta este de 8 cm, pe stânga – 6 cm.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 95 de bătăi pe minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore, ritmice, clare. Tensiune arterială 120/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt dezvoltate satisfăcător. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

ÎNTREBĂRI:

1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, c.p. -0,9, leucocite - 10,4 G/l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m – 6%, VSH – 30 mm /ora.

Analiza generală a urinei: culoare galben, transparent, bat. greutate – 1017, celule epiteliale plate 2-3 pe câmp vizual, leucocite – 1-2 pe câmp vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - gri, caracter - mucopurulent, consistență - vâscos, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu ciliat columnar 14 - 18 în câmpul vizual, leucocite - 20 - 40 în câmpul vizual, macrofage alveolare - 18 - 24 la vedere.

ECG atașat.

FVD :

Capacitate vitală fapt – 3,50 l ar trebui – 4,94 l 71%

FEV 1 fapt – 3,20 l ar trebui – 3,62 l 88%

8. Efectuați analiza ECG utilizând algoritmul de interpretare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____”_____________2005

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr.22 facultatea pediatrie.

Pacientul K., în vârstă de 36 de ani, a fost internat în spital cu plângeri de tuse productivă cu o gură plină de spută cu miros putrefactiv neplăcut (aproximativ 300-400 ml pe zi), în care, la examinare, se pot forma 3 straturi. distins: cel de sus este seros, cel de mijloc este apos, cel de jos este purulent. Tusea se agravează atunci când pacientul este culcat pe partea dreaptă. Vă faceți griji pentru febră până la 39°C, slăbiciune, transpirație.

Din anamneză: M-am îmbolnăvit grav după hipotermie acum 2 săptămâni. El a observat frisoane severe, febră până la 40 0, transpirație abundentă și slăbiciune. Acasa am luat aspirina si ampicilina - fara efect. A fost observată de un medic local. După o altă examinare de către un medic, a fost trimis la spital din motive de urgență.

Obiectiv: stare generală de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziția este forțată: pacientul este întins pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este hiperemică, fierbinte și umedă. Cianoza triunghiului nazolabial. Nu există modificări trofice în unghii.

Țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat și distribuit uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații în totalitate.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul este asimetric, jumătatea dreaptă a acestuia rămâne în urmă în momentul respirației. Tip de respirație abdominală. BH - 26 pe minut. Tremorul vocal pe dreapta la nivelul spațiului 3-4 intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare este intensificat. Cu percuția comparativă în această zonă, se determină un sunet timpanic. Deasupra restului plămânilor se aude un sunet pulmonar clar.

Cu percuție topografică: înălțimea vârfurilor plămânilor pe ambele părți în față este de 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor lui Krenig este de 6 cm. Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei media-claviculare drepte este de-a lungul coastei a 3-a, de-a lungul liniei medii claviculare stângi de-a lungul coastei a 6-a, de-a lungul liniei mediaxilare de ambele părți este de-a lungul coastei a 8-a. Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei media-axilare din dreapta este de 4 cm, la stânga – 6 cm.În timpul auscultării în zona sunetului timpanului, se aud respirație amforică, rale umede cu bule mari, bronhofonie crescută. Respirația veziculoasă se aude peste părțile rămase ale plămânilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 96 de bătăi pe minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore și ritmice. Tensiune arterială 110/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

ÎNTREBĂRI: 1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -118 g/l, c.p. -0,8, leucocite - 19,4 G/l, s - 7%, p - 13%, s - 55%, l – 20%, m – 5%, VSH – 55 mm/oră, granularitatea toxică a neutrofilelor.

Analiza generală a urinei: culoare galben intens, transparent, batut. greutate – 1024, proteine ​​– nu, celule epiteliale plate 2-4 în câmpul vizual, leucocite – 1-2 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: culoare – galben, purulent în natură, consistență – lichid, epiteliu ciliat columnar 24 – 28 pe câmp vizual, leucocite – 30 – 40 pe câmp vizual, macrofage alveolare – 20 – 25 pe câmp vizual, eritrocite – 10 – 15 pe câmp vizual, fibre elastice +++, cristale de colesterol ++.

ECG atașat.

FVD :

Capacitate vitală fapt – 3,40 l ar trebui – 4,94 l 69%

FEV 1 fapt – 2,60 l ar trebui – 3,62 l 72%

8. Dați o concluzie ECG utilizând algoritmul de interpretare ECG.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____”_____________2006

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr.21 facultatea de pediatrie.

Pacientul S., 23 de ani, a fost internat în clinica SP cu plângeri de creștere a temperaturii la 39-40 C, hemoptizie de tip spută „ruginită”, dificultăți de respirație în repaus, durere în jumătatea dreaptă a piept atunci când respiră.

Din anamneză: s-a îmbolnăvit acut acum 3 zile, după hipotermie, când temperatura corpului a urcat la 40 C, au apărut frisoane. A luat în mod independent medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, pe fondul cărora temperatura corpului a scăzut la niveluri scăzute, dar a apărut dificultăți de respirație și durere în piept în partea dreaptă la respirație, motiv pentru care a apelat la urgență. echipa medicala. Internat pentru îngrijiri de urgență.

Obiectiv: Starea generală este moderată. Conștiința este clară. Poziție culcat pe partea dreaptă. Fizicul este corect, normostenic. Strălucire febrilă a ochilor, înroșirea feței. Pielea este curată și umedă. Cianoza triunghiului nazolabial. Erupții herpetice pe aripile nasului și buzelor. Membranele mucoase sunt umede și strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat și distribuit uniform.

Se palpează ganglionii limfatici submandibulari (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 2,0 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Mișcări active și pasive în articulații în volum maxim.

Respirația pe nas nu este dificilă. Pieptul are o formă regulată, jumătatea sa dreaptă rămâne în urmă în momentul respirației. Tip de respirație mixt, frecvență respiratorie - 26 pe minut. Tremorul vocal este intensificat pe dreapta în regiunea posterolaterală, iar aici, cu percuție comparativă, se determină o zonă de totușire a sunetului de percuție. Peste alte părți ale plămânilor, tremorul vocal nu se modifică, la percuție există un sunet pulmonar clar.

Percuția topografică a plămânilor: înălțimea vârfurilor plămânilor în față pe ambele părți este de 3 cm deasupra claviculei, în spate - la nivelul apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor Krenig este de 6 cm.Marginea inferioară a plămânilor de-a lungul liniei axilare mijlocie din dreapta este de-a lungul coastei VI, în stânga – de-a lungul coastei VIII. Excursia marginii pulmonare de-a lungul liniei mediaxilare la dreapta - 4 cm și la stânga - 8 cm.

La auscultatie pe dreapta in regiunea posterolaterala, respiratia este bronsica cu bronhofonie crescuta. Aici se aude și zgomotul de frecare pleurală (mai clar de-a lungul liniei axilare posterioare). Peste părțile rămase ale plămânilor, respirația este veziculoasă, bronhofonia nu este modificată.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 90 de bătăi pe minut, cu umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt sonore, ritmice, tahicardice. Tensiune arterială 120/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt dezvoltate satisfăcător. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă. Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

ÎNTREBĂRI: 1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: eritrocite - 4,3 T/l, Hb -138 g/l, c.p. -0,9, leucocite - 10,4 G/l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m – 6%, VSH – 36 mm /ora.

Analiza generală a urinei: culoare galben intens, transparent, batut. greutate – 1024, celule epiteliale plate 4-6 pe câmp vizual, leucocite – 1-2 pe câmp vizual.

Analiza generală a sputei: culoare - maro, caracter - muco-hemoragic, consistență - vâscos, epiteliu scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu ciliat columnar 14 - 18 în câmpul vizual, eritrocite - 15 - 20 în câmpul vizual, leucocite - 4-6 în p/z, macrofage alveolare – 10 - 12 pe câmp vizual.

ECG atașat. FVD :

Capacitate vitală fapt – 4,40 l ar trebui – 5,18 l 85%

FEV 1 fapt – 3,50 l ar trebui – 3,92 l 89%

8. Analizați ECG folosind algoritmul de decodare.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

10. Ce stare(e) de urgență ar putea avea pacientul? Dacă este necesar, indicați cantitatea de îngrijire de urgență.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____”_____________2006

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr.20

Pacientul N., 36 de ani, a fost internat în spital conform „SP” cu plângeri de sufocare cu expirație dificilă și prelungită, tuse neproductivă, paroxistică, și palpitații.

Din anamneză: de 5 ani suferă de atacuri de sufocare când ia antipiretice și analgezice. Astăzi, sănătatea mea s-a înrăutățit la 30 de minute după ce am luat un comprimat Ortofen pentru durerea la articulațiile genunchiului. Inhalarea de salbutamol nu mi-a îmbunătățit sănătatea. Ea a sunat la echipa serviciului medical de urgență, i s-a administrat aminofilină intravenos, dar atacul de sufocare nu a fost oprit. Livrat la spital.

Obiectiv: starea generală este gravă. Conștiința este clară. Pacienta se află în poziție șezând cu accent pe mâini; se aude o inspirație scurtă, scurtă și o expirație dureroasă, zgomotoasă prelungită în timp, care este uneori întreruptă de tuse și descărcarea unei cantități mici de spută ușoară, vâscoasă. Se aude șuierătoare la distanță. Fizicul este corect, hiperstenic. Pielea este umedă. Cianoză difuză. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată și distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Gama de mișcări active este plină.

Pieptul este cilindric, simetric, rigid. Brâul scapular superior este ridicat. Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie 36 pe minut. Tremorurile de voce sunt slăbite simetric. Cu percuție comparativă, un sunet în cutie .

Înălțimea vârfurilor plămânilor în față este de 5 cm deasupra claviculei, în spate - 1 cm deasupra vertebrei cervicale VII. Lățimea câmpurilor lui Krenig este de 9 cm, marginea inferioară a ambilor plămâni de-a lungul liniei axilare mijlocii este coasta a 9-a. Excursia marginii inferioare este dificil de determinat din cauza dificultății severe de respirație. Auscultarea dezvăluie respirație veziculoasă slăbită și respirație șuierătoare uscată difuză.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 100 de bătăi pe minut, cu umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt înăbușite, ritmice, accent al doilea ton peste artera pulmonară. BP 138/88. mmHg Artă.

Limba este umedă și curată. Papilele sunt dezvoltate satisfăcător. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

1. Identificați simptomele principale.

2. Explicați patogenia lor și indicați caracteristicile lor specifice.

3. Formulați sindroamele clinice de vârf.

Analize generale de sânge: er – 4,0 T/l, Hb – 145 g/l, CP – 0,9, leucocite – 7,0 G/l, e – 15%, p – 2%, s – 58%, l – 20%, m – 5%, ESR – 12 mm/oră.

Analiza generala a urinei: culoare – galben pai, reacție ușor acidă, transparență completă, spec. greutate – 1024, epiteliu plat – 1-4 în câmpul vizual, leucocite – 2-4 în câmpul vizual, eritrocite – 0–1 în câmpul vizual.

Analiza generală a sputei: epiteliu transparent, mucos, vâscos, scuamos - 2 - 4 în câmpul vizual, epiteliu ciliat columnar 4 - 6 în câmpul vizual, leucocite - 6 - 8 în câmpul vizual, eozinofile - 10 - 20 în câmpul vizual vedere, spirale Kurshman +++, cristale Charcot-Leyden ++.

ECG atașat.

Debit expirator maxim(PSV): 250 l/min, ceea ce este 67% din norma (377 l/min).

8. Analizați ECG folosind algoritmul de decodare.

9. Faceți un plan motivat pentru metode suplimentare de examinare a pacientului.

Cap departamentul ___________________

Aprob „_____”_____________2005

Decan______________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr. 28 (Facultatea de Pediatrie)

Un bărbat de 46 de ani a fost adus la Urgențe. La momentul controlului, el nu face plângeri. Astăzi, acum aproximativ 2 ore la serviciu (lucrează ca sudor), în spatele sternului a apărut o durere puternică de apăsare cu iradiere în umarul stang, a luat 3 comprimate de nitroglicerină la intervale de 5 minute. Nu am observat nicio îmbunătățire clară, deși intensitatea durerii a scăzut oarecum. Durerea a fost calmată prin administrarea intravenoasă de medicamente. Durata atacului dureros este de aproximativ 40 de minute. În timpul atacului, s-a observat o creștere a tensiunii arteriale la 160/100 mm Hg. Artă. După ce a acordat asistență și a înregistrat un ECG (ECG 1), a fost dus la spital. Un atac de natură similară a avut loc în urmă cu aproximativ 3 luni, iar el a fost internat. Externat din spital cu diagnostic de boală coronariană: angină nou-debut. La externare s-a efectuat VEM și s-a determinat clasa funcțională 1 a anginei. Alții boli cronice Nu.

Obiectiv: starea generală este satisfăcătoare. Conștiința este clară. Poziție activă. Fizicul este corect, normostenic. Pielea este roz pal, curată și are umiditate moderată. Membranele mucoase vizibile sunt umede și strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Țesutul adipos subcutanat este bine dezvoltat și distribuit uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Gama de mișcări active este plină.

Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie - 18 pe minut. Cu percuție comparativă a plămânilor: sunet pulmonar clar în zone simetrice. La auscultatie: respiratie veziculoasa pe toata suprafata plamanilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 79 de bătăi pe minut, umplere și tensiune satisfăcătoare. Zgomotele inimii sunt sonore și ritmice. Tensiune arterială 140/90 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

Întrebări:

Ce simptome patologice are pacientul?

Explicați patogeneza acestor simptome și evidențiați caracteristicile lor specifice.

Dați o concluzie electrocardiografică a ECG nr. 1 utilizând algoritmul de decodare.

Formulați sindroame clinice.

Examinare finalizată după 1 zi:

1. Test general de sânge: Hb 134 g/l, Er 4,9 T/l, L - 9,7 G/l, E-5%, s/i -64%, L -29%, M -2% , ESR 10 mm /h.

2. Test biochimic de sânge: troponină T pozitiv, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, zahăr 6,5 mmol/l.

Dați concluzia ECG a ECG-ului nr. 2 propus utilizând algoritmul de decodare.

La ce sindroame clinice ne putem gândi, ținând cont de dinamica de laborator și metode instrumentale cercetare?

Planificați metode suplimentare de cercetare. Explicați scopul lor.

Cap departament______________________________

Aprob „____”_______________________200 g.

Decan_____________________________________________

Departamentul Propedeutică a Bolilor Interne, IvSMA

SARCINA DE EXAMEN Nr. 32 (Facultatea de Pediatrie)

Pacientul K., în vârstă de 62 de ani, a consultat un medic cu plângeri de durere compresivă paroxistică în spatele sternului care iradiază sub omoplatul stâng, apărută la mers. Durerea a apărut pentru prima dată în urmă cu 3 zile în timpul unei plimbări în pădure, însoțită de un sentiment de frică de moarte și palpitații. Durerea a încetat de la sine în timpul repausului. Cu toate acestea, în timpul activității fizice (mersul pe jos), acestea se repetă până la 15 minute. Fumează un pachet de țigări pe zi. Bea alcool cu ​​moderatie. Activ fizic. Se consideră sănătos.

Obiectiv.

Starea generală este moderată. Conștiința este clară. Poziție activă. Fizicul este corect, nutriție sporită. Pielea este roz pal, curată, moderat umedă, cianoză a buzelor și a vârfurilor degetelor. Membranele mucoase vizibile sunt umede și strălucitoare. Nu există modificări trofice în unghii.

Grăsimea subcutanată este supradezvoltată și distribuită uniform.

Ganglionii limfatici submandibulari sunt palpați (în stânga - 0,5 cm în D, în dreapta 0,7 cm în D), elastici, mobili, nedurerosi. Alte grupuri de ganglioni limfatici nu sunt palpabile. Tonusul muscular este păstrat. Nu există deformare a articulațiilor. Gama de mișcări active este plină.

Tip de respirație mixtă, frecvență respiratorie - 20 pe minut. Cu percuție comparativă a plămânilor: sunet pulmonar clar în zone simetrice. La auscultatie: respiratie veziculoasa pe toata suprafata plamanilor.

Pulsul pe arterele radiale este ritmic, 76 de bătăi pe minut, umplere satisfăcătoare. Zgomotele cardiace sunt ritmice, primul sunet la vârf este slăbit. Marginile inimii: dreapta - de-a lungul marginii drepte a sternului în al 4-lea spațiu intercostal, stânga - de-a lungul liniei medii claviculare în al 5-lea spațiu intercostal, a treia coastă superioară la 1 cm spre exterior de marginea stângă a sternului. Tensiune arterială 160/80 mm Hg. Artă.

Limba este umedă și curată. Zev este curat. Amigdalele nu sunt mărite. Abdomenul este moale și nedureros la palpare în toate părțile. Ficatul nu iese de sub marginea arcului costal. Splina nu este palpabilă.

Nu există umflare. Simptomul lui Pasternatsky este negativ pe ambele părți.

Glanda tiroidă nu este determinată vizual și palpabil.

După ce a primit informațiile necesare despre pacient, medicul îl supune unei evaluări critice, evidențiind principalele semne ale bolii și pe cele secundare. Trăsăturile identificate sunt grupate în funcție de gradul de importanță și de legătură logică reciprocă. Semnele bolii sunt combinate în sindroame. Dintre sindroamele identificate, se disting cele patognomonice pentru această boală.

În aproape toate cazurile de recunoaștere a bolii, se utilizează diagnosticul diferențial. Este baza pentru diagnosticarea unei anumite boli.

Atunci când face un diagnostic diferențial, medicul trebuie să se străduiască să ia în considerare toate simptomele, sindroamele și complexele de simptome identificate la pacient și să le coreleze cu alte boli în care pot apărea.

Există 5 faze în diagnosticul diferențial.

• Prima fază este determinarea simptomului sau sindromul principal observat la pacient și compararea acestuia cu alte boli.
• A doua fază este studiul tuturor simptomelor identificate la pacient.
• A treia fază - comparație a acestei boli cu o serie de boli simptomatice.
• A patra fază este excluderea bolii suspectate inițial printr-un studiu mai aprofundat al pacientului.
• A cincea fază este fundamentarea diagnosticului.

Dificultăți în diagnosticul diferențial

Dificultăți în diagnosticul diferențial apar atât în ​​prezența unui număr mic (1-2) de sindroame, de exemplu, febră, VSH accelerată, care reflectă în principal un proces patologic general, cât și a unui număr mare (boli difuze). țesut conjunctiv, boli de sânge, cancer metastatic etc.). În astfel de condiții, este necesară o analiză critică a datelor obținute și o examinare suplimentară a pacientului folosind metode de cercetare moderne de laborator clinic, biochimic, imunologic, instrumental și alte metode de cercetare.

Medicul ar trebui să se străduiască să facă un diagnostic precoce și sigur. Succesul tratamentului depinde în mare măsură de acest lucru.

Succesul diagnosticului constă în combinarea corectă a datelor subiective și a metodelor de examinare obiectivă. În procesul de diagnosticare, pe lângă cunoștințe și pricepere, un anumit rol îl joacă experiența și caracteristicile personale ale medicului - viteza de reacție, capacitatea analitică și capacitatea de a stabili un contact psihologic cu pacientul. Subestimarea unuia sau a altuia factor în procesul de diagnosticare poate duce la o eroare de diagnosticare.

Înainte de a începe un diagnostic diferențial, este necesar să se identifice și să descifreze sindroamele prezente la pacient, iar din acestea, să se identifice sindroamele conducătoare (determinând severitatea stării pacientului în timpul acestei spitalizări)!

Diagnosticul diferențial se realizează în funcție de sindromul conducător, sau așa-numita „Combinație diagnostică de simptome”, deoarece sindroamele din Medicină modernă nu atat de mult. Uneori este necesar să se recurgă la diagnosticul diferențial al pacientului pe baza simptomului principal.

Metoda de construcție

diagnosticul diferenţial presupune trei niveluri de cercetare: simptom, sindrom, diagnostic.

Calea către diagnosticul final trece prin următoarea secvență de lucru:

1- formarea de sindroame,

2- identificarea sindromului principal,

3- determinarea gamei de boli care se manifestă prin sindromul conducător (sau combinația de sindroame) pentru un anumit pacient!

4- numirea unei examinări suplimentare (dacă este necesar),

excluderea dintre acele ipoteze diagnostice care nu au fost confirmate în timpul examinării. În acest caz, se folosesc 3 principii:

1) Principiul diferenței semnificative. Nu au fost găsite simptome legate de această patologie.

2) Principiu – excepție prin opoziție. Aceasta înseamnă că s-au găsit simptome care contrazic forma nosologică corespunzătoare.

3) Principiul alcătuirii unui tabel diferențial.

Dacă simptomele bolii de bază și simptomele bolii incluse în diagnosticul diferențial sunt similare (conform tabelului), se indică severitatea simptomelor în bolile corespunzătoare.

5- formularea diagnosticului clinic.

Izolarea sindromului de bază este o sarcină dificilă. Sindromul principal poate fi considerat sindromul care se manifestă cel mai clar și caracterizează boala de bază, adică. determinarea severității stării pacientului. În unele cazuri, sindromul principal ar trebui considerat o complicație a bolii. De exemplu, șoc infecțios-toxic cu pneumonie.

La formularea unui diagnostic, una dintre sarcinile principale este de a stabili conexiuni între sindroame. În ultimă instanță, din punctul de vedere al stabilirii diagnosticului, boala este un complex de sindroame interdependente. Stabilirea legăturilor între sindroame ne permite să abordăm identificarea diferitelor boli și complicațiile acestora la pacient. Diagnosticul trebuie scris în conformitate cu cerințele clasificare modernă boli.

Ca urmare, se formează un diagnostic clinic în care bolile individuale sunt distribuite sub forma unei structuri ierarhice:

1. Boala principală (diagnostic simplu sau combinată);

2. Complicațiile bolii de bază;

3. Boli concomitente.

Legătura dintre sindroame poate fi exprimată:

Apariția simultană a sindroamelor

O anumită secvență în apariția sindroamelor,

Relații patogenetice.

Istoricul medical trebuie să reflecte secvenţial toate etapele diagnosticului diferenţial.

Exemplul 1. „Pacientul are un sindrom principal de dispepsie gastrică (inclusiv durere severă de arsură în epigastru imediat după fiecare masă, greață, scăderea poftei de mâncare, vărsături rare ale alimentelor consumate, precum și scădere progresivă în greutate, anemie hipocromă) te face să te gândești la cancerul de stomac. Cu toate acestea, pacientul are un istoric „ulcerativ” foarte caracteristic (sezonalitatea și frecvența apariției manifestărilor clinice); după tratamentul cu omeprazol și terapia de eradicare, sindromul de conducere a fost complet ameliorat, pacientul a luat în greutate, în timpul studiului de control FGDS, ulcerul existent al antrului stomacului s-a vindecat complet și s-a repetat. studii histologice O biopsie a ulcerului nu a evidențiat niciun semn de malignitate. Astfel, diagnosticul de cancer de stomac poate fi respins”.

Exemplul 2. „Pacientul are un sindrom articular mixt conducător – mecanic (scărcărit în articulațiile mici ale mâinilor și articulațiile genunchiului, un simptom de „blocare” și durere la nivelul articulațiilor genunchiului după efort seara, durere „începătoare”) și inflamator (umflare și creștere locală a temperaturii în articulațiile mici ale mâinii drepte și articulației genunchiului drept). Natura inflamatorie a sindromului articular în articulațiile mici ale mâinilor (umflare și hiperemie a 2 și 3 proximale și distale articulațiile interfalangiene, o oarecare restricție a mișcărilor în ele, face să ne gândim la artrita reumatoidă. Cu toate acestea, debutul bolii la bătrânețe (75 de ani), un istoric profesional împovărat (dactilograf), datele anamnezei (natura mecanică a sindromului articular l-a precedat pe cel inflamator cu 10 ani), natura combinată a sindromului articular ( inflamatorii și mecanici) încă ne obligă să ne așezăm pe osteoartrita complicată de sinovita secundară . În plus, pacientul nu are caracteristică artrita reumatoida rigiditate matinală, iar sindromul ei de durere se exprimă în principal după prelungit activitate fizica, iar în articulațiile genunchiului - seara. În plus, nu există alte criterii de diagnostic pentru artrita reumatoidă (trebuie să știi care dintre ele). Astfel, osteoartrita primară complicată de sinovită este cea mai probabilă.”

După finalizarea programului de diagnostic, atunci când medicul s-a stabilit pe orice boală, o cuprinzătoare justificarea diagnosticului clinic luând în considerare stadiul, forma, faza bolii, complicațiile acesteia, toate caracteristicile bolii la un anumit pacient, precum și patologia concomitentă.

Exemplul 1. Diagnostic clinic: Ulcer peptic cu ulcer localizat cu dimensiunea de 1,5 pe 2 cm în partea pilorică a stomacului, curs cronic recurent, fază de exacerbare.

Complicație: sângerare gastrică a apărut pe 15 septembrie 2008.

Motivul diagnosticului: Ulcerul gastric este confirmat de o istorie lungă cu o sezonalitate tipică a manifestărilor clinice, faza de exacerbare este diagnosticată pe baza unui reînnoire brusc. tablou clinic(durere, vărsături, greață) și date FGDS (ulcer deschis al stomacului piloric și semne de inflamație cronică conform datelor histologice), din anamneză urmează un curs cronic recurent. Complicație – sângerarea gastrică în curs este confirmată de simptome tipice (vărsături „zaț de cafea”, melenă), precum și semne de sângerare în curs (fără semne de continuare) conform datelor endoscopice.

Termenul " diagnostic final" Pentru că aceasta nu este doar o prostie din punctul de vedere al epistemologiei științifice, ci și o barieră psihologică periculoasă care limitează căutarea ulterioară a unui medic după ce a fost stabilit un diagnostic clinic. Căutarea diagnosticului continuă atâta timp cât pacientul se află sub supraveghere medicală și nu poate fi suspendat artificial.