Articulația genunchiului - anatomie și structură detaliată. Caracteristici ale structurii articulației genunchiului Caracteristici ale structurii articulației genunchiului la copii

Etapele osificării normale a structurilor articulației genunchiului

Vârsta până la 1 an. Unul dintre principalii indicatori ai termenului complet fetal este prezența nucleelor ​​de osificare a epifizei distale a femurului și a epifizei proximale a tibiei. Gradul de osificare a metaepifizelor femurului și tibiei și rotulei diferă puțin de ceea ce este prezent la momentul nașterii. În primul an de viață, dimensiunea nucleilor de osificare crește ușor, iar gradul de osificare a metafizelor femurului și tibiei crește și el. Structura cartilaginoasă este păstrată de aproximativ 2/3 din epifizele ambelor oase, inclusiv eminența intercondiliană a epifizei tibiei, tuberozitatea acestui os, rotula și capul fibulei.

Forma spațiului articular convențional cu raze X al articulației genunchiului este neregulată (condițională deoarece substratul anatomic al spațiului dintre părțile osoase ale epifizelor articulare nu este doar spațiul articular și meniscurile, ci și părțile neosificate ale cartilaginoasei). modele ale epifizelor). Înălțimea spațiului articular cu raze X convenționale și dimensiunile verticale ale ambelor epifize sunt egale și fiecare constituie 1/3 din distanța dintre suprafețele metafizelor femurului și tibiei, față în față.

La radiografiile din proiecția posterioară, criteriile pentru relațiile anatomice normale în plan frontal sunt localizarea la același nivel a marginilor laterale ale

părți sificate ale epifizelor articulare ale femurului și tibiei și aceeași dimensiune a marginilor drepte și stângi ale distanțelor intermetafizare. Uniformitatea înălțimii spațiului articular cu raze X nu poate fi utilizată pentru a analiza relațiile anatomice din articulația genunchiului din cauza neregularității formei sale. Forma adevărată, contururile și structura epimetafizelor oaselor articulare, forma spațiului articular cu raze X și localizarea rotulei nu pot fi evaluate la copiii mici.

Vârstă 2-3 ani(Fig. 19.90). În această perioadă de vârstă nu se observă osificarea unor noi formațiuni anatomice. Există doar o schimbare în raporturi ritm osificarea condililor medial și lateral ai femurului și ratele de creștere ale părților mediale și laterale ale corpului tibiei. Modificarea raportului dintre ratele de osificare a secțiunilor epifizei distale a femurului constă în faptul că osificarea secțiunii sale centrale are loc mai lent decât cea a ambilor condili, ca urmare a căreia partea osoasă a epifiza capătă o formă asemănătoare cu forma modelului cartilaginos. Indicatorii corespondenței dintre vârsta osoasă locală și vârsta pașaportului pentru această perioadă nu au fost stabiliți (Fig. 19.113, 19.114).

3,5-5 ani - perioadele de vârstă pentru apariția osificării rotulei și a epiteiului proximal. fizic Centrele de osificare a ambelor formațiuni anatomice numite apar aproape simultan în intervalul de la 3,5 la 4,5 ani. Osificarea rotulei are loc în mai multe centre de osificare, ale epifizei proximale - datorită unui singur centru. În această perioadă de vârstă, există o creștere mai rapidă a dimensiunii verticale a părții osoase a condilului lateral în comparație cu dimensiunea părții osoase a condilului medial. Norma pentru relația dintre pozițiile spațiale ale coapsei și piciorului inferior este deviația valgus a acestuia din urmă, care este crescută față de norma la adulți. Un indicator al vârstei osoase a copilului este prezența centrelor de osificare a părții centrale a rotulei și a capului fibulei (Fig. 19.108).

La vârsta de 6-7 ani are loc osificarea completă a părților centrale și dorsale (suprafața articulară purtătoare) a rotulei. Osificarea completă a părții centrale a rotulei ca urmare a creșterii dimensiunii și a fuziunii centrilor de osificare individuale se termină cu aproximativ 7 ani. Apar centre adiționale de osificare a epifizei femurului, care asigură osificarea părților laterale și posterioare ale epifizei. Raportul dintre ratele de osificare a condililor medial și lateral ai femurului se modifică. Există o creștere mai rapidă a dimensiunii verticale a părții osoase, acum nu a condilului lateral, ci a condilului medial, în urma căreia înălțimea ambilor condili devine mai întâi egală, iar apoi începe înălțimea condilului medial. a predomina. Înălțimea spațiului articular cu raze X al articulației genunchiului poate fi estimată aproximativ pe baza raportului dintre înălțimea părții sale centrale și valoarea distanței intermetafizare (în mod normal 1:7). Un indicator al vârstei osoase locale a copilului este prezența unor centri adiționali de osificare a epifizei distale a femurului (Fig. 19.91).

Vârsta de 9-12 ani (Fig. 19.92) corespunde perioadei de osificare a tuberozității tibiei și a părților marginale ale rotulei. Rotula are 4 centri de osificare suplimentari - doi laterali, anterioare si apicale, care apar la varsta de 9 ani. Fuziunea lor cu partea principală a rotulei are loc la 10-12 ani. Osificarea tuberozității tibiei se produce parțial datorită răspândirii procesului de osificare din părțile anterioare ale metafizei tibiei, parțial datorită centrilor de osificare independenți care apar la vârsta de 9 ani. Osificarea completă a epifizelor femurului, tibiei și fibulei este finalizată ceva mai devreme (la aproximativ 8 ani) și până la 13 ani.

Orez. 19.90. Raze X ale articulației genunchiului.

a, b - 2 g 4 luni (proiecții posterioare și laterale).

1 - epifiza femurului; 2 - epifiza tibiei; 3 - metafiza fibulei (epifiza nu este încă vizualizată); 4 - diafiza femurului; 5 - zona de crestere; 6 - rotula „cartilaginoasă”; 7 - corp gras infrapatelar (spațiu în formă de diamant), c, d - 8 ani (proiecții posterioare și laterale).

1 - epifiza femurului; 2 - epifiza tibiei; 3 - epifiza fibulei; 4 - diafiza femurului; 5 - zona de crestere; 6 - nucleul de osificare al rotulei; 7 - corp gras infrapatelar; 8 - regiunea cartilaginoasă a tuberozității tibiei; 9 - eminență intercondiliană (cu contururi netezite din cauza osificării incomplete).

Orez. 19.91. Radiografia articulației genunchiului, 10 ani.

1 - epifiza femurului (condilul medial); 2 - epifiza tibiei; 3 - epifiza fibulei; 4 - condilul lateral al femurului (zona de atașare a tendonului m. popliteus); 5 - zona de crestere; 6 - rotula; 7 - eminența intercondiliană a tibiei.

de-a lungul anilor, structura cartilaginoasă este reținută doar de zonele de creștere metaepifizare și o mică parte din tuberozitatea tibială (Fig. 19.93).

La vârsta de 12-14 ani se produce osificarea completă a tuberozității tibiei. Punctele individuale de osificare, contopindu-se treptat unele cu altele, formează aproape întregul model cartilaginos al tuberozității, cu excepția unei zone mici în secțiunea inferioară (Fig. 19.94). De asemenea, țesutul cartilaginos se păstrează o perioadă de timp între suprafața dorsală a părții osoase a tuberozității.

Orez. 19.92. Radiografia articulației genunchiului (12 ani).

Orez. 19.93. Raze X ale articulației genunchiului

(proiecție laterală). 13 ani. Opțiuni de osificare

tuberozitatea tibială.

1 - nucleii tuberozității tibiei; 2 - epifiza tibiei; 3 - epifiza peroronului.

Orez. 19.94. Radiografia articulației genunchiului (proiecție laterală). 14-15 ani.

Tuberozitatea tibială incomplet osificată. Sunt urmărite zonele de creștere ale femurului și tibiei.

1 - tuberozitatea tibiei; 2 - rotula; 3 - corpul adipos suprapatelar; 4 - corp gras infrapatelar.

oasele și suprafața anterioară a metafizei tibiale. Setul de indicatori ai structurii anatomice a articulației genunchiului disponibil pentru analiză este identic cu cel la adulți. Un indicator al vârstei osoase locale este osificarea completă sau aproape completă a tuberozității tibiei (Fig. 19.95, 19.109).

15-17 ani este perioada etapei finale de formare postnatală a componentelor osoase ale articulației genunchiului, și anume sinostoza zonelor de creștere metaepifizare și zona de creștere a tuberozității tibiei (Fig. 19.96).

Orez. 19.95. Raze X ale articulațiilor genunchiului. 18 ani. Osificarea completă a articulației genunchiului.

Orez. 19.96. Radiografia articulației genunchiului. Adult.

Anatomia normală a articulației genunchiului

În articulația genunchiului, pe lângă structurile osoase (Fig. 19.135), există o serie de structuri mari externe și interne care îi mențin stabilitatea și, de asemenea, creează un efect de absorbție a șocurilor.

Meniscurile articulației genunchiului- plăci fibrocartilaginoase în formă de semilună, care compensează în mare măsură discrepanțele dintre suprafețele articulare ale condililor femurali și suprafața articulară a tibiei. Le protejează de o creștere locală a presiunii, redistribuind uniform greutatea corporală pe o suprafață mare. La un adult în picioare, 40-60% din greutatea corporală este transferată prin menisc, ceea ce reduce compresia cartilajului articular (Fig. 19.97).

Înălțimea meniscurilor la periferie este de 3-4 mm și scade la 0,5 mm în zona marginii libere interne. Ambele meniscuri au un corn anterior și posterior și o parte intermediară (pars intermedia), care formează 2/3 centrale ale meniscului. Meniscul exterior are o formă mai sferică și, privit de sus, o configurație mai rotunjită. Acoperă 2/3 din planul subiacent al condilului lateral al tibiei și are aceleași atașamente capsulare ca și meniscul intern, cu excepția defectului în care tendonul popliteu (m. popliteus) trece prin corpul meniscului și se atașează de condilul femural lateral (Fig. 19.99). Datorită acestui canal ischiogambierului, meniscul exterior are o mobilitate mai mare. Acest lucru explică faptul că lacrimile meniscului extern sunt mai puțin frecvente decât cele interne. Posterolateral, meniscul lateral se atașează de tendonul popliteu. Este fixat anterior și posterior în regiunea secțiunilor anterioare și posterioare ale regiunii intercondiliene a tibiei, și numai în unele locuri este slab fuzionată cu capsula articulară. În 30-40% din cazuri, două ligamente din cornul posterior al meniscului lateral se apropie de condilul femural medial - ligamentele meniscofemurale posterioare și anterioare în spatele și în fața ligamentului încrucișat posterior.

Orez. 19.97. Meniscurile și ligamentele articulației genunchiului în plan axial.

1 - ligamentul încrucișat anterior; 2 - ligamentul încrucișat posterior; 3 - menisc lateral; 4 - menisc medial; 5 - ligamentul menisco-femural.

Orez. 19.98. Meniscurile și ligamentele articulației genunchiului în plan axial.

1 - ligamentul încrucișat anterior; 2 - ligamentul încrucișat posterior; 3 - menisc lateral; 4 - menisc medial; 5 - ligamentul meniscofemural; 6 - ligamentul intermeniscal anterior; 7 - ligamentul patelar; 8 - corp de grăsime infrapatellar (Hoffa fat body).

Orez. 19.99.MPTarticulația genunchiului adult.

a - scanare parasagitală prin secțiunile laterale (T2-VI cu suprimare a semnalului din grăsime): 1 - peroné; 2 - articulația tibiofibulară; 3 - tibiei; 4 - tendonul t. popliteus; 5 - ligamentul colateral lateral; 6 - menisc lateral (corp); 7 - m. gastrocnemius. b - scanare parasagitală prin secțiunile laterale (T1-B 1):

1 - capul fibulei; 2 - tendon m. popliteus; 3 - ligamentul colateral lateral; 4 - m. gastrocnemius.

c - plan de scanare coronal prin secțiunile posterioare (T2-VI cu suprimare a semnalului din grăsime): 1 - peroné; 2 - articulația tibiofibulară; 3 - condil femural medial; 4 - condil femural lateral; 5 - ligamentul colateral lateral; 6 - menisc medial; 7 - menisc lateral; 8 - ligamentul colateral medial; 9 - ligamentul încrucișat posterior; 10,11 - tendon m. popliteus.

Meniscul medial are o rază semnificativ mai mare și o formă ovală, în unele cazuri configurația sa seamănă cu o virgulă. Lățimea sa este mai mare în zona cornului posterior. Cornul anterior, mai îngust, este atașat de partea anterioară a regiunii intercondiliene a tibiei. Pars intermedius este atașat de stratul interior al ligamentului colateral medial. Coarnele anterioare ale ambelor meniscuri sunt conectate prin ligamentul meniscofemural, care în aproximativ 10% din cazuri este format din mai multe părți.

Meniscurile constau din țesut fibrocartilaginos cu un conținut ridicat de fibre de colagen. Fibrele de colagen mai puternice sunt localizate predominant de-a lungul periferiei

41 U

Orez. 19.100. RMN genunchi comun

a - 11 ani. Planul sagital median (T1-VI): 1 - epifiza femurului; 2 - epifiza tibiei; 3 - ligamentul încrucișat posterior; 4 - metadiafiza femurului; 5 - zona de crestere; 6 - rotula; 7 - corp gras infrapatelar; 8 - tuberozitatea tibiei; 9 - fibre ale ligamentului patelar; 10 - m. popliteus.

b - RMN al articulației genunchiului unui adult. Plan parasagital:

1 - cornul posterior al meniscului medial; 2 - epifiza femurului; 3 - cartilaj articular; 4 - secțiune posterolaterală a capsulei articulare; 5 - zona de crestere osificata, la - 11 ani. Plan parasagital prin meniscul lateral (ponderat T2):

1 - epifiza fibulei; 2 - articulatia fibula-tibia; 3 - epifiza tibiei; 4 - menisc lateral (cornul anterior); 5 - tendonul t. popliteus; 6 - epifiza femurului; 7 - rotula; 8 - zona de crestere.

și orientată longitudinal. Sunt străbătute de fibre subțiri, radiante. La adulți, meniscurile sunt slab vascularizate. Rețeaua capilară a zonei periferice vascularizate asigură hrana zonei avasculare interne.

Ligamentul încrucișat anterior(Fig. 19.102, 19.103). Stabilizează articulația și o limitează de subluxația anterioară a tibiei. Începe din partea posterioară a suprafeței interioare a condilului femural lateral și este atașată anterior și lateral de eminența intercondiliană anterioară. Lungimea sa este de aproximativ 35 mm, grosime

Orez. 19.101. RMN al articulației genunchiului.

a - 14 ani. Plan coronal (ponderat T2):

1 - corpul meniscului medial; 2 - ligamentul colateral medial; 3 - corpul meniscului lateral; 4 - ligament colateral lateral (fragmentar); 5 - zona de crestere. b - RMN al articulației genunchiului unui adult. Plan coronal (anterior):

1 - cornul anterior al meniscului lateral; 2 - condilii (epifiza) femurului; 3 - cornul anterior al meniscului medial; 4 - eminență intercondiliană; 5 - secțiuni posterioare ale corpului adipos infrapatelar; 6 - tractus iliotibialis.

c - RMN al articulației genunchiului unui adult. Plan axial:

1 - lig.patellae; 2 - ligamentul colateral medial; 3 - tendon m. popliteus; 4 - retinaculum patellae mediale; 5 - retinaculum patellae laterale; 6 - ligamentul încrucișat anterior; 7 - m. biceps femural. d - RMN al articulațiilor genunchiului. Plan axial:

1 - rotula și ligamentul patelar; 2 - condil medial; 3 - condil lateral; 4 - ligamentul colateral medial; 5 - corp gras infrapatelar; 6 - ligamentul încrucișat anterior; 7 - m. biceps femural; 8 - ligamentul încrucișat posterior; 9 - m. plantare; 10 - t. gastrocnemius.

Articulația genunchiului, împreună cu articulația șoldului, este cea mai mare și mai puternică articulație din scheletul uman. Unește oasele coapsei și ale piciorului inferior, care oferă o gamă de mișcare la mers. Articulatia are o structura complexa complexa, in care fiecare element asigura functionarea genunchiului in special si capacitatea de mers in general.

Structura articulației genunchiului uman explică cauza patologiilor emergente și ajută la înțelegerea etiologiei și cursului bolilor inflamatorii și degenerative. Chiar și mici abateri de la normă în orice element al articulației pot provoca durere și mobilitate limitată.

Anatomie

Trei oase ale articulației genunchiului sunt implicate în formarea articulației: femurul, tibia și rotula. In interiorul articulatiei, pe platoul tibial, sunt situate care maresc stabilitatea structurii si asigura distributia rationala a sarcinii. În timpul mișcării, meniscurile se comprimă și se desprind, asigurând un mers lin și protejând elementele de articulație de abraziune. În ciuda dimensiunilor reduse, importanța meniscurilor este foarte mare - atunci când sunt distruse, stabilitatea genunchiului scade și inevitabil apare artroza.

Pe lângă oase și meniscuri, elementele constitutive ale articulației sunt capsula articulară, care formează inversiunile articulației genunchiului și bursele sinoviale și ligamentele. Ligamentele care formează articulația genunchiului sunt formate din țesut conjunctiv. Ele fixează oasele, întăresc articulațiile și limitează gama de mișcare. Ligamentele asigură stabilitate articulației și împiedică mișcarea structurilor acesteia. Când apar leziuni, ligamentele sunt luxate sau rupte.

Genunchiul este inervat de nervul popliteu. Este situat în spatele articulației și face parte din nervul sciatic care trece la picior și picior. Nervul sciatic oferă senzație și mișcare piciorului. Artera și vena poplitee sunt responsabile de alimentarea cu sânge, repetând cursul ramurilor nervoase.

Structura articulației genunchiului

Principalele elemente de formare a îmbinărilor sunt considerate următoarele:

• condilii femurali
• platou tibial
• genunchieră
• menisci
• capsulă comună
• ligamentele

Articulația genunchiului în sine este formată din capetele femurului și ale tibiei. Capul tibiei este aproape plat, cu o ușoară depresiune, și se numește platou, în care există o parte medială, situată în linia mediană a corpului, și o parte laterală.

Capul femurului este format din două proeminențe sferice rotunjite mari, fiecare dintre acestea fiind numită condilul articulației genunchiului. Condilul articulației genunchiului situat pe interior se numește medial (intern), iar cel opus se numește lateral (extern). Capetele articulare nu coincid ca forma, iar congruenta lor (corespondenta) se realizeaza datorita a doua meniscuri - medial si respectiv lateral.

Cavitatea articulară este un gol care este limitat de capetele oaselor, meniscurile și pereții capsulei. În interiorul cavității există lichid sinovial, care asigură alunecarea optimă în timpul mișcării, reduce frecarea cartilajelor articulare și le hrănește. Suprafețele oaselor care intră în articulație sunt acoperite cu țesut cartilaginos.

Cartilajul hialin al articulației genunchiului este alb, strălucitor, dens, de 4-5 mm grosime. Scopul său este de a reduce frecarea dintre suprafețele articulare în timpul mișcării. Cartilajul sănătos al articulației genunchiului are o suprafață perfect netedă. Diverse boli (artrită, artroză, gută etc.) duc la deteriorarea suprafeței cartilajului hialin, care, la rândul său, provoacă durere la mers și amplitudine limitată de mișcare.

Genunchieră

Osul sesamoid, sau rotula, acoperă partea din față a articulației genunchiului și o protejează de răni. Este situat în tendoanele muşchiului cvadriceps, nu are fixare, este mobilă şi se poate mişca în toate direcţiile. Partea superioară a rotulei are o formă rotunjită și se numește bază, partea inferioară alungită se numește apex. Pe interiorul genunchiului se află pes anserina - joncțiunea tendoanelor celor 3 mușchi.

Capsulă comună

Bursa articulației genunchiului este o teacă fibroasă care limitează exteriorul cavității articulare. Este atașat de tibie și oasele femurului. Capsula are tensiune scăzută, ceea ce asigură o gamă largă de mișcare a genunchiului în diferite planuri. Capsula articulară hrănește elementele de articulație, le protejează de influențele externe și de uzură. Secțiunea posterioară a capsulei, situată în interiorul genunchiului, este mai groasă și seamănă cu o sită - vasele de sânge trec prin numeroase orificii, iar alimentarea cu sânge a articulației este asigurată.

Capsula articulației genunchiului are două membrane: sinovială internă și fibroasă externă. Membrana fibroasă densă îndeplinește funcții de protecție. Are o structură simplă și este ferm fixată. Membrana sinovială produce un lichid care este numit corespunzător. Este acoperit cu mici excrescente - vilozități, care îi măresc suprafața.

În locurile de contact cu oasele articulației, membrana sinovială formează o mică proeminență - inversarea articulației genunchiului. În total, sunt 13 inversiuni, care se clasifică în funcție de localizarea lor: inversiune medială, laterală, anterioară, inferioară, superioară. Ele măresc cavitatea articulației, iar în procesele patologice servesc ca locuri pentru acumularea de exudat, puroi și sânge.

Genunchi genunchi

Sunt un plus important, datorită căruia mușchii și tendoanele se pot mișca liber și fără durere. Există șase pungi principale, care arată ca niște mici cavități sub formă de fante formate de țesutul membranei sinoviale. În interior conțin lichid sinovial și pot comunica sau nu cu cavitatea de articulație. Pungile încep să se formeze după nașterea unei persoane, sub influența sarcinilor din zona articulației genunchiului. Odată cu vârsta, numărul și volumul acestora cresc.

Biomecanica genunchiului

Articulația genunchiului oferă suport pentru întregul schelet, suportă greutatea corpului uman și suferă cea mai mare sarcină atunci când mergi și se mișcă. Ea efectuează multe mișcări diferite și, prin urmare, are o biomecanică complexă. Genunchiul este capabil de flexie, extensie și mișcări circulare de rotație. Anatomia complexă a articulației genunchiului uman asigură funcționalitatea sa largă, lucrul coordonat al tuturor elementelor, mobilitatea optimă și absorbția șocurilor.

Patologii ale articulației genunchiului

Modificările patologice ale sistemului musculo-scheletic pot fi cauzate de patologia congenitală, leziuni și boli. Principalele semne care indică prezența încălcărilor sunt:

• proces inflamator;
• senzații dureroase;
• limitarea mobilitatii.

Gradul de deteriorare a elementelor articulației, cuplat cu cauza apariției lor, determină localizarea și intensitatea sindromului dureros. Durerea poate fi diagnosticată periodic, poate fi constantă, poate apărea atunci când se încearcă îndoirea/extinderea genunchiului sau poate fi o consecință a activității fizice. Una dintre consecințele proceselor inflamatorii și degenerative în curs este deformarea articulației genunchiului, ceea ce duce la boli grave, inclusiv invaliditate.

Anomalii ale dezvoltării articulației genunchiului

Există o deformare în valgus și varus a articulațiilor genunchiului, care poate fi congenitală sau dobândită. Diagnosticul se face cu ajutorul unei radiografii. În mod normal, picioarele unei persoane în picioare sunt drepte și paralele între ele. Cu deformarea valgus a articulației genunchiului, acestea sunt curbate - în exterior, apare un unghi deschis în zona genunchiului între piciorul inferior și coapsă.

Deformarea poate afecta unul sau doi genunchi. Cu curbură bilaterală, picioarele seamănă cu litera „X” în formă. Deformarea varusă a articulațiilor genunchiului îndoaie oasele în direcția opusă, iar forma picioarelor seamănă cu litera „O”. Cu această patologie, articulația genunchiului se dezvoltă neuniform: spațiul articular scade la interior și se lărgește la exterior. Apoi modificările afectează ligamentele: cele exterioare se întind, iar cele interioare se atrofiază.

Fiecare tip de curbură este o patologie complexă care necesită un tratament complex. Dacă este lăsat netratat, riscul de mobilitate excesivă a genunchilor, luxații obișnuite, contracturi severe, anchiloză și patologii ale coloanei vertebrale este destul de mare.

Valgus și varus la adulți

Este o patologie dobândită și apare cel mai adesea cu artroze deformante. În acest caz, țesutul cartilajului articulației suferă distrugeri și modificări ireversibile, ducând la pierderea mobilității genunchiului. De asemenea, deformarea poate fi o consecință a leziunilor și a bolilor inflamatorii-degenerative care provoacă modificări ale structurii oaselor, mușchilor și tendoanelor:

• fractură compusă cu deplasare;
• ruptură de ligament;
• luxație obișnuită a genunchiului;
• boli imune și endocrine;
• artrita si artroza.

La adulți, tratamentul unei articulații deformate a genunchiului este indisolubil legat de cauza de bază și este simptomatic. Terapia include următoarele puncte:

1. analgezice;
2. AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene;
3. glucocorticosteroizi;
4. medicamente vasoreglatoare și venotonice;
5. condroprotectori;
6. tratament fizioterapeutic;
7. masaj.

Tratamentul medicamentos are ca scop eliminarea durerii, refacerea cartilajului, îmbunătățirea metabolismului și nutriția țesuturilor și menținerea mobilității articulațiilor.

Valgus și varus la copii

Deformarea dobândită în varus sau valgus a articulațiilor genunchiului la copii, care apare la 10-18 luni, este asociată cu abateri în formarea sistemului musculo-scheletic al copilului. De regulă, deformarea este diagnosticată la copiii slăbiți cu hipotonie musculară. Apare ca urmare a stresului asupra picioarelor pe fundalul unui sistem muscular-ligamentar slab. Cauza unei astfel de abateri poate fi prematuritatea copilului, malnutriția intrauterină, slăbiciunea congenitală a țesutului conjunctiv, slăbiciunea generală a corpului sau rahitismul anterior.

Cauza patologiei secundare care provoacă anomalii în formarea articulației genunchiului sunt bolile neuromusculare: polineuropatia, paralizia cerebrală, distrofia musculară, poliomielita. Deformarea articulației nu numai că provoacă curbura picioarelor, dar are și un efect extrem de dăunător asupra întregului corp.

Destul de des picioarele și articulațiile șoldului suferă, iar odată cu vârsta, se dezvoltă picioarele plate și coxartroza.

Tratamentul deformării halux valgus și varus la copii include:

• limitarea sarcinii;
• purtarea pantofilor ortopedici;
• utilizarea ortezelor și atelelor;
• masaj;
• kinetoterapie, cel mai adesea împachetări cu parafină;
• cursuri de kinetoterapie.

Concluzie

Având o structură complexă, articulația genunchiului suportă o sarcină mare și îndeplinește multe funcții. Este un participant direct la mers și afectează calitatea vieții. Acordarea atenției corpului tău și îngrijirea sănătății tuturor elementelor sale constitutive te va ajuta să eviți durerile de genunchi și să menții un stil de viață activ pentru o perioadă lungă de timp.

Există multe mituri asociate cu diferența dintre structura corpului unui copil și a unui adult. Una dintre ele este opinia că copiii nu au rotule până la o anumită vârstă. Dar această informație este eronată și chiar și un bebeluș nenăscut are deja rotule, dar ca structură până la vârsta de aproximativ 6 ani diferă de adulți, așa că în timpul unei examinări cu raze X nu sunt vizibile în imagine.

Formarea rotulelor la copii are loc până la vârsta de șase ani.

Articulațiile genunchiului nou-născutului

Un nou-născut are cupe, dar în copilărie sunt făcute mai degrabă din cartilaj subțire decât din os. Prin urmare, în primele luni de viață ale bebelușului, este destul de dificil să-i vezi pe o radiografie, ceea ce dă naștere la informații false despre structura sistemului musculo-scheletic la nou-născuți. Pentru a evita deteriorarea cupelor, nu se recomandă masarea genunchilor unui sugar, deoarece acestea sunt fragile și se pot deteriora.

Când apar rotulele și cum sunt acestea la copii?

Rotula este cel mai mare os sesamoid din corpul uman, înconjurat de tendoanele muşchiului cvadriceps, situat deasupra cavităţii articulare a genunchiului. Rotula poate fi simțită cu ușurință sub piele; se mișcă fără efort în diferite direcții atunci când piciorul se relaxează. Funcția principală a rotulei este considerată a proteja împotriva deplasărilor laterale puternice ale femurului și tibiei, care alcătuiesc articulația genunchiului.

Caliciile se formează în timpul dezvoltării copilului în uter, aproximativ în primul trimestru la luna a 4-a de sarcină. În această perioadă se formează cartilaj, care încă înlocuiește țesutul osos. În această etapă de dezvoltare, articulațiile genunchilor bebelușilor sunt moi și fragile. În timpul sarcinii, pot apărea probleme cu formarea articulațiilor. Dar o astfel de încălcare este rară. Există o serie de factori negativi, atât externi, cât și interni, care pot afecta negativ sănătatea sugarilor.

Cauze comune ale încălcărilor:

• abuz sau abuz de medicamente;
• boli infecțioase ale mamei în timpul sarcinii;
• influența radiațiilor și a mediului nefavorabil;
• tulburări metabolice.

Expunerea la oricare dintre acești factori în primele 3 luni de sarcină poate duce la faptul că cupele s-ar putea să nu se formeze deloc. Dacă problemele de sănătate maternă sunt detectate într-un moment atât de crucial, acest lucru va da naștere la diferite defecte ale articulației genunchiului la copil în viitor.

În corpul uman, articulația genunchiului este cea mai mare articulație. Structura articulației genunchiului este atât de complexă și în același timp puternică încât luxațiile traumatice ale piciorului inferior apar extrem de rar. Dacă comparăm alte luxații, atunci afectarea articulației genunchiului reprezintă doar 2-3% din toate cazurile. Aceste rate scăzute se explică prin caracteristicile anatomice și fiziologice ale articulației genunchiului.

În literatura medicală, articulația genunchiului este clasificată ca biaxială, condiliară, complexă și compusă.

Oasele articulației genunchiului

Articulația genunchiului este o combinație între suprafața tibiei, condilul femural și rotula.

Întreaga suprafață a osului articular este acoperită cu cartilaj hialin, care îndeplinește o funcție de protecție. Datorită acesteia, frecarea suprafețelor articulare care se articulează între ele este redusă. În ceea ce privește grosimea cartilajului hialin de pe condilii oaselor, acesta se caracterizează prin eterogenitatea sa. La bărbați, acest indicator este 4 pe condilul lateral și 4,5 pe medial. Grosimea cartilajului hialin la femei este diferită și are valori puțin mai mici. În ceea ce privește tibia, aceasta este acoperită și cu cartilaj.

Ligamentele articulației genunchiului

Ligamentele îndeplinesc o funcție de întărire. Femurul și tibia sunt ferm atașate de ligamentele încrucișate. Ligamentele anterioare și posterioare ale articulației genunchiului sunt situate în interiorul capsulei articulare, adică sunt intraarticulare.

Ligamentele intraarticulare constau din următoarele ligamente:

• oblic arcuat;
• colateral fibular și tibial;
• ligamentele rotuliene laterale și mediale.

Straturi cartilaginoase

Faptul că articulația genunchiului are o structură complexă, deoarece include multe părți componente, a fost deja menționat mai sus. Partea superioară a tibiei este conectată la un strat de cartilaj numit menisc.

Articulația genunchiului are două astfel de meniscuri. Sunt interne și externe și se numesc, respectiv, medial și lateral. Funcția lor principală este de a distribui sarcina pe suprafața tibiei. Datorită elasticității lor, meniscurile ajută la absorbția mișcării.

Meniscurile, la fel ca și ligamentele, îndeplinesc funcția de stabilizare a suprafeței articulare, limitarea mobilității și monitorizarea poziției genunchiului, acesta din urmă realizându-se datorită anumitor receptori.

Straturile cartilaginoase sunt atașate de capsula articulară cu ajutorul ligamentelor tibiale. Meniscurile mediale, la rândul lor, sunt atașate suplimentar de ligamentul colateral intern.

Avertizări! Trebuie amintit că meniscurile mediale, din cauza lipsei de mobilitate, sunt adesea deteriorate și rupte.

La copiii mici, straturile cartilaginoase ale articulației genunchiului sunt umplute cu vase de sânge. Odată cu vârsta, rămân doar în partea exterioară a cartilajului, în timp ce rămâne o ușoară mișcare spre interior. Aproape întreaga parte a meniscului este „hrănit” de lichidul sinovial, iar restul de sânge.

Bursa

Structura articulației genunchiului constă și dintr-o cavitate articulară, care este înconjurată ermetic de o capsulă articulară atașată de oase. Exteriorul pungii este strâns acoperit cu țesut fibros, ceea ce îi permite să protejeze genunchiul de daune externe. Presiunea redusă din interiorul bursei ajută la menținerea osului într-o poziție închisă.

Mușchii articulației genunchiului

Pentru a restabili corect articulația genunchiului, trebuie să-i cunoașteți structura. Articulația genunchiului este alcătuită din următorii mușchi::

• Croitorie. Acest mușchi este cel care permite piciorului și coapsei să se flexeze, precum și să rotească extern coapsa.
• Cu patru capete. Deja de la numele însuși, devine clar că acest mușchi are patru capete - mușchii rectus femoris, medialis, vastus lateralis și vastus intermediaus. Este unul dintre cei mai mari mușchi ai corpului uman. Extinderea piciorului inferior, adică îndreptarea piciorului, se realizează datorită contracției tuturor celor patru capete. Flexia genunchiului apare atunci când mușchiul drept se contractă.
• Subţire. Datorită acesteia, piciorul se rotește spre interior în timpul flexiei gleznei.
• Cu două capete. Vă permite să vă îndreptați șoldul și, de asemenea, să vă îndoiți piciorul la genunchi. Rotația spre exterior a tibiei este facilitată de poziția îndoită a acestui mușchi.
• Semitendinosus. Ia parte la extensia șoldului și la flexia tibiei. De asemenea, joacă un rol important în procesul de extensie a trunchiului.
• Semimembranos. Îndeplinește funcția de a flexa glezna și de a o roti spre interior. Este indispensabil atunci când trageți înapoi capsula articulației genunchiului în timp ce se îndoaie.
• Vițel. Ia parte la procesul de îndoire a articulației genunchiului și gleznei piciorului.
• Plantar. Funcțiile sale seamănă cu cele ale mușchiului gastrocnemian.

Mobilitatea articulației genunchiului este foarte mare. Dacă acești indicatori sunt măsurați, ei vor fi după cum urmează:

• 130° — flexie în faza activă;
• 160° — flexie în faza pasivă;
• 10-12° - extensie maximă.

Momentul legat de vârstă al debutului osificării rotulei și capului fibulei. Centrele de osificare a ambelor formațiuni anatomice numite apar aproape simultan în intervalul de la 3 1/2 la 4 1/2 ani. Osificarea rotulei are loc din mai multe centre de osificare, capul fibulei - datorită unui singur centru. În această perioadă de vârstă, există și o altă modificare a raportului dintre ratele de osificare a condililor medial și lateral ai femurului. Constă într-o creștere mai rapidă a dimensiunii verticale a părții osoase a condilului lateral comparativ cu o creștere a acestei dimensiuni a părții osoase a condilului medial.

Orez. 48. Radiografii ale articulației genunchiului în proiecții standard ale unui copil de 4 ani (explicație în text).

^ Radiografia în proiecție posterioară (Fig. 48, a). Forma metafizelor femurului și tibiei rămâne aceeași. Condilii femurului sunt clar exprimați, la fel ca și recesul intercondilian. Înălțimea condilului lateral este mai mare decât înălțimea celui medial. Cele de mai sus se aplică numai părții osoase a condililor. Arată în Fig. 48, iar o pneumoartrogramă a articulației genunchiului indică o formă anatomică tipică a modelului cartilaginos al epifizei femurale, caracterizată printr-o predominanță a înălțimii condilului medial. Suprafața medială a condilului medial al femurului are un contur ondulat, care se explică prin activarea zonei de creștere înainte de apariția unor centre adiționale de osificare a părților marginale ale epifizei. În partea centrală a epifizei femurului, poate fi urmărită o zonă de scleroză neuniformă, care este rezultatul unui strat de proiecție a punctelor de osificare a rotulei. Spațiul articular convențional cu raze X are o formă neregulată, înălțimea secțiunii sale mediale este de aproape 1,5 ori mai mare decât înălțimea secțiunii laterale. Raportul dintre înălțimea secțiunii centrale a spațiului articular cu raze X și distanța intermetafizară este același ca la copiii din grupa de vârstă anterioară (1:7). La suprafața superioară a metafizei proximale a fibulei este vizibil punctul de osificare al capului acesteia. Epifiza tibiei păstrează forma unui con cu apex rotunjit; tuberculii eminenței intercondiliene nu sunt pronunțați.

Raze X în proiecție laterală (vezi Fig. 48, b). Imaginea articulației genunchiului diferă de cea descrisă în secțiunea anterioară prin prezența centrelor multiple, parțial fuzionate, parțial izolate de osificare a rotulei și prezența unui punct de osificare a capului fibulei.

^ Indicatori ai structurii anatomice a articulației genunchiului, disponibili pentru analiză, în principiu la fel ca pe radiografiile copiilor din grupa de vârstă anterioară. Norma pentru relația dintre pozițiile spațiale ale coapsei și piciorului inferior este deviația valgus a acestuia din urmă, care este crescută față de norma la adulți. Unghiul format la intersecția axelor longitudinale ale femurului și tibiei este deschis pe partea laterală, valoarea sa medie este de 165 - 170°.

Un indicator al corespondenței vârstei osoase cu vârsta pașaportului copilului este prezența centrelor de osificare a părții centrale a rotulei și a capului fibulei.

^ Unduirea conturului suprafeței mediale a epifizei femurale poate simula manifestările unui proces distructiv. O trăsătură distinctivă a normei de vârstă a conturului numit este tocmai caracterul său ondulat și nu zimțat („corodat”), precum și păstrarea plăcii de capăt.

Stratificarea proiectivă pe părțile centrale ale epifizei femurului a mai multor centre de osificare a rotulei poate crea impresia unor modificări patologice în structura epifizei. Principalele puncte ale diagnosticului diferențial sunt, în primul rând, absența unei zone similare de scleroză în structura epifizei pe o radiografie laterală și, în al doilea rând, absența osteoporozei reactive sau osteosclerozei.

^ VÂRSTA 6-7 ANI

Principalele manifestări ale formării osului encondral la această vârstă sunt apariția unor centri adiționali de osificare a suprafețelor marginale (laterale și posterioare) ale epifizei femurului, osificarea completă a părților centrale și dorsale (portând suprafața articulară) a rotulei. . Centrii suplimentari de osificare ai epifizei femurale asigură osificarea părților laterale și posterioare ale epifizei. În aceeași perioadă de vârstă, raportul dintre ratele de osificare a condililor medial și lateral ai femurului se schimbă din nou. Constă într-o creștere mai rapidă a dimensiunii verticale a părții osoase, acum nu a condilului lateral, ci a condilului medial, în urma căreia înălțimea ambilor condili devine mai întâi aceeași, apoi înălțimea medialului. condilul începe să predomine. Osificarea completă a părții centrale a rotulei ca urmare a creșterii dimensiunii și fuziunea centrilor de osificare individuale se termină la aproximativ 7 ani. Până la sfârșitul acestei perioade de vârstă, structura cartilaginoasă este păstrată de: o mică parte din secțiunile marginale ale epifizei distale a femurului, secțiunile subarticulare ale epifizei tibiale, vârful, marginile laterale și suprafața anterioară a rotulei, tuberozitatea tibiei, aproximativ 1/3 din volumul capului fibulei și zonele de creștere metaepifizare.

^ Imagine anatomică cu raze X. Raze X în proiecție posterioară. Dimensiunea transversală a metafizei femurului corespunde practic cu cea anatomică. Suprafețele sale laterale sunt ușor concave, epicondilii nu sunt pronunțați. Marginile metafizei sunt îndoite în sus, marginea medială este rotunjită, marginea laterală este ascuțită (Fig. 49, b). Zona de creștere metaepifizară a femurului poate avea o înălțime neuniformă în această perioadă de vârstă datorită dimensiunii sale puțin mai mari în secțiunile laterale. Jumătatea sa medială este afișată, de regulă, sub forma unei singure benzi de iluminare, limitată de plăci de capăt clare, jumătatea laterală - sub forma a două astfel de benzi datorită afișării separate a secțiunilor anterioare și posterioare ale zona de crestere. Zona de calcificare pregătitoare este largă. Imaginea epifizei femurului poate avea mai multe opțiuni în funcție de raportul dintre înălțimile condililor medial și lateral și de dimensiunea, numărul și localizarea centrelor suplimentare de osificare a părților marginale ale epifizei relevate pe radiografie. La copiii de 6 ani, înălțimea predominantă a epicondilului lateral rămâne adesea (vezi Fig. 49, a). Recesul intercondilian este slab exprimat. De obicei sunt identificate doar centrii de osificare adiționali, formând secțiunile laterale ale condililor. Punctele de osificare situate la conturul lateral al condilului medial sunt mult mai mari decât cele situate la conturul lateral al condilului lateral. Ambele au o formă ovală sau aproximativ ovală și sunt înconjurate de plăci de capăt.

În Fig. 49, b. Înălțimea ambilor condili ai femurului este aproape aceeași, contururile lor sunt uniforme și centrele suplimentare de osificare a secțiunilor laterale ale condililor nu sunt vizibile. În același timp, în structura părții laterale a condilului medial pot fi urmărite mai multe zone clar definite de densitate optică crescută de dimensiuni mici. reprezentând o imagine a centrelor adiționale de osificare a suprafeței posterioare a condilului. În partea inferioară a condilului medial, este vizibilă și o zonă relativ mare de densitate optică crescută, cu o placă de capăt clar definită, care are un substrat anatomic similar (un centru suplimentar de osificare a părții posterioare a acestui condil). . Pe lângă aceasta, radiografia arată nucleii de osificare ai rotulei stratificați pe părțile centrale ale epifizei femurului. Orez. 49, c și d ilustrează o altă variantă a normei de vârstă a unei imagini cu raze X a epifizei femurului, care este mai tipică pentru copiii de 6 1/2 - 7 ani. Există o predominare clară a înălțimii condilului medial, recesul intercondilian este clar exprimat. Contururile suprafețelor laterale ale ambilor condili sunt neuniforme din cauza prezenței mai multor centri de osificare suplimentari. Structura secțiunilor laterale ale condililor pare neuniformă; sunt vizibile fragmente osoase separate de diferite dimensiuni, dar aproximativ aceeași formă rotundă sau ovală, înconjurate de contururi clare. Baza anatomică pentru această eterogenitate structurală este suprapunerea proiecțională a centrelor suplimentare de osificare a suprafețelor posterioare ale condililor. Pe fundalul părții centrale a epifizei, pot fi urmărite puncte de osificare a rotulei parțial izolate, parțial fuzionate. Această variantă a imaginii anatomice cu raze X este destul de rară.

Orez. 49. Opțiuni de reprezentare a centrilor suplimentari de osificare a condililor femurali pe o radiografie în proiecția posterioară (explicație în text).

Mai des, la copiii de 7 ani, se observă o imagine a epifizei distale a femurului, prezentată în Fig. 49, d și corespunzătoare fazei finale de osificare și anume fuziunea completă a centrilor de osificare suplimentari cu masa principală a condililor. Pe radiografie, înălțimea condilului medial al femurului este puțin mai mare decât înălțimea celui lateral, ceea ce corespunde formei modelului cartilaginos al epifizei. Conturul suprafețelor laterale ale condililor este moderat ondulat; nu există abundență de centre adiționale de osificare a secțiunilor laterale ale condililor. Există încă o anumită eterogenitate în structura secțiunilor laterale ale condililor, dar este destul de slab exprimată. Limitele zonelor individuale cu densitate optică crescută (afișarea centrelor suplimentare de osificare a suprafețelor posterioare care nu s-au îmbinat complet cu condilii) sunt aproape imposibil de distins; doar o parte a contururilor lor este dezvăluită. Pe fundalul părții centrale a epifizei femurului, este vizibilă o umbră uniformă și clară a părții centrale complet osificate a rotulei.

Pe lângă variațiile imaginii cu raze X a epifizei femurului la copiii din perioada de vârstă analizată, există și o variabilitate în forma și dimensiunea epifizei proximale a tibiei (semi-ovală, ca în Fig. 49, a, fără semne ale imaginii tuberculilor eminenței intercondiliene, formă trapezoidală, ca în Fig. 48 , b, sau o formă care se apropie de cea anatomică cu tuberculi mici, dar totuși clar diferențiați ai eminenței intercondiliene, ca în Fig. 49, vedere). Spațiul articular radiografic convențional al articulației genunchiului are în cele mai multe cazuri o formă neregulată cu predominanța înălțimii, în funcție de raportul dintre înălțimile condilului medial sau lateral sau secțiunile marginale laterale sau mediale ale acestuia. Înălțimea părții centrale a articulației cu raze X păstrează același raport cu înălțimea distanței intermetafizare (1: 7). Suprafețele mediale și laterale ale metafizei tibiale au aproximativ aceeași concavitate, deși marginea sa medială păstrează o dimensiune transversală puțin mai mare și o oarecare claritate. Nucleul de osificare al capului fibulei are formă rotundă, dimensiunea sa transversală este de aproximativ 1/2 din lățimea metafizei acestui os.

Raze X în proiecție laterală. Dimensiunile și forma metafizei femurului corespund celor anatomice. Zona de creștere metaepifizară a femurului este afișată ca o singură bandă de iluminare cu contururi mai mult sau mai puțin ondulate. Epifiza femurului este afișată pe radiografie sub formă de două semiovale, dintre care cel mai mare, cu contururi mai puțin clare, corespunde condilului medial, cu atât mai mic lateral (Fig. 50, e). Punctul Ludloff descris mai sus iese în evidență clar pe fundalul părții superioare a epifizei. Natura contururilor condililor femurali și structura secțiunilor lor dorsale pot avea o serie de variații asociate cu numărul și localizarea centrelor suplimentare de osificare a secțiunilor lor marginale. În fig. 50, a și b, este prezentată o variantă de afișare preferențială a centrelor suplimentare de osificare a suprafeței posterioare a condililor. Contururile condililor sunt ușor ondulate, structura secțiunilor anterioare este omogenă. În structura părților posterioare ale epifizei femurului și la conturul acestuia se identifică mai multe puncte suplimentare mari de osificare, având formă ovală și fiecare înconjurat de plăci de capăt. În ciuda prezenței unui număr mare de nuclee de osificare, conturul suprafeței posterioare a condililor poate fi urmărit destul de clar. Versiunea dată a imaginii cu raze X a epifizei femurului este una dintre cele relativ rare; mai des, centrele suplimentare de osificare a suprafeței sale posterioare sunt semnificativ mai mici ca dimensiune și mai puține ca număr, ca, de exemplu, în Smochin. 50, d. Contururile condililor sunt, de asemenea, ușor ondulate, structura atât a secțiunilor anterioare cât și a celei posterioare este omogenă. La suprafețele posterioare și anterioare ale condililor sunt identificate mici centre suplimentare de osificare de formă rotunjită.

În Fig. 50, c și d. Contururile ambilor condili ai femurului sunt clare, pe alocuri ușor ondulate. Structura secțiunilor marginale ale condililor este omogenă. Nu există centre adiționale de osificare în apropierea contururilor condililor. În același timp, este vizibilă eterogenitatea structurii osoase a zonei epifizei adiacente conturului posterior al recesului intercondilian, asociată cu prezența mai multor zone rotunde de densitate optică crescută cu contururi relativ clare. Astfel de zone cu densitate optică crescută sunt caracteristice stratificarea de proiecție a nucleelor ​​de osificare suplimentare ale secțiunilor marginale ale condililor. Deoarece ele sunt proiectate la o distanță considerabilă de suprafața posterioară a condililor și, prin urmare, nu pot fi considerate centre posterior de osificare adiționale, iar nucleele de osificare adiționale ale suprafeței posterioare a recesului intercondilian nu au fost descrise, substratul anatomic al eterogenitatea descrisă a structurii epifizei femurului poate fi doar centrele de osificare a departamentelor sale laterale

Epifiza proximală a tibiei are o formă aproximativ ovală cu o uşoară convexitate în zona în care se află eminenţa intercondiliană. Liniile de forță orientate vertical sunt clar vizibile în structura sa. Imaginea cu raze X a rotulei este determinată de caracterul complet al fuziunii mai multor puncte de osificare a părții sale centrale într-o singură formațiune osoasă. În fig. Figura 50 prezintă variante ale formei, contururilor și structurii rotulei observate în perioada de vârstă analizată. În fig. 50, iar rotula este un singur întreg, dar dimensiunea sa este mică, contururile sale sunt ondulate neuniform. În fig. 50, dimensiunile rotulei sunt apropiate de cele anatomice (nu există o corespondență completă din cauza lipsei de afișare a apexului încă neosificat pe radiografie). Structura majorității rotulei este omogenă, cu excepția secțiunii superioare, unde sunt vizibile două nuclee de osificare care nu s-au unit încă unul cu celălalt și cu masa principală a rotulei. În fig. 50, d, rotula este o singură formațiune osoasă de dimensiuni destul de mari. O caracteristică a imaginii sale este ondularea pronunțată a conturului suprafeței dorsale și prezența în structură a dungilor arcuite de scleroză divergente de la suprafața dorsală. Substratul anatomic al acestor dungi este ondularea suprafețelor laterale ale rotulei, caracteristică zonelor de creștere în perioada premergătoare apariției centrilor de osificare, în acest caz marginile laterale ale rotulei.

^ Indicatori cu raze X ai structurii anatomice a articulației genunchiului, disponibili pentru analiză. Raze X în proiecție posterioară. La evaluarea relației dintre pozițiile spațiale ale femurului și tibiei, se folosesc valori standard ale unghiului format la intersecția axelor longitudinale ale femurului și tibiei, la fel ca la adulți. La analiza imaginii, este posibil să se evalueze următorii indicatori: forma, dimensiunea, contururile și structura părților osificate ale metafizei femurului și epimetafizelor oaselor tibiei; forma epifizei femurului și structura părții sale centrale și conturul suprafeței articulare (analiza structurii și contururilor părților laterale ale epifizei este fiabilă numai în absența mai multor centre laterale de osificare); relații anatomice în articulația genunchiului în plan frontal și orizontal, starea zonelor de creștere metaepifizară. Înălțimea spațiului articular cu raze X al articulației genunchiului poate fi, de asemenea, estimată aproximativ pe baza raportului dintre înălțimea părții sale centrale și valoarea distanței intermetafizare (în mod normal 1:7). În această perioadă de vârstă, este imposibil de evaluat adevărata formă, dimensiune și contururi ale epimetafizelor oaselor care formează articulația genunchiului, forma spațiului articular cu raze X și starea eminenței intercondiliene.

Pe o radiografie în proiecție laterală, se pot evalua: forma, dimensiunea, contururile și structura părților osificate ale epimetafizelor femurului și oaselor picioarelor, partea osificată a rotulei (cu avertismentul că conturul suprafața posterioară a epifizei femurului poate fi evaluată numai în absența mai multor centri adiționali de osificare); starea de iluminare fiziologică a articulației genunchiului. În această perioadă de vârstă, este imposibil să se evalueze relațiile anatomice ale articulației genunchiului în plan sagital, adevărata formă, dimensiune și contururi ale epimetafizelor oaselor care formează articulația genunchiului și rotula și starea tuberozității tibiei. .

Un indicator al corespondenței vârstei osoase locale cu vârsta de pașaport a copilului este prezența unor centri adiționali de osificare a epifizei distale a femurului.

Orez. 50. Opțiuni de reprezentare a centrilor suplimentari de osificare a condililor femurali pe o radiografie laterală (explicație în text).

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și simptomele stărilor patologice. Anumite dificultăți în analiza imaginilor pot fi asociate cu nuclei suplimentari de osificare a părților marginale ale epifizei distale a femurului. Nucleii unici de osificare relativ mari au o serie de caracteristici comune în imaginea cu raze X cu imaginea osteocondritei disecante (boala Koenig). Diagnosticul diferențial se bazează pe următoarele diferențe. Cu stratificarea parțială sau completă a nucleelor ​​de osificare posteroinferioare sau inferolaterale suplimentare pe secțiunile marginale ale părții osoase a condililor femurali, este posibil să se urmărească un contur continuu, neted rotunjit al condililor; structura condililor în intervalele dintre imagini. a nucleelor ​​de osificare nu este modificată. Nucleele de osificare în sine sunt înconjurate pe toate părțile de plăci de capăt clare și uniforme. Pentru comparație, în fig. 51, a și b prezintă o amprentă și o schiagramă de la o radiografie a articulației genunchiului unui copil cu necroză aseptică locală a condilului femural lateral. La marginea laterală a suprafeței inferioare a acestui condil este vizibil un fragment de os de formă neregulată și cu contururi neuniforme. Placa de capăt este prezentă doar pe suprafața inferioară a acestui fragment. Conturul condilului lateral la nivelul fragmentului este concav. Dimensiunile verticale și orizontale ale acestei concavități corespund dimensiunilor fragmentului osos. Conturul nișei este sclerotic.

Mai multe centre suplimentare de osificare pot simula imaginea modificărilor distrofice ale țesutului osos al epifizei și, de asemenea, pot ridica suspiciuni cu privire la prezența tarsomegaliei care afectează nu numai glezna, ci și articulația genunchiului. Principalele puncte pentru diagnosticul diferențial al mai multor nuclee de osificare suplimentare cu imaginea cu raze X a tarsomegaliei sunt următoarele. În mod normal, nucleii de osificare ai epifizei distale a femurului sunt detectați numai la contururile laterale și posterioare ale condililor sau pe fundalul structurii secțiunilor marginale ale acestora. Localizarea formațiunilor osteocondrale la conturul inferior al condililor, și chiar mai semnificativ distal față de acesta, este unul dintre semnele tarsomegaliei (vezi Fig. 51, c și d). În plus, nucleii de osificare ai epifizei femurului care se formează normal, proiectați la contururile sale laterale, sunt localizați într-un singur lanț (câte unul pe fiecare dintre secțiunile conturului condilar).

Orez. 51. Imagine cu raze X a necrozei aseptice a condilului femural (a, b) și tarsomegalie (c, d).

Prezența mai multor formațiuni osteocondrale situate orizontal în apropiere indică tarsomegalie. Nuclei suplimentari de osificare ai epifizei „se potrivesc” în conturul modelului său cartilaginos, cu tarsomegalie, așa cum se vede în Fig. 51, c și d, acest model este încălcat (dacă desenați un contur general în jurul tuturor formațiunilor osoase care apar pe radiografie, atunci figura rezultată nu va corespunde formei anatomice a epifizei distale a femurului).

Caracteristicile imaginii cu raze X a rotulei în stadiul de fuziune incompletă a nucleilor individuali de osificare a acesteia (similar cu cel prezentat în Fig. 50, c) pot simula o fractură. Diferența dintre norma anatomică cu raze X legate de vârstă și o fractură constă în prezența plăcilor de capăt clar definite în nucleele de osificare neconfundate, precum și în lățimea uniformă a benzii de curățare care separă acești nuclei de masa principală a tipsie.

^ VARSTA 9-12 ANI

Corespunde vârstei de osificare a tuberozității tibiei și a părților marginale ale rotulei. Osificarea tuberozității se produce parțial datorită răspândirii procesului de osificare din părțile anterioare ale metafizei tibiei, parțial datorită centrilor de osificare independenți care apar la vârsta de 9 ani. Rotula are 4 centri de osificare suplimentari - doi laterali, anterioare si apicale, care apar la varsta de 9 ani. Fuziunea nămolului cu partea principală a rotulei are loc la 10-12 ani. Osificarea completă a epifizelor femurului, tibiei și fibulei este finalizată ceva mai devreme (la aproximativ 8 ani), iar până la vârsta de 13 ani, doar zonele de creștere metaepifizare și o mică parte a tuberozității tibiei păstrează structura cartilaginoasă.

^ Imagine anatomică cu raze X. Radiografia în proiecție posterioară (Fig. 52, a). Dimensiunile și forma metafizei și epifizei femurului corespund celor anatomice. Forma și dimensiunile epifizei tibiei corespund și cu cele anatomice, dar cu avertismentul că tuberculii eminenței intercondiliene sunt relativ jos și au ape rotunjite. În structura epimetafizelor oaselor care formează articulația genunchiului sunt relevate toate sistemele caracteristice ale liniilor de forță. Spațiul articular cu raze X al articulației genunchiului are aceeași formă ca la adulți, dar înălțimea sa este puțin mai mare. Pe fundalul epimetafizei femurului, se dezvăluie o umbră omogenă a rotulei, care are forma sa anatomică inerentă. La contururile laterale și la capătul distal, radiografiile structurale pot evidenția nuclei de osificare a părților marginale corespunzătoare ale rotulei.

Raze X în proiecție laterală. Dimensiunile și forma epimetafizelor femurului și tibiei și ale capului fibulei corespund celor anatomice. La copiii de 8-9 ani, suprafața anterioară a metafizei tibiei este moderat concavă, conturul său poate fi fin ondulat (vezi Fig. 52, b). Pe radiografiile copiilor de 9-10 ani și jumătate, la suprafața anterioară a metafizei tibiei, se evidențiază unul sau mai multe puncte mici de osificare a tuberozității de formă ovală alungită, înconjurate de un capăt subțire, dar încă trasabil. plăci (vezi Fig. 52, c).

Orez. 52. Raze X ale articulației genunchiului în 2 proiecții. Perioada de varsta 9-12 ani (explicatie in text).

La această vârstă, pot fi vizibili nuclei suplimentari de osificare ai suprafeței anterioare a rotulei și a apexului acesteia, situate la contururile corespunzătoare. Structura secțiunilor anterioare ale rotulei poate fi eterogenă datorită unei zone de formă alungită cu densitate optică crescută, cu contururi ondulate neuniform. De-a lungul marginilor acestei zone există o fâșie îngustă de iluminare. Substratul anatomic pentru eterogenitatea descrisă a structurii osoase a rotulei este suprapunerea de proiecție a nucleilor de osificare a secțiunilor sale laterale (Fig. 53, a și b).

Întreaga gamă de indicatori radiologici ai structurii anatomice a articulației genunchiului este disponibilă pentru analiza anatomică cu raze X. Un indicator al corespondenței vârstei osoase locale cu vârsta de pașaport a copilului este prezența centrelor de osificare a tuberozității tibiei și a nucleilor de osificare suplimentari ai secțiunilor marginale ale rotulei.

Orez. 53. Nuclei suplimentari de osificare ai rotulei (a, b); calcificarea bursei rotuliene (c).

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și simptomele stărilor patologice. Miezul de osificare al apexului rotulei poate fi confundat cu un fragment osos. Un indicator al normei de vârstă a unei imagini cu raze X a rotulei este prezența plăcilor de capăt clare la nucleul de osificare și înălțimea uniformă a benzii de curățare care o separă de partea principală a rotulei.

Unduirea conturului suprafeței anterioare a metafizei tibiei poate simula manifestarea unui proces distructiv. Prezența unei plăci de capăt continue, precum și uniformitatea dimensiunilor undelor individuale și a depresiunilor dintre ele, fac posibilă distingerea normei legate de vârstă a conturului de distrugere.

Prezența mai multor puncte de osificare a tuberozității tibiei, inegale ca mărime, poate provoca dificultăți în ceea ce privește diagnosticul diferențial cu boala Osgood-Schlatter. Principala caracteristică de diagnostic diferențial este starea de curățare fiziologică a articulației genunchiului (spațiul romboid). În mod normal, are două proeminențe înguste în formă de pană - superioară și inferioară. Procesele patologice din zona suprafeței anterioare a epimetafizei proximale a tibiei sunt întotdeauna însoțite de umbrirea proeminenței inferioare a spațiului romboid. Pentru a ilustra acest punct, este prezentată o radiografie a articulației genunchiului unui copil cu bursită calcifiantă a bursei profunde a articulației genunchiului (vezi Fig. 53, c). La suprafața anterioară a epifizei tibiei sunt vizibile trei umbre intense fără structură, de formă aproximativ ovală, cu contururi clare, uniforme. Locația lor corespunde locației bursei profunde a articulației genunchiului. Proiecția inferioară a spațiului în formă de romb este umbrită. Ceea ce distinge nucleii de osificare ai unei tuberozități care se formează în mod normal de zonele de fragmentare a acesteia în boala Osgood-Schlatter este prezența plăcilor terminale în ele.

^ VARSTA 12-14 ANI

La această vârstă are loc osificarea completă a tuberozității tibiei. Punctele individuale de osificare, contopindu-se treptat unele cu altele, formează aproape întregul model cartilaginos al tuberozității, cu excepția unei zone mici în secțiunea inferioară. De asemenea, țesutul cartilaginos rămâne o perioadă între suprafața dorsală a părții osoase a tuberozității și suprafața anterioară a metafizei tibiei.

^ Imagine anatomică cu raze X. Raze X în proiecție laterală. Imaginea rotulei, a metaepifizelor femurului și tibiei și a capului fibulei corespunde imaginii lor la adulți (cu excepția prezenței dungilor de curățare a zonelor de creștere metaepifizare și a afișării procesului de osificare a tibialului). tuberozitatea). Partea osificată a tuberozității tibiei are forma unei benzi relativ late cu capătul inferior lărgit și rotunjit. La începutul acestei perioade de vârstă, este împărțit în mai multe părți prin dungi transversale de iluminare (Fig. 54, a), ulterior reprezintă un singur întreg (vezi Fig. 54, b). Capătul inferior al părții osificate a tuberozității este separat de marginea inferioară a depresiunii de pe suprafața anterioară a corpului tibiei printr-un gol relativ larg. Un decalaj mai îngust separă „proboscisul” tuberozității de suprafața anterioară a metafizei tibiale. Conturul acestuia din urmă poate fi ușor ondulat.

Raze X în proiecție posterioară (vezi Fig. 54, c). Imaginea articulației genunchiului este în general similară cu cea a adulților. Excepție fac două detalii ale imaginii anatomice cu raze X. Prima dintre acestea este prezența menționată mai sus a unei imagini a zonelor de creștere metaepifizare. Al doilea detaliu este o bandă transversală largă relativ comună de densitate optică scăzută pe fundalul metafizei tibiei, cu un contur superior destul de clar și unul inferior neclar. Această caracteristică structurală este cauzată de stratificarea de proiecție a părții neosificate a tuberozității (decalajul dintre capătul inferior al părții osoase a tuberozității și marginea inferioară a depresiunii de pe suprafața anterioară a metafizei tibiei - vezi Fig. . 54, a și b).

Setul de indicatori ai structurii anatomice a articulației genunchiului disponibil pentru analiză este identic cu cel la adulți. Un indicator al corespondenței vârstei osoase locale cu vârsta de pașaport a copilului este osificarea completă sau aproape completă a tuberozității tibiei.

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și simptomele stărilor patologice. Benzile transversale de luciditate care separă partea osificată a tuberozității tibiei pot simula o fractură sau fragmentare a tuberozității ca o manifestare a bolii Osgood-Schlatter. Diferențierea normei anatomice cu raze X legate de vârstă de ambele afecțiuni patologice se bazează pe absența umbririi proeminenței inferioare a spațiului romboid, prezența plăcilor de închidere care limitează dungile transversale menționate de iluminare și o netedă. , mai degrabă decât în ​​trepte, conturul suprafeței anterioare a părții osificate a tuberozității. Pentru comparație, prezentăm o radiografie a articulației genunchiului unui copil care suferă de boala Osgood-Schlatter (vezi Fig. 54, d). Structura părții osoase a tuberozității, așa cum se poate observa în figură, este eterogenă, conturul său anterior este neuniform, iar continuitatea plăcii de capăt este întreruptă. La suprafața anterioară a tuberozității este vizibil un fragment osos de formă neregulată, cu contururi neuniforme. Conturul general al suprafeței anterioare a tuberozității (ținând cont de fragmentul osos descris) este treptat. Spațiul în formă de romb este umbrit.

O bandă transversală cu densitate optică redusă în structura metafizei tibiei pe o radiografie posterioară poate simula modificări patologice ale structurii osoase. Pentru a exclude o concluzie eronată, ar trebui luată în considerare posibilitatea unei astfel de straturi de proiecție a părții neosificate a tuberozității tibiei.

Orez. 54. Raze X ale articulației genunchiului în 2 proiecții. Perioada de vârstă 12-14 ani (a, b, c); Imagine cu raze X a bolii Osgood-Schlatter (d).

^ VARSTA 15-17 ANI

Perioada de vârstă a etapei finale de formare postnatală a componentelor osoase ale articulației genunchiului, și anume, sinostoza zonelor de creștere metaepifizare și zona de creștere a tuberozității tibiei.

Anatomia normală cu raze X a articulației genunchiului diferă de anatomia cu raze X la adulți numai prin aceea că, în stadiile inițiale ale procesului de sinostoză, pot fi urmărite dungi puternic îngustate de curățare a zonelor de creștere, iar după închiderea lor completă, dungi orizontale înguste de scleroză pot fi urmărite la locul unde se aflau fostele lor locații.

Toți indicatorii structurii anatomice a articulației genunchiului descriși în partea introductivă sunt disponibili pentru analiza anatomică cu raze X.

^ glezna si piciorul

Articulația gleznei, așa cum se știe, este formată din suprafețele articulare ale epifizelor distale ale oaselor tibiei și trohleei talusului. Epifiza distală a tibiei are o formă aproximativ pătrată cu margini rotunjite; pe latura sa medială există o proeminență îndreptată în jos - maleola medială. Pe partea laterală a metaepifizei distale a acestui os există o crestătură cu o suprafață aspră, la care se află fibula adiacentă. Cartilajul hialin articular acoperă suprafața distală concavă a epifizei și suprafața interioară a maleolei mediale. Epifiza distală a fibulei se numește maleola laterală. Pe partea sa interioară există o suprafață articulară care nu se extinde până la vârful gleznei. Astragalul are un corp, un gât și un cap. Suprafața superioară a corpului astragalului în plan frontal are forma unui bloc cu o depresiune slab exprimată în centru și două arbori, de asemenea, vag pronunțate - medial și lateral. În plan sagital, suprafața superioară a corpului astragalului este convexă, cu o pantă anterioară puțin mai plată și mai scurtă și o pantă posterioară mai abruptă și mai lungă. Suprafața superioară a trohleei și partea superioară a suprafețelor laterale sunt acoperite cu cartilaj hialin articular. Suprafața articulară superioară și medială se articulează cu epifiza și maleola medială a tibiei, suprafața articulară laterală cu maleola laterală. Astfel, spațiul articular al articulației gleznei în plan frontal este în formă de U și arcuit în plan sagital.

Scheletul piciorului este împărțit în trei secțiuni - tars, metatars și falange. Tarsul, la rândul său, este împărțit în secțiuni anterioare și posterioare. Tarsul posterior este format din două oase - talus și calcaneus, situate unul deasupra celuilalt. Talusul, pe lângă părțile deja notate (corp, gât și cap), are și două procese - lateral și posterior. În acesta din urmă, se disting doi tuberculi - medial și lateral. Pe capul talusului se afla o suprafata articulara scafoida, pe suprafata inferioara a corpului sunt suprafete articulare calcaneale, separate printr-un sant al sinusului tarsal. Calcaneul are un corp și un tubercul calcanean. Pe partea medială a corpului există o proeminență osoasă dreptunghiulară - suportul talusului. Pe suprafața superioară a corpului se află suprafețele articulare talare anterioare, medii și posterioare și șanțul tarsului sinusal, pe partea anterioară a corpului există o suprafață articulară cuboidă. Tarsul anterior este format din 5 oase. Osul scafoid are o grosime relativ mică, suprafața sa orientată spre capul talusului este concavă, în fața oaselor sfenoidale este convexă. Pe suprafața inferomedială a scafoidului există o tuberozitate destul de mare. Suprafețele articulare nu se extind până la tuberozitatea scafoidului. Osul cuboid are forma numelui său. Cartilajul hialin articular acoperă trei dintre suprafețele sale - dorsal, cu care se articulează cu calcaneul, ventral, cu care se articulează metatarsienii IV și V și medial, cu care osul cluboid se articulează cu osul sfenoid lateral. Ventral de osul scafoid sunt trei oase în formă de pană - medial, intermediar și lateral, articulându-se pe o parte cu osul scafoid, pe de altă parte - cu oasele de mucegai I, II și III.

Radiografiile articulației gleznei sunt efectuate în două proiecții standard (posterior și lateral), iar ale piciorului - în trei proiecții: plantară, laterală și oblică. Pe radiografiile unei articulații complet formate a gleznei, sunt analizați următorii indicatori radiologici ai structurii sale anatomice: forma, dimensiunea, contururile și structura epifizei distale a tibiei, maleolei laterale și trohleei talusului; starea spațiului articular cu raze X și relațiile anatomice în articulație. Criteriul pentru relațiile anatomice corecte în plan frontal este înălțimea uniformă a spațiului articular cu raze X (partea sa orizontală) și amplasarea la același nivel a marginii laterale a epifizei tibiei și a marginii laterale a tibiei. trohleea talusului. În planul sagital, indicatorii corectitudinii relațiilor sunt considerați a fi înălțimea uniformă a spațiului articular cu raze X și locația la același nivel a centrelor suprafețelor articulare articulare ale epifizei tibiei și trohleei. a talusului. Pe radiografiile piciorului după finalizarea formării sale, următorii indicatori sunt utilizați pentru a evalua poziția spațială a oaselor calcaneului și talusului în planurile frontal și sagital. În plan sagital, poziția talusului este caracterizată de mărimea unghiului talo-tibia, format atunci când axele longitudinale ale acestor oase se intersectează. Valorile standard pentru acest unghi sunt 90°. Poziția spațială a calcaneului (și în planul sagital) se caracterizează prin dimensiunea unghiului calcaneo-plantar, format la intersecția a două linii, dintre care una este trasată tangențial la suprafața inferioară a calcaneului, a doua conectează suprafața inferioară a tuberculului calcanean și suprafața inferioară a capului primului os metatarsian. Valorile standard pentru acest unghi sunt 15-20°. În plan frontal, un indicator al pozițiilor spațiale normale ale acestor oase este intersecția axelor lor longitudinale la un unghi de 12-15° (unghi calcaneo-talar). Mărimea arcului longitudinal al piciorului se caracterizează prin dimensiunea unghiului format la intersecția liniilor tangente la suprafețele inferioare ale călcâiului și ale primului oase metatarsiene pe o radiografie realizată în proiecție laterală. Indicatorul normal este considerat a fi valoarea acestui unghi în intervalul de la 125° la 135°. În plus, atunci când se analizează fotografiile piciorului, pot fi evaluate forma, dimensiunea, contururile și structura oaselor scheletului piciorului, precum și relațiile anatomice în articulațiile tarsale, metatarsofalangiene și interfalangiene. Criteriul de corectitudine a acestor relații este înălțimea uniformă a spațiilor articulare cu raze X, iar pentru articulațiile cu lungime inegală a suprafețelor articulare (articulațiile talonaviculare, metatarsofalangiene și interfalangiene) - amplasarea centrelor lor la același nivel, pentru plane. articulații - amplasarea marginilor suprafețelor articulare la același nivel.

O prezentare a anatomiei cu raze X legate de vârstă este oferită simultan pentru gleznă și picior.

^ VÂRSTA PÂNĂ LA 9 LUNI

Gradul de osificare a metaepifizelor oaselor piciorului și scheletului piciorului diferă puțin de ceea ce aveau la sfârșitul dezvoltării intrauterine. Structura cartilaginoasă în această perioadă de vârstă este păstrată de: epifizele oaselor tibiei și parțial metafizele acestora, o parte semnificativă a oaselor calcaneului, talusului și cuboidului și întregului scafoid, toate oasele în formă de pană ale tarsului și epifizelor. ale oaselor metatarsiene și falangele degetelor.

^ Imagine anatomică cu raze X. Articulația gleznei. Raze X în proiecție posterioară. Suprafețele laterale ale metafizei tibiei sunt moderat concave, suprafața distală are o formă de șa ușor pronunțată. Marginea medială a metafizei este îndoită în sus și ușor ascuțită. Conturul lateral al metafizei fibulei este rectiliniu, conturul medial este concav. Marginile metafizei sunt rotunjite. Epifizele oaselor piciorului inferior nu sunt vizibile la radiografie. Suprafața superioară a trohleei astragalului este dreaptă, arborii trohleei și canelura dintre ele nu sunt pronunțate. Metafiza tibiei și trohleea talusului sunt separate printr-un gol larg, la fel ca și suprafețele laterale ale metafizelor tibiei.

Raze X în proiecție laterală. Toate suprafețele metafizei tibiei (inclusiv cea distală) sunt moderat concave. Epifizele oaselor tibiei nu sunt identificate. Suprafața superioară a trohleei astragalului este arcuită, marginea posterioară a trohleei este rotunjită, iar procesul posterior al talusului nu este pronunțat. Pe fundalul părții inferioare a corpului astragalului, procesul lateral este vizibil, suprafața superioară a părții anterioare a talusului este rectilinie, diferențierea sa în gât și cap nu este exprimată.

Picior. Radiografia în proiecția plantară (Fig. 55). Sunt vizibile capetele anterioare rotunjite ale calcaneului și talusului și osul cuboid, care are o formă neregulată ovală. Oasele tarsale rămase nu sunt vizibile la radiografie. Oasele metatarsiene și falangele degetelor sunt reprezentate doar de metadiafize.

Raze X în proiecție laterală. Forma părții osificate a calcaneului corespunde în general celei anatomice. Umbra dreptunghiulară a suportului talusului este vizibilă pe fundalul superior al corpului ei. Tuberculul calcanean este scurt, cu conturul dorsal ușor convex. Osul cuboid este de dimensiuni mici, cu suprafețele dorsale și plantare convexe și colțurile rotunjite. Oasele tarsale rămase nu sunt vizibile la radiografie. Structura tuturor oaselor este uniform cu celule fine, fără semne de linii de forță.

R este. 55. Radiografia piciorului unui copil la vârsta de 1 an.

^

La analiza imaginilor, se pot evalua următorii indicatori: forma, contururile și structura părților osificate ale metafizelor distale ale tibiei, talusului, calcaneului și oaselor cuboide, metadiafizele oaselor metatarsiene și falangele degetelor; relaţii anatomice în articulaţia gleznei în plan frontal şi sagital. Criteriul de corectitudine a acestor relații în plan frontal, din cauza lipsei unei imagini a epifizei tibiei și a înălțimii neuniforme a spațiului articular cu raze X, este paralelismul liniilor trasate tangențial la suprafața distală. a metafizei tibiei și la suprafața superioară a blocului talusului, precum și amplasarea la același nivel a marginilor laterale ale suprafețelor numite. În planul sagital, un indicator al normei relațiilor anatomice în articulația gleznei este localizarea centrelor metafizei tibiei și a trohleei talusului pe o linie dreaptă verticală.

La evaluarea poziției spațiale a talusului și calcaneului în planul frontal și sagital, se folosesc valorile standard ale unghiurilor tibiotalar și calcaneal-talar, la fel ca la adulți. Mărimea unghiului calcaneo-plantar, din cauza osificării incomplete a tuberculului calcanean și a neosificării capului primului os metatarsian, diferă de norma la adulți și este egală cu 10-15°. Criteriul pentru corectitudinea relațiilor anatomice în articulația subtalară în plan sagital este suprapunerea de proiecție a capului talusului pe corpul calcaneului cu cel mult 1/4 din dimensiunea sa verticală.

Din motivele menționate mai sus, valoarea standard a unghiului arcului longitudinal al piciorului este mai mare decât la adulți și este egală cu 130-137°. În această perioadă de vârstă, este imposibil să se evalueze adevărata formă, dimensiune și contururi ale calcaneului, cuboidului și talusului, starea oaselor tarsale rămase, epifizele oaselor tubulare scurte, relațiile anatomice în articulațiile tarsului anterior. și starea zonelor de creștere metaepifizare.

^ VARSTA DE LA 1 AN LA 3 ANI

Această perioadă corespunde vârstei la care începe osificarea epifizelor oaselor tubulare scurte ale piciorului și a oaselor tarsului anterior. Momentul apariției centrelor de osificare a formațiunilor anatomice numite nu este la fel de precis ca începutul osificării oaselor carpiene și poate fi numit doar aproximativ. Primul care apare, la vârsta de aproximativ 1 an, este nucleul de osificare al epifizei distale a tibiei. Apoi, la intervale de aproximativ un an, apare centrul de osificare al osului sfenoid lateral, iar după o scurtă perioadă de timp, aproximativ la vârsta de 2 ani și jumătate, oasele sfenoidale mediale și intermediare, epifizele oasele metatarsiene și falangele, iar maleola laterală încep să se osifice. Ordinea de apariție a centrelor de osificare a oaselor sfenoide mediale și intermediare nu are un model specific. În cele mai multe cazuri, osul sfenoid medial începe să se osifice mai întâi, dar este posibilă apariția simultană a centrelor de osificare a acestor oase și un debut mai devreme al osificării osului intermediar. Oasele sfenoidale laterale și intermediare au fiecare un singur nucleu de osificare; osificarea osului sfenoid medial poate avea loc din unul, doi sau mai mulți centri. Osificarea scafoidului începe la vârsta de 3-3 1/2 ani și apare cel mai adesea dintr-un singur centru de osificare, deși prezența mai multor centri este posibilă. Structura cartilaginoasă se păstrează până la vârsta de 3 ani: aproximativ 1/3 din volumul epifizei tibiei, inclusiv maleola medială; aproximativ 1/2 din volumul maleolei laterale; părți marginale ale talusului, calcaneului (inclusiv apofiza tuberculului calcanean) și oaselor cuboide; majoritatea oaselor tarsului anterior si epifizele oaselor tubulare scurte.

^ Imagine anatomică cu raze X. Articulația gleznei pe radiografie în proiecţia posterioară (Fig. 56, a). Imaginea metafizelor oaselor picioarelor este similară cu cea descrisă în secțiunea anterioară. Epifiza tibiei are forma unei pane cu baza orientată spre partea medială.

Poziția sa față de metafiză este excentrică datorită osificării mai mari a secțiunii mediale a modelului cartilaginos. Maleola laterală este rotunjită, situată mai aproape de marginea laterală a metafizei. Suprafața superioară a trohleei talusului este plată, cu margini rotunjite. Spațiul articular cu raze X al articulației gleznei este larg, în formă de pană, cu baza penei orientată lateral. În structura metaepifizelor oaselor tibiei și a trohleei talusului, sistemele de linii longitudinale de forță sunt clar vizibile.

Orez. 56. Radiografii ale gleznei și piciorului. Perioada de varsta 1-3 ani (explicatie in text).

Pe o radiografie în proiecție laterală (vezi Fig. 56, b), epifiza tibiei are formă dreptunghiulară cu contururi anterioare și posterioare convexe. Maleola laterală, ca pe radiografia posterioară, are formă rotundă. Spațiul articular cu raze X al articulației gleznei este larg, cu o înălțime mai mică în partea de mijloc și cea mai mare înălțime la marginile anterioare și posterioare. Imaginea talusului și a calcaneului este aceeași ca la copiii din perioada anterioară, cu excepția unui design funcțional distinct al arhitecturii structurii osoase.

Picior. La o radiografie în proiecția plantară, imaginea piciorului depinde de starea de osificare a oaselor tarsului anterior și a epifizelor oaselor tubulare scurte. La copiii cu vârsta de aproximativ 2 ani, pe lângă corpurile oaselor tubulare scurte, secțiunile cuboid și anterioare ale calcaneului și talusului, nucleii de osificare ai osului sfenoid lateral, epifiza distală a primului metatarsian și falangele proximale ale degetelor sunt de asemenea detectate (vezi Fig. 56, c). La o vârstă ceva mai înaintată (aproximativ 2 1/2 ani), radiografiile arată de obicei nuclei de osificare a tuturor celor trei oase sfenoide. Forma osului sfenoid lateral și cuboid până în acest moment devine similară cu cea anatomică, oasele sfenoidale intermediare și mediale sunt rotunde (vezi Fig. 56, d). La copiii de 3-3 1/2 ani, imaginea anatomică cu raze X se caracterizează printr-un polimorfism semnificativ. Opțiunile sale posibile sunt prezentate în Fig. 57. La prima radiografie a unui copil de 3 ani (vezi Fig. 57, a) mărimea și forma oaselor cuboid și sfenoid lateral sunt apropiate de anatomice. Nucleii de osificare ai oaselor sfenoidale mediale și intermediare și punctul de osificare al scafoidului sunt vizibile. Osificarea osului sfenoid medial are loc din doi nuclei de dimensiuni neuniforme. Această stare de osificare a oaselor tarsului anterior este cea mai naturală pentru această vârstă. La a doua radiografie a unui copil de aceeași vârstă (vezi Fig. 57, b) imaginile oaselor cuboid și sfenoid lateral sunt aproximativ aceleași ca în Fig. 57, a. Osul sfenoid medial, care este format dintr-un singur nucleu de osificare, are de asemenea dimensiuni semnificative.

Orez. 57. Variante de osificare a oaselor tarsului anterior în perioada de vârstă de 1-3 ani

(explicație în text).

Totodată, acest copil nu a dezvoltat încă un centru de osificare a osului sfenoid intermediar și a epifizelor oaselor metatarsiene, cu excepția I. Pe ultima radiografie (vezi Fig. 57, c) a unui copil tot de 3 ani. , nucleii de osificare a tuturor oaselor tarsului anterior, capete II-IV metatarsiene și epifize distale ale metatarsienilor II și I. O particularitate a imaginii anatomice cu raze X este dimensiunea disproporționat de mică a osului sfenoid intermediar în comparație cu dimensiunea părții osificate a osului scafoid.

Orez. 58. Puncte multiple de osificare ale oaselor naviculare și mediale în formă de pană ale piciorului (a); diagramă a indicatorilor relațiilor anatomice în articulațiile tarsului anterior la un adult (b) și un copil de 3 1/2 ani (c).

Pe o radiografie cu proiecție laterală la copiii de 3 ani, toate oasele tarsiene pot fi urmărite. Orez. 58, a ilustrează tabloul anatomic cu raze X cu o variantă de osificare a oaselor sfenoidului medial și scafoidului din mai multe centre de osificare. Osul scafoid este reprezentat de un nucleu mare de osificare și trei mici situate la suprafața dorsală a modelului cartilaginos al osului. La baza primului metatarsian sunt vizibile patru nuclee de osificare separate, suprapuse parțial, ai osului cuneiform medial, înconjurați de plăci terminale distincte.

^ Indicatori radiologici ai structurii anatomice a gleznei și piciorului, disponibili pentru analiză. Articulația gleznei. Se pot evalua următorii indicatori: forma, mărimea, contururile și structura trohleei talusului; relații anatomice în articulație în planul frontal și sagital (criteriile pentru relațiile corecte în articulație sunt aceleași ca și pentru copiii din grupa de vârstă anterioară). Am dori să atragem atenția asupra faptului că forma spațiului articular cu raze X nu poate fi utilizată ca un indicator al relațiilor anatomice din articulația gleznei în plan frontal, deoarece din cauza unicității legate de vârstă a formei partea osificată a epifizei tibiei, este în mod normal în formă de pană.

Trebuie de asemenea evaluată starea zonelor de creștere metaepifizare ale oaselor inferioare ale picioarelor.

Picior. Indicatorii cu raze X ai structurii sale anatomice, disponibili pentru analiză, sunt diferiți pentru diferite stări de osificare a oaselor tarsului anterior. Înainte de apariția punctului de osificare al osului navicular, se poate aprecia poziția spațială a oaselor calcaneului și astragalului și dimensiunea arcului longitudinal al piciorului. Valorile standard ale unghiurilor care caracterizează acești indicatori sunt identice cu cele date atunci când descriem anatomia normală cu raze X a copiilor din grupa de vârstă anterioară. În plus, este posibilă evaluarea formei, contururilor și structurii părților osificate ale calcaneului, talusului, oaselor cuboide și sfenoide laterale, contururile și structura nucleelor ​​de osificare a oaselor sfenoide rămase și epifizele tubului scurt. oasele piciorului; relații anatomice în articulațiile subtalar, metatarsofalangiene și interfalangiene. Criteriile pentru corectitudinea lor în articulația subtalară sunt aceleași ca și pentru copiii cu vârsta sub 1 an; în ultimele două grupuri de articulații, corectitudinea relațiilor anatomice este indicată de localizarea centrelor părților osificate ale articulațiilor. articuland epifize la acelasi nivel.

După apariția punctului de osificare al osului scafoid, pe lângă cele de mai sus, devine posibilă și evaluarea relațiilor anatomice în articulația talonaviculară în plan frontal și sagital și în articulația Lisfranc în plan frontal. Criteriul corectitudinii lor în prima articulație este localizarea pe radiografii în ambele proiecții a centrului de osificare (sau nucleului de osificare) al osului scafoid la nivelul centrului suprafeței scafoide a capului talusului. Criteriul de corectitudine a relațiilor anatomice în articulația scafoid-sfenoidiană este localizarea pe radiografie în proiecția plantară a centrului de osificare a osului scafoid (sau centrul părții osificate a acestuia) la nivelul golului dintre părțile osoase ale oaselor sfenoidale mediale și intermediare (vezi Fig. 58, c).

În această perioadă de vârstă, este imposibil să se evalueze dimensiunea reală și contururile epifizelor distale ale oaselor tibiei și ale oaselor tubulare scurte ale piciorului, precum și ale oaselor tarsului anterior.

Un indicator al corespondenței vârstei osoase locale cu vârsta de pașaport a copilului la copiii de 2 ani este prezența unui nucleu de osificare a osului sfenoid lateral, la copiii de 3-3 1/2 ani - prezența unui centrul de osificare al osului scafoid.

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și simptomele stărilor patologice. Osificarea oaselor sfenoidului medial și scafoidului din mai multe centre de osificare merită o atenție deosebită, mai ales în cazul în care radiografia arată un nucleu de osificare mare, lângă conturul căruia se află, parcă, câteva fragmente mici (vezi Fig. 58, a). Cu un istoric adecvat, aceste caracteristici imagistice pot fi confundate cu o fractură osoasă. Un indicator al normei anatomice cu raze X pentru imaginea acestor oase este prezența plăcilor de capăt care înconjoară nu numai miezul mare de osificare, ci și mici „fragmente”.

^ VARSTA 5-6 ANI

În această perioadă de vârstă are loc o osificare aproape completă a oaselor tarsului anterior, gradul de osificare a epifizelor oaselor tibiei și a oaselor tubulare scurte ale piciorului, precum și a calcaneului și talusului, crește semnificativ. După cum rezultă din această caracteristică, în aceste perioade nu se observă manifestări calitative noi ale formării osului encondral, iar osificarea modelelor cartilaginoase ale epifizelor nu se încheie. La baza identificării acestei perioade de vârstă a fost apariția unor trăsături ale imaginii cu raze X a piciorului pe radiografiile realizate în proiecțiile plantare și, într-o mai mică măsură, laterale.

^ Imagine anatomică cu raze X. Pe o radiografie a piciorului în proiecția plantară, dimensiunile capului și gâtului talusului, părții anterioare a corpului calcaneului, oaselor cuboide, cuneiforme laterale și intermediare, precum și forma acestora, corespund în general cu cele anatomice. Epifizele oaselor metatarsiene și falangele degetelor sunt aproape complet osificate. În structura acestor oase pot fi urmărite aproape toate sistemele de linii de forță caracteristice acestora. Posibilitatea diferitelor opțiuni pentru imaginea normală cu raze X a oaselor sfenoidului medial și scafoidului, prezentate în Fig., merită o atenție deosebită. 59 și 60. În fig. 59, iar cea mai tipică versiune a normei anatomice cu raze X este prezentată. Atât oasele scafoidale cât și cele sfenoidale mediale au aspectul unei formațiuni osoase corespunzătoare. Forma lor este apropiată de anatomică, contururile sunt netede, structura este omogenă cu rudimentele liniilor sale caracteristice de forță. În fig. 59, b oasele sfenoidului medial și scafoidului arată, de asemenea, ca formațiuni osoase simple. În același timp, contururile lor sunt ondulate grosier pe alocuri (în special suprafața talusului scafoidului), forma este neregulată - scafoidul, de exemplu, are o formă în formă de pană, cu o înălțime mai mică a secțiunii sale mediale. După cum sa menționat deja, osificarea acestor oase are loc adesea din mai multe centre de osificare. Trebuie adăugat că osificarea scafoidului, chiar și în prezența unui singur centru de osificare, poate avea loc neuniform. Diferitele faze de fuziune ale centrilor de osificare individuali, precum și diferența de viteză de osificare a părților mediale și laterale ale scafoidului, determină atât aceasta, cât și variantele ulterioare ale imaginii anatomice cu raze X.

Orez. 59. Variante ale formei părții osificate a oaselor naviculare și cuneiforme mediale ale piciorului pe o radiografie în proiecția plantară (explicație în text).

Orez. 59, c și d sunt similare între ele în imaginea osului sfenoid medial. În ambele cazuri, este alcătuită din două părți de dimensiuni inegale, fiecare înconjurată de plăci de capăt și separate printr-o fâșie uniformă îngustă de luciditate (stadiul fuziunii incomplete a două nuclee de osificare a acestui os).

Orez. 60. Varianta de osificare a osului navicular al piciorului (a, b). Imaginea cu raze X a osteocondropatiei osului navicular în stadiul de fragmentare (c).

Reprezentarea osului scafoid din aceste desene este diferită. În fig. 59, în osul scafoid are aspectul unei singure formațiuni osoase, contururile sale sunt netede, structura sa este omogenă, dar forma sa este neregulată, necorespunzătoare celei anatomice, datorită dimensiunii longitudinale semnificativ mai mici a părții mediale. În fig. 59, d, osul scafoid are și aspectul unei singure formațiuni osoase, are și o structură omogenă și chiar contururi și o formă care nu corespunde cu cea anatomică, dar această discrepanță este de alt fel. Este determinată de prezența unei proeminențe unghiulare pe suprafața anterioară a osului din cauza vitezei mai rapide de osificare a părții mijlocii a osului și a dreptății contururilor. În fig. 60, a și b, osul scafoid constă din trei nuclee de osificare de formă ovală care nu s-au unit încă unul cu celălalt cu plăci de capăt clar definite. Locația nucleului de osificare mijlociu poate servi drept explicație pentru formarea a ceea ce apare în Fig. 59, o proeminență osoasă pe suprafața anterioară a scafoidului. Imaginea osului sfenoid medial în acest caz nu are caracteristici.

Setul de indicatori radiologici ai structurii anatomice a articulației gleznei și piciorului disponibil pentru analiză este același ca la copiii din grupa de vârstă anterioară.

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și manifestările stărilor patologice. Aproape toate opțiunile de mai sus pentru norma de vârstă a imaginilor cu raze X ale oaselor sfenoidului medial și scafoidului pot provoca anumite dificultăți la analiza imaginilor. O fâșie de curățare care separă cei doi nuclei de osificare nefuzionați ai osului sfenoid medial poate sugera (cu un istoric adecvat) prezența unei fracturi. O trăsătură distinctivă a normei anatomice cu raze X este continuitatea plăcilor terminale care delimitează fiecare parte a osului și lățimea uniformă a benzii de curățare dintre ele.

Particularitatea formei osului scafoid și, cu atât mai mult, afișarea sa sub forma mai multor părți osoase independente (nuclee mari de osificare necontopite), pot fi considerate în mod eronat semne de osteocondropatie. Diagnosticul diferențial al fuziunii incomplete a nucleilor de osificare ai unui scafoid care se formează normal cu tabloul radiologic al osteocondropatiei în stadiul de fragmentare se bazează pe următoarele diferențe radiologice. După cum s-a menționat deja, nucleii de osificare ai osului scafoid (vezi Fig. 60, a și b) au o formă regulată ovală sau rotundă, fiecare dintre ei fiind înconjurat de o placă de închidere netedă, clar definită și având o plasă fină uniformă. structura. În schimb, osteocondropatia în stadiul de fragmentare (vezi Fig. 60, c) se caracterizează prin forma neregulată a fragmentelor individuale, absența plăcilor de capăt în ele cu contururi neuniforme și structura osoasă neuniformă, cu predominanța zonelor cu densitate optică crescută.

^ VARSTA DE LA 9 LA 14 ANI

Perioada de vârstă a etapei a patra de formare postnatală a acestei părți a sistemului osteoarticular, constând V osificarea apofizelor oaselor tubulare și oaselor tarsale. Apofizele care se osifică la aceste vârste datorită centrilor independenți de osificare includ: maleola medială (apexul său), tuberculul medial al procesului posterior al talusului, apofiza tuberculului calcanean, tuberozitățile scafoidului și ale oaselor metatarsiene V. Debutul osificării formațiunilor anatomice numite nu are o vârstă strict definită; centrii lor de osificare pot apărea în intervalul de vârstă de la 8 la 11 ani. Primele, la vârsta de 8 - 8 1/2 ani, sunt 2-3 puncte de osificare a apexului maleolei mediale. Ceva mai târziu - la aproximativ 9 ani - se dezvăluie un nucleu de osificare al tuberculului medial al procesului posterior al talusului și unul sau doi nuclei de osificare a apofizei tuberculului calcanean. Ultimele, la vârsta de 10-11 ani, sunt tuberozitățile scafoidului și ale oaselor metatarsiene al cincilea care încep să se osifice. Apexul maleolei laterale nu are un centru independent de osificare. Până la vârsta de 14 ani, structura cartilaginoasă este păstrată numai de zonele de creștere metaepifizare ale oaselor piciorului și oasele tubulare scurte ale piciorului și zonele de creștere ale apofizelor.

^ Imagine anatomică cu raze X. Articulația gleznei. Radiografia în proiecție posterioară (Fig. 61, a). Dimensiunile și forma metafizelor oaselor picioarelor corespund celor anatomice. Epifiza tibiei, cu excepția maleolei mediale, ca formă, natura contururilor și arhitectura structurii osoase corespunde imaginii sale la adulți. Maleola medială la copiii de 8-10 ani este relativ scurtă; la conturul său rectiliniu inferior sunt vizibile mai întâi mai multe centre mici de osificare, apoi un nucleu de osificare destul de mare al apexului său. Dimensiunile, forma si arhitectura structurii osoase a maleolei laterale corespund celor anatomice. Apexul maleolei laterale, care este o formațiune extraarticulară, nu are un centru separat de osificare. În acest sens, prezența unui fragment osos separat în acest loc, chiar dacă este înconjurat de o placă de capăt, este un semn incontestabil al unei fracturi (vezi Fig. 61, b). Prezența plăcilor terminale în jurul fragmentului osos și pe suprafața distală a maleolei laterale în radiografia prezentată se explică prin faptul că este vorba de o veche fractură de nonconsolidare. Secțiunile laterale ale zonelor de creștere metaepifizare ale tibiei și fibulei la copiii de 8-10 ani pot avea o formă de pană, cu bazele penei îndreptate spre exterior. Gradul de expansiune al secțiunilor marginale ale zonelor de creștere metaepifizare este același; marginile sale, din cauza discrepanței dintre imaginile secțiunilor anterioare și posterioare, pot fi cu două sau chiar multi-contur.

Orez. 61. Nucleul de osificare al maleolei mediale (a); fractura maleolei laterale (b); Radiografia articulației gleznei la un copil de 13 ani (c).

Suprafața proximală a talusului are forma unui bloc slab definit. Spațiul articular cu raze X al articulației gleznei are aceeași formă ca la adulți, înălțimea sa este uniformă pe tot parcursul. Până la sfârșitul perioadei de vârstă, adică la copiii cu vârsta de 13-14 ani, imaginea articulației gleznei diferă de imaginea sa la adulți numai în prezența zonelor de creștere metaepifizare ale oaselor piciorului (vezi Fig. 61, c. ), care capătă o înălțime uniformă pe toată lungimea lor .

Raze X în proiecție laterală. Forma și mărimea metafizelor distale ale oaselor picioarelor corespund celor anatomice. Suprafețele anterioare și posterioare ale epifizei tibiei la copiii de 9-9"/2 ani sunt convexe, la copiii mai mari sunt drepte, cu marginile distale ușor rotunjite. Suprafața articulară a epifizei este concavă, corespunzătoare convexității. a blocului astragalului.Maleola mediala la copiii de aceasta varsta este scurtata, pe fondul blocului astragalului pot fi vizibile punctele de osificare ale apexului maleolei mediale.La varste mai mari imaginea maleolelor mediale si laterale. este la fel ca la adulți.Părțile anterioare și posterioare ale zonei de creștere metaepifizare a tibiei sunt extinse în formă de pană (cu bazele penelor îndreptate spre exterior), gradul de expansiune secțiunile marginale ale zonei sunt același. Marginile dreapta și stânga ale secțiunii anterioare a zonei de creștere pot fi afișate separat.

Imaginea talusului și calcaneului la copiii cu vârsta înainte și după 9 ani are o serie de diferențe. La copiii sub 9-10 ani 1/2 (Fig. 62, a), blocul talusului are forma unei emisfere cu aceeași lungime a versanților ei anterioare și posterioare. Marginea posterioară a trohleei este rotunjită, procesul posterior al talusului nu este pronunțat. Procesul lateral al talusului are un apex rotunjit. Suprafața superioară a secțiunii anterioare a talusului este dreaptă, trecerea gâtului la cap nu este diferențiată. Forma corpului calcaneului, în principiu, corespunde celei anatomice. Tuberculul calcanean este scurt, conturul suprafeței sale posterioare este grosier ondulat, placa de capăt este sclerotică.

La copiii peste 9-9 ani 1/2, forma talusului corespunde celei anatomice. Se dezvăluie un tubercul lateral complet osificat al procesului posterior al talusului, proiectat pe o radiografie realizată cu plasarea și direcția corectă a fasciculului central de raze X, sub conturul suprafeței calcaneale posterioare și suprapunând corpul calcaneului. . Ceva mai sus și dorsal acestuia, poate fi urmărit nucleul de osificare al tuberculului medial. Marginea inferioară a nucleului de osificare este situată la același nivel cu conturul suprafeței calcaneale posterioare a talusului. Între miezul de osificare și suprafața posterioară a blocului este vizibilă o fâșie îngustă și uniformă de degajare, limitată de plăcile de închidere (vezi Fig. 62, b). În alte condiții de centrare, imaginea tuberculului lateral al procesului posterior poate fi deviată proiectiv în direcția proximală (vezi Fig. 62, c). Ghidul de diferențiere a tuberculilor laterali și mediali este conturul suprafeței calcaneale posterioare a talusului - tuberculul lateral posterior este situat pe continuarea acestuia. În aceste condiții, nucleul de osificare al tuberculului posterior medial se poate proiecta sub imaginea tuberculului posterior lateral. Îndreptăm atenția cititorilor asupra acestei variante de afișare a nucleului de osificare a tuberculului medial deoarece este importantă pentru diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și apofizioliza acestui tubercul. Dacă ne ghidăm după localizarea obișnuită a tuberculilor posteriori (medial deasupra lateralului) și nu ținem cont de posibilitatea de a le arăta diferit, atunci când analizăm radiografia prezentată în Fig. 62, c, se poate obține impresia prezenței apofiziolizei (pe baza deplasării nucleului de osificare în direcția distală).

Fig. 62. Variante ale imaginii cu raze X a nucleului de osificare al tuberculului medial al procesului posterior al talusului (explicație în text).

O versiune relativ rară a imaginii cu raze X a nucleului de osificare al tuberculului medial al procesului posterior al talusului este prezentată în Fig. 62, g. Nucleul de osificare este proiectat în mare parte pe fundalul blocului de talus sub forma unui fragment osos de formă neregulată ovală, înconjurat de o bandă uniformă îngustă de densitate optică scăzută. Forma calcaneului este în general aceeași ca la copiii sub 9-9 1/2 ani. La suprafața posterioară a tuberculului calcanean este trasat inițial un nucleu de osificare relativ masiv al apofizei sale, care, de regulă, are o poziție centrală (Fig. 63, a).

Orez. 63. Variante de imagistică cu raze X de osificare a apofizei tuberculului calcanean (a, b); nucleul de osificare al tuberozității celui de-al cincilea os metatarsian (c).

Mai târziu, mai apar două sau trei nuclee de osificare de diverse forme și grosimi (vezi Fig. 62, b). Indiferent de numărul și dimensiunea nucleelor ​​de osificare a apofizei tuberculului calcanean, toți au contururi clare, uniforme și sunt situate la aceeași distanță de suprafața dorsală a tuberculului calcanean. La copiii de 13-14 ani, apofiza tuberculului calcanean este dezvăluită pe o radiografie pe toată lungimea sa. Cu o ondulare puternic pronunțată a zonei de creștere apofizare, pot fi dezvăluite mai multe contururi ale suprafeței posterioare a tuberculului calcanean, intersectând parțial imaginea apofizei și creând o impresie falsă de fragmentare a acesteia din urmă (vezi Fig. 63, b).

Picior. Radiografie în proiecție plantară. Imaginea oaselor sale constitutive este identică cu cea a adulților, cu excepția a două caracteristici: prezența zonelor de creștere metaepifizare ale oaselor tubulare scurte și prezența unui nucleu de osificare a tuberozității celui de-al cincilea os metatarsian (vezi Fig. 63). , c).

^ Indicatori radiologici ai structurii anatomice a gleznei și piciorului, disponibili pentru analiză. La copiii cu vârsta peste 11 ani, este, în principiu, posibil să se evalueze toți indicatorii enumerați în partea introductivă a acestei secțiuni. La copiii 8-10 1/2 ani nu pot fi evaluate adevărata formă, mărimea și contururile maleolei mediale și laterale, procesele posterioare ale talusului, tuberculul calcanean al calcaneului și capătul proximal al celui de-al cincilea metatarsian.

^ Diagnosticul diferențial al normei anatomice cu raze X și simptomele stărilor patologice. Dificultăți în analiza imaginii pot apărea din cauza înălțimii neuniforme a zonelor de creștere metaepifizare distale ale oaselor picioarelor. După cum se știe, forma de pană a zonei de creștere în ansamblu sau a oricărei părți a acesteia este una dintre componentele complexului de simptome radiologice de epifizioliză. Distincția dintre norma de vârstă și patologia formei zonelor de creștere denumite se bazează pe următoarele diferențe radiologice. În mod normal, secțiunile marginale mediale și laterale, precum și anterioare și posterioare ale ambelor zone de creștere sunt extinse în aceeași măsură și sunt limitate de plăci de capăt clare. Marginile adiacente ale metafizei și epifizei la copiii din această grupă de vârstă sunt situate la același nivel. În cazurile de osteoepifizioliză traumatică (Fig. 64, a și b - imagine cu raze X a osteoepifiziolizei epifizei distale a tibiei, Fig. 64, c - imagine cu raze X a epifizei traumatice a epifizei distale a fibulei), o expansiune neuniformă pronunțată a uneia dintre secțiunile marginale ale zonei de creștere metaepifizare (anterior și medial în Fig. 64, a și b, lateral - în Fig. 64, c). Contururile zonei de creștere la nivelul acestei expansiuni excesive sunt neuniforme, zimțate și nu există plăci de capăt. Se notează, de asemenea, locația marginilor adiacente ale metafizei și epifizei la diferite niveluri.

Imagistica cu raze X a procesului de osificare a tuberculului calcanean poate prezenta anumite dificultăți în a decide prezența sau absența osteocondropatiei apofizei tuberculului calcanean (boala Schinz). În mod normal, după cum s-a menționat mai sus, nucleii de osificare ai apofizei tuberculului calcanean au o structură omogenă, contururi netede și sunt situate la aceeași distanță de suprafața posterioară a tuberculului calcanean. Încălcarea acestor modele (toate, oricare două sau doar cel puțin unul) este un semn al stării patologice a apofizei (a se vedea Fig. 62, b, apofiza tuberculului calcanean constă din trei părți de grosimi și lungimi diferite, partea superioară este apofizară, vizibilă pe radiografie zona de creștere este extinsă în formă de pană). Nucleul de osificare al tuberculului medial al procesului posterior al talusului și tuberozitatea celui de-al cincilea metatarsian pot provoca, de asemenea, dificultăți în interpretarea imaginii. Indicația pentru diagnosticul diferențial este, în primul rând, de a exclude o fractură a formațiunilor anatomice denumite complet formate și, în al doilea rând, de a rezolva problema prezenței sau absenței apofiziolizei traumatice.

Orez. 64. Imagine cu raze X a osteoepifiziolizei epifizei distale a tibiei (a, b) și a epifizei distale a peronei (c).

Diferența de tablou radiologic al apofizelor cu formare normală și fracturilor de avulsiune și osteoapofiziolizei a fost prezentată în Capitolul. 1. În această secțiune, oferim o ilustrare a acestor diferențe folosind exemple specifice. În fig. 65, iar o radiografie este prezentată în proiecția laterală a piciorului copilului cu apofizioliză traumatică a tuberculului medial posterior al talusului. Este clar că zona de creștere apofizară a acestui tubercul are o formă de pană, marginile sale sunt neuniforme, nucleul de osificare este deplasat în sus - marginea sa inferioară este situată semnificativ mai sus decât marginea posterioară a suprafeței calcaneale a talusului.

Orez. 65. Imagine cu raze X a anofizeolizei tuberculului medial al procesului posterior al talusului (a) și tuberozității celui de-al cincilea metatarsian (b).

Orez. 63, c și 65, b ilustrează diferențele în imaginea cu raze X a tuberozității care se formează în mod normal a osului metatarsian al cincilea și apofizioliza sa traumatică. În fig. 63, zona germenală apofizară are o lățime uniformă; deși contururile sale sunt întortocheate, au plăci de capăt clare. În fig. 65, b zona de creștere apofizară are o formă de pană, integritatea plăcii de capăt a bazei nucleului de osificare a tuberozității este ruptă, nucleul de osificare în sine este deplasat în direcția dorsală (marginea dorsală a bazei sale este situat dorsal față de marginea zonei de creștere cu același nume pe suprafața osului metatarsian).

^ VARSTA 15-17 ANI

Perioada de vârstă a etapei finale de formare postnatală a articulației gleznei și a piciorului, și anume, sinostoza zonelor de creștere metaepifizare și apofizare. Imaginea cu raze X a articulației gleznei și a piciorului diferă de imaginea la adulți numai în prezența inițial a zonelor de creștere înguste și apoi în prezența dungilor de scleroză la locul unde se aflau fostele lor locații. Este posibil să se analizeze întregul complex de indicatori ai structurii anatomice a unei anumite secțiuni a sistemului osteoarticular.

CONCLUZIE

La descrierea caracteristicilor anatomiei normale cu raze X a sistemului osteoarticular al copiilor de diferite vârste, s-a dat, de asemenea, loc diagnosticului diferențial al detaliilor anatomice cu raze X normale cu manifestări ale stărilor patologice. A fost prezentat, totuși, strict în raport cu caracteristicile specifice ale imaginilor cu raze X ale diferitelor articulații și părți ale coloanei vertebrale și cu o anumită perioadă de formare a acestora. Datorită importanței mari pentru diagnosticarea corectă a bolilor și leziunilor oaselor și articulațiilor a unei distincții sigure între normal și patologic, am considerat că este oportun să completăm cartea cu un scurt rezumat al unui număr de prevederi generale ale diagnosticului diferențial relevant. În conformitate cu sarcina de a prezenta dispoziții generale, această secțiune examinează numai acele caracteristici ale imaginii cu raze X a unui sistem osteoarticular care se dezvoltă normal, care sunt tipice pentru toate sau aproape toate părțile sale și, în plus, au o anumită similitudine cu manifestări ale proceselor patologice sau consecinţele influenţelor traumatice . Caracteristicile analizate ale normei anatomice cu raze X sunt discutate în ordinea succesiunii apariției lor pe raze X.

^ Absența imaginilor epifizelor oaselor tubulare pe radiografie. În secțiunile anterioare ale cărții, s-a remarcat că la copiii din primul an de viață, epifizele oaselor tubulare sunt încă formate din țesut cartilaginos care nu are contrast natural cu raze X și, prin urmare, absența imaginii lor. pe radiografie se află norma anatomică cu raze X în funcție de vârstă. Regularitatea acestei caracteristici a imaginii anatomice cu raze X pentru perioada de vârstă menționată nu constituie un motiv pentru refuzul necondiționat de a rezolva problema prezenței sau absenței proceselor displazice sau distructive la un copil într-o anumită articulație.

Stabilirea prezenței unui proces distructiv, a cărui cauză este cel mai adesea osteomielita hematogenă de localizare metaepifizară tipică pentru această vârstă, este într-o oarecare măsură facilitată de un tablou clinic caracteristic destul de pronunțat. Același lucru se aplică într-o anumită măsură proceselor tumorale distructive. Diagnosticul modificărilor displazice, cum ar fi aplazia și, cu atât mai mult, hipoplazia epifizelor, din cauza relativității reduse a manifestărilor clinice, care constau adesea doar într-o ușoară scurtare a membrului și uneori o limitare a funcției motorii a articulației, este foarte dificil.

Cele mai complete și fiabile informații despre starea modelelor cartilaginoase ale epifizelor sunt furnizate de contrastul artificial al cavității articulare, cu toate acestea, pe baza analizei de radiografiile convenționale, mai ales că contrastul artificial la copiii sub vârsta de un an este asociat cu mari dificultăți.

După cum se știe, o componentă constantă a complexului de simptome radiologice a osteomielitei acute și subacute este osteoporoza pronunțată, detectabilă vizual. Diferențele în densitatea optică a imaginii oaselor pereche ale membrelor nu sunt în mod normal observate. În plus, deși procesul inflamator este localizat în principal în metaepifiză, radiografia evidențiază de obicei periostita liniară, franjată sau multistrat. Nu există caracteristici normale legate de vârstă ale contururilor osoase care să semene chiar și de departe cu periostita.

Cu hipoplazia, și cu atât mai mult cu aplazia epifizei, aceasta din urmă are dimensiuni reduse față de norma individuală specifică vârstei, inclusiv cea verticală. O scădere a acestei din urmă dimensiuni poate fi detectată utilizând măsurători cu raze X comparative ale distanței dintre suprafețele părții osificate a oaselor care se confruntă una cu cealaltă, formând articulațiile cotului drept și stâng, șoldului, genunchiului și gleznei. În mod normal, această distanță în articulațiile pereche are întotdeauna aceeași valoare (datorită sincronicității creșterii dimensiunii epifizelor lor). Pe baza acestui fapt, o scădere a distanței menționate într-una dintre articulații poate fi considerată ca un semn de întârziere a creșterii uneia sau ambelor epifize care o formează sau, cu alte cuvinte, ca un semn al prezenței hipoplaziei sau aplaziei. (în funcție de gradul de scădere a distanței). Desigur, acest diagnostic poate fi pus doar dacă radiografia nu prezintă semnele menționate mai sus ale procesului inflamator, ceea ce duce adesea la distrugerea mai mare sau mai mică a epifizelor și, în consecință, la scăderea înălțimii acestora. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că o scădere a distanței dintre suprafața proximală a metafizei femurului și partea osoasă a acoperișului acetabulului într-una dintre articulațiile șoldului este un semn nu numai al hipoplaziei sau aplaziei. cap femural, dar și luxație congenitală de șold. Diagnosticul diferențial al acestor două afecțiuni patologice se bazează pe prezența sau absența altor semne permanente de luxație congenitală a șoldului, în special, teșirea acoperișului acetabulului (dacă evaluarea vizuală a poziției acoperișului este îndoielnică , atunci problema poate fi rezolvată pe baza măsurării unghiului de înclinare a acestuia față de linia care leagă cartilajele în formă de V. În mod normal, valoarea sa nu depășește 25-27°).

Este posibil să se diagnosticheze o scădere a înălțimii și a capului humerusului, deși în acest caz tehnica descrisă mai sus nu poate fi utilizată. Un semn al acestei scăderi este o deplasare în direcția craniană a unghiului medial al metafizei humerusului din poziția sa normală la nivelul marginii inferioare a fosei glenoide a scapulei. Nu este nevoie de diagnostic diferențial cu luxația în această articulație, deoarece din cauza prezenței limitatorilor osului și țesuturilor moi (procesele scapulei, ligamentul întins între ele și capătul acromial al claviculei) deplasarea în sus a capului humerusul este imposibil fără distrugerea lor.

Astfel, doar subdezvoltarea epifizelor distale ale oaselor antebrațului și a oaselor tubulare scurte ale mâinii și piciorului rămâne inaccesibilă pentru diagnostic.

^ Caracteristici legate de vârstă ale formei epifizelor oaselor tubulare lungi. Particularitatea formei părții osificate a diferitelor epifize vizibile pe radiografie, caracteristică diferitelor etape ale formării lor, a fost descrisă în detaliu în secțiunile principale ale cărții, așa că amintim doar pe scurt esența acesteia. Un model general de imagini cu raze X ale epifizelor oaselor tubulare lungi înainte de finalizarea procesului de osificare a acestora este discrepanța anatomică nu numai a dimensiunii lor, ci și a formei lor. Acest lucru se datorează ratelor inegale de osificare a diferitelor părți ale aceleiași epifize și reprezintă o caracteristică normală a anatomiei cu raze X a sistemului osteoarticular la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 8 ani, adică în perioada de la început până la osificarea completă a modele cartilaginoase. Starea fiziologică a discrepanței dintre forma radiologică și cea anatomică nu exclude o altă geneză, patologică. Cu alte cuvinte, nu exclude posibilitatea ca acesta să reprezinte o manifestare a stărilor patologice - congenitale sau dobândite, perturbarea locală sau sistemică a proceselor de osificare, deformare sau distrugere a modelelor cartilaginoase ale epifizelor. Această circumstanță poate confrunta medicul cu necesitatea diagnosticului diferențial al stărilor normale și patologice. Un rol decisiv în rezolvarea acestei probleme revine și contrastării artificiale a cavității articulare, ceea ce face posibilă evaluarea fiabilă a formei, dimensiunii și contururilor modelului cartilaginos al epifizelor. Cu toate acestea, pentru utilizarea acestei metode de examinare cu raze X nu există întotdeauna suficiente indicații clinice sau condiții necesare, așa că dorim să atragem atenția asupra acelor puncte de sprijin ale diagnosticului cu raze X care pot fi obținute prin analiza cu raze X obișnuite.

Semnificația incontestabilă pentru diagnosticul diferențial corect a unei bune cunoașteri a anatomiei normale cu raze X a sistemului osteoarticular în diferite stadii de formare a osului encondral cu greu trebuie dovedită. Cu toate acestea, din cauza variabilității destul de semnificative a perioadelor legate de vârstă a modificărilor normale ale formei imaginii cu raze X a epifizelor, aceste cunoștințe în sine nu sunt uneori suficiente și este necesar să se utilizeze tehnici suplimentare pentru diferența. diagnostic de normalitate și patologie. Cea mai simplă tehnică este de a compara forma (și dimensiunea) epifizelor care formează articulațiile pereche ale membrelor. În mod normal, cu excepția cazurilor foarte rare, este același, astfel încât identificarea diferențelor poate servi ca o indicație destul de fiabilă a prezenței patologiei (într-o articulație cu epifize mai mici sau o epifiză și o discrepanță între forma lor și vârsta medie. normă). Valoarea diagnostică a acestei tehnici este în general limitată. În primul rând, nu este aplicabil pentru identificarea tulburărilor sistemice ale osteogenezei din cauza lipsei de standarde pentru comparație și, în al doilea rând, utilizarea sa ne permite doar să afirmăm prezența unei abateri de la normă fără a rezolva întrebarea importantă din punct de vedere clinic despre ce anume această abatere. este cauzată de - o încălcare numai a proceselor de osificare sau deformare adevărată, adică deformarea întregului model cartilaginos al epifizei. Mult mai informativă în acest sens, deși ceva mai complexă, este radiometria comparativă a distanțelor intermetafizare în articulațiile pereche, adică distanțele dintre suprafețele metafizelor oaselor articulare față în față (în articulația șoldului - între creșterea metaepifizară proximală). zona femurului și acoperișul acetabulului). Este indicat să le măsurați pentru a identifica deformații asimetrice în două locuri și anume la ambele margini ale metafizelor. Aceeași valoare a distanței intermetafizare într-o articulație cu o formă alterată a epifizei, ca și în cea sănătoasă pereche, este un semn de încredere al absenței unei deformări adevărate, cu alte cuvinte, o încălcare a numai proceselor de osificare. Când întregul model cartilaginos este deformat, forma alterată a epifizei este în mod necesar combinată cu o scădere a acestei distanțe (una sau ambele, în funcție de tipul deformației).

Măsurătorile comparative cu raze X a trei valori în articulația genunchiului - înălțimea părții osoase a fiecărei epifize care o formează și distanța intermetafizară - pot ajuta, de asemenea, la diagnosticarea formelor ușoare de tulburări sistemice de osificare a epifizelor, cum ar fi ca pseudoachondroplazia, displazia punctiformă a epifizelor etc. Cu toate acestea, diagnosticul folosind Această tehnică este posibilă numai la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani, dar tocmai aceasta este perioada în care diagnosticul acestor boli este cel mai dificil. Vorbim despre forme ușor exprimate pentru că diagnosticul celor severe, manifestat prin semne radiologice precum absența imaginilor epifizelor la copiii de 2-3 ani sau prezența osificării „ascuțite” inegale, nu necesită. utilizarea oricăror tehnici speciale. S-a stabilit că înălțimea normală a fiecărei epifize ale articulației genunchiului la copiii sub 3 ani este egală cu 1/3 din distanța intermetafizară (vezi Capitolul 3, Anatomia cu raze X a articulației genunchiului). O înălțime mai mică a uneia sau ambelor epifize indică o întârziere a osificării, adică o întrerupere a cursului normal al acestui proces. Identificarea semnelor unei astfel de tulburări în ambele articulații ale genunchiului, chiar dacă au o severitate diferită, este un argument destul de puternic în favoarea leziunilor sistemice, deoarece în cazul tulburărilor de osificare locală o astfel de simetrie practic nu este observată.

^ Caracteristici ale formei spațiilor articulare cu raze X ale articulațiilor membrelor. Când se aplică imaginilor cu raze X ale articulațiilor la copiii cu vârsta sub 8 ani, adică înainte de vârsta de finalizare a osificării modelelor cartilaginoase ale epifizelor, termenul „spațiu articular cu raze X” este în mare măsură arbitrar. Substratul său anatomic, spre deosebire de adulți, pe lângă spațiul articular în sine și cartilajul hialin tegumentar, constă și din părți ale epifizelor articulare care nu sunt osificate și, prin urmare, invizibile la raze X. Datorită ratei inegale de osificare menționată mai sus a diferitelor părți ale aceleiași epifize, spațiile articulare cu raze X au nu numai o înălțime mai mare decât la radiografiile adulților, ci și o formă neregulată, cel mai adesea în formă de pană. Această împrejurare complică în mod semnificativ decizia privind păstrarea sau întreruperea relațiilor anatomice normale în articulație, deoarece un semn frecvent utilizat al corectitudinii relațiilor este înălțimea uniformă a spațiului articular cu raze X, iar aspectul formei de pană este considerat un semn de subluxație. Perioadele legate de vârstă de osificare completă a modelelor cartilaginoase ale epifizelor, după care spațiile articulare cu raze X capătă forma caracteristică acestora la adulți, sunt supuse fluctuațiilor individuale, ceea ce nu ne permite să determinăm cu exactitate absolută perioadă în care criteriile de mai sus de apreciere a relaţiilor anatomice în articulaţii devin de încredere. În legătură cu aceste împrejurări, singurul mijloc sigur de eliminare a erorilor de diagnostic este utilizarea, pentru a evalua relațiile anatomice în articulațiile extremităților la copiii sub 10 ani, criterii nu general acceptate, ci cele dezvoltate în raport cu caracteristicile. a imaginilor cu raze X ale articulațiilor extremităților în perioada de osificare incompletă a epifizelor oaselor tubulare. O descriere a criteriilor pentru relațiile anatomice normale și patologice specifice diferitelor articulații ale extremităților a fost dată în capitolele 2 și 3.

^ Particularități legate de vârstă ale contururilor osoase. Unul dintre tipurile acestei originalități, care, din punctul nostru de vedere, merită cea mai mare atenție, este ondularea relativ mică a contururilor secțiunilor individuale ale oaselor, relevată pe radiografiile copiilor de 8-12 ani. Se explică printr-o creștere a tuberozității suprafețelor zonelor de creștere înainte de debutul osificării apofizelor. După apariția nucleelor ​​de osificare, severitatea ondulației conturului scade treptat și apoi dispare complet. Datorită naturii atipice a contururilor osoase la adulți și a duratei scurte de existență a acestuia, această ondulație poate determina un diagnostic eronat al prezenței unui proces distructiv. Această originalitate a contururilor se manifestă cel mai clar la sfârșitul procesului acromial al scapulei, suprafața inferolaterală a crestei iliace, suprafața simfizară a pubisului și pe suprafața cranienă a corpurilor vertebrale. Diferența dintre această caracteristică legată de vârstă a contururilor și manifestările de distrugere este următoarea. În mod normal, toate „valurile” au aceeași înălțime și lungime a bazelor și vârfuri rotunjite. Spațiile dintre ele au și ele aceeași lățime. Pentru procesele distructive, o astfel de ordine a contururilor oaselor nu este tipică; acestea sunt „mâncate”, cu proeminențe și depresiuni de formă neregulată și vârfuri ascuțite.

Trăsăturile rămase ale imaginii sistemului osteoarticular sunt de natură mai specifică, iar diagnosticul diferențial al acestora cu simptome de boli și leziuni a fost dat în principalele capitole ale cărții.

^ REFERINȚE

Dyachenko V.L. Osteologia cu raze X: normă și variante ale sistemului osos în imaginile cu raze X. M., 1954.

Kosinskaya N. S. Dezvoltarea scheletului piciorului și gleznei: studii anatomice cu raze X // Vestn. rentgenol. şi radiol. - 1958. - Nr. 1. - P. 27-36.

Lagunova I.G. Anatomia cu raze X a scheletului. - M.: Medicină, 1981.

Maykova-Strogonova V. S., Rokhlin D. G. Oasele și articulațiile în imagini cu raze X. - T. 1, 2. - M.: Medgiz, 1957.

Fedorov I. I. Procese de osificare a pelvisului într-o imagine cu raze X: rezumatul autorului. dis. Ph.D. Miere. Sci. - 1955.

Fortushnov D. I. Câteva date despre dezvoltarea structurii substanței spongioase a vertebrelor umane // Proceedings of departament. norme, anatomie a statului Saratov. Miere. in-ta. - Vol. 1. - Saratov, 1955. - P. 88-93.

Yukhnova O. M., Durov M. F., Yadryshnikova L.#., Getman L.K. Caracteristici legate de vârstă ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării la copii și adolescenți // Ortoped. și traumatol. - 1982. - Nr. 8. - P. 72-75.

Dawson£., Smith L. Subluxaţia atlanto-axionică la copii prin anomalii vertebrale//J. os o intervenție articulară. - 1979. - Vol. 61 A. - P. 4-10.

Fielding J. W. Dezvoltarea coloanei vertebrale infantile//Ztschr. Ortopat. - 1981. - Bd. 119. - S. 555-561.

Gooding H. Creșterea și dezvoltarea corpului vertebral în prezența și absența stresului normal//Amer. J. Roentgenologi. - 1965. - Vol. 93/2. - P. 888-894.

Î. Rahilly. Dezvoltarea scheletică a piciorului//Clin. Orthop. - 1960. - Vol. 16. - P. 4-14.

Scheller S. Studii radiogenografice privind creșterea și osificarea epifizială în genunchi. - Stockholm, 1960.

Prefaţă

Capitolul 1. Caracteristicile anatomice și radiografice ale etapelor formării osului encondral postnatal

Caracteristicile anatomice generale anatomice și cu raze X ale etapelor formării postnatale a sistemului osteoarticular

^ Capitolul 2. Anatomia cu raze X a coloanei vertebrale

Coloana cervicală

Coloana vertebrală toracală și lombară

Coloana vertebrală sacră

^ Capitolul 3. Anatomia normală cu raze X a centurii scapulare și a membrului superior

Centura umărului și articulația umărului

Articulația cotului

Încheietură și mână

^ Capitolul 4. Anatomia normală cu raze X a centurii pelvine și membrului inferior

Brâul pelvin și articulația șoldului

Articulatia genunchiului

Glezna și piciorul

Concluzie

Lista literaturii de bază

Vera Ilyinichna Sadofeva

^ ANATOMIA NORMALĂ A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR AL COPIILOR

Cap Editat de V. L. Larin

Editor V. I. Kovachev Editor de artă T. G. Kashitskaya

Legătura artistului T. G. Kashitskaya

Redactor tehnic E. P. Vyborna

Corector A. F. Lukicheva

^ IB Nr 5571. MONOGRAFIE

Livrat pentru recrutare in data de 21.03.89. Semnat pentru publicare la 22 noiembrie 1989. Format hârtie 60 X 90 1 / 16 Hârtie offset N 1.

Imprimare offset. Font literar. Condiţional cuptor l. 14.0. Condiţional cr.-ott. 14.0. Academician l. 14,45. Tiraj 22.000 de exemplare.

Comanda nr. 373. Pret 1 rub. 20 k.

Leningrad, Ordinul Steagul Roșu al Muncii, editura „Medicina”,

filiala Leningrad. 191104, Leningrad, st. Nekrasova, 10.

Tipografia poartă numele Editura Kotlyakov „Finanțe și statistică”

Comitetul de Stat pentru Presă al URSS.

195273, Leningrad, st. Rustaveli, 13.