Model de șablon pentru programare (examinare) cu un terapeut. Model pentru redactarea unui istoric medical privind bolile ORL Examinarea de către un medic ORL normă eșantion

Munca unui medic otorinolaringologîn clinică este asociată cu menținerea anumitor fișe medicale în conformitate cu Ordinul Ministerului Sănătății nr. 1030 „Cu privire la aprobarea formularelor de documentație medicală primară a instituțiilor de asistență medicală” și a Instrucțiunii privind procedura de înregistrare a vizitelor la medici și personalul asistent medical din instituții medicale (Scrisoarea Ministerului Sănătății nr. 08-14/9-14), care reglementează activitatea personalului medical și este menită să o eficientizeze.
Doctor Orice specialitate din domeniul său de activitate este un organizator de asistență medicală, așa că este necesar să cunoașteți câteva informații despre documentația medicală și regulile de completare a acesteia.

Principal document la o programare în ambulatoriu se utilizează cardul medical al ambulatoriului. Acesta reflectă: datele pașapoartelor, rezultatele anuale preventive examene medicale, rezultatele observării dinamice a dispensarului, examinării și tratamentului, date privind observarea și tratamentul medical curent, informații privind invaliditatea temporară pentru toate bolile cu care pacientul a venit la clinică, evidența tratament internatși alte informații medicale despre pacient.

Înregistrările sunt păstrate în ordine cronologică, acestea trebuie să fie clare și concise. În primul rând, se stabilește data examinării, cercetării sau consultării. La acordarea asistentei la domiciliu, pe langa data, este indicata si ora. În timpul unei examinări preventive înainte de înregistrare, este indicat „ examen preventiv medic ORL." Mai jos este o descriere a stării organelor ORL, se stabilește un diagnostic, se stabilește un grup pentru înregistrarea la dispensar și se oferă recomandări.

Dacă bolnavîn timpul examinării, au fost detectate anumite medicamente, o notă despre aceasta este plasată pe coperta frontală card medical. În acest caz, este recomandabil să trimiteți pacientul pentru examinare (consultare) la un alergolog.

La contact bolnav la medic în legătură cu boala, plângerile pacientului, anamneză, datele de examinare și metode suplimentare examinări (teste, radiografii etc.). Toate acestea ne permit să fundamentam diagnosticul care se stabilește pacientului. Cardul face, de asemenea, o notă despre modul (ambulatoriu, pat), tratament și data următoarei vizite la medic.

In afara de asta, în fișa medicală Există o fișă pentru diagnosticele finale (rafinate), în care sunt scrise. La diagnosticare boala acuta, se indică data înființării acestuia și se face semnul „+”. Pentru bolile cronice, un diagnostic revizuit se face o dată pe an calendaristic și este marcat cu un „-”. Semnul „+” este marcat numai dacă se pune un diagnostic boala cronica detectat pentru prima dată în viața mea.

Dacă condiția sănătateÎn cazul în care pacientul este de așa natură încât trebuie să fie eliberat din îndeplinirea atribuțiilor oficiale, i se eliberează un certificat de incapacitate temporară de muncă, iar fișa medicală indică data eliberării și data următoarei apariții a pacientului la medic sau la un activ. vizita la casa lui. Regulile pentru evaluarea capacității de muncă și pregătirea documentației medicale relevante sunt tratate într-un capitol special.

La trimiterea pacientului Pentru internarea într-un spital se face o înscriere corespunzătoare în cardul de ambulatoriu indicând diagnosticul și justificarea necesității de spitalizare și se completează un formular contabil special.
Pe programare în ambulatoriu este necesar să se completeze un formular statistic în care se introduc informații despre pacient și diagnosticul stabilit. Este completat de o asistentă.

Pe lângă cele indicate documente Când este identificat un pacient cronic care are nevoie de observație dinamică la dispensar, se completează un formular special de înregistrare.
De sfârşitul zilei de lucru medicul completează coloanele jurnalului statistic. Toate documentele și înregistrările medicului sunt certificate prin semnătura acestuia.

Certificate si extrase din fisa medicala pacienții sunt eliberați numai la solicitări oficiale institutii medicale, organele de anchetă, parchetul și autoritățile (art. 61. Confidențialitatea medicală a „Fundamentelor legislației Federația Rusă„Cu privire la protecția sănătății cetățenilor”), semnat de medicul curant, șeful de secție (cabinet) și medicul șef sau adjunctul acestuia. În acest caz, trebuie făcută un marcaj pe card și oa doua copie a documentului emis este lipită.

Pentru a analiza activitatea biroului(secții) în ansamblu și pentru a evalua activitățile fiecărui medic în mod individual, se recomandă păstrarea următoarelor jurnale (cu sistem de înregistrare descentralizat):
- de operare;
- îndreptată spre spitalizare;
- vizite la domiciliu;
- trimis spre consultare;
- procedural;
- munca educațională sanitară;
- eliberarea si prelungirea certificatelor de incapacitate de munca;
- material de biopsie;
- comentarii privind managementul pacienților (pe baza monitorizării întocmirii cardurilor de ambulatoriu).

Lucrează ca medic în spital raional de foarte multe ori nu există timp suficient pentru o examinare inițială mai completă de către un medic și documentația acesteia. Prin urmare, am încercat să creez un șablon, cu ajutorul căruia este aproape imposibil să ratezi unul sau altul sistem corporal, plus că durează mai puțin timp pentru completare.

Examinarea inițială de către un medic___________________________

RECLAMAȚII:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNEZA MORBI.

M-am îmbolnăvit acut, treptat. Debutul bolii de la ___________________________________________

Pentru îngrijiri medicale (nu) contactat Spitalul Regional Central, VA____________ medic_________________ Tratament ambulatoriu: nu, da: _________________________________________________________________.
Efectul tratamentului: da, nu, moderat. Contactați serviciile de urgență: nu, da___ timp(e) Livrat în zona de odihnă până la
indicații de urgență (da, nu) de la locul accidentului, stradă, casă, serviciu, loc public prin____
min, oră, zi SMP făcut:________________________________________________________________
Este internat în secția _________________________ a Spitalului raional central.

ANAMNEZA VITAE.
VÂRSTA/COPII: din___ber,___naștere (natural, operă). Cursul sarcinii: b/patol., complicat _________________________________________________________________la _______săptămâna.
Născut la termen (da, nu), la ___săptămâni, cântărind______g,
înălțime___cm. Alăptarea (da, nu, mixtă) până la ___an(i) Vaccinări la timp, medicale
retragere din motiv _________________________ Examinarea de către un medic pediatru este regulată (da, nu). Dezvoltarea generală corespunde vârstei (da, nu), sexului (da, nu), dezvoltării masculine/feminine.
Constă din „D” (da, nu) al medicului____________________ cu DZ:___________________________
Regularitatea tratamentului (da, nu, amb, statistici Ultima spitalizare.____________unde__________________).
Sarcini reprogramate: TBS nu, da______g. Vir. Hepatită nu, da_______d Bruceloză nu, da_______d
Operații: nu, da _________________________________complicații_________________________________
Transfuzii de sânge: nu, da_________g, complicații__________________________________________
Istoricul alergiilor: calm, împovărat_________________________________________________
Condiții de viață: (nu) satisfăcătoare Hrana (nu) suficientă.
Ereditatea (nu) împovărată________________________________________________________________
Epidemiologie, istoric medical: contact cu un pacient cu boală infecțioasă cu simptome: ________________________ (da, nu),
unde când____________________________________________
Obiceiuri proaste: fumat nu, da____ani, alcool nu, da____ani, droguri nu, da____ani.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Stare generală (moderată, severă, extrem de gravă, terminală) severitate, (n)stabilă
conditionat de ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Conștiință (clară, inhibată, îndoielnică, stuporoasă, stuporoasă, comă)
Conform școlii din Glasgow _____ puncte Comportament: (dez)orientat, emoționat, reacție
pentru examinare: calm, negativ, în lacrimi Poziția pacientului: activ, pasiv, forțat
____________________________________________________________________________________
Constituție: astenic, normostenic, hiperstenic, proporțional da, nu__________.
______________________________Simetric da, nu________________________________________
Piele: curată, erupție cutanată ________________________________________________________________
Culoare obișnuită, palidă, (sub)icterică, pală, hiperemic________________________________
Cianoza: nu, da, difuza, locala________________________________________________
Umiditate: uscată, normală, crescută, hiperhidroză Mucoase vizibile: palid, roz, hiperemic___________________________________________________________________________ Umiditate: uscată, redusă, normală, crescută.
Țesut gras: slab, moderat, exprimat în exces, (nu) uniform ____________
Edem periferic: nu, da, generalizat, local_________________________________
L/noduri periferice mărite: nu, da_________________________________________________T_________*S_
Muschi: hipo, normal, hipertonus Dezvoltat: slab, moderat, pronuntat. Înălțime_____cm, greutate_____kg.
Convulsii: nu, da Tonic, clonic, mixt.
Organe respiratorii: respirație pe gură și nas liber da, nu_________________________________
Celulă de grup: simetrică da, nu________________deformare nu,da__________________________
La respirație, mobilitatea ambelor jumătăți este simetrică da, nu______________________________
Retracția patologică a zonelor pliabile ale toracelui: nu, da_____________
Participarea unor grupe musculare suplimentare la actul de respirație: nu, da_____________________________________________
Palpare: durere: nu, da, pe dreapta de-a lungul liniei ____________, la nivelul coastelor ____________,
în stânga de-a lungul liniei_________________________________, la nivelul _________________ coastelor.
Tremorurile de voce se desfășoară uniform da, nu________________________________________________
Percuție: sunet pulmonar normal da, nu________________________________________________
Marginile inferioare ale plămânilor sunt deplasate nu, da, sus, jos, dreapta, stânga.___________________________
Respirație auscultatorie: veziculoasă, puerilă, dură, bronșică, laringotraheală,
sacadic, amforic, slăbit, tip Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk
toți plămânii, dreapta, stânga, superioară, mijlocie, inferioară ________________________Sheezing:
nu, da uscat (cu timbru ridicat, scăzut, mediu), umed (bule fine, medii, grosiere, crepitare);
peste toți plămânii, dreapta, stânga, superioară, mijlocie, secțiuni inferioare.
Zgomot de frecare pleurală: nu, da, pe ambele părți, dreapta, stânga___________________________
Dificultăți de respirație: nu, da, inspirator, expirator, mixt. NPV_______ pe minut.
Sistemul cardiovascular.
La inspectie: Vene jugulare umflat da, nu. S-m *dancing carotid* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Bataia apexului este determinata nu, da la ____ m/r. Bătăi inimii nu, da, vărsate.
Pulsația epigastrică nu, da________________________________________________________
Palpare: S-m*Cat toarc* ot, podea, deasupra aortei, la apex, ___________________
Percuție: limitele inimii sunt normale, deplasate la dreapta, sus, stânga___________________________
Auscultație: Tonurile sunt clare, înfundate, slăbite, sonore din cauza valvei artificiale,
caracteristicile tonurilor ________________________________________________________________________________
Suflule cardiace sunt funcționale, organice.
_
____________________________________________________________________________________
Ritmul păcatului - da, nu Tahicardie, bradicardie, tahiaritmie, bradiaritmie. Ritmul cardiac_____ pe minut.
Umplere și tensiune puls: mic, slab, plin, intens, proprietăți satisfăcătoare, gol, fir-
vizibil, absent. Frecvența Ps____în min. Deficit de puls: nu, da____________pe minut
TA_________________________________________mm.Hg. CVP_________________cmH2O.
Organe gastrointestinale.
Limba: umedă, oarecum uscată, uscată. Curățat, acoperit cu ______________________placă________________
Înghițirea este afectată nu, da________________________________________________________________
Trecem de esofag: da, greu, nu________________________________________________
Burtă: formă obișnuită da, nu________________________________________________________________

Proeminențe herniale: nu, da________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Dimensiune: scufundat, normal, crescut din cauza obezitatii, ascita, pneumatoza, tumora, obstructie.
Palpare: moale, apărare musculară, tensionată. Dureros nu, da in_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ reg.
S-m Kocher gen, neg. S-m Voskresensky gen, negativ S-m etaj Rovzinga, neg. S-m etaj Sitkovsky, neg.
S-m etaj Krymova, negativ. S-m Volkovich 1-2 etaj, neg. S-m Ortner gen, neg. S-Zakharya gen, negativ.
S-m etaj Mussi-Georgievsky, neg. S-m etaj Kerte, neg. Sm Mayo-Robson etaj, neg.
Fluctuația lichidului liber în cavitatea generală: nu, da_________________________________
Auscultatie: motilitate intestinala: activa, lenta, absenta. Ficat: mărit nu, da
_____cm sub arcul costal, încrețit, redus, dureros da, nu
Consistență: pl-elast, moale, dur. Marginea: ascuțită, rotunjită. Sensibil: nu, da___________
Vezica biliară: palpabilă - nu, da________________________________________________, dureroasă: nu, da.
Splina: palpabil nu, da. Mărit: nu, da, dens, moale lungime de percuție______ cm.
Scaun: obișnuit, constipat, frecvent Consistență: apos, asemănător mucusului, lichid, moale.
de formă normală, solidă. Culoare: obișnuit, galben, verde, aholic, negru.
Impurități: niciuna, mucus, puroi, sânge. Miros: normal, urât. Fără helminți, da_________________
Sistem urinar.
Zona rinichilor este modificată vizual: nu, da, dreapta, stânga___________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky rep, etaj, dreapta, stânga. Palpabil: nu, da, dreapta, stânga __________________
Diureza: conservata, regulata, redusa, frecventa, portiuni mici, ischurie (acuta, cronica, paradoxala,
completă, incompletă), nicturie, oligurie_______ml/zi, anurie______ml/zi.
Durere: nu, da, la început, la sfârșit, pe tot parcursul urinării.
Secreții din uretra: niciuna, mucoasă, purulentă, sanguină, sângeroasă, etc.___________________
Sistem reproductiv.
Organele genitale externe sunt dezvoltate într-un tip masculin, feminin, mixt. Corect: da, nu___________
_____________________________________________________________________________________
Soțul: vizual scrotul este mărit, nu, da, stânga, dreapta. Nu există varice, da, pe gradul ____ stâng.
Dureros la palpare nu, da, dreapta, stânga. Nu există hernie, da, în dreapta, în stânga. Caracter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Femeie: scurgerile vaginale sunt rare, moderate, abundente. Caracter: vâscos, închegat,
la naiba, la naiba Culoare: transparent, galben, verzui. Miros urât nu, da_________________
Daune vizibile: nu, da, personaj_________________________________________________
STAREA NERVOSĂ.
Față simetrică: da, nu. Netezimea triunghiului nazolabial: stânga, dreapta.
Fisuri palpebrale D S. Mere principale: în centru, convergente, divergente, sincronizate la stânga, sincronizate la dreapta.
Elevii D S. Fotoreacție: vioi, lent, absent. Diametrul pupilei: OD îngustat, mediu, dilatat.
OS restrâns, mediu, extins. Mișcări ale merelor principale: conservate, limitate ______________________
_____________________________________________________________________________________

Nistagmus nu, da: orizontal, vertical, rotativ; mare-, mediu-, mic-larg; constant,
în pistele marginale. Pareza: nu, da. Hemipareza: stânga, dreapta. Parapareza: inferior, superior.
Tetrapareza. Abaterea limbii: nu la dreapta, la stânga. Înghițirea este afectată: nu, da____________________
_____________________________________________________________________________________
Palparea trunchiurilor nervoase și a punctelor de ieșire este dureroasă: nu, da_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tonus muscular D S. Hipo-, a-, normo-, tonie (stânga, dreapta). Reflexele tendinoase: în dreapta sunt animate,
redus, absent, la stânga, reînviat, redus, absent.______________________
Semne meningeale: Rigiditatea mușchilor gâtului pe _____ degete. S-m Kernig ref, etaj___________
S-m Brudzinsky rep., etaj. Semne radiculare: S-m Lasega ref,pol._______Date suplimentare:
STATUS LOCAL:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

DIAGNOSTIC PRELIMINAR:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

PLAN DE SONDAJ:
1 UAC (implementat), OAM. 5 Ultrasunete.
2 BHC, COAGULOGRAMĂ, grupa sanguină și Rh. 6 ECG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Fecale per I/g, scatologie, cultură în rezervor de fecale. 8 FGDS

9 R-grafie în două proiecții ____________________________________________________________
10 Consultație cu un medic -________________________________________________________________

PLAN DE MANAGEMENT:

MODE____ TABEL №____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestezist-reanimator
Spitalul districtual central din Zhambyl.

Examinarea începe cu organul bolnav în caz de patologie a urechii, examinarea începe cu urechea sănătoasă, examinarea începe cu nasul, apoi se examinează faringele, laringele și urechile;

1) Inspecție externă față, gât, urechi (în spatele zonei urechii) - evaluați culoarea pielii, forma nasului, urechile, laringe.

2)Palpare pereții faciali ai sinusurilor paranazale, procesele mastoide, cartilajele laringiene, ganglionii limfatici (premandibulari și submandibulari, cervicali și parotidieni).

4)Examinarea organelor ORL:

A) rinoscopie anterioară: culoarea mucoasei nazale, volumul cornetelor nazale, forma septului nazal, conținutul căilor nazale

(exemplu de descriere a unei norme: Forma nasului nu este schimbată. Respirația nazală este liberă. Simțul mirosului nu este afectat. Vestibulul nasului este liber. Septul nazal pe linia mediană. Turbinatele nazale nu sunt marite. Căile nazale sunt libere. Membrană mucoasă Culoare roz, umed. Descărcarea este moderată, mucoasă).

b) faringoscopia: culoare, umiditate a mucoasei bucale, orofaringe, starea gingiilor, dinților, limbii, canalele excretoare glandele salivare, palat dur, starea amigdalelor palatine: conținut de lacune, prezența aderențelor, gradul de mobilitate a palatului moale

(exemplu de descriere a unei norme: Membrana mucoasă este de culoare normală. Dinți igienizat. Limba este curată și umedă. Gust dur, fără trăsături. Palatul moale nu este schimbat, este mobil. Amigdalele palatine nu sunt mărite (gradul I). Golurile sunt gratuite. Arcurile sunt roz și nu sunt topite cu amigdalele. Zidul din spate faringele nu este modificat).

V) rinoscopie posterioară efectuate de profesor: cavitatea nazofaringiană, coane, capete posterioare ale concaselor nazale, starea amigdalelor faringiene și tubare, gurii tuburilor auditive

(exemplu de descriere a unei norme coaele, gurile trompelor lui Eustachie și fornixul sunt libere. Vomer pe linia mediană).

G) laringoscopia indirectă condus de profesor: culoare,
umiditatea membranei mucoase a laringelui și a hipofaringelui, stare
fose piriforme, amigdale linguale, epiglotă, culoare, umiditate
vestibulară şi corzile vocale, forma glotei, stare
spațiu subglotic

(exemplu de descriere a unei norme: respirând liber. Voce
salvat, nu schimbat. Sinusurile piriforme sunt libere. Epiglotă
forma obisnuita. Pliurile ariepiglotice sunt conturate. Nu a scos
spațiul interaritenoid modificat, mobil, este liber.
Corzile vestibulare și vocale nu sunt modificate, iar mobilitatea lor nu este limitată. În timpul fonației, corzile vocale se închid de-a lungul liniei mediane. Spațiul subglotic este liber).

d) Otoscopie: starea pielii canalului auditiv extern, sa
lățimea, culoarea timpanului, prezența și localizarea perforației, sa
elementele de identificare ale membranei (mâner, reflex de lumină, pliuri,
proces scurt al maleusului);

(exemplu de descriere a unei norme: pielea proceselor mastoide nu este modificată, palparea și percuția sunt nedureroase. Extern canalele urechii gratuit. Timpanul este de culoare perla, punctele de identificare sunt bine definite).

AKUMETRIE

VESTIBULOMETRIE:

Nistagmus spontan

Nistagmus presor

Nistagmus post-rotațional

SAU. (clădirile I, II, III)

V.R. (st. 0, I, II, III)

Numele de familie I.O. ___________________________________________________ I/B Nr _______________ B/Foaie __________________ Data nașterii:_______ ___________ ______________vârsta________________________________ Locul de muncă, funcția________________________________________________________________ Locul de reședință________________________________________________________________________ Data admiterii în spital________________________________________________________________ Diagnostic la internare:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reclamații:

- la admitere:

- la momentul supravegherii:

Povestea vieții ( anamneză vitae ) : - boli anterioare:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - boli cronice:________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

- al naibii de Botkin(), venereich. boli (),tbcs() - transfuzii de sânge:________________________________________________________________________________ - leziuni, operații:________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - antecedente ereditare:________________________________________________________________________________ - antecedente de alergie:________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Obiceiuri proaste:________________________________________________________________________________ - istoric ginecologic:________________________________________________________________ Istoricul medical ( anamneză morbi ) : - debutul bolii: se consideră bolnav de la ___________________________________________________ când au apărut simptomele _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - cursul bolii: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - cauza bolii: asociază boala cu ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ - tratament efectuat, incl. și independent (data, locul, eficiența acestuia):_______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Stare generala:

Stare generală:________________________________________________________________________________

Tipul corpului:____________________________________________________________________________

Greutate înălțime:______________________

Starea nutrițională-________________________________________________________________________________

Piele, mucoase vizibile -________________________________________________

Țesut adipos subcutanat -________________________________________________________________

Edem periferic -________________________________________________________________________________

Ganglionii limfatici-___________________________________________________________________________

Sistem muscular -______________________________________________________________________________

Sistemul osteoarticular-________________________________________________________________

Stare ORL:

- Nas ( examen extern, palparea nasului extern și a zonei sinusurilor paranazale):_________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rinoscopie (vestibul nazal, sept, culoarea mucoasei, starea căilor nazale, cornetelor, natura secreției și localizarea acesteia ): _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Faringe. Cavitatea bucală; starea mucoasei, a dinților. Orofaringe(faringoscopie): palat moale, arcade palatine, amigdale palatine - dimensiune, culoare, consistență, pliu triunghiular, lacune și conținutul acestora la apăsarea pe zona arcadelor anterioare, placa: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Starea mucoasei faringienului posterior perete: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ganglionii limfatici cervicali _________________________________ ________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Faringele arcului (rinoscopie posterioară): bolta faringelui nazal, starea coanelor, amigdala faringiană, orificiile auditive___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________: ________________________________________________

Partea laringiană a faringelui (hipofaringoscopie); starea amigdalei linguale, valeculei, epiglotei, sinusurilor piriforme ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Laringe- voce, respirație: examen extern, starea cartilajelor laringelui, deplasarea acestora, simptom de crepitus: ________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Laringoscopia indirectă- starea cartilajelor aritenoide si a spatiului interaritenoidian, pliurile ariepiglotice, pliurile vestibulare si vocale, culoarea, simetria miscarilor, gradul de mobilitate, latimea glotei, inchiderea in timpul fonatiei. Spațiul subglotic, partea vizibilă a traheei:__________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Urechi(dreapta și stânga separat); starea auriculului, zona mastoidiană. Lățimea canalului auditiv extern, timpan - puncte de identificare, culoare. Lucrul separat este caracterul. Perforarea membranei - locație, dimensiuni. Polipi, granulații, permeabilitatea tuburilor auditive: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pașaportul pentru audieri

Concluzie despre starea analizorului de sunet:

Vestibulometrie:

Natura amețelii.

Nistagmus spontan (+) (-), caracteristicile sale.

Deviația spontană a mâinilor.

Testul degetelor.

Test deget-deget.

Stabilitate în poziția Romberg.

Test pentru adiadococineză.

Mers drept.

Mers de flancare.

Testul fistulei. Concluzie despre starea funcției vestibulare:

Starea organelor ORL:

Diagnostic:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Plan de examinare și tratament:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicul curant:_____________________________________/________________________________/

O altă versiune a șablonului (formularului) pentru examinare de către un terapeut:

Examinare de către un terapeut ​

Data inspecției: ______________________
NUMELE COMPLET. rabdator:_______________________________________________________________
Data nașterii:____________________________
Reclamații pentru durere în spatele sternului, în zona inimii, dificultăți de respirație, bătăi rapide ale inimii, întreruperi ale funcției inimii, umflare membrele inferioare, fețe, durere de cap, amețeli, zgomot în cap, în urechi________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Istoricul bolii:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informații despre boli, răni, operații (HIV, hepatită, sifilis, tuberculoză, epilepsie, diabet etc.): ___________________________________________________________________

Istoricul alergiilor: neîmpovărat, împovărat________________________________
_______________________________________________________________________________

Starea generală este satisfăcătoare, relativ satisfăcătoare, moderată, severă. Poziția corpului activă, pasivă, forțată
Tipul corpului: astenic, normostenic, hiperstenic_________
Înălțime__________cm, greutate__________kg, IMC____________(greutate, kg/înălțime, m²)
Temperatura corpului: ________°C

Piele: culoare pal, roz pal, marmorat, icteric, roșeață,
hiperemie, cianoză, acrocianoză, bronz, pământesc, pigmentare_________
_______________________________________________________________________________
Piele umedă, uscată________________________________________________________________
Erupții cutanate, cicatrici, vergeturi, zgârieturi, abraziuni, vene de păianjen, hemoragii, umflături ________________________________________________________________________________

Mucoasa bucală: roz, hiperemie________________________________________________

Conjunctivă: roz pal, hiperemic, icteric, alb-portelan, edematos,
suprafața este netedă, slăbită________________________________________________________________

Țesut adipos subcutanat exprimat excesiv, cumpătat, moderat.

Subcutanat Ganglionii limfatici : nu palpabil, nu mărit, mărit__________
_______________________________________________________________________________

Sistemul cardiovascular. Tonurile sunt clare, puternice, înăbușite, plictisitoare, ritmice, aritmice, extrasistole. Suflu: niciunul, sistolic (funcțional, organic), localizat la vârf, inclusiv Botkin, deasupra sternului, în dreapta sternului ________________
_______________________________________________________________________________
Tensiunea arterială ________ și ________ mmHg. Ritmul cardiac ________ pe minut.

Sistemul respirator. Dispneea este absentă, inspiratorie, expiratorie, apare atunci când _____________________________________________________. Frecvența respiratorie: __________ pe 1 minut. Sunetul de percuție este clar, pulmonar, plictisitor, scurtat, timpanic, cutie, metalic ___________________________
____________________________. Marginile plămânilor: prolaps unilateral, bilateral, deplasarea în sus a marginilor inferioare ______________________________ În plămâni, în timpul auscultației, respirația este veziculoasă, dură, slăbită pe stânga, dreapta, în secțiunile superioare, inferioare, de-a lungul anterioare, posterioare, suprafata laterala___________________________. Fără respirație șuierătoare, singur, multiplu, mic-mediu-mari barbotare, uscat, umed, șuierat, crepitare, stagnant în natură în stânga, dreapta, în față, în spate, pe suprafața laterală, în secțiunile superioare, mijlocii, inferioare _____________________
_________________________________. Spută_____________________________________.

Sistem digestiv. Miros din gură _________________________________. Limba este umedă, uscată, curată, acoperită _________________________________________
Abdomenul ____ este mărit din cauza p/țesutului adipos, edem, proeminențe herniare ________________________________________________________________, moale, nedureros, dureros la palpare ____________________________________________________________
Simptome de iritație peritoneală da sau nu________________________________________________
Ficatul de-a lungul marginii arcului costal este mărit ________________________________________________,
____dureroasă, densă, moale, suprafață netedă, noduroasă _____________________
_______________________________________________________________________________
Splina este ____marita_______________________________________, ____dureroasa. Peristaltismul ____deranjat _________________________________________________.
Defecare ______ o dată pe zi/săptămână, nedureroasă, dureroasă, se formează scaun, lichid, maro, fără mucus și sânge ____________________________
____________________________________________________________________________

sistem urinar. Simptomul atingerii pe partea inferioară a spatelui: negativ, pozitiv în stânga, în dreapta, pe ambele părți. Urinarea de 4-6 ori pe zi, nedureroasă, dureroasă, frecventă, rar, nicturie, oligurie, anurie, urină deschisă la culoarea paiului________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnostic:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnosticul a fost stabilit pe baza informațiilor obținute în timpul interogării pacientului, a datelor din istoricul medical și a bolii, a rezultatelor unui examen fizic, a rezultatelor analizelor instrumentale și de laborator.

Plan de sondaj(consultații specialiști, ECG, ecografie, FG, OAM, UBC, glicemie, test biochimic de sânge): _____________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan de tratament:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Semnătura_______________________Numele complet

Pentru versiunea completă a documentului, consultați atașamentul la mesaj