Tratamentul arsurilor la stomac gerb. Boala de reflux gastroesofagian: simptome și tratament. Mit: Gerb apare numai la persoanele cu aciditate ridicată

Familiar pentru mulți disconfort arsuri la stomac, eructații după masă, dureri abdominale sau puțin mai mari după o masă grea de sărbători. Pot fi ignorate sau sunt semnul unei boli grave?

BRGE - ce este?

Boala de reflux gastroesofagian este o boală cauzată de refluxul frecvent al alimentelor semi-digerate din stomac sau intestinul subtireîn esofag. În acest caz, membrana mucoasă a acestuia din urmă este iritată de componente digestive agresive (acid clorhidric, enzime, bilă, suc pancreatic), provocând inflamații și simptome subiective neplăcute.

Prevalența exactă a bolii nu a fost încă stabilită. La urma urmei, principala sa manifestare – arsurile la stomac – apare cu o frecvență diferită atât la adulți, cât și la copii. Iar severitatea și severitatea procesului nu se corelează cu intensitatea simptomelor. Aceasta înseamnă că pacientul cu daune serioase esofagul poate să nu experimenteze deloc disconfort, să nu aibă plângeri și să nu solicite ajutor medical.

Cauzele bolii de reflux gastroesofagian

Deteriorarea membranei mucoase are loc din cauza mai multor factori:

• slăbirea barierei anatomice antireflux;
• o scădere a capacității esofagului de a evacua rapid alimentele în părțile subiacente ale tractului gastrointestinal;
• scăderea proprietăților protectoare ale mucoasei esofagului (producția de mucus, componente alcaline);
• una sau alta boală de stomac cu producție excesivă de acid clorhidric, reflux de bilă din intestine în sus sistemul digestiv.

Natura a oferit multe dispozitive care protejează împotriva acestei boli. Esofagul „curge” în stomac într-un unghi, este acoperit de ligamente și fibre musculare ale diafragmei, astfel încât să fie bine fixat. Din interior, membrana mucoasă are un pliu special care acționează ca o valvă care nu permite trecerea conținutului gastric în sus. In plus, bula de gaz este localizata in stomac in asa fel incat sa nu apara refluxul alimentar.

La o persoană sănătoasă, inelul muscular care înconjoară joncțiunea esofagului cu stomacul se deschide doar ocazional pentru câteva secunde pentru a elibera excesul de aer prins. Refluxul gastroesofagian nu este eliberarea de aer, ci mai degrabă refluxul conținutului lichid; în mod normal, acesta nu ar trebui să existe. Mecanismele de apărare eșuează din diverse motive.

• Excesul de alimente care conțin cofeină (cafea, ceai, ciocolată, Coca-Cola), citrice, roșii, băuturi alcoolice și carbogazoase, alimente grase.
• O masă grăbită și copioasă, în timpul căreia sunt înghițite cantități mari de aer.
• Fumat.
• Unele medicamente: antispastice (No-spa, Papaverine), analgezice, nitrați, antagonişti de calciu.
• Leziuni ale nervului vag (de exemplu, cu diabetul zaharat sau după disecţia chirurgicală).
• Disfuncție de reglare chimică a funcției sistem digestiv(producție excesivă de glucagon, somatostatina, colecistochinină sau alte substanțe).
• Alte boli sunt hernia hiatala, esofagul scurt, sclerodermia.
• Afecțiuni însoțite de creșterea presiunii intraabdominale: sarcină, exces de greutate, constipație cronică, flatulență, ascită, tuse prelungită, ridicare regulată de grele.

Simptomele BRGE

Senzațiile pacientului pot varia de la absență completă semne ale bolii până la durere chinuitoare asemănătoare cu durerea cardiacă. Orice combinație de simptome este posibilă.

• Arsura la stomac este o senzație de arsură în spatele sternului care apare atunci când membrana mucoasă a esofagului intră în contact cu conținutul acid al stomacului. De regulă, apare și în oameni sanatosi dacă te întinzi imediat după ce ai mâncat.
• Eructarea aerului și regurgitarea alimentelor, crescând după o eroare în alimentație.
• Durere în spatele sternului, extinzându-se la gât, maxilar, umăr, zona interscapulară, jumătatea stângă cufăr. Senzațiile pot fi foarte asemănătoare cu durerea anginei pectorale.
• Dificultate sau durere la înghițire a alimentelor, senzație de „bulgăre” în esofag.
• Sunt posibile sughitul obsesiv și vărsăturile ocazionale, care sunt de obicei un simptom al bolilor stomacului sau intestinale.

Există așa-numitele simptome extraesofagiene - semne ale bolii asociate cu implicarea altor organe în boală. Astfel, conținutul stomacului poate fi aruncat destul de sus, chiar până în cavitatea bucală, și ajunge în tractul respirator. În acest caz, apar uscăciunea și durerea în gât, răgușeala vocii și o tuse sufocantă. Dacă, în timpul somnului de noapte, sucurile digestive curg departe în Căile aeriene, se dezvoltă bronșită sau pneumonie.

Clasificarea BRGE

Conform rezultatelor examinare suplimentară distinge:

• boală de reflux neerozivă (fără modificare vizibilă a esofagului),
• BRGE cu esofagită (inflamația mucoasei esofagiene cauzată de reflux regulat din stomac).

În funcție de volumul țesutului afectat, se disting 4 grade de boală, de la A la D.

Confirmarea diagnosticului

Pentru a distinge GERD de alte boli, medicul dumneavoastră va ordona o examinare.

1. FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) - examinarea esofagului, stomacului și părților duoden folosind o cameră specială. În acest caz, este necesară o biopsie a zonelor modificate (un mic fragment de țesut este excizat și examinat la microscop).
2. Examinarea cu raze X vă permite să examinați clar contururile esofagului și să identificați anomaliile anatomice existente.
3. pH-metrie zilnică – monitorizare 24 de ore a acidității esofagiene. Face posibilă aprecierea frecvenței refluxului și a intensității acestuia.
4. Scintigrafia esofagiană ajută la evaluarea ratei de evacuare a agentului de contrast (și, prin urmare, a alimentelor) în tractul gastrointestinal.
5. Manometria măsoară puterea inelului muscular din jurul joncțiunii esofagului și stomacului.
6. Măsurarea impedanței esofagului vă permite să evaluați intensitatea și direcția peristaltismului (împingerea contracțiilor musculare).

Nu este necesar ca persoana care caută ajutor să treacă prin toate procedurile enumerate. În funcție de manifestările bolii, pot fi prescrise doar unele dintre ele și altele.

Refluxul gastroesofagian trebuie tratat?

Chiar dacă nu există simptome neplăcute, boala trebuie tratată, deoarece poate duce la complicații grave. Ulcerele peptice sunt defecte mari și profunde ale peretelui esofagului care apar din cauza expunerii constante la substanțe agresive. Ulcerele pot pătrunde prin perete și pot provoca inflamații în țesuturile din jur. Tratamentul unei astfel de inflamații extinse este complex și de durată și necesită neapărat spitalizare.

Sângerarea apare dacă, pe calea unui ulcer în curs de dezvoltare, se întâlnește vas de sânge, iar esofagul este înconjurat de câteva vene mari late. Sângerarea poate fi foarte intensă și poate duce rapid la moarte. Strictiunile sunt cicatrici durabile ale țesutului conjunctiv la locul inflamației cronice. Ele schimbă forma esofagului, îi îngustează lumenul și fac mult mai dificilă înghițirea chiar și a lichidelor.

Esofagul Barrett este o boală în care mucoasa esofagului își schimbă epiteliul în gastric sau intestinal. Este o afecțiune precanceroasă.

Tratamentul BRGE

Ca și în cazul oricărei boli cronice, atunci când este detectată GERD, este important să vă ajustați stilul de viață. În caz contrar, nu se va putea vindeca refluxul cu medicamente, iar intervalele de timp dintre exacerbări vor fi scurte.

• Evitați posibilele creșteri ale presiunii intraabdominale - ridicarea greutăților, curelele strânse, brâurile și corsetele.
• Dormi pe o tăblie înaltă.
• Evitați să mâncați în exces, mai ales seara. Ultima masă ar trebui să fie cu 3 ore înainte de culcare.
• După ce mâncați, nu vă întindeți și nu vă aplecați. Încercați să rămâneți în poziție verticală și să nu vă trântiți. Plimbările scurte de 30 de minute sunt ideale.
• Urmați o dietă GERD. Evitați alimentele grase (lapte integral, smântână, porc, rață, miel). Evitați băuturile cu cofeină și carbogazoase. Nu bea alcool. Reduceți cantitatea de citrice, roșii, ceapă, usturoi și prăjeli din meniu. Nu folosiți în exces leguminoase, varză albă și pâine neagră - acestea cresc formarea de gaze.
• Discutați cu medicul dumneavoastră despre toate medicamentele pe care le luați în mod regulat.
• Renunțe la fumat.
• Controlează-ți greutatea corporală.

Pe lângă aceste măsuri, medicul vă va spune cum să tratați boala cu medicamente. Ele vor ajuta la organizarea trecerii alimentelor în tract gastrointestinalîn direcția de sus în jos, vor reduce conținutul de acid clorhidric din sucul gastric și vor accelera vindecarea defectelor existente. În cazuri necomplicate interventie chirurgicala de obicei nu este necesar.

Tratament cu remedii populare

Inclus terapie complexă Ei folosesc tratament pe bază de plante care accelerează vindecarea defectelor epiteliale și reduce aciditatea sucului gastric.

Se amestecă 6 linguri. frunze uscate de pătlagină, 1 lingură. flori de mușețel și 4 linguri. iarbă de sunătoare. Se toarnă colecția uscată rezultată cu 1 litru de apă clocotită și se fierbe la foc mic timp de un sfert de oră. Lasă bulionul să se infuzeze, se răcește și se strecoară. Utilizați 1 lingură. medicament gata preparat cu o jumătate de oră înainte de mese, de trei ori pe zi.

1 lingura. Planta de centaury uscată se toarnă în 500 ml de apă clocotită, se închide ermetic, se înfășoară într-un prosop și se lasă timp de cel puțin o jumătate de oră. Infuzie vindecatoare Luați 1/4 cană dimineața și seara.

Nu vă angajați în autodiagnosticare și automedicație! Fără supraveghere de specialitate metode tradiționale poate fi nu numai inutil, ci și periculos pentru sănătate!

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)- una dintre cele mai comune boli cronice tractului digestiv, care apare din cauza insuficienței sfincterului esofagian inferior și a refluxului conținutului gastric în esofag. Simptome caracteristice BRGE sunt arsuri la stomac și eructații acidulate.

- o senzație de arsură în spatele sternului, care poate radia către gât, umeri și zona interscapulară. Apare ca urmare a refluxului conținutului stomacului în esofag din cauza slăbiciunii sfincterului esofagian inferior, situat între esofag și stomac. Arsurile la stomac sunt adesea observate la pacienții cu producție crescută de acid clorhidric, care este facilitată de anumite tipuri de alimente, alcool, fumat, emoții puternice și stres cronic. Intrând în esofag, conținutul gastric (acid clorhidric și enzime digestive) irită membrana mucoasă delicată a esofagului, ducând la dezvoltarea inflamației acestuia, manifestată prin arsuri la stomac, eructații acre și uneori durere. Arsurile la stomac la pacienții cu BRGE apar de obicei la 1-1,5 ore după masă sau apar noaptea (arsuri la stomac târziu), se intensifică după masă, consumul de băuturi carbogazoase, atunci când faceți activitate fizica, în poziție orizontală a corpului și îndoirea trunchiului.

Eructat acru(flux invers al conținutului gastric cu apariția unui gust acru în gură). O senzație de amărăciune în gură apare atunci când există un amestec de bilă în conținutul stomacului (din cauza insuficienței sfincterului dintre stomac și duoden).

Când este aruncat în părțile superioare ale esofagului, conținutul acid al stomacului poate irita tractul respirator, provocând răgușeală, paroxism sau tuse cronică, care este greu de tratat.

Progresia pe termen lung a BRGE în absența unui tratament adecvat poate duce la complicații sub formă de eroziuni, ulcere ale esofagului cu formarea de modificări cicatrici - stricturi care îngustează lumenul esofagului și perturbă trecerea alimentelor, precum și ca dezvoltarea bolilor precanceroase (esofagul Barrett).

Dacă aveți simptomele de mai sus, care apar de două ori sau mai des pe săptămână timp de 4-8 săptămâni sau mai mult, ar trebui să consultați urgent un medic pentru a diagnostica GERD.

Dacă ați fost diagnosticat cu BRGE, trebuie să urmați cu strictețe recomandările medicului dumneavoastră pentru administrare prescrisă medicamentele, să adere la un stil de viață și o dietă adecvate.

Diagnosticul în timp util și tratamentul sistematic vor preveni progresia bolii și dezvoltarea complicațiilor care pun viața în pericol.

1. Dacă fumezi, asigură-te că renunți la acest obicei prost.
2. Dacă sunteți supraponderal (indicele de masă corporală, care se calculează ca raportul dintre greutatea corporală (în kg) și înălțimea (în m) pătrat, mai mult de 25 kg/m2), consultați un medic care vă va ajuta să alegeți activități menite să normalizați-l, inclusiv în alegerea unei diete, calcularea conținutului de calorii al alimentelor în funcție de caracteristicile corpului, stilul de viață și activitatea fizică.
3. Dormiți cu capul patului ridicat, dar nu folosiți mai multe perne (îndoirea corpului poate crește presiunea intra-abdominală și crește riscul ca conținutul gastric să refluxeze în esofag).
4. Evitați mesele mari, mâncați de 4-5 ori pe zi în porții mici.
5. Luați mâncarea caldă (temperatura 38-40°C). Nu mâncați alimente reci sau calde.
6. După masă, evitați să vă aplecați înainte și în poziție orizontală timp de 2-3 ore.
7. Nu mâncați cu 2-3 ore înainte de culcare.
8. Nu purtați curele strânse, corsete sau îmbrăcăminte strâmtă.
9. Evitați consumul de alimente și băuturi care cresc producția de acid clorhidric în stomac și reduc tonusul sfincterului esofagian inferior:

Cafea, ceai, Coca-Cola, ciocolată, băuturi carbogazoase, marinate, citrice, roșii, precum și alimente și condimente grase, acre, picante;

Alcool, sucuri de fructe acre, bere (pe lângă stimularea producției de acid în stomac, pot avea un efect iritant asupra membranei mucoase a esofagului și stomacului);
- lapte degresat (poate crește aciditatea sucului gastric);
- varză, mazăre, fasole, fasole (promovează creșterea formării de gaze și ulterior crește presiunea intraabdominală).

10. Include in dieta ta grăsime de pește, macrou, somon, ulei de in(conțin acid linoleic, care ajută la reducerea procese inflamatoriiîn membrana mucoasă a esofagului), precum și ulei de masline, ouă, unt, ulei de cătină (conțin vitaminele A și E, ajută la îmbunătățirea reînnoirii membranei mucoase a esofagului). Recomandări dietetice privind alegerea corecta produsele alimentare sunt prezentate în tabel.
11. Dacă acceptați medicamentele prescris de alți specialiști pentru boli concomitente, asigurați-vă că vă informați medicul, deoarece administrarea unora dintre ele poate duce la scăderea tonusului sfincterului esofagian (nitrați, antagoniști de calciu, beta-blocante, teofilină, contraceptive orale, antidepresive, belladona). preparate) sau provoacă leziuni ale membranei mucoase a esofagului și stomacului (antiinflamatoare nesteroidiene, doxaciclină, chinidină). În acest caz, medicul dumneavoastră va efectua ajustări ale medicamentelor pentru a optimiza efectul terapeutic.
12. Evitați exercițiu fizicși munca asociată cu îndoirea corpului înainte și ridicarea greutăților mai mari de 8-10 kg. Dacă vizitați o sală de sport, consultați un instructor (antrenor) pentru a exclude exercițiile care cresc tensiunea musculară abdominală și presiunea intraabdominală.
13. Respectați programul de muncă și odihnă, nu suprasolicitați și nu permiteți emoții negative. Dacă ai de mult timp stare rea de spirit, iritabilitate și tulburări de somn, consultați un medic.
14. Dacă, în timpul tratamentului, dezvoltați simptome precum iritatii ale pielii, greață, vărsături și durere de cap, asigurați-vă că vă informați medicul despre acest lucru pentru a identifica posibilele efecte secundare droguri.
15. Vizitați-vă medicul în mod regulat (cel puțin o dată la 6 luni), obțineți examinarea necesară. Acest lucru va facilita selectarea corectă a medicamentelor, monitorizarea eficacității tratamentului și prevenirea complicațiilor.

Tratamentul BRGE este un proces lung care trebuie efectuat sub supraveghere medicală constantă.

Nu încerca să te tratezi singur. Ai grijă de sănătatea ta!

Original preluat din gastroscan Î De ce arsurile la stomac și BRGE nu sunt uneori vindecate cu cele mai bune medicamente?

În recomandările medicale moderne adoptate în SUA, Europa și Rusia, inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt considerați principalele medicamente antisecretorii pentru tratamentul BRGE. Cu toate acestea, persistența simptomelor clasice de GERD (arsuri la stomac și regurgitare) după oprirea terapiei cu IPP este frecventă. Un sondaj realizat de Asociația Americană de Gastroenterologie a pacienților cu simptome de BRGE tratați cu IPP a demonstrat că 38% dintre participanți aveau boală reziduală.

Motive pentru ineficiența IPP (din punct de vedere științific refractaritate) în raport cu terapia se pot împărți în:

• legate de comportamentul pacientului (nerespectarea regimului IPP etc.) și
• legate de terapie (prezența unei hernii hiatale la pacient, compoziția refluxatului etc.).

V.D. Pasechnikov, D.V. Pasechnikov, R.K. Goguev
În patogeneza bolii de reflux gastroesofagian (GERD), componenta acidă a refluxului este principalul factor responsabil pentru apariția simptomelor și dezvoltarea leziunilor mucoasei esofagiene. În ciuda faptului că inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt semnificativ mai eficienți decât placebo și alte medicamente (rezolvarea rapidă a simptomelor, de mare viteză vindecarea defectelor mucoasei), unii pacienți rămân refractari la terapia adecvată de supresie a acidului.

Definiție

Definiția „BRGE refractară” a fost subiect de dezbatere de câțiva ani. În prezent, există 5 IPP în doză standard (esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg) și o doză dublă (omeprazol 40 mg) autorizate pentru tratamentul BRGE în Europa. IPP cu doză standard sunt autorizate pentru tratamentul esofagitei erozive timp de 4-8 săptămâni, iar doza dublă este autorizată pentru tratamentul pacienților refractari care au fost tratați anterior cu doze standard de până la 8 săptămâni. Dozele standard sunt prescrise o dată pe zi, o doză dublă este prescrisă de două ori pe zi.

Este pacientul refractar la terapia cu IPP în regim de o singură dată pe zi? Unii experți consideră că lipsa unui răspuns satisfăcător (reducerea simptomelor) cu acest regim este suficientă pentru a stabili eșecul BRGE. Ar trebui recomandată dozarea IPP de două ori pe zi pentru a depăși refractaritatea care apare cu o singură doză de medicament? Evident, pentru a judeca acest lucru, ar trebui să se țină cont nu numai de frecvența administrării IPP, ci și de durata tratamentului.

Care sunt criteriile de timp pentru determinarea fenomenului de ineficacitate IPP? Unii autori consideră că pentru a concluziona că IPP sunt ineficiente, este necesară o prescripție de medicament de 4 săptămâni cu o singură doză. Alții au sugerat utilizarea termenului de „BRGE rezistent la IPP” atunci când tratamentul de două ori pe zi timp de cel puțin 12 săptămâni nu produce rezultatul dorit sau oferă un răspuns parțial sau incomplet.

Trebuie subliniat faptul că conceptul discutat de refractare la terapia cu IPP, de regulă, nu este asociat cu o pierdere specifică a sensibilității pompelor de protoni la inhibitorii activității lor, cu excepția unei mutații specifice destul de rare a H+/K+- ATPaza, care duce la dezvoltarea refractarității adevărate.

Prevalența

Persistența simptomelor clasice de GERD (arsuri la stomac și regurgitare) după terminarea terapiei cu IPP este frecventă. Cu un regim de dozare o dată pe zi, simptomele persistă la aproximativ 20% dintre pacienți, mai ales cei cu forma neerozivă a bolii (NERD). Un studiu recent al Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) pe 1000 de pacienți cu BRGE simptomatică tratați cu IPP a demonstrat că 38% dintre participanți aveau boală reziduală. Mai mult de jumătate din acest număr a luat suplimentar medicamentele, cel mai adesea antiacide (47%).

Motivele lipsei de răspuns clinic în tratamentul GERD pot fi împărțite în două categorii: legate de pacient și legate de terapie.

Cauze ale rezistenței la tratament legate de pacient

După cum sa indicat deja, în ciuda regimului de administrare a IPP de două ori pe zi, la unii pacienți lumenul esofagului rămâne nivel inalt expunerea la acid. Sunt cunoscute mai multe mecanisme care explică această situație. Acest lucru se poate datora, în primul rând, omiterii unei doze de medicament din cauza aderării insuficiente a pacientului la terapie.

Lipsa aderenței la terapie

Dacă diagnosticul este stabilit corect, trebuie determinată aderarea pacientului la tratamentul prescris. Sondajele efectuate au arătat absența acestora la un număr semnificativ de pacienți cu BRGE care iau IPP. Mulți oameni încetează să le ia cel mai devreme întâlniri timpurii după începerea terapiei, alții nu respectă recomandările referitoare la momentul aportului de medicamente și relația cu aportul alimentar.

Nerespectarea timpului și frecvenței de administrare a medicamentului

Acești doi factori, combinați cu lipsa de aderență la terapie, sunt esențiali pentru maximizarea eficacității. tratament medicamentos. Cel mai motive comune, care duce la o încălcare a regimului corect de administrare a medicamentului și, în consecință, la dezvoltarea rezistenței la terapie, este alegerea personală a pacientului cu privire la momentul în care să ia medicamentul și lipsa instrucțiunilor clare despre cum să ia medicamentul. Gunaratnam și colab. a constatat că din 100 de pacienți cu simptome persistente în timpul tratamentului cu IPP, doar 46% au luat medicamentul așa cum a fost prescris (utilizare optimă). Dintre acei pacienți al căror regim IPP a fost considerat suboptim, în 39% din cazuri medicamentul a fost luat cu mai mult de 1 oră înainte de masă, în 30% după masă, în 28% înainte de culcare și în 3% atunci când este necesar. de către pacientul însuși.

Între timp, se știe că IPP trebuie activat în canaliculele celulei parietale pentru legarea ulterioară la H+/K+-ATPaza. Deoarece majoritatea pompelor se află în stare inactivă în perioada preprandială, recomandarea de a lua medicamentul înainte de micul dejun sau cină este justificată chiar de această circumstanță, deoarece aportul alimentar stimulează tranziția pompelor la o stare activă și integrarea lor în membrana canaliculului celulei parietale. Regimul acceptat este de a lua un PPI cu 30 de minute înainte de micul dejun, deoarece această abordare este garantată pentru a oferi efect farmacodinamic maxim. Anterior, s-a constatat că dacă IPP sunt luate înainte de mese, aceasta asigură o suprimare mai eficientă a formării de acid în stomac decât atunci când este administrată pe stomacul gol, fără o masă ulterioară.

Printre motivele care duc la dezvoltarea rezistenței la terapia cu IPP, trebuie menționat nu numai încălcarea regimului corect de administrare a medicamentului de către pacienți, ci și lipsa competenței adecvate a medicilor, care uneori nu oferă recomandări adecvate. Astfel, într-un sondaj de 1046 de medici primari practică medicalăîn SUA, doar 36% și-au sfătuit pacienții când și cum să ia IPP pentru a trata BRGE.

Pentru a fi corect, trebuie spus că până în prezent nu există dovezi clare că restabilirea unui regim medicamentos adecvat la pacienții refractari la terapia cu IPP duce la o reducere a simptomelor de BRGE.

Afectarea funcției de barieră a esofagului din cauza herniei hiatale

Rezistența la terapia cu IPP se poate datora prezenței unei hernie hiatale (HH). J. Fletcher şi colab. a arătat că la oamenii sănătoși în perioada postprandială, un rezervor este localizat în zona joncțiunii esofagiene gastrice - un buzunar de acid. La pacientii cu BRGE care au o hernie hiatala, in timpul relaxarii spontane a sfincterului esofagian inferior (LES), punga de acid migreaza in sacul herniar si devine astfel o sursa de reflux repetat (“re-reflux”) din rezervorul situat deasupra. diafragma. Acest lucru crește semnificativ cantitatea de expunere la acid în lumenul esofagului.

Un mecanism semnificativ pentru dezvoltarea rezistenței la terapia cu IPP este creșterea numărului de relaxări tranzitorii ale LES (TRNS), însoțită de o creștere a numărului de refluxuri și expunerea la acid în esofag. S-a stabilit că atunci când punga de acid este localizată deasupra diafragmei în herniile hiatale mari, 70-80% din PRNPS sunt însoțite de reflux acid. Dacă este localizat sub diafragmă, atunci sunt înregistrate doar 7-20% din astfel de episoade. IPP nu afectează frecvența PPNPS și nu inhibă refluxul conținutului gastric. Din punct de vedere terapeutic, IPP, prin reducerea dimensiunii pungii de acid și, în consecință, a cantității de acid din acesta prin suprimarea formării de acid în stomac, au acțiune pozitivă pe cursul BRGE. Trebuie amintit că doza de IPP în prezența unei hernii hiatale detectată prin endoscopie sau fluoroscopie ar trebui să fie mai mare decât în ​​absența acestei anomalii anatomice pentru a controla în mod adecvat expunerea la acid în lumenul esofagului.

Compoziția de refluxat

Fiziopatologia GERD este multifactorială și nu este pe deplin înțeleasă. Cu toate acestea, se știe că simptomele și afectarea mucoasei esofagiene pot fi cauzate de expunerea la reflux cu diferite proprietăți. Refluctatul poate consta din conținut gastric (pepsină, acid clorhidric, componente alimentare) și, în unele cazuri, conținut duodenal (bile, bicarbonat și enzime pancreatice). La adulți, refluxul conținutului duodenal în lumenul stomacului este un proces fiziologic, mai ales în perioada postprandială și noaptea. În cazul refluxului conținutului duodenal în esofag, afecțiunea se numește reflux duodenogastroesofagian (DGPR).

Experimentele pe animale și studiile pe oameni au stabilit un efect sinergic în inducerea leziunilor esofagiene între refluxul acid și duodenogastric. Simptomele GERD, în comparație cu datele de pH-metrie prelungită, indică o legătură mai frecventă a apariției lor cu episoade de reflux acid decât reflux non-acid. Cu toate acestea, simptomele care persistă în timpul terapiei de suprimare a acidului sunt asociate mai des cu episoade de reflux non-acid. G. Karamanolis şi colab. Folosind o combinație de pH-metrie intraesofagiană și bilimetrie la pacienții cu un răspuns nesatisfăcător la terapia cu IPP, în 62% din cazuri au găsit fie reflux biliar, fie mixt (bile + acid) la acești pacienți. reflux biliar ( acizi biliari) mărește afectarea esofagului cauzată de refluxul acid și, de asemenea, determină dezvoltarea rezistenței la IPP, care se manifestă prin persistența simptomelor de BRGE în absența expunerii la acid la nivelul esofagului.

Până de curând, monitorizarea pe 24 de ore a pH-ului în lumenul esofagului era considerată „standardul de aur” pentru diagnosticarea refluxului. Un episod de reflux a fost considerat patologic și a fost înregistrat de un program special când a existat o scădere bruscă (eșec) a pH-ului<4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

Odată cu introducerea noii tehnologii - monitorizarea impedanței pH-ului - a devenit posibilă înregistrarea tuturor episoadelor de reflux, indiferent de natura refluxatului (gaz, lichid, refluxat mixt) și pH-ul acestuia, ceea ce a făcut posibilă distingerea între acid (pH).<4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) reflux.

Pe baza studiilor efectuate, s-a sugerat că dezvoltarea refractarității la pacienții cu BRGE la terapia cu IPP (pastrarea simptomelor tipice și atipice) poate fi asociată cu efectele refluxului non-acid (slab acid sau slab alcalin). Folosind testarea pH-ului de impedanță, s-a descoperit că episoadele de reflux non-acid provoacă exact aceleași simptome ca și cele acide.

Interesant este că la pacienții care nu iau IPP, aproximativ jumătate din episoadele de reflux sunt acide, cealaltă jumătate sunt slab acide. Refluxurile ușor alcaline sunt extrem de rare și reprezintă mai puțin de 5% din numărul total de episoade de reflux. Trebuie remarcat faptul că refluxurile slab alcaline nu sunt identice cu HBP și nu sunt indicatori ai refluxului biliar. Deoarece bila se amestecă cu conținutul stomacului, pH-ul refluxului biliar poate să nu fie diferit sau puțin diferit de un episod de reflux acid.

Există o legătură între dezvoltarea rezistenței la terapia cu IPP și refluxul acid slab? Studii recente au arătat că într-o proporție de pacienți cu NERD (aproximativ 37%) care nu răspund la terapia cu IPP, simptomele persistente sunt asociate cu reflux continuu cu aciditate scăzută în esofag.

Se poate presupune că, în unele cazuri, suprimarea inadecvată a formării de acid la prescrierea diferitelor IPP crește proporția de refluxuri slab acide în totalul de episoade de reflux. Într-adevăr, M.F. Vela și colab. , folosind tehnologia pH-impedanță la pacienții cu refractare dezvoltată la o doză zilnică dublă de IPP, a arătat o schimbare a naturii refluxului înainte și în timpul terapiei. Astfel, înainte de a lua IPP, pacienții au raportat predominant reflux acid (pH<4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). Cu toate acestea, nu au existat diferențe în ceea ce privește numărul de episoade de reflux. Astfel, IPP, exercitând un efect supresor asupra pompelor de protoni, transformă refluxul acid în reflux non-acid. Mai mult de 90% din episoadele de reflux care apar în timpul terapiei cu IPP sunt slab acide.

Refluxul non-acid în lumenul esofagului poate provoca simptome de BRGE, care este mecanismul lor și sunt diferite de simptomele cauzate de refluxul acid? S-a stabilit că persistența simptomelor tipice (regurgitații), precum și a simptomelor atipice (tuse), în ciuda terapiei cu IPP, poate fi asociată cu reflux non-acid (slab acid sau ușor alcalin). S-a remarcat că, în comparație cu perioada de dinaintea începerii terapiei, la pacienții fără efect de la prescrierea unei doze duble de IPP, simptomul dominant a fost regurgitarea sau un gust acru-amar în gură, și nu arsurile la stomac, care au fost predominant înainte de începerea tratamentului cu IPP. Studiile (testarea pH-ului de impedanță ambulatorie pe 24 de ore) au arătat că persistența refluxului acid la pacienții cu BRGE refractar la terapia cu IPP (inhibarea incompletă a producției de acid) este asociată cu 7-28% din simptomele persistente. Dimpotrivă, refluxul acid slab în 30-40% din cazuri a precedat apariția simptomelor asociate GERD.

Un alt studiu care a folosit monitorizarea pH-ului impedanței a constatat că la pacienții cu BRGE refractar la terapia cu IPP, până la 68% din episoadele de arsuri la stomac au fost asociate cu expunerea la reflux acid slab. Cercetări recente au arătat că refluxul acid ușor poate provoca arsuri la stomac și regurgitare, ceea ce nu este diferit de simptomele similare cauzate de refluxul acid. Deși refluxurile slabe de acid pot induce dezvoltarea simptomelor GERD, nu se știe încă dacă pot provoca leziuni ale mucoasei esofagiene.

Simptome de BRGE cauzate de clearance-ul afectat al refluxatului și golirea gastrică întârziată

Persistența simptomelor în ciuda terapiei cu IPP poate fi o consecință a clearance-ului afectat al esofagului de la factorii dăunători (acizi, alcalii) și o creștere a timpului de expunere a refluxatului la mucoasa esofagiană, chiar și cu un volum mic de conținut. Peristaltismul esofagian și gravitația sunt principalele mecanisme de clearance-ul esofagian al refluxatului, iar clearance-ul afectat este asociat cu dezvoltarea motilității ineficiente sau lipsa peristaltismului. Mobilitatea gastrică afectată este unul dintre factorii de dezvoltare a refluxului în lumenul esofagului. Golirea gastrica intarziata duce la distensie gastrica si cresterea volumului de continut. Creșterea distensiei gastrice este un declanșator pentru PRNPS, care, combinată cu o creștere a volumului de conținut, contribuie la dezvoltarea refluxului în lumenul esofagului.

Astfel, golirea gastrică întârziată, determinând o creștere a volumului de conținut, contribuie la dezvoltarea refluxului, iar împreună cu clearance-ul afectat al esofagului duce la o creștere a timpului de contact al mucoasei esofagiene cu conținutul agresiv, având ca rezultat deteriorarea. la mucoasa gastrică. În comparație cu pacienții cu BRGE care răspund la terapia cu IPP, golirea gastrică întârziată este un factor mai frecvent întâlnit la pacienții care sunt refractari la tratament. S. Scarpignato et al. Se crede că o creștere a volumului conținutului gastric și dezvoltarea refluxului sunt motivele dezvoltării rezistenței la terapie.

Influența Helicobacter pylori asupra dezvoltării rezistenței la terapie

Deși infecția cu H. pylori poate interfera cu efectul antisecretor și răspunsul la IPP, în studiul lui V.E. Schenk și colab. s-a demonstrat că pentru a obține succesul terapiei în acest caz, nu este necesară ajustarea dozei de IPP la pacienții cu BRGE, indiferent dacă sunt sau nu infectați.

Rezistența la terapia cu IPP datorită mutațiilor pompei de protoni

Faptul de rezistență rară, specifică la omeprazol (pH<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Motive pentru dezvoltarea rezistenței asociate cu terapie

Metabolismul IPP

O altă explicație pentru existența expunerii mari la acid în lumenul esofagian în timpul terapiei IPP în curs poate fi legată de metabolismul IPP. IPP sunt metabolizați în principal de enzimele hepatocitelor - citocromii P450. Există o variabilitate semnificativă în activitatea de metabolizare a hepatocitelor, determinată de polimorfismul genetic al citocromilor P450. O mică parte a pacienților la care terapia este considerată nereușită poate fi reprezentată de așa-numiții „metabolizatori rapidi”. Distrugerea semnificativă a IPP de către izoenzimele citocromului P450 la trecerea prin ficat determină un nivel scăzut de IPP în serul sanguin, care nu este adecvat pentru a suprima formarea de acid în stomac. Metabolizatorii slabi, dimpotrivă, demonstrează un răspuns antisecretor mai mare și, în consecință, o eficacitate clinică mai bună atunci când sunt prescrise IPP decât metabolizatorii rapidi și metabolizatorii intermediari. Fenotipul IPP cu metabolizare lentă este mai frecvent la populațiile asiatice decât la populațiile europene. Merită să se acorde atenție faptului că concentrația în plasma sanguină și efectul de inhibare a acidului al omeprazolului, lansoprazolului și pantoprazolului depind de activitatea subtipului de enzimă P450 - CYP2C19, în timp ce catabolismul rabeprazolului are loc în principal prin diferite non-enzime. căi și este mai puțin dependentă de starea funcțională a ficatului. Pe de altă parte, metabolizarea esomeprazolului în ficat în timpul administrării repetate are loc în principal cu participarea subtipului P450 - CYP3A4. Biodisponibilitatea orală poate fi redusă semnificativ dacă IPP sunt administrați cu alimente sau antiacide.

Fenomenul de descoperire a acidului nocturn

Erupția cutanată cu acid nocturn (NAF) este, de asemenea, asociată cu metabolismul IPP și poate fi responsabilă de persistența simptomelor la unii pacienți. NPC este definită ca o afecțiune patologică care se dezvoltă la pacienții care primesc terapie cu IPP și se caracterizează printr-un „eșec” al pH-ului.<4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Starea secreției gastrice

Prezența ulcerelor multiple ale duodenului sau intestinului subțire în combinație cu diaree și reflux refractar la terapia cu IPP poate fi asociată cu o afecțiune hipersecretorie - sindromul Zollinger-Ellison. Secreția gastrică și motilitatea sunt două funcții interdependente care nu ar trebui luate în considerare izolat una de cealaltă. Din fiziologie se știe că mulți factori responsabili de stimularea secreției gastrice modifică și golirea gastrică printr-un mecanism independent de efectul lor secretor. Agenții antisecretori modifică, de asemenea, motilitatea gastrică, în timp ce stimulentele de motilitate modifică rareori procesul de secreție. Apariția simptomelor de dispepsie sau agravarea acestora la administrarea IPP nu este tipică pentru pacienții cu BRGE sau dispepsie funcțională. Cu toate acestea, acesta poate fi cazul în unele cazuri, deoarece golirea gastrică întârziată cu IPP este un fenomen bine documentat. În acest caz, prescrierea de prokinetice este justificată, ajutând la depășirea efectelor secundare ale medicamentelor antisecretorii, reducând apariția unor noi simptome, considerate incorect ca o manifestare a refractarității.

Simptome de BRGE în absența refluxului în lumenul esofagului

Lipsa tratamentului dorit la un număr de pacienți este asociată cu un diagnostic eronat de arsuri la stomac funcționale, care nu se distinge în senzațiile clinice de manifestarea BRGE. Simptomele BRGE care rezultă din întinderea mușchilor esofagieni pot să nu depindă de prezența acidului în lumenul esofagului sau pot fi agravate de prezența acestuia. Unii pacienți dezvoltă sensibilizarea mecanoreceptorilor ca răspuns la întindere; în astfel de cazuri, simptomele pot apărea ca răspuns la avansarea unui bolus alimentar sau a refluxului de gaze, adică se formează o tulburare funcțională a esofagului - „arsuri la stomac funcționale”. În plus, stimularea mecanoreceptorilor declanșează arcul reflex mediat de vagal cu inducerea de bronhospasm, tuse sau alți receptori extraesofagieni. Introducerea pH-metriei de impedanță în practica clinică a arătat că în jumătate din cazuri prezența simptomelor la acești pacienți nu este asociată cu reflux de orice natură, adică. nu este un fenomen de refractare la IPP. Deși nu se cunoaște baza formării acestor simptome, există o presupunere rezonabilă că patofiziologia procesului este asociată cu hipersensibilitatea viscerală și tulburările în modularea impulsurilor dureroase în sistemul nervos central, adesea însoțite de dezvoltarea psihologiei. comorbiditate.

Hipersensibilitate a esofagului la conținutul normal de acid din lumenul său

La unii pacienți fără modificări în timpul endoscopiei tractului gastrointestinal superior și expunerea normală la acid în lumenul esofagului, s-a observat o corelație puternică între refluxul fiziologic și prezența simptomelor GERD. Acest fenomen nu a fost dezvăluit; se presupune participarea receptorilor membranei mucoase a esofagului sensibilizați la o cantitate mică de acid, adică dezvoltarea hipersensibilității viscerale la pacienți. Receptorul sensibil la acid, care aparține clasei canalelor cationice cu potențial variabil, și receptorul vanniloid, localizat în neuronii senzoriali și care răspunde la stimularea acidă cu apariția de arsuri sau durere, a cărei expresie crește odată cu dezvoltarea esofagitei. la pacienții cu BRGE, sunt considerați candidați pentru rolul unor astfel de receptori.

Pacienții care sunt rezistenți la terapia cu IPP pot avea o sensibilitate crescută a esofagului la mici modificări ale pH-ului luminal din cauza refluxului acid slab. Cu toate acestea, aceste studii au găsit o încrucișare semnificativă între episoadele de reflux cu acid scăzut simptomatice și nesimptomatice. În special, s-a constatat că la pacienții rezistenți la administrarea PPI de două ori pe zi, pe lângă mișcarea proximală a refluxatului, refluxul care a provocat dezvoltarea simptomelor a fost o combinație de gaz și lichid. Există mai multe explicații potențiale pentru asocierea dintre migrarea proximală a refluxatului și dezvoltarea simptomelor. Acestea includ o creștere a sensibilității esofagului proximal în comparație cu esofagul distal și/sau un efect de sumare datorat implicării unui număr mai mare de receptori de durere sensibilizați pe măsură ce refluxatul se deplasează de-a lungul esofagului. Pacienții ale căror simptome de BRGE se datorează expunerii la refluxuri slab acide nu au un număr crescut de episoade de reflux, ceea ce sugerează dezvoltarea hipersensibilității esofagiene la refluxuri mai puțin acide. Tusea persistentă la pacienții cu BRGE care iau IPP se poate datora refluxului acid slab, așa cum este determinat de testarea pH-ului de impedanță.

Luarea de IPP generice cu o calitate nesatisfăcătoare

În multe țări, pentru a reduce costul terapiei, autoritățile sanitare promovează promovarea pe piață a medicamentelor generice - medicamente care conțin aceleași ingrediente active ca și medicamentele originale. O astfel de promovare activă necesită o monitorizare adecvată a stabilității, calității și eficacității medicamentelor generice. T. Shimatani şi colab. a efectuat un studiu comparativ al omeprazolului original și a trei „mărci” ale medicamentelor generice ale acestuia. Nivelurile medii ale pH-ului intragastric și procentul de timp cu pH<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Deci, IPP, acționând asupra pompelor acide ale celulelor parietale, duc la creșterea numărului de refluxuri non-acide. Tehnologia combinată de impedanță-pH-metrie face posibilă detectarea acestor refluxuri (gaz, lichid, compoziție mixtă de refluxat cu caracter slab acid sau ușor alcalin), ajută la identificarea pacienților care, în ciuda tratamentului cu IPP și absența refluxurilor acide. în timpul pH-metriei tradiționale, persistă sau apar noi simptome de BRGE. Motivul persistenței (apariției) simptomelor la unii pacienți este refluxul de material neacid (compoziție lichidă, gazoasă sau mixtă) în lumenul esofagului, sub rezerva creșterii sensibilității viscerale a organului. Acest tip de reflux este cauzat de PRNPS, LES hipotensiv, hernie hiatală cu formarea unui „buzunar de acid” în sacul herniar sau influența unei combinații a acestor factori. IPP nu împiedică dezvoltarea refluxului, deoarece nu reduc numărul de relaxări spontane ale LES, ci doar cresc pH-ul sucului gastric. Deoarece majoritatea pacienților au o percepție viscerală normală, o creștere a proporției de reflux acid slab la prescrierea IPP nu provoacă dezvoltarea simptomelor, ceea ce este considerat un rezultat pozitiv al terapiei. La pacienții cu percepția viscerală afectată și/sau migrarea crescută a refluxatului în direcția proximală, refluxul acid slab determină dezvoltarea simptomelor, care este considerată o manifestare a rezistenței la terapia cu IPP.

Algoritm de diagnostic și management al pacienților refractari la IPP

Dacă simptomele GERD persistă în timpul terapiei cu IPP, este mai întâi necesar să se asigure că diagnosticul este corect. Dacă diagnosticul de BRGE sa bazat numai pe simptome, pacientul trebuie să fie supus unei examinări, inclusiv endoscopie a tractului gastrointestinal superior și monitorizare a impedanței-pH-ului lumenului esofagului (vezi figura).

Pacienții care devin refractari la terapie trebuie să fie interogați cu atenție, care ar trebui să includă regimul de dozare a IPP, momentul administrării și relația cu aportul alimentar. Dacă pacientul a respectat regimul recomandat (utilizarea IPP o dată pe zi) și au fost îndeplinite alte condiții (luarea medicamentului în funcție de ora mesei), atunci ar trebui să i se ofere să dubleze doza și/sau să o împartă în două părți. - inainte de micul dejun si inainte de cina. Dozarea IPP de două ori pe zi este asociată cu efecte farmacodinamice mai bune deoarece efectele antisecretorii sunt mai susținute pe parcursul a 24 de ore în aceste condiții, în special noaptea. Creșterea dozei de IPP are un efect pozitiv la pacienții care sunt refractari la terapie în 25% din cazuri; această abordare este deosebit de eficientă la pacienții cu NERD care au hipersensibilitate esofagiană la stimuli acizi.

O abordare a diagnosticului și tratamentului pacienților cu simptome de BRGE refractare la terapia cu IPP.

După excluderea patologiei care nu este asociată cu afectarea sistemului digestiv și determinarea aderenței la terapie, trebuie efectuată esofagogastroduodenoscopia (EGD) a tractului gastrointestinal superior cu o biopsie. Dacă rezultatele endoscopiei indică prezența patologiei, se presupune că etiologia este asociată cu afectarea esofagului prin conținutul de reflux sau nu este asociată cu refluxul gastroesofagian. Dacă rezultatele endoscopiei nu evidențiază nicio modificare, se efectuează pH-metria de impedanță pentru a studia natura refluxului și se ia în considerare necesitatea manometriei esofagiene. Dacă pH-metria impedanței esofagului confirmă prezența producției de acid în exces în lumenul esofagului sau prezența refluxului non-acid, iar pacientul este refractar la terapia cu IPP, este posibil fie intensificarea terapiei medicamentoase, fie luarea în considerare a necesitatea tratamentului chirurgical. Dacă cantitatea de acid din esofag este normală, dar există o corelație puternică între simptome și episoade de reflux fiziologic, se diagnostichează hipersensibilitatea esofagiană. Dacă cantitatea de reflux în lumenul esofagului se încadrează în norma fiziologică și nu există o corelație cu simptomele, pacientul este diagnosticat cu arsuri la stomac funcționale. În ultimele două situații se prescriu de obicei analgezice viscerale

Utilizarea monitorizării pH-ului cu impedanță pe 24 de ore permite identificarea refluxului acid și non-acid și, prin urmare, poate fi o metodă utilă pentru diagnosticarea cauzelor refractarității la terapia IPP. În acest sens, refluxul acid slab, a cărui apariție se corelează cu persistența simptomelor la pacienții care primesc IPP, este responsabil pentru dezvoltarea fenomenului de refractare. Pentru această categorie de pacienți, se recomandă efectuarea unor operații chirurgicale antireflux, a căror implementare cu succes determină controlul atât al refluxului acid, cât și al celui non-acid. pH-metria cu impedanță face posibilă identificarea în rândul pacienților care sunt refractari la terapia cu IPP a unui subgrup de pacienți cu arsuri la stomac funcționale ale căror simptome dispar după administrarea de analgezice viscerale sau modulatori centrali ai sensibilității la durere, precum și diferențierea persoanelor care au nevoie de terapie medicamentoasă. sau corectie chirurgicala.

Baclofenul, un agonist al receptorului GABAB, reduce incidența PRNPS și a refluxului duodenogastric și, în consecință, reduce simptomele care persistă în timpul tratamentului cu IPP. Din păcate, efectele secundare centrale ale baclofenului limitează utilizarea acestuia la majoritatea pacienților.

Anumite sperante sunt asociate cu introducerea in practica clinica a agonistilor receptorilor GABAB care actioneaza periferic, care practic sunt lipsiti de efecte secundare.

Sucralfatul, prin legarea acizilor biliari și a sărurilor, îmbunătățește starea mucoasei esofagiene la pacienții cu BRGE care sunt rezistenți la terapie, ceea ce ne permite să considerăm acest medicament ca un mijloc de depășire a refractarității. Prokineticele reduc manifestările HBP prin creșterea golirii gastrice și, prin urmare, pot fi luate în considerare pentru tratamentul pacienților rezistenți la terapia cu IPP la care mecanismul de generare a simptomelor se datorează refluxului biliar.

Astfel, diagnosticarea motivelor dezvoltării refractarității la pacienții cu BRGE la terapia cu IPP ne permite să optimizăm abordările de depășire a acesteia prin alegerea unei căi de corecție adecvate.

BRGE?

Când sfincterul esofagian inferior se relaxează necoordonat sau foarte slab, conținutul acid al stomacului poate reveni în esofag. Acest reflux se numește reflux gastroesofagian (gastroesofagian) și provoacă adesea arsuri la stomac, adică o senzație de arsură în spatele sternului, acolo unde coastele se întâlnesc. Pe lângă arsuri la stomac, simptomele GERD pot include: durere persistentă în gât, răgușeală, tuse cronică, dificultăți de respirație similare cu durerea în piept asociată inimii și senzația de nod în gât. Dacă conținutul acid din stomac intră în mod regulat în esofag, BRGE poate deveni cronică.

Apariția și severitatea refluxului gastroesofagian și arsurilor la stomac sunt influențate de diverși factori, printre care:

• capacitatea mușchilor sfincterului esofagian inferior de a se deschide și închide corect
• compoziția și volumul sucului gastric care intră în esofag în timpul refluxului
• calitatea și viteza de curățare a esofagului de substanțele nocive care au ajuns la mucoasa acestuia
• efect neutralizant al salivei și al altora.

Simptome

• arsuri în zona pieptului
• arsuri în spatele sternului și manifestări de reflux, care se agravează dacă pacientul se întinde sau se aplecă.

Cât de frecvente sunt arsurile la stomac?

Deși arsurile la stomac sunt frecvente, rareori pun viața în pericol. Cu toate acestea, arsurile la stomac pot limita serios activitățile zilnice și eficiența muncii. Cu o înțelegere adecvată a cauzelor arsurilor la stomac și a unui tratament țintit, majoritatea pacienților obțin îmbunătățiri.

O hernie hiatală provoacă arsuri la stomac?

Pacienții cu arsuri la stomac severe sau arsuri la stomac care nu se ameliorează în ciuda măsurilor de mai sus pot avea nevoie de o evaluare mai completă. În prezent, sunt utilizate diverse teste și proceduri de diagnosticare pentru a determina cauzele arsurilor la stomac și pentru a decide asupra unui tratament suplimentar.

Interventie chirurgicala. Un număr mic de pacienți cu arsuri la stomac pot necesita intervenții chirurgicale din cauza refluxului sever și a rezultatelor slabe ale tratamentului medical. Pentru reducerea numărului de refluxuri se efectuează o operație de fundoplicatură. Pacienții care nu doresc să ia medicamentele necesare pentru a ameliora arsurile la stomac sunt și ei candidați pentru operație.

Medicamente pentru ameliorarea arsurilor la stomac

Diverse antiacide
Agent de spumare și blocant H2 Kvamatel(famotidina)
Prescripție Ultop în Rusia și fără rețetă în SUA Prilosec OTC (ambele IPP omeprazol)
. Se vând fără prescripție medicală. Pacienții care iau antiacide pot prezenta o varietate de reacții adverse, inclusiv diaree și constipație. Unele antiacide pot fi o sursă suplimentară de calciu.

Cel mai frecvent subiect de întrebări pe această „linie directă” a fost arsuri la stomac. Arsuri la stomac, amărăciune în gură, durere în limbă- principalele simptome ale bolii de reflux gastroesofagian. Și în ultimii ani a devenit din ce în ce mai răspândit - până la 20 la sută dintre locuitorii țării noastre suferă de patologia și consecințele acesteia. Asociația Americană de Gastroenterologie notează că numărul pacienților cu boală de reflux gastroesofagian este în creștere la nivel mondial cu 2 la sută pe an. Principalul lucru care contribuie la dezvoltarea acestei patologii este supraponderali, obezitate(acest lucru crește presiunea în stomac) abuzul de băuturi carbogazoase(chiar și apă minerală spumante), cafea. Un rol important îl joacă factorul ereditar, precum și anemia cu deficit de fier, utilizarea frecventă a medicamentelor antispastice (no-spa, duspatalin și altele).

Reflux esofagian- aceasta este aruncarea în esofag a ceea ce a intrat deja în stomac. Se mai intampla reflux duodenogastric, când ceea ce a fost deja în duoden revine în stomac. Acest lucru se întâmplă deoarece între esofag și stomac, stomac și duoden există sfincterelor, care sunt în mod normal în stare închisă și deschise numai atunci când alimentele se deplasează în părțile inferioare ale tractului gastrointestinal. Și cu o boală, sfincterul nu se poate închide așa cum ar trebui, astfel încât conținutul stomacului se întoarce „în spate”, sau mai degrabă, în sus. Acest lucru nu trece neobservat de pacient. La urma urmei, conținutul stomacului este acid (ceea ce este necesar pentru o digestie normală), dar nu de asta are nevoie esofagul, al cărui epiteliu suferă de acid. În cazul duodenului, conținutul este alcalin, iar acest lucru este realizat de bila care pătrunde în intestin din vezica biliară. Dar conținutul duodenului este foarte iritant pentru mucoasa gastrică. Se întâmplă că există o insuficiență a două sfinctere simultan - gastroesofagian și duodenogastric. Cu toate acestea, prima opțiune este cea mai comună. Se știe că distrugerea treptată a mucoasei esofagiene formează eroziuni, ulcere, iar mai târziu o afecțiune precanceroasă - esofagul Barrett.

Profesori asociați ai Departamentului 2 de Medicină Internă a Universității Medicale de Stat din Belarus, candidați la științe medicale, gastroenterologi din categoria cea mai înaltă calificare au vorbit mai detaliat despre reflux și alte boli ale tractului gastrointestinal Nikolai KapralovȘi Irina Sholomitskaya.

Gastrită

- Olga, Minsk. Sunt îngrijorat de greutatea stomacului, greață, eructații, flatulență... Diagnosticul este gastrita cronică a corpului stomacului cu atrofie de un grad pronunțat de activitate. Un polip de 2 mm al vezicii biliare este în discuție. După tratamentul prescris, precum și după o dietă strictă, mă simt mai bine, dar uneori există disconfort în hipocondrul stâng și drept și un gust acru în gură. Ce sfat imi puteti da? Cât de des trebuie efectuată fibrogastroduodenoscopia? La ce dimensiune polip se recomandă îndepărtarea vezicii biliare?

Un gust acru și eructații pot fi asociate cu boala de reflux gastroesofagian, care poate fi asociată cu gastrită. Este necesar să se continue tratamentul cu medicamentele antisecretorii prescrise. Studiile de control trebuie repetate numai în prezența unor simptome dureroase neplăcute. Examinările regulate sunt mai importante dacă apar modificări morfologice - eroziuni și ulcere. Continuați terapia, cu atât este mai eficientă. Tratamentul pentru reflux poate dura în general trei până la patru luni sau mai mult. Polipii vezicii biliare mai mari de 7 mm trebuie îndepărtați.

- Marina, Kletsk. Este posibil să vindeci gastrita? Care va fi stilul de viață și alimentația unui copil care a fost diagnosticat cu asta la aproximativ 5 ani?

Gastrita nu are manifestări clinice, este pur și simplu vizibilă în timpul gastroscopiei. Această examinare vă permite să faceți o biopsie a mucoasei pentru a determina prezența infecției cu Helicobacter pylori, care susține procesul inflamator al mucoasei. Dacă nu a fost efectuat un astfel de studiu, atunci nu se poate vorbi despre un astfel de diagnostic. Poate vorbim despre dispepsie funcțională? Atunci va trebui să ții o dietă.

Arsuri la stomac

- Nikolai Nikolaevici, raionul Korelichi. 64 de ani. Sufar de arsuri la stomac. Există gastrită, colecistită și au fost de mult timp. Eu iau omeprazol, mezim și allohol. Nu urmez o dietă, mănânc absolut orice, pentru că cum să nu mănânci carne și untură în mediul rural, unde este atât de multă muncă fizică grea? Poate că în cazul meu trebuie să iau alte medicamente? Cum să ameliorați simptomele arsurilor la stomac?

Ai un simptom clasic al bolii de reflux gastroesofagian - arsuri la stomac. Boala este foarte frecventă în rândul populației adulte. Pentru tratament este necesar să se utilizeze medicamente speciale -. Acestea includ medicamentul pe care îl luați - omeprazol. Doza sa terapeutica medie este de 20 mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara, cu 30-40 de minute inainte de masa. Dar aș recomanda să vă implicați activ în metode non-medicamentale de tratare a bolii - mâncați doar porții mici, nu mâncați în exces. După ce ai mâncat, trebuie să te miști, să mergi 30-40 de minute, până când mâncarea cade sub stomac. Trebuie să dormi cu capul ridicat, ceea ce ajută, de asemenea, la prevenirea refluxării conținutului acid al stomacului în esofag. Nu este recomandat să luați antispastice no-shpy, papaverine, duspatalina, care reduc și mai mult tonusul sfincterului esofagian inferior. Toate acestea ar trebui să ofere ușurare. De asemenea, trebuie să țineți cont de faptul că munca fizică grea contribuie și la apariția simptomelor neplăcute - prin creșterea presiunii intra-abdominale.

Trebuie să faceți tot ce este enumerat mai sus pentru a preveni apariția arsurilor la stomac. Dacă apare, pentru a ameliora simptomul, puteți utiliza un medicament antiacid care aparține grupului de medicamente cu acțiune rapidă: Hefal, Almagel, Phosphalugel. Sub nicio formă nu ar trebui să fie abuzați. Conțin săruri de metale grele și sunt toxice pentru organele interne. Prin urmare, cursul luării unor astfel de medicamente este de 3-5 zile. Experții străini indică faptul că lor nu poate fi luat mai mult de 2 săptămâni pe an! În caz contrar, se pot dezvolta și alte afecțiuni grave, inclusiv osteoporoza.

- Galina Feliksovna, Minsk. 76 de ani. Aproape toată viața mea - gastrită erozivă, aciditate scăzută. De un an sufar de arsuri la stomac - gurii si limba sunt foarte fierbinti... Doctorul m-a trimis si la dentist. Iau imortelle, se pare că ajută puțin, dar nu pot să o beau tot timpul. Cum să scapi de amărăciune?

Se pare că aveți boală de reflux gastroesofagian, care este însoțită de simptome similare. Gastrita cu eroziune necesită un tratament propriu - medicație și destul de lungă. Tratamentul pe bază de plante nu are efect. Există mai multe grupuri de medicamente gastrice, unul dintre ele este inhibitorii pompei de protoni ( omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol), și ar trebui să fie de bază în tratament. Durata cursului va fi prescrisă de medic după esofagogastroduodenoscopie. Terapia ar trebui să fie individuală și să dureze mai multe luni.

- Maria Stepanovna, Logoisk. Fiul meu are 52 de ani. Are adesea arsuri la stomac. Anul trecut, în timpul unei examinări, au spus că stomacul lui este prea mic, dar nu a fost dezvăluită nicio patologie. Nu mănâncă bine. Pentru arsuri la stomac ia bicarbonat de sodiu. Și încă ceva: cum să fii examinat dacă intestinele nu funcționează bine, s-ar putea să ai constipație...

Cel mai probabil, fiul tău are boală de reflux gastroesofagian. Una dintre manifestările sale clinice este arsurile la stomac. Tratamentul cu sifon este nedorit, deoarece utilizarea sa unică poate avea totuși un anumit efect, dar utilizarea repetată a alcalinei crește și mai mult aciditatea sucului gastric. Soda reduce aciditatea, dar stomacul nostru este acid, iar glandele sale încep să producă din nou acid. În cele din urmă, aciditatea va deveni treptat și mai mare. În plus, atunci când soda se dizolvă în stomac, se formează o cantitate mare de acid carbonic, care crește distensia stomacului și crește refluxul. Este necesar un tratament pe termen lung cu medicamente speciale - inhibitori ai pompei de protoni. Pe o perioadă de câteva luni, aceste medicamente vor crea atrofie fiziologică a glandelor producătoare de acid. Arsurile la stomac, apropo, apar cel mai adesea cu aciditate ridicată a sucului gastric, iar aciditatea ridicată provoacă adesea constipație.

- Svetlana Nikolaevna, regiunea Grodno. 52 de ani. Anul trecut a fost descoperită o piatră de 16 mm în vezica biliară. Este posibil să dizolvați o astfel de piatră bând suc de sfeclă? Si inca ceva: sunt semne de gastrita, sufar de arsuri la stomac si prin urmare iau omeprazol. Cât timp se poate lua? Ce poate provoca arsuri la stomac?

Aveți boală de reflux gastroesofagian - foarte frecventă acum, așa cum putem vedea chiar și din întrebările noastre „linie directă”. Această afecțiune este asociată cu refluxul conținutului gastric în esofag. Boala biliară poate provoca, de asemenea, dezvoltarea și menținerea bolii de reflux. Este necesar să se trateze colelitiaza, iar singurul tratament aici este chirurgical.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Care sunt simptomele BRGE?

Arsuri la stomac, gust acru în gură, eructație acru, durere în esofag, limbă, miros neplăcut în gură. Arsurile la stomac și eructațiile se agravează dacă luați o poziție orizontală imediat după masă.

Tusea și crizele de astm apar cu BRGE

Deoarece orofaringele este legat anatomic de laringe și trahee, conținutul care este aruncat în sus din esofag poate ajunge în sistemul bronhopulmonar. Iar conținutul gastric conține o mulțime de bacterii care pot provoca boală pulmonară obstructivă cronică sau chiar astm bronșic. Simptomele bolii de reflux gastroesofagian se schimbă în acest caz - pacientul nu suferă doar de arsuri la stomac, ci și crize de astm, tuse, are spută. Dacă și corzile vocale sunt implicate în proces, vocea va deveni răgușită.

Cum se examinează?

Diagnosticul bolii presupune efectuarea de studii instrumentale. Folosind esofagogastroduodenoscopia, se examinează esofagul, stomacul și duodenul. Endoscopistul vede ca sfincterul esofagian inferior este relaxat si nu se inchide.

Refluxatul în sine este studiat și folosind intraesofagian sau intragastric pH-metrie zilnică. O sondă gastrică subțire cu trei capsule capabile să sesizeze concentrația ionilor de hidrogen, care caracterizează aciditatea mediului, este introdusă prin nas în esofag și stomac. Sonda este atașată în spatele urechii și un dispozitiv special de măsurare este atașat la centură. Această metodă vă permite să determinați debutul refluxului, durata acestuia, timpul de acțiune, legătura refluxului cu aportul alimentar, poziția culcat etc.

Care este tratamentul?

Inhibitorii pompei de protoni, care reduc aciditatea sucului gastric și blochează producția de acid în stomac. Vorbim de multe luni de tratament sub supravegherea unui medic. În plus, trebuie să:

• menține greutatea optimă;
• nu mâncați în exces, mâncați de 4-5 ori pe zi în porții mici;
• consuma zilnic 600-800 g (in functie de greutate) de fructe si legume;
• după masă, nu vă culcați, ci mergeți 30-40 de minute;
• renunta la bauturile carbogazoase si cafeaua;
• dormi cu capul ridicat la 30 cm;
• Fumatul interzis;
• Nu utilizați antispastice în mod necontrolat.