Depresiune ușoară a segmentului st v3. Depresia segmentului ST - ce este? Tratament. Cauzele modificărilor cardiace

Pentru diferite afecțiuni cardiace rămâne cea mai comună metodă de diagnosticare (electrocardiograma). Aceasta este o modalitate simplă, rapidă și nedureroasă de a determina dacă există probleme cu inima.

Un specialist separat va descifra cardiograma. Este un grafic împărțit în segmente. Segmentul ST este un indicator important, astfel încât abaterile în acest caz pot indica boală gravă a sistemului cardio-vascular sau condiții care pun viața în pericol.

Segmentul ST - ce este și de ce este responsabil?

După cum știți, doar un medic ar trebui să descifreze o cardiogramă. Este foarte greu pentru o persoană neinstruită să înțeleagă graficele. Procedura ECG în sine este efectuată foarte rapid, dar în același timp este destul de informativă.

Prezintă ritm cardiac, contracții ventriculare etc. Întregul grafic este format din diferite linii și segmente, fiecare dintre ele îndeplinește propria funcție. Merită să ne amintim că este necesar să se evalueze complet rezultatul; informațiile doar pe un segment nu vor aduce prea mult.

Depresia segmentului ST nu este o boală, ci o anomalie a cardiogramei. Pot exista mai multe motive pentru această afecțiune și este dificil să le determinați fără o examinare suplimentară.

Particularitatea acestui segment este următoarea:

Segmentul este situat între punctele S și T, iar unda S este întotdeauna negativă, adică se află sub linia izoelectrică. Unda T este de obicei situată mai sus.
Acest segment este evaluat holistic, dar în cele mai multe cazuri arată cât de bine este saturat miocardul cu oxigen.
Mărimea segmentului depinde de ritmul cardiac. Cu cât inima se contractă mai des, cu atât această secțiune este mai scurtă.
Segmentul ST reflectă perioada de activitate a inimii când ambii ventriculi sunt într-o stare de excitație.
Secțiunea ST este întotdeauna orizontală și situată aproximativ la nivelul liniei izoelectrice. Cu toate acestea, dacă este puțin mai mare (câteva celule), atunci și acest lucru este considerat normal.

O atenție deosebită este acordată acestei zone în timpul diagnosticului. boala coronarianăși suspiciunea de infarct miocardic.

Se spune că un segment este deprimat dacă a scăzut sub linia izoelectrică cu mai mult de jumătate de milimetru.

Cu toate acestea, este necesară o examinare suplimentară a inimii etc. pentru a face un diagnostic și a determina cauzele. În unele cazuri, chiar și depresia segmentară poate fi un semn de normalitate. Se ia în considerare nu numai adâncimea depresiunii segmentului în raport cu linia izoelectrică, ci și deplasarea acesteia, locația dinților, curbura, panta și locația altor dinți.

Cauzele deprimarii segmentului ST

Dacă ECG arată un fenomen precum deprimarea segmentului ST, este necesar să se identifice motivele care au condus la aceasta. Ele pot fi atât fiziologice, cât și patologice.

De regulă, abaterile puternice de la normă indică prezența patologiei în organism. Astfel de cazuri nu pot fi neglijate; este necesară o examinare suplimentară a corpului.

Printre cauzele depresiei segmentului ST se numără:

Ischemie miocardica. Afectarea ischemică a miocardului înseamnă oprirea alimentării cu sânge a unei părți a acestuia din cauza îngustării patologice a vaselor de sânge sau a arterelor, blocarea lumenului acestora. Boala coronariană apare de obicei în paralel cu. Aceasta este o condiție care pune viața în pericol. Amenințarea depinde direct de gradul de deteriorare a miocardului și de cantitatea de țesut mort.
Hiperventilația plămânilor. Acest sindrom apare cu frecvente respirație superficială când țesuturile sunt suprasaturate cu oxigen și nivelul de dioxid de carbon din sânge scade. Acest fenomen poate duce și la anomalii ale electrocardiogramei. Cauza acestei afecțiuni poate fi frica, stresul sau șocul emoțional puternic.
Hipokaliemie. După cum știți, potasiul este un element important pentru funcționarea inimii. Potasiul susține funcția contractilă normală a mușchilor. Deficitul de potasiu apare din cauza alimentație proastă, tulburări metabolice.
. Aceasta este o boală a vegetativului sistem nervos, care este însoțită de o întreagă gamă de simptome. Distonia afectează funcția inimii și tensiunea arterială. Bolile pot fi cauza Sistemul endocrin, dezechilibre hormonale, stres sever.
Sarcina. În timpul sarcinii, sarcina asupra sistemului cardiovascular crește semnificativ. O apariție frecventă este tahicardia la femeile însărcinate. Din cauza ritmului cardiac crescut, pe cardiogramă pot apărea abateri de la normă.

Doar un medic poate determina gradul de abatere. Trebuie amintit că înainte de examinare, medicul este informat despre toate medicamentele luate. Unele medicamente pot afecta funcționarea inimii și a ritmului cardiac, ceea ce poate duce la anomalii ale cardiogramei.

Ce simptome însoțesc abaterea?

Tabloul clinic poate diferi în funcție de ce boală a dus la deprimarea segmentului ST

Manifestările pot fi cardiace sau non-cardiace. De exemplu, astfel de tulburări sunt adesea însoțite de semne de depresie reală, o tulburare a sistemului nervos, care poate fi atât o consecință, cât și o cauză a afecțiunii.

Printre comune manifestari clinice a evidentia:

Durere in cufăr. Durerea nu apare întotdeauna. Cu abateri minore, boala este nedureroasă. Dureri severeîn piept, care iradiază spre spate și braț, pot fi semne de durere incipientă. Adesea, durerea de inimă dispare după administrarea unui comprimat de nitroglicerină.
. Depresia segmentului ST este însoțită de tulburări ale ritmului cardiac, cel mai adesea palpitații. Tahicardia poate apărea cu diverse boli a sistemului cardio-vascular.
Dificultate în activitatea fizică. Dacă aveți probleme cu inima, încărcăturile grele devin imposibile. În timpul sportului activ, apar dificultăți de respirație, tahicardie, dureri în piept și alte simptome neplăcute.
. O senzație de dificultăți de respirație poate apărea după exercițiu fizic, și în repaus. Al doilea este un semn mai alarmant și indică o deteriorare a alimentării cu sânge a țesutului pulmonar.
Durere de cap. Bolile sistemului cardiovascular apar adesea pe fondul hipertensiunii arteriale. Nivelurile crescute duc la vasospasm și migrene. De obicei durerea este localizată în regiunea occipitală.

Când contactați un cardiolog, este foarte important să descrieți corect și complet simptomele existente. Efectuarea unei anamnezi va ajuta la stabilirea unui diagnostic. Este necesar să se clarifice când și după ce simptome apar, cât de intense sunt și când dispar.

De asemenea, ar trebui să acordați atenție simptomelor precum tusea. La prima vedere, nu este asociată cu boli de inimă, dar atacurile de tuse pot fi cauzate de o nutriție insuficientă a țesutului pulmonar.Poate exista, de asemenea, o senzație de strângere în zona pieptului, care este un semn de angină și trebuie examinată.

Caracteristicile tratamentului și prognosticului

Medicul va prescrie tratamentul după ce a determinat cu exactitate cauzele tulburărilor. În primul rând, când apar probleme cardiace și tendința de ischemie, medicii recomandă schimbarea stilului de viață: renunțarea obiceiuri proaste, urmăriți-vă dieta, nu neglijați activitatea fizică fezabilă, petreceți mai mult timp în aer curat.

Terapia poate include:

Agenți antiplachetari. Acestea sunt medicamente care conțin acid acetilsalicilic, destinate pentru . Acestea reduc riscul apariției cheagurilor de sânge, previn atacurile de cord și. Medicamentele au un număr efecte secundare, de exemplu, cresc riscul de sângerare, astfel încât durata cursului trebuie ajustată.
Nitrați. Aceasta include în principal nitroglicerina. Aceste medicamente dilată vasele de sânge și asigură un flux sanguin normal către mușchiul inimii, saturându-l cu oxigen. Nitrații sunt indispensabili pentru atac de cord acut miocardului.
Blocante adrenergice. Grupul acestor medicamente include Metoprolol, Atenolol. Ele ajută la normalizarea și restabilirea ritmului cardiac anormal. Deseori prescris pentru boala coronariană și.
Statine. Ischemia este de obicei cauzată de plăcile de colesterol care blochează lumenul vaselor de sânge. Statinele reduc nivelul. Acestea includ Simvastatin, Atorvastatin. De asemenea, se crede că aceste medicamente reduc durerea și previn infarctul miocardic.

Mai multe informații despre ECG pot fi găsite în videoclip:

Poate duce la ischemie cardiacă și alte patologii cardiace greutate excesiva, prin urmare, în primul rând, este necesară normalizarea greutății corporale. De asemenea, se recomandă un program normal de muncă și odihnă. Pentru funcționarea sistemului cardiovascular influență mare provoacă stres și surmenaj constant.

Nu trebuie să vă prescrieți tratament fără a consulta un medic. Utilizarea necontrolată a medicamentelor poate duce la efectul opus și poate provoca noi complicații. Prognosticul depinde de oportunitatea tratamentului. În stadiile incipiente este de obicei favorabil.

Modificări ECG cu angina pectorală și boală coronariană cronică, acestea apar nu din cauza perturbării arterelor coronare în sine, ci din cauza anoxiei crescute a miocardului din cauza lipsei de aport de sânge. Simptomele acestei afecțiuni sunt nespecifice și pot fi prezente în alte boli. Prin urmare, se pune un diagnostic clar pe baza unui complex de semne ECG în combinație cu simptome și rezultate clinice teste funcționale.

Arata tot

Fenomene ECG în angina pectorală și cardiopatia ischemică

Cu boală cardiacă ischemică ECG arată modificări caracteristice ale segmentului ST și ale undei T.

Insuficiența arterelor coronare și scăderea aportului de sânge arterial la miocard provoacă de obicei depresie și o modificare a formei segmentului ST, care în mod normal, fără probleme, trece ușor în genunchiul ascendent al undei T. IHD (inima coronariană). boala) este însoțită de o tranziție clară și abruptă a segmentului ST în unda T. Acesta este un semn de diagnostic precoce al dezvoltării bolii coronariene la un pacient. Progresia ulterioară a bolii va fi combinată cu deprimarea segmentului ST sub izolină, care este asociată cu leziuni subendocardice din cauza ischemiei miocardice și modificări caracteristice ale undei T.

Segmentul ST se modifică

Există 5 tipuri de depresie a segmentului ST:

1. Deplasarea orizontală a segmentului ST. Se manifestă prin deplasarea sa aproape paralelă cu izolina. Segmentul ST se poate transforma într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
2. Deplasarea oblică în jos a segmentului ST. Pe măsură ce se extinde în jos de la linia izoelectrică și departe de complexul QRS, gradul de deprimare a segmentului ST crește treptat. Uneori, această deplasare este numită de la R la T. În continuare, segmentul se transformă într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
3. Deplasarea segmentului ST în jos de la izolinie cu arcul convex în sus. Declinul segmentului este exprimat inegal pe toată lungimea sa; forma sa seamănă cu un arc, cu convexitatea îndreptată în sus. Segmentul ST se transformă într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
4. Deplasarea oblică în sus a segmentului ST. Cea mai mare depresie cu această opțiune este înregistrată imediat după complexul QRS. După aceasta, segmentul se ridică lin la linia izoelectrică și se transformă într-o undă T pozitivă sau bifazică.
5. Deplasarea în formă de jgheab a segmentului ST. Acest tip are forma unui arc, cu convexitatea îndreptată în jos și se transformă într-o undă T pozitivă, izoelectrică sau bifazică.

Cea mai frecventă apariție a anginei pectorale este deplasarea orizontală și oblică în jos a segmentului ST.

Severitatea deplasării segmentului ST este direct proporțională cu severitatea modificărilor ischemice și a insuficienței coronariene. Deplasarea sa în jos de la izolină cu 1 mm sau mai mult în derivațiile toracice, mai mult de 0,5 mm în derivațiile standard, indică în mod sigur prezența ischemiei miocardice. O ușoară depresiune de până la 0,5 mm apare și la persoanele sănătoase.

Cu angina pectorală și boala coronariană, se poate observa și ridicarea (creșterea) segmentului ST. De obicei, în formă, seamănă cu un arc cu o convexitate îndreptată în jos. Segmentul ST în acest caz se transformă într-o undă T pozitivă sau izoelectrică. O elevație semnificativă din punct de vedere diagnostic a segmentului ST ar trebui să fie de cel puțin 1 mm. În acest caz, se pune un diagnostic diferențial cu infarctul miocardic.

Modificările ST caracteristice anginei pectorale și bolii coronariene sunt cel mai adesea localizate în derivațiile toracice stângi V4-V6 și derivațiile II, III, aVF, I, aVL.

În infarctul miocardic acut și insuficiența coronariană acută apar fenomene similare ale segmentului ST. Diferență curs cronic IHD și angina pectorală nu vor avea modificări în dinamică, stabilitate pentru o lungă perioadă de timp.

Unda T se modifică

Cea mai specifică modificare a undei T în angina pectorală și cardiopatia ischemică este unda T „coronară” (caracterizată printr-o formă ascuțită, simetrică), adesea negativă. Această formă a dintelui este asociată cu dezvoltarea ischemiei miocardice transmurale. Undele T negative, caracteristice bolii cardiace ischemice, sunt adesea profunde, cu o amplitudine de 5 mm sau mai mult.

Uneori, ischemia miocardică se manifestă ca unde T pozitive gigantice - o undă T „coronară” înaltă. Această modificare apare și în alte boli (hiperkaliemie, pericardită) și nu este patognomonică.

Și, de asemenea, cu boala cardiacă ischemică și angina pectorală, pot fi înregistrate unde T în două faze: +- sau -+. Mai des, astfel de unde sunt înregistrate atunci când electrodul de înregistrare este situat periferic de zona ischemică.

În cardiopatia ischemică cronică și angină pectorală, se înregistrează uneori o undă T izoelectrică netezită, redusă. Mai des, apare o scădere în majoritatea derivațiilor principale.

Un alt semn al bolii coronariene este raportul dintre T V1> T V6 și T I< T III.

Cel mai adesea, undele T patologice sunt înregistrate în derivațiile precordiale stângi, în derivațiile I, aVL și, de asemenea, în derivațiile III, aVF. În derivațiile V1-V2 toracice drepte, modificările undei T în timpul anginei pectorale sunt observate mult mai rar.

Undele T negative ar trebui să fie diferențiate în timpul ischemiei și schimbările dinamice fără daune organice miocardului. Pentru a face acest lucru, se efectuează un test Valsalva, un test cu hiperventilație, potasiu, obsidan, un test ortostatic, iar dacă cu ele o undă T negativă devine pozitivă, atunci aceasta indică prezența anginei pectorale și a bolii cardiace ischemice.

O concluzie ECG nu este un diagnostic. Verdictul final este dat de un cardiolog pe baza simptomelor clinice, semne ECG, precum și rezultatele testelor și studiilor funcționale.

Simptome suplimentare ECG

Aceste simptome pot să nu apară întotdeauna sau pot fi combinate cu alte boli care nu au legătură cu cardiopatia ischemică și angina pectorală. Pe baza acestor semne numai, este imposibil să presupunem prezența sau absența bolii; ele sunt doar markeri suplimentari la principalele simptome ECG ale IHD.

Semnele care indică prezența probabilă a bolii cardiace ischemice și a anginei includ:

prezența unei unde U negative sau bifazice;
o ușoară creștere a duratei undei P;
creșterea intervalului QT datorită prelungirii sistolei electrice a ventriculilor;
o abatere accentuată între axele electrice ale complexului QRS și unda T;
des observat diverse tulburări ritm și conducere intracardiacă;
diverse tulburări ale conducerii intraventriculare, manifestate prin scindarea complexului QRS;

ECG se modifică în timpul unui atac de angină

În timpul declanșării unui atac de durere de inimă din cauza anginei pectorale, ECG-ul poate arăta o depresie a segmentului ST, combinată cu inversarea undei T. Dar, de obicei, acestea sunt modificări care apar care nu sunt întotdeauna posibile de înregistrat din cauza duratei lor scurte. . După terminarea atacului, ECG-ul revine de obicei la forma sa inițială. Modificările miocardului în timpul apariției durerii sunt asociate cu hipoxia miocardică difuză.

De obicei, un atac de angină este provocat de activitate fizică, izbucnire emoțională sau stres.

Caracteristicile anginei Prinzmetal

Acesta este un tip special de angină în care atacul are loc în repaus sau în timpul activităților zilnice normale și nu este asociat cu niciun stres.

ECG se caracterizează prin prezența supradenivelării ST cu o tranziție la o undă T pozitivă. Ca urmare, se înregistrează o curbă monofazică. Pe peretele opus al miocardului vor exista modificări reciproce (invers față de cele existente), adică o scădere a segmentului ST.

Modificările în angina Prinzmetal durează ceva timp, apoi revin la nivelul inițial. Se presupune că acest lucru se întâmplă din cauza spasmului de intrare al arterelor coronare.

În timpul atacurilor prelungite de înaltă frecvență de tahicardie, pot apărea deprimarea segmentului ST și negativitatea undei T ca urmare a ischemiei miocardice. Astfel de schimbări sunt mai frecvente în într-o măsură mai mare observate la pacienții cu ateroscleroză coronariană, dar pot fi întâlnite și la tinerii cu inima sănătoasă. Durerea anginoasă poate fi absentă.

deprimarea segmentului ST

Dezechilibrul electrolitic, în special hipokaliemia, joacă, de asemenea, un rol în aceste modificări.

În aproximativ 20% din cazuri, după încetarea unui atac de tahicardie, se poate observa o scădere a segmentului ST, negarea undei T și prelungirea intervalului QT în câteva ore, zile și săptămâni ca expresie a ischemiei miocardice după tahicardie. Modificările ECG pe termen lung dau motive în unele cazuri să se presupună prezența unor mici infarcte focale. Inversarea undei T are de obicei caracteristica undelor coronariene T. Potrivit unor autori, hipokaliemia are semnificație patogenetică.

Descriere:

Simptomele depresiei:

Pacienții observă o scădere a capacității de concentrare și atenție, care este percepută subiectiv ca dificultate de amintire și scăderea succesului în învățare. Acest lucru este vizibil în special în adolescență și tineret, precum și la persoanele angajate în munca intelectuală. Activitate fizica redusă și la letargie (chiar la stupoare), care poate fi percepută ca lene. La copii și adolescenți, depresia poate fi însoțită de agresivitate și conflict, care maschează un fel de ură de sine. Totul poate fi împărțit stări depresiveîn sindroame cu și fără o componentă de anxietate.

Ritmul schimbărilor de dispoziție se caracterizează printr-o îmbunătățire tipică a stării de bine seara. Stima de sine și încrederea în sine scad, ceea ce arată ca o neofobie specifică. Aceleași senzații îndepărtează pacientul de ceilalți și îi sporesc sentimentul de inferioritate. În cazul depresiei pe termen lung după vârsta de 50 de ani, aceasta duce la privare și la un tablou clinic asemănător cu demența. Apar idei de vinovăție și autodepreciere, viitorul este văzut în tonuri sumbre și pesimiste. Toate acestea duc la apariția ideilor și acțiunilor asociate cu autoagresiunea (autovătămare, sinucidere). Ritmul somnului/vegherii este perturbat, se observă insomnia sau lipsa somnului, predomină visele întunecate. Dimineața pacientul are dificultăți să se ridice din pat. Pofta de mâncare scade, uneori pacientul preferă alimentele cu carbohidrați în detrimentul alimentelor proteice, apetitul poate fi restabilit seara. Percepția timpului se schimbă, ceea ce pare la nesfârșit lung și dureros. Pacientul încetează să-și mai acorde atenție, poate avea numeroase experiențe ipohondrice și senestopatice, apare depersonalizarea depresivă cu o imagine negativă a propriului sine și a corpului. Derealizarea depresivă se exprimă în percepția lumii în tonuri reci și gri. Vorbirea este de obicei lentă când vorbim despre propriile probleme și despre trecut. Concentrarea este dificilă și formularea ideilor este lentă.

În timpul examinării, pacienții privesc adesea pe fereastră sau la o sursă de lumină, făcând semne către propriul corp, apăsând mâinile pe piept, cu depresie anxioasă la gât, o postură de supunere, o pliu Veragut în expresiile faciale, colțurile gurii înclinate. În caz de anxietate, manipulare accelerată prin gesturi a obiectelor. Vocea este joasă, liniștită, cu pauze lungi între cuvinte și directivitate scăzută.

Simptome precum pupilele dilatate și tahicardia pot indica indirect un episod depresiv. constipație, scăderea turgenței pielii și fragilitatea crescută a unghiilor și părului, schimbări involutive accelerate (pacientul pare mai în vârstă decât vârsta lui), precum și simptome somatoforme, cum ar fi scurtarea psihogenă a respirației. sindrom picioare neliniștite, ipocondrie dermatologică, simptome cardiace și pseudoreumatice, disurie psihogenă. tulburări somatoforme tract gastrointestinal. În plus, odată cu depresia, uneori greutatea nu scade, ci crește din cauza poftei de carbohidrați; libidoul poate să nu scadă, ci să crească, deoarece satisfacția sexuală reduce nivelul de anxietate. Alte simptome somatice includ dureri de cap vagi, amenoree și dismenoree, dureri în piept și, mai ales, o senzație specifică de „piatră, greutate pe piept”.

Cauzele depresiei:

1. Cauzele genetice pot include anomalii ale cromozomului 11, deși se presupune existența unor forme poligenice ale tulburării.

2. Cauza biochimică este o tulburare a activității metabolismului neurotransmițătorilor: deficit de serotonină și catecolamine.

3. Cauzele neuroendocrine se exprimă prin perturbarea funcționării ritmice a sistemului hipotalamo-hipofizar, a sistemului limbic și a glandei pineale, care se reflectă în ritmul de eliberare a hormonilor de eliberare și a melatoninei. Aceste procese sunt asociate cu fotoni lumina zilei. Acest lucru afectează indirect ritmul general al corpului, în special ritmul de somn/veghe, activitatea sexuală și alimentația.

Factorii de risc includ vârsta de 20-40 de ani, clasa socială inferioară, divorțul la bărbați, istorie de familie sinucideri, pierderea rudelor după vârsta de 11 ani, trăsături de personalitate cu trăsături de anxietate, diligență și conștiinciozitate, evenimente stresante, homosexualitate, probleme de satisfacție sexuală, perioada postpartum, în special la femeile singure. În patogeneza depresiei, alături de factorii genetici care determină nivelul sistemelor neurotransmițătoare, sunt importante cultivarea neputinței în familie în perioadele de stres, care formează baza gândirii depresive, și pierderea contactelor sociale.

DIAGNOSTICUL ISCHEMIEI MIOCARDICE PRIN METODA MONITORIZĂRII ECG HOLTER.

adnotare

Sunt luate în considerare problemele diagnosticării ischemiei miocardice în timpul monitorizării Holter, semnificația ischemiei „silențioase” și cauzele erorilor în măsurarea automată a deplasării segmentului ST.

În cei peste 30 de ani de când Holter a folosit un dispozitiv portabil pentru înregistrarea ECG extinsă, progresele în tehnologia computerelor au condus la apariția unei noi metode de înregistrare a înregistrărilor ECG pe termen lung – monitorizarea Holter (HM).

Când au folosit această metodă, medicii s-au confruntat cu multe probleme neexplorate până acum. Cea mai importantă dintre ele a fost definiția: „Ce este un ECG normal în condițiile activității umane normale?”

Proeminentul cardiolog american White a spus: „Limitele normale pentru inimă rămân astăzi în fiziologia cardiovasculară una dintre cele mai dificile probleme în evaluarea și diagnosticul precis. boli cardiovasculare, una dintre cele mai importante și adesea neglijate cantități.” Studiind un grup de oameni aparent sănătoși cu vârsta cuprinsă între 16 și 65 de ani, Clarke și colab. a constatat că 12 la sută dintre acești pacienți au tulburări de ritm sub formă de bradiaritmii bruște sau tahicardii cu ectopii ventriculare. Dintre 100 de bărbați și femei examinați de Kostis, extrasistole ventriculare au fost detectate la 46%, 20% dintre ei au avut mai mult de 10 extrasistole ventriculare, iar 5% au avut mai mult de 100. S-a dovedit că standardele obișnuite pentru determinarea ritmului cardiac în mod normal poate fi depăşită semnificativ, mai ales la subiecţii tineri. Problema duratei monitorizării este o altă problemă care trebuie abordată.

Cât timp ar trebui să instalez monitorul? Bigger și colab. consideră că numărul de extrasistole detectate nu este dependență liniară cu privire la durata observării monitorului. S-a stabilit că cel mai mare număr de extrasistole ventriculare, inclusiv cele pereche, R pe T este detectat în primele 6-12 ore de observație. Dimpotrivă, tulburările de ritm precum tahicardie ventriculară sunt detectate în timpul unei observații mai lungi și depind liniar de durata monitorizării. În prezența stărilor de sincopă sau de leșin, pentru a identifica cauzele acestora, este necesară monitorizarea ECG pentru o perioadă mai lungă de timp, mai mult de 24 de ore. Se raportează că atunci când monitorizarea crește la 3 zile, procentul de detectare a blocurilor atrioventriculare și sinoatrial crește de trei ori.

Numărul de electrozi utilizați depinde de obiectivele studiului și este determinat de sistemul de plumb utilizat. Cele două cabluri modificate cele mai utilizate sunt V1 și V5. Cu toate acestea, pentru a diagnostica ischemia miocardică, numărul de derivații poate fi crescut. În prezent, se face o tranziție către un sistem de derivații ECG cu trei axe. Trei canale de înregistrare ECG sunt formate din 7 electrozi în funcție de tipul de derivații Frank ortogonale (X, Y, Z).

Conținutul informațional al diferitelor sisteme de derivații pentru detectarea ischemiei miocardice în timpul ECG HM a fost evaluat de un număr de cercetători. Thompson și colab. (1995), la examinarea a 110 pacienţi cu boală coronariană cu ischemie silentioasă, au comparat rezultatele obţinute la înregistrarea a 2 şi 12 derivaţii. Numărul episoadelor ischemice a fost de 16 și 44, iar durata lor totală a fost de 273 și 879 de minute. respectiv. Într-un studiu al lui Lanza et. al. (1994) la diagnosticarea ischemiei la 223 de pacienți, sensibilitatea CM5 a fost de 89%, CM5+CM3 - 91%, CM5+CMY - 94%, CM5+CM3+CMY - 96%. Langer et. al. (1995) când au comparat înregistrarea a 12 derivații, 3 derivații Frank, VCG și derivații V2+V5+avF la 1067 de pacienți nu au evidențiat diferențe în conținutul lor informațional. Jiang et. al. (1995) la compararea sensibilității derivațiilor CM5, II și CM5+II la 60 de pacienți, au obținut valori de 13, 71 și, respectiv, 96%. Osterhues et. al. (1994) în timpul unei examinări a 54 de pacienți au determinat sensibilitatea derivațiilor CM2+CM5 (43%) și CM2+CM5+D (61%).

Analiza ST-T.

Deplasările segmentului ST ca un posibil semn al modificărilor ischemice ale miocardului sunt evaluate cu grijă deosebită. Analiza segmentului ST este asociată cu dificultăți tehnice semnificative și clinicianul nu ar trebui să se bazeze aproape întotdeauna pe măsurători automate ale modificărilor segmentului ST fără controlul clinic al punctelor de referință. Există două abordări principale pentru analizarea deplasărilor ST:

1) determinarea deplasării punctului j față de isolenivel;

2) determinarea pantei segmentului ST.

Echipamentul folosit furnizează de obicei două grafice ale schimbărilor în segmentul ST: deplasarea sub isolenivel și un grafic al pantei ST în raport cu punctul J, precum și o reprezentare tabelară a acelorași date.

În plus față de acești parametri, modificările segmentului ST pot fi caracterizate prin diferite criterii suplimentare, de exemplu, integrala ST - zona dintre conturul ST și nivelul izoelectric, indicele STx - o scădere a ST la „punctul ischemic ”, indicele STn, indicând că a fost folosit un interval fix între punctele J și ST (de exemplu, J+65 ms), indicele STj. indicând faptul că măsurătorile sunt efectuate la punctul J.

Când se analizează deplasările segmentului ST, se acordă multă atenție determinării nivel de bază, adică nivelul de referință al deplasărilor de segment. Linia de bază este de obicei reprezentată de o linie dreaptă care leagă capătul undei P și începutul undei T. A. Dambrowski și colab. reducerea segmentului ST este evaluată ținând cont de configurația segmentului PQ: cu o configurație PQ în formă de ancoră, deplasarea ST este evaluată ca un salt în raport cu ultimul punct al conturului PQ. Adesea, valoarea medie a punctului J este luată ca valoare de bază.

Biagini et. al. (1983) în experimente cu microsfere la studierea fluxului sanguin local, au stabilit o tulburare hemodinamică cauzată de stenoza critică a arterei coronare sau creșterea patologică. tensiune arterialaîn ventriculul stâng. Ambii acești factori determină o redistribuire a fluxului sanguin cu dezvoltarea ischemiei întotdeauna în straturile subendocardice. În straturile subepicardice, ischemia izolată conform lui Biagini et. al. niciodată dezvoltată. În consecință, odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice, aceasta este localizată în straturile interioare ale peretelui ventricular, sau toate straturile miocardului sunt implicate în procesul de ischemie, adică. este de natură transmurală.

În condiții experimentale, la câteva secunde după ocluzia vasului, amplitudinea undei T crește și are loc o creștere a segmentului ST, care trece rapid după restabilirea fluxului sanguin. Odată cu supradenivelarea ST, sunt posibile modificări ale amplitudinii complexului QRS în absența unei creșteri a volumului ventricular. Pot apărea unde Q tranzitorii.

Semne electrocardiografice de ischemie transmurală

1. Ridicarea segmentului ST în zona alimentată de artera stenotică.

2. Pseudonormalizarea undelor T negative.

3. Creșterea amplitudinii T - vârful T (nu întotdeauna ischemie transmurală!).

4. Undă U și vârf T.

5. Modificări ale complexului QRS.

6. Fără modificări ECG.

Semne electrocardiografice de ischemie subendocardică.

1. Depresiunea segmentului ST.

2. Unda T negativă (caracteristică ischemiei subendocardice de lungă durată sau ischemiei transmurale).

3. Undă T cu vârf pozitiv înalt.

4. Fără modificări ECG.

Criterii de ischemie pentru monitorizarea Holter ECG.

(Date de la Kodama, 1995, studii de monitorizare a 12 mii de pacienți din 1980 până în 1993)

1. Scădere orizontală sau descendentă a segmentului ST cu 0,1 mV la un punct la 80 ms de j, cu durata de 1 minut. Pentru bărbați, sensibilitatea este de 93,3%, specificitatea este de 55,6%, pentru femei este de 66,7% și, respectiv, 37,5%.

2. Ridicarea segmentului ST cu 0,1 mV cu durata de 80 ms de la punctul j.

3. Episoade de supradenivelare a segmentului ST și deprimare a segmentului ST.

Un exemplu de deprimare ischemică a segmentului ST este prezentat în Fig. 1. După cum reiese din figură, ischemia miocardică se apreciază prin poziția punctului j. Când se analizează automat ST în sistemele Holter, în loc de punctul j, un punct este evaluat la o anumită distanță de la începutul complexului QRS, de exemplu, 80 sau 60 ms, și un alt punct care cade pe unda T. Ultimul punct ajută pentru a determina panta segmentului ST.

Orez. 1. Exemplu de depresie ischemică a segmentului ST.

Câteva cuvinte despre semnificație fiziologică Segmentul ST se modifică. În potențialul de acțiune transmembranar, punctul j corespunde vârfului potențialului transmembranar (faza 1). În acest moment, procesul de excitație miocardică se încheie și începe faza de repolarizare. Astfel, poziția acestui punct distinge clar între procesele de depolarizare și repolarizare. Deplasarea punctului j reflectă prezența curentului de deteriorare în direcția subendocardică sau subepicardică.

Dacă segmentul ST este înclinat oblic în jos sau orizontal deprimat, atunci se suspectează natura ischemică a deplasărilor. Cu o poziție oblică ascendentă a segmentului ST, chiar și în prezența unei scăderi pronunțate a punctului j, care, de regulă, însoțește tahicardia, este diagnosticată natura dependentă de ritm a modificărilor segmentului. Excepția este atunci când aria de reducere a ST atinge 2 mm x 80 ms.

În munca practică, deplasările ST sunt studiate folosind tendințele ST cu confirmarea lor pe pagina ECG care se deschide în momentele de depresie. Pentru a studia segmentul ST, înregistrarea ECG pe trei canale are avantaje atunci când încearcă să țină cont de modificările vectorului ST în trei direcții - aproximativ sagital, vertical și orizontal (Fig. 2).

Orez. 2. Evaluarea modificărilor vectorilor QRS și ST.

Când se evaluează vectorii ST și QRS, Lundin sugerează utilizarea următoarei metodologii. Complexul inițial pentru care vor fi comparate schimbările de dinamică este selectat ca complex mediu pentru primele 2 minute de observație. Complexul actual, obținut în câteva ore de la înregistrare, se suprapune complexului de referință. Diferența vectorială QRS (QRS-VD) este definită ca diferența dintre zonele complexului de referință și curent. Este desemnat pentru fiecare plan ca Ax (axa orizontală), Ay (axa verticală), Az (axa sagitală). Apoi, diferența în vectorul QRS integral este calculată ca rădăcină pătrată a sumei pătratelor diferențelor. Vectorul ST (mărimea sau modul său) ST-VM este abaterea segmentului ST de la linia de bază, măsurată la un punct la 60 ms de punctul j. Modificarea vectorului ST - STC-VM (C - schimbare) este determinată în raport cu vectorul ST din complexul de referință. Episoadele ischemice sunt comparate cu poziția inițială a vectorului ST.

Asocierea modificărilor ST-T cu durerea.

Depresie sau elevație (cel mai adesea cu infarct miocardic sau cicatrice post-infarct) ST apare după un atac dureros sau în timpul acestuia. Cel mai adesea, durerea apare la câteva minute după depistarea unei scăderi a segmentului ST, dar poate apărea concomitent cu aceste modificări și în faza finală a unui episod de depresie. Durerea dispare de obicei mai repede decât modificările segmentului ST, dar uneori modificările segmentului ST sunt înregistrate înainte de apariția plângerilor. În astfel de cazuri, efectuate prea târziu, deși încă în timpul durerii, ECG-ul poate rămâne neschimbat.

Deanfield și colab. a acordat atenție episoadelor de depresie ST care nu au fost însoțite sindrom de durere. Aceste depresii au fost numite ischemie miocardică „tăcută”. Acum s-a dovedit că ischemia „tăcută” are un prognostic prost pentru boală. Se atrage atenția asupra faptului că tocmai din aceste episoade poate fi evaluată eficacitatea tratamentului bolii coronariene. S-a stabilit că la pacienţii cu angină pectorală instabilă şi cronică insuficiență coronariană până la 80% din toate episoadele ischemice sunt tăcute.

Grup de lucru Institutul National Sănătatea a definit ischemia „tăcută” ca fiind tipică dacă se urmează formula 1x1x1, ceea ce înseamnă o scădere orizontală sau oblică a segmentului ST de 1 mm sau mai mult, măsurată la o distanță de 60-80 ms de punctul j, cu durata de 1 minut și separat de alte episoade cu 1 minut și mai mult. Acest criteriu poate fi considerat specific pentru ischemie, dar nu există nicio specificitate în determinarea începutului și sfârșitului unui episod ischemic. Mulți cercetători definesc durata depresiei ca fiind timpul total de la debutul acesteia până la momentul revenirii la linia de bază. Începutul trebuie luat ca o depresiune care ajunge la 1 mm, iar sfârșitul ischemiei trebuie să fie o scădere a depresiei mai mică de 1 mm.

Cât de fiabilă este definiția „ischemiei tăcute” bazată pe deprimarea segmentului ST? Totul depinde de ceea ce este considerat standard. Dacă luăm în considerare testele de stres ca un studiu standard în determinarea ischemiei, atunci 96% din rezultatele HM sunt în concordanță cu datele benzii de alergare. Cu toate acestea, trebuie înțeles că testul de stres are limitările sale în sensibilitate și specificitate. Se știe că 30-40% dintre oamenii sănătoși au un test de stres pozitiv.

Fiziopatologia ischemiei miocardice.

Mecanismele fiziopatologice ale ischemiei tranzitorii implică o scădere a fluxului sanguin coronarian. Această afirmație este contrazisă de faptul că, cu o ușoară creștere a frecvenței cardiace timp de 5-15 minute în timpul vieții normale, apar episoade ischemice. Aceleași modificări apar la aceiași pacienți cu activitate fizică dozată cu o creștere semnificativ mai mare a ritmului cardiac și cu o creștere a presiunii sistolice. Acest lucru le permite unor cercetători să postuleze că cererea crescută de oxigen este puțin probabil să provoace ischemie, de exemplu. mecanismele care formează echilibrul de oxigen în timpul zilei la pacienţii cu boală coronariană sunt mai complexe. Acestea includ: 1) variabilitatea tensiunii părții poststenotice a vasului, 2) lipsa de echilibru între variabilitatea zilnică a cererii de oxigen a mușchiului inimii și pragul deficienței de oxigen, precum și 3) mecanisme de reglare a sângelui coronarian. curgere. Acestea din urmă includ starea membranei eritrocitare și sensibilitatea vasorecepției. Ca urmare, se formează un ritm zilnic al variabilității ischemiei miocardice cu un vârf în orele de dimineață și după-amiază. O anumită dependență circadiană se remarcă și în apariția ischemiei „tăcute”. Un studiu multicentric amplu pe 306 pacienți cu boală coronariană cu monitorizare de 48 de ore a arătat că ischemia tranzitorie „silențioasă” este înregistrată de la 9 la 10 dimineața și are un al doilea vârf la ora 20 seara. Acest ritm circadian este similar cu dezvoltarea circadiană a infarctului miocardic acut și moarte subita, care indică relația dintre aceste fenomene.

Episoadele de ischemie silențioasă sunt precedate de rezultate pozitive teste de sarcină. La teste negative ischemia „tăcută” se dezvoltă rar, iar ischemia în timpul efortului la pacienții cu ischemie „tăcută” apare deja în primele etape ale efortului. Vorbind despre prognosticul prost al ischemiei „tăcute”, ar trebui să menționăm datele că acești pacienți sunt cei care au nevoie tratament chirurgical. Ischemia care durează mai mult de 60 de minute crește riscul de IAM și acești pacienți necesită intervenție chirurgicală. Când ischemia este mai mică de 60 de minute, nu există nicio diferență în incidența IAM la indivizii fără ischemie „tăcută” și cu ischemie „tăcută”.

Trebuie subliniat în special faptul că este necesar să se adopte o abordare mai echilibrată a diagnosticului de ischemie silențioasă în diferite patologii cardiovasculare, de exemplu, cu hipertensiune arteriala, deoarece, după cum se arată, ischemia „tăcută” este asemănătoare cu angina în repaus, atunci când sunt detectate leziuni pronunțate ale vaselor coronare.

Modificările circadiene în partea terminală a complexului ventricular ar trebui să includă și supradenivelarea ST în formă de șa noaptea în timpul somnului. Foarte des, această supraînălțare a ST este confundată cu reacții spastice ale vaselor coronare. Pentru diagnostic diferentiat Trebuie amintit că angina Prinzmetal este un fenomen care trece rapid, însoțit, de regulă, de tulburări de ritm și tahicardie (Fig. 3). Deplasările vagale ST în timpul somnului însoțesc întreaga perioadă de somn și sunt înlocuite de poziția normală a segmentului cu tendință de scădere în timpul trezirii. În plus, în cazul reacțiilor vagale, se observă o frecvență cardiacă rară.

Orez. 3. Angina Prinzmetal.

Erori în măsurarea automată a deplasărilor ST.

Au fost deja menționate criteriile pentru ischemia miocardică. Ele sunt destul de clare cu o evaluare vizuală a ECG. Cu toate acestea, atunci când se analizează automat ECG în timpul chimioterapiei, erorile în diagnosticul de ischemie sunt frecvente. Erorile sunt inevitabile atunci când se măsoară automat deplasările ST. Ele vin în mai multe genuri.

Erori din cauza calității slabe a înregistrării. Aceste erori apar atât în timpul analizei automate de către un computer, cât și în timpul analizei vizuale a ECG de către un medic. În special, ele apar în cazurile în care fiecare complex ulterior este înregistrat la un nou nivel, iar întregul ECG capătă aspectul unei curbe de tip val. Nu există o legătură clară cu respirația.

Astfel de erori sunt adesea identificate în timpul activitate fizicaîn timpul HM. Un ECG extrem de zgomotos este înregistrat, de exemplu, atunci când electrodul este scos sau când se folosește un radiotelefon, când nivelul artefactelor este foarte ridicat.

Erori de calculator asociate cu tehnica de analiză a segmentului ST. Când forma complexului ventricular se modifică, punctul de plecare al ST începe să se schimbe brusc. Determinarea instabilă a punctului j cu o formă ST în schimbare este cel mai adesea asociată cu modificări ale ritmului cardiac. Deplasarea segmentului ST este estimată folosind regula j + 60 sau 80 ms. Față de izolinie, acest punct poate fi foarte instabil, deoarece orice modificare a formei undei ST și a undei S duce la o modificare a unghiului dintre unda S și segmentul ST, care afectează imediat locația punctului j. În practică, cel mai adesea, 40 ms se retrag de la vârful R și acest punct este luat ca punct de plecare pentru deplasarea ST. Durata ST în ms depinde de ritmul cardiac. În tahicardie, este aproape imposibil să se determine sfârșitul complexului ventricular (unda T). O modalitate de a depăși această dificultate este să folosiți o formulă, cum ar fi cea a lui Bazett, pentru a găsi capătul complexului ventricular. Cu această definiție, durata depresiei segmentului ST este o parte specificată a secțiunii ECG de la R + 40 ms până la sfârșitul undei T, de exemplu, o parte de la 1/8 la 1/4 din această secțiune. Cu tahicardie, durata depresiei segmentului ST este de 50-70 ms, iar cu bradicardie - 70-90 ms de la sfârșitul QRS.

Eroare asociată cu punctul de legare j la vârful undei R. Când forma complexului ventricular se schimbă dinamic, de exemplu, de la un complex cu o undă R mare la un complex cu o undă r sau QS mică, punctul de găsire j devine imposibil, deoarece legarea sa se realizează în partea de sus a maximului pozitiv sau de-a lungul vârfului undei maxim negative a complexului ventricular. Cel mai adesea, astfel de erori apar în timpul schimbărilor de poziție.

Erori de măsurare a izolinei. Se obișnuiește să se ia ca izolinie segmentul T-P. În cazul tahicardiei, unda T „trece” adesea pe unda P, punctul de referință și, prin urmare, ajunge pe unda P, sau acest punct „trec peste” complexul QRS ulterior pe unda Q sau R, ceea ce face imposibilă. pentru a naviga corect în raport cu nivelul de referință al punctului izoelectric inițial. În măsurarea izoliniei apar erori persistente. În consecință, mărimea deplasării ST este determinată incorect. Tendința ST conține aproape întotdeauna o eroare de acest fel. Cu tahicardie, chiar și în absența unei deplasări reale ale ST, este detectată scăderea acesteia. Nivelul de referință al tendinței este considerat deplasarea poziției j în raport cu nivelul de referință luat ca izolinie. În astfel de cazuri, punctul zero este fie pe unda T, fie pe unda P. Ambele măresc valoarea pozitivă a punctului de referință și duc la o aparentă deprimare a segmentului ST.

O altă situație este posibilă și atunci când punctul de referință cade pe unda Q, iar apoi nivelul izolat va fi mai scăzut, ceea ce va duce la o declarație de elevație a segmentului ST. Prin urmare, atunci când se evaluează segmentul ST, este importantă observarea dinamică a unghiului de înclinare a segmentului. La evaluarea elevației segmentului ST, o creștere a punctului j cu o înclinare în jos a segmentului indică o eroare de acest fel.

Literatură

1. Holter N.J. Genderelli J. Glasscock Aplicația clinică a radioelectrocardiografiei.//J.Can.Med.Assoc.1954. Lucrarea citată 3.

2. Stern S. Tzivoni D. Depistarea precoce a cardiopatiei ischemice silențioase prin monitorizarea ECG de 24 de ore subiecților activi // Br. Heart J. 1974.V 36, P.481-486.

3. Holter N. Metodă nouă pentru studii cardiace: electrocardiografia continuă a subiecților activi. Ştiinţă. 1961. V. 134, p. 1214-1220.

4. Alb P.D. Boala de inima. A treia editie. N.Y.//Macnullan Compny/ 1944.

5. Clarke J.M. Hamer J. Shelton J.R. et al. Ritmul inimii umane normale.// Lancet. 1976. V.2, P.508-512.

6. Kostis J. Moreyra A.E. Natarajan N. și colab. Electrocardiografia ambulatorie: ce este normal? (abstr.) // Am. J.Card. 1979.V.43, p.420.

7. Mai mare J.T.Jr. Heller C.A. Wenger T.L. et al. Stratificarea riscului după infarct miocardic acut. //A.m. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.

8. Dambrowski A. Dambrowski B. Piotrovich R. Monitorizare zilnică ECG.// Moscova.- 1999. - Practică medicală.

9. Monitorizare ambulatorie.// Sistemul cardiovascular și aplicații conexe. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. Pentru comisia Comunităţilor Europene/ Pisa. aprilie 11-12/ 1983.

10. Thompson R.C. Mackey D.C. Lane G.E. et al. Detectare îmbunătățită a ischemiei cardiace silențioase cu un microprocesor potabil cu 12 derivații – monitor electrocardiografic în timp real.// Div. Cardiovasc. Boli și int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.

11. Lanza G.A. Marcellanti M. Placentino M. et al. Utilitatea unei a treia sonde Holter pentru detectarea ischemiei miocardice.// Am. J. Cardiol. 1994.V.74. P.1216-1219.

12. Langer A. Krucoff M.W. Klootwijk P. și colab. Evaluarea neinvazivă a vitezei și stabilității reperfuziei arterelor legate de infarct: rezultatele studiului de monitorizare a segmentului GUSTO ST. Utilizarea globală a streptokinazei și a activatorului plasminogev tisular pentru arterele coronare ocluse.// J.Am. col. Cardiol. 1995. V.25, p. 1552-1557.

13. Jiang W. Blumenthal J.A. Hanson M.W. și toate. Importanța relativă a plasării electrozilor asupra numărului de canale în detectarea ischemiei miocardice tranzitorii prin monitorizarea Holter.// Am. J. Cardiol. 1995. V.76, p.350-354.

14. Osterhues H.H. Eggling T. Kochs M. Hombach V. Detectarea îmbunătățită a ischemiei miocardice tranzitorii printr-o nouă combinație de derivații: valoarea derivației bipolare Nehb D. pentru monitorizarea Holter.// Am. Heart J. 1994. V.127, P. 559-566.

15. Dellborg M. Malmberg K. Ryden L. ş.a. Vectorcardiografia dinamică on-line îmbunătățește și simplifică monitorizarea ischemiei spitalicești a pacienților cu angină instabilă.// J. Am. col. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.

16. Biagini A. et al. În ischemia miocardică acută tranzitorie. 1983. P. 105-113.

17. Kodama Y. Evaluation of myocardial ischemia using Holter monitoring.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.

Cele mai frecvente modificări importante ale segmentului ST și ale undei T includ cele care sunt caracteristice ischemiei și infarctului miocardic. Deoarece repolarizarea ventriculară depinde de perfuzia miocardică, pacienții cu boală coronariană prezintă adesea modificări reversibile ale segmentului ST și ale undei T în timpul ischemiei miocardice tranzitorii.

Să ne amintim că undele Q patologice servesc ca indicatori ai infarctului miocardic, dar nu ne permit să distingem unul acut de unul care a apărut cu o săptămână sau un an în urmă. Dar în timpul infarctului miocardic acut apar o serie de modificări caracteristice ale segmentului ST și ale undei T, permițând diferențierea între miocardul acut și cel neacut (Fig. 4.24). În infarctul miocardic acut cu undă Q, supradenivelarea segmentului ST este prima care apare, adesea însoțită de o undă T înaltă. În acest stadiu incipient, celulele miocardice sunt încă viabile și undele Q nu sunt încă înregistrate. Cu toate acestea, după câteva ore, moartea miocitelor duce la o scădere a amplitudinii undei R și la apariția undelor Q patologice în derivațiile ECG situate deasupra zonei de infarct. În primele două zile de la debutul unui infarct, segmentul ST se ridică, unda T devine negativă, iar unda Q se adâncește. După câteva zile, segmentul ST revine la linia de bază, dar undele T rămân negative.

La săptămâni și luni după un infarct, segmentul ST și undele T devin normale, dar undele Q anormale rămân, ceea ce este un semn invariabil al infarctului miocardic. Dacă segmentul ST rămâne ridicat după câteva săptămâni, atunci există posibilitatea formării unei cicatrici fibroase bombate (anevrism ventricular) la locul infarctului. O evoluție similară a modificărilor complexului QRS, segmentului ST și undelor T este înregistrată folosind derivații situate deasupra zonei de infarct (Tabelul 4.3). În acest caz, de regulă, se observă schimbări reciproce în cablurile situate pe partea opusă. De exemplu, în IM septal anterior acut, supradenivelarea segmentului ST în derivațiile precordiale x și V2 este însoțită de modificări reciproce (depresiunea ST) în derivațiile II, III și aVF, adică în derivațiile situate deasupra peretelui opus (inferior) al inimii. ventricul.

Mecanismul supradenivelării segmentului ST în timpul IM acut nu este încă complet clar. Cu toate acestea, există o opinie că astfel de modificări apar din celulele miocardice deteriorate situate direct în apropierea zonei de infarct; ele excită curenţi sistolici şi diastolici anormali. Obiectând această explicație, alții consideră că astfel de celule nu sunt capabile de depolarizare, dar au o permeabilitate anormală care nu le permite să se repolarizeze complet (Fig. 4.25). Ca urmare, într-o stare de repaus, depolarizarea parțială a unor astfel de celule determină apariția unor forțe direcționate departe de segmentul deteriorat, determinând o deplasare în jos a izolinei. Datorită faptului că electrocardiograful înregistrează doar valoarea relativă, și nu absolută, a tensiunii, abaterea izolinei nu este surprinsă. Pe măsură ce toate celulele miocardice, inclusiv cele din zona afectată, devin complet depolarizate, potențialul electric rezultat al inimii devine de fapt zero. Cu toate acestea, din cauza unei deplasări patologice în jos a izolinei, segmentul ST pare să fie situat deasupra izolinei. În timpul procesului de repolarizare, celulele deteriorate revin la o stare anormală de permeabilitate crescută în diastolă, iar ECG-ul afișează din nou o deplasare anormală în linia bazală datorită prezenței forțelor anormale îndreptate departe de electrod. Astfel, mărimea elevației segmentului ST în timpul MI este influențată într-o anumită măsură de deplasarea relativă a liniei izoelectrice.

În cazul infarctului miocardic non-transmural, în derivațiile care traversează zona infarctului, există o scădere a segmentului ST, nu o creștere a acestuia. În această situație, permeabilitatea diastolică a celulelor deteriorate adiacente zonei infarctului determină apariția unor forțe electrice direcționate de la endocard către epicard și, prin urmare, către electrozii ECG. Astfel, linia bazală a ECG este deplasată în sus (Fig. 4.25). După depolarizarea completă a inimii, potențialul său electric revine la adevărata sa valoare zero, dar în raport cu linia bazală anormală creează o depresiune aparentă a segmentului ST.

Orez. 4.25. Explicație teoretică pentru apariția anomaliilor ST în timpul IM acut. La etaj. Scurgerile de ioni determină depolarizarea parțială a celulei miocardului deteriorat înainte de începerea procesului de propagare a excitației electrice, ceea ce provoacă apariția forțelor direcționate departe de zona afectată și o scădere a liniei bazale a ECG. Dar acest proces nu este afișat pe ECG, deoarece înregistrează valoarea relativă, nu absolută, a tensiunii. În timp ce inima este complet depolarizată, tensiunea adevărată este zero, dar există o supraînălțare aparentă a segmentului ST în raport cu linia de bază anormal de scăzută. În partea de jos. În IM netransmural, procesul se desfășoară într-un mod similar, dar scurgerea ionilor are loc din țesutul subendocardic, astfel încât depolarizarea parțială premergătoare excitației este îndreptată către electrodul de înregistrare; prin urmare, linia bazală este ridicată. După terminarea depolarizării, tensiunea este într-adevăr zero, dar segmentul ST pare ușor deprimat în raport cu linia bazală deplasată în sus.

În Fig. 4.26.

Dacă miocardul prezintă o deficiență semnificativă sau critică de oxigen, apare o cascadă de modificări biochimice în urma căreia apar anumite modificări pe deprimarea segmentului ECG - ST.

În majoritatea cazurilor, astfel de modificări ar trebui considerate acute până la proba contrarie. Dar uneori depresia persistă pe ECG ani de zile, chiar și la persoanele care nu au probleme cu artere coronare. Numai tablou clinic vă va permite să rezolvați problema tacticii de management al pacientului, dar nu vom vorbi despre clinică.

Și așadar, în primul rând, să ne uităm unde este situat acest segment ST pe ECG.

În stânga vedeți o reprezentare schematică a unui complex individual și a unui segment ST. Dacă desenați o linie imaginară (ISOLINE) de la începutul până la sfârșitul complexului, atunci aceasta va trece doar prin segmentul ST. Adică, nu există nici o înălțime sau depresiune aici - aceasta este norma. Dacă segmentul ar fi sub izolinie s-ar numi „depresiune”, dacă dimpotrivă, deasupra izoliniei s-ar numi „altitudine”.

Trebuie remarcat faptul că elevația sau depresia nu sunt întotdeauna patologice, depinde de severitatea lor

Normal în repaus

în piept conduce depresiunea trebuie să fie mai mică de 0,5 mm.

în cablurile membrelor depresiunea trebuie să fie mai mică de 0,5-1 mm.

Să ne uităm la un fragment din ECG

Mai întâi trebuie să desenați o izolinie; precizia măsurării depinde de corectitudinea acestui pas. De obicei, folosind o riglă, ei găsesc o secțiune mai mult sau mai puțin uniformă a izolinei între două complexe și trag o linie prin ele. Aceasta va fi izolina. Cumva așa.

Acum este clar că segmentul ST este situat sub izolinie. Dar ce să faci acum, unde să măsori tocmai această depresie? Este clar că trebuie să plasați rigla vertical și să măsurați de la izolinie la linia segmentului în sine, dar unde să faceți acest lucru?

Aici puteți vedea că dacă alegeți un loc în mod arbitrar, puteți obține valori complet diferite ale depresiei. Cum se procedează? Răspunsul este simplu, măsurarea trebuie efectuată după cum urmează. Trebuie să găsiți punctul (j) unde se termină unda S sau, dacă nu există undă S, atunci punctul de intersecție al piciorului descendent R cu izolinia. Apoi lăsați deoparte 0,08 s (4 mm) din acest punct și măsurați depresiunea (acesta va fi punctul i) exact la el. Unii autori străini recomandă punerea deoparte a 0,04 s. (2 mm). Dar dacă există derpesie, atunci este acolo la 0,04 și la 0,08

În cazul nostru situația va arăta așa

Astfel, putem spune că în derivația V5 există o depresiune de până la 0,5 mm (acest lucru este normal), iar în derivația V6 există aproximativ 0,8 mm, ceea ce este dincolo de limitele normale, dar nu indică întotdeauna ischemie adevărată. În astfel de cazuri, o astfel de depresie ar trebui descrisă în custodie. Iar clinicianul se va întreba deja ce să facă în privința asta; o interpretare clinică detaliată depășește scopul acestui curs.

Următorul subiect este cel mai important din întreaga secțiune „ISCHEMIE”,