Sângerare de la varicele esofagiene în sindromul de hipertensiune portală. Vene varicoase ale esofagului ICD Vene varicoase ale esofagului ICD 10

Descriere detaliata pentru cititorii noștri: ICD 10 varice ale esofagului pe site în detaliu și cu fotografii.

Este important de știut! Un remediu eficient pentru gastrită și ulcer gastric există! Pentru a vă recupera în 1 săptămână, este destul de simplu...

Sângerarea din vene varicoase ale esofagului, al cărei tratament trebuie să fie în timp util, este o afecțiune care pune viața în pericol, o consecință a bolii sau a leziunii venei de către diverși factori.

Sângerarea esofagiană este o complicație a hipertensiunii portale de severitate extremă. Se caracterizează prin creșterea presiunii venei porte, splenomegalie și ascită. Hipertensiunea portală apare atunci când există o încălcare flux venos localizare diferită.

La majoritatea pacienților, cauza este în ficat, care provoacă sângerare din venele esofagiene în ciroză. Fără un tratament adecvat, această afecțiune are un prognostic prost; pacientul nu poate trăi mai mult de doi ani. Cod ICD-10 – vene varicoase ale esofagului cu sângerare 185.0.

Ne-am familiarizat cu problema sângerării din venele esofagului (ICD 10), să mergem mai departe. Sângerare în esofag ca o complicație varice venele se dezvoltă ca urmare a deteriorării membranei mucoase sau a venei în sine de către obiecte străine ascuțite, ulcere, substanțe toxice și nocive. Sângerările apar mai rar din cauza unei rupturi a unui anevrism, cu o hernie diafragmatică și după o intervenție chirurgicală.

Cauza venelor varicoase este cauzată direct de procesele congestive care apar cu ciroza sau tromboza hepatică. Boala părții superioare a organului este asociată cu formarea gușii și a patologiei vasculare în boală Randu-Osler.

Sângerarea din venele dilatate ale esofagului și cardului se dezvoltă brusc sub influența unor astfel de factori:

o creștere bruscă a tensiunii arteriale;
exacerbarea patologiilor gastrointestinale;
încordarea și ridicarea greutăților.

Precedat de aceasta disconfortîn gât, vărsături cu sânge, vedere încețoșată și alte simptome de creștere a pierderii de sânge.

Sângerarea esofagiană este cel mai adesea diagnosticată la persoanele cu ciroză.

Dezvoltarea venelor varicoase se datorează conexiunii dintre sistemul venos al tractului gastrointestinal și sistemul hepatobiliar. O tulburare în orice parte poate deveni un factor în boala de bază și în complicațiile sale ulterioare, inclusiv sângerarea.

Semne și simptome clinice ale sângerării esofagiene

Simptomele clinice ale sângerării din vene varicoase ale esofagului includ plângeri în perioadă diferită boală și în momentul pierderii de sânge, precum și manifestări externe patologia de bază și tulburările asociate. Plângeri ale pacienților:

vărsături sange proaspat;
gură uscată și sete constantă;
transpirație crescută;
ameţealăși slăbiciune;
diaree, scaun liber cu sânge;
țiuit în urechi și întunecarea ochilor.

Cu astfel de plângeri, medicul colectează o anamneză a bolii. Se află ce medicamente ia pacientul și ce alimente mănâncă. Istoricul pacienților cu sângerare din venele esofagului include adesea boli hepatice anterioare, consumul de alimente picante, dure, munca fizică grea și ligatura endoscopică anterioară a venelor.

Semne externe la examinarea pacientului:

îngălbenirea pielii;
transpirație rece;
creșterea volumului abdominal;
umflarea picioarelor;
puls slab și respirație rapidă.

Cu pierderi severe de sânge, o persoană se comportă neliniștită, conștiința este inhibată și confuză. Fără asistență în timp util, are loc colapsul, care se termină în comă.

Diagnosticare

Examinarea fenomenului de sângerare din esofag include:

test de sânge general și biochimic;
ECG, EFGSD;
imunotest enzimatic pentru detectarea hepatitei;
cultura bacteriologică a unei probe de urină;
ultrasonografie cavitate abdominalăși piept;
scanare CT cavitate abdominală;
Radiografie cu contrast esofag.

Dacă sunt detectate anomalii concomitente, este prescrisă o examinare de către un neurolog, oncolog, specialist în boli infecțioase sau cardiolog.

Diagnostic diferentiat efectuat cu boala Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragic gastrită, schistosomiaza.

Prim ajutor

În etapa premedicală a îngrijirii, când se observă sângerare din vene varicoase ale esofagului, trebuie create condiții pentru a limita pierderea de sânge. Pacientul este așezat pe spate în poziție orizontală, capul este întors într-o parte, astfel încât sângele să poată ieși odată cu vărsăturile și să nu cadă în peritoneu. Este necesar să se asigure o temperatură confortabilă, acoperirea sau îndepărtarea hainelor.

Pulsul și tensiunea arterială sunt monitorizate. Daca presiunea scade la 80, exista riscul de soc hemoragic; masuri anti-soc. Pierderea conștienței indică pierderi grave de sânge. Pentru a evita acest lucru, pacientului i se poate administra apă rece. Alte lichide și alimente sunt strict contraindicate. La sosirea ambulanței, pacientul este transportat pe o targă.

Opțiuni de tratament

Scopul principal al tratamentului este de a monitoriza sursa de sângerare și de a preveni pierderea secundară de sânge. După încetarea sângerării, pacientului i se prescrie dieta nr. 5.

În primul rând, se ia în considerare utilizarea unor astfel de tehnici:

Sondă Blackmore;
scleroza venoasa;
îmbrăcare folosind gastrectomie sau embolizare endovasculară.

Tratamentul de urgență include administrarea de clorhidrat de sodiu. La nivel de spital, tratamentul diferă în funcție de gradul de pierdere de sânge. O soluție de glucoză, lactat de sodiu, acetat de sodiu și gelatină este administrată intravenos în concentrații și cantități diferite.

Măsurile ulterioare includ tratamentul medicamentos și eliminarea anomaliilor asociate. Poate fi prescrisă terapia vasoconstrictoare scleroterapie endoscopicăși intervenția chirurgicală dacă metodele conservatoare sunt ineficiente.

Terapie medicamentoasă

Medicamentele sunt folosite deja în faza de prim ajutor. Pacientului i se administrează intravenos clorhidrat de sodiu sau Dopamina. În spital, medicamentele sunt prescrise pentru a normaliza presiunea portalului. Mijloace fixe - Meropenem, un medicament vasoconstrictor și analogii săi - Vapreotil sau Octreotide.

Medicamente pentru oprirea sângerării venelor esofagiene:

Somatostatina. Se administrează intravenos de până la 3 ori într-o oră timp de 5 minute. Nu are contraindicații și cauzează extrem de rar reactii adverse. Reduce probabilitatea recidivei bolii.
Octreotide. Se administrează intravenos, cursul tratamentului durează până la 5 zile și se repetă după câteva zile.
Terlipresină. Se administrează intravenos până când sângerarea se oprește complet și din nou după câteva zile pentru a preveni recidiva.

Cu peritonită bacteriană concomitentă, prescris medicamente antibacterieneîntr-o săptămână. În acest scop, se folosesc cefalosparine - Ceftazidimă, CefotaximaȘi Cefoperazonă. Terapia alternativă se efectuează cu fluorochinolone, medicament CiprofloxacinaȘi Ofloxacina. Dacă starea rinichilor se înrăutățește, se prescrie intravenos clorura de sodiu, octreotidă, albumină.

Metode non-medicamentale

Tratamentul sângerării din varicele esofagiene se efectuează prin scleroterapie endoscopică. Un medicament sclerozator este injectat în vena deteriorată. Această metodă vă permite să opriți sângerarea în 85% din cazuri. Dacă două proceduri nu dau rezultate, ele recurg la alte metode. O sondă este introdusă în esofag pentru a comprima zona care sângerează.

Ce alte metode de tratament sunt folosite? Acest:

electrocoagulare;
aplicarea de trombină sau film adeziv pe vena afectată
ligatura endoscopica.

Video util

De ce este periculoasă sângerarea de la varicele esofagiene? Tabloul clinic al acestui fenomen este deja clar. Măsurile pe care trebuie să le ia pacienții sunt prezentate în acest videoclip.

Operațiune

Opțiuni tratament chirurgical:

Operațiune SFATURI;
gastrotomie subcardială transversală;
Operațiune M.D. Pacienții.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt ineficacitatea tratamentului farmacologic, sângerarea prelungită atunci când hemostaza endoscopică este imposibilă. Sfaturi de operare ( șunt portacaval intrahepatic transjugular) indicat pentru hipertensiune portală, sindrom astenic și sângerare acută a venelor esofagiene.

Eficacitatea tratamentului chirurgical este evaluată în funcție de următoarele criterii:

oprirea sângerării;
nicio recidivă;
prognostic îmbunătățit;
remiterea bolilor gastrointestinale concomitente.

În cazurile severe de ciroză, se ia decizia de a efectua un transplant de ficat.

Prevenirea sângerării secundare în timpul venelor varicoase

După tratamentul principal, se efectuează prevenirea pierderii secundare de sânge. Terapia combinată este prescrisă cu utilizarea medicamentelor pentru normalizarea presiunii portalului. Acestea sunt medicamente NadololȘi Propranolol. Scleroterapia se efectuează dacă în etapa de prim ajutor a fost folosită o altă metodă.

Numit ligaturare, se pun inele pe vene la intervale de câteva săptămâni. Pacientul este monitorizat constant și este supus unor examinări regulate de către un hepatolog și gastroenterolog.

Găsiți online gratuit un gastroenterolog în orașul dvs.:

Varice Venele varicoase sunt unul dintre cele mai comune și mai vechi centre vasculare. Sindromul de limfedem postmastectomie I97. Cauza și patogenia varicelor esofagiene sunt determinate de legătura anatomică a venelor esofagiene cu sistemul venos al venei porte și venele splinei. precum și alte organe abdominale. boli ale cărora duc la blocarea rețelelor venoase ale acestora și la dezvoltarea colateralelor venoase. anevrisme și vene varicoase ale esofagului. Exemplul 15 I. a Infarct cerebral și pneumonie congestivă b Hipertensiune arterială și diabet c Ateroscleroză Alegeți ateroscleroza. Mortalitatea depinde în primul rând de severitatea bolii de bază. mai degrabă decât severitatea sângerării, sângerarea este adesea fatală la pacienții cu insuficiență hepatocelulară severă, de ex.

Bronsita acuta. cauzate de echovirusul J20. Aproximativ o treime din toate injecțiile intravenoase se termină cu eșec. că acul străpunge vasul direct. iar administrarea medicamentului devine imposibilă. Sinuzită acută, nespecificată J02 Faringită acută Inclusă durere acută în gât Exclus abcesul peritonsilar J36 retrofaringian J39. Laringotraheită cronică Laringotraheită exclusă NOS J04.

Vene esofagiene ICD 10
reteta de castane de cal pentru varice;
blocarea unui cheag de sânge în picior;
tăiați o venă la picior;
vene varicoase ale picioarelor la femeile gravide;
fotochirurgie varicoase;
nutriție pentru vene varicoase;
examinarea venelor profunde ale extremităților inferioare.
Exemplul 23: I a) Cancerul ovarian II Infecția cu HIV Selectați un neoplasm malign al ovarului (C56): operații Chelyabinsk pentru vene varicoase. Exemplul 29: I a) Nefrectomie II Cancer renal cu celule clare Selectaţi cancer renal cu celule clare (C64). Sinuzita etmoidală cronică J32.

Traumatism sinusal (R00-R99), otrăvire. Spontan, și chiar și cu esofag cel mai adesea apare din. I98 Exemplul 19: ficat în perioada antenatală (fetal. Congenital. Principiul, poate fi considerat ca direct. Vena cavă Cauza varicelor. Alte tipuri de hipotensiune identificată în alte secțiuni.

Sângerarea din esofag apare cel mai adesea din cauza varicelor. Un alt abces faringian J39. Bronsita acuta. cauzate de rinovirusul J20. AfanasyevPfeiffer infecție NOS A49. Elimină nu numai simptomele externe ale venelor varicoase. dar şi cauzele icd10 i 83 83. Exemplul 18 I. a Fibroza chistică a pancreasului b Bronşită şi bronşiectazie Alege fibroza chistică a pancreasului E84.

Exemplul 24: I a) Tuberculoză II Infecție HIV Selectați infecția HIV 2em;">, care a dus la apariția infecției micobacteriene
Pentru vene varicoase recenzii flebodia
Îngustarea arterelor I77. Nazofaringita cronică Exclude: rinofaringita acută sau NOS (J00) J31 vene varicoase ale esofagului ICD 10. Pneumonie virală nespecificat J13 Pneumonie. cauzate de Streptococcus pneumoniae Exclude: pneumonia congenitală
2em;"> cauzate de S. ciroza hepatica boala cronica. caracterizată prin perturbarea structurii ficatului datorită proliferării țesut conjunctivși regenerarea patologică a parenchimului. manifestată prin semne severe de insuficiență a multiplelor funcții hepatice și hipertensiune portală
În esofagul unui mare corp strain. - traheita. Vene hepatice Astm non-alergic I77. . 22) Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan nr. 666 Anexa nr. 3 din 6 noiembrie 2000. „Reguli de depozitare, transfuzie de sânge, componente și preparate ale acestuia”. Anexa nr. 501 din 26 iulie 2012 „Reguli pentru depozitarea și transfuzia sângelui, componentelor și preparatelor acestuia”. 23) Gastroenterologie și hepatologie bazate pe dovezi, ediția a treia John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan și M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Carte mare de referință medicamente/sub Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

informație

Lista dezvoltatorilor de protocol cu informații de calificare:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doctor în științe medicale Profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie la Universitatea de Stat din Rusia de la KazNMU numit după. S.D. Asfendiyarov”.
2) Irina Lvovna Menshikova - candidat la științe medicale, conferențiar universitar, șef al cursului de endoscopie al departamentului de gastroenterologie și hepatologie cu un curs de endoscopie, președinte al Societății Endoscopiștilor din Republica Kazahstan la Asociația Republicană a Nutriționiştilor, Gastroenterologi și Endoscopiștii Republicii Kazahstan. RSE la Institutul Științific și de Cercetare de Cardiologie și Medicină Internă.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - GKP NA RPV "Burabay Central" spital raional" Medic-șef adjunct Audit, medic anestezist-reanimatolog, categoria cea mai înaltă.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doctor în științe medicale, profesor la Astana Medical University JSC, farmacolog clinician de cea mai înaltă categorie, medic generalist de cea mai înaltă categorie.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu

Recenzători: Turgunov Ermek Meiramovici - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, RSE la statul Karaganda universitate medicala» Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan, șef al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 2, expert independent acreditat al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Revizuirea protocolului la 3 ani de la publicare și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile noi metode cu un nivel de evidență.

Anexa 1

Clasificarea clinică a GS:
. gradul de șoc I: conștiința este păstrată, pacientul este comunicativ, ușor letargic, tensiunea arterială sistolică depășește 90 mmHg, pulsul este rapid;
. Gradul de șoc II: conștiința este păstrată, pacientul este letargic, tensiunea arterială sistolică este de 90-70 mmHg, pulsul este de 100-120 pe minut, umplere slabă, respirație superficială;
. gradul de șoc III: pacientul este adinamic, letargic, tensiunea arterială sistolică este sub 70 mm Hg, pulsul este mai mare de 120 pe minut, filiforme, presiunea venoasă centrală este 0 sau negativă, există o absență a urinei (anurie);
. șoc de gradul IV: stare terminală, tensiune arterială sistolică sub 50 mmHg sau nedeterminată, respirație superficială sau convulsivă, pierderea conștienței.

Determinarea gradului de HS folosind indicele Algover:
P/SBP (raportul puls/tensiune arterială sistolică). Normal este 0,5 (60\120).
· gradul I - 0,8-0,9;
· gradul II - 0,9-1,2;
· gradul III- 1.3 și mai sus.

Evaluarea severității deficienței HS și BCC:

Index	Scădere a BCC, %	Volumul pierderii de sânge (ml)	Tabloul clinic
0,8 sau mai puțin	10	500	Fara simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolice 90-100 mmHg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 sau mai mult	40	1750 sau mai mult	Tahicardie mai mare de 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolică sub 60 mmHg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Folosind formula lui Moore pentru a determina volumul pierderii de sânge: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - volumul pierderilor de sânge, ml;
P - greutatea pacientului, kg
q este un număr empiric care reflectă cantitatea de sânge per kilogram de greutate corporală - 70 ml pentru bărbați, 65 ml pentru femei
Ht1 - hematocrit normal (pentru bărbați - 50, pentru femei - 45);
Ht2 este hematocritul pacientului la 12-24 ore de la debutul hemoragiei;

Determinarea gradului de pierdere de sânge și a deficienței de HO în funcție de clasificare:(Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Ușoare	In medie	Greu
globule rosii	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobină	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls la 1 min.	Până la 80	80-100	>100
Presiune sistolica a sangelui	>110	100-90	<90
Numărul hematocritului	>30	30-25	<25
Deficiență de apărare civilă din ceea ce ar trebui să fie	până la 20	de la 20-30	>30

Anexa 2

Factori de risc pentru sângerare din vene varicoase:
· Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
· Clasa B/C conform Child-Pugh;
· Dimensiuni mari ale VRV - 5 mm sau mai mult cu pete roșii;
· Ciroza alcoolică a ficatului;
· Sindromul de hemocoagulare.

Semne clinice ale hemostazei instabile:
1. Gradul de disfuncție hepatică (gravitatea cirozei), evaluat cu ajutorul scalei Child-Pugh sau Child-Turcotte-Pugh, este un predictor al sângerării din vena cervicală la pacienții cu stadiu decompensat: clasa B și C;

Criterii de evaluare a severității bolii hepatice conform Child-Pugh:

	Evaluare, punct
	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzițional (soft)	stabil (încordat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, µmol/l	<34	35-51	>51
Ciroză biliară primară, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumină, g/l	>35	28-35	<28
Indicele de protrombină, %	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și determinarea grupelor funcționale (clasa) conform Child-Pugh:
clasa a- pana la 6 puncte (etapa compensata);
clasa B- pana la 9 puncte (etapa subcompensata);
clasa C- 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Criterii de evaluare a severității bolii hepatice conform Child-Turcotte-Pugh:

Semne clinice și biochimice	Puncte
Semne clinice și biochimice	1	2	3
Encefalopatie	Nu	Scor 1-2 (sau cauzat de un factor precipitant)	Scor 3-4 (sau cronic)
Ascita	Nu	Mic mediu, sensibil la diuretice	Refractar diuretic sever
Bilirubină mg/l	<2	2-3	>3
Albumina g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Clasa a- 5-6 puncte;
ClasăB- 7-9 puncte;
Clasa C- 10-15 puncte.

1. Conform ghidurilor țărilor occidentale, clasele (grupele) B și C se referă la stadiul decompensat al bolii (apar icter, ascită, encefalopatie). Pe lângă complicațiile enumerate, se observă următoarele: SBP, HRS, sângerare din vena varicoasă. Strategia de tratament pentru pacienți depinde de aceasta.
2. Pacientul are antecedente de episod de sângerare din vene varicoase (≈70% din sângerările repetate comparativ cu ≈30% din cele primare). Cel mai mare risc de resângerare se observă în primele 48 de ore (≈ 50% din toate resângerările). În plus, factorii de risc pentru sângerări recurente sunt:
· GSH la pacient la momentul internării;
· Pierderi severe de sânge;
· Semne de coagulopatie.

Semne endoscopice ale hemostazei instabile:
Dimensiunea varicelor: diametrul venei varicoase >5 mm și tensiunea peretelui nodului indică un risc ridicat de sângerare. Riscul de sângerare și dimensiunea venei esofagiene se corelează independent [Borisov A.E. şi colab., 2006; Sarin S.K. şi colab.];
Disponibilitatea marcajelor roșii:
· simptom al unei cicatrici roșii (Red wale mark) - o venă roșie alungită care seamănă cu o cicatrice de catifea;
· Pete roșii vișinii - roșeață roșie vișină plată situată separat în partea superioară a ER;
· pete de la hemoragii: pete plate roșii situate separat deasupra varicelor și asemănătoare veziculelor de sânge;
Eritem difuz: roșeață continuă a venei cervicale.

Anexa 3

După dietă:
· Pacienților cu semne de sângerare continuă li se administrează nutriție parenterală.
· În caz de încetare spontană a sângerării din vena esofagiană și de hemostază stabilă, se prescrie nutriție enterală.
Nutriția enterală este o prioritate. În prima zi, cantitatea de amestecuri nutritive (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) este de până la 500 ml pe zi. Dacă este bine tolerat, puteți crește doza la 2 litri.
În timpul cirozei decompensate ficat cu capacitatea afectată de a neutraliza amoniacul, precum și în stare precomatoasă, este necesar să se limiteze semnificativ consumul de proteine în alimente (până la 20-30 g pe zi). Dacă starea pacientului nu se îmbunătățește, proteinele sunt complet excluse din dietă. Cantitatea de grăsime poate fi de până la 90 g pe zi. În acest caz, cea mai mare parte din cantitatea totală de grăsimi ar trebui să fie grăsimi vegetale, jumătatea rămasă ar trebui să fie grăsimi din lapte.
Permis de consumat: pâine albă și neagră (învechită), dulceață, miere, zahăr, fursecuri cu aluat moale, fructe proaspete sau compoturi de fructe, jeleu, mousse, budinci, jeleuri.
Interzise: leguminoase, macriș, prăjituri cu unt, ceai tare, cafea, cacao, alimente picante, condimente, legume care conțin uleiuri esențiale (ceapă crudă, usturoi, ridichi), preparate și băuturi reci. Consumul de alcool este strict interzis. Mielul, vita, gâsca și alte grăsimi ar trebui excluse complet din dietă.

Anexa 4

Cum se utilizează terlipresina
Contraindicații la utilizarea terlipresinei:
· Insuficienta cardiaca;
· Tulburări severe ale ritmului cardiac;
· Boli pulmonare obstructive;
· Astm bronșic sever;
· Boli vasculare periferice (leziuni aterosclerotice, angiopatie diabetică);
· Hipertensiune arterială necontrolată;
· Epilepsie.
Riscul de reacții adverse este redus cu administrarea continuă a 2-4 mg timp de 24 de ore.
Notă: trebuie combinat cu trinitrat de glicerol 20 mg transdermic timp de 24 de ore sau 0,4 mg sublingual la fiecare 30 de minute.

Anexa 5

Ligatura endoscopica (EL)
Vă permite să obțineți rezultatul dorit mai rapid, este mai sigur și este mai ușor de tolerat pentru pacienți.
Cu toate acestea, ligatura nu duce la o fibroză pronunțată a stratului submucos al esofagului, care se realizează prin scleroterapie.
Exista metode de ligatura locala (punct) si spirala (intensiva). Această tehnică folosește inele elastice (bucle de ligatură).
Cel mai bun efect este obținut prin combinarea acestor două metode.
EL (EVL) trebuie efectuată în prezența unor condiții, în timpul diagnosticării sursei de sângerare. Condiții necesare pentru EL (EVL): un specialist care cunoaște metodologia, disponibilitatea consumabilelor și furnizarea de suport anestezic.
Se aplică până la 6 inele simultan, în funcție de dimensiunea și gradul de afectare a esofagului de către varice și de prezența semnelor de amenințare a sângerării recurente.
Ligarea repetată este indicată numai în cazurile de sângerare recurentă sau sângerare necontrolată în timpul primei încercări nereușite de aplicare a inelelor. Metoda în sine este mai sigură, mai eficientă și are un control mai bun asupra sângerării.

Scleroterapia endoscopică
Scleroza începe în principal cu administrarea intravasală a medicamentului. Sclerozantul este injectat în fiecare nod varicos, începând de la joncțiunea gastroesofagiană, apoi proximal până la treimea mijlocie a esofagului. În timpul fiecărei injecții, se utilizează 1 până la 3 ml de soluție de etoxisclerol (polidocanol). După administrarea intravazală, se efectuează administrarea paravasală. Volumul total al medicamentului nu trebuie să depășească 30 ml.
Din a treia ședință, sclerozantul este introdus doar paravasal pentru a crea o căptușeală fibroasă densă. Tratamentul continuă până la obținerea efectului de eradicare sau până la dispariția factorului de risc. Acest lucru necesită 5-6 ședințe de scleroterapie, primele 2-3 ședințe se efectuează cu un interval de 5-8 zile, cele ulterioare - 2-4 săptămâni.
Cu metoda paravasală de administrare sclerozantă în stratul submucos, hemostaza primară se realizează din cauza edemului, ducând la compresia mecanică a peretelui venei și apoi se dezvoltă inflamația aseptică locală cu formarea unui cadru de țesut conjunctiv în stratul submucos. Venele trombozează în 7-10 zile.
Un punct important este crearea unor condiții nefavorabile pentru dezvoltarea circulației colaterale și deschiderea colateralelor preexistente în ciroză.
Componenta paravasală a scleroterapiei blochează dezvoltarea circulației colaterale în esofag și astfel previne formarea de noi vene varicoase.
Din a treia ședință, sclerozantul este introdus doar paravasal pentru a crea o căptușeală fibroasă densă. Tratamentul continuă până la obținerea efectului de eradicare sau până la dispariția factorului de risc. Acest lucru necesită 5-6 ședințe de scleroterapie, primele 2-3 ședințe se efectuează cu un interval de 5-8 zile, cele ulterioare - 2-4 săptămâni.

Fișiere atașate

Atenţie!

Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan - 2018

Vene varicoase ale esofagului fără sângerare (I85.9), Vene varicoase ale esofagului cu sângerare (I85.0)

Interventie chirurgicala

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea asistenței medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 14 martie 2019
Protocolul nr. 58

esofag esofagian- colateralele portosistemice dilatate, care fac legătura între vena portală și circulația venoasă sistemică, se formează ca o secvență de dezvoltare a hipertensiunii portale, în principal în submucoasa esofagului inferior. Ca urmare a crizelor portal, presiunea în vasele sistemului portal crește de mai multe ori, ducând la rupturi ale pereților varicelor în zonele cu rezistență redusă datorită modificări distrofice, care este o conditie necesara dezvoltarea sângerării 1.

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Știință, 2003. - 198 p.

PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Sângerare de la varice esofagiene

Cod(uri) ICD-10:

Cod	Nume
I85.0	Vene varicoase ale esofagului fără sângerare.
I85.9	Vene varicoase ale esofagului cu sângerare.

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2015 (revizuire 2018)

Abrevieri utilizate în protocol:

IAD	-	presiunea arterială;
EVL	-	ligatura endoscopică a venelor;
Hb	-	hemoglobină;
EL	-	encefalopatie hepatica;
HRS	-	sindrom hepatorenal;
Ht	-	hematocrit;
ISMN	-	nitrați;
MELD	-	Scala de evaluare a funcției hepatice Model pentru stadiul terminal al bolii hepatice
SBP	-	peritonită bacteriană spontană;
SFATURI	-	șunt portosistemic transjugular;
AFP	-	marker tumoral alfa fetoproteină;
APTT	-	timpul parțial de tromboplastină activat;
VRV	-	flebeurism;
GSh	-	șoc hemoragic;
ITT	-	terapie prin perfuzie
CBS	-	stare acido-bazică;
LDH	-	lactat dehidrogenază;
INR	-	raportul internațional normalizat;
AINS	-	medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
NSBB	-	beta-blocante neselective
BCC	-	volumul sanguin circulant;
PV	-	timpul de protrombină;
PDF	-	produs de degradare a fibrinogenului;
PTI	-	indicele de protrombină;
GRĂDINĂ	-	presiune sistolica a sangelui
televizor	-	timpul de trombină;
UD	-	nivelul probelor;
CVP	-	presiunea venoasă centrală;
CPU	-	ciroza hepatică;
VPN	-	rata de respiratie;
Ritm cardiac	-	ritm cardiac;
DE EXEMPLU	-	hemostaza endoscopică
ECG	-	electrocardiografie;
EFGDS	-	esofagogastroduodenoscopia;

Utilizatori de protocol: chirurg, medic anestezist-reanimator, medic de urgență și îngrijire de urgență, gastroenterolog, (endoscopist), medic generalist.

Scala nivelului de evidență:

A	Metaanaliză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu probabilitate foarte scăzută (++) de rezultate de părtinire.
ÎN	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu un risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu un risc scăzut (+) de părtinire.
CU	Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
D	Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert.
GPP	Cele mai bune practici farmaceutice

Clasificare

Clasificarea Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Hepatice (AASLD):

Etapa 1 - vene mici care se ridică minim deasupra mucoasei esofagiene;
Stadiul 2 - vene mijlocii, sinuoase, ocupand mai putin de o treime din lumenul esofagului;
Etapa 3 - vene mari.

ÎN clasificări internaționale Se propune utilizarea celei mai simplificate diviziuni a venelor varicoase în 2 etape:

Vene mici (până la 5 mm);
Vene mari (mai mult de 5 mm) deoarece riscurile asociate cu sângerarea sunt aceleași pentru venele medii și mari. Incidența sângerării este de 5-15% pe an, se oprește spontan la 40% dintre pacienți și, din nou, în absența tratamentului, se dezvoltă la aproximativ 60% dintre pacienți, în medie în decurs de 1 până la 2 ani de la primul episod.

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:

vărsături stacojiu (proaspăt) sânge/zaț de cafea;
scaun gudron/scaun moale cu sânge puțin modificat ( Semne clinice sângerare);
slăbiciune;
ameţeală;
transpirație rece și umedă;
zgomot în urechi; bataie rapida de inima;
pierderea conștienței pe termen scurt;
sete și gură uscată (semne clinice de pierdere de sânge).
consumul de alimente aspre, condimentate, alcool, medicamente(AINS și trombolitice);
vărsături repetate, balonare, ridicare grele;
suferă de ciroză hepatică, anterioară de hepatită, suferă de alcoolism cronic;
istoric de episoade de sângerare;
ligatura endoscopică anterioară a varicelor esofagiene, scleroterapia venelor.

Examinare fizică:
Starea pacientului cu pierderi severe de sânge:

comportament neliniştit;
confuzie, letargie;
există o imagine de colaps, până la comă;

Inspecție generală:

îngălbenirea sclerei/pielei;
piele palida;
piele acoperită cu transpirație rece;
scăderea turgenței pielii;
creșterea volumului abdominal (ascita);
prezența venelor dilatate pe suprafața laterală a abdomenului (capul meduzei);
percuție, marginile ficatului sunt mărite (pot fi reduse);
la palpare, suprafața ficatului este nodulă, marginile sunt rotunjite;
prezența telangiectaziei pe piele;
palmele hepatice;
prezența edemului pe membrele inferioare, pe abdomenul lateral și inferior;
caracter de puls > 100 pe minut, umplere frecventă, slabă;
GRADINA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
Frecvența respiratorie (20 și > 1 min) tinde să crească;
saturația de oxigen în sângele venos< 90%.

Semne de șoc hemoragic (HS):

Șoc de gradul I: conștiința este păstrată, pacientul este comunicativ, ușor letargic, tensiunea arterială sistolica depășește 90 mmHg, pulsul este rapid;
Soc de gradul doi: conștiința este păstrată, pacientul este letargic, tensiunea arterială sistolica este de 90-70 mmHg, pulsul este de 100-120 pe minut, umplere slabă, respirație superficială;
Soc de gradul III: pacientul este adinamic, letargic, tensiunea arterială sistolică este sub 70 mm Hg, pulsul este mai mare de 120 pe minut, filiforme, presiunea venoasă centrală este 0 sau negativă, există o absență a urinei (anurie);
Șoc de gradul IV: stare terminală, tensiune arterială sistolica sub 50 mmHg sau nedeterminată, respirație superficială sau convulsivă, pierderea conștienței.

Determinarea gradului de HS folosind indicele Algover:
P/SBP (raportul puls/tensiune arterială sistolică). Normal este 0,5 (60\120).

gradul I - 0,8-0,9;
gradul II - 0,9-1,2;
Gradul III - 1,3 și peste.

Index	Scădere a BCC, %	Volum pierderi de sange (ml)	Tabloul clinic
0,8 sau mai puțin	10	500	Fara simptome
0,9-1,2	20	750-1250	Tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, extremități reci
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahicardie până la 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolice 90-100 mmHg, anxietate, transpirație, paloare, oligurie
1,5 sau mai mult	40	1750 sau mai mult	Tahicardie mai mare de 120 pe minut, scăderea presiunii pulsului, sistolică sub 60 mmHg, stupoare, paloare severă, extremități reci, anurie

Cercetare de laborator:

analiza generala sânge: scăderea numărului de celule roșii din sânge, a hemoglobinei (Hb) și a hematocritului (Ht);
test biochimic de sânge: creșterea zahărului din sânge peste 6 µmol/l, bilirubină peste 20 µmol/l, creșterea nivelului transaminazelor (ALT, AST) de 2 ori sau mai mult față de normă, creșterea timolului > 4 unități, scăderea mercuricului test, fosfatază alcalină, LDH - 214-225 U/l; reducerea colesterolului< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l sau o creștere de 0,5 µmol/l, uree > 6,5 mmol/l.
coagulogramă: scăderea PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1,0, prelungirea FA, timpul de coagulare, produși de degradare a fibrinogenului > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, nivel crescut de lactat > 1 mmol/l;
electroliți: scăderea K, Na, Ca;
markeri de hepatită: markerii identificați indică prezența unuia sau altuia infectie virala;
test de sânge pentru markeri tumorali: crescut markeri tumorali AFP peste 500 ng/ml (400 UI/ml).

Determinarea gradului de pierdere de sânge pe 2 zile din momentul sângerării(Gorbashko A.I., 1982):

Indicatori	Ușoare	In medie	Greu
globule rosii	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5x10 12 /l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobină	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls la 1 min.	Până la 80	80-100	>100
sistolică IAD	>110	100-90	<90
Numărul hematocritului	>30	30-25	<25
Deficiență de apărare civilă din ceea ce ar trebui să fie	până la 20	de la 20-30	>30

Studii instrumentale:
ECG - se observă modificări care depind de starea inițială a sistemului cardio-vascular(semne de ischemie miocardică, scăderea undei T, deprimarea segmentului ST, tahicardie, tulburări de ritm).
EGDS - prezența venelor dilatate ale esofagului, lungimea lor, forma (răsucită sau tulpină), localizarea, dimensiunea, starea hemostazei, predictorii riscului de sângerare (markeri roșii).
EGD trebuie efectuat cât mai devreme posibil. Durata acestui studiu este de 12-24 de ore din momentul admiterii pacientului ( UD-A) 1.
Pe EGD, trebuie remarcată prezența sau absența semnelor roșii pe venele varicoase ale esofagului și stomacului ( UD-CU) 2 .

Indicații pentru consultarea specialiștilor:

consultarea cu un gastroenterolog pentru a determina tacticile de tratament pentru boala de bază ca cauză a hipertensiunii portale.
consultarea unui nefrolog dacă se suspectează o patologie renală;
consultarea unui medic oncolog dacă se suspectează cancer;
consultarea unui specialist în boli infecțioase la depistare boli infecțioaseși dezvoltarea hepatitei toxice;
consultație cu un cardiolog pentru patologii ale sistemului cardiovascular;
consultarea unui neurolog la identificarea patologiei din sistem nervos;
consultație cu un obstetrician-ginecolog în caz de sarcină pentru a rezolva problemele de tactică de tratament.
consultarea unui anestezist-resuscitator pentru a determina volumul terapiei intensive, pregătirea preoperatorie și alegerea anesteziei.
Consultarea cu un transplantolog pentru a determina indicațiile și contraindicațiile pentru transplantul de ficat.

Factori de risc pentru sângerare din vene varicoase:

Presiunea în sistemul portal este peste 10-12 mm Hg;
Dimensiuni mari VRV - 5 mm sau mai mult;
Stigmate endoscopice: (gastropatie cu hipertensiune portală; mucoasa esofagiană sub formă de „piele de șarpe”, „pete de vișine”; „pete de hematochist”, un simptom al unei cicatrici roșii (marca roșie de Wale), eritem difuz - roșeață continuă a esofagului ).
Ciroză hepatică Copii clasa B sau C (în special prezența ascitei);
Aportul activ de alcool - mai ales în prezența leziunilor hepatice cronice
Modificări locale ale mucoasei esofagului distal (reflux gastroesofagian sau alți factori)
Infectie cu bacterii- translocare în circulația sistemică, tulburări în sistemul hemostazei, vasoconstricție

Gradul de disfuncție hepatică (gravitatea cirozei), evaluat cu ajutorul scalei Child-Pugh, este un predictor al sângerării din esofag la pacienții cu stadiu decompensat: clasa B și C;

Criterii de evaluare a severității bolii hepatice conform Child-Pugh: ____

Semne clinice și biochimice	Evaluare, punct
Semne clinice și biochimice	1 punct	2 puncte	3 puncte
Ascita	Nu	Tranzitorie (moale)	Grajd (încordat)
Encefalopatie, etape	Nu	1-2	3-4
Bilirubină, µmol/l	<34	35-51	>51
Ciroză biliară primară, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumină, g/l	>35	28-35	<28
Indicele de protrombină, %	90-75	75-62,5	<62,5

Evaluarea și determinarea grupelor funcționale (clasa) conform Child-Pugh:
clasa A - până la 6 puncte (etapă compensată);
clasa B - până la 9 puncte (etapa subcompensată);
clasa C - 10-11 sau mai multe puncte (etapa decompensată).

Stratificarea riscului de sângerare (în puncte)
Dimensiunea Varix

Mic - 8,7
Medie - 13,0
Mare - 17,4

Pete roșii și alte stigmate

Nu - 3.2
Plămâni - 6,4
Medie - 9,6
Grea - 12,8

Etapa Child-Pugh

A - 6,5
B - 13,0
C - 19,5

Clase de risc:
1 (<20)
2 (20 - 25)
3 (25,1 până la 30)
4 (30,1 până la 35)
5 (35,1 până la 40)
6 (>40)

Algoritm de diagnosticare:

1 Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762-768.

2. Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p.

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferențial și justificare pentru studii suplimentare

Tabel - 1. Diagnosticul diferențial al sângerării din vene varicoase ale esofagului în sindromul de hipertensiune portală.

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Studiu	Criterii de excludere a diagnosticului
Sângerări din ulcere acute și cronice și eroziuni ale stomacului și duodenului		FGDS.	Istoric: stres, consum pe termen lung de medicamente (AINS, trombolitice), intoxicații cu înlocuitori de alcool, anterioare traume severe, intervenții chirurgicale extinse, Diabet, insuficiență cardiacă, antecedente de ulcere. FGDS - prezența defectului ulcerativ Semne de sângerare conform clasificării J. Forrest. Ultrasunete - fără semne de hipertensiune portală (hepatosplenomegalie, ascită, dilatarea venei porte)
Gastrita hemoragică	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Utilizare pe termen lung medicamente, alcool, prezența sepsisului, insuficiență renală acută și insuficiență renală cronică, toxicoza sarcinii, pancreatită acută, colecistită. FGDS - membrana mucoasă este umflată, hiperemică, acoperită abundent de mucus, eroziuni multiple
Sindromul Mallory-Weiss	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS.	Mai des, prezența rupurilor longitudinale ale membranei mucoase în esofag, carduri gastrice de lungimi diferite
Sângerare de la dezintegrarea cancerului de esofag, stomac	Semne de sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia zonei hepatopancreatoduodenale. FGDS cu biopsie. Consultatie oncolog	Prezența unor simptome minore: oboseală crescută, slăbiciune în creștere, pierdere în greutate, distorsiune a gustului, modificarea iradierii durerii FGDS - prezența unui defect mare ulcerativ al membranei mucoase, margini subminate, sângerare la contact, semne de atrofie a mucoasei Ultrasunete - fără semne de hipertensiune portală
Sindromul Budd-Chiari	Prezența semnelor de hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală superioară	Ecografia abdominală Scanarea CT a abdomenului cu contrast vascular FGDS	Tromboza venelor hepatice mari, care se dezvoltă după traumatisme abdominale, LES, tumoră pancreatică, tumoră hepatică, la femeile însărcinate și la femeile care iau contraceptive. Ecografie - ascita, hepatosplenomegalie. FGDS-VRV al esofagului. Sângerarea din vena esofagiană este rară la acești pacienți. CT - semne de tromboză a venelor hepatice sau a venei cave inferioare

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Droguri ( ingrediente active), utilizat în tratament

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL AMBULATOR: Nu.

Tratament (pacient internat)

TACTICI DE TRATAMENT LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAȚI

Îngrijire de urgenţă:

Reanimare
Medicamente vasoactive
Hemostaza endoscopică
Profilaxia cu antibiotice

Dacă nu există efect:
SFATURI - șunt porto-sistemic intrahepatic trans-jugular
Dacă sângerarea persistă:
tamponare cu balon (sondă Blackmore)
sau
Stenting (stent cu plasă metalică cu autoexpansiune)
sau
Tratament chirurgical (operație de decuplare)

Terapie intensivă anti-șoc

Scopul măsurilor de resuscitare este de a menține perfuzia tisulară și de a iniția restabilirea volumului sanguin circulant pentru a stabiliza hemodinamica.
Suport respirator (inhalare de oxigen sau ventilație mecanică), acces venos periferic, perfuzie de cristaloizi și coloizi.
Transfuziile de globule roșii trebuie utilizate cu prudență odată ce nivelul țintă al hemoglobinei din sânge de 70-80 g/L este atins, deși managementul individual ar trebui să țină cont de alți factori: boala cardiovasculară, vârsta, starea hemodinamică și posibilitatea de sângerare continuă (LE- A).
Pe baza informațiilor disponibile în prezent, nu pot fi făcute recomandări pentru tratamentul coagulopatiei și trombocitopeniei; timpul de protrombină și raportul internațional normalizat nu sunt indicatori de încredere ai stării de coagulare la pacienții cu ciroză (LE-A).

Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt:

tulburări de conștiență (scala Glasgow mai mică de 10 puncte);
lipsa respirației spontane (apnee);
creșterea ratei respiratorii de peste 35-40 pe minut, dacă aceasta nu este asociată cu hipertermie (temperatura corpului peste 38,5 ° C) sau hipovolemie severă nerezolvată.
RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mm Hg în absența alcolozei metabolice;

Refacerea volumului sanguin
ITT la grad ușor pierderi de sange:

Pierderea de sânge 10-15% din volumul volumului de sânge (500-700 ml): transfuzie intravenoasă de cristaloizi (dextroză, acetat de sodiu, lactat de sodiu, clorură de sodiu 0,9%) într-un volum de 200% din volumul de sânge pierdut ( 1-1,4 l).

ITT pentru pierderi moderate de sânge:

Pierderi de sânge 15-30% din bcc (750-1500 ml): cristaloizi intravenos (soluție de glucoză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelatina), în raport de 3:1 cu volumul total de 300% pe volumul pierderilor de sânge (2,5-4,5 litri); ITT pentru pierderi severe de sânge:
Pentru pierderi de sânge de 30-40% din bcc (1500-2000 ml): cristaloizi intravenos (dextroză, clorură de sodiu 0,9%, acetat de sodiu, lactat de sodiu) și coloizi (gelofusin) în raport de 2:1 cu un volum total de 300% din volumul pierderilor de sânge (3-6 litri). Este indicată transfuzia de componente sanguine (globule roșii compactate, FFP 30% din volumul transfuzat, concentrat de trombocite la nivel de trombocite< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

La determinarea indicaţiilor pentru terapie de substituție concentrați-vă doar pe testele prelevate din sânge venos: Hb, Ht, globule roșii, indicatori
coagulograme: INR, PTI, fibrinogen.

Nivelul critic al indicatorilor este: hemoglobina - 70 g/l, hematocrit - 25-28%. Este necesar să se mențină nivelul hemoglobinei ~ 80 g/l ( UD-V).

Pentru sindromul de hemocoagulare și trombocitopenie se recomandă cea mai sigură soluție coloidală, gelatina succinilată. Viteza de perfuzie este determinată de nivelul tensiunii arteriale. Înainte de oprirea sângerării, TAS nu trebuie să depășească 90 mmHg. Dar viteza de perfuzie trebuie să depășească rata de pierdere a sângelui - 200 ml/min în 1 sau 2-3 vene.

Terapie farmacologică pentru reducerea presiunii portalului:
Utilizarea medicamentelor vasoactive ajută la oprirea sângerării în 75-80% ( UD-A).
Aplicarea este indicată imediat de îndată ce se constată sângerare din vene varicoase și chiar dacă se suspectează ( UD-A).
Octreotidă: administrată ca bolus intravenos de 50 mcg/oră, urmată de administrare IV continuă printr-un dozator de 50 mcg/oră timp de 5 zile sau picurare IV timp de 5 zile. Sau se administrează 0,025 mg/h ( UD-A).
Terlipresină: greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi un bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile 1 mg la fiecare 4 ore la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni sângerările recurente ( UD-A).
Somatostatina: bolus IV de 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi, administrarea continuă a 6 mg (=250 mcg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută la 500 mcg/oră. Efecte secundare sunt rare și nu există contraindicații. În comparație cu terlipresina, efectul este același (reduce recidiva și controlează sângerarea) 1 .Cu absenta acest medicament arătându-i analogi sintetici- octreotidă sau vapreotidă.

Prevenirea encefalopatiei hepatice:

Lactuloza și rifaximina previn dezvoltarea encefalopatiei hepatice la pacienții cu ciroză și sângerare gastrointestinală superioară (UD-A).
Episoadele de encefalopatie hepatică trebuie tratate cu lactuloză (25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi de 2-3 ori pe zi.
Factorii de prognostic utilizați în mod constant pentru a evalua mortalitatea la 6 săptămâni sunt clasa Child-Pugh C, scorul MELD (Modelul pentru boala ficatului în stadiu terminal) actualizat și eșecul terapiei homeostatice (LE-B).
Dacă se suspectează sângerare variceală, tratamentul cu medicamente vasoactive trebuie început cât mai devreme posibil înainte de endoscopie (LE-A).
Tratamentul cu medicamente vasoactive (terlipresină, somatostatina, octreotidă) trebuie combinat cu terapia endoscopică și continuat până la 5 zile (LE-A).
Când se utilizează terlipresină, se poate dezvolta hiponatremie, în special la pacienții cu funcție hepatică păstrată. Prin urmare, este necesară monitorizarea nivelului de sodiu (Sodium-A).
După măsuri de resuscitare pentru stabilizarea hemodinamicii, pacienții cu sângerare din tractul gastrointestinal superior și semne de ciroză necesită endoscopie în 12 ore de la internare.
În absența contraindicațiilor (prelungirea intervalului QT), trebuie administrată o perfuzie preendoscopică de eritromicină (250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie) (LE-A).
Se recomandă ca un specialist în hemostază EGD și personal de sprijin cu experiență în operarea echipamentelor endoscopice să fie disponibil 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână.
Trebuie luată în considerare plasarea unui pacient cu sângerare variceală într-o unitate de terapie intensivă.
La pacienții cu tulburări de conștiență, endoscopia trebuie efectuată cu respectarea măsurilor de protecție a căilor respiratorii.
Ligatura endoscopică (UD-A) este recomandată pentru tratamentul sângerării variceale acute.
Terapia endoscopică de aderență a țesuturilor (de exemplu, N-butil cianoacrilat) este recomandată pentru tratamentul sângerării acute din vene gastrice izolate (IG-A) și varice esofagiene și gastrice de tip 2 care se extind dincolo de cardia.
Pentru a preveni sângerarea recurentă de la varicele gastrice, ar trebui să se ia în considerare injectarea suplimentară de adeziv (după 2-4 săptămâni), utilizarea beta-blocantelor, o combinație între primul și al doilea, sau aplicarea unui șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ( UD-A). Sunt necesare mai multe date în acest domeniu.
Ligatura endoscopică sau aderența tisulară poate fi utilizată pentru sângerarea din varicele gastroesofagiene de tip 1.
Plasarea timpurie a TIPS folosind stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă în 72 (ideal în 24) de ore ar trebui luată în considerare ca o opțiune de tratament la pacienții cu sângerare din vene esofagiene, vene gastroesofagiene de tip 1 și tip 2 cu risc crescut de eșec. Child-Pugh clasa C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
Tamponarea cu balon, care are o incidență mare a complicațiilor grave, trebuie utilizată numai în cazurile de sângerare venoasă esofagiană refractară ca punte temporară (pentru maximum 24 de ore) până la administrarea unui tratament adecvat; Sunt necesare monitorizare intensivă și disponibilitatea de a intuba dacă este necesar.
Datele sugerează că stenturile metalice acoperite esofagian auto-expandibile sunt o opțiune de tratament la fel de eficientă, dar mai sigură, pentru sângerarea venoasă esofagiană refractă, în comparație cu tamponarea cu balon (BD-C).
Dacă sângerarea continuă în ciuda terapiei combinate cu medicamente și endoscopie, cel mai bine este să recurgeți la TIPS folosind stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B).
Sângerările repetate în primele 5 zile pot fi oprite cu o a doua încercare de terapie endoscopică. Dacă sângerarea este severă, TIPS care utilizează stenturi acoperite cu politetrafluoretilenă (UD-B) este considerată cea mai bună opțiune.

Profilaxia cu antibiotice

Profilaxia cu antibiotice este o parte integrantă a tratamentului pacienților cu ciroză și sângerare gastrointestinală superioară și trebuie începută imediat după internare (LE-A).
Riscul de infecție bacteriană și mortalitate este foarte scăzut la pacienții cu ciroză Child-Pugh stadiul A (ChP-B), dar sunt necesare mai multe studii prospective pentru a evalua măsura în care este necesară profilaxia cu antibiotice la acest subgrup de pacienți.
Atunci când alegeți un medicament de primă linie pentru profilaxia antibiotică pentru sângerarea variceală acută, este necesar să se țină seama de factorii de risc individuali ai fiecărui pacient și de modelul local de rezistență la antibiotice în fiecare centru.
Ceftriaxona intravenos in doza de 1 g/24 ore este recomandata pentru ciroza hepatica severa (LE-A) cand pacientul se afla intr-un spital, unde predomina infectiile rezistente la chinolone, precum si la pacientii care au primit anterior profilaxie cu chinolone.

Card de observare a pacientului, rutarea pacientului (scheme, algoritmi): nr

Tratament non-medicament(mod - 1, dieta - 0);

Tratament medicamentos

Lista medicamentelor esențiale(avand o probabilitate de aplicare de 100%)

Grup de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Medicamente vasoactive	Octreotide Sau Terlipresină Sau Somatostatina	bolus intravenos 50 mcg/oră urmat de administrare intravenoasă continuă printr-un dozator de 50 mcg/oră timp de 5 zile sau picurare intravenoasă timp de 5 zile Greutatea pacientului<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Apoi un bolus intravenos de 2 mg la fiecare 4 ore timp de 48 de ore, de la 3 zile 1 mg la fiecare 4 ore la 5 zile. Sau 1000 mcg la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile până la oprire și încă 2-3 zile pentru a preveni hemoragia recurentă Bolus IV 250 mcg timp de 5 minute și poate fi repetat de 3 ori în decurs de 1 oră. Apoi, administrarea continuă a 6 mg (=250 mcg) timp de 24 de ore. Doza poate fi crescută la 500 mcg/oră.	A
Antibiotice	Ceftriaxonă sau	intravenos în doză de 1 g/24 ore	A
Antibiotice	Ciprofloxacina	intravenos în doză de 250 mg de 1-2 ori pe zi	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de sodiu 0,9%	400-800 ml/zi 3-10 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Dextroza 5%	400-800 ml/zi IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de clorură de potasiu 10%	10-30 ml/zi 2-6 IV 5-10 zile	A
Soluții pentru perfuzie	Soluție de gelatină succinilată 4%	500-1000 ml de 2 ori IV 3-5 zile	A

Lista medicamentelor suplimentare(mai puțin de 100% șanse de aplicare)

Grup de droguri	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antibiotice	eritromicină	250 mg IV cu 30-120 minute înainte de endoscopie pentru a îmbunătăți golirea gastrică	A
Medicamente care promovează vindecarea (cicatrizarea) rănilor	N-butilcianoacrilat	Aplicare endoscopică pe venele sângerânde ale esofagului și stomacului	A
Medicamente antisecretorii	Omeprazol	2 comprimate/zi timp de 10 zile	A
Laxative	Lactuloza	25 ml la fiecare 12 ore până când apar scaune moi de 2-3 ori, urmată de titrarea dozei de lactuloză pentru a menține scaunele moi cu o frecvență de 2-3 ori pe zi
Soluții pentru perfuzie	Soluții complexe pentru nutriția parenterală	1-2 pachete pe zi 3-5 pachete IV 3-5 zile	A
Componentele sanguine	Masa de celule roșii din sânge		A
Componentele sanguine	Tromboconcentrat		A
Componentele sanguine	Plasmă proaspătă congelată		A
Produse din sânge	Crioprecipitat		A
Produse din sânge	Albumină 5% sau 10%		A

Intervenție chirurgicală:
- hemostaza endoscopică (EG)- ligatura sau scleroza venelor esofagului si stomacului (UD-A) .
Indicatii:

sângerare în curs și/sau oprit din esofag. Contraindicatii:

- instalarea sondei Sengstaken-Blakemore(UD-B).
Indicatii:

sângerare continuă din esofag ca o procedură temporară până la efectuarea EG

Eficacitatea hemostazei este monitorizată prin desfacerea manșetei sondei la 4 ore după instalarea acesteia. Când sângerarea se oprește, manșetele sunt coborâte. Durata de utilizare a sondei este de până la 24 de ore.

- instalarea unui stent auto-expandabil
Indicatii:

procedură temporară, stentul este instalat în timpul endoscopiei timp de cel mult 1 săptămână (eliminat endoscopic).

Contraindicatii:

starea agonală a pacientului;
defecte anatomice ale esofagului (stricturi).

- sonant portosistemic transjugular (SFATURI)
Indicație: în caz de ineficacitate a terapiei farmacologice și EG la pacienții din clasa Child-Pugh A ( UD-C).
Contraindicația pentru TIPS este severitatea bolii, clasa Child-Pugh B/C (stadiul decompensat).

Laparotomie, separarea venelor esofagului și stomacului în combinație cu devascularizarea gastrică și splenectomie sau fără acestea (operații Paciora și Sugiura și modificările acestora).
Indicatii: ineficacitatea sau imposibilitatea hemostazei endoscopice

- transplant hepatic
Transplantul hepatic a fost și rămâne cel mai eficient tratament pentru pacienții cu boală în stadiu terminal. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie îndrumați pentru transplant de ficat în următoarele cazuri:

cu dezvoltarea insuficienței celulelor hepatice (scor Child-Pugh ≥ 7 și MELD ≥ 15);
prima complicație gravă (ascita, sângerare din varice esofagiene, encefalopatie hepatică);
sindrom hepatorenal tip I (se recomandă trimiterea imediată a acestor pacienți pentru transplant), sindrom hepatopulmonar.

După transplant, rata de supraviețuire a primitorilor într-un an ajunge la 90%, cinci ani - 75%, zece ani - 60%, douăzeci de ani - 40% 2 .

Management suplimentar:

Tratamentul bolii de bază. După oprirea sângerării și externarea din spital, pacientul este îndrumat către un gastroenterolog sau hepatolog;
Selecția și trimiterea pentru transplant hepatic (transplantolog).
prevenirea și tratarea SBP, HRS, HE;
prevenirea sângerării secundare din vene varicoase.

Prevenirea sângerării secundare:

Terapia de primă linie pentru toți pacienții este o combinație de NSBB (propranolol sau nadolol) și ligatura endoscopică a venelor (UD-A). Propranolol în doză de 20 mg de 2 ori pe zi sau nadolol 20-40 mg de 1-2 ori pe zi 3. Ajustarea dozei pentru a reduce ritmul cardiac (aduceți-o la 55-60 pe minut);
Ligatura endoscopică a venelor nu trebuie utilizată izolat decât dacă există o contraindicație pentru NSBB (LE-A). Se aplică până la 6 inele pe vene la fiecare 1-2 săptămâni. Primul control EGDS după 1-3 luni și ulterior la fiecare 6-12 luni pentru a monitoriza reapariția venelor varicoase (UD-C).
În ciroza hepatică, monoterapia NSBB trebuie utilizată la pacienții care nu doresc ligatura sau la care această procedură nu este fezabilă (LE-A).
Dacă terapia de primă linie (NSBB + ligatură) eșuează, tratamentul de elecție este TIPS folosind stenturi acoperite (UD-A).
Deoarece nu există studii comparative ale carvedilolului cu standardele actuale de tratament, utilizarea acestuia nu poate fi recomandată în prevenirea hemoragiilor recurente.

Prevenție secundară la pacienții cu ascită refractară

La pacienții cu ciroză și ascită refractară, NSBB (propranolol, nadolol) trebuie utilizat cu prudență și cu monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a nivelurilor de sodiu și creatinine serice (S-C).
În așteptarea rezultatelor studiilor randomizate, doza de NSBB trebuie redusă sau administrarea acestor medicamente trebuie întreruptă dacă la un pacient cu ascită refractară se dezvoltă oricare dintre următoarele complicații:
1) scăderea TAS la un nivel mai mic de 90 mm Hg. Artă.;
2) hiponatremie< 130 мэкв/л;
3) au apărut semne de patologie renală acută (se presupune că au fost întrerupte alte medicamente care ar putea provoca aceste fenomene (de exemplu, AINS, diuretice).
Implicațiile de prevenire secundară ale întreruperii tratamentului cu NSBB sunt necunoscute.
Dacă fenomenele enumerate au fost provocate de orice factor specific (de exemplu, peritonită bacteriană spontană, sângerare), reluarea tratamentului cu NSBB este posibilă numai după ce parametrii enumerați revin la nivelul inițial după încetarea acțiunii factorului provocator.
La reluarea terapiei cu NSBB, doza trebuie titrată din nou pornind de la valoarea sa minimă.
Dacă pacientul rămâne intolerant la NSBB și este un candidat potrivit pentru TIPS, această tehnică trebuie efectuată folosind stenturi acoperite.

Terapie de linia a doua:

dacă NSBB+ EVL nu a fost eficient, atunci este indicată TIPS sau intervenția chirurgicală de șunt, dar numai pentru pacienții din clasa A din punct de vedere al severității cirozei. Clasa B și C aceste operații nu sunt indicate, deoarece duc la dezvoltarea encefalopatiei. Terapie alternativă:
NSBB (β-blocante) + nitrați sub formă de tablete);
NSBB+ISMN+EVL. Această combinație de ligatură farmacologică (NSBB+ISMN) și EVL este asociată cu o rată mai scăzută de resângerare și este tratamentul de elecție 4 .

Dacă un pacient prezintă o resângerare de la varice în ciuda unei combinații de tratament farmacologic și endoscopic, se recomandă intervenția chirurgicală TIPS sau șunt (în funcție de condițiile locale și de experiența cu ambele). UD-A). Candidații pentru transplant hepatic trebuie îndrumați către un centru de transplant ( UD-C) 5 .

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

oprirea sângerării din esofag și stomac;
atingerea valorilor țintă ale presiunii venoase centrale (10-12 cm coloană de apă);
diureză orară nu mai puțin de 30 ml/oră;
criterii clinice pentru restabilirea volumului sanguin (eliminarea hipovolemiei):
saturație crescută a sângelui;
încălzirea și schimbarea culorii pielii (de la pal la roz).
prevenirea sângerării recurente;
prevenirea și ameliorarea HRS, SBP, HE;

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2018
1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Sângerarea din ulcere gastroduodenale cronice la pacienții cu hipertensiune portală intrahepatică. - Novosibirsk: Știință, 2003. - 198 p. . Roberto de Franchis. Revizuirea consensului în hipertensiunea portală: Raportul atelierului de consens Baveno V privind metodologia de diagnostic și terapie în hipertensiunea portală. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, p. 762–768. . Rezumatul ghidurilor Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO). Varice esofagiene. Milwaukee (WI): Organizația Mondială de Gastroenterologie (WGO); 2014. 14 p. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Hipertensiune portală și sângerare gastrointestinală.Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Ghid clinic național „Transplant hepatic”. „Societatea Rusă de Transplant” 2013. 42 p. . WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirosis. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Managementul varicelor și hemoragiei variceale în ciroză. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu informații de calificare:

Turgunov Ermek Meiramovici - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 2 al RSE la Universitatea Medicală de Stat Karaganda a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan;
Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de stagiu și rezidențiat în chirurgie al RSE la RSE „Universitatea Națională de Medicină Kazahului numită după. S.D. Asfendiyarov.”
Ulugbek Shalharovich Medeubekov - doctor în științe medicale, profesor, chirurg de cea mai înaltă categorie de calificare, vicepreședinte al Consiliului de administrație al Centrului Științific Național de Chirurgie al SA numit după. UN. Syzganov."
Farmacolog clinician: Mira Maratovna Kalieva - Candidat la științe medicale, farmacolog clinician al Centrului Științific Național de Chirurgie SA numit după. UN. Syzganov."

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu

Recenzători:

Shakenov Ablai Duysenovich - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de boli chirurgicale nr. 1 al Universității de Medicină din Astana NJSC;
Proshin Andrey Vladimirovich - doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de chirurgie spitalicească, Universitatea de Stat din Novgorod. Yaroslav Mudrova (Federația Rusă).

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare sau dacă sunt disponibile noi metode cu un nivel de evidență.

Fișiere atașate

Atenţie!

Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.