Nitrați (nitroglicerină). Utilizarea nitraților în tratamentul bolii coronariene Mecanismul de acțiune a nitraților indicații contraindicații

Tratamentul terapeutic modern al bolii coronariene include o gamă întreagă de activități: alimente dietetice pierderea în greutate, renunțarea la fumat, exerciții de fizioterapieși terapie medicamentoasă. S-au realizat progrese semnificative în tratamentul anginei pectorale odată cu introducerea în practica clinică a medicamentelor care influențează activ principalele legături ale patogenezei acesteia: nitrați, beta-blocante, antagoniști de calciu, agenți antiplachetari și dezvoltarea metodelor de utilizare a acestora. Cu ei este asociată posibilitatea de a obține o îmbunătățire a prognosticului bolii coronariene.

Eteri acid azotic(nitrați) - unul dintre cele mai vechi și mai utilizate grupuri de medicamente pentru angina pectorală.

Principalul mecanism al acțiunii lor anti-anginoase este dilatarea venoasă, care duce la scăderea returului venos, scăderea presiunii ventriculare și scăderea necesarului miocardic de oxigen.

Progresele în studiul fiziopatologiei bolii coronariene sunt de mare importanță clinică.

Până la mijlocul anilor 1960, endoteliul a fost considerat doar o barieră mecanică cu activitate metabolică scăzută. Ulterior s-a demonstrat că endoteliul este un strat celular extrem de activ, cu multiple funcții metabolice, jucând un rol important în reglarea tonusului vascular, a funcției trombocitelor, a coagulării și a proliferării și migrației celulelor musculare netede vasculare. Încălcările proprietăților funcționale ale endoteliului pot duce la modificări grave ale controlului local al tonusului vascular și al coagulării sângelui, care sunt componente importante ale patogenezei bolii coronariene.

Sistemul cardiovascular se află într-o stare continuă de vasodilatație, menținând fluxul sanguin local. Vasodilatația este mediată de producția de factor de relaxare endotelial (ERF), identificat ca oxid nitric (NO). ERF se formează spontan și după stimularea receptorilor de pe celulele endoteliale. Prezența NO atenuează și efectul substanțelor vasoconstrictoare de natură variată.

în artere oameni sanatosi agregarea trombocitară determină relaxare dependentă de endoteliu. Această relaxare este o consecință a acțiunii ADP și ATP eliberate de trombocite asupra receptorilor celulelor endoteliale asociate cu formarea de NO, care asigură vasodilatație (adică, o creștere a fluxului sanguin local), precum și inhibarea trombocitelor în zonele lor. activare. NO este un inhibitor puternic al aderenței și agregării trombocitelor. Acest lucru previne vasospasmul și formarea trombilor și pare să joace un rol protector important. Prostaciclina și NO potențează efectul antiplachetar asupra trombocitelor.

NO (ERF) eliberat de celulele endoteliale este un compus instabil din punct de vedere chimic, cu un timp de înjumătățire de câteva secunde. Pătrunde în mușchiul neted vascular prin difuzie și în trombocite, care sunt în contact strâns cu endoteliul pe măsură ce circulă la periferia fluxului sanguin lumenal. vase de sânge. În lumenul vasului, NO este rapid inactivat de oxigenul dizolvat și anionii bis-superoxid. Când NO ajunge și difuzează în eritrocite, este de asemenea inactivat de hemoglobină.

Aceste efecte împiedică NO să acționeze la distanță de locul său de eliberare și explică de ce este un regulator important al tonusului vascular local și al funcției trombocitelor în primul rând. Prin urmare, afectarea sau absența producției de NO din cauza disfuncției endoteliale nu poate fi compensată prin eliberarea de NO din celulele endoteliale marginale sănătoase.

în alterate aterosclerotic artere coronare deteriorarea mecanismelor de expansiune dependente de endoteliu poate crește reacțiile vasoconstrictoare, scădea fluxul sanguin local și poate duce la preactivarea trombocitelor circulante.

Au fost identificați mulți factori de risc cardiovascular care afectează funcția endotelială, reducând producția de NO și crescând distrugerea acestuia. Acestea includ hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, diabetul și alți factori mai puțin înțeleși.

Prin urmare, un program pe termen lung pentru tratamentul anginei pectorale nu poate fi redus la terapie antianginoasă în sensul restrâns al cuvântului. Este necesar să se influențeze factorii de risc cardiovascular. Rolul nitropreparatelor în tratamentul anginei pectorale poate fi luat în considerare din noi poziții.

Nitroxidul (NO) este ingredientul activ dintr-un grup de medicamente cunoscute sub numele de nitrova-dilatatoare. În 1987, s-a dovedit că nitrații sunt degradați la NO ca urmare a metabolismului intracelular. Unii dintre ei eliberează spontan NO din molecula lor, în timp ce nitrații organici (trinitrat de gliceril, dinitrat de izosorbid, mononitrat de izosorbid) necesită compuși care conțin grupări sulfhidril (SH) (cisteină) în interiorul celulelor pentru a elibera și genera NO.

Rezultatul interacțiunii tuturor acestor substanțe este activarea mecanismului guanilat-ciclazei de către nitrooxid. Din stadiul de eliberare progresivă de NO, efectele nitraților și ale ERF sunt identice.

Spre deosebire de ERF, nitrații nu necesită endoteliu intact pentru a fi eficienți. Ele sunt capabile să restabilească dilatarea vasculară dorită și să suprime tendința de agregare a trombocitelor în ciuda prezenței aterosclerozei. Efectele lor corespund acțiunii ERF în organism. Spre deosebire de ERF, nitrații organici nu au practic niciun efect asupra vaselor foarte mici (diametrul mai mic de 100 microni), dar acţionează în mod clar asupra vaselor cu un diametru mai mare de 200 microni. Cel mai probabil, această diferență se datorează incapacității vaselor mici de a metaboliza nitrații organici în nitroxizi (deși sunt capabili să formeze NO din L-arginina în endoteliul lor). Nitrații nu provoacă efectul de furt, cresc redistribuirea favorabilă a fluxului sanguin în zonele ischemice.

Se efectuează de obicei cu ajutorul formelor de nitrați cu acțiune rapidă, administrați sub limbă sau inhalat.

Pentru administrare sublinguală se utilizează nitroglicerină (0,5-1 mg) sau dinitrat de izosorbid (5-10 mg). Dacă efectul antianginos al primei doze este insuficient, medicamentul se repetă la fiecare 5 minute.

Formele aerosoli de nitrați (nitroglicerină sau izosorbid dinitrat) au un bun efect de oprire. De exemplu, isoket-aerosol - un clic

per nebulizator eliberează 1,25 mg dinitrat de izosorbid. Soluția este pulverizată în gură. Efectul antianginos apare mai repede decât atunci când se iau tablete sub limbă. Pentru oprirea atacului se efectuează 1-3 inhalări cu un interval de 30 de secunde. Dacă în 5 minute efectul nu este atins, inhalarea trebuie repetată. Preparatele din dinitrat de izosorbid, atât luate sub limbă, cât și formele inhalabile, spre deosebire de nitroglicerină, au un efect prelungit (până la 1,5 ore), deci pot fi folosite și pentru prevenirea crizelor de angină.

Spre deosebire de tratament, angină stabilă Când eficacitatea maximă a medicamentului trebuie atinsă pentru o perioadă scurtă de timp, pentru a inversa dezvoltarea sau a stabiliza un proces care progresează rapid cu angina pectorală stabilă, este necesar să se mențină un nivel acceptabil al activității vitale a pacientului cât mai mult timp posibil. . Prin urmare, atunci când prescrie terapie, medicul ar trebui să se gândească nu numai la îmbunătățirea toleranței la efort, ci și la modul de a evita dezvoltarea dependenței de medicamentele luate.

Cu un curs stabil de boală coronariană, este recomandabil să se efectueze terapia cu nitrați, concentrându-se pe toleranța la efort. Cu clasa funcțională I de angină pectorală, nitrații pot fi prescriși intermitent, înainte de un efort fizic semnificativ. În acest scop, comprimatele de nitroglicerină sunt utilizate pentru administrare sublinguală (având în vedere că durata lor de acțiune este în medie de 15 minute) sau, dacă încărcătura viitoare este suficient de lungă, se folosesc mai mult timp. medicamente active-nitrosorbid 5-10 mg pentru aport sublingual sau izoket-aerosol. Se crede că pacienții cu angină de clasa funcțională II, de regulă, nu au nevoie, de asemenea, de un aport regulat de nitrați. De obicei, ei trebuie să ia aceste medicamente numai înainte de creșterea activității fizice sau emoționale care provoacă atacuri de angină. Acest lucru este valabil pentru pacienții cu un nivel relativ scăzut de activitate fizică:

administratori, lucrători ingineri și tehnici etc. Persoanele a căror muncă este asociată cu un efort fizic semnificativ (constructori, lăcătuși etc.) necesită consum regulat de nitropreparate cu acțiune prelungită înainte de a începe lucrul. O condiție prealabilă pentru administrarea intermitentă a nitraților este cunoașterea farmacodinamicii medicamentului ales (debutul acțiunii, durata medie a acestuia, timpul până la atingerea efectului maxim). Pacienții trebuie avertizați că, dacă durata încărcăturii este mai mare decât durata efectului așteptat al medicamentului, este necesar să se ia din nou medicamentul în avans. Pentru administrarea intermitentă a nitraților la astfel de pacienți, se recomandă utilizarea formelor de dozare cu durată scurtă și medie de acțiune (nitroglicerină, nitrosorbid, plăci bucale de nitroglicerină, izoketaerosol, kardiket-20). Numire universală nejustificată forme de dozare acțiune îndelungată.

Pacienții cu angină pectorală de clasa funcțională III și IV necesită de obicei doze multiple de nitrați. acțiune scurtăîn timpul zilei. Este recomandabil ca aceștia să recomande forme de dozare cu acțiune prelungită pentru a limita frecvența administrării. Aportul intermitent de nitrați la astfel de pacienți poate fi recomandat doar cu o scădere semnificativă a activității fizice.

Dintre formele de dozare utilizate local și oral, cele mai frecvente sunt nitroglicerină și dinitrat de izosorbid. Nitrații administrați pe cale orală sunt complet adsorbiți în intestin și intră în sistemul venei porte către ficat, unde încep imediat transformarea lor metabolică și excreția. In nai Mai mult„Efectul de primă trecere” afectează cinetica nitroglicerinei (NG): este aproape complet metabolizată în di- și mononitrați, doar aproximativ 1% din trinitroglicerină intră în circulația sistemică. Biodisponibilitatea scăzută a NG și durata scurtă de viață a metaboliților cu efecte vasodilatatoare limitează eficacitatea formelor de dozare orală. De aceea, pentru a preveni crizele anginoase, nitroglicerina este utilizată în clinică, în principal sub formă de forme aplicate pe piele și mucoase (unguente, filme sau plasturi).

Unguent cu nitroglicerină 2%. La aplicarea unguentului pe pielea trunchiului și a extremităților, se asigură un efect antianginos prelungit (3-6 ore). Dozarea se efectuează de-a lungul lungimii rolei de unguent extrudate folosind rigla atașată. Dezavantajul acestei forme de dozare este că rata de absorbție individuală a nitroglicerinei de pe suprafața pielii are o mare variabilitate, tk. depinde de starea sa: integritatea, gradul de hidratare, structura și compoziția lipidelor stratului cornos, precum și amploarea fluxului sanguin cutanat.

Aceste neajunsuri au fost eliminate la crearea nitroplastiei „depozit”. Depozit - un sistem transdermic care asigură un flux continuu de NG cu o anumită rată în fluxul sanguin, ocolind bariera hepatică. Plasturele se lipește pe zonele curate ale pielii fără linie pronunțată a părului. Folosit la pacienții care nu necesită doze mari nitrați. Spre deosebire de unguente, deponitul asigură o dozare uniformă, practic independentă de proprietățile pielii, fluxul de NG în fluxul sanguin. Acest lucru a fost realizat prin încetinirea semnificativă a ratei de eliberare a medicamentului din sistem. Depozitul eliberează mai puțin NG decât poate absorbi pielea slab permeabilă. Astfel, pielea absoarbe întotdeauna la fel de mult NG cât îl eliberează plasturele. Dozarea NG injectată se realizează datorită dimensiunii suprafeței plasturelui adeziv. Medicamentul este produs în două doze: depozit 5 și depozit 10, eliberând în timpul zilei, respectiv, 5, respectiv 10 mg de NG. Efectul maxim se dezvoltă după 2-3 ore. Depozitul crește semnificativ toleranța la efort. Durata unei acțiuni antianginoase distincte este de 7-8 ore, urmată de o scădere treptată a activității pe parcursul zilei. Depozitul este conceput pentru utilizare 24 de ore și se aplică de obicei pe piele o dată pe zi. Dacă nu există crize de angină noaptea și dimineața devreme, este indicat să îndepărtați plasturele seara.

Biodisponibilitatea dinitratului de izosorbid (ISDN) atunci când este administrat oral este de zece ori mai mare decât cea a nitroglicerinei. Mononitrații rezultați din metabolismul ISDN au un timp de înjumătățire mai lung. Timpul de înjumătățire al izosorbid-2-mononitratului este de aproximativ 2 ore, iar izosorbid-5-mononitratul are un timp de înjumătățire de aproximativ 5 ore. Toți cei trei nitrați au un efect antianginos pronunțat, care a dus la cel mai mult aplicare largă acestea pentru administrare orală, precum și o mare varietate de forme de dozare.

Cardiket. Tradițională este o formă de tabletă care conține 20, 40 și 60 mg de medicament într-o tabletă (cardiquet 20, cardquet 40 și cardquet 60).

Doza inițială de kardiket este selectată în funcție de severitatea tulburărilor hemodinamice și de severitatea anginei pectorale. La pacienții cu funcție ventriculară stângă normală, fără semne de insuficiență cardiacă congestivă, tratamentul se începe de obicei cu cardiket 20.

Este bine cunoscut faptul că pacienții răspund diferit la doze egale din același medicament. Cu toate acestea, medicamentele sunt de obicei prescrise într-un model, 1 comprimat de 3 ori pe zi, fără a ține cont de sensibilitatea individuală.

Răspunsul parametrilor hemodinamici la administrarea de nitrați depinde de mărimea presiunii de umplere a ventriculului stâng (FEVS): la pacienții cu valorile sale normale, există o tendință precoce de scădere a tensiunii arteriale sistolice și a producției de AVC, rezistența periferică nu este. se modifică sau crește ușor, în timp ce la pacienții cu LVDN mai mare de 15 mm Hg, se observă o scădere a tensiunii arteriale mai târziu și la doze mai mari de medicament, rezistența periferică scade, producția de accident vascular cerebral crește.

Acest lucru se explică prin faptul că depunerea de sânge în sistemul venos la pacienții fără insuficiență cardiacă congestivă duce la o scădere a umplerii VS, ducând la o scădere a producției de accident vascular cerebral și o scădere a tensiunii arteriale. Ca reacție compensatorie, tonusul arterelor periferice crește și ritmul cardiac crește. Aceasta este o dovadă că o creștere suplimentară a dozei de nitrați nu mai este necesară. La pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, totuși, depunerea de sânge elimină inițial debordarea plămânilor și excesul de flux ventricular stâng, lăsând-o suficient pentru a asigura un debit normal al accidentului vascular cerebral (ST). SW normal rămas creează condițiile pentru manifestarea efectului de expansiune al nitraților asupra vaselor arteriale, care crește odată cu creșterea dozei administrate. O scădere a rezistenței periferice într-un cerc mare contribuie la creșterea SW.

Înțelegerea acestor mecanisme este importantă pentru dozarea corectă a nitraților. Deci, de exemplu, după administrarea de diuretice și obținerea diurezei abundente, întoarcerea venoasă către inimă scade și administrarea chiar și a unor doze mici de nitrați poate duce la tahicardie, scăderea debitului cardiac și hipotensiune arterială, în timp ce pacienții cu insuficiență ventriculară stângă și presiunea mare de umplere a LV tolerează bine nitrații, în ei, de regulă, ritmul cardiac scade și HC crește, tensiunea arterială începe să scadă numai odată cu introducerea de doze destul de mari.

Pentru a determina doza eficientă de nitrați la un anumit pacient, se recomandă măsurarea tensiunii arteriale sistolice inițiale, administrarea medicamentului și repetarea măsurării după 1-2 ore, când se dezvoltă de obicei efectul maxim al medicamentului. După administrarea unei doze suficiente de nitrat, tensiunea arterială sistolică scade cu 10-15 mm Hg. O creștere suplimentară a dozei nu crește efectul anti-anginos. Dacă nu a avut loc nicio reducere și nu există efecte secundare, doza unică trebuie crescută pentru a spori efectul anti-anginos. Dacă severitatea efectului anti-anginos obținut satisface medicul și pacientul, atunci nu este necesar să se continue creșterea dozei chiar dacă nu există o scădere a tensiunii arteriale.

Semnele de insuficiență ventriculară stângă (respirație scurtă în timpul atacurilor, semne de supraîncărcare a atriului stâng și a ventriculului pe ECG) dispar mai rapid și mai stabil când se administrează kardiket 60. Sistemul venos se extinde cât mai mult posibil după administrarea a 20 mg de kardiket . Dilatarea arterială începe la doze relativ mici de nitrați și crește pe măsură ce doza crește. La concentrații mari de medicament (luând cardiket 40 și cardiket 60), arteriolele se extind, determinând o scădere pronunțată a rezistenței vasculare sistemice și locale. Importanța răspunsurilor vasculare dependente de doză este evidentă în tratamentul insuficienței cardiace, unde reducerea postsarcină joacă un rol deosebit de important. La pacienții cu insuficiență cardiacă, în timp ce iau kardiket 40 și 60 (160-240 mg / zi), există o scădere a volumului și o creștere a vitezei de circulație a sângelui în circulația pulmonară, o creștere a capacității pulmonare și o scădere. în spaţiul mort.

Frecvența administrării medicamentului este determinată de durata acțiunii sale și de durata intervalului de timp în care este necesar să se asigure o creștere a toleranței la efort. Odată cu creșterea dozei de kardiket, se observă o creștere atât a severității, cât și a duratei efectului antianginos. Acțiunea antianginoasă după o singură doză de kardiket 20 este clar exprimată timp de 5 ore. Durata acțiunii antianginoase a kardiket 40 este în medie de 6,5, iar kardiket 60-8 ore. În funcție de nevoie, frecvența de a lua kardiket poate fi de la 1 la 5 doze pe zi. Doza zilnica la nevoie, poate ajunge la 200-240 mg.

Cardichet 120, este o formă de dozare diferită de Cardiquet 20, 40 și 60 și nu trebuie considerată o creștere a unei singure doze de ISDN administrată. Aceasta este o formă microgranulară de ISDN într-o capsulă de gelatină. Diferența fundamentală a medicamentului este că conține două fracții: o fracție rapid solubilă, care asigură atingerea unei concentrații terapeutice în sânge după 20 de minute și o eliberare de sprijin, întârziată, a cărei prelungire a acțiunii. Eliberarea bifazică a ISDN din această formă de dozare asigură o concentrație stabilă a medicamentului în sânge și efect antianginos timp de 14-15 ore, dispărând treptat până la sfârșitul zilei. În ceea ce privește efectul antianginos, este echivalent cu 3-4 doze în timpul zilei de kardiket 20. Medicamentul este foarte convenabil și bine tolerat. Cardicket-120 se ia 1 dată pe zi.

ISDN este disponibil și sub formă de unguent. (unguent isoket) pentru aplicare pe piele. Flacoanele sunt echipate cu dozatoare care eliberează 0,5 g de unguent conținând 50 mg ISDN la fiecare presare. Tratamentul începe cu aplicarea a 1 g de unguent pe piele, dacă este necesar, crescând treptat doza. Cu cât suprafața pe care se aplică unguentul este mai mare, cu atât efectul medicamentului se manifestă mai rapid și mai puternic. Absorbția medicamentului este afectată de starea pielii și de fluxul sanguin al pielii. Durata de acțiune - până la 12 ore.

Mononitrații, preparate din metabolitul principal al ISDN (izosorbid-5-mononitrat), sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul pacienților cu angină pectorală stabilă.

Avantajele sale sunt biodisponibilitatea ridicată (aproape de 100%) și faptul că mononitratul în sine are un efect anti-anginos de lungă durată.

Reprezentanții lor tipici sunt „efox 20” și „efox long”.

Efoks 20 - prepararea monofazică de izosorbid-5-mononitrat. Efectul prelungit este asigurat de proprietățile substanței active în sine. Este destinat prevenirii crizelor de angină pectorală.Concentrația terapeutică se atinge după 30 de minute. Durata acțiunii antianginoase este de până la 8 ore. Aplicați de obicei 1-2, mai rar de 3 ori pe zi.

Efox lung - medicament bifazic. Conține 50 mg izosorbid-5-mononitrat. 30% din substanța activă este într-o formă care dă o creștere rapidă (în 15-20 de minute) a concentrației plasmatice a medicamentului la un nivel terapeutic. 70% din doză, eliberată treptat din depozit, menține un flux uniform al medicamentului în fluxul sanguin, oferind un efect protector pe toată perioada activă a zilei (12 ore). Medicamentul este destinat unei singure doze zilnice pe o perioadă lungă de timp (ani).

Toleranța este înțeleasă ca un astfel de fenomen atunci când un medicament care a dat inițial un bun efect antianginos își pierde treptat eficacitatea și pentru a obține același rezultat este necesară creșterea dozei de medicament. Modificările stării pacientului care necesită o terapie antianginoasă crescută trebuie să fie diferențiate de dezvoltarea toleranței (o creștere a funcției inimii datorită creșterii tensiunii arteriale și/sau creșterii ritmului cardiac, de exemplu, cu o creștere a tensiunii emoționale sau o extindere a regimului motor cu o îmbunătățire a bunăstării pe fondul terapiei în curs; sau o înrăutățire a fluxului sanguin coronarian, de exemplu, datorită creșterii vâscozității sângelui în timpul dezvoltării hiperfibrinogenemiei, creșterii activității de agregare a trombocitelor, etc.), care trebuie tratate mult mai des decât cu dependența de nitropreparate.

Dezvoltarea toleranței la nitrați cu utilizarea lor regulată nu este inevitabilă. Pentru a evita dezvoltarea toleranței, nu trebuie să mențineți o concentrație constantă a acestora în sânge în mod inutil (săptămâni). Este de dorit ca concentrația de nitrați în sânge să scadă periodic semnificativ și să creeze perioade libere de acțiunea medicamentului în timpul zilei. Prin urmare, se recomandă, dacă este posibil, să se utilizeze administrarea intermitentă de nitropreparate, în funcție de nevoile unui anumit pacient.

Toleranța poate fi fie selectivă (la nitroglicerină sau izosorbid dinitrat) fie tolerantă încrucișată (la toți nitrații organici).

Motivele dezvoltării toleranței la nitrații organici nu sunt încă pe deplin înțelese. Se crede că în unele cazuri se datorează epuizării grupelor SH necesare eliminării oxidului de azot (NO) din nitrații organici.

În astfel de cazuri, utilizarea molsidominei poate fi utilă. Molsidomina în sine nu are activitate farmacologică, este un promedicament. Aproximativ 40% din medicamentul absorbit în tractul gastrointestinal suferă biotransformare în ficat în SIN-1 (3-morfosidnonimină), care se transformă în SIN-1A care conține o grupare NO liberă. Pătrunzând într-o celulă musculară netedă, SIN-1 A separă spontan oxidul de azot fără reacții intermediare. Depleția grupelor SH nu afectează eficacitatea molsidominei. O singură doză de 4 mg molsidomină corespunde aproximativ ca activitate antianginoasă la 20 mg dinitrat de izosorbid. Durata acțiunii sale este de aproximativ 4 ore. Comprimatele retardante care conțin 8 mg de molsidomină au un efect mai lung (până la 8 ore). Trebuie avut în vedere faptul că doza unică eficientă poate varia semnificativ de la diferiți pacienți. Cea mai frecvent utilizată doză unică de 2 mg este eficientă la doar 1/3 dintre pacienții cu angină pectorală stabilă. La 40-50% dintre pacienți, pentru a obține un efect antianginos, este necesar să se prescrie 4 mg de medicament, în 20% - 6-8 mg. Durata de acțiune a unei singure doze poate varia, de asemenea, considerabil.

Există și alte mecanisme pentru dezvoltarea toleranței la nitrovazodilatatoare (modificări ale stării neurohormonale, retenție de lichide în organism). Aceste mecanisme pot contribui la dezvoltarea toleranței și cu utilizarea regulată a molsidominei.

Blocantele beta-adrenergice sunt una dintre principalele grupe de medicamente pentru tratamentul anginei pectorale. Principalul mecanism al acțiunii antianginoase a beta-blocantelor este reducerea costurilor energetice ale inimii. Blocarea receptorilor beta-adrenergici ai miocardului, prin încetinirea ritmului cardiac și reducerea presiunii sistolice, reduce munca efectuată de inimă, în special în timpul efortului, reducând astfel necesarul miocardic de oxigen. Astfel, se elimină dezechilibrul dintre nevoia de oxigen, determinată de cantitatea de muncă efectuată de miocard, și posibilitatea de livrare a acestuia în zona ischemică, limitată de îngustarea lumenului arterelor coronare. În plus, datorită prelungirii diastolei, timpul de perfuzie coronariană crește, îmbunătățind aportul de sânge către straturile subendocardice ale miocardului.

LAîn funcţie de combinaţia de chimicale şi proprietati fizice si chimice medicamentele din acest grup diferă prin caracteristicile de acțiune. LA practica clinica medicamentele cu efect de blocare beta-adrenergică sunt împărțite în principal în funcție de selectivitatea acțiunii și prezența activității simpatomimetice.

Neselectiv, inhibă atât receptorii beta1- cât și beta2-adrenergici:

a) nu au activitate simpatomimetică (propranolol, sotalol, timolol);

b) au activitate simpatomimetică (oxprenolol, pindolol)

Receptori beta1-adrenergici inhibitori cardioselectivi:

a) nu au activitate simpatomimetică (atenolol, metoprolol, talinolol);

b) având activitate simpatomimetică (acebutolol).

propranolol(anaprilină, obzidan). Dintre toate beta-blocantele, efectul antianginos al propranololului, care este standardul față de care este comparată eficacitatea tuturor medicamentelor din acest grup, a fost cel mai studiat. Propranololul are un efect antianginos pronunțat, îmbunătățește toleranța la stres fizic și emoțional, reduce incidența infarctului miocardic și a mortalității!

Pe lângă reducerea necesarului miocardic de oxigen, un mecanism caracteristic tuturor medicamentelor cu acțiune beta-blocante, atunci când se administrează propranolol în zonele neischemice ale miocardului, ca urmare a scăderii cererii de oxigen, precum și datorită blocării beta2. -receptorii adrenergici, apare o vasoconstricție moderată, care contribuie la redistribuirea fluxului sanguin din zonele neischemice spre cele ischemice ale miocardului. În plus, Propranololul reduce afinitatea hemoglobinei pentru oxigen, rezultând o creștere reală a aportului de oxigen cu aproape 40%. Proprietatea sa foarte importantă este eficacitatea sa antifibrilatoare.

Propranololul se absoarbe rapid atunci când este administrat pe cale orală. Concentrația plasmatică maximă se observă la 1-1,5 ore după ingestie. La majoritatea pacienților, efectul antianginos maxim este detectat la 3 ore după administrarea a 40 mg de medicament și scade semnificativ până la a 6-a oră. Odată cu creșterea dozei, durata efectului antianginos crește. Pentru fiecare pacient, doza de propranolol trebuie selectată individual, concentrându-se pe efect clinic, ritmul cardiac și tensiunea arterială. Conform structurii chimice, aceste medicamente au elemente de asemănare cu adrenostimulantele (catecolamine). Totuși, prin legarea de receptorii beta-adrenergici, aceștia nu au un efect stimulant, ci blocant (antagonist). Conform conceptelor moderne, catecolaminele similare structural și antagoniștii lor (blocante) concurează între ele pentru legarea de receptori. Crearea unei concentrații în exces a unuia dintre ele duce la deplasarea concurentului din reacția cu sistemul biochimic receptor.

Eliminarea dozei de beta-blocante trebuie efectuată în ambulatoriu. Doza inițială de propranolol este de obicei mică - 20 mg per doză. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții vârstnici, deoarece. clearance-ul medicamentului este redus. După 2-3 zile, doza este crescută la 40 mg per doză, iar dacă nu există efect, până la 80 mg per doză. Trebuie avut în vedere faptul că atunci când pacientul este activat, doza selectată pentru pacientul în stare de repaus fizic și psihic este adesea insuficientă. Deoarece cu o creștere a nivelului de stres fizic și emoțional, severitatea activării simpaticului sistem nervos, și în consecință, conținutul mediatorilor săi (în principal norepinefrină), doza de beta-blocante necesară pentru realizarea efectului antianginos va depinde în mare măsură de activitatea fizică a pacientului, de natura și frecvența stresului. Criteriul de adecvare a beta-blocadei este limitarea creșterii frecvenței cardiace pentru sarcina efectuată, iar doza de medicament trebuie ajustată în funcție de nivelul acestuia. Prin urmare, în fiecare etapă a extinderii modului, este necesar să se controleze ritmul cardiac și tensiunea arterială. Prin selectarea dozei de beta-blocant, ar trebui să se încerce să se prevină creșterea produsului dublu (frecvența cardiacă x tensiunea arterială sistolică) în timpul efortului până la un nivel critic la care apare un atac de angină sau o deprimare a segmentului ST. Cel mai frecvent motiv pentru eficacitatea scăzută a propranololului este insuficiența dozelor sale.

Nadolol(Korgard) este un beta-blocant neselectiv cu acțiune prelungită. Durata acțiunii antianginoase este de peste 3 ori mai mare decât propranololul. Tratamentul cu nadolol începe de obicei cu 40 mg de medicament o dată pe zi. Având în vedere acumularea acțiunii beta-blocante, doza de medicament este crescută dacă este necesar după 5-7 zile (timpul pentru a obține efectul maxim). Încercările de a crește doza mai rapid pot duce la dezvoltarea bradicardiei și a hipotensiunii arteriale. Doza zilnică de nadolol variază de la 40 la 240 mg. Avantajul tratamentului cu nadolol este capacitatea de a menține o concentrație stabilă a medicamentului în sânge cu o singură doză pe zi.

Pindolol(visken) este un beta-blocant neselectiv cu activitate simpatomimetică internă, adică prezintă în același timp un anumit efect stimulator (agonist) asupra receptorilor. Pindololul și alte beta-blocante cu activitate simpatomimetică parțială au proprietăți cardio-depresive mai puțin și nu au un efect inhibitor semnificativ asupra frecvenței cardiace în repaus, deci sunt preferate în tendința inițială la bradicardie. Tratamentul începe cu administrarea a 5 mg de medicament de 3 ori pe zi, crescând treptat doza, ținând cont de dinamica ritmului cardiac și a tensiunii arteriale, ca și în tratamentul cu propranolol.

Atenolol. Se referă la beta-blocante selective cu acțiune prelungită. Durata acțiunii antianginoase este de aproximativ 12 ore (de la 6 la 24 de ore). Se utilizează în doză de 50.100, mai rar 200 mg de 1-2 ori pe zi.

Metoprolol. Este similar în acțiune cu atenololul. Doza zilnică este de obicei de 100-200 mg și este împărțită în 2-3 prize.

Talinolol(cordanum) are aceleași proprietăți farmacologice ca și alte medicamente din acest grup. În doze normale (50-100 mg de 3 ori pe zi), eficacitatea cordanului este semnificativ inferioară propranololului. Pentru a obține un efect beta-blocant, asemănător cu acțiunea 40 mg propranolol, cordan trebuie administrat intr-o singura doza de cel putin 200 mg. În acest caz, cardioselectivitatea medicamentului se pierde.

Efectul antianginos al beta-blocantelor selective depinde nu numai de raportul dintre cele două subtipuri de receptori beta-adrenergici, ci și de nivelul de activitate a sistemului nervos simpatic și de concentrația de adrenalină circulantă.

acțiune pozitivăîn tratamentul anginei pectorale se bazează pe blocarea receptorilor beta1-adrenergici. Receptorii beta1-adrenergici sunt localizați la terminațiile sistemului nervos simpatic și răspund în primul rând la norepinefrină. În timpul efortului fizic, principalul agonist al sistemului nervos simpatic este norepinefrina. Deoarece atât beta-blocantele selective, cât și cele neselective blochează receptorii beta1-adrenergici, și deoarece receptorii beta2-adrenergici sunt activați în principal de adrenalină, creșterea în care în astfel de cazuri este nesemnificativă, efectul antianginos al beta-blocantelor selective și neselective. va fi similar.

Cu toate acestea, în perioadele de stres mental și metabolic, adrenalina este principalul agonist al sistemului nervos simpatic și acționează în principal asupra receptorilor beta2-adrenergici.

Prin urmare, beta-blocantele selective la pacienții cu angină pectorală cu niveluri crescute de adrenalină circulantă pot fi mai puțin eficiente decât cele neselective.

Rețineți că cardioselectivitatea nu este absolută. Beta-blocantele cardioselective încep să acționeze asupra receptorilor beta în doze mai mici decât este necesar pentru a influența receptorii beta2. Pe măsură ce doza crește, aceștia dobândesc și capacitatea de a bloca receptorii beta2-adrenergici. Astfel, cardioselectivitatea este doar relativă și scade odată cu creșterea dozei de beta-blocante.

Aceste medicamente nu pot fi utilizate pentru bradicardie severă (mai puțin de 50 bătăi/min), hipotensiune arterială (tensiune arterială sistolica sub 100 mm Hg), tulburări de conducere atrioventriculară ( segmentul P-Q mai mult de 0,24 s), insuficiență cardiacă ventriculară stângă sau congestivă, bronhospasm.

Astmul bronșic este contraindicatie absoluta la utilizarea atât a beta-blocantelor selective, cât și a celor neselective. Interdicția utilizării acestui grup de medicamente este adesea extinsă la bronșita obstructivă cronică. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că obstrucția se poate baza nu pe spasm, ci pe umflarea pereților bronhiilor și bronhiolelor, deformarea lor cicatricială, evacuarea afectată a conținutului bronșic, ducând la stenoză sau blocarea lumenului. tractului respirator. În astfel de cazuri, utilizarea beta-blocantelor nu are de obicei un efect negativ semnificativ asupra permeabilității bronșice. Dacă nu există semne de bronhospasm în timpul examinării (și în istoric) și există indicații pentru terapia cu beta-blocante, acestea pot fi prescrise, dar este necesară monitorizarea stării. permeabilitate bronșică(auscultarea atentă a plămânilor în timpul respirației normale și cu expirație forțată, un studiu al funcției respirației externe în dinamică).

De obicei, lista contraindicațiilor pentru utilizarea acestui grup de medicamente indică claudicația intermitentă în leziunile aterosclerotice ale arterelor. extremitati mai joase. Cu toate acestea, această interdicție este mai probabil din cauza cunoașterii insuficiente a efectelor vasculare ale beta-blocantelor.

Beta-blocantele au un efect în două faze asupra tonusului vascular: imediat după prima administrare a medicamentului, se dezvoltă o creștere reflexă a rezistenței vasculare periferice ca răspuns la o scădere a debitului cardiac, dar cu utilizarea continuă, o scădere treptată a tonusului lor. este observat.

Arteriolele și venulele mușchilor scheletici au în principal receptori beta2-adrenergici. Vasodilataţia indusă de stimularea lor are o importanţă relativ mică, întrucât Tonul vascular al mușchilor scheletici este mult mai dependent de receptorii alfa-adrenergici, care asigură un efect constrictor. Prin urmare, beta2-blocantele, dacă nu există o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, nu au un efect semnificativ asupra cursului claudicației intermitente și poate fi utilizat cu succes la marea majoritate a pacienților cu concomitent leziune aterosclerotică arterele extremităților inferioare.

Utilizarea beta-blocantelor este asociată cu riscul de a dezvolta complicații în bolile cu mecanism angiospastic (de exemplu, boala Raynaud), în special pe fondul stimulării alfa, precum și cu afectarea alimentării cu sânge a pielii. Microcirculația cutanată depinde în mare măsură de receptorii beta1-adrenergici localizați în sfincterele precapilare. Acest lucru poate explica cazurile rare de necroză cutanată care complică tratamentul atât cu beta-blocante selective, cât și cu cele neselective.

Întreruperea bruscă a tratamentului duce la dezvoltarea hipersimpaticotoniei și poate fi însoțită de o creștere a severității anginei pectorale, dezvoltarea infarctului miocardic și fibrilația ventriculară. Riscul de complicații este mai mare, cu cât forma de angină pectorală este mai severă și cu atât simptomele bolii au fost suprimate mai eficient prin beta-blocare. Prin urmare, întreruperea bruscă a tratamentului cu beta-blocante la pacienții cu boală coronariană este contraindicată. Dacă tratamentul cu beta-blocante trebuie întrerupt, întreruperea se realizează prin reducerea treptată a dozei în 10-14 zile în condiții de activitate fizică limitată și sub supraveghere atentă pentru a relua tratamentul cu orice semn de deteriorare în cursul bolii. .

Antagoniștii de calciu (AC) sunt unul dintre cele trei grupuri principale de medicamente (împreună cu nitrați și beta-blocante) care sunt utilizați pentru a trata pacienții cu angină de efort stabilă. AK elimină sau reduce discrepanța dintre cererea crescută de oxigen miocardic și posibilitățile limitate de livrare a acestuia cu sânge prin arterele coronare stenotice.

Intrarea calciului în celulă duce la activarea ATPazei miofibrilare, care transformă energia legăturilor chimice fosfatergice în lucru mecanic. În consecință, cantitatea de calciu aportă determină intensitatea consumului de oxigen de către miocard. Antagoniştii de calciu, limitând fluxul de calciu, reduc degradarea dependentă de calciu a ATP, care, la rândul său, reduce cererea miocardică de oxigen. În acelaşi timp, forţa de contracţie a miocardului scade şi ea.

Antagoniştii de calciu cresc fluxul sanguin coronarian datorită vasodilataţiei şi previn spasmul coronarian.

Antagoniştii de calciu au un efect dilatator asupra vaselor periferice, ceea ce duce la o scădere semnificativă a rezistenţei periferice sistemice.

Diferite AK au efecte diferite asupra factorilor care determină cererea miocardică de oxigen, care ar trebui să fie luate în considerare la alegerea unui medicament în fiecare caz specific.

Verapamil(izoptin, finoptin) - principalul antagonist de calciu utilizat pentru tratarea anginei pectorale. Medicamentul reduce necesarul de oxigen al miocardului și crește fluxul sanguin coronarian. La fel ca beta-blocantele, verapamilul reduce semnificativ contractilitatea miocardică și poate provoca simptome de insuficiență cardiacă și, de asemenea, inhibă funcția nodului sinusal și încetinește conducerea atrioventriculară.

Verapamilul este bine absorbit atunci când este administrat pe cale orală. Concentrațiile sanguine maxime sunt atinse la 1-3 ore după ingestie. Există diferențe individuale semnificative în farmacocinetica medicamentului. O concentrație terapeutică constantă în sânge este de obicei atinsă după 4 zile de administrare. În acest caz, nivelul mediu de verapamil în sânge este de 2 ori mai mare decât după o singură doză. Acest lucru este semnificativ din punct de vedere clinic, deoarece vă permite să reduceți frecvența medicamentelor.

Dozele, ținând cont de posibilele fluctuații ale farmacocineticii, sunt selectate individual. Terapia începe de obicei cu administrarea a 80 mg de medicament de 3 ori pe zi. Dacă este necesar, după 3-5 zile, o singură doză poate fi crescută la 120-160 mg. În tratamentul anginei pectorale stabile, doza medie zilnică este de 240 mg, iar la unii pacienți poate ajunge la 480 mg.

Toleranța la utilizarea verapamilului (spre deosebire de nitrații organici și nifedipină) nu se dezvoltă. Dimpotrivă, efectul anti-ischemic crește odată cu aportul său regulat.

Dintre efectele secundare observate durere de cap, somnolență, constipație. Trebuie să urmăriți durata Intervalul Q-T, deoarece prelungirea sa excesivă este asociată cu un risc crescut de aritmii ventriculare.

Nifedipină(adalat, corinfar etc.) are un efect vasodilatator mult mai pronunțat și mai puțin inotrop negativ în comparație cu verapamilul. Nifedipina nu are un efect semnificativ asupra sinusurilor și nodurilor atrioventriculare, precum și asupra conducerii impulsurilor. Ca urmare, o scădere a tensiunii arteriale poate provoca o creștere reflexă a activității simpatice. Datorită dilatației coronariene, este posibilă dezvoltarea sindromului de furt.

După administrarea orală, nivelul efectiv al medicamentului în sânge este atins după 45-60 de minute, cu administrare sublinguală - în 20 de minute. Durata medie acțiuni de aproximativ 4 ore.

Când luați tablete și capsule convenționale de nifedipină, există picături ascuțite concentrația medicamentului în sânge. Aceste proprietăți sunt potrivite pentru tratament criza hipertensivă sau un atac de angină vasospastică și sunt nedorite în tratamentul anginei de efort. În cazul utilizării regulate pe termen lung (2-3 luni), se observă dezvoltarea toleranței la acțiunea medicamentului.

O creștere mai lentă și mai lină a concentrației medicamentului în sânge și menținerea sa pe termen lung la nivel terapeutic este asigurată de formele de dozare ale nifedipinei cu acțiune prelungită.

În același timp, efectele secundare precum tahicardia, efectul aritmogen, hipotensiunea arterială etc. sunt mult mai puțin frecvente.

În angina pectorală, nifedipina este utilizată în principal la pacienții cu hipertensiune arterială, în combinație cu beta-blocante pentru a spori efectul hipotensiv. Formele cu acțiune scurtă de nifedipină se administrează pe cale orală la 10 mg de 3-4 ori pe zi. Dozele unice de medicament de 20 mg și peste, care provoacă tahicardie, modificări ale tensiunii arteriale, pot agrava evoluția anginei pectorale și pot crește riscul de deces.

Diltiazem. Prin principal proprietăți farmacologice ocupă o poziţie intermediară între nifedipină şi verapamil. Diltiazem inhibă funcția nodului sinusal și a conducerii atrioventriculare într-o măsură mai mică decât verapamilul și, într-o măsură mai mică, suprimă funcția contractilă a miocardului. În comparație cu nifedipina, are un efect vasodilatator mai puțin pronunțat.

Doza zilnică de diltiazem ISO-270 mg la unii pacienți poate fi crescută la 360 mg. Concentrația maximă a medicamentului în sânge după administrarea orală apare după 1-2 ore.

Diltiazem este mai bine tolerat decât verapamilul, dar este semnificativ mai puțin eficient în tratamentul anginei de efort.

În patogenia aterosclerozei și a bolii coronariene, un rol semnificativ îl joacă tulburările de hemostază, printre care activarea trombocitelor ocupă un loc central. Pe această bază, se încearcă adesea îmbunătățirea cursului anginei pectorale prin influențarea sistemului hemostazei.

Pentru angina pectorală stabilă, atât anticoagulantele directe (heparină) cât și acţiune indirectă(antagoniști ai vitaminei K) nu sunt indicați, deoarece nu există dovezi ale eficacității lor ca agenți care reduc atacurile de angină și previn infarctul miocardic.

Dacă sunt utilizate la pacienții cu angină pectorală pentru alte indicații (boli tromboembolice), trebuie avut în vedere faptul că fluctuațiile coagulabilității sângelui în timpul tratamentului cu anticoagulante și atunci când acestea sunt anulate pot duce la progresia anginei pectorale până la dezvoltarea miocardului. infarct. Până în prezent, utilizarea unor cure scurte de anticoagulante în scopul „corectării nivelului de protrombină” nu este justificată și periculoasă!

Numire larg răspândită acid acetilsalicilic în ca mijloc de suprimare a agregării trombocitelor, atât la pacienții care suferă de angină pectorală pentru prevenirea infarctului miocardic, cât și la persoanele fără boală coronariană pentru a preveni dezvoltarea acesteia. Cu toate acestea, eficacitatea inhibării agregării plachetare a fost demonstrată numai la pacienții cu angină instabilă, în patogeneza căreia este mai importantă.

gât, formarea de trombi intracoronari este importantă. Efectul benefic al utilizării pe scară largă a agenților antiplachetari asupra evoluției anginei pectorale stabile nu a fost încă dovedit. Mai mult decât atât, există dovezi care indică faptul că aportul zilnic de aspirină pe termen lung (până la 6 ani) crește riscul de a dezvolta cancer de rinichi și boli coronariene. Astfel, cu angina pectorală stabilă, efectul asupra sistemului hemostazei nu este demonstrat la majoritatea pacienților. Numirea agenților antiplachetari (tiklid 500 mg / zi, acid acetilsalicilicîn doze crescute la fiecare 3 zile: 250, 500, 1000 mg/zi) este recomandabil în cazurile de efect antianginos insuficient al terapiei cu nitrați și beta-blocante, antagoniști de calciu în angina pectorală III-IV FC. Dacă în decurs de 2 săptămâni nu există nicio ameliorare a evoluției anginei pectorale, nu există niciun motiv să insistați să continuați să le luați.

Starea sistemului nervos poate avea un impact semnificativ asupra severității anginei pectorale, nu numai datorită scăderii pragului de sensibilitate la durere și a suspiciunii crescute. Tensiunea psiho-emoțională este însoțită de o creștere a nivelului de catecolamine circulante și, în consecință, de o creștere a necesarului miocardic de oxigen. La un număr de pacienți, acest lucru se manifestă prin angină „stres emoțional”, la alții creează un fond simpaticotonic care contribuie la apariția atacurilor de angină în timpul efortului fizic. Terapia acestor pacienți nu trebuie să se bazeze doar pe creșterea dozei de beta-blocante, acționând ca o „umbrelă” pentru receptori. Ar trebui făcută o încercare de reducere a activării sistemului simpatico-suprarenal prin reducerea tensiunii psiho-emoționale. Terapia psihotropă adecvată poate crește semnificativ eficacitatea medicamentelor antianginoase și poate reduce dozele acestora.

Răspunsul hemodinamic la sarcină este determinat în mare măsură de starea fizică a pacientului. Oamenii instruiți au o creștere mai mică a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale ca răspuns la o anumită activitate fizică. Ca urmare a creșterii fitnessului, pacienții pot efectua o sarcină mai mare până când se atinge nivelul maxim de consum de oxigen și apare un atac de angină. În schimb, deantrenarea duce la o scădere a toleranței la efort.

Pacienții trebuie învățați cum să-și controleze starea atunci când efectuează sarcini pe cont propriu. Dacă la executare activitate fizica există greutate în spatele sternului, palpitații, întreruperi ale activității inimii, dificultăți de respirație, slăbiciune sau amețeli, apoi sarcina trebuie redusă sau oprită. La primele manifestări ale unui atac de angină pectorală, este necesar să se ia nitroglicerină.

În cazurile de limitare severă a activității fizice (angină FC 111-IV), care persistă în ciuda terapiei antianginoase adecvate, și în absența contraindicațiilor la tratamentul chirurgical, este indicată trimiterea la angiografie coronariană pentru a rezolva problema posibilității efectuării coronariene. bypass arterial.

Nitrații includ trei medicamente: nitroglicerină, dinitrat de izosorbid, izosorbid-5-mononitrat. Uneori, molsidomina este inclusă în același grup. Deși structural nu este un nitrat, mecanismul său de acțiune este mediat și prin oxid nitric și vasodilatație.

În funcție de durata de acțiune, aceste medicamente sunt împărțite în:

• cu acțiune scurtă (până la 1 oră);
• moderat prelungit (acţionează 1-6 ore);
• prelungit semnificativ (de la 6 la 24 de ore).

În funcție de modurile în care medicamentul intră în organism, se disting formele de nitrați:

• introduse în cavitatea bucală (oral): tablete, aerosoli, plăci;
• administrat pe cale orală (oral): tablete și capsule;
• injectare: soluții pentru lent pe termen lung administrare intravenoasă.

În farmacii, puteți găsi astfel de preparate de nitrați:

• nitroglicerină: Nitro și Nitro Paul Infuzie (pentru perfuzii IV), Nitroglicerină, Nitrogranulong, Nitrocor, Nitrolong, Nitromint, Nitrong Forte, Nitrospray, Nitrosprint, Perlinganite, Sustak Forte, filme Trinitrolong;
• dinitrat de izosorbid: Dinisorb, Izacardin, Isoket, Cardiket, Nitrosorbide;
• izosorbid-5-mononitrat: Monizol, Mono Mac, Mono Rum Retard, Monolong, Monosan, Monochnique și Monocinque retard, Olikard 60 Retard, Pecttrol, Efox 20, Efox Long.

Numele cu instrucțiuni „lung”, „forte”, „retard” se referă la medicamente cu acțiune prelungită.

Molsidomin este vândut sub denumirile Corvaton, Sidnopharm și Dilasid.

Mecanism de acțiune

Nitrații provoacă dilatarea arterelor inimii. Aceasta crește fluxul de sânge către miocard și aportul de oxigen al acestuia. Ca urmare, durerea sau disconfortul din spatele sternului dispar.

În plus, nitrații dilată venele din tot corpul. Procedând astfel, încep să conțină mai mult sânge. Acest lucru reduce cantitatea de sânge care se întoarce la inimă, reducând astfel volumul de muncă al acesteia.

Acest efect se datorează eliberării de oxid nitric din acești compuși, care relaxează direct peretele vascular.

O altă proprietate a acestor medicamente este capacitatea de a reduce agregarea trombocitelor și de a îmbunătăți fluxul sanguin. Ca urmare a unei acțiuni atât de complexe, inima tolerează mult mai bine sarcina, iar ischemia miocardică apare cu un efort mai mare.

În medie, efectul antianginos (analgezic) al nitraților este mai puternic decât cel al medicamentelor din alte grupe. Cu toate acestea, la diferiți pacienți, eficacitatea și durata acestui efect variază semnificativ. Deci, aceeași doză de medicament la un pacient este valabilă timp de 8 ore, iar în altul - doar o oră. Prin urmare, este important să selectați treptat doza necesară pentru pacient și regimul de administrare a medicamentului.

Caracteristici ale utilizării nitraților cu durată diferită de acțiune

Pentru a ameliora un atac de angină, cel mai popular remediu sunt tabletele de nitroglicerină, care se iau sub limbă. Cu angina pectorală, ele ajută în 1-3 minute. Dacă, după administrarea nitroglicerinei, durerea durează o jumătate de oră sau mai mult, atunci aceasta este cel mai probabil cardialgie sau toracalgie (cu excepția cazurilor de infarct miocardic).

Dacă, după ce ați luat primul comprimat, durerea din spatele sternului nu dispare, după 5 minute trebuie să luați un alt comprimat, iar dacă nu există efect, după alte 5 minute, luați al treilea. Dacă acest lucru nu ajută, trebuie să apelați urgent o ambulanță.

Pentru a calma convulsii, este mai convenabil decât comprimatele să utilizați Nitrospray, aerosoli Nitromint. În primul rând, în cutii, nitroglicerina nu expiră și nu își pierde eficacitatea. În al doilea rând, este mai convenabil de utilizat. În cele din urmă, cele mai mici picături de aerosol sunt absorbite în sânge mai repede decât particulele unei tablete.

Plăcile Trinitrolong nu numai că pot opri un atac, ci și pot preveni apariția acestuia timp de până la 5 ore. Prin urmare, ele pot fi lipite de gingii cu 15 minute înainte de încărcarea dorită, de exemplu, mergând la magazin.

Plasturi convenabile cu nitroglicerină:

• asigură un flux uniform al medicamentului în sânge pe parcursul zilei;
• nitroglicerina este absorbită în sânge fără a ajunge în ficat;
• noaptea, plasturele poate fi îndepărtat, ceea ce oferă o „fereastră fără nitrați” în timpul căreia se restabilește sensibilitatea celulelor la nitroglicerină.

Există forme dermice de izosorbid dinitrat sub formă de aerosol. Se pulverizează pe piele de 1-2 ori pe zi, iar efectul său durează până la o zi. Dezavantajul acestei forme este „dependența” rapidă și eficiența redusă. Prin urmare, astfel de aerosoli dermici pot fi utilizați numai pentru angina instabilă în primele câteva zile de boală.

Plăcile de dinitrat de izosorbid 20 mg trebuie plasate pe gingie de trei ori pe zi și 40 mg de două ori pe zi. Acțiunea lor este mai moale și mai graduală decât cea a tabletelor.

Dintre preparatele comprimate de dinitrat de izosorbid, nitrosorbida este cea mai comună, precum și formele cu acțiune prelungită (Cardiket-retard).

Izosorbid-5-mononitratul durează mai mult decât dinitratul, dar efectul său este mai slab. Prin urmare, este necesară o doză mare. Formele retardante sunt utilizate o dată pe zi la o doză de cel puțin 50 mg.

Sindromul de toleranță și sevraj

Cu un nivel constant de nitrați în organism, arterele coronare încetează treptat să răspundă la ei, iar efectul medicamentelor dispare. Principala modalitate de a depăși toleranța la nitrați este de a crea o „fereastră fără nitrați”, adică un gol atunci când acest medicament nu este în sânge. De exemplu, tabletele convenționale pentru aceasta sunt prescrise nu de 4 ori pe zi, ci de 2-3 ori. O modalitate importantă de a preveni toleranța este utilizarea formelor prelungite de izosorbid-5-mononitrat.

În clinică, utilizarea „sporadică” a nitraților este adesea folosită atunci când sunt prescrise înainte de o activitate fizică planificată.

Principalul pericol asociat cu dozarea intermitentă este sindromul de sevraj. Apare cu o încetare bruscă a aportului de nitrați. De exemplu, după terminarea administrării intravenoase sau decojirea plasturelui de piele, poate exista o creștere și creștere a atacurilor de durere în spatele sternului.

Pentru prevenirea sindromului de sevraj, este de dorit să se utilizeze forme prelungite, care pot fi luate o dată pe zi.

Având în vedere eficiența ridicată a acestui grup de medicamente și, pe de altă parte, fenomenele de dependență și sevraj, nitrații în IHD sunt prescriși doar acelor pacienți care nu se pot descurca fără ei.

Nitrații în IHD

Cu angina pectorală stabilă, fiecare pacient prezice cu ușurință dacă va putea suporta un fel de sarcină sau dacă va provoca durere. Prin urmare, în clasele funcționale I-II ale anginei pectorale, nitrații sunt prescriși numai înainte de exercițiu pentru a preveni un atac. În acest caz, se utilizează nitrosorbidul obișnuit, nu este nevoie să se prescrie forme extinse.

Cu atacuri frecvente corespunzătoare claselor funcționale III-IV, este mai bine să prescrieți dinitrat de izosorbid prelungit (de exemplu, Cardiket-retard) de 2 ori pe zi.

Cu simptome nocturne, este indicată administrarea de izosorbid-5-mononitrat în doze de 1-2 ori pe zi.

Cu infarct miocardic sau curs instabil, este prescrisă o perfuzie intravenoasă lentă pe termen lung de nitroglicerină. În același timp, este necesar să se controleze nivelul tensiunii arteriale în fiecare oră și atunci când scade la 110 mm Hg. Artă. iar mai jos, reduceți viteza de administrare sau suspendați temporar perfuzia.

Activitatea nitraților este îmbunătățită prin utilizarea lor simultană cu antagoniști de calciu (verapamil, diltiazem), beta-blocante, inhibitori ai ECA.

Efecte secundare și contraindicații

Reacții adverse posibile:

• dezvoltarea toleranței;
• dureri de cap, amețeli;
• roșeață a feței;
• ritm cardiac crescut;
• scădere de presiune, leșin.

Nitrații cresc riscul de sincopă la pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică și stenoză aortică severă. Sunt contraindicate în astfel de boli concomitente:

• orice formă de șoc și colaps cu o scădere a presiunii sistolice mai mică de 100 mm Hg, diastolică - mai mică de 60 mm Hg;
• infarct miocardic cu scăderea tensiunii arteriale;
• varianta constrictivă a pericarditei;
• tamponada cardiacă;
• edem pulmonar cauzat de gaze otrăvitoare sau alte substanțe toxice;
• elevat presiune intracraniană(accident vascular cerebral hemoragic, leziuni cerebrale);
• glaucom cu unghi închis, însoțit de presiune intraoculară ridicată;
• intoleranță individuală.

Grupa farmacologică - Nitrați și agenți asemănători nitraților

Subgrupele de medicamente sunt excluse. Aprinde

Descriere

Nitrații sunt folosiți pe scară largă ca agenți antianginosi în diferite forme de boală coronariană (angina pectorală, infarct miocardic etc.). În centrul efectului terapeutic al nitraților (nitrovasodilatatoare) este capacitatea de a crește conținutul de oxid nitric, care este un factor de relaxare endotelial. Acest factor stimulează guanilat ciclaza, crește conținutul de guanozin monofosfat ciclic în interiorul celulei și, ca urmare, provoacă vasodilatație. Nitrovazodilatatoarele includ nitrați organici, precum și sidnonimine (molsidomină) și alți donatori de oxid nitric (nitrit de amil). Cei mai des întâlniți în practica clinică sunt nitrații organici (nitroglicerină, dinitrat de izosorbid, mononitrat de izosorbid). Recent, nu au fost dezvoltați numai noi compuși și forme de dozare ale nitraților organici, inclusiv. acțiune prelungită, dar, de asemenea, a clarificat și extins indicațiile pentru utilizarea lor, în special, în insuficiența cardiacă, a dezvoltat metode obiective de evaluare a eficacității lor și modalități de depășire a toleranței. Formele de dozare ale nitraților asigură pătrunderea substanței active în fluxul sanguin prin membrana mucoasă a cavității bucale (tablete, plăci, aerosoli), după ingestie (tablete, capsule pentru administrare orală), transdermic, i.e. atunci când este aplicat pe piele (unguente, plasturi, discuri) sau utilizat pentru injecție.

Efectul antianginos al nitraților se datorează restructurării hemodinamicii asociate cu efectul vascular general al medicamentului, relaxării sub influența sa a mușchilor netezi ai vaselor periferice, în special cu efectul său venodilatator. Sub influența nitroglicerinei, fluxul de sânge venos către inimă scade, scade presiunea în atriul drept, în sistemul arterei pulmonare și scade și rezistența vasculară periferică. Ca urmare, are loc descărcarea miocardică, scade tensiunea acestuia pentru a depăși rezistența la ejecția sângelui, scade costurile energetice și necesarul de oxigen. Scăderea continuă a tensiunii cardiace și efectul litic coronarian contribuie la restabilirea fluxului sanguin prin vasele mici ale miocardului și la îmbunătățirea fluxului sanguin în arterele coronare epicardice. Odată cu scăderea ischemiei, impulsurile dureroase din focarul ischemic dispar treptat, iar sindromul dureros încetează. Acțiunea nitraților nu se limitează la efectul asupra vaselor coronare, ele provoacă dilatarea altor vase de sânge (vase ale creierului, vase periferice, vase cavitate abdominală). Aportul de nitrați poate modula fibrinoliza prin modificarea raportului în plasmă dintre cele două componente principale ale acestui sistem - activatorul de plasminogen tisular și inhibitorul acestuia, care poate fi atât o consecință a modificărilor hemodinamicii, cât și rezultatul efectului inhibitor al NO asupra agregării trombocitelor și adeziune.

Pe lângă utilizarea nitraților ca medicamente de alegere pentru tratament inițial majoritatea pacienților cu angină pectorală (oprirea și prevenirea convulsiilor), numirea lor este justificată pentru pacienții cu un prag variabil de durere ischemică, deoarece previn vasoconstricția coronariană intermitentă în angina pectorală vasospastică. În scopul opririi și prevenirii unui atac previzionat de angină pectorală, se utilizează mai des formele de dozare de nitrați care sunt absorbiți în cavitatea bucală. Dintre medicamentele administrate pe cale orală, formele retardate de nitrosorbid și metabolitul său sunt cele mai eficiente. Principala indicație pentru administrarea regulată a formei retardate de nitrosorbid este angina de repaus care reapare adesea în timpul zilei. Administrarea episodică (în principal 1 dată pe zi) este recomandată pentru prevenirea crizelor de angină pectorală sau a astmului cardiac care apar noaptea. În același scop, se pot folosi forme transdermice de nitrați. Consumul regulat de forme retardate de nitrosorbid și 5-mononitrat este indicat pentru insuficiența cardiacă cu afectarea funcției ventriculare stângi și insuficiența mitrală, precum și pentru hipertensiunea pulmonară. Forma injectabilă de nitrați este utilizată pentru a trata pacienții cu angină instabilă, infarct acut miocard, insuficienta cardiaca severa.

Datorită variabilității individuale semnificative a efectului, exprimată printr-o fluctuație semnificativă a dozelor efective de nitrați și a duratei de acțiune a aceluiași medicament la diferiți pacienți, programele moderne de tratament cu nitrați implică utilizarea obligatorie a metodelor obiective de evaluare a eficacității acestuia: studii farmacodinamice cu bandă de alergare, ergometrie bicicletă pereche, monitorizare repetată Holter ECG, metode radioizotopice pentru studierea perfuziei miocardice, ecocardiografie de stres. Cel mai adesea, tratamentul cu nitrați este monitorizat de nivelul tensiunii arteriale măsurat la efectul maxim al medicamentului (după 1 oră) și de creșterea duratei și a puterii sarcinii în timpul testelor de efort, dispariția episoadelor de ST. deprimarea segmentului în timpul monitorizării ECG, precum și toleranța subiectivă.

Efectele secundare frecvente ale nitraților sunt durerea de cap, care apare de obicei la începutul tratamentului, și tahicardia. Reducerea dozei, modificarea căii de administrare a medicamentului sau utilizarea de analgezice, mentol sau validol în unele cazuri reduc severitatea durerii de cap. Un alt efect secundar frecvent este hipotensiunea posturală, care se manifestă prin amețeli, slăbiciune și chiar o scurtă pierdere a conștienței. Methemoglobinemia, precum și otrăvirea severă cu nitrați, apar în principal la copii. vârstă mai tânără. Unii pacienți cu boală coronariană dezvoltă toleranță la nitrați - o afecțiune în care este necesară o creștere a dozei de nitrați pentru a obține un efect antianginos sau hemodinamic. Toleranța se manifestă prin creșterea crizelor de angină, apariția anginei pectorale de repaus și creșterea necesarului de nitroglicerină. În același timp, efectul luării diverșilor nitrați este pervertit sau redus, iar durata acțiunii acestora este, de asemenea, scurtată. Toleranța poate apărea imediat după administrarea mai multor doze de medicament și în acest caz este denumită tahifilaxie. Slăbirea acțiunii nitraților nu este asociată cu creșterea metabolismului în ficat. Se datorează faptului că, cu utilizarea regulată, metaboliții lor mai puțin activi se acumulează în sânge, care concurează cu principalul medicament pentru locurile de legare. În plus, dezvoltarea toleranței la nitrați poate fi asociată cu oxidarea grupărilor sulfhidril situate în zone specifice ale mușchiului neted vascular cu care nitrații interacționează, o modificare a activității guanilat-ciclazei și o scădere a sintezei GMP ciclic. Severitatea toleranței este direct proporțională cu doza și frecvența aportului de nitrați. Cu utilizarea prelungită a formelor de dozare cu acțiune scurtă, nu se observă slăbirea acțiunii lor. Cu utilizarea regulată a formelor prelungite de nitrați și dinitrat de izosorbid, în special plasturi și unguente, riscul de a dezvolta toleranță crește semnificativ. Pentru a preveni dezvoltarea toleranței, este necesar să se găsească doza minimă necesară de medicament, care dă un efect hemodinamic de o anumită severitate. Au fost propuse metode de utilizare intermitentă a nitraților: administrarea dinitratului de izosorbid nu de 4, ci de 2 ori pe zi - dimineața și după-amiaza, astfel încât nitrații să lipsească în sânge în fiecare zi timp de 8-12 ore. Formele transdermice de nitroglicerină se recomandă a fi îndepărtate din organism noaptea, creând o perioadă liberă de acțiunea medicamentului. În cazul scăderii eficacității nitraților cu aport regulat forțat, se recomandă întreruperea tratamentului timp de cel puțin 24 de ore, permițând pacientului doar oprirea atacurilor cu nitroglicerină cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, este posibil să se dezvolte un sindrom de sevraj asociat cu o încetare bruscă a aportului de nitroglicerină în organism. Acest lucru este evidențiat de atacurile de angină, care apar adesea cu o încetare bruscă perfuzie intravenoasă nitroglicerina. De asemenea, se recomandă trecerea temporară la tratamentul cu molsidomină, numirea medicamentelor - donatori de grupări sulfhidril (S-acetilcisteină, captopril), deși în prezent nu există dovezi convingătoare ale posibilității de prevenire a tahifilaxiei prin orice mijloace.

Pregătirile

• trusă de prim ajutor
• Magazin online
• Despre companie
• Contacte

• Contacte editori:
• E-mail:
• Adresa: Rusia, Moscova, st. Magistralnaya a 5-a, 12.

Când se citează materiale informative publicate pe paginile site-ului www.rlsnet.ru, este necesar un link către sursa informației.

©. REGISTRUL DROGURILOR DIN RUSIA ® RLS ®

Toate drepturile rezervate

Utilizarea comercială a materialelor nu este permisă

Informații destinate profesioniștilor din domeniul sănătății

Nitrații organici - clasificarea ATC a medicamentelor

Această secțiune a site-ului conține informații despre medicamentele din grupul - C01DA Nitrați organici. Toata lumea medicament descris în detaliu de experții portalului EUROLAB.

Clasificarea Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) este un sistem internațional de clasificare a medicamentelor. Denumirea latină este Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Pe baza acestui sistem, toate medicamentele sunt împărțite în grupuri în funcție de utilizarea lor terapeutică principală. Clasificarea ATC are o structură clară, ierarhică, care facilitează găsirea medicamentelor potrivite.

Fiecare medicament are al lui efect farmacologic. Identificarea corectă a medicamentelor potrivite este un pas de bază pentru tratarea cu succes a bolilor. Pentru a evita consecințele nedorite, înainte de a utiliza anumite medicamente, consultați-vă medicul și citiți instrucțiunile de utilizare. A plati Atentie speciala interacțiunile cu alte medicamente și condițiile de utilizare în timpul sarcinii.

ATX C01DA Nitrați organici:

Grupa de medicamente: nitrați organici

• Aerosonit (aerosol pentru aplicare locală)
• Depozit 10 (Patch-uri (Emplastra))
• Isacardină (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Iso Mac retard (capsula)
• Isoket (Spray)
• Isoket (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Isolong (capsula)
• izomonat (comprimate orale)
• Kardiket (pastile, pe cale orală)
• Cardix (capsula)
• Cardix Mono (capsula)
• Monizidă (comprimate orale)
• Monizol (comprimate orale)
• Mono Mac (tablete orale)
• Mono Mak 50 D (pastile orale)
• Mono Mak Depot (pastile orale)
• Mono Rom retard (capsula)
• Monolong (capsula)
• Mononit (pastile, orală)
• Mononitrosid (pastile, orale)
• Monosan (pastile, pe cale orală)
• Monocinque (comprimate orale)
• Monocinque retard (capsula)
• Nirmin (concentrat pentru soluție perfuzabilă)

• Nitradisc (sistem de conducere terapeutică transdermică)
• Nitro (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Nitro Mac (capsula)
• Nitro Mac (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Nitro POL perfuzie (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Nitro-dur (sistem terapeutic transdermic)
• Nitro-Nick (pastile orale)
• Nitroglicerina (capsula)
• Nitroglicerină (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Nitroglicerină (soluție intravenoasă)
• Nitroglicerina (Spray)
• Nitroglicerină (substanță)
• Nitroglicerina (comprimate sublinguale)
• Nitroglicerină (tablete orale)
• Microgranule de nitroglicerină (substanță)
• Nitroglicerină Nycomed (comprimate sublinguale)
• Nitroglicerină cu glucoză (substanță-pulbere)
• Nitroglicerină cu lactoză (substanță-pulbere)
• Nitroglicerină forte (granulat semifabricat)
• Nitrogranulong (comprimate orale)
• Nitroject (soluție pentru perfuzie)
• Nitrocor (picături orale)
• Nitrocor (capsula)
• Nitrocor (comprimate sublinguale)

• Nitrolingval-Aerosol (Aerosol)
• Nitrolong (capsula)
• Nitromint (aerosol)
• Nitrong (comprimate orale)
• Nitrong forte (tablete orale)
• Nitropercuten TTS (sistem terapeutic transdermic)
• Nitrosorbid (substanță-pulbere)
• Nitrosorbid (tablete orale)
• Nitrosorbid-Rusfar (pastile orale)
• Nitrospray (Spray)
• Nitrospray-ICN (Spray)
• Nitrosprint (Spray)
• Pectrol (tablete orale)
• Pentacard-10 (pastile orale)
• Pentacard-20 (pastile orale)
• Pentacard-40 (pastile orale)
• Perlinganit (concentrat pentru soluție perfuzabilă)
• Sorbimon (tablete)
• Acarianul Sustak (pastile)
• Sustak forte (tablete)
• Sustonita (tablete)
• Erinită (aerosol)
• Efoks 20 (pastile orale)
• Efoks lung (capsula)

Dacă sunteți interesat de orice alte medicamente și preparate, descrierile și instrucțiunile de utilizare ale acestora, sinonime și analogi, informații despre compoziția și forma de eliberare, indicații de utilizare și efecte secundare, metode de aplicare, doze și contraindicații, note despre tratament de copii cu medicamente, nou-născuți și femei însărcinate, prețul și recenziile medicamentelor, sau dacă aveți alte întrebări și sugestii - scrieți-ne, cu siguranță vom încerca să vă ajutăm.

Subiecte

• Tratamentul hemoroizilor Important!
• Rezolvarea problemelor de disconfort vaginal, uscăciune și mâncărime Important!
• Tratamentul cuprinzător al răcelii obișnuite Important!
• Tratamentul spatelui, mușchilor, articulațiilor Important!
• Tratamentul cuprinzător al bolilor de rinichi Important!

Alte servicii:

Suntem în rețelele de socializare:

Partenerii noștri:

ATC (ATS) - clasificarea medicamentelor și a medicamentelor pe portalul EUROLAB.

Marcă comercială și marcă înregistrată EUROLAB™. Toate drepturile rezervate.

Nitrați: o listă de medicamente, caracteristici de utilizare

De mai bine de 100 de ani, nitrații au deschis lista medicamentelor pentru eliminarea durerilor anginoase care apar cu angina pectorală și infarctul miocardic și ocupă unul dintre locurile de frunte în practica cardiologiei. Studiul acestor medicamente rămâne relevant și acum, deoarece numărul pacienților cu boală coronariană crește constant de la an la an.

În acest articol, vă vom prezenta principalele medicamente din grupa nitraților organici, clasificarea acestora, mecanismul de acțiune, formele de eliberare, caracteristicile de utilizare, indicațiile, efectele secundare și contraindicațiile. Aceste informații vă vor ajuta să vă faceți o idee despre medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru a trata afecțiunile cardiace și vă vor ajuta să vă întrebați cardiologul dacă aveți întrebări.

Un pic de istorie

Pentru prima dată, nitrații organici au început să fie utilizați pentru a elimina durerea din angina pectorală încă din 1879. Dr. Murrell a publicat în The Lancet rezultatele expunerii la o soluție alcoolică de 1% de nitroglicerină (trinitrat de glicerol). Mai întâi a „testat” acest medicament pe el însuși și apoi pe pacienții săi. Rezultatele efectelor antianginoase au fost pozitive.

În 1925, capsulele cu nitroglicerină au intrat în practica cardiologilor, iar puțin mai târziu, a apărut o soluție lichidă de alcool și tablete pentru administrare sub limbă. Cu toate acestea, cardiologii nu au fost mulțumiți de efectul pe termen scurt al acestui medicament, iar studiile farmacologice menite să găsească astfel de substanțe cu acțiune prelungită au continuat. După anii 70 a fost creat primul astfel de preparat pe bază de dinitrat de izosorbid, iar puțin mai târziu a apărut un nou agent care conține nitrat - mononitrat de izosorbid.

Toate aceste componente active au același mecanism de acțiune, constând dintr-un vasodilatator și o componentă antianginoasă. Datorită efectului nitraților organici, mușchii netezi ai vaselor se relaxează, vasele coronare se extind și mai mult sânge și oxigen sunt livrate către miocard. Ca urmare, sarcina hemodinamică asupra inimii și nevoia de oxigen în mușchiul inimii sunt reduse.

Clasificare

Nitrații organici sunt împărțiți în funcție de durata de acțiune:

• cu acțiune scurtă - conceput pentru a ameliora atacurile de durere anginoasă în angina pectorală sau infarctul miocardic;
• acțiune lungă (sau prelungită) - sunt prescrise pentru prevenirea atacurilor de angină.

Preparate cu nitroglicerină

Nitroglicerina este un medicament de referință printre medicamentele care conțin nitrați și este prescrisă atât pentru ameliorarea, cât și pentru prevenirea anginei pectorale. Poate fi folosit ca infuzie intravenoasa pentru infarctul miocardic si insuficienta cardiaca acuta.

Ingredientul activ al acestor produse este trinitratul de glicerol. Sunt:

• cu acțiune scurtă - nitroglicerină;
• cu acțiune prelungită - Nitrong, Sustonit, Sustak forte, Nitroderm, Trinitrong etc.

Nitroglicerina convențională începe să acționeze în 1-2 minute și rămâne activă timp de aproximativ 30 de minute. Acest medicament cu acțiune scurtă este utilizat pentru a opri un atac care a avut deja loc.

Pentru a preveni durerea anginoasă, sunt prescriși agenți prelungi pe bază de nitroglicerină. După administrare, încep să acționeze într-un minut, iar efectul terapeutic durează aproximativ 6 ore.

Nitroglicerina are o serie de efecte secundare, care afectează adesea negativ bunăstarea generală. În timp, acestea devin mai puțin pronunțate.

Utilizarea pe termen lung a medicamentelor pe bază de nitroglicerină poate provoca dependență, care se manifestă printr-o scădere a severității efectului terapeutic și a duratei de acțiune. Se presupune că o astfel de toleranță este provocată de epuizarea compușilor tiolici implicați în metabolismul ingredientului activ. Pentru recuperarea lor completă, este necesar un interval liber de ore între dozele de nitroglicerină.

Întreruperea bruscă a acestui medicament și a altor medicamente care conțin nitrați poate provoca un sindrom de sevraj, care se exprimă în debutul unui atac de angină. De aceea, eliminarea dozei de nitrați organici ar trebui redusă treptat.

Preparate de dinitrat de izosorbid

Dinitratul de izosorbid are o structură similară cu nitroglicerinei. La administrarea sublinguala incepe sa actioneze dupa 2-5 minute, iar la administrare orala, dupa un minut.

Ingredientul activ al acestor produse este trinitratul de izosorbitol. Sunt:

• acțiune scurtă - Izomak, Isoket, Nitrosorbit, Isodinit etc.;
• cu acțiune prelungită - Iso mac retard, Isoket retard, Cardix, Cardiket etc.

Durata de acțiune depinde de tipul și forma de eliberare a medicamentului și poate varia de la 2 la 12 ore.

Preparate de mononitrat de izosorbid

Mononitratul de izosorbid este unul dintre principalii metaboliți ai dinitratului de izosorbid. Această substanță are o biodisponibilitate mai mare și acționează mai mult - până la 12 ore sau mai mult.

Ingredientul activ din aceste produse este mononitratul de izosorbid. Sunt:

• acțiune scurtă - Monocinque, Mono mac, Olikard, Izomonat etc.;
• cu acțiune lungă - Mono mac depot, Monocinque retard, Olicard retard, Efox long etc.

Efectele secundare ale produselor pe bază de izosorbit mononitrat și dinitrat sunt mai puțin pronunțate decât cele ale nitroglicerinei. Odată cu utilizarea lor pe termen lung, se poate dezvolta și dependența, iar retragerea bruscă poate provoca un sindrom de sevraj.

Medicamente asemănătoare nitro

Mecanismul lor de acțiune este similar cu agenții care conțin nitrați și, de asemenea, sunt capabili să dilate vasele de sânge în angina pectorală și alte patologii ale inimii. În plus, dependența de astfel de medicamente se dezvoltă într-o măsură mult mai mică decât de nitrații organici.

Medicamentele asemănătoare nitraților includ:

• nitroprusiat de sodiu;
• Corvaton (Sydnopharm, Molsidomine);
• Nicorandil (Cordinic).

Mecanism de acțiune

Efectele terapeutice ale nitraților organici sunt exprimate în expansiune:

• vasele coronare - acest proces determină o creștere a circulației sângelui prin colaterale și o îmbunătățire a nutriției zonelor ischemice ale miocardului;
• artere - o astfel de vasodilatație reduce sarcina asupra inimii prin reducerea rezistenței periferice;
• vene - acest proces reduce fluxul sanguin venos, reduce sarcina pe pereții ventriculilor inimii, îmbunătățește fluxul sanguin coronarian.

După intrarea în organism, gruparea NO este scindată din molecula de nitrat, care activează guanilat ciclaza și, prin urmare, provoacă o creștere a nivelului de guanozin monofosfat ciclic. Acumularea acestei substanțe duce la relaxarea mușchilor netezi ai pereților vaselor coronare (în același timp, se extind și vasele sistemului urinar, digestiv și respirator). Influențând creierul, nitrații organici blochează legăturile centrale ale reflexelor coronare și slăbesc controlul simpatic asupra vaselor de sânge și a inimii.

Efectul antianginos este asigurat nu numai de expansiunea vaselor coronare, ci și de faptul că, sub influența proceselor care au loc în organism, are loc descărcarea hemodinamică a miocardului, determinând o slăbire a sarcinii asupra inimii și o scăderea necesarului său de oxigen. Dilatarea arterelor duce la scăderea rezistenței acestora la debitul cardiac, iar dilatarea vaselor venoase limitează întoarcerea sângelui venos la inimă.

Pe lângă aceste efecte, nitrații au un efect pozitiv asupra nutriției miocardice, echilibrului electrolitic și activității enzimelor respiratorii. Au un efect benefic asupra capacității electrice a mușchiului inimii, prevenind dezvoltarea aritmiilor și scăderea presiunii în circulația pulmonară, eliminând insuficiența ventriculară stângă.

Caracteristicile formelor de dozare ale nitraților organici

Preparatele de nitrați sunt disponibile în diferite forme de dozare:

• tablete și granule pentru administrare sub limbă;
• tablete orale;
• soluție pentru perfuzie intravenoasă;
• aerosoli pentru a lua sub limbă;
• Plasturi, unguente și discuri pentru uz transdermic;
• plăci bucale (obraz) sau tablete.

Tabletele sublinguale, capsulele, granulele sau aerosolii sunt medicamente cu acțiune scurtă destinate ameliorării atacurilor de angină pectorală. Alte forme ale acestor medicamente pot fi prescrise pentru a preveni convulsii, Tratamentul IHD si insuficienta cardiaca.

O atenție deosebită este acordată aportului de granule de nitroglicerină. Pacienții trebuie să fie conștienți de faptul că, după deschiderea flaconului, își pierd eficacitatea în aproximativ o zi. De aceea, se recomandă să monitorizați întotdeauna data de expirare a medicamentului utilizat sau să aveți o sticlă nouă care nu a fost încă deschisă.

După cum arată practica, formele aerosoli de nitrați nu au un avantaj deosebit față de tabletele sublinguale. În plus, utilizarea lor este în prezent împiedicată de prezența freonului în cutie, care este o substanță periculoasă pentru mediu.

Când este luată sub limbă, efectul nitroglicerinei începe după 1-2 minute și atinge maximul la 4-6 minute. După un minut, efectul medicamentului încetează, prin urmare, în absența ameliorării durerii după administrarea primului comprimat, se recomandă o doză suplimentară dintr-o altă doză după 3-5 minute.

Nitrații sub formă de soluții de perfuzie intravenoasă sunt de obicei prescriși pacienților cu angină instabilă sau infarct miocardic. Se începe perfuzia soluției cu o viteză de 5-25 mcg/min. În plus, viteza de administrare începe să crească până când presiunea sistolice scade cu % (dar nu mai puțin de 90 mm Hg). Ameliorarea durerii cu această utilizare a medicamentului apare de obicei după 2-5 minute.

La pacienții cu infarct acut, perfuzia de întreținere se continuă timp de aproximativ 10 ore. Acești nitrați organici includ următoarele medicamente:

Tabletele care conțin nitrați pe bază de nitroglicerină, dinitrat de izosorbid și mononitrat de izosorbid pentru administrare orală sunt preparate prelungite (retardate). O parte din doza administrată este absorbită din stomac și își începe acțiunea în primele 10 minute după ingestie, în timp ce cealaltă intră în sânge mai lent și prelungește efectul terapeutic cu încă 4-6 ore. Astfel de forme de dozare sunt utilizate numai pentru prevenirea atacurilor de angină.

Comprimatele retardante sunt disponibile în următoarele doze: 20, 40, 60 și 120 mg. În plus, există preparate combinate care conțin nitrat - Nitrodurate, care conțin izosorbitol dinitrat și glicerol trinitrat. Doza și frecvența de a lua astfel de medicamente sunt selectate pentru fiecare pacient în mod individual și depind de severitatea anginei pectorale.

Plasturi transdermici (sau unguente, discuri) cu nitrați sunt utilizați pentru a preveni atacurile de angină. Încep să acționeze în câteva minute, iar durata efectului lor este de la 12 la 24 de ore. Acum, această formă de eliberare a nitraților organici a devenit mai puțin populară, deoarece s-a dovedit că aceste medicamente sunt capabile să aibă un efect iritant local și nu au biodisponibilitate și eficacitate stabilă. În plus, pot crea dependență nu doar, ci și rapid. Aceste forme de nitrați includ următoarele medicamente:

Un alt dezavantaj al acestor fonduri este costul lor ridicat.

Plăcile bucale și tabletele sunt aplicate ca aplicații pe membrana mucoasă a gingiilor maxilarului superior. Sunt disponibile în doze de 1, 2 sau 4 mg și sunt destinate ameliorării durerii anginoase. În plus, aceste forme de eliberare pot fi folosite pentru a preveni atacurile recurente în următoarele 3-5 ore. Formele bucale au cea mai mare biodisponibilitate. Acești nitrați organici includ următoarele medicamente:

Spre deosebire de aceste medicamente, Dinitrosorbilong este disponibil în plăci bucale de 40 mg și oferă un efect terapeutic timp de 10 ore sau mai mult.

Indicații pentru programare

Principalele indicații pentru numirea nitraților organici sunt următoarele condiții:

• exacerbarea bolii coronariene - pentru a elimina ischemia miocardică, insuficiența ventriculară stângă și scăderea tensiunii arteriale;
• manifestări puternice ale bolii coronariene – sunt utilizate pentru eliminarea și prevenirea atacurilor de angină și a ischemiei miocardice;
• insuficiență cardiacă acută - sunt prescrise pentru a elimina congestia plămânilor, edemul pulmonar, precum și hipertensiunea arterială și ischemia miocardică;
• insuficiență cardiacă cronică - uneori folosită pentru a reduce sarcina asupra inimii;
• hipertensiune arterială – poate fi folosită pentru reducerea urgentă a presiunii.

Contraindicatii

Utilizarea medicamentelor care conțin nitrați poate fi contraindicată în următoarele cazuri:

• colaps (TA mai mică de 90 mm Hg) sau șoc;
• un atac de infarct miocardic, însoțit de hipotensiune arterială sau șoc;
• leziuni cerebrale traumatice recente;
• creșterea presiunii intracraniene;
• tulburări acute ale circulației cerebrale;
• glaucom cu unghi închis;
• edem pulmonar toxic;
• forme severe de anemie;
• hipersensibilitate, manifestată prin dureri de cap severe, tahicardie și hipotensiune arterială.

Nitrații sunt prescriși cu precauție pacienților cu manifestări severe de ateroscleroză cerebrală.

Utilizarea nitraților organici în timpul sarcinii și alăptării este permisă numai dacă există indicații stricte, iar aportul lor poate fi efectuat numai sub supraveghere medicală. Alăptarea pentru perioada de admitere trebuie oprită, deoarece componentele active ale medicamentelor pătrund în lapte și provoacă methemoglobinemie și tulburări hemodinamice la copil. Conform rezultatelor experimentelor pe ovine, nitroprusiatul de sodiu nu trebuie administrat în timpul sarcinii, deoarece acest medicament poate provoca moartea fetală intrauterină.

Efecte secundare

Luarea de nitrați organici poate fi însoțită de următoarele reacții adverse:

• dureri de cap sau pulsații în cap;
• hipotensiune arterială;
• colaps ortostatic (mai des după administrarea de nitroglicerină);
• tahicardie;
• bradicardie (cu perfuzie intravenoasă de nitroglicerină);
• roșeață a feței;
• care creează dependență;
• sindromul de retragere.

Nitroprusiatul de sodiu, pe lângă efectele secundare discutate mai sus, poate provoca anxietate, greață, vărsături, dureri în piept și acumulare de cianuri, ducând la apariția hipoxiei periculoase pentru sănătate și viață.

În cazuri mai rare, la administrarea de nitrați organici, se observă următoarele reacții nedorite:

Cum să evitați dependența de nitrați

Până acum, mecanismul de reducere a toleranței la nitrații organici nu a fost studiat pe deplin, iar experții au prezentat doar motive ipotetice pentru apariția unui astfel de efect secundar. În plus, dezvoltarea dependenței este variabilă la diferiți pacienți. De exemplu, administrarea dinitratului de izosorbid timp de o lună este însoțită de o pierdere completă a efectului antianginos la aproximativ % dintre pacienți, în % acest efect este redus semnificativ, iar în % rămâne același. Conform observațiilor experților, o scădere a toleranței la medicamentele care conțin nitrați apare mai des la utilizarea formelor transdermice și mult mai rar la utilizarea tabletelor și plăcilor bucale.

Pentru reducerea sau eliminarea efectului dependenței, se recomandă administrarea de nitrați organici cu respectarea obligatorie a unei perioade libere de administrarea acestor medicamente. Potrivit experților, pentru aceasta este suficient să se respecte un interval de 8-12 ore „fără nitrați”.

În plus, dacă este posibil, ar trebui să luați pauze pentru a lua medicamente care conțin nitrați. Acest interval poate fi de 1-2 săptămâni. Dacă este imposibil să anulați complet nitrații în această perioadă, medicamentul obișnuit poate fi înlocuit cu Corinfar sau Sidnopharm (Corvaton).

Interacțiunea cu alte medicamente

Aportul de nitrați organici cu unii medicamente poate duce la dezvoltarea hipotensiunii arteriale mai accentuate. Aceste medicamente includ:

Când luați nitrați cu unele medicamente, proprietățile lor vasodilatatoare pot scădea. Aceste fonduri includ:

• histamina;
• angiotensină;
• carbacol;
• fenilefrină;
• norepilefrină;
• atropină și alte M-anticolinergice;
• stimulente ale SNC;
• glucocorticosteroizi.

Administrarea concomitentă de fenobarbital și un medicament care conține nitrat pentru administrare orală poate duce la o scădere semnificativă a biodisponibilității acestuia din urmă și la reducerea eficacității acestuia.

La ce medic să contactați

Autoadministrarea de nitrați fără sfatul medicului poate duce la o deteriorare a stării pacientului, o scădere a tensiunii arteriale, un atac de glaucom și alte consecințe adverse. De aceea, aportul de nitrați trebuie efectuat numai conform instrucțiunilor și sub supravegherea unui terapeut sau cardiolog.

Ajută copiii

Informații utile

Contactați experții

Serviciu de programare telefonică pentru medicii din Moscova:

Informațiile sunt furnizate în scop informativ. Nu vă automedicați. La primul semn de boală, consultați un medic.

Adresa editorială: Moscova, str. Frunzenskaya nr. 3, 26

Agenți neurotropi

Mijloace care deprimă SDC: clonidină, metildopa, guanfacină

Ganglioblocante: azametoniu, trepyrium

Simpatolitici: rezerpină, guanfacină

Adrenoblocante: fentolamină (α 1 - și α 2 - AB), prazosin(α 1 -AB), labetalol (α, β-AB)

Beta-agonisti: nonahlazina

Agenți miotropi

• Inhibitori de fosfodiesteraza: papaverină, aminofilină etc.

  Substanțe cu mecanism de acțiune a adenozinei: dipiridamol

  Donatori NU: nitroglicerina, nitroprusiatul de sodiu etc..

  Blocante de canale Ca 2+: verapamil etc.

  Activatori ai canalelor K+: minoxidil, diazoxid

  Mijloace diverse: sulfat de magneziu, bendazol

Mijloace care afectează RAAS:enalapril, losartan etc.

Substanțe cu acțiune mixtă:nitrați, sulfat de magneziu

Direcția de acțiune.

afectează circulația sanguină regională (utilizată pentru boala cardiacă ischemică, spasme ale vaselor creierului, membrelor)

afectând circulația sistemică (medicamente antihipertensive).

Mijloace utilizate în boala cardiacă ischemică (medicamente antianginoase)

IHD este o leziune acută sau cronică a mușchiului inimii din cauza unei nepotriviri între necesarul de oxigen al miocardului și posibilitățile de alimentare cu sânge a acestuia.

Clinic, angina pectorală se caracterizează prin apariția episodică a durerii paroxistice, disconfort sau presiune, constricție în regiunea inimii. Durerea se poate extinde la brațul stâng, umăr, sub omoplatul stâng. Atacul poate fi însoțit de dificultăți de respirație, greață, vărsături, amețeli.

Principii de tratament al anginei pectorale

Livrare crescută de oxigen către inimă- anatomie coronariană.

Scăderea necesarului de oxigen al inimii. Ei folosesc medicamente care reduc activitatea inimii și ritmul contracțiilor inimii.

Scăderea coagularii sângelui:

antiagregante plachetare: aspirina, ticlid, clopidogrel

anticoagulante: heparină, warfarină.

Îmbunătățirea metabolismului mușchiului inimii, creșterea rezistenței inimii la hipoxie- cardioprotectori (mijloace de protecție metabolică): trimetazidină, mildronat, riboxină

Efectuarea terapiei etiotrope - medicamente speciale hipolipemiante colestipol, clofibrat, lovastatin, lipostabil etc.

6) Reducerea stresului neuropsihic – medicamente psihosedative.

Clasificarea după natura acțiunii

1. Medicamente care dilată vasele coronare și reduc necesarul miocardic de oxigen: nitrați, antagoniști de calciu, amiodarona, nicorandil

   Mijloace care dilată vasele coronare (medicamente coronariene): dipiridamol

   Medicamente care reduc necesarul miocardic de oxigen: beta-blocante.

   Mijloace care îmbunătățesc metabolismul miocardic:mijloace de terapie metabolică - cocarboxilază, riboxină, trimetazidină etc.

Clasificare pentru utilizare în angina pectorală

Remedii pentru ameliorarea atacurilor de angină pectorală:nitroglicerină.

Mijloace de prevenire a atacurilor de angină pectorală:toate celelalte substante.

nitrați organici.

Preparate cu nitroglicerină:

DAR) acțiune scurtă–nitroglicerinăîn tablete pentru uz sublingual; în capsule cu soluție uleioasă nitroglicerină; soluție alcoolică de nitroglicerină (folosită sub limbă pe o bucată de zahăr); formă de aerosoli nitromint-aerosol(s.d. 0,4 mg), nitrospray(formele de aerosoli sunt mai bine depozitate, produc efect mai repede), medicamente pentru injectare nitroși mac nitro.

B) acțiune prelungită- sustak, nitrong, plasture nitroderm, unguent nitro 2%, pelicule trinitrolong.

2) Preparate de dinitrat de izosorbid: izodinită, nitrosorbid (acțiune scurtă); isosorb retard, cardonit retard (cu acțiune prelungită).

3) Preparate de izosorbid-5-mononitrat– au 100% biodisponibilitate , practic nu este distrus în ficat, cu acțiune prelungită (numit de 1-2 ori pe zi ) : mononitrat de izosorbid, mono mac, monocinque (eficient pentru angina pectorala de orice severitate, cu insuficienta cardiaca, sigur).

4 ).Compuși asemănătoare nitraților: molsidomină

mecanismul de acțiune antianginoasă a nitroglicerinei

Are un efect mixt mixt: are efecte neurotrope și miotrope.

Acțiune neurotropă este asociată cu capacitatea de a bloca în mod reflex legăturile centrale și periferice ale reflexelor coronariene, ceea ce duce la vasodilatație.

Acțiune miotropă : nitroglicerina și alți nitrați interacționează cu grupele SH ale cisteinei din endoteliul vascular, se formează nitrocisteină și oxid nitric NO (factor relaxant muscular endotelial), NO activează guanilat ciclaza citosolică și crește conținutul de cGMP în celulele musculare netede. cGMP activează protein kinaza G și ATPaza de calciu, care promovează transferul ionilor de calciu din citoplasmă la SPR, vasele se extind (într-o măsură mai mare acționează asupra venelor).

Expansiunea venelor duce la scăderea întoarcerii venoase și la scăderea preîncărcării pe inimă. Expansiunea arterelor reduce rezistența periferică la fluxul sanguin, reduce postsarcina. Tensiunea mușchilor ventriculilor inimii scade, iar nevoia de oxigen din inimă scade.

Nitroglicerina mărește livrarea de oxigen către inimă, deoarece extinde vasele coronare mari și redistribuie sângele de la epicard la endocard, de la zonele sănătoase ale inimii la cele ischemice. Reduce tensiunea diastolică a ventriculilor și îmbunătățește alimentarea cu sânge a părții subendocardice a miocardului. În plus, nitrații cresc formarea de prostaciclină și reduc sinteza tromboxanului, care reduce aderența și agregarea trombocitelor și îmbunătățește microcirculația.

Nitrații dilată vasele din jumătatea superioară a corpului.

Nitrații cu acțiune scurtă atunci când sunt aplicați sublingual provoacă un debut rapid al efectului în 1-2 minute, dar acționează în 30 de minute, de aceea sunt utilizați numai pentru a opri un atac de angină.

Efecte secundare ale nitroglicerinei: hipotensiune arterială și tahicardie reflexă; cefalee (asociată cu hipoxie cerebrală și creșterea presiunii intracraniene); toleranță (apare la 1,5-2 luni după utilizarea continuă a nitroglicerinei și este asociată cu o deficiență a grupelor SH). Donatorii de grupuri SH (unitiol, ACC, metionină) sunt prescriși pentru a crește sensibilitatea la medicament.

Medicamentele cu acțiune prelungită sunt utilizate pentru a preveni atacurile de angină.

Sustakși sustonita- realizat prin microîncapsulare: o parte din nitroglicerina se elibereaza imediat si actioneaza dupa 10-15 minute din momentul administrarii, iar restul se elibereaza treptat si uniform si actioneaza de la 4-5 ore (sustac) la 10-12 ore (sustonita). ). Comprimatele se înghit întregi, nu se sparg sau se mestecă.

Nitrong- contine granule din care se elibereaza nitroglicerina in intestine pentru o perioada indelungata . Acțiunea începe într-o oră și durează 8-10 ore.

Trinitrolong - nitroglicerină ca parte a unui film care se lipește de gingie: concentrația de nitroglicerină se determină în sânge după 2 minute, activitatea persistă 4-6 ore. Este utilizat pentru prevenirea și ameliorarea atacurilor de angină.

Sisteme transdermice (gipsuri, discuri, unguente), asigură un flux uniform de nitroglicerină prin piele în timpul zilei. Sunt utilizate la pacienții cu angină pectorală nocturnă, cu o combinație de angină pectorală cu insuficiență cardiacă.La formele transdermice de nitroglicerină, dependența se dezvoltă mai rapid.

unguent nitro - aplicat pe piele în zona pieptului. Dozat: 0,5 cm = 3 mg nitroglicerina, efect dupa 30-40 minute, durata 5 ore.

Eficacitatea altor nitrați este oarecum mai mică decât cea a preparatelor cu nitroglicerină cu acțiune prelungită. Atunci când este luată pe cale orală, acțiunea se dezvoltă după 30 de minute și durează de la 2 la 12 ore. Se leagă de proteinele plasmatice.

În timpul tratamentului forme severe angina pectorală, nitrații sunt de obicei combinați cu beta-blocante sau antagoniști de calciu (verapamil, diltiazem).

Nitrații sunt prescriși pentru angină, insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut, edem pulmonar.

Mecanismul de acțiune al nitraților

Nitrații interacționează cu grupele SH ale celulelor musculare netede ale peretelui vascular, ceea ce duce la eliberarea de oxid nitric (NO), un puternic factor de relaxare endotelial. Oxidul nitric determină activarea guanilat-ciclazei, ceea ce duce la o creștere a cGMP în celulele musculare netede și, în consecință, la o scădere a conținutului de ioni de calciu din celulă și, în consecință, la vasodilatație și la o îmbunătățire a microcirculației.

Medicamentele asemănătoare nitraților - molsidimin (Corvaton, sydnopharm) - aparțin grupului de sydnonimine. Este o substanță inactivă care, după biotransformare în ficat, este metabolizată într-o substanță care eliberează NO. Astfel, efectul vasodilatator al molsidiminei se realizează fără participarea grupurilor SH, prin urmare, toleranța la aceasta nu se dezvoltă. Molsidimin inhibă formarea tromboxanului A2, aderența și agregarea trombocitelor, stimulează formarea prostaciclinei I2, care acționează ca vasodilatator și antiplachetar.

Principalele mecanisme de acțiune antianginoasă a vasodilatatoarelor:

• Prin dilatarea venelor, nitrații reduc preîncărcarea inimii, reducând presiunea finală diastolică și volumul inimii.
• Dilatarea arteriolelor duce la o scădere a sarcinii asupra inimii și la o creștere a debitului cardiac cu scăderea necesarului miocardic de oxigen.
• Efectul litic coronarian contribuie la redistribuirea aportului de sânge către secțiunile ischemice ale miocardului, în special secțiunile subendocardice.
• Efectul fibrinolitic este realizat prin eliberarea activatorului de plasminogen din peretele vascular.
• Efectul antiplachetar și vasodilatator se datorează eliberării de nitrați de prostaciclină I2.
• Nitrații prezintă un efect antispastic asupra mușchilor organelor interne.

Farmacocinetica nitraților

Nitroglicerina și dinitratul de izosorbid sunt absorbite rapid și complet atunci când sunt administrate sublingual. Metabolismul intens al nitraților are loc în peretele intestinal și în ficat în timpul primului pasaj, astfel încât biodisponibilitatea medicamentelor atunci când sunt administrate pe cale orală este scăzută. Metabolitul activ izorbitol-5-mononitrat și molsidomină se administrează pe cale orală.

Excreția metaboliților nitroglicerinei are loc în principal prin rinichi. O parte din metaboliți este excretată de plămâni în timpul expirației. La pacienții cu anemie și hipoxie severă, este posibilă încetinirea metabolismului nitroglicerinei datorită interacțiunii cu hemoglobina redusă.

Principalii indicatori ai farmacocineticii vasodilatatoarelor venoase:

Indicații și doze ale nitraților

Pentru a ameliora un atac de angină pectorală, se folosesc forme sublinguale de nitrați. Nitroglicerina sublinguală (0,5 mg) se utilizează de la 1 până la 3 comprimate sub limbă timp de 15 minute. Sub formă de soluție de alcool 1% (4 picături pe zahăr) sub limbă, Votchal picături cu mentol, etilmorfină, sub formă de aerosol - nitromintă (0,2 mg de nitroglicerină pe respirație). Doza maximă este de până la 20-25 de comprimate pe zi. Dacă administrarea consecutivă a 3 comprimate de nitroglicerină (sau 3 doze de aerosol dinitrat de izosorbid pentru utilizare sublinguală) timp de 15-20 de minute nu a atenuat atacul, trebuie să vedeți imediat un medic pentru a exclude infarctul miocardic. Dacă nitrații sunt luați la o temperatură a aerului mai mare de 24-26 ° C, toate efectele farmacologice sunt sporite. Nitroglicerina se utilizează intravenos în sindromul coronarian acut prin picurare sub formă de soluție 1% (2 ml), diluată în 200 ml soluție izotonă de NaCl.

Pentru a preveni un atac de angina pectorală, nitroglicerina se ia cu 5-10 minute înainte de exercițiu. transbucal (recepție anumite medicamente prin plasarea lui între buza superioară și gingie sau în cavitatea bucală până la resorbția completă) se folosesc plăci nitrolong (1, 2 și 4 mg nitroglicerină). Formele transdermice (cutanate) de nitroglicerină există sub formă de soluție 2% de unguent și plasturi cu nitroglicerină (nitroderm, nitro disc, transderm nitro etc.). Forme prelungite de nitroglicerină (comprimate depozit - sustak-forte, nitrong-forte).

Forme de dinitrat de izosorbid:

• comprimate în interior de 10, 20 și 40 mg (izoket, cardiket, izosorbid, nitrosorbid);
• comprimate cu acțiune prelungită izoket-retard (40-60 mg), cardiket-retard (20, 40, 60 mg), care se iau de 1-2 ori pe zi;
• formă bucală (comprimate utilizate în cavitatea bucală - pe obraz) - dinitrosorbilong (40 mg nitroglicerină);
• aerosol sublingual (termen farmacologic care înseamnă luarea unui anumit medicament prin plasarea lui sub limbă) - spray isoket, spray isomak; intravenos (picurare) - isoket 10 ml (10 mg per fiolă).

Forme de eliberare a mononitratului de izosorbid:

• comprimate - monomak, monozidă, izomonat (20-40 mg);
• capsule retard - olicard-retard (40, 50, 60 mg), efox (60 mg).

Nitrații pot fi luați în insuficiență cardiacă, hipertensiune în circulația pulmonară, colici hepatice și renale.

Efectele secundare ale nitraților

Nitrații au mulți efecte secundare. Ele se explică în principal prin creșterea umplerii cu sânge venos a creierului și a sinusurilor sale cavernoase - dureri de cap, tinitus, greață, vărsături, hipotensiune arterială; vasodilatație universală - colaps ortostatic, tahicardie reflexă (creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10-15 bătăi/min față de original), care apare ca urmare a activării departamentului simpatic al sistemului nervos și poate crește necesarul miocardic de oxigen; methglobinemie ca urmare a transformărilor de oxid nitric și a conexiunii cu hemoglobina; exacerbări ale glaucomului, dermatită de contact, sindrom de sevraj.

Cefaleea (nitrat) apare la începutul tratamentului, din cauza expansiunii vaselor cerebrale. Dacă există o durere ascuțită în cap, trebuie luate în considerare greața, vărsăturile, amețelile, intoleranța individuală la nitrați. Cu o toleranță slabă la nitrați, molsidimina poate fi prescrisă.

Pentru toate formele de dozare de nitrați, în special plasturi, se poate dezvolta toleranță inversă încrucișată, asociată cu epuizarea grupurilor sulfhidril ale mușchilor netezi ai vaselor de sânge. Pentru a elimina complet toleranța la nitrați, este necesar să anulați nitrații timp de 3-10 zile. Există mai multe modalități de a preveni dezvoltarea toleranței la nitrați: asigurarea unei pauze în aportul acestora timp de 8-12 ore, aportul alternativ de nitrați și alți mediatori antianginosi în timpul zilei, utilizarea așa-numiților corectori în combinație cu nitrați (donatori). a grupelor SH - acetilcisteină, captopril).

Contraindicații pentru utilizarea nitraților

Hipotensiune arterială severă (tensiune arterială sistolică<100 мм рт ст., Диастолическое АД <60 мм рт ст), выраженная анемия, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы, мозговой инсульт (даже анамнестический).

Interacțiuni medicamentoase

Atropina, fenobarbitalul, pituitrina, mucoliticele reduc semnificativ efectul nitroglicerinei. Alcoolul, antidepresivele triciclice, chinidina, novocainamida, agenții antihipertensivi cresc efectul hipotensiv al nitraților.

Eficacitatea nitraților este slăbită de histamina, acetilcolină, norepinefrină.

În bolile coronariene, nitrații și molsidomina sunt utilizați în terapia complexă cu β-blocante, blocante ale canalelor de calciu, deoarece acest lucru realizează eliminarea și reducerea tahicardiei reflexe, potențarea efectului antianginos.

Nu este recomandabil să combinați preparatele cu nifedipină cu acțiune scurtă cu nitrați din cauza probabilității ridicate de scădere excesivă a tensiunii arteriale și de provocare a tahicardiei reflexe. Acidul acetilsalicilic duce la o creștere a nivelului de nitroglicerină din sânge și la o creștere a acțiunii sale. Nitroglicerina poate slăbi efectul heparinei, care se administrează intravenos, ceea ce necesită ajustarea dozei.