Efectul inotrop al modificării ritmului cardiac. Inervația inimii. Efect cronotrop. Efect dromotrop. Efect inotrop. Efect batmotrop Efect inotrop negativ

Medicamente inotrope- Acestea sunt medicamente care cresc contractilitatea miocardică. Cele mai cunoscute medicamente inotrope includ glicozidele cardiace. La începutul secolului al XX-lea, aproape toată cardiologia se baza pe glicozide cardiace. Și chiar la începutul anilor 80. glicozidele au rămas principalele medicamenteîn cardiologie.

Mecanismul de acțiune al glicozidelor cardiace este blocarea „pompei” de sodiu-potasiu. Ca urmare, aportul de ioni de sodiu în celule crește, schimbul de ioni de sodiu cu ioni de calciu crește, ceea ce, la rândul său, determină o creștere a conținutului de ioni de calciu în celulele miocardice și un efect inotrop pozitiv. În plus, glicozidele încetinesc conducerea AV și reduc ritmul cardiac (mai ales atunci când fibrilatie atriala) - datorita efectelor vagomimetice si antiadrenergice.

Eficacitatea glicozidelor pentru insuficienta circulatorie la pacientii fara fibrilatie atriala nu a fost foarte mare si chiar a fost pusa sub semnul intrebarii. Cu toate acestea, studii speciale au arătat că glicozidele au un efect inotrop pozitiv și sunt eficiente din punct de vedere clinic la pacienții cu afectare a funcției sistolice a ventriculului stâng. Predictorii eficacității glicozidelor sunt: ​​o creștere a dimensiunii inimii, o scădere a fracției de ejecție și prezența unui al treilea zgomot cardiac. La pacienții fără aceste semne, probabilitatea efectului prescrierii glicozidelor este scăzută. În prezent, digitalizarea nu se mai aplică. După cum sa dovedit, principalul efect al glicozidelor este efectul neurovegetativ, care se manifestă atunci când sunt prescrise doze mici.

În zilele noastre, indicațiile pentru utilizarea glicozidelor cardiace sunt clar definite. Glicozidele sunt indicate în tratamentul insuficienței cardiace cronice severe, mai ales dacă pacientul are fibrilație atrială. Și nu doar fibrilația atrială, ci o formă tahisistolică de fibrilație atrială. În acest caz, glicozidele sunt medicamentele de primă alegere. Principalul glicozid cardiac este digoxina. În prezent, alte glicozide cardiace nu sunt utilizate aproape niciodată. Pentru forma tahisistolică a fibrilației atriale, digoxina este prescrisă sub controlul frecvenței ventriculare: ținta este o frecvență cardiacă de aproximativ 70 pe minut. Dacă, în timp ce luați 1,5 comprimate de digoxină (0,375 mg), nu este posibilă reducerea ritmului cardiac la 70 pe minut, se adaugă P-blocante sau amiodarona. La pacienții cu ritm sinusal, digoxina este prescrisă dacă există insuficiență cardiacă severă (stadiul II B sau III-IV FC) și efectul luării unui inhibitor ECA și diuretic este insuficient. La pacienții cu ritm sinusal și insuficiență cardiacă, digoxina este prescrisă în doză de 1 comprimat (0,25 mg) pe zi. În acest caz, pentru persoanele în vârstă sau pacienții care au avut un infarct miocardic, de regulă, este suficientă jumătate sau chiar un sfert dintr-un comprimat de digoxină (0,125-0,0625 mg) pe zi. Glicozidele intravenoase sunt prescrise extrem de rar: numai pentru insuficiența cardiacă acută sau decompensarea insuficienței cardiace cronice la pacienții cu o formă tahisistolică de fibrilație atrială.
Chiar și în astfel de doze: de la 1/4 la 1 comprimat de digoxină pe zi, glicozidele cardiace pot îmbunătăți bunăstarea și starea pacienților severi cu insuficiență cardiacă severă. Creșterea mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă a fost observată la doze mai mari de digoxină. În insuficiența cardiacă ușoară (stadiul II A), glicozidele sunt inutile.
Criteriile pentru eficacitatea glicozidelor sunt îmbunătățirea stării de bine, scăderea ritmului cardiac (în special în cazul fibrilației atriale), creșterea diurezei și creșterea performanței.
Principalele semne de intoxicație: apariția aritmiilor, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, scădere în greutate. Când se utilizează doze mici de glicozide, intoxicația se dezvoltă extrem de rar, în principal atunci când digoxina este combinată cu amiodarona sau verapamil, care cresc concentrația de digoxină în sânge. Dacă intoxicația este detectată în timp util, este de obicei suficientă retragerea temporară a medicamentului, urmată de reducerea dozei. Dacă este necesar, utilizați suplimentar clorură de potasiu 2% -200,0 și/sau sulfat de magneziu 25% -10,0 (dacă nu există bloc AV), pentru tahiaritmii - lidocaină, pentru bradiaritmii - atropină.

Pe lângă glicozidele cardiace, există medicamente inotrope non-glicozide. Aceste medicamente sunt utilizate numai în cazurile de insuficiență cardiacă acută sau în decompensarea severă a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică. Principalele medicamente inotrope non-glicozide includ: dopamina, dobutamina, epinefrina și norepinefrina. Aceste medicamente se administrează doar intravenos prin picurare pentru a stabiliza starea pacientului și a-l scoate din decompensare. După aceasta, ei trec la administrarea altor medicamente.

Principalele grupe de medicamente inotrope non-glicozide:
1. Catecolamine și derivații lor: adrenalină, norepinefrină, dopamină.
2. Simpatomimetice sintetice: dobutamina, izoproterenol.
3. Inhibitori de fosfodiesteraza: amrinona, milrinona, enoximona (medicamente precum imiobendan sau vesnarinona, pe langa inhibitia fosfodiesterazei, afecteaza direct curentul de sodiu si/sau calciu prin membrana).

Tabelul 8
Medicamente inotrope non-glicozide

Noradrenalina. Stimularea receptorilor 1 și α determină contractilitate crescută și vasoconstricție (dar arterele coronare și cerebrale se dilată). Se observă adesea bradicardie reflexă.

Dopamina. Un precursor al norepinefrinei și promovează eliberarea norepinefrinei din terminațiile nervoase. Receptorii de dopamină sunt localizați în vasele rinichilor, mezenterului, arterelor coronare și cerebrale. Stimularea lor determină vasodilatație în vital organe importante. Când este perfuzat la viteze de până la aproximativ 200 mcg/min (până la 3 mcg/kg/min), se realizează vasodilatație (doză „renală”). Când viteza de perfuzie de dopamină crește peste 750 mcg/min, încep să predomine stimularea receptorilor α și efectul vasoconstrictor (doza „presor”). Prin urmare, este rațional să se administreze dopamină la o rată relativ scăzută - aproximativ în intervalul de la 200 la 700 mcg/min. Mai mult dacă este necesar de mare viteză administrarea de dopamină, încearcă să conecteze o perfuzie de dobutamina sau să treacă la o perfuzie de norepinefrină.

Dobutamina. Stimulator selectiv al receptorilor 1 (cu toate acestea, se remarcă o ușoară stimulare a receptorilor 2 și α). Când se administrează dobutamina, se observă un efect inotrop pozitiv și o vasodilatație moderată.
Pentru insuficiența cardiacă refractară, perfuzia de dobutamina este utilizată pe o durată de la câteva ore până la 3 zile (toleranța se dezvoltă de obicei la sfârșitul a 3 zile). Efectul pozitiv al perfuziei periodice de dobutamina la pacienții cu insuficiență cardiacă severă poate dura destul de mult timp - până la 1 lună sau mai mult.

Inima - din belșug organ inervat. Dintre formațiunile sensibile ale inimii, două populații de mecanoreceptori, concentrați în principal în atrii și ventricul stâng, sunt de importanță primordială: receptorii A răspund la modificările tensiunii peretelui inimii, iar receptorii B sunt excitați atunci când este întins pasiv. Fibrele aferente asociate acestor receptori fac parte din nervii vagi. Terminațiile nervoase senzitive libere situate direct sub endocard sunt terminalele fibrelor aferente care trec prin nervii simpatici.

Eferent inervația inimii realizat cu participarea ambelor părți ale autonomiei sistem nervos. Corpurile neuronilor preganglionari simpatici implicați în inervația inimii sunt localizate în substanța cenușie a coarnelor laterale ale celor trei segmente toracice superioare. măduva spinării. Fibrele preganglionare sunt direcționate către neuronii ganglionului simpatic toracic superior (stelat). Fibrele postganglionare ale acestor neuroni, împreună cu fibrele parasimpatice ale nervului vag, formează nervii cardiaci superiori, mijlocii și inferiori.Fibrele simpatice pătrund în întregul organ și inervează nu numai miocardul, ci și elemente ale sistemului de conducere.

Corpurile celulare ale neuronilor preganglionari parasimpatici implicați în inervația inimii, sunt situate în medular oblongata. Axonii lor fac parte din nervii vagi. După ce nervul vag intră cavitatea toracică Ramurile se extind din el și devin parte a nervilor cardiaci.

Procesele nervului vag, trecând ca parte a nervilor cardiaci, sunt fibre preganglionare parasimpatice. Din ele, excitația este transmisă neuronilor intramurali și mai departe - în principal elementelor sistemului de conducere. Influențele mediate de nervul vag drept se adresează în principal celulelor nodului sinoatrial, iar stânga - celulelor nodului atrioventricular. Nervii vagi nu au un efect direct asupra ventriculilor inimii.

Țesut inervant al stimulatorului cardiac, nervii autonomi sunt capabili să-și modifice excitabilitatea, provocând astfel modificări ale frecvenței de generare a potențialelor de acțiune și contracțiilor inimii ( efect cronotrop). Influențele nervoase modifică viteza de transmitere electrotonică a excitației și, în consecință, durata fazelor ciclului cardiac. Astfel de efecte se numesc dromotrope.

Deoarece acțiunea mediatorilor sistemului nervos autonom este de a schimba nivelul nucleotidelor ciclice și al metabolismului energetic, nervii autonomi în general sunt capabili să influențeze puterea contracțiilor inimii ( efect inotrop). În condiții de laborator, s-a obținut efectul modificării valorii prag a excitației cardiomiocitelor sub influența neurotransmițătorilor; este desemnat ca bathmotrop.

Listată căi care afectează sistemul nervos asupra activităţii contractile a miocardului şi a funcţiei de pompare a inimii sunt, deşi extrem de importante, influenţe modulante secundare mecanismelor miogenice.

Video educațional despre inervația inimii (nervii inimii)

Medicamentele inotrope sunt un grup de medicamente care măresc forța contracției miocardice.

CLASIFICARE
Glicozide cardiace (vezi secțiunea „Glicozide cardiace”).
Medicamente inotrope non-glicozide.
✧ Stimulante β 1-receptorii adrenergici (dobutamina, dopamina).
✧ Inhibitori de fosfodiesteraza (amrinona℘ și milrinona ℘; V Federația Rusă nu sunt inregistrati; permis numai pentru cursuri scurte de decompensare circulatorie).
✧ Sensibilizatori de calciu (levosimendan).

MECANISM DE ACȚIUNE ȘI EFECTE FARMACOLOGICE
Stimulanteβ 1 -adrenoreceptorii
Medicamentele din acest grup, administrate intravenos, afectează următorii receptori:
β 1- adrenoreceptori (efecte inotrope și cronotrope pozitive);
β 2- receptori adrenergici (bronhodilatatie, vasodilatatie periferica);
receptorii dopaminergici (creșterea fluxului sanguin renal și filtrarea, dilatarea arterelor mezenterice și coronare).
Efectele inotrope pozitive sunt întotdeauna combinate cu alte manifestări clinice, care pot avea atât efecte pozitive, cât și negative asupra tablou clinic OSN. Dobutamina - selectivβ 1este un agonist adrenergic, dar are și un efect slab asupraβ 2 - și α 1-adrenoreceptorii. Odată cu introducerea dozelor normale, se dezvoltă un efect inotrop, deoareceβ 1-predomina efectul stimulator asupra miocardului. Un drog
Indiferent de doză, nu stimulează receptorii dopaminergici, prin urmare, fluxul sanguin renal crește doar datorită creșterii volumului stroke.

Inhibitori de fosfodiesteraza. Medicamentele din acest subgrup, în timp ce cresc contractilitatea miocardică, conduc, de asemenea, la o scădere a rezistenței vasculare periferice, ceea ce face posibilă influențarea simultană a preîncărcării și postîncărcării în AHF.

Sensibilizatori de calciu. Un medicament din acest grup (levosimendan) crește afinitatea Ca 2+ la troponina C, care intensifică contracția miocardică. Are și efect vasodilatator (scăderea tonusului venelor și arterelor). Levosimendan are un metabolit activ cu un mecanism de acțiune similar și un timp de înjumătățire de 80 de ore, care provoacă un efect hemodinamic timp de 3 zile după o singură doză de medicament.

Semnificație clinică
Inhibitorii de fosfodiesteraza pot crește mortalitatea.
În insuficiența ventriculară stângă acută secundară infarctului miocardic acut, administrarea de levosimendan a fost însoțită de o reducere a mortalității realizată în primele 2 săptămâni de la începerea tratamentului, care a persistat în continuare (peste 6 luni de observație).
Levosimendan are avantaje față de dobutamina în ceea ce priveștestudiul efectului asupra parametrilor circulației sanguine la pacienții cu ICC decompensat sever și debit cardiac scăzut.

INDICAȚII
Insuficiență cardiacă acută. Scopul lor nu depinde de prezența stazei venoase sau a edemului pulmonar. Există mai mulți algoritmi pentru prescrierea medicamentelor inotrope.
Șoc din cauza supradozajului de vasodilatatoare, pierderi de sânge, deshidratare.
Medicamentele inotrope trebuie prescrise strict individual, este necesar să se evalueze parametrii hemodinamici centrali și, de asemenea, să se modifice doza de medicamente inotrope în funcție de
cu tabloul clinic.

Dozare
Dobutamina. Viteza inițială de perfuzie este de 2-3 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut. Când se administrează dobutamina în asociere cu vasodilatatoare, este necesară monitorizarea presiunii în pană a arterei pulmonare. Dacă pacientul a primit beta-blocante adrenergice, atunci efectul dobutaminei se va dezvolta numai dupa eliminarea beta- blocant adrenergic.

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (recomandări naționale).

Algoritm pentru utilizarea medicamentelor inotrope (American Heart Association).

Dopamina. Efectele clinice ale dopaminei sunt dependente de doză.
În doze mici (2 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut sau mai puțin atunci când este transformat în greutate corporală slabă), medicamentul stimulează D 1 - și D 2-receptorii, care este însoțit de dilatarea vaselor mezenterului și rinichilor și permite creșterea RFG în caz de refractare la acțiunea diureticelor.
În doze moderate (2-5 mcg per 1 kg de greutate corporală pe minut), medicamentul stimuleazăβ 1- adrenoreceptori ai miocardului cu o creștere a debitului cardiac.
În doze mari (5-10 mcg per 1 kg greutate corporală pe minut), dopamina se activeazăα 1-receptorii adrenergici, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, a presiunii de umplere a ventriculului stâng și a tahicardiei. De obicei, doze mari prescris în cazuri de urgență pentru a crește rapid TAS.

Caracteristici clinice:
tahicardia este întotdeauna mai accentuată cu administrarea de dopamină comparativ cu dobutamina;
Calculul dozei se efectuează numai pentru slab, și nu pentru greutate totală corpuri;
tahicardia persistentă și/sau aritmia care a apărut în timpul administrării „dozei renale” indică faptul că rata de administrare a medicamentului a fost prea mare.

Levosimendan. Administrarea medicamentului începe cu o doză de încărcare (12-24 mcg per 1 kg de greutate corporală timp de 10 minute), apoi trece la o perfuzie pe termen lung (0,05-0,1 mcg per 1 kg de greutate corporală). Creșterea volumului sistologic și scăderea presiunii în pană în artera pulmonară sunt dependente de doză. În unele cazuri este posibilcreșterea dozei de medicament la 0,2 mcg per 1 kg de greutate corporală. Medicamentul este eficient numai în absența hipovolemiei. Levosimendan este compatibil cuβ -blocante adrenergice si nu duce la cresterea numarului de tulburari de ritm.

Caracteristicile prescrierii medicamentelor inotrope la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată
Datorită efectului lor advers pronunțat asupra prognosticului, medicamentele inotrope non-glicozide pot fi prescrise numai în cure scurte (până la 10-14 zile) cu un tablou clinic de hipotensiune arterială persistentă la pacienții cu decompensare severă a ICC și rinichi reflex.

EFECTE SECUNDARE
tahicardie.
Tulburări de ritm supraventricular și ventricular.
Creșterea ulterioară a disfuncției ventriculare stângi (datorită consumului crescut de energie pentru a asigura un lucru miocardic crescut).
Greață și vărsături (dopamină în doze mari).

Adrenalină. Acest hormon este produs în medula suprarenală și adrenergic terminații nervoase.constricția venelor. Stimularea receptorilor beta1-adrenergici este însoțită de un efect cronotrop și inotrop pozitiv clar. Stimularea receptorilor beta2-adrenergici determină dilatarea bronhiilor.

Adrenalina este adesea indispensabilă în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, poate crește tensiunea arterială în timpul șocului, poate îmbunătăți automatitatea inimii și contractilitatea miocardului și poate crește ritmul cardiac. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul de alegere pentru șoc anafilactic. Folosit în principal ca remediu de prim ajutor și rar pentru terapie pe termen lung.

Prepararea soluției. Clorhidratul de adrenalină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (la o diluție de 1:1000 sau 1 mg/ml). Pentru perfuzie intravenoasă 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% se diluează în 250 ml soluție izotonă de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 μg/ml.

Doze la administrare intravenoasă:

1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, FV, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml soluție de clorhidrat de adrenalină 0,1% diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;

2) pentru șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de adrenalină, diluată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Perfuzia ulterioară cu o viteză de 2 până la 4 mcg/min;

3) în caz de hipotensiune arterială persistentă, viteza inițială de administrare este de 2 mcg/min, dacă nu există efect, viteza este crescută până la atingerea tensiunii arteriale necesare;

4) acțiune în funcție de rata de administrare:

Mai puțin de 1 mcg/min - vasoconstrictor,

De la 1 la 4 mcg/min - stimulent cardiac,

De la 5 la 20 mcg/min - stimulent a-adrenergic,

Mai mult de 20 mcg/min este stimulentul α-adrenergic predominant.

Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoza metabolica; doze mici de medicament pot duce la acut insuficiență renală. În acest sens, medicamentul nu este găsit aplicare largă pentru terapia intravenoasă de lungă durată.

Noradrenalina. O catecolamină naturală care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și îndeplinește o funcție de neurotransmițător. Noradrenalina stimulează receptorii a-, beta1-adrenergici și aproape nu are niciun efect asupra receptorilor beta2-adrenergici. Se deosebește de adrenalină prin faptul că are un efect vasoconstrictor și presor mai puternic și un efect stimulator mai mic asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul determină o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 mcg/kg/min) ajută la păstrarea fluxului sanguin renal în timpul administrării de norepinefrină.

Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a rezistenței vasculare periferice.

Prepararea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg/ml).

Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 mcg/min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 mcg/min cresc CO, peste 3 mcg/min au efect vasoconstrictor. Pentru șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg/min.

Efect secundar. În cazul perfuziei prelungite, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravasală a medicamentului, poate apărea necroză, ceea ce necesită injectarea zonei extravazate cu o soluție de fentolamină.

Dopamina. Este un precursor al norepinefrinei. Stimulează receptorii a- și beta și are un efect specific doar asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament depinde în mare măsură de doză.

Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; stadiul inițial (oliguric) al insuficienței renale acute.

Prepararea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) sunt diluate în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 mcg/ml.

Doze pentru administrare intravenoasă: 1) viteza inițială de administrare este de 1 mcg/(kg-min), apoi se mărește până la obținerea efectului dorit;

2) doze mici - 1-3 mcg/(kg-min) administrate intravenos; in acest caz, dopamina actioneaza predominant asupra regiunii celiace si mai ales a rinichilor, determinand vasodilatatia acestor zone si contribuind la cresterea fluxului sanguin renal si mezenteric; 3) cu o creștere treptată a vitezei la 10 μg/(kg-min), vasoconstricție periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 mcg/(kg-min) stimulează receptorii beta1 ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică. au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 mcg/(kg-min), dopamina poate provoca vasospasm al rinichilor și mezenterului.

Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesară monitorizarea parametrilor hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozelor sau întreruperea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizarea pe termen lung a a- și beta-agoniștilor reduce eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la o pierdere completă a răspunsului hemodinamic.

Reacții adverse: 1) creșterea PCWP, posibilă apariție a tahiaritmiilor; 2) în doze mari poate provoca vasoconstricție severă.

Dobutamina (Dobutrex). Aceasta este o catecolamină sintetică care are un efect inotrop pronunțat. Principalul mecanism al acțiunii sale este stimularea receptorilor beta și creșterea contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamina, dobutamina nu are un efect vasodilatator splanhnic, dar are tendinta la vasodilatatie sistemica. Crește ritmul cardiac și PCWP într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică mare pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamina, ca și dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a frecvenței cardiace cu mai mult de 10% față de nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei ischemiei miocardice. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. Mulți pacienți care au primit dobutamina au prezentat o creștere a tensiunii arteriale sistolice cu 10-20 mmHg și, în unele cazuri, hipotensiune arterială.

Indicatii de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de inimă ( atac de cord acut miocard, șoc cardiogen) și cauze non-cardiace ( insuficiență acută circulația sângelui după accidentare, în timpul și după intervenția chirurgicală), mai ales în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm Hg, iar presiunea în sistemul pulmonar este mai mare decât valorile normale. prescris când tensiune arterială crescută umplerea ventriculară și riscul de suprasolicitare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus cauzat de modul PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamina, ca și în cazul altor catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, ritmului cardiac, ECG, tensiunii arteriale și vitezei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.

Prepararea soluției. O sticlă de dobutamina care conține 250 mg de medicament este diluată în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg/ml. Soluții saline Nu sunt recomandate pentru diluare, deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Soluția de dobutamina nu trebuie amestecată cu soluții alcaline.

Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardia. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.

Contraindicat în cardiomiopatia hipertrofică. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina se administrează intravenos continuu. Efectul medicamentului apare într-o perioadă de 1 până la 2 minute. Pentru a-și crea concentrația stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă, de obicei nu durează mai mult de 10 minute. Nu se recomandă utilizarea unei doze de încărcare.

Doze. Viteza de administrare intravenoasă a medicamentului necesară pentru a crește accidentul vascular cerebral și debitul cardiac variază de la 2,5 la 10 mcg/(kg-min). Adesea este necesară o creștere a dozei la 20 mcg/(kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 mcg/(kg-min). Dozele de dobutamina peste 40 mcg/(kg-min) pot fi toxice.

Dobutamina poate fi utilizată în combinație cu dopamina pentru a crește tensiunea arterială sistemică în timpul hipotensiunii, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul de urină și pentru a preveni riscul de supraîncărcare circulatorie pulmonară observat numai cu dopamina. Timpul scurt de înjumătățire al stimulatorilor receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la nevoile hemodinamice.

Digoxină. Spre deosebire de agoniştii beta-adrenergici, glicozidele digitalice au un timp de înjumătăţire lung (35 de ore) şi sunt eliminate prin rinichi. Prin urmare, sunt mai puțin controlabile și utilizarea lor, în special în secțiile de terapie intensivă, este asociată cu riscuri posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. În caz de hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestări ale intoxicației cu digitalică apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecții intravenoase la adulți se utilizează în doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml de soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore.Nivelul necesar de medicament în serul sanguin este de 1-2 ng/ml.

Funcția contractilă a miocardului este una dintre verigile cheie ale sistemului circulator. Contractilitatea este cauzată de interacțiunea dintre proteinele contractile miocardice și ionii de calciu citosolici. Următoarele sunt principalele abordări fiziopatologice pentru creșterea contractilității.

Creșterea conținutului intracelular de ioni de calciu.

Sensibilitate crescută a proteinelor contractile la ionii de calciu.

Prima abordare poate fi implementată folosind următoarele mecanisme (Figura 14-1).

Inhibarea ATPazei Na+, K+-dependente și încetinirea schimbului de ioni de sodiu și potasiu. Medicamentele care acționează în mod similar includ glicozidele cardiace.

Concentrație crescută de AMPc cu stimulare β-adrenergică (dobutamina, dopamină) sau inhibarea fosfodiesterazei (milrinonă* amrinonă*). cAMP activează protein kinazele care fosforilează proteinele canalelor de calciu dependente de tensiune, ceea ce crește fluxul de ioni de calciu în celulă.

O creștere a sensibilității proteinelor contractile ale cardiomiocitelor la ionii de calciu este observată atunci când este prescris un nou grup de medicamente inotrope - „sensibilizatori de calciu” (levosimendan).

14.1. GLICOZIDE CARDIACI

Datorită efectelor lor cronotrope negative, neuromodulatoare și inotrope pozitive, glicozidele cardiace sunt adesea folosite în insuficiența cardiacă. Pe o perioadă de peste 200 de ani de utilizare, interesul pentru acest grup de medicamente a dispărut și s-a intensificat din nou. Chiar și acum, unele aspecte ale utilizării clinice a glicozidelor cardiace rămân nespecificate, așa că istoria studiului acestor medicamente continuă.

Orez. 14.1. Mecanismul de acțiune al medicamentelor cu efect inotrop pozitiv. AC - adenilat ciclază, PC - protein kinaza, PDE - fosfodiesteraza, SR - reticul sarcoplasmatic.

Clasificare

În mod tradițional, glicozidele cardiace sunt împărțite în polare (hidrofile) și nepolare (lipofile). Glicozidele cardiace polare (hidrofile) se dizolvă bine în apă, dar slab în lipide, nu sunt suficient de adsorbite în tractul gastrointestinal, se leagă puțin de proteinele plasmatice ale sângelui, nu suferă aproape nicio biotransformare și sunt excretate în principal de rinichi. Acest grup de glicozide cardiace include strofantina-K, acetilstrofantina* și glicozida de lacramioare.

Mai multe medicamente lipofile sunt absorbite mai bine din tractul gastrointestinal, se leagă mai mult de proteinele din sânge și sunt metabolizate în ficat. În funcție de creșterea lipofilității, glicozidele cardiace pot fi dispuse astfel: lanatozidă C, digoxină, metildigoxină, digitoxină.

ÎN practica clinicaÎn prezent, se prescriu de obicei digoxina, lanatozida C și strofantina-K. Digitoxina este rar utilizată datorită timpului său lung de înjumătățire. Efectele farmacodinamice ale glicozidei de lacramioare sunt cele mai puțin pronunțate dintre preparatele cu glicozide cardiace. Strophanthin-K este utilizat în spitale. Astfel, digoxina este cea mai utilizată în practica clinică. Metildigoxina este diferită de digoc-

syn este absorbit mai complet, dar acest lucru nu afectează în mod semnificativ principalii parametri farmacodinamici, astfel încât metildigoxina practic nu este utilizată.

Mecanismul de acțiune și principalele efecte farmacodinamice

Mecanismul de acțiune al glicozidelor cardiace este inhibarea ATPazei dependente de Na+, K+, ceea ce duce la creșterea conținutului intracelular al ionilor de sodiu, care sunt schimbați cu ioni de calciu. Ca urmare a acestor modificări, crește concentrația intracelulară a ionilor de calciu în reticulul sarcoplasmatic. Când apare un potențial de acțiune, mai mulți ioni de calciu intră în citosolul cardiomiocitelor și interacționează cu troponina C. Rezultatul final al acțiunii glicozidelor cardiace este o creștere a numărului de situsuri active de actină disponibile pentru comunicare cu o altă proteină contractilă - miozina, care este însoțită de contractilitatea crescută a cardiomiocitelor. În același timp, datorită creșterii conținutului de ioni de calciu și scăderii concentrației ionilor de potasiu în celulele miocardice, în anumite situații se dezvoltă instabilitatea electrică a cardiomiocitelor, care se manifestă prin diferite aritmii (efect batmotrop pozitiv).

Efectul inotrop pozitiv al glicozidelor cardiace este de a crește forța și viteza contracției miocardice. Ca urmare a contractilității miocardice crescute, accidentul vascular cerebral și volumele minute ale circulației sanguine cresc. Datorită scăderii volumelor telesistolice și telediastolice ale inimii, dimensiunea acesteia este redusă și necesarul de oxigen al acestui organ este redus.

Efectul dromotrop negativ al glicozidelor cardiace se manifestă prin prelungirea perioadei refractare a nodului atrioventricular, prin urmare numărul de impulsuri care trec prin această conexiune pe unitate de timp este redus. Datorită acestui efect, glicozidele cardiace sunt prescrise pentru fibrilația atrială. În timpul fibrilației atriale, la nodul atrioventricular ajung 400-800 de impulsuri pe minut, dar în ventriculi trec doar 130-200 de impulsuri (în funcție de vârsta și starea funcțională a nodului atrioventricular, acest interval poate fi mai larg și poate ajunge la 50-300 de impulsuri. pe minut). Glicozidele cardiace cresc perioada refractară și reduc " debitului» nodul atrioventricular până la 60-80 pe minut. În acest caz, diastola se prelungește, rezultând o umplere ventriculară îmbunătățită și, în consecință, creșterea debitului cardiac.

La pacienții cu bloc atrioventricular, atunci când se prescriu glicozide cardiace, este posibilă agravarea în continuare a blocului atrioventricular.

conducerea vizuală și apariția convulsiilor Morgagni-Adams-Stokes. În fibrilația atrială în combinație cu sindromul Wolff-Parkinson-White, glicozidele cardiace, prelungind timpul de trecere a excitației prin joncțiunea atrioventriculară, reduc perioada refractară a căilor de impuls suplimentare ocolind nodul atrioventricular, care este însoțită de o creștere a numărului. de impulsuri conduse către ventriculi.

Efectul cronotrop negativ al glicozidelor cardiace se caracterizează printr-o scădere a frecvenței cardiace datorită scăderii automatității nodului sinusal. Acest lucru apare ca urmare a creșterii tonusului vagal atunci când sunt stimulați baroreceptorii arcului aortic și ai sinusului carotidian.

ÎN anul trecut O mare importanță se acordă efectului neuromodulator al glicozidelor cardiace, care se dezvoltă la administrarea medicamentelor chiar și în doze mici. În acest caz, se observă inhibarea activității sistemului simpatoadrenal, care se manifestă printr-o scădere a conținutului de norepinefrină în plasma sanguină. Când ATPaza dependentă de Na + , K + este inhibată în celulele epiteliale tubulare renale, reabsorbția ionilor de sodiu scade și crește concentrația acestor ioni în tubii distali, ceea ce este însoțit de o scădere a secreției de renină.

Farmacocinetica

Absorbția digoxinei depinde în mare măsură de activitatea proteinei de transport al enterocitelor glicoproteina P, care „aruncă” medicamentul în lumenul intestinal. Metabolizarea glicozidelor cardiace în ficat depinde de polaritatea medicamentului (acest indicator este mai mare pentru medicamentele lipofile) (Tabelul 14-1). Ca urmare, biodisponibilitatea digoxinei este de 50-80%, iar lanatozidul C este de 15-45%.

Tabelul 14-1. Principalii parametri farmacocinetici ai glicozidelor cardiace

Odată ajunse în sânge, glicozidele cardiace se leagă de proteinele plasmatice în grade diferite. Cea mai mare afinitate pentru proteinele plasmatice din sânge se observă pentru polaritatea scăzută, iar cea mai scăzută pentru glicozidele cardiace polare.

Glicozidele cardiace au un volum mare de distribuție, adică. se acumulează în principal în țesuturi. De exemplu, volumul de distribuție al digoxinei este de aproximativ 7 l/kg. Acest lucru se datorează faptului că medicamentele din acest grup se leagă de ATPaza dependentă de Na +, K + a mușchilor scheletici, prin urmare, în organism, glicozidele cardiace sunt depuse în principal în mușchii scheletici. Medicamentele din acest grup pătrund slab în țesutul adipos, ceea ce are o importanță practică: la pacienții obezi, calcularea dozei trebuie efectuată luând în considerare greutatea corporală nu reală, ci ideală. Pe de altă parte, este necesar să se țină cont de prezența cașexiei în insuficiența cardiacă severă.

La aproximativ 10% dintre pacienți, se observă metabolismul „intestinal”, care constă în transformarea digoxinei în dihidrodigoxină inactivă sub influența microflorei intestinale. Aceasta poate fi cauza nivelurilor scăzute de medicament în plasma sanguină.

Indicații de utilizare și regim de dozare

Indicațiile pentru utilizarea glicozidelor cardiace s-au schimbat în esență puțin în cei 200 de ani de utilizare a acestor medicamente în practica clinică: insuficiența cardiacă și fibrilația atrială. Glicozidele cardiace sunt uneori folosite pentru a preveni tahicardia cu reintrare AV.

Datorită dezvoltării ideilor despre patogeneza insuficienței cardiace, creării de noi medicamente și introducerii în practica clinică a principiilor terapiei bazate pe medicină bazată pe dovezi, farmacoterapia cu glicozide cardiace s-a schimbat fundamental.

La luarea în considerare a indicațiilor pentru prescrierea glicozidelor cardiace, în primul rând este necesară evidențierea insuficienței cardiace cu ritm sinusal și fibrilație atrială. La începutul anilor 80-90 ai secolului trecut, după dezvoltarea inhibitorilor ECA, abordările pentru tratamentul insuficienței cardiace s-au schimbat, datorită cărora acum este posibil să se trateze eficient pacienții severi cu această boală și ritmul sinusal fără a fi utilizat. a glicozidelor cardiace. Necesitatea de a fi atent la prescrierea glicozidelor cardiace a fost confirmată de rezultatele studiilor clinice cu medicamente cu efecte inotrope pozitive: s-a constatat o creștere a mortalității la ingerarea vesnarinonă *, xamoterol *, milrinonă * și o serie de alte medicamente inotrope. În insuficiența cardiacă cu fibrilație atrială, glicozidele cardiace au continuat să fie medicamentele de elecție, deoarece beta-blocantele nu erau încă utilizate pe scară largă în practica clinică și blocanții lenți ai canalelor de calciu din seria non-dihidropiridină, pe de o parte,

nu provoacă o scădere la fel de semnificativă a frecvenței cardiace precum glicozidele cardiace, pe de altă parte, ele afectează negativ prognosticul bolii. În 1997, au fost publicate rezultatele unui studiu amplu controlat cu placebo (7000 de pacienți cu insuficiență cardiacă în ritm sinusal), care a demonstrat că digoxina nu are niciun efect asupra prognosticului bolii; Cu toate acestea, deși îmbunătățește tabloul clinic al insuficienței cardiace, digoxina rămâne importantă în tratamentul unor pacienți cu această boală și ritm sinusal, de exemplu, la pacienții cu simptome de insuficiență cardiacă severă care persistă în ciuda administrării de doze adecvate de inhibitori ai ECA, diuretice și beta-blocante.

În prezent, beta-blocantele încep să fie utilizate pe scară largă la pacienții cu fibrilație atrială și insuficiență cardiacă, de exemplu. într-o situaţie în care au fost utilizate în mod tradiţional glicozidele cardiace. Devine obișnuit să se adauge mici doze de metoprolol, carvedilol sau bisoprolol la digoxină și apoi să le titrate. Pe măsură ce ritmul cardiac scade, doza de digoxină poate fi redusă (până la întreruperea completă).

Un volum mare de distribuție este considerat un semn că este nevoie de timp pentru ca medicamentul să se acumuleze în țesuturi înainte ca concentrațiile de echilibru să fie stabilite. Pentru a accelera acest proces, utilizați un regim de doză de încărcare (digitalizare) cu o tranziție la o doză de întreținere a medicamentului. Conform principiilor clasice ale farmacologiei clinice, digitalizarea este o etapă obligatorie în tratamentul insuficienței cardiace. În prezent, digitalizarea este rar efectuată, deoarece este imposibil de prezis sensibilitatea individuală a pacientului la glicozide cardiace. În plus, introducerea de noi abordări în tratamentul insuficienței cardiace, cum ar fi utilizarea vasodilatatoarelor (nitrați), a antagoniștilor neuroumorali (inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II), a medicamentelor inotrope (dobutamina și dopamină), face posibilă stabilizarea starea de digitalizare a pacientului. De asemenea, trebuie luată în considerare prezența diferiților factori de risc pentru intoxicația cu glicozide la pacienții cu insuficiență cardiacă (dezechilibre în echilibrul electrolitic și starea acido-bazică, luarea de medicamente care cresc concentrația de glicozide cardiace în sânge). Digitalizarea se realizează uneori în forma tahisistolică a fibrilației atriale, în absența semnelor pronunțate de insuficiență cardiacă. Doza de încărcare de digoxină poate fi calculată folosind următoarea formulă.

Doza de încărcare = (7 l/kg x greutatea corporală ideală x 1,5 μg/l) 0,65, unde 7 l/kg este volumul de distribuție al digoxinei, se calculează „greutatea corporală ideală”.

sunt calculate conform unei nomograme pentru pacienții obezi (pentru cașexie se ia în considerare greutatea corporală reală), 1,5 μg/l este concentrația terapeutică a medicamentului în plasma sanguină, 0,65 este biodisponibilitatea digoxinei.

Dacă saturația este efectuată cu digoxină intravenoasă, se utilizează aceeași formulă, cu excepția biodisponibilității. Digitalizarea cu o doză de încărcare se numește rapidă.

Regimul de dozare pentru lanatozid C nu a fost dezvoltat în detaliu, deoarece medicamentul este utilizat mult mai puțin frecvent în comparație cu digoxină. Nu este recomandabil să se calculeze acești parametri pentru strofantina-K, deoarece medicamentele sunt utilizate pentru o perioadă scurtă de timp și forma de dozare Nu există nicio opțiune pentru a lua strofantina-K pe cale orală.

Doza de întreținere de digoxină este de 0,0625-0,5 mg/zi, în funcție de vârsta pacientului, starea funcției renale, ritmul cardiac, terapia concomitentă și toleranța individuală a medicamentului. Pe baza principiilor farmacocinetice de bază, se poate calcula doza de întreținere de digoxină. În primul rând, clearance-ul digoxinei este determinat folosind următoarea formulă:

Pentru insuficiența cardiacă, se utilizează o formulă diferită (ținând cont de perfuzia redusă a rinichilor și a ficatului):

Această formulă a fost obținută prin prelucrarea parametrilor farmacocinetici obținuți de la un număr mare de pacienți cu insuficiență cardiacă care iau digoxină. Valoarea exprimată în ml/min este convertită în l/zi.

Clearance-ul creatininei poate fi determinat folosind formula Cockcroft-Gaull.

Pentru femei, rezultatul este înmulțit cu 0,85.

În prezent, terapia cu digoxină este începută imediat cu o doză de întreținere, iar concentrația de echilibru a medicamentului este observată după 4-6 timpi de înjumătățire. Această rată de saturație se numește digitalizare lentă.

Monitorizarea medicamentelor terapeutice

Determinarea concentrației de digoxină în plasma sanguină este o metodă standard de monitorizare a eficacității și siguranței medicamentului. Intervalul terapeutic pentru nivelurile sanguine de digoxină este de 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/L). Se știe că principalele efecte farmacodinamice ale medicamentului (inotrop pozitiv și cronotrop negativ) sunt dependente de doză, prin urmare, conform principiilor fundamentale ale farmacologiei clinice, practica uzuală în managementul pacienților cu insuficiență cardiacă a fost prescrierea maximului doza tolerata medicament pentru a obține cel mai mare efect terapeutic. Cu toate acestea, pe baza rezultatelor mai multor studii mari, această abordare a fost revizuită.

A devenit cunoscut faptul că concentrațiile terapeutice și toxice de digoxină din plasma sanguină se „suprapun”.

S-a demonstrat că, atunci când digoxina este întreruptă, evoluția insuficienței cardiace se agravează, dar acest lucru nu este legat de concentrația medicamentului în plasma sanguină înainte de retragere (scăzută sau ridicată).

S-a dovedit că efectul neuromodulator al digoxinei (scăderea activității reninei și a concentrației de norepinefrină în sânge) apare deja la niveluri scăzute de digoxină în plasma sanguină și acest efect nu crește odată cu creșterea concentrației medicamentului.

Cea mai mare rată a mortalității în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă și ritm sinusal este observată în grupul cu conținut de digoxină în plasma sanguină mai mare de 1,5 ng/ml.

Astfel, în prezent, principala tendință în utilizarea clinică a glicozidelor cardiace este abandonarea dozelor maxime tolerate.

Efecte secundare

Frecvența intoxicației cu glicozide este de 10-20%. Acest lucru se datorează amplitudinii mici a acțiunii terapeutice a glicozidelor cardiace (dozele toxice de medicamente depășesc dozele terapeutice optime de cel mult 1,8-2 ori). Glicozidele cardiace se caracterizează printr-o capacitate pronunțată de cumulare, iar toleranța individuală la aceste medicamente la pacienți variază într-un interval foarte larg. Cea mai scăzută toleranță se observă, de regulă, la pacienții grav bolnavi.

Factorii care contribuie la dezvoltarea intoxicației cu glicozide sunt prezentați mai jos.

Varsta in varsta.

Etapa târzie a CHF.

Dilatarea pronunțată a inimii.

Stadiul acut al infarctului miocardic.

Ischemie miocardică severă.

Leziuni inflamatorii ale miocardului.

Hipoxie de orice etiologie.

Hipokaliemie și hipomagnezemie.

Hipercalcemie.

Disfuncția glandei tiroide.

Activitate crescută a sistemului nervos simpatic.

Insuficiență respiratorie.

Insuficiență renală și hepatică.

Tulburări acido-bazice (alcaloză).

Hipoproteinemie.

Terapia cu electropuls.

Polimorfismul genetic al glicoproteinei P. Manifestari clinice intoxicația cu digitalică sunt enumerate mai jos.

Sistemul cardiovascular: extrasistolă ventriculară (adesea bigeminie, extrasistolă ventriculară politopică), tahicardie ganglionară, bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, fibrilație atrială, bloc AV.

Tract gastrointestinal: anorexie, greață, vărsături, diaree, dureri abdominale, necroză intestinală.

Organul vederii: culoarea galben-verde a obiectelor, pâlpâirea muștelor în fața ochilor, scăderea acuității vizuale, percepția obiectelor într-o formă redusă sau mărită.

Sistem nervos: tulburări de somn, dureri de cap, amețeli, nevrite, parestezii.

Tulburări hematologice: purpură trombocitopenică, sângerări nazale, peteșii.

Intoxicarea trebuie suspectată dacă chiar și un simptom apare în orice organ sau sistem. De regulă, cel mai precoce simptom al intoxicației cu glicozide cardiace este anorexia și/sau greața.

Volum masuri terapeuticeîn cazul intoxicației cu glicozide, aceasta depinde în primul rând de afectarea sistemului cardiovascular, adică. aritmii. Dacă se suspectează intoxicația, administrarea glicozidelor cardiace trebuie întreruptă, trebuie efectuat un ECG și trebuie determinat conținutul de potasiu și digoxină din plasma sanguină. Dacă există indicații pentru prescrierea de medicamente antiaritmice în caz de aritmii ventriculare, medicamente de clasa IB (lidocaină sau mexile-

staniu), deoarece aceste medicamente nu afectează conductivitatea miocardului atrial și a nodului AV. Medicamentele antiaritmice sunt utilizate numai intravenos, deoarece în acest caz, în funcție de efect, este posibilă ajustarea rapidă a dozei. Medicamentele antiaritmice nu sunt prescrise intern.

Dacă există indicații pentru tratamentul aritmiilor supraventriculare, se pot utiliza beta-blocante sau blocante lente ale canalelor de calciu, dar numai dacă este monitorizată conducerea AV.

În caz de bradicardie severă, blocaj sinoatrial sau AV se administrează blocante m-anticolinergice. Este periculos să utilizați agonişti β-adrenergici din cauza posibilei intensificări a efectului aritmogen al glicozidelor cardiace. Dacă terapia medicamentoasă este ineficientă, se decide chestiunea stimularii cardiace temporare.

Cu hipokaliemie concomitentă, suplimentele de potasiu sunt prescrise intravenos. Medicamentele care conțin potasiu sunt indicate și atunci când conținutul acestui element în sânge este normal, dacă pacientul are aritmii. Totuși, trebuie reținut că potasiul provoacă o încetinire a conducerii AV, prin urmare, în cazul tulburărilor de conducere prin nodul AV (blocare de gradul I-II) în cazul intoxicației cu glicozide, preparatele cu potasiu trebuie administrate cu prudență.

Cea mai eficientă, dar costisitoare metodă de tratament este administrarea de anticorpi la digoxină. Efectul pozitiv (ameliorarea aritmiilor) se dezvoltă în 30-60 de minute. Antidoturi tradiționale (dimercaptopropansulfonat de sodiu, acid edetic) pentru intoxicația cu glicozide cardiace din punct de vedere Medicina bazată pe dovezi nu au fost evaluate.

Contraindicatii

Intoxicația cu glicozide este considerată o contraindicație absolută pentru utilizarea glicozidelor cardiace. Contraindicațiile relative includ sindromul sinusal bolnav și gradele bloc AV I-II (pericol de agravare a disfuncției nodului sinusal și încetinirea în continuare a conducerii prin nodul AV), tulburări de ritm ventricular (pericol de creștere a aritmiilor), fibrilație atrială în combinație cu sindromul Wolff-Parkinson Alb, bradicardie sinusală. Nu este indicată utilizarea glicozidelor cardiace în cazurile de insuficiență cardiacă fără afectarea funcției sistolice ventriculare stângi (cardiomiopatie hipertrofică, stenoză aortică, stenoză mitrală cu ritm sinusal, pericardită constrictivă).

Evaluarea eficacității și siguranțeiMarca de eficiență

Atunci când se evaluează eficacitatea terapiei cu glicozide cardiace, trebuie distinsă insuficiența cardiacă stabilă și decompensată. În caz de decompensare, farmacoterapia presupune o abordare integrată, constând în modificarea regimului de dozare (sau prescripție) a tuturor grupelor principale de medicamente (diuretice, inhibitori ECA, antagoniști ai receptorilor angiotensinei II, nitrați). Glicozidele cardiace sunt o parte integrantă a acestei abordări. Rezultatele tratamentului vor depinde de utilizarea rațională a tuturor medicamentelor. De exemplu, este dificil să se obțină o reducere a frecvenței cardiace în fibrilația atrială atunci când terapia diuretică este insuficient de eficientă. Pe de altă parte, este incorect să presupunem că contractilitatea cardiacă crescută este cauzată numai de administrarea de glicozide cardiace, deoarece pacientul primește medicamente care afectează preîncărcarea și postîncărcarea și, conform legii Frank-Starling, modifică funcția inotropă a inima. Din aceste motive, evaluarea eficacității glicozidelor cardiace în decompensare reflectă influența întregului complex de măsuri terapeutice (cu condiția ca conținutul de digoxină din sânge să fie în intervalul terapeutic). În insuficiența cardiacă stabilă, într-o situație în care medicul adaugă glicozide cardiace la tratament, dinamica dificultății de respirație, rezultatele testului de mers de 6 minute și ritmul cardiac reflectă efectul numai al glicozidelor cardiace (dacă terapia concomitentă nu a fost schimbat).

Evaluarea securității

Evaluarea siguranței este necesară pentru a preveni și a diagnostica intoxicația cu glicozide. „Intoxicația cu glicozide cardiace” este un termen stabilit istoric care reflectă un set de modificări clinice și instrumentale nedorite care apar la administrarea de glicozide cardiace. Trebuie remarcat faptul că simptomele de intoxicație pot apărea înainte de dezvoltare efect clinic, iar anterior astfel de cazuri se distingeau de intoxicația în sine și erau numite intoleranță la acest grup de medicamente. În prezent, termenul „intoxicație glicozidă” include conceptul de intoleranță. Măsurile de bază pentru prevenirea intoxicației sunt prezentate mai jos.

Interogarea pacientului pentru a identifica simptomele de intoxicație.

Controlul pulsului și al ritmului cardiac.

Analiza ECG.

Monitorizarea nivelurilor de potasiu din sânge și ale funcției renale (concentrațiile de creatinine și uree în sânge).

Ajustarea dozei medicamentelor concomitente care interacționează negativ cu glicozidele cardiace.

Monitorizarea conținutului de digoxină în plasma sanguină.

Trebuie remarcat faptul că modificările electrocardiogramei care apar în timpul tratamentului cu glicozide cardiace depresie (în formă de jgheab) a segmentului SF, scurtarea intervalului Q-T, modificări dentare T), nu se corelează cu concentrația acestor medicamente în plasma sanguină și, izolat, nu sunt considerate indicatori de saturație sau intoxicație cu glicozide cardiace.

Interacţiune

Digoxina interacționează cu o serie de medicamente (Anexa 3, vezi). Interacțiunile farmacodinamice trebuie luate în considerare atunci când se prescrie digoxină cu aproape toate medicamentele antiaritmice (cu excepția clasei IB), deoarece în acest caz este posibilă inhibarea conducerii prin atrii și nodul atrioventricular.

14.2. AGONISTI ADRENORESCEPTORI

Medicamentele din acest subgrup de medicamente inotrope includ dobutamina, dopamina, epinefrina și norepinefrina. Efectul inotrop pozitiv al agoniştilor adrenoreceptorilor se datorează stimulării receptorilor β 1 ai inimii, activării sistemului de proteine ​​G, care interacționează cu adenilat ciclaza, ceea ce duce la o creștere a producției de cAMP, o creștere a calciului. conținutul în citosol și dezvoltarea unui efect inotrop pozitiv.

Agoniştii adrenoreceptorilor au, de asemenea, un efect vasoconstrictor, datorită căruia aceste medicamente sunt utilizate pentru insuficienţa cardiacă acută şi cronică, inclusiv cele refractare la diuretice, glicozide cardiace şi vasodilatatoare. Efectul inotrop pozitiv este o consecință a stimulării receptorilor β 1 -adrenergici, dar în funcție de proprietățile suplimentare și dozele utilizate, medicamentele au efecte diferite asupra tonusului vascular periferic, fluxului sanguin renal și tensiunii arteriale (Tabelul 14-2).

Tabelul 14-2. Efectele agoniştilor adrenergici

Sfârșitul mesei. 14-2

Dobutamina

Dobutamina este un agonist adrenergic sintetic format din doi izomeri. Stimularea receptorilor β-adrenergici este asociată cu izomerul (+), iar receptorii α-adrenergici cu izomerul (-). Cu toate acestea, efectele α-adrenergice ale medicamentului nu sunt practic exprimate datorită capacității izomerului (+) de a bloca receptorii α-adrenergici. Atunci când dobutamina este administrată intravenos, se observă o creștere dependentă de doză a debitului cardiac datorită creșterii contractilității miocardice, scăderii preîncărcării și postîncărcării. Atunci când este administrată în doze moderate, dobutamina are un efect redus asupra tensiunii arteriale (probabil, vasoconstricția periferică datorată blocării receptorilor α-adrenergici este compensată de vasodilatația mediată de efectul asupra receptorilor β2-adrenergici). Rezistența vasculară în circulația pulmonară scade odată cu utilizarea medicamentului. Datorită timpului său scurt de înjumătățire, dobutamina trebuie administrată continuu. Activitatea dobutaminei poate scădea dacă pacientul ia beta-blocante. În acest caz, poate apărea un efect α-adrenergic ascuns (constricția vaselor periferice și creșterea tensiunii arteriale). Dimpotrivă, cu blocarea receptorilor α-adrenergici, există probabilitatea unei severități mai mari a efectelor stimulării receptorilor β1 și β2-adrenergici (tahicardie și dilatarea vaselor periferice).

Cu terapia continuă pe termen lung (mai mult de 72 de ore), se dezvoltă dependența de medicament.

Indicatii

Indicațiile pentru utilizarea dobutaminei includ acută (edem pulmonar, șoc cardiogen) și ICC severă, insuficiență cardiacă în stadiul acut de infarct miocardic sau chirurgie cardiacă, supradozaj de beta-blocante. Un test farmacologic acut cu dobutamina este utilizat pentru a diagnostica boala coronariană (contractilitatea locală a ventriculului stâng este evaluată prin ecocardiografie sau ventriculografie cu radionuclizi).

Efecte secundare

Efectele secundare ale dobutaminei includ tulburări ale ritmului cardiac și angina pectorală.

Contraindicatii

Dobutamina este contraindicată în hipersensibilitate către el.

Masuri de precautie

Este necesar să se monitorizeze conținutul de potasiu din plasma sanguină. Trebuie amintit că dobutamina este incompatibilă cu soluțiile alcaline.

Timpul de înjumătățire al medicamentului este de 2-4 minute. Dobutamina se administrează intravenos cu o rată de 2,5-20 mcg/kg corp pe minut (dacă este indicat, viteza de administrare poate fi crescută la 40 mcg/kg corp pe minut). O concentrație la starea de echilibru a medicamentului în plasma sanguină este observată la 10-15 minute după ajustarea dozei. Dobutamina este utilizată sub controlul tensiunii arteriale, ritmului cardiac și ECG. Cateterizarea se face conform indicatiilor artera pulmonara cu măsurarea directă a parametrilor hemodinamici.

Dopamina

Dopamina este o catecolamină endogenă care servește ca precursor al norepinefrinei. Dopamina acționează indirect prin eliberarea de norepinefrină din terminațiile nervoase. Efectele farmacodinamice ale medicamentului sunt asociate cu activarea treptată a receptorilor D 1 - și D 2 pentru dopamină (la o doză mai mică de 2 μg/kg greutate corporală pe minut) și a receptorilor β-adrenergici (la o doză de 2-10). μg/kg greutate corporală pe minut) și receptori α -adrenergici (la o doză mai mare de 10 mcg/kg greutate corporală pe minut). Ca urmare a stimulării receptorilor dopaminergici, crește fluxul sanguin nu numai renal, ci și mezenteric și cerebral, în timp ce rezistența vasculară periferică scade. La doze de peste 15 mcg/kg greutate corporală pe minut, medicamentul (la unii pacienți la o doză de 5 mcg/kg greutate corporală pe minut) acționează în esență ca norepinefrina. Odată cu administrarea prelungită de dopamină, chiar și la o rată optimă, are loc o acumulare treptată de norepinefrină, ceea ce duce inevitabil la creșterea frecvenței cardiace și a rezistenței vasculare periferice.

Indicatii

Dopamina este prescrisă în caz de hipotensiune arterială datorată cardiogenă și șoc septic, insuficiență cardiacă (atac de cord

miocardului, după operatii chirurgicale), precum și în insuficiența renală acută.

Efecte secundare

Efectele secundare ale dopaminei includ tulburări ale ritmului cardiac și angina pectorală.

Contraindicatii

Dopamina este contraindicată în feocromocitom și aritmii ventriculare.

Masuri de precautie

Este necesar să se monitorizeze conținutul de potasiu din plasma sanguină. Datorită scăderii rezistenței vasculare periferice, care poate apărea atunci când dopamina este prescrisă în doze mici, utilizarea medicamentului trebuie limitată la pacienții cu obstrucție a tractului de flux ventricular stâng (stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică). Riscul de a dezvolta aritmii care pun viața în pericol depinde de doza de medicament.

Farmacocinetică și regim de dozare

Timpul de înjumătățire al dopaminei este de 2 minute. Administrarea se începe cu o doză de 0,5-1 mg/kg greutate corporală pe minut și o crește până la atingerea tensiunii arteriale necesare. Doza de medicament este titrată în funcție de tensiunea arterială, frecvența cardiacă și diureză. Dacă scopul terapiei este creșterea diurezei, atunci doza maxima medicamentul este de 2-2,5 mg/kg greutate corporală pe minut. De obicei, parametrii hemodinamici optimi sunt observați la o viteză de perfuzie de 5 până la 10 mcg/kg greutate corporală pe minut. Dozele mai mari de medicament duc la scăderea fluxului sanguin renal și la vasoconstricție periferică. La doze de peste 15 mcg/kg greutate corporală pe minut, dopamina acționează în esență ca norepinefrina. Odată cu administrarea prelungită de dopamină, chiar și la o rată optimă, are loc o acumulare treptată de norepinefrină, ceea ce duce inevitabil la creșterea frecvenței cardiace și a rezistenței vasculare periferice. În practică, ar trebui să se străduiască să se utilizeze doze minim active de dopamină, având în vedere că cea mai mare creștere a fluxului sanguin renal are loc la o viteză de perfuzie de 6-7 mcg/kg greutate corporală pe minut.

Epinefrină

Epinefrina este un agonist α-, β 1- și β 2-adrenergic. Indicatii

Efectele cronotrope și inotrope pozitive ale medicamentului nu sunt utilizate în practica clinică. Scopul principal este

Efectele epinefrinei sunt vasoconstricția periferică. În acest scop, medicamentele sunt utilizate pentru resuscitare cardiopulmonara(stop cardiac) pentru a crește tonusul vaselor coronare și cerebrale și în timpul unei reacții anafilactice pentru a crește tensiunea arterială și a reduce umflarea mucoaselor. În situație de anafilaxie, epinefrina este utilă pentru bronhospasm. O supradoză de beta-blocante nu este considerată o indicație pentru utilizarea epinefrinei, deoarece în acest caz predomină efectul α-stimulator, ceea ce duce la o creștere bruscă a tensiunii arteriale.

Efecte secundare

LA efecte secundare epinefrina includ tahicardie, aritmii, cefalee, agitație, dureri în piept, edem pulmonar.

Contraindicatii

Epinefrina este contraindicată în timpul sarcinii.

Farmacocinetică și regim de dozare

Timpul de înjumătățire al medicamentului este de 2 minute. Epinefrina este prescrisă subcutanat, intramuscular, intravenos și endotraheal în doză de 0,5-1 mg. Dacă este necesar, medicamentul este readministrat la fiecare 3-5 minute sub controlul ritmului cardiac, tensiunii arteriale și ECG.

Noradrenalina

Noradrenalina acționează în principal asupra receptorilor α- și β1-adrenergici și, într-o măsură mai mică, asupra receptorilor β2-adrenergici. Noradrenalina este un vasoconstrictor activ cu efect redus asupra debitului cardiac. Deoarece medicamentul stimulează predominant receptorii α-adrenergici, utilizarea sa poate reduce fluxul sanguin mezenteric și renal, ducând chiar la insuficiență renală acută. Când se prescrie norepinefrină, există și posibilitatea unei scăderi a frecvenței cardiace datorită stimulării baroreceptorilor carotidieni.

Indicatii

Deoarece medicamentul provoacă o vasoconstricție semnificativă, este utilizat pentru șocul septic și pentru șocul cardiogen, norepinefrina este prescrisă pentru hipotensiunea arterială persistentă în timpul administrării altor medicamente inotrope.

Efecte secundare

Efecte secundare ale norepinefrinei - tahicardie, aritmii, durere de cap, entuziasm.

Contraindicatii

Noradrenalina este contraindicată în timpul sarcinii.

Farmacocinetică și regim de dozare

Timpul de înjumătățire al norepinefrinei este de 3 minute. Medicamentul este prescris intravenos la o doză de 8-12 mcg/min. Perfuzia medicamentului trebuie efectuată întotdeauna în venele centrale din cauza riscului de apariție a necrozei țesuturilor superficiale cu administrare prelungită.

14.3. INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZĂ

Acest grup de medicamente include amrinona*, milrinona* și enoximona* Medicamentele inhibă fosfodiesteraza, inhibă distrugerea cAMP și măresc contractilitatea miocardică. În plus, aceste medicamente au un efect vasodilatator și reduc moderat tensiunea arterială. Datorită combinației de efecte pozitive inotrope și vasodilatatoare, această clasă de medicamente este numită și inodilatatoare.

Indicaţie

Inhibitorii fosfodiesterazei sunt indicați pentru edem pulmonar și ICC decompensată. Se crede că în caz de insuficiență cardiacă în condiții de sensibilitate redusă a receptorilor β-adrenergici la catecolamine endogene și simpatomimetice, este mai bine să se prescrie inhibitori de fosfodiesteraza (în absența hipotensiunii arteriale).

Contraindicatii

Inhibitorii fosfodiesterazei sunt contraindicați în stenoza aortică și cardiomiopatia hipertrofică cu obstrucție a tractului de ieșire.

Farmacocinetică și regim de dozare

Timpul de înjumătățire al milrinonei este de 3-5 ore.După administrarea în bolus a medicamentului la o doză de 50 mcg/kg greutate corporală, se efectuează o perfuzie intravenoasă de milrinonă cu o rată de 0,375-0,75 mcg/kg greutate corporală. timp de până la 48 de ore.Medicamentul este utilizat sub controlul tensiunii arteriale și al ritmului cardiac și ECG. Datorită faptului că trombocitopenia se dezvoltă adesea atunci când este prescrisă amrinonă, acest medicament este utilizat foarte rar. Eficacitatea clinică enoximonul continuă să fie studiat.

Efecte secundare

Efectele secundare ale inhibitorilor de fosfodiesteraza - hipotensiune arterialăși tulburări ale ritmului cardiac.

14.4. MEDICAMENTE CARE CREȘTE SENSIBILITATEA PROTEINELOR DE CONTRACTURĂ LA CALCI (“SENSIBILIZATORI DE CALCI”)

Acest grup de medicamente include levosimendan. Medicamentul se leagă de troponina C în prezența ionilor de calciu, stabilizând structura troponinei C și prelungind timpul de interacțiune dintre actină și miozină. Ca urmare a acestui fapt, se formează noi locuri pentru conectarea proteinelor contractile, iar contractilitatea cardiomiocitelor crește. Este important de menționat că gradientul transmembranar de ioni de calciu nu se modifică, astfel încât riscul de aritmii nu crește. Relația dintre levosimendan și troponina C depinde de concentrația intracelulară inițială a ionilor de calciu, prin urmare efectul medicamentului se manifestă numai atunci când conținutul de ioni de calciu din celulă este crescut. În diastolă, calciul este recaptat de reticulul sarcoplasmatic, concentrația ionilor de calciu în citoplasmă scade, legătura dintre medicament și troponina C încetează și procesul de relaxare miocardică nu este întrerupt.

În doze mari, levosimendanul poate inhiba fosfodiesteraza. În plus, medicamentul promovează activarea canalelor de potasiu dependente de ATP în vasele periferice, ceea ce duce la vasodilatație.

Levosimendanul se administrează intravenos. Indicațiile pentru utilizarea sa sunt decompensarea CHF și insuficiența cardiacă în timpul infarctului miocardic.