Examinarea lichidului sinovial. Diagnosticul de laborator al lichidului sinovial în diagnosticul bolilor articulare Culoarea lichidului sinovial

Studiul lichidului sinovial cu analiza acestuia proprietăți fizice si descriere elemente celulare efectuate în scopul diagnosticării diferitelor patologii articulare și monitorizării tratamentului. Manipularea este destul de dureroasă, dar necesară pentru pacienții cu leziuni origine necunoscută pentru a exclude un factor infecțios ca cauză a bolii. Se efectuează în ambulatoriu folosind metoda de puncție (puncție) articulației cu extragerea ulterioară a conținutului. Nu provoacă complicații, cu excepția disconfortului și a umflăturilor pe termen scurt.

Sinovia este o substanță vâscoasă, transparentă sau ușor gălbuie, care umple cavitatea internă a articulației. Joacă rolul de lubrifiere intraarticulară, previne frecarea capetelor osoase și uzura timpurie a acestora, îmbunătățește mobilitatea articulației, servește ca amortizor de șoc și asigură trofismul substanței hialine.

În mod normal, cantitatea de exudat sinovial nu depășește 2-5 ml. Dar cu diferite leziuni traumatice, infecțioase și aseptice, se observă apariția „efuziei” - o cantitate excesivă de lichid intraarticular.

Principalele motive care pot provoca această afecțiune includ:

• artrita, inclusiv guta;
• bursita;
• sinovita;
• hemartroză;
• osteocondrita disecantă;
• gonartroza;
• reumatism;
• chistul lui Baker;
• infecții virale;
• tumori;
• pseudoguta;
• leziuni osoase articulare, afectarea meniscului genunchiului.

Acumularea de exudat poate fi declanșată de pătrunderea bacteriilor patogene în cavitatea sinovială din mediul extern ca urmare a leziunii sau prin sânge și limfa din focarele de inflamație vecine.

Simptomele acumulării de exsudat articular sunt:

• durere în timpul mișcării sau când încercați să îndoiți un membru;
• umflarea articulației afectate;
• hiperemie locală și creșterea temperaturii locale.

Toate aceste semne doar indică modificări patologice la articulatie. Pentru a determina cu exactitate cauza apariției lor, un număr de măsuri de diagnostic, dintre care una este puncția articulară.

În ce cazuri este prescris un studiu al lichidului sinovial?

Principala indicație pentru artrocenteză este etiologia neclară a durerii articulare. Necesitatea cercetării poate apărea dacă este necesar să se diferențieze artrita și artroza sau să se monitorizeze eficacitatea terapiei prescrise.

Principalele indicații pentru examinarea sinoviului sunt considerate a fi durerea și umflarea articulației.

Un punct de diagnostic foarte important este excluderea unui debut infecțios, deoarece detectarea și tratamentul în timp util al bolii determină în mare măsură rezultatul bolii.

Caracteristicile diagnosticului lichidului sinovial

O condiție importantă pentru obținerea unor rezultate de cercetare fiabile este standardizarea tehnologiilor de prelucrare analize de laborator. Din păcate, astăzi nu este nevoie să vorbim despre metode uniforme pentru studierea exudatului articular. Nu există și principii generale organizarea controlului asupra calităţii diagnosticului. Acesta este motivul pentru care variabilitatea rezultatelor examinărilor lichidului sinovial este atât de comună.

Poate că noul sistem Litos va ajuta la realizarea unei tehnologii de diagnosticare unificate. Examinare cuprinzătoare a întregului organism ne permite să obținem o imagine holistică a bolii, și nu un set de rezultate individuale, uneori greu de interpretat. În plus, tehnica este capabilă să identifice tulburările în stadiul preclinic și să monitorizeze procesul patologic în dezvoltare.

Procedura de cercetare

Artrocenteza trebuie precedată de pregătirea specifică a pacientului. Corticosteroizii injectați în cavitatea articulară se pot cristaliza și pot duce la interpretarea incorectă a analizei. Prin urmare, injecțiile hormonale sunt oprite cu o săptămână înainte de puncție.

Dacă tratamentul cu steroizi nu poate fi oprit, medicul notează acest lucru în fișa pacientului, indicând ce articulație și cât de mult medicament a fost injectat.

Tehnica aspirației nu este complicată și este descrisă în detaliu în multe instructiuni medicale. Manipularea se efectuează în camera de tratament a unei clinici sau spital, cu respectarea tuturor recomandărilor aseptice. Pielea din zona de intervenție este tratată cu un antiseptic, uscată și străpunsă cu un ac de calibrul 18 atașat la o seringă de 10 ml.

Introducere anestezic local Când se colectează punctate, de obicei nu se utilizează, deoarece o soluție de novocaină sau alte medicamente anestezice pot distorsiona rezultatele diagnosticului. Pentru examen citologic exudatul se recoltează cu un anticoagulant.

Analiza vizuală a lichidului sinovial

După ce ați primit puncția, puteți să-i evaluați vizual parametrii fizico-chimici și să determinați ce proces are loc în cavitatea articulară. Acordați atenție culorii, transparenței și consistenței lichidului. În continuare, exudatul este trimis pentru testare chimică, dar analiza clinică generală face posibilă formularea de presupuneri cu privire la cursul inflamator sau neinflamator al bolii.

Parametrii principali ai studiului

Proprietățile fizice ale exsudatului articular sunt evaluate în lumină transmisă. Transparența este comparată cu apa distilată, vâscozitatea este studiată prin lungimea cheagului de mucină - în mod normal, nu ar trebui să fie mai scurtă de 3 cm.

U persoana sanatoasa 1/3 din exudatul articular constă din proteine ​​și hialuronat; nu există reziduuri de fibrină în el. Poate conține celule epiteliale și leucocite (<200 в 1 мкл) и нейтрофилы <25%).

Volum

În mod normal, volumul sinoviului nu depășește 4 ml; articulația genunchiului conține până la 5 ml de exudat. Dacă articulațiile sunt afectate, volumul de lichid poate crește la 25 ml.

Culoare

În cazul leziunilor inflamatorii, culoarea sănătoasă a sinoviului se modifică în funcție de tipul de boală și poate deveni verde, gri, galben strălucitor, alb tulbure sau roz. Nuanțele roșii și maro ale punctului indică hemoragie în articulație, cel mai adesea ca urmare a unei răni.

Transparenţă

Examinarea transparenței ajută și la indicarea unui diagnostic preliminar. Incluziunile străine, suspensiile sau turbiditatea generală indică o concentrație mare de celule, prezența lipidelor sau a cristalelor.

Viscozitate

Testarea densității se efectuează prin turnarea dintr-o seringă într-un vas sau prin aplicarea unei picături de punctat pe o placă de sticlă.

Există 3 tipuri de grosimi:

• scăzut - când lungimea firului de mucină este ≤1 cm;
• normal - fibra se întinde până la 3 cm;
• înalt - lungimea exudatului mucos este ≥ 3 cm.

Gradul de vâscozitate depinde de saturația sinoviului cu acid hialuronic. În timpul procesului inflamator, permeabilitatea membranei articulare crește, iar conținutul este diluat cu plasmă.

Impurităţi

Sângele din punctie apare ca urmare a leziunilor, sinovitei vilonodulare, artritei în curs de dezvoltare acută sau la persoanele care suferă de hemofilie.

În plus, în exsudat pot fi prezente și alte incluziuni străine. De exemplu, corpurile de orez care plutesc liber - fragmente de fire de fibrină căzute - sunt tipice pentru artrita reumatoidă.

Citoza

Examenul citologic al exudatului se efectuează într-o cameră de numărare. Conținutul celular al sinoviului este reprezentat de epiteliul capsulei articulare și leucocite. Acesta din urmă nu trebuie să fie mai mare de 600 în mm 3.

Cu inflamație moderată, leucocitoza se ridică la 2000 per 1 μl, cu inflamație severă poate ajunge la 76.000 pe mm 3. Artrita septică se caracterizează printr-o creștere a numărului de globule albe din sânge la 100 000. Numărul de neutrofile crește, de asemenea, până la 90%.

Cercetări bacteriologice

Dacă se suspectează o cauză bacteriană, punctatul este supus examinării bacterioscopice. Pentru a face acest lucru, o picătură de lichid este plasată pe o placă de sticlă și colorată folosind metoda Gram și Ziehl-Neelsen.

În frotiurile pregătite pot apărea spirochete, bacili Koch, diplococi, streptococi sau stafilococi. Pentru izolarea și stabilirea tipului de agent patogen se efectuează un studiu bacteriologic. Analiza ajută la identificarea sensibilității agentului patogen la un anumit grup de antibiotice și la prescrierea tratamentului etiotrop.

Microscopie de polarizare pentru detectarea cristalelor

Acest tip de studiu este necesar pentru detectarea și identificarea cristalelor conținute în fluidul articular. Cu toate acestea, doar urații și sărurile pirofosfatului de calciu au valoare diagnostică pentru un reumatolog.

Cristalele de acid uric seamănă cu niște spini lungi și subțiri

Primele au forma unor ace ascuțite și sunt un simptom al gutei, cele din urmă seamănă cu bastoane scurte sau cu diamante și se găsesc în pseudogută.

Cum se diagnostichează o boală pe baza rezultatelor cercetării

Dezvoltarea unui focar inflamator în articulație duce la o schimbare imediată a compoziției lichidului sinovial. În plus, unele boli au abateri foarte caracteristice și ușor de recunoscut, care sunt aplicabile în diagnosticul diferențial.

Să combinăm toate anomaliile parametrilor fizici și chimici și interpretarea lor într-un tabel comparativ.

Pentru un diagnostic final, pe lângă studierea lichidului sinovial, sunt necesare și alte date și anume: analize de laborator de sânge și urină, rezultate ale studiilor instrumentale. Doar o comparație a tuturor rezultatelor va oferi o imagine clinică a bolii în ansamblu.

Prețul pentru un examen clinic general al lichidului articular nu depășește 1 mie de ruble. Analiza microbiologică va costa 800–900 de ruble, studiul cu un polarizator - 1.500 de ruble.

Tratamentul excesului de lichid sinovial

În prima etapă a terapiei, ei recurg cel mai adesea la perforarea articulației pentru a îndepărta exsudat și pentru a curăța cavitatea sinovială. Apoi se administrează un medicament antimicrobian pentru a preveni infecția.

În timpul perioadei de tratament, este necesar să se reducă sarcina asupra membrului afectat. În aceste scopuri se folosesc bandaje sau bandaje de fixare, iar uneori se aplică o atela. Aceasta se face după aspirație și dispozitivul este purtat cel puțin o săptămână.

Pentru a reduce riscul de complicații, este prescris un tratament medicamentos. Include următoarele grupe de medicamente:

• AINS în tablete și unguente - Diclofenac, Indometacin, Nise, Ibuprofen;

• agenți imunostimulatori și restauratori - Activanad-N, Vitamax, Cropanol, FiBS;
• preparate de calciu.

Dacă boala este infecțioasă, se prescriu medicamente antimicrobiene cu o gamă largă de efecte: Claritromicină, Amoxiclav, Azitromicină. Artrita gută necesită terapie de bază suplimentară cu uricodepresive și uricozurice.

Dacă vorbim despre acumularea cronică de exudat cu exacerbări constante, atunci toate aceste măsuri ar trebui să fie pe viață.

Pentru a evita o nouă recidivă, pacientul este sfătuit să urmeze o dietă, să protejeze articulația de leziuni și hipotermie, să se angajeze în terapie cu exerciții fizice și să facă regulat terapie fizică.

Concluzie

Studiul lichidului sinovial trebuie luat foarte în serios - o astfel de problemă poate fi un semn al unor patologii articulare severe. Prin urmare, orice activitate de amatori și utilizarea rețetelor populare în acest caz nu este adecvată și periculoasă. Toate acțiunile trebuie convenite cu un medic și efectuate numai sub supravegherea acestuia.

Analiza lichidului sinovial, în funcție de rezultate (aspect, numărul total de leucocite și proporția de neutrofile, prezența sau absența sângelui și rezultatele examenului bacteriologic), identifică patru clase principale de lichid sinovial (SF). Caracteristicile GS variază foarte mult și se pot schimba în timpul tratamentului. Astfel, la diagnosticarea artritei, clasa GS servește doar ca ghid general.

Analiza vizuală a lichidului sinovial

Anumite caracteristici ale GS permit clinicianului să suspecteze cauza. Transparența reflectă densitatea unei anumite substanțe din fluid. SF sau SF normal al unui pacient cu osteoartrita este incolor si transparent. În schimb, în ​​lupusul eritematos sistemic și poliartrita reumatoidă ușoară, lichidul sinovial este translucid, iar în artrita infecțioasă este opac. În general, transparența lichidului sinovial inflamator depinde de numărul de leucocite. Analiza lichidului sinovial de la un pacient cu artrită se caracterizează prin xantocromie, care este asociată cu pătrunderea eritrocitelor în lichidul din sinoviala inflamată și defalcarea hemului. SF roșu sau sângeros apare cu sângerare asociată cu traumatisme, hemofilie, sinovita vilonodular pigmentată și alte procese patologice. Alte substanțe care pot reduce claritatea fluidelor includ lipidele, cristalele (cum ar fi DPA, acidul uric monosodic sau hidroxiapatita) și produsele de degradare acumulate în formele distructive de artrită (cum ar fi artrita reumatoidă severă sau artropatia Charcot).

În mod normal, lichidul articular este vâscos datorită prezenței acidului hialuronic. În artropatia inflamatorie, enzimele distrug acidul hialuronic, ceea ce duce la scăderea vâscozității lichidului articular. Când o picătură de lichid normal este stoarsă dintr-o seringă, tensiunea sa superficială este de așa natură încât pana sau firul de lichid se întinde cu 10 cm înainte ca picătura să se rupă. Cu cât mai multă inflamație în articulație, cu atât sunt mai multe celule inflamatorii și cu atât este mai mare concentrația de enzime activate care distrug acidul hialuronic. În acest caz, firul lichidului inflamator se întinde cu cel mult 5 cm.Lichidul articular foarte vâscos, formând un fir lung, se observă în hipotiroidie. În plus, determinați conținutul de acid hialuronic din lichidul sinovial adăugând câteva picături de soluție de acid acetic 2%. În SF normal, se formează un complex stabil de proteină-hialuronic insolubil, numit cheag de mucină. SF inflamator formează un cheag de mucină liber, care se fragmentează cu ușurință, reflectând o modificare a structurii acidului hialuronic.

Numărarea celulelor

Numărul de leucocite și compoziția lor este una dintre cele mai valoroase caracteristici ale analizei lichidului sinovial. Lichidul sinovial normal conține mai puțin de 200 de celule/mm3. În cazul artropatiei neinflamatorii, numărul de leucocite ajunge la 2000 celule/mm3. În artrita neinfecțioasă, numărul de leucocite variază foarte mult: de la 2000 la 100.000 celule/mm3. Deși în artrita autoimună numărul de celule albe din sânge variază de obicei între 2000-30.000 de celule, în artrita reumatoidă această cifră ajunge adesea la 50.000 de celule/mm3 sau mai mare. La pacienții cu artrită indusă de cristale (de exemplu, gută acută), numărul de celule albe din sânge depășește de obicei 30.000 celule/mm3 și 50.000-75.000 celule/mm3 nu sunt neobișnuite. Cu cât numărul de celule albe din sânge este mai aproape de 100.000 de celule/mm3, cu atât este mai mare probabilitatea de artrită septică. Deși numărul de celule albe din sânge poate depăși 10.000 de celule/mm3 la unii pacienți cu artropatie cristalină, artrită reumatoidă și chiar artropatie seronegativă, atunci când acest rezultat este obținut la analiza lichidului sinovial, tratamentul empiric pentru artrita septică trebuie inițiat până când sunt disponibile dovezi microbiologice că exclude infectia.

Un număr de celule albe din sânge mai mic de 100.000 de celule nu exclude o posibilă infecție. Pacienții cu artrită inflamatorie cronică (cum ar fi LES sau artrita psoriazică) prezintă un risc crescut de infecție articulară, în primul rând din cauza leziunilor structurale ale articulației din cauza inflamației cronice; în al doilea rând, datorită efectului imunosupresor al medicamentelor care sunt utilizate pentru tratarea acestor boli. Mai mult, multe medicamente care modifică boala pentru astfel de boli (în special, metotrexat, ciclosporină, leflunomidă, azatioprină, ciclofosfamidă și alte medicamente citotoxice) pot suprima răspunsul leucocitelor la infecție și pot reduce iluzoriu numărul de leucocite din SF. În comparație cu infecțiile bacteriene, procesele mai indolente (cum ar fi tuberculoza sau infecția fungică) tind să aibă un număr mai scăzut de globule albe în analiza lichidului sinovial; de obicei Sânge în lichidul sinovial

Prezența sângelui într-o articulație este de obicei cauzată de leziuni acute. Dacă hemartroza este detectată în timpul artrocentezei, este necesar să se evacueze complet lichidul sângeros pentru a preveni formarea sinechiilor, care reduc raza de mișcare a articulației lezate. Hemartroza se găsește uneori în artropatia Charcot, care este asociată cu traumatisme cronice ale articulației afectate. În absența unui istoric de traumă, SF sângeroasă poate rezulta din aspirația traumatică. În astfel de situații, sângele din SF este distribuit inegal, iar clinicianul întâmpină dificultăți în efectuarea procedurii. Dacă puncția nu a fost traumatică, dar s-a obținut sânge în analiza lichidului sinovial, trebuie excluse mai multe cauze. Hemartroza repetată apare adesea la pacienții cu tulburări ale hemostazei coagulării (cum ar fi hemofilia și boala von Willebrand), patologie trombocitară și la pacienții care iau anticoagulante. Lichidul gastric al pacientilor cu sinovita vilonodular pigmentata este intotdeauna hemoragic sau xantocromic. Pigmentarea este asociată cu hemosiderina, care se acumulează din hemoragii repetate în articulație. GS hemoragic este adesea întâlnit la pacienții cu tuberculoză, precum și la pacienții cu tumori locale sau metastatice. Pacienții cu boli congenitale, metastatice sau hemoragice (cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, drepanarea sau scorbutul) dezvoltă uneori și hemartroză.

Cristale

Deși cristalele din lichidul sinovial pot fi identificate la câteva zile după colectare, se recomandă utilizarea probelor proaspete preparate imediat după aspirare. Pentru a preveni coagularea lichidului, înainte de studiu se utilizează numai heparină de sodiu și acid etilen-diamin-tetraacetic, deoarece heparina de litiu și oxalatul de calciu provoacă formarea de cristale birefringente care interferează cu analiza. În plus, paharul care conține preparatul SG trebuie acoperit cu o lamă, deoarece talcul, praful și alte corpuri străine pot semăna cu cristale.

O examinare completă pentru prezența cristalelor necesită microscopie cu lumină polarizată cu un compensator roșu suplimentar, deși cristalele de urat de sodiu pot fi văzute la un microscop cu lumină obișnuită. Placa de polarizare inferioară (polarizator), plasată între sursa de lumină și proba studiată, blochează toate undele luminoase, cu excepția celor. care oscilează într-o direcție. A doua placă de polarizare (analizator) este situată între specimenul de testat și ochiul cercetătorului, la un unghi de 90° față de polarizator. Lumina nu ajunge la ochiul cercetătorului, iar prin microscop vede doar un câmp întunecat. Un preparat birefringent sau anizotrop refractează undele luminoase care trec printr-un polarizator, astfel încât acestea trec prin analizor și observatorul vede obiecte albe pe un fundal întunecat. Dacă între polarizator și analizor este plasat un compensator de ordinul întâi, câmpul de fundal devine roșu, iar cristalele birefringente devin galbene sau albastre, în funcție de caracteristicile și orientarea lor față de axa undelor lente de lumină care trec prin compensatorul roșu.

Trecând prin compensatorul roșu, lumina se refractă și se bifurcă: două unde luminoase, rapide și lente, sunt perpendiculare una pe cealaltă. Un fenomen similar are loc atunci când lumina trece printr-un cristal birefringent. Cristalele anizotrope de urat de sodiu au o formă de ac. Oscilațiile unei unde rapide sunt orientate de-a lungul axei lor lungi. Dacă axa lungă a cristalului de urat de sodiu este paralelă cu direcția undei de lumină lentă care trece prin compensatorul roșu, apare un model de interferență de vibrații lente și rapide cu scăderea culorii, rezultând o culoare galbenă. Un cristal galben a cărui axă lungă este paralelă cu unda lentă de lumină a condensatorului roșu este numit în mod convențional birefringent negativ. Dacă unda de vibrație lentă a unui cristal birefringent este paralelă cu axa sa lungă. iar axa lungă a cristalului este paralelă cu raza lentă a compensatorului roșu, efectul sumativ al oscilațiilor lente-plus-lente are ca rezultat o culoare albastră. Un cristal albastru a cărui axă lungă este paralelă cu unda lentă de lumină a compensatorului roșu este numit în mod convențional birefringent pozitiv. De exemplu, cristalele WPC sunt birefringente pozitiv. Cu o proprietate puternic pronunțată de birefringență, cristalele anizotrope sunt strălucitoare și clar vizibile; cu o proprietate slabă, cristalele sunt greu de distins și limitele lor sunt șterse.

La identificarea cristalelor, se iau în considerare forma și caracteristicile birefringenței acestora. Cristalele de urat de sodiu în formă de ac sunt caracterizate de anizotropie negativă puternică. În schimb, cristalele WPC scurte în formă de diamant au anizotropie pozitivă. Cristalele de oxalat de calciu observate în oxaloza primară sau insuficiența renală cronică se disting prin forma lor în formă de baston sau tetraedrică și birefringență pozitivă. Cristalele de colesterol au o formă plată sau ca o cutie și colțuri zimțate și sunt adesea stivuite una peste alta. Sferulele birefringente în formă de cruce malteză sunt de obicei reprezentate de lipide. Cu toate acestea, se crede că unele forme de urat sau apatit pot lua, de asemenea, o formă similară. De obicei, cristalele de hidroxiapatită sunt greu de detectat în lichidul sinovial. parţial datorită lipsei lor de dublă refracţie. Cu toate acestea, uneori formează aglomerări suficient de mari încât să poată fi identificate prin colorarea cu roșu alizarina. În cele din urmă, cristale de glucocorticoizi. medicamentele injectate în articulație pentru tratament pot avea proprietăți birefringente, ceea ce duce la interpretarea eronată a imaginii microscopice de către un specialist fără experiență.

Cristalele intracelulare în analiza lichidului sinovial indică artropatie cristalină. Cu toate acestea, chiar dacă sunt detectate cristale, este necesar să se excludă infecția concomitentă. Mai mult, un pacient poate avea simultan mai multe boli asociate cu depunerea de cristale. De exemplu, până la 15% dintre pacienții cu gută au și o boală cauzată de depunerea de cristale duodenale. Este important să identificați toate variantele de cristal, deoarece tratamentul depinde de acest lucru. Un pacient cu gută cronică are nevoie de obicei doar de terapie hipouricemică (și, eventual, colchicină profilactică). Cu toate acestea, tratamentul combinației de gută și boli asociate cu depunerea de cristale duodenale necesită utilizarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pe fondul terapiei hipouricemice continue.

Încercările de a aspira o articulație inflamată nu au întotdeauna succes. De exemplu, este dificil să perforați o primă articulație metatarsofalangiană inflamată. Cu toate acestea, dacă presiunea negativă este menținută în seringă în timp ce se retrage acul din țesuturi articulare sau periarticulare, cantitatea de lichid interstițial din ac este de obicei suficientă pentru microscopia de polarizare și detectarea cristalelor. Pur și simplu scoateți acul din seringă, umpleți seringa cu aer, reatașați acul și strângeți conținutul pe o lamă de sticlă. Această metodă este deosebit de eficientă pentru găsirea de cristale de urat de sodiu în gută.

Examenul bacteriologic al lichidului sinovial

Monoartrita ar trebui să fie întotdeauna considerată infecțioasă până când se dovedește contrariul. Pentru a diagnostica majoritatea infecțiilor bacteriene, este necesară și suficientă colorarea unui frotiu Gram, examenul bacteriologic și determinarea sensibilității. De obicei, lichidul sinovial trebuie doar plasat într-un tub de cultură steril și trimis la laborator pentru teste de rutină. Din păcate, unele infecții comune sunt greu de cultivat, așa că o cultură negativă și colorație Gram nu exclude neapărat infecția. De exemplu, rezultatele analizei bacteriologice a lichidului sinovial la mai mult de 20% dintre pacienții cu artrită gonococică sunt negative, chiar și atunci când agar-ciocolata a fost folosit ca mediu de cultură. În plus, tuberculoza este dificil de cultivat din lichidul sinovial și sunt necesare metode și medii speciale pentru cultivarea agenților patogeni anaerobi sau fungici. Uneori, infecțiile micobacteriene și fungice sunt detectate numai prin biopsie a sinoviului. Inițierea timpurie a terapiei antibacteriene este importantă, deoarece infecțiile bacteriene pot duce rapid la distrugerea articulațiilor. Tratamentul ar trebui să înceapă pe baza rezultatelor numărării și analizei leucocitelor, colorația Gram a frotiului și, dacă este necesar, să-l ajusteze ținând cont de rezultatele examinării bacteriologice și determinării sensibilității.

Această procedură este efectuată pentru a diagnostica diferite boli inflamatorii ale articulațiilor și procese degenerative. Formațiunile osoase și cartilaginoase ale articulațiilor sunt căptușite cu o membrană sinovială constând din țesut conjunctiv. Celulele acestei membrane produc și secretă lichid în cavitatea articulară - lichidul sinovial, care are funcții metabolice, locomotorii, trofice și de barieră, care joacă un rol important în punerea în aplicare a funcțiilor articulației. Reflectă procesele care au loc în țesutul cartilajului și membrana sinovială și reacționează rapid în prezența inflamației în articulație. Lichidul sinovial este o componentă importantă a articulației și, în mare măsură, determină starea morfofuncțională a acesteia.

În mod normal, în articulație există o cantitate moderată de lichid sinovial, dar în unele boli ale articulațiilor se formează revărsare articulară, care este examinată. Lichidul sinovial se obține prin perforarea unei articulații, cel mai adesea articulații mari (genunchi, coate). Condiția principală pentru efectuarea puncției articulare este sterilitatea acesteia.

Diagnosticul standard al lichidului sinovial include analiza macroscopică (volum, culoare, vâscozitate, turbiditate, cheag de mucină), numărarea numărului de celule, microscopia unui specimen nativ și examinarea citologică a unui specimen colorat.

În mod normal, culoarea lichidului este galben pai (galben deschis), în timp ce culoarea poate rămâne galbenă în artrită, spondilită anchilozantă. În timpul inflamației, culoarea lichidului sinovial se modifică în funcție de natura modificărilor la nivelul sinoviului. Este de remarcat faptul că, în cazul artritei reumatoide și psoriazice, culoarea variază de la galben la verde. În cazul leziunilor bacteriene sau traumatice, culoarea lichidului sinovial poate avea culoarea „slop de carne”.

Într-o articulație sănătoasă, lichidul sinovial este limpede. Cu artrita reumatoidă, psoriazică sau septică, aceasta devine tulbure.

Vâscozitatea poate varia semnificativ în funcție de pH, concentrația de sare, prezența medicamentelor injectate anterior în articulație și gradul de polimerizare a acidului hialuronic. Un nivel ridicat de vâscozitate se observă cu modificări traumatice și lupus eritematos sistemic, iar o scădere a acestui indicator se observă mai des la reumatism, sindrom Reiter, artrită reumatoidă, gută și psoriazică, artroză și spondilită anchilozantă.

O caracteristică importantă a lichidului sinovial este capacitatea de a forma un cheag de mucină după amestecarea cu acid acetic, în timp ce un cheag liber este detectat mai des în timpul inflamației articulației.

În același timp, examinarea microscopică a lichidului sinovial conduce la determinarea patologiei articulare.

Numărarea numărului de celule din preparat (în mod normal până la 200 de celule/μl) este de o importanță diagnostică importantă. O creștere a numărului de celule (citoză) face posibilă diferențierea bolilor inflamatorii și distrofice și evaluarea dinamicii procesului inflamator. Citoza pronunțată (30.000-50.000) este caracteristică perioadei acute de inflamație în orice artrită; citoza moderată (până la 20-30.000) este observată în pseudogută, sindromul Reiter și artrita psoriazică. Citoza ușoară este caracteristică în principal artritei microcristaline. Un număr de celule de peste 50.000 în majoritatea cazurilor indică prezența artritei bacteriene.

O mare varietate de cristale pot fi identificate în lichidul sinovial. Cu toate acestea, doar două tipuri de ele au valoare diagnostică. Cristalele de urat de sodiu sunt un semn de gută, iar cristalele de pirofosfat dihidrogen de calciu se găsesc în pseudogută. Aceste cristale pot fi identificate prin microscopie de polarizare.

În mod normal, în lichidul sinovial se găsesc celule de origine tisulară (sinoviocite, histiocite), precum și elemente din sânge. Acestea sunt predominant limfocite, mai rar - neutrofile și monocite. În timpul inflamației, în lichidul sinovial pot fi găsite forme speciale de neutrofile - ragocite. Celulele lor au un aspect „celular” datorită includerii complexelor imune în citoplasmă. Acestea sunt cele mai caracteristice simptome ale artritei reumatoide. În unele afecțiuni (sinovita alergică, tuberculoză, artrită pe fond de neoplasme), celulele mononucleare predomină în lichidul sinovial.

Conținutul de proteine ​​din lichidul sinovial este semnificativ mai mic decât cel din sânge și se ridică la (10-20 g/l). În osteoartrita și artrita post-traumatică nu este detectată o creștere semnificativă a proteinelor. În cazul artropatiei inflamatorii, nivelul de proteine ​​din lichidul sinovial crește la mai mult de 20 g/l. În același timp, se poate observa o creștere a nivelului de lactat dehidrogenază, indicatori de fază acută în bolile inflamatorii ale articulațiilor (de obicei proteina C reactivă).

Un marker mai puțin sensibil al inflamației în articulație este o scădere a nivelului de glucoză, cu o scădere semnificativă observată cel mai adesea în artrita bacteriană.

Examinarea microscopică a unui frotiu poate evidenția gonococi, chlamydia și coci gram-pozitivi. De asemenea, microscopia poate dezvălui prezența unui proces fungic. Uneori este necesar să se recurgă la cultura de lichid sinovial pentru microflora patogenă pentru a clarifica natura procesului infecțios și a determina sensibilitatea la antibiotice.

Studiul lichidului sinovial rămâne una dintre cele mai importante metode de diagnostic pentru bolile inflamatorii articulare. Cu toate acestea, interpretarea datelor din această metodă ar trebui efectuată de un reumatolog, luând în considerare datele anamnezei, examinării, precum și testele instrumentale și de laborator.
metode de cercetare.

Puncția articulațiilor inflamate și examinarea ulterioară a lichidului sinovial trebuie efectuată numai după consultarea unui reumatolog, care poate fi făcută în spitalul nostru.

3.5.1 Cerințe pentru o probă de lichid sinovial pentru examinarea microscopică.

Înainte de a efectua un examen microscopic, medicul trebuie să aibă informații despre momentul obținerii lichidului sinovial și rezultatele evaluării proprietăților fizico-chimice.

În prezent, pentru colectarea fluidelor biologice se produc tuburi vid care conțin un anticoagulant (K 2 EDTA), care este și conservant pentru elementele celulare și nu afectează morfologia acestora.

Nota 1─ Lichidul sinovial stabilizat cu K2EDTA nu poate fi utilizat pentru detectarea ragocitelor.

Se efectuează trei tipuri de examinare microscopică:

numărarea celulelor în lichidul sinovial nativ în camera Goryaev (citoză), studiul medicamentului nativ și al medicamentului colorat cu azur-eozină cu calculul sinoviocitogramei.

3.5.2 Numărarea numărului de elemente celulare în 1 μl de lichid sinovial în camera Goryaev (determinarea citozei).

Progresul cercetării:

Studiul este efectuat în lichidul sinovial nativ sau stabilizat cu K2EDTA.

Se toarnă 0,4 ml de soluție izotonă sau hipotonică de NaCI într-o eprubetă.

Folosind un prelevator de probe sau o micropipetă, adăugați 20 μl de SF (diluție 1:20).

Amestecați ușor conținutul eprubetei fără spumă.

Calculați folosind formula: , unde

A – numărul de elemente celulare din 40 de pătrate mari ale camerei lui Goryaev;

250 - 1/250 – volumul unui pătrat mare al camerei;

20 - gradul de diluare a fluidului.

Versiunea finală a formulei:

Dacă microscopia unui preparat nativ de SF arată că celulele acoperă toate câmpurile vizuale sau SF are o vâscozitate ridicată, este necesară o diluție de 1:200 (4 ml soluție izotonă sau hipotonă de NaCl și 20 μl din SF studiat).

Pentru a dilua SF, se folosește o soluție izotonă de NaCl 0,9% (150 mmol/l). Dacă este necesară lizarea eritrocitelor în SF, se utilizează o soluție hipotonică de NaCl 0,3% (50 mmol/l).

Soluțiile izotonice și hipotonice de NaCl pot fi colorate cu o soluție 3% de albastru de metilen sau violet de metil.

Când este diluat de 200 de ori, calculul final se efectuează folosind formula: X = A 1250

În SF normal, numărul de celule variază și este de 0,1 – 0,5 x10 9 /l.

Notă ─ Cu patologia articulară, citoza crește, indicând o creștere a procesului inflamator. În bolile degenerative și artrita post-traumatică, citoza în SF este de 2 - 2,5x10 9 /l. In afectiunile inflamatorii ale articulatiilor (RA, ReA, spondilita anchilozanta, artrita psoriazica, guta, pseudoguta), citoza variaza de la 3 la 75x10 9 /l, in artrita septica depaseste 80x10 9 /l.

3.5.3 Prepararea preparatelor native și colorate pentru examinarea microscopică.

Laboratorul trebuie să fi aprobat procedura de preparare a lichidului sinovial și prepararea preparatelor native și colorate cu eozină azur pentru examenul microscopic și procedura de efectuare a acestor examinări microscopice. Fiecare angajat trebuie să efectueze toate etapele analizei în același mod și să evalueze elementele celulare și cristalele detectate prin microscopie folosind aceleași criterii de identificare.

Preparatele pentru examinarea microscopică (native și colorate) pot fi preparate fie direct din fluid fără centrifugare, fie dintr-un sediment obținut prin centrifugarea unei probe din fluid (de exemplu, pentru determinarea cristalelor).

Dacă fluidul este tulbure cu vâscozitate scăzută, acesta poate fi aplicat imediat pe o lamă de sticlă.

Pentru a pregăti un preparat nativ, se aplică o picătură de SG pe o lamă de sticlă și se acoperă cu o lamela.

Un frotiu pentru colorarea ulterioară este pregătit în același mod ca un frotiu de sânge: se aplică o picătură de lichid pe marginea unei lame de sticlă, se folosește marginea lustruită a altui pahar (sau o spatulă de plastic) la un unghi de 45 ◦. pentru a alinia picătura pe sticlă și apoi cu o mișcare rapidă cu o ușoară apăsare pentru a preveni distrugerea celulelor, se întinde pe sticlă, neatingând marginea paharului cu 1 - 1,5 cm.

Pentru a obține o concentrație mai mare de celule într-un eșantion microscopic, puteți utiliza prepararea unui frotiu pe bază de picătură groasă. Pe sticlă se aplică o picătură mare (groasă) de lichid de răcire, care este distribuită peste el cu sticlă măcinată încet și fără presiune.

O creștere a concentrației celulare poate fi realizată și prin centrifugarea fluidului și obținerea unui sediment concentrat.

Se recomandă centrifugarea fluidului transparent sau translucid, indiferent de valoarea vâscozității.

Lichidul sinovial este plasat într-un tub de centrifugă.

Se centrifugă timp de 10 minute la 1000 rpm. la 5-7 ◦ C. Cu ajutorul unei pipete Pasteur, lichidul sinovial supernatant (supernatant) este aspirat și rămâne doar sedimentul. Folosind aceeași pipetă, amestecați cu grijă sedimentul fără spumă.

1 picătură de sediment (aproximativ 40 µl) se transferă cu aceeași pipetă Pasteur (cu un balon și un capăt subțire trasat) pe o lamă de sticlă și se acoperă cu o lamă (preparat nativ). Lamela trebuie să acopere picătura de sediment complet fără bule.

Din acest sediment se prepară apoi un frotiu pentru colorare cu azur-eozină. Celulele din sediment sunt concentrate, ceea ce facilitează cu siguranță microscopia și calculul procentului de celule individuale. Cu toate acestea, această metodă are dezavantaje semnificative: în cele mai blânde condiții de centrifugare, structura unor celule sinoviale poate avea de suferit și poate apărea și ruperea lor.

Dacă volumul lichidului sinovial este mic, de exemplu, lichidul se află doar în acul de puncție, conținutul acului este suflat cu pistonul seringii pe o lamă de sticlă și se face un frotiu din această picătură sau se acoperă mai întâi. cu un pahar de acoperire și preparatul nativ se examinează mai întâi la imersie. Apoi lama este îndepărtată, materialul este distribuit cu grijă peste lamă, uscat, fixat și colorat cu azur-eozină.

Dacă picătura de SG este vâscoasă și groasă, diluarea se face pe aceeași lamă de sticlă,

adăugând 2-4 picături de soluție salină la o picătură de SG, după care

amestecați cu grijă o picătură de SF cu picături de soluție salină folosind colțul unei spatule de plastic sau al unei lame de sticlă, aplicați o picătură de SF diluat pe o altă lamă, distribuându-l pe lățimea suprafeței lustruite a spatulei sau a sticlei șlefuite, faceți un frotiu cu o uşoară mişcare astfel încât să ocupe 2/3 din tobogan.

Indiferent dacă frotiul este preparat din fluid integral sau din sediment, frotiul trebuie să fie uniform și să se încheie cu o perie.

Se folosesc metode obișnuite de fixare și colorare a frotiurilor, similare cu cele utilizate în studiile hematologice: frotiurile preparate sunt uscate la aer fără încălzire, apoi fixate prin metoda May-Grunwald, colorate folosind metoda Romanovsky-Giemsa sau o modificare a acesteia. metodă; Metoda Pappenheim este considerată cea mai sensibilă și specifică pentru determinarea compoziției celulare a fluidului. (vezi GOST R Studii citologice ale punctului de măduvă osoasă).

Standardizarea preparării preparatelor din lichidul sinovial permite obținerea unor rezultate comparabile ale examinării microscopice în diferite laboratoare.

3.5.4. Examinarea microscopică a unui preparat nativ de lichid sinovial.

Studiul preparatului începe cu o mărire redusă (aprox. x 7, 10 sau x 20, vol. x 10) pentru o prezentare generală și un studiu mai detaliat al preparatului la mărire mare (aprox. x10 și vol. x 40). Pentru detectarea fiabilă a ragocitelor în preparatul nativ, se recomandă utilizarea microscopiei cu contrast de fază sau examinarea preparatului cu imersie.Pentru identificarea cristalelor, se recomandă utilizarea unui microscop polarizant.

Într-un preparat nativ, cu o mărire de x70, x100 sau x200, vă puteți face doar o idee aproximativă despre leucocite și puteți detecta celulele roșii din sânge și elementele celulare ale țesutului. Cu o mărire de x400, elementele celulare enumerate sunt vizibile mai clar. Când efectuați microscopia la aceste măriri, este convenabil să ridicați condensatorul până la capăt și să închideți diafragma cât mai mult posibil. Acest mod de operare oferă o mai mare claritate a elementelor celulare native.

Globulele roșii care conțin hemoglobină, la o mărire de x400, au forma unor lentile dublu concave de culoare gălbuie-roz. Acestea sunt globule roșii nemodificate; își păstrează forma și hemoglobina datorită pH-ului lichidului sinovial, care variază de la 7,0 la 8,5. Globulele roșii intră în lichidul sinovial în timpul leziunilor articulare sau în timpul puncției.

Leucocitele în inflamația articulară sunt reprezentate în lichidul sinovial de neutrofile. Neutrofilele sunt celule incolore sau cenușii, cu granulație fină, cu o formă rotundă obișnuită. Uneori (în condiții alergice) se pot găsi în lichidul sinovial eozinofile, care diferă de neutrofile prin granularitatea lor uniformă, sferică, gălbuie caracteristică, dar leucocitele nu trebuie diferențiate în preparatele native.

Ragocite.

Ragocitele sunt macrofage care conțin în citoplasmă granule care refractează puternic lumina, a căror dimensiune este mai mare decât dimensiunea granulelor intracelulare din citoplasma acestor celule. Aceste granule pot fi incolore, verzui sau negre, in functie de refractia luminii care trece prin ele. Dimensiunea granulelor variază de la 0,20 la 0,33 microni. Datorită acestor granule, dimensiunea ragocitelor este puțin mai mare decât neutrofilele, monocitele și macrofagele care nu conțin această granulă. Aceste granule conțin complexe imune, care includ factorul reumatoid, precum și imunoglobulinele și factorul antinucleolar.

Detectarea și numărarea ragocitelor se efectuează în nativ specimen folosind microscopie cu contrast de fază sau imersie.

Pe capacul de sticlă care acoperă preparatul nativ se aplică o picătură de ulei de imersie și se instalează un obiectiv de imersie, obținându-se o mărire de x900 sau x1000. Numărați 100 de elemente celulare (leucocite, ragocite și celule tisulare) și notați ce procent dintre acestea sunt ragocite

Nota 1 ─ În poliartrita reumatoidă, numărul de ragocite poate ajunge la 50% din compoziția celulară.

Cristale

În mod normal, SF nu conține cristale; acestea se găsesc în diferite boli ale articulațiilor.

Pentru a identifica majoritatea cristalelor din SF, metoda microscopiei de polarizare este utilizată la o mărire de 300-500.

Cristalele sunt numărate într-un eșantion de fluid întreg nativ.

Cristalele de urat monosodic (C 5 H 3 NaN 4 O 3) au formă de ac sau bandă, 2–30 μm lungime, au birefringență puternică, sunt vizibile clar în preparatul nativ și se disting ușor de alte cristale. Într-un microscop polarizant, cristalele în formă de ac sunt clar vizibile ca „scântei albe” pe un fundal negru.

Aceste cristale se găsesc adesea intracelular în neutrofile și macrofage.

Nota 2: Cristalele de urat monosodic sunt tipice pentru gută.

Pirofosfat de calciu

Pirofosfat de calciu - pirofosfat de calciu dihidrat sau pirofosfat de calciu dihidrogen (CaPPD) Ca 2 P 2 O 7 2H 2 O. Aceste cristale au forma unor dreptunghiuri scurte sau lungi în formă de fâșii sau romburi cu capete contondente care măsoară 2 - 10 μm și au un inel slab. , solubil în soluție de EDTA 10%.

Nota 3 ─ aceste cristale din lichidul sinovial se găsesc în condrocalcinoză și artropatia pirofosfat.

Hidroxiapatită

Hidroxiapatită - Ca5(PO4)3OH. - cristalele sunt foarte mici, practic imposibil de distins la mărire normală, fie la microscoape luminoase, fie la microscoape polarizante. Într-un microscop polarizant, pot fi detectate doar drusele acestor cristale cu o dimensiune de 5-20 µm. Într-un microscop cu contrast de fază, cristalele de hidroxiapatită sunt detectate în interiorul leucocitelor polimorfonucleare (neutrofile) și extracelular, sub formă de discuri luminoase cu un diametru de 2-3 microni.

Aceste cristale pot fi identificate prin culoarea lor roșu strălucitor atunci când se folosește roșu alizarin.

Metoda de colorare cu roșu alizarina pentru SG.

Reactivi: soluție apoasă 2% de roșu alizarina cu pH 4,2 (pH ajustat cu hidroxid de amoniu).

Se filtrează suspensia și se păstrează la frigider într-o sticlă de sticlă închisă la culoare. Imediat înainte de testare, filtrați cantitatea necesară de vopsea printr-un filtru millipore.

Se amestecă 20 µl de vopsea cu un volum egal de fluid sau sediment obținut după centrifugare. Este mai bine să pregătiți un preparat nativ și să îl microscopați într-un microscop polarizant: cristalele sunt de formă ovoidă, cu diametrul de 2-3 microni, de culoare roșie bogată cu un halou roz.

Nota 4 ─ Aceste cristale se găsesc în artropatia cu hidroxiapatită.

În lichidul sinovial se găsesc și cristale de oxalat de calciu, colesterol, lipide, Charcot-Leyden etc.

Nota 5 ─ Cristalele de oxalat de calciu (C 2 CaO 4  H 2 O) au de obicei o formă cubică, dar pot forma cristale incolore, strălucitoare, foarte refractive, de diferite dimensiuni, sub formă de octaedre sau dreptunghiuri, care amintesc de plicurile poștale. Uneori există cristale de oxalat de calciu de formă rotunjită și cu o interceptare, asemănătoare cu o clepsidră, greutăți de gimnastică sau arcuri (C 2 CaO 4  2H 2 O). Aceste cristale pot fi fagocitate de către leucocite polimorfonucleare (neutrofile).

Nota 6 ─ Cristalele lichide de lipide sunt prezentate pe un câmp întunecat sub formă de cruci negre malteze, împărțind fiecare picătură de lipide în patru segmente albe strălucitoare. Picăturile de grăsime neutră nu au efect de refracție bidirecțională a luminii.

Colesterolul, cristalele de oxalat de sodiu și cristalele lichide lipide nu sunt specifice unei anumite boli ale articulațiilor și pot apărea într-o varietate de artropatii, reflectând tulburări metabolice.

Nota 7 ─ Nodulii de amiloid se găsesc în SF. Acestea sunt formațiuni incolore de formă rotundă, o structură stratificată, care amintește de un copac tăiat, cu o strălucire caracteristică. Ele sunt identificate în preparate native la mărire x400, precum și cu imersie la mărire x1000. Amiloidul poate fi detectat în SF nativ colorat cu roșu Congo. Preparatul rezultat poate fi vizualizat atât la microscop luminos, cât și la un microscop polarizant.

Nodulii de amiloid se gasesc in bolile insotite de artropatia amiloida.

Cristale de hematoidină.

Cristalele de hematoidină se formează în timpul descompunerii hemoglobinei în hematoame fără acces la oxigen. Acestea sunt diamante ușor alungite și/sau ace galben-aurii. Cristalele de hematoidină sunt clar vizibile atât în ​​preparatele native, cât și în preparatele colorate cu azur-eozină. Deoarece aceste cristale sunt de obicei destul de mici în SF, se recomandă microscopizarea preparatelor native sub imersie. La locul inflamației, aceste cristale pot fi fagocitate de macrofage sau situate pe suprafața elementelor celulare.

Nota 8 ─ În caz de leziune și sângerare intraarticulară, în cavitatea articulară se creează condiții în care se pot forma cristale de hematoidină.
Cristale Charcot-Leyden.

Cristalele Charcot-Leyden au forma unui ac de busolă sau a unui romb alungit ascuțit. De obicei, cristalele Charcot-Leyden sunt situate pe fundalul detritusului sau în combinație cu un număr mare de eozinofile și se formează în timpul descompunerii eozinofilelor din granularitatea eozinofilă; aceste cristale pot fi găsite în SF al pacienților care suferă de sinovită alergică.
Cristale medicinale

Steroizi. Injecțiile intraarticulare de medicamente steroizi duc la cristalizarea acestora în interiorul articulațiilor, unde pot persista până la 10 săptămâni. Detectarea acestor cristale în timpul examinării microscopice a preparatelor native și diferențierea incorectă ulterioară poate duce la concluzii eronate.
Elemente necelulare și necristaline din fluid.

Fragmente de cartilaj și ligamente deteriorate pot fi găsite în SF. Fragmentele de cartilaj din preparatul nativ pot fi recunoscute după strălucirea lor mătăsoasă caracteristică. Se găsesc și fragmente de cartilaj care conțin grupuri de condrocite și fragmente de menisc, care sunt reprezentate de fibre ondulate de colagen și, de asemenea, condrocite; fragmentele de ligamente sunt reprezentate de fibrile lungi și subțiri și fire paralele de colagen

Nota 9 ─ Apar cel mai des în SG după o leziune a articulației genunchiului.

Nota 10 ─ În ciuda sensibilității ridicate a metodei de microscopie de polarizare, sunt posibile erori grave la utilizarea acesteia, care apar de obicei din cauza rezoluției insuficient de ridicate a unui anumit microscop, prezența impurităților asemănătoare cristalelor străine și deteriorarea obiectului sau a capacului. sticlă Microscopistul trebuie să fie conștient de posibilitatea de interferență și să aibă o bună înțelegere a principiilor recunoașterii cristalelor.

3.5.5. Examinarea microscopică a preparatelor de lichid sinovial colorate cu azur-eozină (cu calculul sinoviocitogramei).

Pregătirea frotiurilor fluide și metodele de colorare a acestora (secțiunea 5.5.2).

Compoziția celulară a lichidului sinovial (sinoviocitograma).

Determinarea compoziției celulare a GS este cea mai importantă etapă a studiului său, ceea ce face posibilă clarificarea diagnosticului, determinarea gradului de activitate inflamatorie a procesului și prognosticul. Determinarea distribuției cantitative a celulelor (sinoviocitograma) este cel mai important indicator pentru diagnosticul diferențial al bolilor articulare. Calculul procentului de celule se efectuează în același mod ca și calculul formulei leucocitelor din sânge. (numărați 100 de celule într-un frotiu și calculați procentul fiecărui tip de celulă).

În mod normal, celulele de origine tisulară (sinoviocite și histiocite) predomină în SF – până la 65%. Limfocitele reprezintă aproximativ 30%, iar monocitele și neutrofilele - 1-2%.

Celulele sanguine din SF.

Neutrofile (leucocite polimorfonucleare).

Neutrofilele sunt de 1,5-2 ori mai mari decât un globul roșu în diametru (14-16 microni). Raportul dintre nucleu și citoplasmă este deplasat către nucleu. Citoplasma este de culoare liliac, umplută cu granule mici, asemănătoare prafului, care au culoarea nucleului celular. Nucleii constau din 3-4 segmente, cu o diviziune clară în oxi- și bazicromatină. Cu distrofie, numărul de segmente în neutrofile crește brusc la 5-7 (hipersegmentare). În timpul apoptozei într-un neutrofil, fragmentele nucleare se contopesc în una sau două mase hipercromatice omogene, fără structură, de formă rotundă obișnuită.

În SF normal, numărul de neutrofile nu depășește 1-2%.

Nota 1 ─ În poliartrita reumatoidă, conținutul de neutrofile ajunge la 90%, iar numărul de limfocite scade la 10%. O imagine similară se observă în spondilita anchilozantă. În bolile inflamatorii și sângerările intra-articulare, neutrofilele reprezintă 60-80% din formula SF, iar în artropatia septică - mai mult de 95%.

Limfocite.

Acestea sunt celule de până la 12 microni în diametru. Raportul dintre citoplasmă și nucleu este deplasat către nucleu (9: 1). Nucleul are o structură aproximativ aglomerată; citoplasma bazofilă înconjoară nucleul cu o margine îngustă; uneori este vizibilă o zonă de curățare în jurul nucleului.

În SF normal, numărul de limfocite variază de la 8 la 30%.

Nota 2 ─ În bolile inflamatorii predomină neutrofilele, iar în bolile degenerative predomină limfocitele. În bolile degenerative ale articulațiilor și artrita traumatică, conținutul de limfocite în SF ajunge la 85%. Limfocitele predomină în formulă și în sinovita toxico-alergică și forma sinovială a tuberculozei. În artrita de etiologie virală, de exemplu cauzată de virusul HTLV-1, apar limfocite atipice, al căror număr ajunge la 20%.

Monocite.

Nota 3 ─ Monocitele se găsesc în diferite artropatii articulare, inclusiv artrita virală și artrita monocitară, precum și deteriorarea protezelor implantare.

Pe lângă aceste celule, în SF (în patologie) pot fi găsite și alte celule sanguine în cantități mici: eozinofile, bazofile, plasmocite.

Nota 4 Eozinofilele sunt extrem de rare în SF și sunt identice cu eozinofilele din sângele periferic.

Nota 5: Bazofilele se găsesc în cantități mici în artrita inflamatorie, artropatia seronegativă și artropatia neinflamatoare asociată cu traumatisme.

Nota 6 ─ Celulele plasmatice se găsesc în SF în artropatia inflamatorie. Detectarea celulelor plasmatice este caracteristică, în special, poliartritei reumatoide, adică. pentru un proces inflamator lent, pe termen lung.

Celulele tisulare din SF.

sinoviocite.

Aceste celule aparțin epiteliului aplatizat cu un singur strat care acoperă membranele sinoviale ale articulațiilor. Morfologia lor este identică cu celulele mezoteliale. Sinoviocitele sunt celule epiteliale cu un diametru de 18-25 microni, cu un raport nuclear/citoplasmatic diferit. Conțin nuclei localizați central sau excentric, de formă rotundă sau ovală, cu structură mic-buloasă sau buclă, înconjurate de o margine largă de citoplasmă bazofilă, uneori cu un „volan” de-a lungul periferiei. Citoplasma din zona perinucleara a unor sinoviocite contine granularitate fina. Sinoviocitele sunt respinse de pe suprafața membranei sinoviale a articulației și se găsesc în SF în timpul artropatiei. Celulele sinoviale pot conține 2 sau mai mulți nuclei (multinucleare).

Există trei tipuri de sinoviocite:

tip A – sinoviocite macrofage capabile de fagocitoză;

tip B – fibroblaste sinoviale capabile de sinteză și secreție de acid hialuronic;

tip AB – forme de tranziție ale celulelor care combină aceste două proprietăți.

Histiocite.

Macrofagele tisulare sunt celule cu dimensiunea de 18-20-25 µm cu un nucleu compact rotund sau monocitoid înconjurat de citoplasmă cu granulație fină sau fără granulare.

Nota 7 ─ Histiocitele sunt întotdeauna prezente în SF în timpul proceselor inflamatorii.

Nota 8 ─ În SF se pot găsi celule multinucleate, care sunt sinoviocite sau plasmocite și au aceeași semnificație ca și variantele mononucleare ale acestor celule.

Nota 9 ─ Detectarea celulelor LE care conțin incluziuni de material nuclear omogenizat în citoplasmă din SF, spre deosebire de sângele periferic, nu este o indicație directă a LES. Cu toate acestea, combinația de celule LE cu un număr mare de limfocite în SF ne permite să bănuim că pacientul are LES.

Nota 10 ─ Celulele în mitoză.

Cifrele mitotice nu au valoare diagnostică. Sinoviocitele aflate în stare de diviziune confirmă procesul de proliferare a celulelor care căptușesc capsula articulară.
Celulele nediferențiate.

Celulele nediferențiate sunt notate în aproape toate sinoviogramele.

În frotiuri subțiri, bine făcute de fluid, fixate cu fixative sau coloranți-fixative și colorate cu azur-eozină, toate elementele celulare sunt susceptibile de diferențiere. Numai în frotiurile groase pregătite de mâna neexperimentată a unui asistent de laborator din lichid vâscos, hipercelular și nediluat anterior se găsesc celule care nu pot fi diferențiate. Acestea pot fi orice elemente celulare - atât țesut, cât și sânge. Este aproape imposibil să se detecteze cristale și microorganisme în astfel de preparate.

INTREBARI DE CERTIFICARE SI DEZVOLTAREA CALIFICARILOR f^

Examenul de laborator al lichidului sinovial

conf. univ. Khodyukova A.B., Ph.D. Baturevici L.V.

Academia Medicală Belarusa de Educație Postuniversitară, Minsk

Khodyukova A.B., Baturevich L.V.

Academia Medicală Belarusa de Educație Postuniversitară, Minsk

Examenul de laborator al lichidului sinovial

Rezumat. Examenul de laborator al lichidului sinovial este important pentru diagnosticarea diferitelor boli însoțite de leziuni articulare, precum și pentru monitorizarea tratamentului în reumatologie. Cuvinte cheie: lichid sinovial, cercetări de laborator, reumatologie.

Rezumat. Examinarea de laborator a lichidului sinovial este de mare importanță pentru diagnosticarea diferitelor boli asociate cu afectarea articulațiilor, precum și

cât să monitorizeze tratamentul în reumatologie.

Cuvinte cheie: lichid sinovial, examen de laborator, reumatologie.

În articulațiile mari sănătoase, precum genunchiul, șoldul etc., suprafețele articulare sunt căptușite din interior cu o membrană sinovială atașată de țesuturile scheletice la joncțiunea cartilajului și osului. Membrana sinovială căptușește capsula fibroasă din interior și nu se extinde până la suprafața cartilajului articular. Este bogat în sânge, vase limfatice și terminații nervoase. Suprafața interioară a membranei sinoviale este acoperită cu sinoviocite situate pe membrana bazală. Sinovia produce lichid sinovial (SF). În plus față de sinoviocite, vasele de sânge și limfatice participă la formarea SF, prin pereții semi-permeabili ai cărora are loc ultrafiltrarea sângelui și a limfei. Principalele funcții ale fluidului sunt: ​​metabolice - îndepărtarea detritusului celular, a particulelor de cartilaj uzat; locomotorie - asigurarea lubrifierii suprafețelor articulare și participarea acestora la alunecare lină, atraumatică una față de alta; trofic - cartilajul articular nu are o rețea vasculară și lichidul sinovial participă la procesele metabolice ale cartilajului articular; barieră - protecția complexului articular de deteriorare.

Lichidul sinovial are proprietăți fizico-chimice și microscopice constante și conține principalele componente ale plasmei sanguine. Orice modificare a cartilajului articular afectează compoziția lichidului. Când volumul lichidului crește, se numește efuziune articulară. Aproape întotdeauna, revărsatul articular este exudat articular. În multe boli însoțite de leziuni ale articulațiilor, modificări ale articulațiilor

fluidele sunt tipice pentru o anumită nosologie și sunt observate înainte de apariția unui tablou clinic detaliat, prin urmare pot fi utilizate în procesul de diagnosticare.

Obținerea efuziunii sinoviale se efectuează într-o cameră specializată, cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie, fără anestezie locală prealabilă, deoarece novocaina distruge cromatina nucleelor ​​celulare. Pentru a evita liza elementelor celulare la obținerea SF, acul de puncție și recipientul pentru colectarea lichidului biologic trebuie să fie sterile și complet uscate (este necesar să se prevină pătrunderea talcului pe ac sau în tub). Lichidul articular trebuie colectat în trei tuburi numerotate. Revarsatul sinovial se introduce in primul tub steril pentru cultura microbiologica; revărsatul sinovial este colectat într-un al doilea tub cu un anticoagulant adăugat (de obicei EDTA) pentru a calcula citoza și a efectua studii citologice și bacterioscopice. Revărsatul sinovial colectat în al treilea tub este utilizat pentru prepararea preparatelor native și detectarea cristalelor și ragocitelor; trebuie examinat imediat după livrarea la laborator. Revărsatul sinovial trebuie livrat la laborator în 10-15 minute de la primire. Poate fi păstrat la o temperatură de +4 ° C timp de cel mult 24 de ore.Rezultatele studiului revărsării sinoviale depind în mare măsură de sarcinile specifice pe care medicul curant le stabilește pentru laborator. Trebuie amintit că SJ poate

fi o sursă de infecție cu sifilis, hepatită virală, HIV, fungice și alte infecții.

Proprietățile fizice, chimice, microscopice și microbiologice ale fluidului articular sunt de importanță diagnostică. Proprietățile fizice ale fluidului articular includ volumul, culoarea, transparența și vâscozitatea.

Volumul normal de lichid articular depinde de dimensiunea articulației. Volumul său maxim în mod normal în articulațiile genunchiului și șoldului ajunge la 3,5 ml. În timpul proceselor inflamatorii, volumul efuziunii articulare crește adesea, dar chiar și cu o cantitate normală de lichid articular, patologia articulară nu poate fi exclusă.

Culoarea și transparența efuziunii articulare depind de conținutul de impurități patologice din ea și de natura lor. Culoarea lichidului articular se poate schimba de la galben deschis în mod normal la maro, cu artropatie ocronică, observată la pacienții cu metabolism afectat al aminoacizilor. Majoritatea artritei se caracterizează printr-un revărsat galben tulbure. Un revărsat alb tulbure cu o nuanță gri-verzuie, fulgi și amestec sângeros indică natura purulentă și este un semn tipic al artritei acute de etiologie bacteriană, fungică și amebiană. Culoarea alb-lăptoasă a efuziunii se poate datora prezenței unor cantități mari de cristale de urat, acid uric sau colesterol. O astfel de efuziune poate fi aproape complet absentă din elementele celulare. Colorația uniformă roz sau roșie a efuziunii indică natura sa hemoragică. Dar apariția sângelui la sfârșitul puncției

articulația este asociată cu manipularea în sine. Revarsatul cremos se observa in artrita traumatica in cazul fracturilor intraarticulare.

În mod normal, lichidul articular este transparent. În unele boli rămâne transparent. Turbiditatea apare și se intensifică datorită creșterii conținutului de proteine, elemente celulare, apariției și creșterii conținutului de cristale.

Vâscozitatea fluidului articular depinde de cantitatea de glicozaminoglicani, valoarea pH-ului, concentrația de sare și temperatură. Când vâscozitatea scade în timpul puncției articulare, fluidul curge liber din ac, firele nu se formează sau lungimea lor nu depășește 3 cm O scădere a vâscozității lichidului apare atunci când exudatul inflamator este secretat în lichidul articular și când producția de acid hialuronic este afectată, ceea ce se observă în artrita inflamatorie. Determinarea cantitativă a vâscozității se realizează cu un vâscozimetru.

Printre proprietățile chimice ale SF care au semnificație diagnostică de laborator se numără studiul formării cheagurilor de mucină, pH-ul și o serie de parametri biochimici și imunologici.

Formarea și natura unui cheag de mucină se examinează prin amestecarea a 1 ml de acid acetic 2-5% cu 4 ml de revărsat sinovial și permite să se determine prezența și gradul de activitate a procesului inflamator în articulație. Conținutul de proteine ​​în efuziunea articulară este de 2-3 ori mai mare decât în ​​ser. În acest sens, când revărsatul persistă mult timp, în ea se formează spontan un cheag de mucină. Mucina este o substanță cu greutate moleculară mare constând din acid hialuronic, glicozaminoglicani și proteine. Caracteristicile cheagului de mucină depind de cantitatea de acid hialuronic, glicozaminoglicani și proteine ​​și se corelează bine cu vâscozitatea lichidului. Un cheag dens de mucină este caracteristic SF normal. În prezența unui proces inflamator în articulație, cheagul de mucină format este format din mai multe aglomerări de mucină. Cu un proces inflamator pronunțat în cavitatea articulară, nu se formează un cheag, dar apar fire albicioase. Neformarea sau formarea unui cheag de mucină liber este caracteristică proceselor inflamatorii și artritei hemoragice.

pH-ul normal al fluidului este în intervalul 7,3-7,46 (conform

unii autori – până la 7,6). Modificările pH-ului în diferite patologii sunt ambigue și depind de numărul de neutrofile și de activitatea fosfatazei acide. Se crede că în timpul proceselor inflamatorii pH-ul se schimbă în partea acidă, dar cu citoză mare, valoarea pH-ului se poate schimba în partea alcalină.

Dintre indicatorii biochimici, concentrațiile de proteine, glucoză și activitate enzimatică sunt de importanță diagnostică de laborator. Conținutul principalilor indicatori biochimici ai lichidului articular și al serului sanguin nu este comparat.

Conținutul de proteine ​​totale în SF variază în mod normal între 10 și 30 g/l, reprezentat în principal de albumină și, într-o măsură mai mică, de globulină. Raportul normal albumină/globulină este de 2,5-4,0. O creștere a conținutului de proteine ​​peste 30 g/l se observă în bolile care apar cu simptome de sinovită. În timpul proceselor inflamatorii, globulinele cu greutate moleculară mare predomină printre fracțiile proteice, iar raportul albumină/globulină scade la 0,5-2,0. Motivul pentru aceasta este o creștere a permeabilității membranei sinoviale și o creștere a producției de γ-globuline. În fluidul articular în timpul proceselor inflamatorii, crește, de asemenea, concentrația altor proteine ​​​​serice de fază acută, cum ar fi a-1-anti-titripsină, ceruloplasmina, componente ale sistemului calecriină-kenină, fibrinogen și lactoferină. Determinarea calitativă a proteinei totale se realizează în reacție cu o soluție 20% de acid sulfosalicilic. Apariția turbidității sau a fulgilor indică prezența proteinelor. Determinarea cantitativă a proteinei se realizează cu ajutorul unui calorimetru fotoelectric. Pentru a studia spectrul proteic al SF, se utilizează metoda electroforezei și imunoelectroforezei.

Concentrația de glucoză în SF este în mod normal de 3,5-5,5 mmol/l. În timpul proceselor inflamatorii din cavitatea articulară, datorită glicolizei și activității vitale a florei microbiene, nivelul glucozei scade. Pentru a obține date mai fiabile despre conținutul de glucoză din lichidul articular, este necesar ca pacientul să postească cel puțin 8 ore înainte de studiu, iar studiul se efectuează imediat după obținerea lichidului articular și centrifugare. Concentrația de lactat nu este utilizată pe scară largă în practica clinică, dar dacă

Din anumite motive, microscopia fluidului articular este amânată; determinarea lactatului poate fi utilizată pentru a caracteriza severitatea procesului inflamator. În timpul inflamației, se observă o creștere a conținutului de lactat din lichid.

Concentrația acidului hialuronic și a glicozaminoglicanilor în lichidul articular este mai mare decât în ​​serul sanguin. Acidul hialuronic este un proteoglican specific pentru SF, asigurându-i proprietățile vâscoelastice. Lichidul unei articulații sănătoase conține aproximativ 2,45-3,97 g/l acid hialuronic. Concentrația acestuia scade în primele zile după leziune și intervenția chirurgicală articulară, deoarece lichidul este diluat cu exudat și activitatea de biosinteză a sinoviocitelor este inhibată. În paralel cu aceasta, a fost observată o creștere a activității hialuronidazei, care a scăzut treptat pe măsură ce procesul inflamator a diminuat. Dar determinarea conținutului de acid hialuronic nu are o utilizare largă de diagnostic.

Activitatea enzimelor serice în SF este mai mică decât în ​​ser. Pe lângă serul de sânge, sinoviocitele și neutrofilele sunt surse de enzime care intră în SF. În timpul proceselor inflamatorii din SF, se observă o creștere a activității enzimelor lizozomale. Determinarea activității enzimelor glicolitice, cum ar fi hexokinaza, lactat dehida hidrogenaza, fosfohexoizomeraza, superoxid dismutaza, este recomandabilă pentru sinovita cronică. Dar interpretarea este adesea dificilă din cauza lipsei de norme.

Indicatorii imunologici ocupă un loc special în diagnosticul bolilor articulare. Cel mai important factor de diagnostic este determinarea factorului reumatoid în SF, deoarece este detectat în acesta mai devreme decât în ​​sânge. Factorul reumatoid este 1gM, care are un fragment Fc modificat care are proprietăți antigenice la fragmentele de molecule Fc. Până în prezent au fost descriși și alți factori reumatoizi, prezentați sub formă de 1gA. O creștere a factorului reumatoid se observă în artrita reumatoidă atât în ​​serul sanguin, cât și în lichid. Este indicat să se determine conținutul acestuia în lichidul articular în varianta seronegativă a poliartritei reumatoide, când factorul reumatoid este absent în serul sanguin. Factorul reumatoid

torusul este un indicator nespecific și se găsește nu numai la pacienții cu poliartrită reumatoidă, ci și cu alte boli ale țesutului conjunctiv, hepatită și tuberculoză.

Este recomandabil să se determine concentrația de CRP, imunoglobuline și complexe imune în serul sanguin. Determinarea lor în SF în bolile reumatoide cu afectare articulară oferă doar informații diagnostice suplimentare și are o valoare diagnostică auxiliară.

De mare importanță în studiul fluidului articular este recunoașterea structurilor celulare și necelulare, a cristalelor, caracterizarea morfologiei celulare și numărarea lor cantitativă. În scopuri de diagnostic, se efectuează examinarea microscopică a preparatelor native și colorate de revărsat sinovial. În primul rând, medicamentele native sunt revizuite. În preparatul nativ, se determină conținutul aproximativ de elemente celulare, cristale, prezența fragmentelor de cartilaj, menisc, ligamente, picături de grăsime și ragocite. Dacă este necesar, se efectuează o numărare cantitativă a elementelor celulare în cameră.

Dintre elementele celulare determinate în preparatul nativ se diferențiază eritrocitele, leucocitele și ragocitele. Celulele roșii din sânge arată ca niște discuri dublu concave de culoare roz-gălbui. În mod normal, nu ar trebui să existe celule roșii din sânge în lichidul articular. Leucocitele au aspectul unor celule incolore, cu granulație fină, rotunjite în mod regulat, care sunt împărțite în celule polinucleare și celule mononucleare. Diferențierea mai detaliată a acestor celule este posibilă prin colorarea frotiurilor. Elementele celulare tisulare, spre deosebire de leucocitele, sunt mai mari și mai des situate în grupuri. În mod normal, lichidul articular conține mai puțin de 200 de leucocite la 1 μl. Ragocitele (din grecescul „ragos” - struguri) sunt celule fagice (macrofage, neutrofile) care conțin granule mari, a căror culoare depinde de refracția razului de lumină care trece prin ele (se schimbă de la incolor la cenușiu-verzui). Granulele sunt fagolizozomi care conțin complexe imune, inclusiv diverse imunoglobuline, inclusiv factorul reumatoid. Numărul de ragocite crește în toate artropatiile inflamatorii și servește ca semn al componentei imunologice în procesul patologic, diagnostic

Ceea ce contează este că numărul de ragocite depășește 40-50%. Numărul de ragocite este calculat în raport cu toate elementele celulare.

În preparatul nativ se determină prezența și diferențierea cristalelor de urati și acid uric, pirofosfat de calciu, colesterol, acizi grași, oxalat de calciu, hematoidină, cisteină, Charcot-Leyden în SF.

Cristale de urati (săruri de sodiu, potasiu și magneziu ale acidului uric) și acid uric se găsesc în lichidul articular al artritei gutoase. Ele arată ca niște ace lungi, subțiri și ascuțite, situate singure sau adunate în mănunchiuri, adesea extracelular. În timpul unui atac de gută, cristalele sunt de obicei localizate intracelular în neutrofile și macrofage. Cristalele de pirofosfat de calciu arată ca dreptunghiuri mici, paralelipipede sau romburi cu capete tocite și se observă cu condrocalcinoză, osteoartrita hipertrofică și modificări legate de vârstă. La pacienții care suferă de insuficiență renală, în lichidul articular se găsesc cristale de oxalat de calciu. Ele pot avea o varietate de forme (octaedru, dreptunghi, greutăți gimnastice), localizate extracelular sau intracelular atunci când sunt fagocitate de neutrofile.

În cazurile de tulburări ale metabolismului lipidic și leziuni cu fracturi intra-articulare, în lichidul articular pot pătrunde acizi grași, grăsimi neutre și colesterol. Acizii grași formează cristale în lichidul articular sub formă de ace și picături. În artrita cronică de diverse nosologii, cristalele de colesterol sunt detectate în SF. Se crede că cristalele de colesterol care se acumulează în articulații în timpul inflamației cronice pot juca rolul unui factor care susține procesul inflamator. Un număr mare de cristale de colesterol conferă revărsării sinoviale un caracter chilos: aspectul său seamănă cu laptele. Cristalele de colesterol arată ca dreptunghiuri mari, de formă neregulată, cu un colț rupt treptat sau solzi în formă de romb, situate extracelular, individual sau în grupuri și capabile să refracte lumina. Hemoglobina în condiții lipsite de oxigen formează hematoidină, iar apariția cristalelor de hematoidină este unul dintre semnele hemartrozei. Cristalele de hematoidină arată ca romburi alungite

sau ace galben-aurie, adesea fazate de macrofage. Cristalele Charcot-Leyden pot fi găsite la pacienții cu sinovită alergică. Cristalele de hidroxiapatită formate în timpul gutei apatite sunt mici și nu pot fi detectate prin metode convenționale de microscopie. Ele pot fi detectate în SF prin colorarea cu roșu alizorin. Detectarea monocristalelor în efuziunea articulară nu este o bază pentru diagnosticarea artritei microcristaline. Dacă se detectează un număr mare de cristale pe fundalul unei efuzii purulente, diagnosticul de artrită bacteriană acută nu poate fi exclus, deoarece se poate dezvolta pe fondul artritei microcristaline.

Formațiunile cristaline din lichidul articular format ca urmare a unui proces patologic trebuie diferențiate de cristalele de origine exogenă formate ca urmare a tratamentului (injecții intraarticulare) și în timpul recepției și livrării materialului biologic la laborator (stabilizarea lichidului cu anticoagulante). ). Medicamentele steroizi injectate într-o articulație în scopuri terapeutice se pot cristaliza sub formă de ace, similar cu cristalele de urat. Dar, spre deosebire de acestea, cristalele de hormoni steroizi nu sunt detectate intracelular. Anamneza (informațiile primite de la un medic) joacă, de asemenea, un rol în diagnosticul diferențial. Anticoagulantele care stabilizează revărsatul articular formează cristale în lichidul articular după ce acesta este primit și plasat într-un recipient cu anticoagulante. Aceste cristale trebuie diferențiate de cristalele de oxalat de calciu. Ele pot fi, de asemenea, fagocitate de macrofage. Acest lucru trebuie luat în considerare la colectarea materialului.

Dacă este necesar, numărarea citozei fluidului se efectuează în camera Goryaev și este utilizată pentru a monitoriza tratamentul și corectarea acestuia. În mod normal, citoza SG este de 20-300 de celule per 1 ui. În artrita acută, nivelul de citoză este de obicei de 10.000-25.000 la 1 μl, iar în artrita bacteriană acută și uneori în gută depășește 50.000 la 1 μl, în timp ce majoritatea elementelor celulare sunt celule polinucleare. În artrita tuberculoasă și sifilitică se observă o predominanță a leucocitelor mononucleare printre elementele celulare ale efuziunii sinoviale. Se poate observa și predominanța leucocitelor mononucleare în revărsat

Dacă este necesară diferențierea leucocitelor și studiul mai detaliat al morfologiei elementelor celulare, se prepară preparate colorate. Examinarea microscopică a preparatelor colorate din efuziuni sinoviale poate evidenția următoarele formațiuni celulare: leucocite, eritrocite, celule tisulare, celule deteriorate și elemente de neoplasme maligne. În mod normal, SF conține 5-30% sinoviocite, 5-10% histiocite, 8-50% limfocite, 1-5% monocite, 1-2% neutrofile, 1-10% celule nediferențiate. Morfologia neutrofilelor, monocitelor și plasmocitelor nu diferă de cea din sângele periferic. Numărul de celule nediferențiate este un indicator al calității frotiurilor. Celulele nediferențiate sunt celulele deteriorate aflate într-o stare de degenerare severă. Aceste celule nu sunt luate în considerare în timpul examinării citologice. Elemente de neoplasme maligne se găsesc sub formă de celule uniforme sau polimorfe de diferite dimensiuni, în citoplasma cărora se detectează vacuolizarea sau infiltrarea grasă. În funcție de cancer sau sarcom, elementele celulare pot fi localizate în grupuri sau în grupuri compacte rotunde sau papilare. Unele celule canceroase arată ca inele cu sigiliu. Dacă sunt detectate celule atipice, este necesară o consultație cu un citolog.

Detectarea fagocitelor într-un preparat nativ sau colorat indică activitatea procesului inflamator. Activitatea procesului inflamator poate fi determinată prin formula: A = citoză/2000 + neutrofile/10 + ragocite/10. În cazul în care o<1,5 - это 0-я степень активности; если А = 1,5-5,0 - 1-я степень активности; если А >18 este gradul 3 de activitate al procesului inflamator.

O modificare a raportului cantitativ al celulelor SG nu este specifică, dar permite diferențierea proceselor inflamatorii și neinflamatorii, precum și evaluarea gradului de inflamație. Modificările inflamatorii sunt indicate de o creștere

conținut de neutrofile (50-93%), conținut scăzut de limfocite (0-8%). Dacă se detectează un număr semnificativ de limfocite (peste 28%) și un conținut scăzut de neutrofile (până la 10%), de la 15 la 55% din histiocite, se poate presupune natura imună a bolii. Numărul de limfocite crește și cu leziuni toxico-alergice, virale, tuberculoase ale membranei sinoviale. Apariția celulelor LE care conțin incluziuni de material nuclear omogenizat în citoplasmă sugerează lupus eritematos sistemic, în special cu o creștere simultană a numărului de limfocite în SF. Celulele plasmatice din SF sunt rareori găsite în artrita reumatoidă (un proces inflamator pe termen lung). Celulele Mott sunt celule de natură histiocitară, asemănătoare ca structură cu histiocitele. Celulele Mott conțin corpuri Russell (incluziuni rotunde albastre) în citoplasmă. Aceste celule se găsesc în SF în bolile reumatoide. Printre celulele monocite-mononucleare, un loc special îl ocupă macrofagele fagocitare, al căror număr crește în spondiloartropatii, artrita reumatoidă și artrita traumatică. Sinoviocitele sunt similare ca morfologie cu mezoteliocitele: au un raport nuclear-citoplasmatic scăzut, un nucleu dens, deplasat și citoplasmă bazofilă largă. În articulațiile modificate degenerativ, în absența exacerbării, sinoviocitograma se apropie de normal.

Dacă se suspectează un debut infecțios, lichidul este supus unui examen bacterioscopic folosind colorația Ziehl-Neelsen și Gram. În preparatele colorate pot fi găsite stafilococi, streptococi, diplococi, mycobacterium tuberculosis, spirochete, actinomicete etc.. Pentru a izola și identifica agentul patogen, se efectuează un studiu cultural al Szh. Se determină și sensibilitatea microorganismelor la antibiotice, ceea ce face posibilă prescrierea unui tratament etiotrop pacientului. Un rol important îl joacă contactul direct al medicului curant cu asistentul de laborator care efectuează studiul, deoarece este necesar să se selecteze condițiile optime pentru izolarea unei culturi a agentului patogen probabil, ținând cont de tabloul clinic al bolii. De asemenea, este necesar să se țină cont de posibilitatea de infectare a articulației în același timp cu două tipuri diferite de bacterii. La pacientii cu artrita Lyme cu imunologic

Exsudatele articulare sunt împărțite în patru tipuri fiziopatologice. Primul tip este exudatul articular neinflamator. Revărsatul sinovial de tip neinflamator are proprietăți fizico-chimice care nu diferă de normă, iar doar volumul său și numărul de elemente celulare conținute pe unitatea de volum sunt ușor crescute. Tipul neinflamator de exudat articular se observă în osteoartroză, traumatisme, osteocondromatoză, anemia secerată, amiloidoză și alte boli metabolice care duc la afectarea articulațiilor. Al doilea tip este efuziunea sinovială inflamatorie, caracterizată printr-o creștere bruscă a volumului, apariția turbidității și o culoare galben intens sau gri-verzui. În efuziunea sinovială de natură inflamatorie, pH-ul este deplasat în partea acidă. Pe măsură ce procesul inflamator crește, crește concentrația de proteine ​​în efuziunea articulară, activitatea LDH, nivelul imunoglobulinelor crește și se observă o scădere.

nivelurile de glucoză și o creștere a conținutului de elemente celulare. Acest tip de revărsat sinovial se observă în artrita reumatoidă, artrita psoriazică, sindromul Reiter și alte boli legate de colagenoza sistemică. Al treilea tip de revărsat sinovial este de natură septică sau bacteriană și se observă atunci când există o infecție bacteriană a articulației. În ea se observă și modificări inflamatorii, dar sunt mai pronunțate în toate privințele. Revărsatul sinovial este tulbure, de culoare galben-cenușie și există citoză de peste 200.000 de celule

1 µm, predominând neutrofilele. Nivelurile de glucoză sunt reduse datorită activității microorganismelor. Se seamănă flora bacteriană. Al patrulea tip - revărsat sinovial traumatic sau hemoragic poate fi observat nu numai cu leziuni, ci și cu tumori. O astfel de revărsare sinovială are o culoare galben crem sau sângeroasă, este tulbure, conținutul de imunoglobuline este crescut brusc, alți indicatori chimici și microscopici rămân normali. Fiecare tip de revărsat sinovial este evaluat pe baza unei combinații de rezultate de laborator.

cercetarea si manifestarile clinice ale procesului patologic.

L I T E R A T U R A

1. Lichide exsudate. Cercetare de laborator / V.V. Dolgov, I.P. Shabalova, I.I. Mironova și alții - Tver: Triada, 2006. - 161 p.

2. Metode de laborator de cercetare clinică / Ed. M. Tulchinsky. - Varșovia: Stat polonez. Miere. editura, 1965. - 809 p.

3. Metode de cercetare clinică de laborator: manual / Ed. V.S. Kamyshnikov. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare - M.: MEDpress-inform, 2009. - 752 p.

4. Manual de cercetare clinică de laborator / Ed. E.A. Cost. - M.: Medicină, 1975. - 382 p.

Primit 05.11.2011

Scleroterapia modernă prin compresie

prof. Baeshko A.A., Shestak N.G., profesor asociat. Tikhon S.N., conf. univ Kryzhova E.V.,

Ph.D. Yushkevich A.V., profesor asociat Markautsan P.V., Conf. univ Vartanyan V.F., profesor asociat Dechko E.M., conf. univ Kovalevici K.M.

Universitatea Medicală de Stat din Belarus, Minsk

A.A. Baeshko, N.G. Shestak, S.N. Tihon, E.V. Kryzhova, A.V. Iuşkevici, P.V. Markautsan, VIF Vartanyan, E.M. Dechko, K.M. Kovalevici

Universitatea Medicală de Stat din Belarus, Minsk

Scleroterapia compresivă modernă

Rezumat. Scleroterapia prin compresie este o metodă modernă, sigură și eficientă de tratare a insuficienței venei safene și a malformațiilor venoase, o alternativă la alte metode de ablație endovasală (radiofrecvență și ablație intravenoasă cu laser). Cuvinte cheie: varice, scleroterapie prin compresie, mare safenă.

Rezumat. Scleroterapia prin compresie este o metodă modernă, sigură și eficientă pentru amenințarea incompetenței safene și venoase. malformații, alternativă la alte metode de ablație endovenoasă (Ablația prin radiofrecvență și Ablația cu laser endovenos). Cuvinte cheie: varice, scleroterapie prin compresie, venă safenă mare.

Scleroterapia prin compresie (CS) este o metodă nechirurgicală de tratare a venelor varicoase, care vă permite să obțineți rezultate cosmetice și terapeutice excelente în regim ambulatoriu. Metoda combină efectele farmacologice asupra peretelui venei cu terapia de compresie, care se reflectă în numele său. CS se bazează pe obliterarea unei vene după introducerea unei substanțe chimice în lumenul acesteia, provocând necroza endoteliului vasului cu endofibroză ulterioară. Ca urmare, refluxul venovenos este eliminat, iar vena se transformă într-un cordon fibros.

Gama de aplicații a scleroterapiei prin compresie este largă: de la tratamentul dilatației venelor intradermice, telangiectaziei până la eliminarea transformării trunchiurilor venelor safene mari și mici și afluenților acestora de diferite calibru.

În funcție de forma de injectare a scleroterapiei administrate în venă, există tipuri de scleroterapie „clasice” sau lichide (lichid) și sub formă de spumă. Depinde

în funcție de modul în care sunt monitorizate puncția venoasă și administrarea medicamentelor - vizual sau cu ajutorul echipamentelor cu ultrasunete, scleroterapie convențională (scleroobliterarea telangiectaziei, venelor reticulare și varicoase) și ecoscleroterapia (scleroobliterarea trunchiurilor safenei mari și mici și afluenților acestora, sau perforarea). vene) se disting vene).

Scleroterapia clasică are o serie de dezavantaje, dintre care principalul este că procedura se efectuează practic „orb”. În plus, datorită scăderii concentrației medicamentului datorită diluției sale în sânge, eficacitatea procedurii scade. Dificultate semnificativă este prezentată de scleroza secțiunilor proximale ale venelor safene mari și mici, în special anastomoza safeno-femurală și safeno-poplitee - principalele puncte ale secreției retrograde. Există, de asemenea, pericolul ca medicamentul să intre în sistemul venos profund odată cu dezvoltarea trombozei venelor principale.

Una dintre cele mai semnificative realizări, s-ar putea spune, o revoluție în flebologie, și în special în tratamentul prin injectare a diferitelor forme de varice, a fost dezvoltarea și introducerea în practica clinică a scleroterapiei sub formă de spumă. Este mai simplă ca tehnică decât clasică sau lichidă, mai eficientă, mai fundamentată patogenetic din punct de vedere științific, mai puțin periculoasă (efectele secundare și complicațiile sunt mai puțin frecvente) și previzibilă. Datorită eficienței mai mari a metodei în comparație cu metoda clasică și a numărului mai mic de ședințe de tratament, prestigiul general al scleroterapiei în sine a crescut.

Utilizarea unei forme de spumă de scleroterapie în combinație cu controlul cu ultrasunete a făcut posibilă transferarea metodei de scleroterapie din categoria „orbi”, necontrolate la grupul celor inovatoare - tele(echo) controlate.

Termenul de formă de spumă este tradus literal din engleză ca formă de spumă și în combinație cu cuvântul scleroterapie