Anestezie combinată în stomatologie. Anestezie endobronșică Anestezie combinată

Capitolul 28

Anestezia combinată poate fi efectuată atât prin mască, cât și prin metode endotraheale.

Indicații pentru anestezia endotraheală:

1) intervenții chirurgicale pe organe cufăr;

2) intervenții chirurgicale asupra organelor jumătății superioare cavitate abdominală;

3) operaţii neurochirurgicale şi Chirurgie Plasticăîn cavitatea bucală;

4) intervenții chirurgicale în poziții incomode din punct de vedere fiziologic (pe stomac, lateral etc.), care încalcă brusc ventilația pulmonară;

5) intervenții chirurgicale de urgență asupra organelor abdominale la nou-născuți.

6) intervenții chirurgicale de lungă durată (mai mult de 40 de minute);

7) intervenții pe termen scurt pe față și gât, creând o amenințare de încălcare a permenței libere tractului respirator;

8) intervenții chirurgicale de urgență (prevenirea pătrunderii conținutului stomacului în căile respiratorii).

Efectuarea anesteziei endotraheale presupune utilizarea obligatorie a relaxantelor musculare.

Principiile de bază ale utilizării relaxantelor musculare în anestezie sunt următoarele.

1. Relaxantele musculare la copii trebuie utilizate numai pe fondul depresiei SNC, adică atunci când conștiența este oprită.

2. Utilizarea relaxantelor musculare necesită ventilație mecanică, chiar și atunci când relaxantele sunt administrate în doze care nu provoacă inhibarea semnificativă a respirației spontane. De fapt, se dezvoltă hipoventilația alveolară. Menținerea respirației externe trebuie să continue până la restabilirea completă a respirației spontane.

3. Relaxantele musculare oferă în totalitate o singură componentă a anesteziei - relaxarea musculară și parțial a doua - hiporeflexia. Toate celelalte componente - oprirea conștienței, menținerea schimbului de gaze adecvat, circulația sângelui, procesele metabolice - necesită utilizarea întregului arsenal de mijloace și metode de anestezie modernă. Acest lucru este cu atât mai necesar pentru că relaxanții musculari, așa cum ar fi, „maschează” deficiențele anesteziei.

Avantajele anesteziei combinate cu relaxante musculare:

a) Se creează condiții optime pentru efectuarea: ALV, care este deosebit de important în timpul operațiilor însoțite de o încălcare a respirației externe (pe organele toracice);

6) Efectul toxic al substanțelor narcotice asupra organismului este redus prin reducerea dozei totale a acestora. În același timp, relaxarea musculară se realizează prin utilizarea relaxantelor musculare;

c) Se asigură permeabilitatea căilor aeriene libere indiferent de poziţia pacientului, se elimină riscul de asfixie prin retragerea rădăcinii limbii, aspirarea vărsăturilor, sângelui etc.; se creează condiții pentru aspirația permanentă activă a conținutului traheei;

d) Condițiile de schimb de gaze sunt îmbunătățite prin reducerea „spațiului mort”;

e) Introducerea sub presiune a unui amestec gaz-narcotic asigură saturarea optimă a organismului cu oxigen.

28.1. Tehnica de anestezie cu relaxante musculare depolarizante.

În prezent, relaxantele musculare depolarizante la copii sunt utilizate pentru următoarele indicații: 1) pentru intubarea traheei (bronhiilor); 2) cu studii bronho- și esofagoscopice sub anestezie; 3) cu anestezie care durează mai puțin de 30 de minute, când este necesară oprirea respirației spontane.

Premedicația trebuie să includă atropină, alte componente - conform indicațiilor. Anestezie introductivă efectuați orice anestezie, iar alegerea lor depinde de starea inițială a copilului. Imediat dupa pierderea cunostintei se administreaza intravenos relaxante musculare depolarizante in doza de 1-2 mg/kg. După introducerea relaxantelor musculare depolarizante, apar fibrilații musculare - contracții haotice ale mușchilor scheletici. În acest moment, datorită inhibării respirației spontane, concentrația de anestezice inhalatorie este redusă la cifrele minime (și protoxidul de azot este oprit complet) și începe ventilația auxiliară a plămânilor. Când apare apnee, anestezicele de inhalare sunt oprite din amestecul respirator și ventilația mecanică este efectuată cu oxigen prin masca aparatului de anestezie în modul de hiperventilație moderată. Intubația traheală trebuie efectuată numai după încetarea completă a fibrilațiilor, deoarece pe fondul lor poate fi nereușită sau traumatizantă.

După intubarea traheei, copilul este transferat într-un ventilator cu un amestec gaz-narcotic. Relaxarea este susținută de administrarea fracționată a unui relaxant muscular la fiecare 5-7 minute. Majoritatea copiilor dezvoltă bradicardie moderată care durează 15-60 de secunde după fiecare injectare a medicamentului. Uneori există o scădere tensiune arteriala. Durata apneei nu poate servi întotdeauna ca criteriu pentru durata acțiunii relaxantului, deoarece apneea poate fi menținută datorită hiperventilației, iar tonusul muscular este restabilit. Prin urmare, în lipsa unor metode obiective de control al mioplegiei artificiale, este indicat să se administreze relaxante depolarizante atunci când apare tonusul muscular. Cu intervenții chirurgicale prelungite, intervalele dintre introducerea relaxantelor cresc.

Relaxantele musculare depolarizante sunt combinate cu aproape toate anestezicele. Cu anestezie cu halotan, este indicat să reduceți doza totală de relaxante și să creșteți treptat intervalele dintre injecții. Acest lucru se datorează faptului că halotanul însuși inhibă respirația spontană și prelungește apneea.

28.2. Tehnica de anestezie cu relaxante musculare nedepolarizante.

Relaxantele musculare nedepolarizante sunt folosite in interventii chirurgicale cu durata mai mare de 40-60 de minute. Durata de acțiune a unei singure doze administrate este de 30-40 de minute. Având în vedere efectul cumulării (o excepție este clorhidratul de atracuriu), fiecare doză ulterioară de relaxante musculare nedepolarizante este redusă cu 1/3. Indicatii clinice la administrarea repetată de relaxante musculare nedepolarizante sunt:

1. O creștere a rezistenței la inhalare, determinată prin strângerea pungii sau prin manometrul aparatului de anestezie.

2. Apariția tensiunii în mușchii peretelui abdominal.

3. Mișcări convulsive ale diafragmei, caracteristice sughițului.

4. Restabilirea conducerii neuromusculare până la 50% din valoarea inițială.

28.3. Anestezie cu relaxante depolarizante si nedepolarizante.

O componentă obligatorie a premedicației ar trebui să fie atropina. Anestezia de inducție se efectuează cu orice anestezic inhalator și non-inhalator. Dupa pierderea cunostintei se administreaza relaxante musculare depolarizante. Pentru a preveni dezvoltarea fibrilațiilor musculare, copiii pot introduce mai întâi doze mici de relaxante nedepolarizante (1/10-1/5 din doza principală). Când apare apneea, se realizează hiperventilație pe termen scurt cu oxigen. Pe fondul relaxării (după dispariția fibrilațiilor), traheea este intubată și trecută la ventilație mecanică cu amestec gaz-narcotic. Adâncimea anesteziei ar trebui să corespundă stadiului de anestezie III 1, oferind o oprire completă a conștienței și o bună analgezie. Imediat după intubarea traheală, un relaxant nedepolarizant este administrat intravenos și relaxarea ulterioară este menținută prin administrarea sa fracționată. La sfârșitul operației, doza de relaxante trebuie calculată astfel încât, dacă este posibil, să fie restabilită respirația spontană. Dupa relaxantele nedepolarizante se pot folosi si cele depolarizante. În același timp, acțiunea celor dintâi ar trebui să fie finalizată clinic, fapt dovedit de apariția unei respirații spontane profunde și a tensiunii musculare. Dar în astfel de cazuri, medicul anestezist trebuie să țină cont de faptul că efectul relaxantelor poate fi pervertit (mioplegie insuficientă sau, dimpotrivă, excesivă).

Monitorizarea stării copilului atunci când se utilizează relaxante musculare.

evaluare vizuală curs clinic anestezia combinată cu relaxante musculare este destul de complicată, se bazează pe determinarea profunzimii anesteziei și a gradului de relaxare. În prezent, în condiții de anestezie combinată, practic se disting două etape de anestezie - superficială și profundă.

Cu anestezie superficială, reacția pupilelor la lumină și lacrimare sunt păstrate. După încetarea acțiunii relaxantelor musculare, tabloul clinic se apropie de clinica de anestezie monocomponentă, adică. pot fi identificate stadializarea caracteristică, apar reflexe pupilare, o reacție la iritația dureroasă etc. Aspect transpirație crescută, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, lacrimare excesivă, reacții motorii ca răspuns la stimuli de durere indică o profunzime insuficientă a anesteziei.

Anestezia profundă se caracterizează prin absența reacției pupilare la lumină și a reflexelor pupilare, deprimarea circulației sângelui și a activității sistemului nervos autonom. De mare importanță în aprecierea profunzimii anesteziei este determinarea concentrației de anestezice în amestecul inhalat și o metodă obiectivă precum electroencefalografia.

Pe lângă determinarea adâncimii anesteziei, este necesar să se evalueze eficacitatea relaxantelor musculare, adică. gradul de mioplegie. Cu toate acestea, evaluarea relaxării mușchilor scheletici este asociată cu anumite dificultăți, care se datorează faptului că relaxantele musculare sunt întotdeauna utilizate în combinație cu anestezice, care sunt capabile să exercite un efect mioplegic într-o măsură sau alta și să mascheze adevăratul efect al relaxante musculare.

Determinarea gradului de mioplegie este posibilă în mai multe moduri.

1. Palparea si determinarea vizuala a relaxarii. Aceasta este una dintre cele mai comune metode. În acest fel, mioplegia este cel mai adesea evaluată de un chirurg care raportează starea tonusului muscular al peretelui abdominal anterior. Metodele vizuale și de palpare determină gradul de restabilire a tonusului muscular și după intervenție chirurgicală.

2. Prin prezenţa unei respiraţii independente. Această metodă este discutabilă și nu poate fi recomandată pentru evaluarea eficacității relaxantelor musculare.

3. Determinarea concentrației de relaxante musculare în sânge. Există metode biologice, chimice, spectrografice și polarografice pentru determinarea relaxanților în sânge, dar sunt destul de laborioase și practica zilnică nu este folosit de anestezisti.

4. Metode electrofiziologice de evaluare a acţiunii relaxantelor musculare. Relaxantele musculare relaxează mușchii acționând asupra joncțiunii neuromusculare. Prin urmare, cu ajutorul metodelor electrofiziologice, obținând cele mai precise informații despre starea funcțională și conducerea sinapsei neuromusculare, este posibil să se judece cu mare siguranță eficacitatea acțiunii relaxantelor musculare.

Încetarea anesteziei și ieșirea din ea sunt cele mai critice perioade ale anesteziei combinate cu relaxante musculare. Ar trebui să se depună eforturi pentru a se asigura că trezirea are loc cât mai curând posibil după terminarea operației, iar un efect analgezic suficient este menținut după trezirea completă în perioada imediat postoperatorie. Este necesar ca copilul să-și recapete conștiința, respirația adecvată și reflexele de protecție cât este încă pe masa de operație.

Ieșirea din anestezie, în timpul căreia s-au folosit relaxante musculare, se caracterizează prin unele trăsături. Criteriile de evaluare a adecvării respirației spontane sunt absența unui tablou clinic al insuficienței respiratorii și compoziția normală a gazelor din sânge. În ciuda reducerii dozei și a administrării în timp util a relaxantelor, recuperarea respirației spontane la copii după intervenție chirurgicală este adesea întârziată. Acesta este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale relaxantelor musculare.

Există multe motive pentru recuperarea lentă a respirației spontane după operație, iar relaxantele nu joacă întotdeauna rolul principal. Cel mai cauze comune sunt.

1. Efectuarea ventilației mecanice în modul de hiperventilație, ducând la hipocapnie; cu o scădere semnificativă a PaCO 2, activitatea centrului respirator nu este restabilită mult timp.

2. Încălcări ale KOS. Acest factor este în special mare importanță la utilizarea relaxantelor musculare cu acţiune depolarizantă. Încălcările CBS în timpul anesteziei sunt, de regulă, în natură acidoza metabolica. Relaxantele depolarizante sunt hidrolizate mai puțin intens într-un mediu acid; ca urmare, timpul acțiunii lor este prelungit. Funcția excretorie a rinichilor în condiții de acidoză metabolică este, de asemenea, redusă. Acesta este un factor suplimentar; provocând o încetinire a recuperării respirației spontane după intervenție chirurgicală.

3. Efectul anestezicelor sau altor medicamente asupra conducerii neuromusculare. LA Mai mult acest lucru se aplică anestezicelor inhalatorie și non-inhalatorie care sunt combinate cu relaxante musculare. Blocajul neuromuscular este aprofundat și de acțiunea unor medicamente precum antibioticele. o gamă largă actiuni, analgezice, anestezice locale.

4. Supradozaj sau acumulare excesivă de relaxante musculare în organism. Acest tip de tulburare respiratorie este mai puțin frecventă, dar este necesar să ne amintim despre el. Cu o supradoză de relaxante musculare, există absență completă tonusul muscular, respirația spontană și blocarea totală sau parțială a sinapsei neuromusculare.

Decurarizare.

Uz practic ca antidoturi pentru relaxante nedepolarizante s-au primit inhibitori de colinesteraza - prozerina (neostigmină, prostigmină). Prozerin slăbește acțiunea relaxanților musculari datorită inhibării colinesterazei, ceea ce face posibilă acumularea de acetilcolină și deplasarea relaxanților de la receptori. Utilizarea antidoturilor relaxante musculare la copii este indicată dacă până la sfârșitul operației există depresie respiratorie și o scădere a tonusului muscular al mușchilor. O ridicare independentă a capului și o strângere destul de distinctă a degetelor într-un pumn indică faptul că copilul are un tonus muscular suficient. Prozerin poate fi folosit și ca antidot în cazurile în care, după injecții repetate de relaxante musculare depolarizante, s-a produs o modificare a naturii blocului. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă printr-o restabilire îndelungată (20-40 min), treptată a respirației spontane.

Decurarizarea este recomandabil să se efectueze în prezența încercărilor de respirație spontană. În primul rând, atropina este administrată intravenos la o doză de 0,01 mg/kg. Administrarea prealabilă a atropinei este obligatorie pentru a elimina acțiunea vagotonică a prozerinei. După 2-2,5 minute. prozerină injectată intravenos în doză de 0,03-0,05 mg/kg lent timp de 20-30 de secunde. Dacă odată administrată, doza nu a dat efectul dorit, atunci , Evident, lipsa ventilației spontane nu se datorează acțiunii continue a relaxantelor musculare, ci din alte motive.

Utilizarea antidoturilor nu scutește medicul anestezist de nevoia de a monitoriza cu atenție copilul și, cel mai important, respirația acestuia. Acest lucru se explică prin faptul că după 30-40 de minute, când se termină acțiunea prozerinei, iar concentrația de relaxanți în sânge este încă destul de mare, poate apărea din nou relaxarea musculară - recurarizare.

Anestezie generală sau anestezie, - o afecțiune caracterizată printr-o oprire temporară a conștienței, sensibilitate la durere, reflexe și relaxare a mușchilor scheletici, cauzată de efectele substanțelor narcotice asupra sistemului nervos central.

În funcție de calea de administrare a substanțelor narcotice în organism, se disting anestezia inhalatorie și non-inhalatorie.

Teorii ale anesteziei.În prezent, nu există o teorie a anesteziei care să definească clar mecanismul acțiunii narcotice a substanțelor anestezice. În ordine cronologică, principalele teorii pot fi prezentate după cum urmează:

1. Teoria coagulării de Claude Bernard (1875).

2. Teoria lipoidelor lui Meyer și Overton (1899 - 1901).

3. Teoria „sufocării celulelor nervoase Verworn” (1912).

4. Teoria adsorbției (a tensiunii la limită) a fost propusă de Traube (1904-1913) și susținută de Warburg (1914-1918).

5. Teoria lui Pauling a microcristalelor apoase (1961).

LA anul trecut Teoria membranei a mecanismului de acțiune a anestezicelor generale la nivel molecular subcelular a devenit larg răspândită. Ea explică dezvoltarea anesteziei prin influența anestezicelor asupra mecanismelor de polarizare și depolarizare a membranelor celulare.

Medicamentele provoacă modificări caracteristice în toate organele și sistemele. În timpul perioadei de saturație a corpului cu un narcotic, se observă o anumită regularitate (stadializare) în schimbarea conștiinței, a respirației și a circulației sângelui. În acest sens, există anumite etape care caracterizează profunzimea anesteziei. Etapele se manifestă în mod deosebit în mod clar în timpul anesteziei eterice. În 1920, Guedel a împărțit anestezia în patru etape. Această clasificare este cea principală în prezent.

Sunt 4 etape: I - analgezie, II - excitație, III - stadiu chirurgical, subdivizat în 4 niveluri și IV - trezire.

Stadiul analgeziei ( eu ). Pacientul este conștient, dar letargic, moștenind, răspunde la întrebări în monosilabe. Nu există sensibilitate superficială la durere, dar se păstrează sensibilitatea tactilă și termică. În această perioadă, este posibil să se efectueze intervenții pe termen scurt (deschidere flegmon, abcese, teste de diagnostic). Etapa este de scurtă durată, durează 3-4 minute.

Etapa de excitare ( II ). În această etapă, centrii cortexului cerebral sunt inhibați, în timp ce centrii subcorticali sunt într-o stare de excitație: conștiința este absentă, este exprimată excitația motorie și de vorbire. Pacienții țipă, încearcă să se ridice de la masa de operație. Pielea este hiperemică, pulsul este frecvent, tensiunea arterială este crescută. Pupila este lată, dar reacționează la lumină, se observă lacrimare. Adesea există tuse, secreție bronșică crescută, vărsături este posibilă. Manipulările chirurgicale pe fundalul excitației nu pot fi efectuate. În această perioadă, este necesar să se continue saturarea corpului cu un narcotic pentru a aprofunda anestezia. Durata etapei depinde de starea pacientului, de experiența medicului anestezist. Excitația durează de obicei 7-15 minute.

stadiu chirurgical ( III ). Odată cu debutul acestei etape de anestezie, pacientul se calmează, respirația devine uniformă, pulsul și tensiunea arterială se apropie de nivelul inițial. În această perioadă sunt posibile intervenții chirurgicale. În funcție de adâncimea anesteziei, se disting 4 niveluri de anestezie în stadiul III.

Primul nivel( III ,1): pacientul este calm, respiratia este uniforma, tensiunea arteriala si pulsul ajung la valorile initiale. Pupila începe să se îngusteze, reacția la lumină este păstrată. Există o mișcare lină globii oculari, aranjamentul lor excentric. Se păstrează reflexele corneene și faringio-laringiene. Tonusul muscular este păstrat, astfel încât operațiile abdominale sunt dificile.

Al doilea nivel (III,2): miscarea globilor oculari se opreste, sunt situati in pozitie centrala. Pupilele încep să se extindă treptat, reacția pupilei la lumină slăbește. Reflexele corneene și faringian-laringiene slăbesc și dispar până la sfârșitul celui de-al doilea nivel. Respirația este calmă, chiar. Tensiunea arterială și pulsul sunt normale. Începe o scădere a tonusului muscular, ceea ce permite operații abdominale. De obicei, anestezia se efectuează la nivelul III,1-III,2.

Al treilea nivel (III,3) este nivelul de anestezie profundă. Pupilele sunt dilatate, reacţionează doar la un stimul luminos puternic, reflexul corneean este absent. În această perioadă, are loc relaxarea completă a mușchilor scheletici, inclusiv a mușchilor intercostali. Respirația devine superficială, diafragmatică. Ca urmare a relaxării mușchilor maxilarului inferior, acesta din urmă se poate lăsa, în astfel de cazuri rădăcina limbii se scufundă și închide intrarea în laringe, ceea ce duce la stopul respirator. Pentru a preveni această complicație, este necesar să aduceți maxilarul inferior înainte și să îl mențineți în această poziție. Pulsul la acest nivel este accelerat, umplere mică. Presiunea arterială scade. Este necesar să știți că efectuarea anesteziei la acest nivel este periculoasă pentru viața pacientului.

Al patrulea nivel ( III ,4): expansiunea maximă a pupilei fără reacția ei la lumină, corneea este plictisitoare, uscată. Respirația este superficială, realizată datorită mișcărilor diafragmei ca urmare a apariției paraliziei mușchilor intercostali. Pulsul este firav, frecvent, tensiunea arterială este scăzută sau nu este detectată deloc. Aprofundarea anesteziei la al patrulea nivel este periculoasă pentru viața pacientului, deoarece poate apărea stop respirator și circulator.

Etapa agonală ( IV ): este o consecință a adâncirii excesive a anesteziei și poate duce la modificări ireversibile ale celulelor sistemului nervos central dacă durata acesteia depășește 3-5 minute. Pupilele sunt extrem de dilatate, fără reacție la lumină. Reflexul corneean este absent, corneea este uscată și plictisitoare. Ventilația pulmonară este redusă brusc, respirația este superficială, diafragmatică. Mușchii scheletici sunt paralizați. Tensiunea arterială scade brusc. Pulsul este frecvent și slab, adesea complet nedetectabil.

Retragerea din anestezie, pe care Zhorov I.S. definește ca o etapă de trezire, începe din momentul în care aportul anestezic este oprit. Concentrația anestezicului în sânge scade, pacientul în ordine inversă trece, au loc toate etapele anesteziei și trezirii.

Pregătirea pacientului pentru anestezie.

Medicul anestezist este direct implicat în pregătirea pacientului pentru anestezie și intervenție chirurgicală. Pacientul este examinat înainte de operație, acordând atenție nu numai bolii de bază, pentru care urmează să fie efectuată operația, ci și clarificând în detaliu prezența bolilor concomitente. Dacă pacientul este operat într-o manieră planificată. apoi, dacă este necesar, efectuați tratamentul bolilor concomitente, igienizarea cavității bucale. Medicul examinează și evaluează starea psihica bolnav, află alergic anamneză, precizează dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală și anestezie în trecut. Atrage atenția asupra formei feței, a pieptului, a structurii gâtului, a severității grăsimii subcutanate. Toate acestea sunt necesare pentru a alege metoda potrivită de anestezie și droguri narcotice.

O regulă importantă în pregătirea unui pacient pentru anestezie este curățarea tract gastrointestinal(clisme de curățare lavaj gastric).

Pentru a suprima reacția psiho-emoțională și a inhiba funcția nervului vag, pacientului i se acordă pregătire medicală specială înainte de operație - premed ik ation . Scopul premedicației este ameliorarea stresului mental, sedarea, prevenirea reacțiilor neurovegetative nedorite, reducerea salivației, secreția bronșică, precum și îmbunătățirea proprietăților anestezice și analgezice ale substanțelor narcotice. Acest lucru se realizează prin utilizarea complexului preparate farmacologice. În special, tranchilizantele, barbituricele, antipsihoticele etc. sunt eficiente pentru calmarea psihică.Se poate obține o creștere a activității nervilor vagi, precum și o scădere a secreției mucoasei arborelui traheobronșic și a glandelor salivare. folosind atropină, metacină sau scopolamină. Aplicat pe scară largă antihistaminice, care au un efect sedativ suplimentar.

Premedicația constă de obicei în două etape. Seara, în ajunul operației, hipnoticele se administrează pe cale orală în combinație cu tranchilizante și antihistaminice. Pentru pacienții deosebit de excitabili, aceste medicamente sunt repetate cu 2 ore înainte de operație. În plus, de obicei tuturor pacienților li se administrează anticolinergice și analgezice cu 30-40 de minute înainte de operație. Dacă medicamentele colinergice nu sunt incluse în planul de anestezie, atropina preoperatorie poate fi omisă, dar medicul anestezist ar trebui să o poată administra întotdeauna în timpul anesteziei. Trebuie amintit că, dacă se plănuiește utilizarea medicamentelor colinergice (succinilcolină, halotan) sau iritarea instrumentală a tractului respirator (intubare traheală, bronhoscopie) în timpul anesteziei, atunci există riscul de bradicardie cu posibilă hipotensiune ulterioară și dezvoltarea mai multor aritmii cardiace grave. În acest caz, numirea premedicației anticolinergice (atropină, metacină, glicopirolat, hioscină) pentru blocarea reflexelor vagale este obligatorie.

De obicei, sedativele pentru operațiile elective sunt administrate intramuscular, oral sau rectal. Calea de administrare intravenoasă este inadecvată, deoarece. în timp ce durata de acțiune a medicamentelor este mai scurtă și efecte secundare mai pronunțat. Numai cu interventii chirurgicale urgente si indicatii speciale se administreaza intravenos.

M - anticolinergice.

Atropină. Pentru premedicație, atropina se administrează intramuscular sau intravenos în doză de 0,01 mg/kg. Proprietățile anticolinergice ale atropinei pot bloca eficient reflexele vagale și pot reduce secreția arborelui bronșic.

În cazuri de urgență, în absența accesului venos, o doză standard de atropină diluată în 1 ml de soluție salină asigură un efect rapid atunci când este administrată intratraheal.

La copii, atropina este utilizată în aceleași doze. Pentru a evita impactul psiho-emoțional negativ asupra copilului al injecției intramusculare, atropină în doză de 0,02 mg/kg poate fi administrată per os cu 90 de minute înainte de inducție. În combinație cu barbituricele, atropina poate fi administrată și pe rect folosind această metodă de inducere a anesteziei.

Trebuie amintit că timpul de începere a acțiunii atropinei la copiii din primul an de viață cu bradicardie este mai lung, iar pentru ei, pentru a obține un pozitiv rapid. efect cronotrop, atropina trebuie administrată cât mai devreme posibil.

Există puține contraindicații pentru utilizarea atropinei. Acestea includ boli de inimă, însoțite de tahicardie persistentă, intoleranță individuală, care este destul de rară, precum și glaucom.

Metacin. Metacina are un efect mai puternic asupra receptorilor colinergici periferici decât atropina și este, de asemenea, mai activă în influențarea mușchilor bronșici, suprimă mai puternic secreția glandelor salivare și bronșice.

În comparație cu atropina, metacina este mai convenabilă de utilizat, deoarece, având un efect midriatic mai scăzut, face posibilă monitorizarea modificărilor diametrului pupilei în timpul operației. Pentru premedicație, metacina este de asemenea de preferat deoarece creșterea ritmului cardiac este mai puțin pronunțată și depășește semnificativ atropina în efectul său bronhodilatator.

Metacin este utilizat pentru sedare în timpul operațiilor Cezariana. Utilizarea medicamentului reduce amplitudinea, durata și frecvența contracțiilor uterine.

Scopolamină(hioscina). În ceea ce privește efectul său asupra receptorilor colinergici periferici, este aproape de atropină. Provoacă un efect sedativ: reduce activitatea fizică, poate avea un efect hipnotic.

Este necesar să se țină seama de diferența foarte mare de sensibilitate individuală la scopolamină: relativ des, dozele obișnuite nu provoacă sedare, ci excitare, halucinații și alte reacții adverse.

Contraindicațiile sunt aceleași ca și pentru numirea atropinei.

Glicopirolat. Glicopirolatul este prescris în doze care reprezintă jumătate din doza de atropină. Pentru premedicație, se administrează 0,005-0,01 mg/kg, doza uzuală pentru adulți este de 0,2-0,3 mg. Glicopirolatul pentru injectare este produs ca o soluție care conține 0,2 mg/ml (0,02%).

Dintre toate m-anticolinergicele, glicopirolatul este cel mai puternic inhibitor al secreției. glandele salivareși glandele mucoasei tractului respirator. Tahicardia apare odată cu introducerea medicamentului în / în, dar nu în / m. Glicopirolatul are o durată de acțiune mai mare decât atropina (2-4 ore după administrarea IM și 30 minute după injectarea IV).

Analgezice narcotice. Recent, atitudinea față de utilizarea analgezicelor narcotice în premedicație s-a schimbat oarecum. Utilizarea acestor medicamente a început să fie abandonată dacă scopul este de a obține un efect sedativ. Acest lucru se datorează faptului că la utilizarea opiaceelor, sedarea și euforia apar doar la o parte a pacienților. Alții, totuși, pot prezenta disforie nedorită, greață, vărsături, hipotensiune arterială sau un anumit grad de depresie respiratorie. Prin urmare, opioidele sunt incluse în premedicație atunci când utilizarea lor poate fi benefică. În primul rând, acest lucru se aplică pacienților cu sindrom de durere severă. În plus, utilizarea opiaceelor ​​poate spori efectul de potențare al premedicației.

Antihistaminice.

Sunt utilizate în premedicație pentru a preveni efectele histaminei ca răspuns la o situație stresantă. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu anamneză alergică agravată ( astm bronsic, dermatita atopică etc.). Dintre medicamentele utilizate în anestezie, de exemplu, unele relaxante musculare (d-tubocurarina, atracurium, clorhidrat de mivacuriu etc.), morfina, preparatele radioopace care conțin iod, compușii moleculari mari (poliglucină etc.) au o eliberare semnificativă de histamină. efect. De asemenea, sunt utilizate pentru premedicație datorită proprietăților sedative, hipnotice, anticolinergice și antiinflamatorii centrale și periferice.

Difenhidramină- are un efect pronunțat antihistaminic, efecte sedative și hipnotice. Ca componentă de premedicație, soluția 1% este utilizată în doză de 0,1-0,5 mg/kg intravenos și intramuscular.

Suprastin- un derivat al etilendiaminei, are o activitate antihistaminica pronuntata si totodata anticolinergica periferica, efectul sedativ este mai putin pronuntat. Doze - soluție 2% - 0,3-0,5 mg/kg intravenos și intramuscular.

Tavegil- comparativ cu dimedrol, are un efect antihistaminic mai pronunțat și prelungit, are un efect sedativ moderat. Doze - soluție 0,2% - 0,03-0,05 mg/kg intramuscular și intravenos.

Ajutoare pentru somn.

Fenobarbital(luminal, sedonal, adonal). Barbituric cu acțiune prelungită 6-8 ore. În funcție de doză, are efect sedativ sau hipnotic, efect anticonvulsivant. În practica anestezică, fenobarbitalul este prescris ca hipnoticîn ajunul intervenției chirurgicale pe timp de noapte la o doză de 0,1-0,2 g pe cale orală, la copii o doză unică de 0,005-0,01 g/kg.

Calmante.

Droperidol. Antipsihotic din grupa butirofenonelor. Inhibarea neurovegetativa cauzata de droperidol dureaza 3-24 ore. Medicamentul are, de asemenea, un efect antiemetic pronunțat. În scopul premedicației, se utilizează în doză de 0,05-0,1 mg/kg IV, IM. Dozele standard de droperidol (fără combinație cu alte medicamente) nu provoacă depresie respiratorie: dimpotrivă, medicamentul stimulează răspunsul sistemului respirator la hipoxie. Deși pacienții par calmi și indiferenți după premedicația cu droperidol, de fapt aceștia pot experimenta sentimente de anxietate și frică. Prin urmare, premedicația nu poate fi limitată la introducerea unui droperidol.

Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Aparține grupului de benzodiazepine. Doza pentru premedicatie 0,2-0,5 mg/kg. Are efect minim asupra Sistemul cardiovascular si respiratia, are efecte sedative, anxiolitice si anticonvulsivante pronuntate. Cu toate acestea, în combinație cu alte depresive sau opioide, poate deprima centrul respirator. Este una dintre cele mai frecvent utilizate premedicații la copii. Se prescrie cu 30 de minute înainte de operație în doză de 0,1-0,3 mg/kg intramuscular, 0,1-0,25 mg/kg oral, 0,075 mg/kg - rectal. Ca o opțiune pentru premedicația pe masă, administrarea intravenoasă este posibilă imediat înainte de intervenția chirurgicală la o doză de 0,1-0,15 mg / kg împreună cu atropină.

Midazolam(dormicum, flormidal). Midazolamul este o benzodiazepină solubilă în apă, cu debut mai rapid și cu o durată de acțiune mai scurtă decât diazepamul. Pentru premedicatie se foloseste in doza de 0,05-0,15 mg/kg. După administrare i/m, concentrația plasmatică atinge un vârf după 30 de minute. Midazolam este un medicament utilizat pe scară largă în anestezie pediatrică. Utilizarea acestuia vă permite să calmați rapid și eficient copilul și să preveniți stresul psiho-emoțional asociat cu despărțirea de părinți. Administrarea orală de midazolam în doză de 0,5-0,75 mg/kg (cu sirop de cireșe) asigură sedare și ameliorează anxietatea cu 20-30 de minute. După acest timp, eficacitatea începe să scadă și după 1 oră acțiunea sa se încheie. Doza intravenoasă pentru premedicație este de 0,02-0,06 mg/kg, intramuscular - 0,06-0,08 mg/kg. Poate că introducerea combinată de midazolam - la o doză de 0,1 mg / kg intravenos sau intramuscular și 0,3 mg / kg rectal. Mai mult doze mari midazolamul poate provoca depresie respiratorie.

Rohypnol(flunitrazepam). Un derivat de benzodiazepină cu efecte sedative, hipnotice și anticonvulsivante. Se administreaza intramuscular in doza de 0,03 mg/kg, intravenos - 0,015-0,03 mg/kg.

Câteva caracteristici:

a) diazepamul se poate administra pe cale rectală, în doză de 0,075 mg/kg.
b) midazolam oral (cu sirop de cireşe) în doză de 0,5-0,75 mg/kg sau rectal în doză de 0,75-0,1 mg/kg poate fi administrat cu 30 de minute înainte de inducţie.

Pentru a preveni aspirația:

Cerucal - 0,15 mg/kg IV;
- cimetidină - 3 mg/kg IM.

Pentru a preveni greața și vărsăturile postoperatorii:

Droperidol 0,075 mg/kg IV, de preferință înainte de inducție;
- lorazepam 0,01 mg/kg, de preferință înainte de inducție.

Anestezie intravenoasă

Beneficiile administrarii intravenoase anestezie generala sunt inducția rapidă în anestezie, lipsa excitare, plăcut pentru pacientul adormit. Cu toate acestea, medicamente pentru administrarea intravenoasă creează anestezie pe termen scurt, ceea ce face imposibilă utilizarea lor formă pură pentru intervenții chirurgicale pe termen lung.

Derivate barbituric acizi - tio Pix acea l-n A Trei și GE ks ro al- provoacă un debut rapid al somnului narcotic, nu există un stadiu de excitare, trezirea este rapidă. Tabloul clinic anestezie tiopental- sodiu și hexenal identic. Hexenal provoacă mai puțină depresie respiratorie.

Utilizați soluții proaspăt preparate barbiturice. Pentru a face acest lucru, conținutul flaconului (1 preparat) este dizolvat în 100 ml soluție izotonică de clorură de sodiu înainte de începerea anesteziei. (1% soluţie) . Punctat venă, iar soluția se injectează lent cu o viteză de 1 ml timp de 10-15 secunde. După introducerea a 3-5 ml de soluție timp de 30 s, sensibilitatea pacientului la barbiturice, apoi se continuă introducerea medicamentului până în stadiul chirurgical al anesteziei. Durata anesteziei este de 10-15 minute de la debutul somnului narcotic după o singură injecție a medicamentului. Durata anesteziei este asigurată prin administrare fracționată de 100-200 mg medicament. Doza totală de medicament nu trebuie să depășească 1000 mg.În timpul administrării medicamentului asistent medical Monitorizează ritmul cardiac, tensiunea arterială și respirația. Medicul anestezist monitorizează starea pupilei, mișcarea globilor oculari, prezența corneene reflex pentru a determina nivelul de anestezie.

anestezie barbiturice, mai ales tiopital- sodiu, este caracteristică depresia respiratorie, în legătură cu care este necesară prezența unui aparat respirator. Când apnee ventilația pulmonară artificială trebuie începută cu ajutorul unei măști de aparat respirator (IVL). Introducere rapidă tiopental- sodiul poate duce la scăderea tensiunii arteriale, inhibarea activității cardiace. În acest caz, este necesar să opriți administrarea medicamentului. În practica chirurgicală anestezie barbiturice utilizat pentru operații de scurtă durată cu durata de 10-20 de minute (abcese de deschidere, flegmon, reducere luxaţii, repoziţionarea osoasă resturi). Barbituricele sunt folosite și pentru anestezie de inducție.

Viadril(prediție pentru injecție) se utilizează la o doză de 15 mg/kg, doza totala in medie 1000 mg. Viadril adesea folosit în doze mici împreună cu protoxid de azot. În doze mari, medicamentul poate provoca hipotensiune. Utilizarea medicamentului este complicată de dezvoltarea flebitei și tromboflebitei. Pentru a le preveni, medicamentul este recomandat să fie injectat lent în vena centrală sub formă de soluție de 2,5%. Viadril folosit pentru anestezie de inducție, pentru examinări endoscopice.

propanidida(epontol, sombrevin) este disponibil în fiole de 10 ml soluție 5%. Doza de medicament 7-10 mg/kg, administrat intravenos, rapid (toate doza 500 mg timp de 30 s). Somnul vine imediat - „la capătul acului”. Durata somnului de anestezie este de 5-6 minute. Trezirea este rapidă, calmă. Aplicație propanidida cauze hiperventilatie care apare imediat după pierderea cunoştinţei. Uneori poate apărea apnee.În acest caz, este necesar să IVL folosind un aparat de respirat. Dezavantajul este dezvoltarea hipoxieîn timpul administrării medicamentului. Controlul obligatoriu al tensiunii arteriale și al pulsului. Medicamentul este utilizat pentru anestezie de inducție, în practica chirurgicală ambulatorie pentru operații mici.

Oxibuty la nat ia Gamma hidroxibutiratul este o componentă normală a metabolismului mamiferelor. Poate fi găsit în orice celulă a corpului uman, unde joacă rolul unui nutrient (produs nutritiv). În creier, cele mai mari concentrații de GHB se găsesc în hipotalamus și în ganglionii bazali. De asemenea, este prezent în concentrații mari în rinichi, inimă și mușchii scheletici. Este considerat un neurotransmițător, deși nu îndeplinește pe deplin toate cerințele pentru această clasă de substanțe. Este un precursor al acidului gamma-aminobutiric (GABA), dar nu îi afectează direct receptorii.

Pentru prima dată, GHB a fost izolat în 1874. Tehnica de sinteză a fost publicată în 1929. Această substanță nu a trezit prea mult interes în rândul cercetătorilor până când A. Labori a început să-și studieze rolul biologic.

Laborie a descoperit că GHB are o serie de efecte care nu sunt caracteristice GABA. Au existat cercetări intense asupra GHB de mulți ani. În Europa, acest medicament este utilizat intens ca anestezic general, precum și pentru tratamentul narcolepsiei (somnolență în timpul zilei), la naștere (crește contracțiile, favorizează dilatarea colului uterin), pentru tratamentul alcoolismului și simptomelor de sevraj, precum și pentru diverse alte scopuri.

FARMACOLOGIE GHB

GHB inhibă temporar eliberarea de dopamină de către celulele creierului. Acest lucru poate duce la o creștere a rezervelor de dopamină și la o eliberare crescută ulterioară a acestei substanțe atunci când efectul GHB dispare. Acest lucru poate explica fenomenul de trezire nocturnă care este tipic pentru dozele mari de GHB, precum și starea excelentă de sănătate, nepăsarea și entuziasmul a doua zi după ingestie.

De asemenea, GHB stimulează eliberarea hormonului de creștere (hormon somatotrop, STH). Într-un studiu corect din punct de vedere metodologic, specialiștii japonezi au constatat o creștere de 9 și 16 ori a concentrației serice de GH la șase bărbați sănătoși cu vârsta cuprinsă între 25-40 de ani, după 30 și, respectiv, 60 de minute, după administrarea intravenoasă de GHB în cantitate de 2,5 g. La 120 de minute după injectare, nivelul hormonului de creștere a rămas crescut de 7 ori comparativ cu valoarea inițială. Mecanismul efectului nu a fost încă studiat. Se știe că dopamina stimulează eliberarea de GH de către glanda pituitară, dar GHB inhibă eliberarea de dopamină. Acest lucru sugerează că efectul GHB asupra nivelurilor de GH este mediat prin alte mecanisme.

Nivelul de prolactină din ser crește de 5 ori față de valoarea inițială în medie la 60 de minute după administrarea medicamentului. Spre deosebire de hormonul de creștere, acest efect este mediat în întregime prin inhibarea eliberării dopaminei, la fel ca și efectele antipsihoticelor. Deși prolactina este în unele privințe un antagonist al GH, o creștere de 16 ori a nivelului acestuia din urmă depășește această opoziție.

GHB determină o relaxare distinctă a mușchilor scheletici. În Franța și Italia, este folosit în obstetrică. GHB contribuie la extinderea colului uterin, reduce anxietatea, crește puterea și frecvența contracțiilor uterine, crește sensibilitatea miometrului la oxitocină. Nu deprimă respirația la nou-născuți și chiar are un efect antihipoxic, mai ales atunci când este încurcat cu cordonul ombilical.

GHB este complet metabolizat în organism în apă și dioxid de carbon, fără a lăsa metaboliți toxici în urmă. Metabolismul este atât de eficient încât la 4-5 ore după injectare, medicamentul nu mai este detectabil în sânge și poate fi detectat doar în urină.

GHB activează o cale metabolică cunoscută sub numele de „shunt de pentoză” care joacă un rol enorm în sinteza proteinelor. Activarea acestei căi dă, de asemenea, un efect de economisire a proteinelor, inhibând descompunerea proteinelor din organism.

Dozele mari (anestezice) de GHB determină o ușoară creștere a nivelului de zahăr din sânge și o scădere semnificativă a nivelului de colesterol. Respirația devine mai rară, dar profundă. Tensiunea arterială poate scădea sau crește ușor sau poate rămâne la același nivel. Poate exista o ușoară bradicardie.

GHB a fost numit odată „ajutorul de somn aproape perfect”. În doze medii, provoacă relaxare și sedare, care creează condiții excelente pentru a adormi în mod natural, iar în doze mari este un somnifer.

Dezavantajul multor somnifere este o încălcare a structurii ciclului de somn, care împiedică restabilirea completă a forței. Poate cea mai remarcabilă proprietate a somnului indus de GHB este identitatea sa completă cu somnul natural. Se păstrează capacitatea de a răspunde la stimulii de durere. Acest lucru limitează valoarea GHB în sala de operație. În timpul somnului cauzat de GHB, nivelul hormonului de creștere din sânge crește. De asemenea, spre deosebire de alte somnifere, GHB nu reduce necesarul de oxigen al organismului.

Principalul dezavantaj al oxibutiratului ca hipnotic este durata sa scurtă de acțiune, de obicei aproximativ 3 ore. Pe fondul acțiunii medicamentului, somnul este profund și plin, dar după ce efectul medicamentului a trecut, este posibilă trezirea prematură. , iar acest fenomen devine mai pronunțat odată cu creșterea dozei.

FARMACOCINETICĂ

• Debutul acțiunii: 10-20 minute după administrarea orală
• durata de actiune: 1 - 3 ore
• efecte reziduale: 2 - 4 ore
• concentrația plasmatică maximă: 20-60 minute după administrarea orală
• clearance: 14 ml/min/kg
• T1/2: 20 min.

Efectul medicamentului este sporit atunci când este administrat pe stomacul gol.

DEPENDENȚĂ „EFECT DOZĂ”

Doze mici: efectele sunt asemănătoare intoxicației alcoolice ușoare. Ușoară relaxare, sociabilitate crescută, scăderea preciziei mișcărilor, ușoare amețeli. Nu este recomandat să conduceți o mașină sau să folosiți utilaje periculoase.

Doze medii: relaxarea creste, apare instabilitatea psihica. Unii notează o sensibilitate crescută la muzică, o poftă de dans. Starea de spirit se îmbunătățește. Există o oarecare inconsecvență a vorbirii, inadecvare, prostie. Uneori există greață. În multe cazuri, se remarcă hipersexualitatea: sensibilitate crescută la atingere, la bărbați - erecție crescută, orgasmul se intensifică.

Doze mari induce somnul. Cu conștiința păstrată - dezechilibru, slăbiciune, slăbiciune.

Supradozaj apare foarte usor. De exemplu, un sfert suplimentar de gram - și euforia este înlocuită cu o senzație de greață și vărsături. Această problemă este, probabil, principala în utilizarea medicamentului în afara spitalului. Atunci când GHB este combinat cu alte medicamente psihotrope, situația poate deveni de necontrolat. De exemplu, combinația de GHB + alcool provoacă vărsături și pierderea cunoștinței.

Ket a si(Kalipsol, Ketagest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamine, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). Este un agent care furnizează intravenos și injecție intramusculară actiune anestezica generala si analgezica. O caracteristică a acțiunii anestezice a ketaminei este un efect rapid și pe termen scurt cu menținerea unei respirații independente adecvate la doze de narcotice. Anestezia generală indusă de ketamina a fost numită disociativă, deoarece efectul medicamentului este asociat în principal cu un efect deprimant asupra zonei asociative și a formațiunilor subcorticale ale talamusului. În organism, ketamina este metabolizată prin demetilare. Cea mai mare parte a produselor de biotransformare este excretată în urină în decurs de 2 ore, dar o cantitate mică de metaboliți poate rămâne în organism timp de câteva zile. Nu se observă cumul cu administrarea repetată a medicamentului. Doza estimată a medicamentului este de 2-5 mg / kg.

Medicamentul reduce sensibilitatea somatică, la durere mai mult și mai puțin - sensibilitatea la durere viscerală, care trebuie luată în considerare atunci când operatii abdominale. Ketamina este utilizată pentru mononarcoză și anestezie combinată, în special la pacienții cu tensiune arterială scăzută, sau dacă este necesară menținerea respirației spontane, sau pentru ventilația mecanică cu amestecuri respiratorii care nu conțin protoxid de azot.

Ketamina poate fi utilizată în combinație cu neuroleptice (droperidol etc.) și analgezice (fentanil, promedol, depidolor etc.) În aceste cazuri, doza de ketamina este redusă. Când utilizați ketamina, este necesar să se țină cont de particularitățile efectului său general asupra organismului. Medicamentul provoacă de obicei o creștere a tensiunii arteriale (cu 20-30%) și o creștere a ritmului cardiac cu o creștere a debitului cardiac; rezistența vasculară periferică scade. Stimularea activității cardiace poate fi redusă prin utilizarea diazepamului (sibazon). De obicei, ketamina nu deprimă respirația, nu provoacă laringo - și bronhospasm, nu inhibă reflexele din tractul respirator superior: greața și vărsăturile, de regulă, nu apar. Cu administrare intravenoasă rapidă, este posibilă depresia respiratorie. Pentru a reduce salivația, se administrează o soluție de atropină sau metacină. Utilizarea ketamina poate fi însoțită de mișcări involuntare, hipertonicitate, fenomene halucinatorii. Aceste efecte sunt prevenite sau eliminate prin introducerea tranchilizantelor, precum și a droperidolului. La administrarea intravenoasă a unei soluții de ketamina, sunt uneori posibile durerea și înroșirea pielii de-a lungul venei, la trezire - agitație psihomotorie și dezorientare relativ prelungită. Ketamina este contraindicată la pacienții cu tulburări de circulație cerebrală (inclusiv cei cu antecedente de astfel de tulburări), cu hipertensiune arterială severă, eclampsie cu decompensare circulatorie severă, epilepsie și alte boli însoțite de pregătire convulsivă. Trebuie avută prudență în timpul operațiilor la laringe (este necesară utilizarea relaxantelor musculare). Nu amestecați soluțiile de ketamina cu barbiturice (precipitate).

Anestezie generală combinată.

Combinat se numește anestezie realizată prin utilizarea simultană sau secvențială a unei combinații diverse medicamente: anestezice generale, tranchilizante, analgezice, relaxante musculare. Acest lucru vă permite să reduceți semnificativ concentrația de anestezice și a acestora efect toxic pe corp.

Neuroleptanalgezie(NLA) este unul dintre tipurile de anestezie combinată, în care, cu ajutorul unei combinații de medicamente neuroleptice și analgezice narcotice, se realizează o stare specială a organismului - neurolepsia. Se manifestă printr-o scădere a stării mentale şi activitate motorie, o stare de indiferență, până la catatonie și catalepsie, pierderea sensibilității fără a opri conștiința. Această condiție se datorează efectului selectiv al medicamentelor utilizate pentru NLA asupra talamusului, hipotalamusului și formării reticulare. Cea mai frecvent utilizată combinație de droperidol antipsihotic (dehidrobenzperidol) și analgezicul fentanil.

Ataralgezia.În ultimii ani, în practica anestezică a fost folosită o combinație de tranchilizant diazepem cu analgezice narcotice (fentanil, pentazocină). Această ameliorare a durerii se numește ataralgezie. În ceea ce privește efectul său asupra organismului, această metodă are multe în comun cu NLA. Datorită faptului că diazepamul scade tensiunea arterială mai puțin decât droperidolul, hipotensiunea arterială cu ataralgezie este mai puțin frecventă.

Narcoza (anestezia generală) este o inhibiție indusă de medicamente a sistemului nervos central, caracterizată printr-o pierdere temporară a conștienței, toate tipurile de sensibilitate și relaxare musculară. Metodele de anestezie sunt variate și sunt selectate de medic în funcție de volumul intervenției chirurgicale. Clasificarea anesteziei se bazează pe metoda de administrare a anestezicelor.

Brigada de operații

Clasificare:

• Parenteral - introducerea anestezicelor se realizeaza intra-arterial, intravenos sau rectal.
• Inhalarea, care, la rândul său, este împărțită în mască și endotraheală. Medicamentele sunt introduse în corpul pacientului prin tractul respirator.
• Anestezia combinată - generală se realizează prin utilizarea secvenţială sau simultană a anestezicelor administrate în diverse moduri.

Notă! De ce este important să-i spuneți medicului dumneavoastră despre ceea ce aveți? reactii alergice? Medicul preia aceste date pentru a selecta anestezice locale sau generale individuale, fără riscul de alergie încrucișată.

Anestezia se realizează prin inhalarea anestezicelor în stare de gaz sau vapori. Anestezice cu vapori - eter, halotan, pentran, cloroform. Anestezice gazoase - ciclopropan, protoxid de azot.

Utilizarea eterului provine din chirurgia militară, în 1847 N.I. Pirogov a fost primul care a venit cu utilizarea unei astfel de anestezii în timpul operațiilor pe teren.

În prezent, eterul și analogii săi sunt rar utilizați, deoarece anestezicele gazoase sunt mai bine tolerate de către pacienți și acționează mai puțin agresiv.

Anestezie cu masca

Inhalarea medicamentului pentru anestezie prin masca de față

Anestezia cu mască este o metodă de anestezie generală în care furnizarea unui amestec de oxigen și substanțe narcotice se realizează printr-o mască facială.

Aceasta metoda se foloseste cel mai bine in interventiile chirurgicale la nivelul membrelor, deoarece le poate fi dificil sa obtina relaxarea completa a muschilor scheletici, motiv pentru care se recomanda anestezia intravenoasa pentru operatiile abdominale.

Spre deosebire de anestezia intravenoasă, atunci când se utilizează inhalare, se observă o stadializare clară în schimbarea activității respiratorii și a sistemului cardiovascular, a conștiinței. Ca urmare, există etape care determină adâncimea anesteziei.

Etape:

1. - anestezie, când sensibilitatea la durere a pacientului dispare, în timp ce sensibilitatea termică și tactilă este încă păstrată. Durata etapei este de 2-4 minute. Se utilizează pentru intervenții pe termen scurt în intervenții chirurgicale - deschiderea furunculelor, luarea unei biopsii. Biopsiile superficiale se fac cel mai bine sub anestezie locală.
2. - entuziasm. Se caracterizează prin inhibarea structurilor corticale ale creierului, în timp ce centrii subcorticali sunt excitați - conștiința este absentă, se notează vorbirea și excitația motorie. Este imposibil să efectuați manipulări operaționale în această etapă, ar trebui să continuați să saturați corpul cu un medicament pentru a aprofunda anestezia. Etapa durează 6-14 minute.
3. - chirurgical. În această etapă se efectuează intervenții pe termen lung.
4. - treziri. Pe măsură ce administrarea medicamentului se oprește, concentrația acestuia în sânge scade și pacientul parcurge toate etapele anesteziei în ordine inversă și se trezește.

Anestezia endotraheală: avantaje și dezavantaje

Livrarea anestezicului printr-un tub direct în tractul respirator

Cu această metodă de anestezie, anestezicul este livrat direct în tractul respirator inferior printr-un tub endotraheal.

Poate fi folosit în chirurgie maxilo-facială, intervenții la nivelul gâtului, eliminând posibilitatea de aspirație a sângelui, vărsături și, de asemenea, reduce concentrația anestezicului.

Este indicat pentru majoritatea patologiilor din chirurgie, adesea folosit ca anestezie multicomponenta in combinatie cu relaxante musculare.

Important! De ce ar trebui să-i spuneți medicului dumneavoastră despre modificări minore în modul în care vă simțiți în timpul anesteziei? Medicul anestezist își asumă responsabilitatea pentru sănătatea pacientului și este responsabil pentru rezultatul operației. Chiar și cu anestezie locală, există riscul de complicații.

anestezie parenterală

Anestezic pentru administrare intravenoasă

Ameliorarea durerii apare prin administrarea intravenoasă sau intra-arterială de anestezice și narcotice. Metoda se distinge prin caracterul practic, simplitatea și absența fazei de excitare, ceea ce facilitează semnificativ munca cu pacientul. Medicamentul administrat este ușor de dozat și, dacă este necesar, odată cu creșterea duratei intervenției chirurgicale, se crește doza de neuroleptic sau anestezic.

În ciuda numeroaselor avantaje, aceste tipuri de anestezie nu sunt lipsite de dezavantaje. Cu toate acestea, nu există o relaxare completă a țesutului muscular, prin urmare, dacă este necesar, trebuie introduse relaxante musculare. Durata anesteziei intravenoase este de scurtă durată (15-35 minute), deci nu este concepută pentru operații de lungă durată.

În funcție de medicamentele administrate și de combinația lor, există următoarele tipuri anestezie:

• Ataralgezie, neuroleptanalgezie (vezi anestezie combinată).
• Analgezia centrală este o tehnică bazată pe utilizarea analgezicelor narcotice, care reduc semnificativ răspunsul durerii somatice și autonome. Acest tip anestezie generala afectează în mod covârșitor centrul respirator, așa că trebuie combinat cu introducerea de relaxante musculare și utilizarea ventilației pulmonare artificiale.

Anestezie combinată

Anestezia generală, efectuată prin utilizarea secvenţială sau simultană a anestezicelor administrate în moduri diferite, se numeşte combinată.

Se folosesc combinații de medicamente din diferite grupuri - tranchilizante, relaxante musculare centrale, analgezice narcotice, anestezice generale. În același timp, numărul de intrare medicamente scade, prin urmare, efectul lor toxic scade.

Există următoarele metode de anestezie:

• Neuroleptanalgezie. Combinația dintre analgezice narcotice și neuroleptice dă naștere unei stări specifice a organismului, caracterizată prin scăderea activității motorii și mentale și pierderea senzațiilor dureroase fără modificarea conștienței (neurolepsie). Medicamentele acționează selectiv asupra sistemului hipotalamo-hipofizar și inhibă formarea reticulară, datorită căreia apar astfel de modificări. Această metodă este utilizată pe scară largă în chirurgia pe creier.
• Ataralgezia este o tehnică de calmare a durerii în care componenta principală a anesteziei este utilizarea de analgezice și tranchilizante. Când sunt injectați, apar anestezie și o afecțiune numită ataraxie.

Ce tipuri de anestezie sunt preferate pentru hipertensiune arterială și de ce? Dacă este imposibil să se folosească anestezia locală, ei recurg la neuroleptanalgezie, deoarece pentru implementarea acesteia se iau medicamente antihipertensive.

Combinate se numesc astfel de anestezie, care se realizează printr-o combinație de diverși agenți anestezici și alte substanțe. În plus, fiecare dintre instrumente îndeplinește o funcție specifică. Barbituricele sunt folosite pentru a calma, protoxidul de azot pentru a opri conștiința și analgezia, agenți mai puternici (eter, halotan, ciclopropan) - pentru a oferi areflexie, analgezie și, într-o anumită măsură, pentru relaxarea musculară. O relaxare mai profundă se realizează prin introducerea de relaxante musculare.

Relaxante musculare. Relaxantele musculare sunt cunoscute de mult timp. Chiar și indienii din America precolumbiană foloseau aceste substanțe pentru vânătoare, ungând săgețile cu sucul unei plante de curare tropicale. Cu toate acestea, medicamentele asemănătoare curarelor au fost introduse în practica clinică de către anestezistii canadieni Griffiths și Josan în 1942.

După mecanismul de acțiune, aceste medicamente sunt împărțite în substanțe cu acțiune centrală și periferică. Relaxantele musculare cu acțiune centrală blochează conducerea unui impuls nervos de-a lungul sinapselor trunchiului cerebral și măduva spinării. În anestezia modernă sunt importante relaxantele musculare de acțiune periferică, care determină o blocare neuromusculară totală la nivelul sinapsei neuromusculare. În funcție de mecanismul de acțiune, relaxantele musculare sunt împărțite în două grupe.

relaxante nedepolarizante.

tubocurarina (curarin-asta)

iodură de galamină (tricuran, fluxedil)

bromura de pancuroniu (pavulon)

prozerin (neostigmină, prostigmină, neoezerin)

kalimină (piridostigmină, mestinonă)

galantamina (nivalin)

Relaxante depolarizante.

ditilină, miorelaxină, succinilcolină

imbretin

dioxoniu.

Utilizarea relaxantelor musculare duce la necesitatea ventilației pulmonare artificiale (ALV) la pacienți, care poate fi efectuată manual și prin hardware.

La metoda anesteziei endotraheale substanța narcotică intră în organism de la aparatul de anestezie printr-un tub introdus în trahee. Avantajul metodei este că oferă o permeabilitate liberă a căilor respiratorii și poate fi folosită în operații la gât și față. cap, elimină posibilitatea aspirației de vărsături, sânge; reduce cantitatea de medicament utilizată; îmbunătățește schimbul de gaze prin reducerea spațiului „mort”.

Anestezia endotraheala este indicata pentru interventii de amploare, chirurgicale, se foloseste sub forma de anestezie multicomponenta cu relaxante musculare (anestezie combinata). Utilizarea totală a mai multor substanțe narcotice în doze mici reduce efectul toxic asupra organismului fiecăreia dintre ele. Anestezia modernă combinată este utilizată pentru punerea în aplicare a analgeziei, oprirea conștienței, relaxarea. Analgezia și inconștiența se realizează folosind una sau mai multe substanțe narcotice - inhalabile sau neinhalate. Anestezia se efectuează la primul nivel al etapei chirurgicale. Relaxarea musculară, sau relaxarea, se realizează prin administrarea fracționată de relaxante musculare. Există trei etape ale anesteziei.

Etapa I - introducere în anestezie. Anestezia introductivă poate fi efectuată cu orice substanță narcotică, împotriva căreia are loc un somn anestezic suficient de profund fără stadiu de excitare. Barbituricele cele mai utilizate sunt fentanilul în combinație cu sombrevin, măcinat cu sombrevin. Tiopentalul de sodiu este, de asemenea, adesea folosit. Medicamentele sunt utilizate sub formă de soluție de 1%, se administrează intravenos în doză de 400-500 mg. Pe fondul anesteziei de inducție se administrează relaxante musculare și se efectuează intubația traheală.

Etapa II - menținerea anesteziei. Pentru a menține anestezia generală, puteți utiliza orice medicament care poate proteja organismul de traumatisme chirurgicale (halotan, ciclopropan, protoxid de azot cu oxigen), precum și neuroleptanalgezie. Anestezia se menține la nivelul I-a doua al etapei chirurgicale, iar pentru eliminarea tensiunii musculare se administrează relaxante musculare, care provoacă mioplegie a tuturor grupelor de mușchi scheletici, inclusiv a celor respiratorii. Prin urmare, condiția principală pentru metoda modernă combinată de anestezie este ventilația mecanică, care se realizează prin strângerea ritmică a unei pungi sau a blănii sau folosind un aparat de respirație artificială.

Recent, neuroleptanalgezia a devenit cea mai răspândită. În această metodă, protoxidul de azot cu oxigen este utilizat pentru anestezie. fentanil, droperidol. relaxante musculare. Anestezie introductivă intravenoasă. Anestezia se menține prin inhalarea protoxidului de azot cu oxigen în raport de 2: 1, administrarea intravenoasă fracționată de fentanil și droperidol 1-2 ml la fiecare 15-20 de minute. Cu frecvența cardiacă crescută, se administrează fentanil, cu creșterea tensiunii arteriale - droperidol. Acest tip de anestezie este mai sigur pentru pacient: fentanilul îmbunătățește ameliorarea durerii, droperidolul suprimă reacțiile autonome.

Etapa III - retragerea din anestezie. Până la sfârșitul operației, medicul anestezist oprește treptat administrarea de substanțe narcotice și relaxante musculare. Conștiința revine pacientului, respirația independentă și tonusul muscular sunt restabilite. Criteriile de apreciere a adecvării respirației spontane sunt indicatorii P O2, P CO2, pH. După trezire, restabilirea respirației spontane și a tonusului mușchilor scheletici, medicul anestezist poate extuba pacientul și îl poate transporta pentru observație ulterioară în camera de recuperare.

Complicațiile anesteziei

Complicațiile în timpul anesteziei pot fi legate de tehnica anesteziei sau de efectul anestezicelor asupra sistemului vital. organe importante. Una dintre complicații este vărsăturile. La începutul anesteziei, vărsăturile pot fi asociate cu natura bolii de bază (stenoză pilorică, obstrucție intestinală) sau cu efectul direct al medicamentului asupra centrului vărsăturilor. Pe fondul vărsăturilor, aspirația este periculoasă - intrarea conținutului gastric în trahee și bronhii. Conținutul gastric care are o reacție acidă pronunțată, ajungând pe corzile vocale și apoi pătrunzând în trahee, poate duce la laringospasm sau bronhospasm, ducând la insuficiență respiratorie cu hipoxie ulterioară - acesta este așa-numitul sindrom Mendelssohn, manifestat prin cianoză, bronhospasm, tahicardie.

Periculoasă este regurgitarea - aruncarea pasivă a conținutului gastric în trahee și bronhii. Acest lucru se întâmplă, de regulă, pe fondul anesteziei profunde cu mască, cu relaxarea sfincterelor și debordarea stomacului sau după introducerea de relaxante musculare (înainte de intubare). Ingestia în plămân în timpul vărsăturilor sau regurgitării conținutului gastric acid duce la pneumonie severă, adesea fatală.

Pentru a preveni vărsăturile și regurgitarea, este necesar să eliminați conținutul acestuia din stomac cu o sondă înainte de anestezie. La pacienții cu peritonită și obstrucție intestinală, sonda este lăsată în stomac pe toată durata anesteziei, în timp ce se recomandă o poziție Trendelenburg moderată. Înainte de începerea anesteziei, pentru a preveni regurgitarea, se poate folosi manevra Selick - presiune asupra cartilajului cricoid posterior, care determină compresia esofagului.

Dacă apar vărsături, conținutul gastric trebuie îndepărtat imediat din cavitatea bucală cu un tampon și aspirație; în caz de regurgitare, conținutul gastric este îndepărtat prin aspirație printr-un cateter introdus în trahee și bronhii.

Vărsăturile urmate de aspirație pot apărea nu numai în timpul anesteziei, ci și atunci când pacientul se trezește. Pentru a preveni aspirația în astfel de cazuri, este necesar să puneți pacientul orizontal sau în poziția Trendelenburg, întoarceți-i capul în lateral. Este necesar să se monitorizeze pacientul.

Complicațiile respiratorii pot fi asociate cu afectarea permeabilității căilor respiratorii. Acest lucru se poate datora unei defecțiuni a aparatului de anestezie. Înainte de a începe anestezia, este important să verificați funcționarea dispozitivului, etanșeitatea acestuia și permeabilitatea gazelor prin furtunurile de respirație.

Obstrucția căilor respiratorii poate rezulta din retragerea limbii în timpul anesteziei profunde ( Nivelul 3 stadiul chirurgical al anesteziei). În timpul anesteziei, particulele solide pot pătrunde în tractul respirator superior. corpuri străine(dinți, proteze dentare). Pentru a preveni aceste complicații, este necesar să avansați și să susțineți maxilarul inferior pe fondul anesteziei profunde. Înainte de anestezie, protezele dentare trebuie îndepărtate, dinții pacientului trebuie examinați.

Complicaţiile în timpul intubaţiei traheale, efectuate prin laringoscopia directă, pot fi grupate astfel: 1) afectarea dinţilor de către lama laringoscopului; 2) deteriorarea corzilor vocale; H) introducerea unui tub endotraheal în esofag; 4) introducerea unui tub endotraheal în bronhia dreaptă; 5) ieșirea tubului endotraheal din trahee sau îndoirea acestuia.

Complicațiile descrise pot fi prevenite printr-o cunoaștere clară a tehnicii de intubare și controlul poziției tubului endotraheal în trahee deasupra bifurcării acesteia (folosind auscultarea plămânilor).

Complicații ale sistemului circulator. Hipotensiunea arterială - o scădere a tensiunii arteriale atât în ​​perioada anesteziei, cât și în timpul anesteziei - poate apărea din cauza efectului substanțelor narcotice asupra activității inimii sau asupra centrului vascular-motor. Acest lucru se întâmplă cu o supradoză de substanțe narcotice (deseori halotan). Hipotensiunea arterială poate apărea la pacienții cu ONK scăzut la doza optimă de substanțe narcotice. Pentru a preveni această complicație, este necesară umplerea deficitului de BCC înainte de anestezie, iar în timpul operației, însoțită de pierderi de sânge, transfuzați soluții de substituție a sângelui și sânge.

Tulburări ale ritmului cardiac ( tahicardie ventriculară, extrasistolă, fibrilație ventriculară) pot apărea din mai multe motive: 1) hipoxie și hipercapnie care apar în timpul intubării prelungite sau cu CV insuficientă în timpul anesteziei; 2) supradozaj de substanțe narcotice - barbiturice. halotan; H) utilizarea epinefrinei pe fondul halotanului, care crește sensibilitatea halotanului la catecolamine.

Pentru a determina ritmul activității cardiace, este necesar controlul electrocardiografic.

Tratamentul se efectuează în funcție de cauza complicației și include eliminarea hipoxiei, scăderea dozei de medicament, utilizarea medicamentelor cu chinină.

Stopul cardiac este cea mai formidabilă complicație în timpul anesteziei. Motivul pentru aceasta este cel mai adesea o evaluare incorectă a stării pacientului, erori în tehnica anestezinei, hipoxie, hipercapnie.

Tratamentul constă în resuscitare cardiopulmonară imediată.

Complicații ale sistemului nervos. În timpul anesteziei generale, se observă adesea o scădere moderată a temperaturii corpului datorită efectului substanțelor narcotice asupra mecanismelor centrale de termoreglare și răcire a pacientului în sala de operație.

Corpul pacienților cu hipotermie după anestezie încearcă să normalizeze temperatura corpului datorită metabolismului crescut. Pe acest fond, frisoanele apar la sfârșitul anesteziei și după aceasta. Cel mai adesea, frisoanele sunt observate după anestezia cu halotan. Pentru a preveni hipotermia, este necesar să se monitorizeze temperatura în sala de operație (21-22 ° C), să se acopere pacientul, dacă este necesar, terapie cu perfuzie, se toarnă soluții încălzite la temperatura corpului, se inhalează cald umezit droguri pentru a monitoriza temperatura corpului pacientului.

Edemul cerebral este o consecință a hipoxiei prelungite și profunde în timpul anesteziei. Tratamentul ar trebui să înceapă imediat, urmând principiile deshidratării, hiperventilației, răcirii locale a creierului.

Leziuni ale nervilor periferici. Această complicație apare la o zi sau mai mult după anestezie. Cel mai adesea, nervii extremităților superioare și inferioare sunt deteriorați și plexul brahial. Aceasta apare atunci când pacientul nu este poziționat corect pe masa de operație (brațele sunt abduse la mai mult de 90° față de corp, brațul este plasat în spatele capului, brațul este fixat de arcul mesei de operație, când picioarele sunt așezate pe suporturile fără căptușeală). Poziția corectă a pacientului pe masă elimină tensiunea trunchiurilor nervoase. Tratamentul este efectuat de un neuropatolog și un kinetoterapeut.

Pregătirea pacientului pentru anestezie. Medicul anestezist este direct implicat în pregătirea pacientului pentru anestezie și intervenție chirurgicală. Pacientul este examinat înainte de operație, acordând atenție nu numai bolii de bază, pentru care urmează să fie efectuată operația, ci și clarificând în detaliu prezența bolilor concomitente. Dacă pacientul este operat într-o manieră planificată. apoi, dacă este necesar, efectuați tratamentul bolilor concomitente, igienizarea cavității bucale. Medicul află și evaluează starea psihică a pacientului, află istoricul alergic. clarifică dacă pacientul a suferit o intervenție chirurgicală și anestezie în trecut. Atrage atenția asupra formei feței, a pieptului, a structurii gâtului, a severității grăsimii subcutanate. Toate acestea sunt necesare pentru a alege metoda potrivită de anestezie și droguri narcotice.

O regulă importantă în pregătirea pacientului pentru anestezie este curățarea tractului gastrointestinal (lavaj gastric, clisme de curățare).

Pentru a suprima reacția psiho-emoțională și a inhiba funcția nervului vag, pacientului i se administrează preparate speciale de medicamente - premedicație înainte de operație. Se administrează somnifere noaptea, iar tranchilizante (seduxen, relanium) sunt prescrise pacienților cu sistem nervos labil cu o zi înainte de operație. Analgezicele narcotice se injectează intramuscular sau subcutanat cu 40 de minute înainte de operație: 1 ml soluție 1-2% de promolol sau 1 ml pentozocină (lexir), 2 ml fentanil. Pentru a suprima funcția nervului vag și a reduce salivația, se injectează 0,5 ml dintr-o soluție 0,1% de atropină. La pacienții cu antecedente alergice, premedicația include antihistaminice. Imediat înainte de operație, se examinează cavitatea bucală, se îndepărtează dinții amovibili și protezele dentare.

În cazul intervențiilor de urgență, stomacul este spălat înainte de operație, iar premedicația se efectuează pe masa de operație. medicamentele administrat intravenos. În timpul anesteziei, asistenta menține o fișă anestezică a pacientului, în care înregistrează neapărat principalii indicatori ai homeostaziei: frecvența pulsului, tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală, frecvența respiratorie și parametrii ventilatorului. Această hartă reflectă toate etapele anesteziei și intervenției chirurgicale, indică dozele de substanțe narcotice și relaxante musculare, sunt notate toate medicamentele utilizate în timpul anesteziei, inclusiv mediile de transfuzie. Se înregistrează timpul tuturor etapelor operației și administrării medicamentelor. La sfârșitul operației, se determină cantitatea totală a tuturor medicamentelor utilizate, care este menționată și în cardul de anestezie. Se face o înregistrare a tuturor complicațiilor în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale. Cardul de anestezie este încorporat în istoricul medical.

Metode de control asupra efectuării anesteziei. În timpul anesteziei generale, principalii parametri ai hemodinamicii sunt determinați și evaluați în mod constant. Măsurați tensiunea arterială, pulsul la fiecare 10-15 minute. La persoanele cu boli ale inimii și vaselor de sânge, precum și în operațiile toracice, este deosebit de important să se efectueze monitorizarea constantă a activității cardiace.

Observația electroencefalografică poate fi utilizată pentru a determina nivelul de anestezie. Pentru a controla ventilația pulmonară și modificările metabolice în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale, este necesar să se efectueze un studiu al stării acido-bazice (P O2, P CO2, pH, BE)

6. ORDINUL DE EFECTARE A LUCRĂRII:

5.1. La începutul lecției, profesorul acordă timp problemelor organizatorice, notează studenții prezenți în jurnal, subliniază necesitatea respectării disciplinei academice, a respectului pentru proprietatea catedrei; introduce planul general sesiune practica. Se realizează motivația, se explică importanța temei pentru elevi, se explică valoarea ei aplicată.

5.2. Probleme de control al nivelului inițial de cunoștințe.

5.3. Profesorul află nivelul de pregătire pentru lecția fiecărui elev prin interogarea lui și evaluarea răspunsurilor după un sistem de cinci puncte.

5.4. În timpul discuției, profesorul află întrebări dificile necesitând analize şi clarificări comune.

5.5. Elevii trec la partea practică a lecției.

5.6. Controlul final al cunoștințelor elevilor se realizează oral sau prin rezolvarea de probleme de testare, evaluare de calificare.

7. SARCINI ȘI ÎNTREBĂRI SITUAȚIONALE:

1. Anestezia generala se numeste mixta daca

Un anestezic este administrat simultan pe diferite căi

Schimbați secvențial un anestezic cu altul

Combinați anestezia locală cu anestezia intravenoasă

Mai multe anestezice sunt administrate simultan sau amestecate în recipiente înainte de începerea anesteziei

Toate cele de mai sus

2.Protoxid de azot

Anestezic slab cu efect analgezic pronunțat, utilizat numai în amestec cu oxigen

Poate fi folosit într-un sistem deschis

Anestezic puternic cu efect analgezic slab, poate fi utilizat în forma sa pură, fără oxigen

Toate cele de mai sus, în funcție de starea pacientului

3. Dezavantajele anesteziei cu masca includ greutatea enumerata, cu exceptia

Spațiu mort mare

Lipsa izolării căilor respiratorii

rezistență aerodinamică mare

Necesitatea de a preveni retragerea limbii

4. Dezavantajele anesteziei generale intravenoase includ toate următoarele, cu excepția

Necesar echipament de anestezie sofisticat

Dificultate în gestionarea anesteziei

Păstrarea tonusului muscular

Pericol de asfixie din cauza retragerii limbii și vărsături

Păstrarea activității reflexelor

5. Beneficiile anesteziei endotraheale includ toate următoarele, cu excepția

Ventilatie mecanica optima

Managementul căilor respiratorii

C) prevenirea dezvoltării bronhospasmului și stopului cardiac

Realizarea relaxării musculare maxime necesare

6. Fentanilul este

Un analgezic puternic care durează 20-25 de minute

Analgezic acțiune scurtă(2-3 minute)

Antipsihotic

Un medicament cu un efect psihotrop pronunțat

Antidepresiv

7. Hipotensiunea arterială în timpul anesteziei generale se poate datora tuturor celor de mai jos, cu excepția

Profunzime insuficientă a anesteziei

Manipulări în zona zonelor reflexogene

Introduceri soluții saline

Tulburări ale schimbului de gaze

Scăderea BCC din cauza pierderii de sânge

8. La alegerea unui anestezic pentru anestezie, un pacient de 55 de ani care suferă de hipertensiune Gradul III, în timpul operației de chirurgie plastică a peretelui abdominal anterior pentru hernia postoperatorie, trebuie acordată preferință

Ftorotaiu

Neiroleptanalgezia

Protoxid de azot + NLA

Anestezie locala

9. Starea prelungită a cateterului într-o venă poate duce la toate următoarele, cu excepția:

Flebită septică

Flebită chimică

Tromboembolism

Septicemie

DIC

10. Toate următoarele sunt caracteristice unei reacții de stres, cu excepția

Retentie de sodiu si clor

Olngurin

Polnurni

eozinofile

Leucocitoza

11. În caz de acidoză respiratorie este necesar:

Transfuzie de bicarbonat.

Hiperventilația

Scăderea ofertei de medicamente

Administrare intravenoasă dialeptice respiratorii

Toate cele de mai sus

12. Pentru prevenirea sindromului de aspirație (Mendelssohn) este necesar

1) se golește stomacul printr-un tub

2) da laxative

3) prescrie sifon cu 1 lingurita cu 30 de minute inainte de masa

4) prescrie cimetidină

5) se da trizilnat de magneziu conform schemei

Toate cele de mai sus sunt adevărate

Corect I, 2, 3

Toate sunt adevărate, cu excepția a 2

Adevărat 1, 4, 5

13. Un pacient are multiple fracturi de coaste, insuficienta respiratorie acuta. După intubare și transfer la ventilație mecanică, starea s-a deteriorat brusc, hipoxia a crescut, tensiunea arterială a scăzut la 80 mm Hg. Art., zgomotele inimii sunt înăbușite. Cauza probabila deteriorarea a fost

Ruptura aortei toracice

Stare vicioasă a tubului endotraheal

Pneumotorax de tensiune

Aspirația în trahee

Leziuni severe ale țesutului pulmonar și ale inimii

Literatura principală.

1. Gostishchev V.K. Chirurgie generala: manual - ed. a IV-a. - M., 2006.

2. Petrov S.V. Chirurgie generală: manual - ed. a III-a, revăzută și completată - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.

literatură suplimentară

1. Weber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Urgențele în practică medic de familie» ( tutorial) - V.Novgorod, 2005.

2. Baido V.P. „Propedeutica bolilor chirurgicale” (manual) - V. Novgorod, 2006.

3. Baido V.P. „Chirurgie pentru un medic de familie” (manual) - V. Novgorod, 2006.

4. Abilități chirurgicale generale. Uh. Indemnizație pentru studenții la medicină. Oskretkov V.I., Gankov V.A., Prokhorov V.I., Wilhelm N.P., ed. IN SI. Oscretkova. - Rostov n/a: Phoenix - 2007.

5. Diagnosticul cu ultrasunete în chirurgie. Informații de bază și aplicații clinice. / Arnely, Tracey D., Wisher, Dennis B., Galdstein, Laurence J. și colab., trad. din engleza. Ed. S.A. Panfilova - M .: Binom, 2007.

6. Asepsie și antisepsie: Uch. Manual: pentru universități medicale / Vinnik Yu.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. - . – Rostov n/a: Phoenix; Krasnoyarsk - 2007

7. Belkov A.V. Chirurgie ambulatorie, analize: Uch. Beneficiu: specialitatea 040100 „Medicina”. – Rastov n/a: Phoenix – 2007

8. Nazarov I.P. Anestezie si resuscitare: Proc. indemnizație: Pentru studii postuniversitare. pregătit medici si med. universități / I.P. Nazarov. ─ Rostov n/a; Krasnoyarsk: Phoenix: Proiecte editoriale, 2007.

9. Chirurgie de urgență a organelor abdominale. Manual pentru studenții universităților de medicină. / Kokhanenko N.Yu., Afanasiev N.V., Lanareya E.L. si etc.; ed. V.V. Levatovich. -M.: GEOTAR - media, 2007.

10. Levitul E.M. Introducere în anestezie și resuscitare: Proc. indemnizatie medicala universități / Ed. IG. Bobrinsky. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 255 p. Aptitudini chirurgicale generale. Uh. Indemnizație pentru studenții la medicină. universități. Osretkov V.I., Gankov V.A., Prokhorov V.I., Wilhelm N.P., ed. IN SI. Oscretkova. - Rastov n / D: Phoenix - 2007.

11. Nazarov I. P. Anestezie și resuscitare: manual. indemnizație: pentru studii postuniversitare. pregătit medici si med. universități / I. P. Nazarov. - Rostov n/a: Phoenix; Krasnoyarsk: Proiecte editoriale, 2007.

12. Arsuri. Terapie intensivă. Tutorial. Pentru formarea postuniversitară a doctorilor și studenților universitari. / Nazarov N.P., Matskevich V.A., Kolegova Zh.N. și alții - ─ Rostov n / D., Krasnoyarsk: Phoenix, 2007.

13. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Condiții de urgență în practica unui medic de familie” (manual), ediția a II-a corectată și completată - V.Novgorod, 2009.

14. Traumatologie. Conducerea națională / ed. G.P. Kotelnikova, S.P. Mironov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009

15. Anestezie şi resuscitare: manual: pentru universităţi / N.S. Bitsunov [i dr.]; ed. O.A. Vale. . - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare - M.: GEOTAR-Media, 2009.

16. Propedeutica chirurgiei. Manual pentru studenții universităților de medicină. / Baranov G.A., Buromsky I.V., Vasiliev S.A. si etc.; ed. V.K. Gostishcheva și A.I. Kovalev. Ediția a II-a corectată și mărită - M.: Informare medicală. agenție, 2008

17. Terapie intensivă. Conducerea națională. În 2 volume / ed. B.R. Gelfand, A.I. Saltanov. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009.

18. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Condiții de urgență în practica unui medic de familie” (manual) ediția a III-a, corectată și completată - V.Novgorod,. 2011.

ANESTEZIE GENERALA COMBINATA

Anestezia combinată se numește anestezie, care se realizează prin utilizarea simultană sau secvențială a unei combinații de diferite medicamente: anestezice generale, tranchilizante, analgezice, relaxante musculare. Acest lucru vă permite să reduceți semnificativ concentrația de anestezice în corpul pacientului și efectul lor toxic asupra acestuia. Anestezia în astfel de cazuri devine mai gestionabilă, devine posibilă reducerea concentrației unui anestezic puternic pentru a menține anestezia la un anumit nivel. Cele mai frecvent utilizate combinații de anestezice pentru utilizare intravenoasă și inhalatorie.

Anestezie totală intravenoasă. Cu acest tip de anestezie, de regulă, se utilizează o combinație de mai multe anestezice pentru utilizare intravenoasă. Ele sunt de obicei administrate prin perfuzie continuă. Cel mai frecvent utilizat anestezic cu acțiune scurtă este propofolul în combinație cu fentanil sau alt analgezic.

În primele 10 minute, propofolul se administrează în doză de 10 mg/kg, în următoarele 10 minute - 8 mg/kg, în următoarele 8 minute - 6 mg/kg. Cel mai convenabil este să infuzi cu o seringă automată folosind o setare țintă. Viteza de perfuzie este calculată continuu de microprocesorul încorporat în unitate. Doza necesară de medicament este afișată pe afișajul seringii automate.

Anestezie echilibrată. Pentru anestezie echilibrată se utilizează o combinație de analgezice narcotice (morfină, fentanil, sufentanil) cu izofluran (0,5%) sau propofol (50-200 mg/kg pe minut).

Ataralgezia este o anestezie echilibrată multicomponentă bazată pe utilizarea medicamentelor din grupa benzodiazepinelor în combinație cu analgezice narcotice. Prin utilizarea medicamentelor sedative, tranchilizante și analgezice, se obține o stare de ataraxie (literal, acest termen înseamnă „ecuanimitate, calm, calm”) și o analgezie pronunțată.

ANESTEZIA REGIONALĂ

Cel mai frecvent în practica clinica a primit infiltrație locală superficială (terminală) și diverse tipuri de conducere și anestezie regională. Rareori se utilizează anestezia hipotermală, intraosoasă, cu garou intravascular și acupunctură. În prezent, anestezia locală este principalul tip de anestezie în practica ambulatorie și ambulatorie, precum și în intervențiile chirurgicale minore.

Mecanismul de acțiune al medicamentelor pentru anestezia locală

Medicamentele din acest grup blochează transmiterea impulsurilor nervoase la locul de interacțiune a moleculelor lor cu fibrele nervoase. În acest caz, are loc anestezia întregii zone, inervată de nervul blocat și terminațiile acestuia. În primul rând, fibrele subțiri nemielinice de tip C, care oferă sensibilitate la durere, sunt excluse din procesul de transmitere a unui impuls nervos în timpul anesteziei locale. În același timp, senzațiile tactile se păstrează, ele dispar ulterior după blocarea fibrelor mielinice de tip A. În sfârșit, cu anestezie locală, apare blocarea fibrelor motorii. Mecanismul de acțiune al medicamentelor pentru anestezia locală se datorează faptului că ele previn apariția unui impuls nervos și blochează reciproc transmiterea acestuia prin fibra nervoasă. Principalul obiect de acțiune al medicamentelor pentru anestezia locală este membrana celulei nervoase, care joacă un rol major în generarea și transmiterea impulsurilor nervoase. Preparatele pentru anestezia locală încalcă permeabilitatea membranelor pentru ionii Na + atunci când apare un potențial de acțiune, ceea ce face imposibilă depolarizarea celulei nervoase și, astfel, blochează percepția și conducerea impulsurilor nervoase. Ele provoacă blocaj nedepolarizant prin stabilizarea membranelor polarizate.

Medicamentele anestezice locale din grupul ester (în special novocaina) sunt hidrolizate de esterazele plasmatice ale sângelui și sunt distruse rapid. Derivații amidici (lidocaina, grimecaina, piromecaina etc.) acționează mai mult, deoarece nu se hidrolizează în plasma sanguină, ci se descompun în ficat. Până în prezent, procaina (novocaina), lidocaina, bupivacaina și ropivacaina sunt utilizate în principal în practica anestezică.

Pregătirea pentru anestezie locală

Înainte de efectuarea anesteziei locale, medicul anestezist trebuie să fie implicat în examinarea preoperatorie și pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală. Pentru a reduce trauma psihică, oferiți noapte bunăși prevenirea efectelor toxice ale anestezicelor locale, pacienților li se prescrie o premedicație specială înainte de anestezie. Este indicat mai ales persoanelor cu nivel crescut procesele metabolice și excitabilitatea sistemului nervos (tireotoxicoză, nevroze). Înainte de a începe anestezia, este necesar să se pregătească echipament, rechizite și corespunzătoare medicamentelor pentru ventilația pulmonară artificială, inhalarea de oxigen, îndepărtarea pacientului din colapsul cardiovascular și eliminarea reacțiilor alergice.

Anestezie epidurala

Cu acest tip de anestezie se injectează în spațiul epidural un anestezic local, care nu comunică nici cu măduva spinării, nici cu creierul, deci nu afectează direct creierul. Acesta este principalul avantaj al anesteziei epidurale față de rahianestezia.

O soluție anestezică injectată în spațiul epidural scaldă rădăcinile nervilor spinali care ies din măduva spinării în spațiul epidural. În plus, prin foramenele intervertebrale pătrunde în stâlpii de limită, blocându-i. Acest lucru determină o blocare a inervației simpatice, senzoriale și motorii. De regulă, anestezia acoperă o zonă semnificativă, deoarece soluția anestezică din spațiul epidural se ridică în sus și în jos cu 5-8 segmente (cu introducerea a 10-16 ml de anestezic).

Pacienții programați pentru intervenție chirurgicală sub anestezie epidurală trebuie examinați cu atenție și pregătiți corespunzător pentru intervenție chirurgicală. Este deosebit de important să reumpleți volumul de sânge circulant în ele, deoarece este periculos să utilizați acest tip de anestezie cu hipovolemie. Premedicația nu trebuie să fie excesivă. Neurolepticele nu trebuie folosite cu ea. Înainte de efectuarea anesteziei perfuzie intravenoasă 400-500 ml soluții de substitut de sânge cristaloid sau coloid.

Anestezia epidurala se efectueaza cu pacientul asezat sau culcat pe o parte cu picioarele aduse la stomac. Alegerea locului de puncție este determinată de nivelul dorit de anestezie. Puncția se efectuează la un nivel corespunzător centrului zonei selectate de anestezie.

Pentru anestezie se folosesc două ace: unul pentru injecții subcutanate, celălalt pentru blocare. Cu ajutorul primului ac, se efectuează o anestezie preliminară a pielii și a stratului său principal. Apoi se determină locul de inserare a celui de-al doilea ac între apofizele spinoase. Pentru blocare se folosește un ac special Tuohy, având lungimea de până la 10 cm și diametrul interior de aproximativ 1 mm, cu capătul ascuțit, dar scurt și curbat. Se introduce in coloana vertebrala intre procesele spinoase strict de-a lungul liniei mediane posterioare pana la o adancime de 2-2,5 cm, in regiunea lombara - perpendicular pe coloana vertebrala, in regiunea toracică- într-un unghi ușor descendent, corespunzător direcției apofizelor spinoase (Fig. 34, a). Apoi, o seringă umplută cu soluție izotonică de clorură de sodiu și o bula de aer în ea este atașată de ac. Avansarea suplimentară a acului spre interior se realizează prin observarea gradului de compresie a bulei de aer din seringă.

Înainte de a intra în spațiul epidural, acul trece prin piele, stratul subcutanat, ligamentele supraspinoase, interspinoase și galbene. În timp ce capătul acului se află între fibrele ligamentelor, soluția, atunci când pistonul seringii este apăsat, curge foarte lent, iar bula de aer din ea este comprimată. Imediat ce acul intră în spațiul epidural, rezistența fluidului scade și pistonul se deplasează cu ușurință înainte. Bula de aer nu este comprimată. Când deconectați seringa de la ac, nu trebuie să curgă lichid din ea. Dacă fluidul curge afară, aceasta indică faptul că capătul acului a intrat în canalul spinal (spinal). Când acul este garantat să pătrundă în spațiul epidural, se injectează în el 2-3 ml dintr-o soluție anestezică pentru a împinge înapoi dura coloanei și a preveni perforarea acesteia de către ac sau cateter. Apoi se introduce în ac un cateter subțire de polietilenă (Fig. 34, 6), prin care anestezicul este fracționat sau perfuzat în timpul și după operație, oferind astfel anestezie prelungită. În primul rând, se administrează o doză de test de anestezic, de obicei 2-3 ml de soluție de lidocaină 2% sau bupivacaină 0,5%. După ce vă asigurați că nu există semne de reacții alergice și alte reacții nedorite, cateterul este fixat și după 5-8 minute se administrează întreaga doză de medicament. Pentru o blocare completă a unui segment al măduvei spinării, pacienții adulți necesită 1-2,5 ml de soluție de medicament pentru anestezie locală. Deoarece la pacienții vârstnici și senili volumul spațiului epidural este redus ca urmare a sclerozei fibrei care umple spațiul, doza de medicament pentru anestezia locală este redusă cu 30-50%.

Figura 34. Tehnica puncției (a) și cateterizării (b) a spațiului epidural.

Pentru a menține analgezia postoperatorie prelungită, cateterul este lăsat în spațiul epidural după intervenție chirurgicală (așa-numita anestezie epidurală prelungită).

Posibile complicații ale anesteziei epidurale: 1) colaps (cu cât nivelul anesteziei epidurale este mai mare, cu atât riscul dezvoltării acesteia este mai mare). Colapsul poate fi prevenit cu ușurință prin introducerea unei soluții 0,5% de efedrină în doză mică (în fracțiuni de 1-2 ml) în paralel cu terapia activă prin perfuzie; 2) tulburări respiratorii cu nivel inalt anestezie epidurală; în aceste cazuri, este necesară ventilația artificială a plămânilor; 3) durere de cap, durere la locul puncției; 4) sciatică traumatică; 5) infectia spatiului epidural.

Indicații pentru utilizarea anesteziei epidurale: 1) intervenții chirurgicale de amploare pe cavitatea abdominală inferioară, operații urologice, proctologice și operații la membrele inferioare; 2) operații la pacienții vârstnici și senili, cu patologie cardiopulmonară concomitentă, tulburări ale proceselor metabolice, ale funcției hepatice și renale, în practica nașterii; 3) în prezenţa sindromului durer postoperator.

Anestezia epidurala este folosita si pentru restabilirea rapida a motilitatii intestinale dupa operatii la nivelul organelor abdominale, in tratament complex unele boli ( pancreatita acuta, peritonita, obstructie intestinala, pentru unii sindroame dureroase si tulburari circulatorii la extremitati).

Contraindicatii: 1) prezenta procese inflamatoriiîn zona presupusei puncție sau infecție generalizată; 2) hipovolemie, hipotensiune arterială, șoc sever; 3) hipersensibilitate la medicamente pentru anestezie locală; 4) boli ale coloanei vertebrale care îngreunează introducerea unui ac în spațiul epidural; 5) boli ale sistemului nervos periferic și central.

Avantajele anesteziei epidurale: 1) capacitatea de a realiza anestezie segmentară, însoțită de suficientă relaxare musculară și blocarea inervației simpatice; 2) posibilitatea scăderii tensiunii arteriale (dacă este necesar); 3) asigurarea analgeziei pe termen lung în perioada postoperatorie și recuperarea precoce a activității motorii a pacienților.

ANESTEZIA REGIONALĂ

rahianestezie

Cu acest tip de anestezie, o soluție de medicament pentru anestezie locală (bupivacaină, lidocaină) este injectată în spațiul subarahnoidian după o puncție a durei mater. Anestezicul în acest caz interacționează rapid cu rădăcinile nervoaseși oferă ameliorarea durerii pentru întreaga parte a corpului de sub locul puncției. Dacă densitatea relativă a soluției anestezice injectate este mai mică decât densitatea relativă a lichidului cefalorahidian, atunci acesta se deplasează în părțile superioare ale măduvei spinării. De regulă, soluția de lidocaină 2% (3-4 ml) sau bupivacaină 0,5-0,75% (2-3 ml) este utilizată pentru rahianestezia. Durata anesteziei la utilizarea lidocainei este de 1 oră, iar bupivacaina - 1,5-2 ore.

Rahianestezia este adesea folosită în operațiile la organele situate sub diafragmă și în operațiile la extremitățile inferioare. Introducerea unui anestezic deasupra nivelului vertebrei ThXII poate provoca o încălcare a activității centrilor vasomotori și respiratori. Chiar și cu un nivel scăzut de anestezie, de regulă, există o scădere a tensiunii arteriale. Hipotensiunea arterială apare ca urmare a influenței anestezicului asupra ramurilor de legătură care conduc impulsuri vasoconstrictoare din centrul vasomotor spre periferie. Aceasta determină paralizia nervilor vasomotori (viscerali și somatici).

Tehnica rahianesteziei este mai simplă decât cea epidurală, deoarece fluxul de lichid din ac este un indicator precis al intrării în canalul rahidian. Cel mai adesea, puncția se efectuează între vertebrele L1-L2, sau L2-L3. .

Poziția pacientului pe masa de operație depinde de tipul de anestezic utilizat. Atunci când se efectuează anestezie cu un medicament a cărui densitate relativă este mai mică decât densitatea relativă a lichidului cefalorahidian, pacientul, după efectuarea unei puncție lombară în poziție șezând și injectarea medicamentului, trebuie plasat pe spate, astfel încât soluția să nu aibă timpul să treci în sus. Dacă puncția se efectuează în decubit dorsal, atunci nivelul anesteziei este reglat prin schimbarea poziției mesei de operație.

Avantajele rahianesteziei: eficiență ridicată și relaxare a mușchilor abdominali.

Dezavantajele rahianesteziei: posibila dezvoltare a severe hipotensiune arterială, depresie respiratorie, cefalee, retenție urinară, manifestări de meningism. Dacă acul lezează accidental rădăcinile nervilor spinali, pacientul poate prezenta sciatică traumatică. Utilizarea acelor spinale cu vârf fine (gabaritul 25-27) reduce semnificativ incidența cefaleei postoperatorii.

Pentru un anestezist cu experiență, chiar și o astfel de complicație precum stopul respirator nu este amenințătoare. Când respirația se oprește, este necesară intubarea traheei și începerea ventilației artificiale a plămânilor. În caz de hipotensiune arterială severă, este necesar să se înceapă perfuzia de substituenți ai plasmei sanguine, în absența efectului, să se introducă agenți adrenomimetici (efedrina, fenilefrină / mezaton).

Rahianestezia extinsă este utilizată pentru intervenții chirurgicale de orice durată, efectuate în zona de inervație a ThIV-SV. Pentru aceasta se efectuează cateterizarea spațiului subarahnoidian. O soluție de bupivacaină 0,5% este utilizată ca anestezic. Doza inițială a medicamentului este de 3-4 ml (15-20 mg), repetată - 1,5-3 ml (7,5-15 mg). O a doua doza se administreaza dupa 3-3,5 ore.Pentru ameliorarea durerii postoperatorii se foloseste o solutie 0,125% de bupivacaina in doza de 3-4 ml (3,75-4 mg) sau fentanil - 50 mg.

Complicațiile anesteziei locale

Complicațiile care decurg din anestezia locală sunt împărțite condiționat în complicații cauzate de implementarea necorespunzătoare a tehnicii de anestezie, supradozaj de anestezic și hipersensibilitate la acesta. Complicații cauzate de particularitățile tehnicii de execuție diferite feluri anestezia locală a fost acoperită anterior.

Tabloul clinic al otrăvirii anestezice locale(cascat, anxietate, dezorientare in spatiu, tremor, cefalee, greata, varsaturi, convulsii tonice si clonice generalizate) se datoreaza efectului acestora asupra sistem nervos. În cazurile severe de otrăvire, moartea apare din paralizia tractului respirator. Acţiunea anestezicului asupra sistemului cardiovascular se manifestă mai întâi în tahicardie şi hipertensiune arteriala. În viitor, există o scădere a excitabilității electrice, a conductivității și a funcției contractile a miocardului cu apariția bradicardiei și a hipotensiunii arteriale până la stop cardiac. Dacă apare o reacție toxică la un anestezic, este necesar să se administreze pacientului emulsii de grăsime pe cale intravenoasă, de exemplu, lipofundină, și să se susțină artificial vitalul de bază. caracteristici importante(ventilație pulmonară artificială, oxigenoterapie, suport inotrop, terapie prin perfuzie).

Complicațiile frecvente ale anesteziei locale și regionale sunt reacțiile anafilactice la pacienții cu hipersensibilitate la medicamente pentru anestezie locală: reacție alergică cutanată, colaps cardiovascular (paloare). piele extremități reci, transpirație rece, umedă, o scădere bruscă tensiune arterială, inconștiență) sau șoc anafilactic.

Prevenirea și terapia acestor complicații ar trebui să fie etiopatogenetică.