Formarea ciotului degetului. Indicații pentru amputarea membrelor. Caracteristicile operației și reabilitării. Prognosticul pentru amputație traumatică. Degetele durează mult să se vindece după amputare. Amputație traumatică: cum să salvezi un membru Cum să amputați

Amputația membrelor este adesea o intervenție chirurgicală majoră și foarte traumatizantă, astfel că lupta pentru viața victimei continuă în perioada postoperatorie.

După amputarea membrelor, aproape toate victimele au anemie persistentă și severă. Transfuzia de sânge în primele zile după leziune este cel mai eficient tratament pentru anemie și servește ca prevenire a supurației plăgii. În acest scop, în primele și următoarele zile după operație, este necesar să se transfuzeze 250-400 ml de sânge integral sau globule roșii la fiecare una sau două zile, în funcție de starea pacientului și de gradul de distrugere a țesutului. În caz de complicații severe și putrefactive, este mai bine să transfuzi sânge proaspăt. Volumul soluțiilor transfuzate trebuie să atingă 2-3 litri pe zi atunci când sunt combinate cu utilizarea de diuretice (Lasix, manitol).

Pentru a compensa acidoza metabolică, care, de regulă, apare cu membrele zdrobite însoțite de șoc, este indicată utilizarea soluțiilor alcaline sub controlul echilibrului acido-bazic. Bicarbonatul de sodiu se injectează într-o venă în cantitate de 200-400 ml soluție 4%. Pentru corectarea tulburărilor metabolice și îmbunătățirea metabolismului, este indicat să se administreze glucoză concentrată 40% în cantitate de 60-100 ml cu insulină, vitamina C (soluție 5% - 10 ml) și vitamina C (soluție 6% - 2 ml). ). Este necesară monitorizarea sistematică a stării sistemului de coagulare a sângelui. In scop profilactic este indicata administrarea de anticoagulante indirecte.

Toate victimele cu avulsii și membre zdrobite trebuie să li se administreze 3000 de unități de ser anti-tetanos conform Bezredko și 0,5 toxoid tetanic subcutanat. Pentru prevenirea infecției anaerobe se folosesc 30.000 de unități de ser antigangrenos, administrate intramuscular, conform instrucțiunilor incluse cu medicamentul.

La tratarea plăgii deschise, primul pansament, dacă nu există indicații speciale, se efectuează după 4-6 zile. Dacă în perioada postoperatorie nu există nicio îmbunătățire a stării de bine a victimei, atunci starea rănilor trebuie verificată mai devreme. O rană uscată cu țesut gri murdar indică o stare septică a pacientului sau o anemie severă, hipoproteinemie și necesită, pe lângă transfuzii masive de sânge și înlocuitori de sânge, deschiderea largă a plăgii și incizii și fasciotomii suplimentare. Dacă există suspiciunea de sângerare, este necesară deschiderea plăgii, ligatura vasului de sângerare și introducerea drenajului.

Pentru a evacua scurgerea dintr-o rană, este convenabil să folosiți drenuri din sticlă sau sintetice. Dacă conținutul purulent este eliberat prin tubul de drenaj, inspectați rana.

Pansamentele cu unguent de pe ciot au o utilizare limitată. Sunt indicate pansamente de drenare si uscare umezite cu solutii hipertonice sau antiseptice (iodinol, clorhexidina, acid boric etc.).

Imobilizarea după trunchierea piciorului și piciorului, antebrațului și mâinii continuă până la eliminarea fenomenelor postoperatorii acute (umflare, necroză tisulară, prezența secreției) sau până la îndepărtarea suturilor. După amputarea șoldului, pacientul trebuie așezat pe un pat cu o scândură de lemn sub saltea. Articulația șoldului pe partea laterală a amputației trebuie extinsă cât mai mult posibil.

După amputarea umărului, pacientul este așezat pe pat cu centura scapulară ridicată, fără imobilizare suplimentară; ciotul umărului se află într-o poziție de abducție moderată.

Rana trebuie închisă imediat ce ciotul este curățat de țesut necrotic și purulent. Dacă pielea este mobilă, suturile secundare sunt plasate în zona marginilor plăgii. Dacă rana nu a putut fi închisă imediat, atunci după două sau trei zile suturile sunt strânse din nou până când marginile plăgii sunt complet închise. Când se formează o cavitate sub marginile închise ale plăgii, în partea inferioară este plasat un drenaj cu găuri pentru scurgerea conținutului.

În cazul în care chirurgia plastică nu poate fi efectuată cu țesuturi locale, este indicată chirurgia plastică gratuită cu lambou gros. Plastia dermatomală cu ștampile poate fi efectuată chiar și pe o rană insuficient curățată. O astfel de operație nu numai că reduce suprafața plăgii, dar ajută și la curățarea plăgii, stimulează dezvoltarea granulațiilor sănătoase și îmbunătățește semnificativ starea generală a pacientului.

Protezele terapeutice favorizează formarea mai rapidă a ciotului, permite ridicarea mai devreme a pacientului și îmbunătățește semnificativ starea sa generală. Când se tratează o victimă cu leziuni multiple și combinate, leziunile concomitente ale extremităților superioare îngreunează utilizarea cârjelor, iar deteriorarea ambelor extremități inferioare privează victima de singurul mijloc de sprijin.

Amputația este una dintre cele mai vechi operații chirurgicale, care a fost efectuată de vechii egipteni. Aceasta este o trunchiere a părții periferice a unui membru de-a lungul unui organ sau os. Operația de dezarticulare este un analog al amputației, în timpul căreia se izolează partea periferică a membrului limitată de articulație.

Intervenția chirurgicală de acest fel este destul de radicală și, în majoritatea cazurilor, poate transforma un pacient fizic funcțional într-o persoană cu dizabilități. De asemenea, este necesar să se țină cont de consecințele psihologice ale amputării, după care este necesară o reabilitare socială și intrafamilială complexă și de durată.

Atât amputațiile, cât și dezarticulațiile se fac numai în cazuri excepționale, când posibilitățile medicinei conservatoare au fost epuizate și există o amenințare imediată la adresa vieții pacientului. Dezarticularea degetului de la picior implică îndepărtarea completă a acestuia împreună cu capul osului metatarsian.

Indicatii

Atunci când se ia decizia de a îndepărta o parte a unui membru, pacientul ar trebui să participe activ la discuțiile despre acest lucru.

Dezarticularea degetelor de la picioare este necesară în următoarele cazuri:

• leziuni – atât proaspete, cât și primite anterior. Pentru leziunile primare, este necesară o intervenție chirurgicală radicală dacă nu există posibilitatea refacerii degetului. Leziunile vechi în care mișcarea este dificilă, funcția normală a membrului este afectată sau pierdută, nu există sensibilitate, precum și intoleranța la frig sau reconstrucția nereușită necesită, de asemenea, dezarticulare;
• tumori maligne;
• leziuni severe ale nervilor;
• boala Buerger (inflamația venelor și arterelor extremităților);
• degerătură, arsură (carbonizare), separarea unei părți a unui membru;
• infecții, inclusiv osteomielita cronică;
• polidactilie congenitală, hiperdactilie (prezența degetelor în plus);
• patologii vasculare care sunt însoțite de cangrenă a extremităților.

Cu gangrena diabetică în combinație cu ateroscleroză și infecție, arterele distale mici sunt afectate, astfel încât operația de bypass sau protezarea nu este posibilă

Tromboza venoasă extinsă, embolia, endarterita și anevrismele periferice sunt, de asemenea, indicații pentru dezarticulare. Dacă o parte a unui membru este ruptă, este necesar să folosiți toate posibilitățile disponibile pentru a restabili integritatea și a încerca să reatașați (replantați) partea separată.

Este de remarcat faptul că, chiar și cu avulsii complete, replantarea este posibilă dacă este efectuată de un chirurg calificat cu experiență în microchirurgie. Factorul timp este, de asemenea, extrem de important, iar dacă călătoria până la spital este scurtă și aveți gheață la îndemână, atunci există toate șansele de a salva o parte a membrului.

În cazurile cu anomalii congenitale, va fi necesar acordul scris al pacientului - acesta trebuie să aibă o înțelegere clară a gradului de risc și a posibilelor complicații. Este de remarcat faptul că dezarticularea se face relativ rar, în ciuda simplității și a naturii traumatice scăzute. În timpul unor astfel de operații, țesuturile moi fibroase sunt tăiate, dar oasele nu sunt afectate. În plus, amenințarea de infecție și osteomielita acută este minimă.

Dezarticulațiile se efectuează în primul rând pe mâini și picioare, acolo unde protezele nu sunt necesare și funcția membrelor nu este afectată. Și când vine vorba de păstrarea fiecărui milimetru de țesut (ca și în cazul degetelor), dezarticularea la nivelul articulației este cea mai bună opțiune.

Principii de baza

Atât amputațiile, cât și dezarticulațiile în zona piciorului se efectuează cu respectarea strictă a anumitor reguli, și anume:

• păstrează cât mai mult posibil suprafața plantară și sensibilitatea acesteia;
• menține munca activă a mușchilor extensori, flexori, pronatori și supinatori, astfel încât sarcina pe picior să fie uniformă;
• asigură mobilitate articulațiilor piciorului.

Tehnică

Cea mai frecventă indicație pentru intervenție chirurgicală este gangrena piciorului și falange distală a degetului, cu condiția să existe un flux sanguin satisfăcător în țesuturi. Este necesar să tăiați mai întâi un lambou fasciocutanat extern și plantar. Capsula articulară și ligamentele situate pe părțile laterale ale articulației sunt disecate. Apoi falanga principală este întoarsă în sus.

Este foarte important să nu deteriorați suprafața articulară a capului osului metatarsian. Odată ce toate structurile osoase au fost îndepărtate, rana este suturată și drenată după cum este necesar.

Izolarea degetelor conform lui Garanjo

Chirurgul francez Garangeau a propus această metodă în a doua jumătate a secolului al XVII-lea, demonstrând posibilitatea anatomică de a acoperi capetele oaselor metatarsiene cu un lambou de piele prelevat din regiunea plantară.

Astfel de operații sunt efectuate pentru degerături severe ale picioarelor sau după răni grave când oasele sunt zdrobite. Operația începe cu o incizie în piele și țesut subcutanat de-a lungul pliului plantar-digital. Începutul inciziei este marginea medială a degetului mare, sfârșitul este marginea laterală a degetului mic.

Pentru a acoperi capul volumetric al primului os metatarsian, se decupează un lambou de piele pe partea plantară a primului deget de la picior, dar puțin deasupra pliului plantar al cifrei.

Pe partea exterioară a piciorului se face o incizie de-a lungul liniei pliurilor interdigitale. Începutul inciziei este marginea exterioară de pe partea laterală a degetului mic, sfârșitul este marginea medială a degetului mare. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că incizia se face ușor deasupra pliului plantar-digit.

Polidactilia este una dintre indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea degetelor în plus.

În continuare, se face o incizie longitudinală, care începe de la punctele de joncțiune ale inciziilor externe și plantare și se termină la nivelul primului și al cincilea oase metatarsian. Incizia se face de-a lungul marginilor mediale și laterale ale piciorului.

După efectuarea unei incizii longitudinale, lambourile fasciocutanate ale părților exterioare și plantare sunt separate până la capetele oaselor metatarsiene. Apoi începe deschiderea articulațiilor: toate degetele sunt îndoite în jos spre talpă și se face o incizie precisă de la stânga la dreapta. În acest caz, tendoanele și ligamentele flexoare, care sunt situate pe părțile laterale, se intersectează.

Capsula articulară este incizată din partea tălpii, iar fiecare deget de la picior este descuamat individual. În această etapă, este necesar să se asigure că degetele nu se separă complet de pliul interdigital. Numai atunci când toate degetele sunt în mâna stângă a medicului pot fi separate.

Este important de reținut că țesutul cartilajului de pe capetele oaselor metatarsiene trebuie lăsat. După îndepărtarea degetelor, se lucrează la arterele digitale, care trebuie ligate. Lamboul cutanat al tălpii se suturează pe cel exterior, iar operația este considerată finalizată.

Operațiile prin metoda Garangeau vă permit să obțineți în cele din urmă cel mai lung ciot al piciorului. Cea mai mare dificultate este tăierea lambourilor cutanate, iar dezavantajul este că cicatricile postoperatorii lasă puține șanse pentru protezare, deoarece sunt prea subțiri și dure.

Exarticularea falangelor unghiilor

În primul rând, anestezia se efectuează folosind metoda Brown-Usoltseva: anestezia de conducere se efectuează în zona mijlocului degetului sau încheieturii mâinii. Un ac cu un procent de novocaină este introdus în baza degetului din exteriorul mâinii, îndreptat către fasciculele nervoase și vasculare. De obicei, sunt necesare 10-15 ml de anestezic. După introducere, o bandă de cauciuc este plasată la baza degetului.

O incizie cutanată subcutanată care afectează tendoanele și capsula articulară începe pe partea exterioară și se efectuează în funcție de proiecția articulației interfalangiene. Această proiecție se determină de-a lungul unei linii drepte care trece de la mijlocul suprafeței laterale a celei de-a doua falange la partea inferioară a falangei care urmează să fie îndepărtată. Degetul ar trebui să fie îndoit la maximum.

Apoi foarfecele chirurgicale sunt introduse în cavitatea articulației și ligamentele laterale sunt tăiate, dezvăluind cavitatea articulației. Folosind un bisturiu, se selectează un lambou de piele pe suprafața palmară a falangei îndepărtate, care corespunde ca mărime circumferinței degetului în punctul de izolare. Rezultatul este o clapă multistratificată și solidă la bază și mai subțire și mai elastică spre capătul falangei. Astfel, la locul suturii, pielea este formată doar din epidermă și este ușor de adaptat la pielea unde se face incizia externă.

In cazul unei usoare sangerari care apare spre finalul operatiei, pe marginile inciziilor se pun suturi de matase. Apoi, mâna și degetul sunt ușor îndoite și se aplică o atela pe braț.

Dezarticularea falangelor mijlocii

Derularea operației este similară cu cea anterioară, dar există și o diferență. După izolarea falangei în marginea dorsală și a lamboului cutanat palmar, este necesară găsirea fasciculelor vasculare și nervoase ale degetelor. Arterele sunt prinse deasupra nivelului oaselor cu cleme chirurgicale pentru a marca nervii din apropiere. Nervii dorsal și palmar perechi sunt tăiați, după care vasele de sânge sunt legate și aplicate suturi.

Dezarticularea degetelor

Dacă este necesară izolarea degetelor mâinii, atunci, dacă este posibil, tăieturile se fac pe partea nefuncțională. Opțiunea ideală sunt cicatricile pe partea din spate, dar pentru degetul mare și arătător pot fi plasate pe radial, iar pentru degetul mic, pe suprafața cubitală a mâinii.

Dezarticularea degetului arătător și a degetului mic după Farabeuf

Se face o incizie subcutanată cutanată din spatele bazei degetului arătător până la mijlocul marginii radiale a falangei mijlocii și apoi de-a lungul suprafeței palmare până la marginea ulnară a articulației metacarpofalangiene și până la punctul în care incizia. începe pe spate.

Aceeași incizie se face lângă baza degetului mic de sus și este condusă la mijlocul marginii ulnare a falangei mijlocii. Incizia se termină pe partea laterală a palmei lângă marginea radială a articulației metacarpofalangiene.

Acum este necesar să separați și să deșurubați lambourile pielii și să tăiați tendonul extensor ușor deasupra capului osului metacarpian. După aceasta, folosind foarfecele chirurgicale, deschideți articulația metacarpofalangiană și tăiați ligamentele laterale. Când capsula articulară este deschisă, tendoanele flexoare sunt tăiate din partea palmei și puțin mai aproape de metacarp.

După ce au determinat proiecțiile fasciculelor palmare și externe ale nervilor și vaselor, ei le apucă pe acestea din urmă cu cleme, îndepărtează și îndepărtează nervii. Două perechi de terminații nervoase palmare și externe trebuie tăiate deasupra capetelor oaselor metacarpiene. În continuare, tendoanele sunt suturate și se pun suturi pe rană. Trebuie avut grijă să vă asigurați că lambourile de piele acoperă capul osului metacarpian.

Este de remarcat faptul că forma inciziei poate varia în funcție de indicațiile operației. Un defect cosmetic poate fi îndepărtat prin chirurgie plastică. Prin păstrarea capului osului metacarpian și a integrității ligamentelor articulațiilor intermetacarpiene, funcția osului este rapid restaurată.

Dezarticularea degetelor mijlocii și inelarului cu o incizie în rachetă

Incizia începe din spatele osului metacarpian și se efectuează de-a lungul unei linii oblice de-a lungul marginii laterale a falangei mijlocii până la suprafața palmei. Apoi incizia se deplasează de-a lungul pliului palmo-digital, trece de-a lungul celeilalte părți a falangei și se termină în punctul de pornire al inciziei de pe spate.

Lambourile de piele rezultate sunt separate și ridicate în sus cu ajutorul cârligelor chirurgicale. Tendonul extensor este tăiat ușor deasupra capului osului metacarpian, degetul care trebuie îndepărtat este tras înapoi, iar capsula articulară este tăiată cu foarfece pe toate părțile. De asemenea, sunt tăiate tendoanele flexoare și alte țesuturi care susțin degetul. Când degetul este izolat, nervii și vasele sunt manipulate în același mod ca și în timpul disecției Farabeuf - arterele sunt prinse, nervii sunt tăiați, vasele sunt ligați și tendoanele sunt suturate. Rana se suturează în straturi, după care mâna pe jumătate îndoită este așezată pe o atelă.

Dezarticularea degetului mare dupa Malgenu

În timpul acestei operații, incizia se face sub forma unui cerc alungit și se efectuează de la articulația metacarpofalangiană din partea exterioară a mâinii până la pliul interfalangian de pe suprafața palmei și apoi până la punctul de plecare al incizie.

Degetul de izolat este tras înapoi, marginea clapei de piele de pe spate este împinsă înapoi cu un cârlig și articulația metacarpofalangiană este deschisă. Capsula articulară este incizată cu un bisturiu din partea palmei, îndreptând instrumentul la un unghi de 45° față de osul metacarpian, cu vârful îndreptat distal. Acest punct este cel mai important deoarece păstrează atașarea mușchilor de oasele sesamoide, care sunt situate în fața capsulei articulare.

Dupa operatie, tendoanele sunt suturate si rana este suturata in straturi. Trebuie remarcat faptul că fără primul deget, funcția mâinii suferă destul de grav, performanța ei scade cu aproape 50%. Prin urmare, falangizarea primului os metacarpian este utilizată pentru corecție.

39207 0

Pe măsură ce automatizarea și siguranța progresează, avulsiile cu degetele devin din ce în ce mai puțin frecvente. Conform datelor noastre, acestea se ridică la 2,6%. Separarea de falange și degete în cele mai multe cazuri apar la locul de muncă atunci când mâna intră în părțile mobile ale mecanismelor, mai rar - din cauza transportului sau a leziunilor casnice. Avulsiile afectează cel mai adesea falangele distale ale degetelor; Cu cât partea mâinii este mai proximală, cu atât este mai puțin frecventă pierderea ei primară.

Pierderea primară a degetelor și a părților mâinii se referă la avulsii, atunci când deteriorarea provoacă separarea uneia sau a altei părți de mână (Fig. 126).

Instalator M., 44 de ani, în stare de ebrietate, a băgat mâna sub cureaua de transmisie. La centrul de traumatologie s-a efectuat tratament primar: anestezie transversală în treimea medie a antebrațului cu novocaină 0,25% 100 ml, pansament hemostatic la nivelul anesteziei.

Orez. 126. Desprinderea degetelor II-III-IV-V la nivelul bazei falangelor proximale.
a - vedere a mâinii după rănire - degetele tăiate sunt aduse într-un bandaj (desen din viață); b - schema radiografiei.

Curățarea pielii, tratamentul primar al rănilor cioturilor de la degetele II-III-IV și V, îndepărtarea fragmentelor osoase, alinierea cioturilor osoase și închiderea rănilor circulare cu grefe conform Krasovitov și Yanovich-Chainsky. Vindecarea rănilor cu grefarea completă a grefelor și formarea bună a ciotului. Șase luni mai târziu, victimei i s-a propus o intervenție reconstructivă, pe care a refuzat-o, invocând faptul că putea face față muncii unui instalator. Bonturile scurte și falangele proximale sunt mobile și nedureroase.

Uneori, victimele aduc chirurgului părțile rupte într-un bandaj, dar mai des prezintă o rană deschisă și un defect de țesut.

Recunoașterea despărțirilor, desigur, nu este dificilă. Rănile cu tăiere incompletă, când există o legătură între partea deteriorată și partea proximală a mâinii, nu sunt avulsii, ci răni complicate sau fracturi deschise.

Principiile și metodologia de tratare a ciotului sunt aceleași cu cele discutate în secțiunea răni, dar trebuie respectate cu strictețe regulile de conservare a fiecărui centimetru de țesut. Chirurgul se confruntă cu următoarele întrebări: este recomandabil să reatașați falangele rupte, este posibil să se utilizeze țesut moale din părțile rupte, cum să trateze ciotul în cazul avulsiilor cu afectare limitată și extinsă a țesuturilor, distrugerea brațului, ce sunt caracteristicile tratamentului ulterior?

Aproape fiecare chirurg care lucrează într-un centru de traumatologie încearcă să reatașeze o parte sau un deget rupt, dar până acum în cazul unei avulsii adevărate acest lucru este posibil doar în mâinile specialiștilor. Mai des, se raportează cazuri de succes complet sau parțial al reimplantării degetelor și mâinilor, care au păstrat legătura cu membrul sub forma unei punți înguste piele-vasculare (avulsii subtotale).

P. D. Topalov (1967), care a dezvoltat o tehnică chirurgicală specială și o cameră de microclimat, raportează reimplantarea a 42 de degete tăiate la 32 de victime. La 30 de pacienți s-a realizat grefarea completă, în 9 - parțială (cu necroză a falangelor distale), necroză completă - în 3.

Reimplantarea unei mâini amputate la nivelul încheieturii mâinii cu progresele moderne în microchirurgie este considerată naturală. Cobbett (1967) consideră că reimplantarea degetelor tăiate proximal de diafiza falangei mijlocii este indicată în toate cazurile în care degetul nu este zdrobit. În prezent au fost deja clarificate indicațiile, condițiile și instrumentele necesare, durata operațiilor microchirurgicale reconstructive la degete (4-6 ore), au fost deja clarificate o tehnică de sutură a arterelor, venelor și nervilor digitale și detaliile perioadei postoperatorii. fost dezvoltat. În secțiile specializate de chirurgie a mâinii în următorii ani, reimplantarea mâinii și a degetelor va fi etapa finală a tratamentului primar al plăgii (B.V. Petrovsky, V.S. Krylov, 1976).

Prin urmare, dacă partea respinsă a mâinii este păstrată, atunci victima trebuie trimisă pentru reimplantare la o instituție medicală în care există condiții și un specialist implicat în microchirurgia mâinii. Această abordare este deosebit de importantă pentru avulsiile degetului mare și amputațiile multiple traumatice ale degetelor. Aici se folosesc toate țesuturile viabile, se folosesc diverse metode de transplant și mișcarea degetelor adiacente, ținând cont de semnificația lor pentru funcția mâinii. Succesul tratamentului primar de restaurare a rănilor cu avulsii ale părților, degetelor întregi și secțiunilor mâinii depinde de atraumaticitatea, asepsia operației, minuțiozitatea restabilirii relațiilor anatomice: osteosinteză, sutura vasculară a arterelor, venelor și nervilor. degetul, utilizarea pricepută a anticoagulantelor și a antibioticelor. Procesul ulterior de reabilitare a victimei este foarte important.

Pielea ruptă este utilizată cu succes în prelucrarea prin metoda Krasovitov. Pielea suspendată, exfoliată este tăiată, lambourile tubulare sunt disecate și transformate în altele plate. Lamboul se curăță de contaminare, se spală cu o soluție hipertonică și se unge cu tinctură de iod atât din rană, cât și din partea exterioară a epidermei. După ce a așezat lamboul cu suprafața plăgii în sus pe o masă tare acoperită cu un șervețel sau cearceaf steril neted sau pe un dermatom, chirurgul și asistentul îl întind și folosesc un bisturiu abdominal ascuțit pentru a îndepărta grăsimea de pe acesta către derm. Acesta capătă aspectul unui „lambou cu grosimea completă”. Apoi se spală din nou într-o soluție salină caldă și se șterge cu un șervețel înmuiat într-o soluție salină amestecată cu alcool. Mai multe găuri sunt străpunse cu un bisturiu pentru drenajul limfatic, iar apoi reimplantul este cusut la defect cu suturi frecvente de nailon. Lambourile de piele respinse se folosesc după 24-48 de ore.

În caz de leziuni extinse, când există avulsii simultane ale mai multor degete sau părți ale mâinii și există resurse locale insuficiente pentru a acoperi rana ciotului, este necesară închiderea defectelor cutanate prin transplantarea grefelor pe toată grosimea sau alte metode. , cu respectarea principiilor tratamentului crunt.

Avantajul înlocuirii defectelor din bont cu o grefă și alte tipuri de transplant înainte de amputația primară de-a lungul lungimii este că, datorită transplantului, părțile distale sunt păstrate de trunchiere, care sunt ulterior bine stăpânite de către pacienți sau sunt potrivite pentru operații de reconstrucție. si protetica. În acest caz, rana se vindecă aproape în același timp ca după trunchiere (V.K. Kalnberz, 1975).

Leziuni ale unghiei și vârfului degetelor. Interesul crescut în literatura modernă pentru leziunile însoțite de afectarea unghiei, pierderea vârfului degetelor, indică recunoașterea importanței unghiei și a „vârfului degetului” în tipuri diferențiate de travaliu.

În acest sens, tacticile pentru tratamentul inițial al unei plăgi complicate de afectarea unghiei sunt în curs de revizuire. Plăcile de unghii rupte nu sunt aruncate, dar după tratament sunt așezate într-un pat și cusute (Masse, 1967). În absența acestora, se folosesc homogrefe special pregătite de plăci de unghii. Timp de 3 săptămâni îndeplinesc un rol protector și de fixare, iar odată cu începerea creșterii unei unghii noi, dispar. La tratarea fracturilor deschise se păstrează fragmente de falange asociate patului unghial, se reface patul unghial, se compară marginile plăgii acesteia și se aplică o sutură atraumatică pentru a asigura creșterea plăcii unghiale (Fig. 127).

Sunt propuse multe metode pentru înlocuirea „completă” a unui defect în pierderea vârfului degetului. Metoda de alegere pentru amputarea ghilotinei este considerată a fi mutarea clapei din partea palmei degetului. In acest caz, pediculul lamboului trebuie sa contina nervul digital palmar pentru a pastra sensibilitatea si stereognoza. Această metodă este preferată altoirii din degetele adiacente și altoirei strat cu strat. Metoda Tranguilli-Leali a devenit mai răspândită (P. A. Gubanova, 1972). Acum există o opinie unanimă în rândul chirurgilor că în cazul avulsiilor traumatice la nivelul falangei distale, când reimplantarea este imposibilă, este necesară acoperirea sigură a defectului într-un fel sau altul (Fig. 128). Atunci când se iau lambouri din palmă și degetele adiacente, trebuie să se țină cont de faptul că acest lucru va crea un nou defect și va necesita uneori adaptarea pe termen lung a pacientului la cicatricea suplimentară.

În ultimul deceniu, problema restaurării complete a vârfului degetului a devenit o problemă discutată în periodice, la simpozioane și congrese ale chirurgilor. Ca rezultat al discuției, se recomandă o clasificare a tipurilor de pierderi primare ale vârfului degetului (R. A. Gubanova, 1972; S. Ya. Doletsky și colab., 1976). Michon et al. (1970) și alții, baza clasificării și recomandărilor pentru înlocuirea defectului este nivelul amputației, ținând cont de afectarea osului, a matricei unghiale și a atașamentelor de tendon (Fig. 129).

Acum se acordă o atenție deosebită metodei conservatoare de tratare a ciotului folosind un bandaj pe termen lung, sub care vindecarea spontană are loc la nivelurile I-II. Amputația de nivelurile III și IV necesită excizia radicală a matricei unghiei și închiderea bonturilor prin chirurgie plastică (E. V. Usoltseva, 1961; S. Ya. Doletsky și colab., 1976).

Tratamentul complex postoperator pentru avulsiile degetelor este pregătirea precoce, sistematică de reabilitare a victimei în autoîngrijirea și procesele de muncă. Se desfășoară în diferite tehnici, dar toate au ca scop dezvoltarea și consolidarea abilităților funcționale, astfel încât victima să stăpânească cioturile și reimplanturile degetelor. Acest lucru este facilitat de: nedurerarea operației, repaus la pat, poziția ridicată a brațului, analgezice și somnifere, contactul pacientului cu chirurgul și metodologul exercițiilor terapeutice, familiarizarea victimei cu prognosticul și rolul său în proces de reabilitare.

Orez. 127. Schema de fixare a plăcii unghiei.

Orez. 128. Diverse tipuri de chirurgie plastică pentru avulsii și amputații de ghilotină ale vârfurilor degetelor.
a - mișcarea pielii de pe deget; b - metoda Tranquili-Leali; c - clapă pe pediculul de hrănire de la degetul adiacent; g - din palmă; E - microstem conform lui Khitrov.

Orez. 129. Patru niveluri de amputație traumatică a falangei distale.
Defect: 1 - pesmet; 2 - la nivelul tuberozitatii falangei distale; 3 - la nivelul diafizei falangei distale; 4 - la nivelul bazei falangei distale cu afectare a matricei unghiale si a tendoanelor.

Evoluția și rezultatele după pierderea primară a degetelor și a mâinilor sunt similare cu fracturile deschise, dar durata tratamentului este mai lungă. Pierderile multiple ale falangelor au un impact deosebit de dificil asupra funcției mâinii; victimelor le este greu să se adapteze la muncă până când cioturile lor sunt puternice și dureroase, iar acest lucru trebuie luat în considerare.

Amputația și dezarticularea falangelor, degetelor, mâinilor. Necesitatea de a amputa falangele, degetele, părțile și întreaga mână poate apărea în timpul tratamentului rănilor și fracturilor deschise, în procesul de tratare nu numai a leziunilor, ci și a bolilor mâinii și, uneori, în perioada lungă după accidentare sau boală, când mâna devine o piedică și amenință sănătatea. În funcție de timp, scopul, indicațiile și tehnica amputației sunt diferite.

Amputația și dezarticularea de-a lungul degetului în timpul tratamentului primar al rănilor în timp de pace sunt indicate numai atunci când degetul este zdrobit, adică cu perturbarea completă a circulației sângelui, inervația, deteriorarea tendoanelor și a scheletului - aceasta este amputarea pentru indicații primare.

Indicațiile secundare pentru amputarea falangelor degetelor și mâinii sunt dictate de complicațiile care apar în timpul procesului de rană, amenințănd viața victimei sau conservarea organului, precum și consecințele care reduc adecvarea funcțională a mâinii.

Problema nivelului de amputare a falangelor, degetelor și mâinilor nu are în prezent aceeași importanță ca la sfârșitul secolului trecut și în anii treizeci ai secolului nostru. Acest lucru se explică prin faptul că operațiunile de reconstrucție folosesc acum acele părți ale falangelor care anterior erau considerate a nu avea o semnificație funcțională. În prezent, chirurgii amputează falangele, degetele și mâna „cât mai jos posibil” (N.I. Pirogov).

Problema avantajului amputației față de dezarticulare este decisă de chirurgi în funcție de nivelul și severitatea leziunilor tisulare. O importanță deosebită este păstrarea locurilor de atașare ale tendoanelor flexoare și extensoare ale degetelor, bazele falangelor proximale, deoarece susțin degetele supraviețuitoare și împiedică devierea lor în lateral, asigurând stabilitatea și direcția exactă a acestora. miscarile.

La dezarticularea degetelor II și V, unii chirurgi recomandă îndepărtarea imediată a capului osului metacarpian, creând o mână îngustă. Cu toate acestea, problema avantajului unei perii „înguste” trebuie abordată cu prudență, deoarece considerentele cosmetice nu sunt întotdeauna acceptabile. Nu reprezintă un motiv pentru a trunchia osul metacarpian dacă este posibilă amputarea mai distală. La pilirea capului osului metacarpian, puterea mâinii este redusă semnificativ și operațiile de reconstrucție ulterioare sunt dificile. Prin urmare, amputarea degetelor la nivelul diafizei oaselor metacarpiene în timpul tratamentului primar al plăgii este permisă numai dacă nu numai degetele, ci și articulațiile metacarpofalangiene sunt zdrobite. O abordare specială în această problemă necesită degetul mare, care asigură 40% din funcționalitatea mâinii. Chiar și un ciot scurt al degetului mare este util dacă restul degetului mare poate ajunge la el și este posibilă o prindere. Degetul mare scalpat este acoperit cu o tulpină de Filatov, iar ciotul scurt este prelungit prin metoda distracției (N.M. Vodyanov, 1974; V.V. Azolov, 1976 etc.).

Cu răni multiple, așa cum s-a indicat deja, fiecare milimetru de țesut ar trebui păstrat, deoarece în primul moment este dificil de prezis care degete și părți ale mâinii vor fi viabile și adecvate funcțional.

19 ani elevul școlii profesionale E. Mi-am lovit mâna într-un concasor de piatră. O ambulanță a fost transportată la spital, unde s-a constatat o fractură deschisă a falangei distale și mijlocii ale degetelor II și V, fractură a falangei distale a III-a și medie a degetului IV. Sub anestezie generală, tratamentul primar s-a efectuat cu separarea degetelor II și V în articulația interfalangiană proximală și aplicarea de suturi oarbe la cioturi. Se tratează rana celui de-al patrulea deget, se compară fragmentele și se aplică o sutură oarbă și se aplică tracțiune pe țesuturile moi ale falangei distale cu ajutorul unei atele Beler. Pacientul a fost trimis la clinică pentru tratament suplimentar. Nu au existat dureri acute, dar în a șaptea zi s-a dezvoltat o infecție, suturile de pe cioturile degetelor II și V s-au despărțit, rumegușul falangelor a fost expus și necroza degetului IV a devenit evidentă (Fig. 130, a). , vezi insert). Tratamentul suplimentar a fost de lungă durată: al doilea deget a fost reamputat de două ori, al patrulea și al cincilea degete au fost reamputate o dată și flegmonul spațiului mediu palmar a fost deschis. Victima a fost invalidă timp de 97 de zile și a fost recunoscută ca persoană cu handicap de grupa II.

U operator de maşini Ts., 44 de ani, chirurgul a păstrat falangele zdrobite parțial tăiate ale degetelor I-I ale mâinii drepte. Rezultatul este favorabil (Fig. 130, b, c).

Tehnica amputarii degetelor

Operațiile de trunchiere a degetelor și a mâinii nu prezintă dificultăți deosebite, dar sunt adesea atipice și individuale pentru fiecare victimă. Cu toate acestea, regulile de bază pentru amputarea degetelor trebuie respectate în orice cadru. Pe scurt, ele se rezumă la următoarele prevederi.

Dezinfectarea temeinică a pielii mâinii și antebrațului. Anestezie completă și sângerare. Lambourile cutanate cu țesut subcutanat sunt tăiate mai mult decât diametrul degetului pe orice parte a acestuia - palmară, dorsală sau laterală, unde există piele sănătoasă. Țesuturile moi sunt tăiate până la os cu o mișcare de tăiere la un nivel selectat, retrase proximal cu un retractor de mână și protejate cu grijă în timp ce tăiați prin os.

Se taie osul perpendicular pe axa degetului cu un disc de diamant inclus intr-un burghiu, sau cu un burghiu electric (aceasta este metoda cea mai atraumatica care produce un rumegus uniform), daca nu exista disc, cu un fierastrau Gigli sau un ferăstrău subțire. Rumegul se netezeste cu o fisura si se curata cu raspata sau pila. Pe arterele digitale palmare se aplică ligaturi. Se inspectează tendoanele flexoare și extensoare ale degetelor; dacă sunt zdrobite sau rupte, sunt tăiate la nivelul părții sănătoase și cusute la țesutul moale sau la periost. Se examinează nervii degetelor; daca sunt vizibile la suprafata, ies usor in evidenta si se taie cu o lama de ras de siguranta la 1,5-2 mm proximal de rumegusul osos. Când țesuturile moi sunt tăiate corect, nervii din rană nu sunt vizibili. Așchiile de os din rumegușul de os sunt îndepărtate cu grijă cu un jet de soluție salină fierbinte sau rivanol sau cu o minge umedă. Drenajul ciotului este necesar în cazurile în care chirurgul nu are încredere în hemostază și vindecarea aseptică. Drenajul se realizează cu fire de fir de pescuit, mătase sau benzi subțiri de cauciuc și este adus în spate printr-o incizie specială. Nu este recomandat să îl așezi pe palmă sau pe partea laterală a degetului. Înainte de sutură, excesul de țesut este tăiat, lambourile sunt ajustate cu atenție și întărite cu suturi rare sau prinse cu ace subțiri scurte (dacă nu există contraindicații pentru închiderea plăgii). Butucii pot fi acoperiți într-o varietate de moduri, în funcție de starea țesutului.

De exemplu, la pacientul B., când degetele I-II și III au fost rupte la nivelul falangelor proximale, ciotul mai uniform al primului deget a fost acoperit cu o grefă folosind metoda Larin după tratament. Pe ciotul celui de-al doilea deget, clapele palmare și dorsale s-au dovedit a fi suficiente și au fost adunate liber peste rumeguș și cusute. Pe al treilea deget nu era suficient țesut moale pentru a acoperi defectul, iar rumegușul era acoperit cu grefe de piele luate de pe degetul tăiat.

După operație, ciotul este acoperit cu un bandaj de presiune aplicat asemănător cu gresie. Pentru daune extinse, se aplică o atela de ipsos cu tampon sau atela. După o zi, fără a îndepărta complet bandajul, drenajul este îndepărtat. Suturile după amputare sunt îndepărtate mai târziu decât de obicei - în ziua a 10-12. Exercițiile terapeutice încep atunci când durerea scade și pericolul de infecție a trecut.

Exarticularea degetelor se realizează pe baza acelorași prevederi. Experiența a arătat că succesul său depinde în mare măsură de cât de atent sunt excizate capsula articulară și ligamentele; suprafața cartilaginoasă, dacă nu este deteriorată, se păstrează. La amputarea unui deget la nivelul diafizei oaselor metacarpiene, se folosește mai des o incizie longitudinală paralelă cu axa degetului, mai rar - în formă de rachetă și în formă de pană, în funcție de locul unde există piele sănătoasă pe deget; Tehnica chirurgicală nu este standard.

Când amputația se efectuează la nivelul osului metacarpian, articulația metacarpiană, sau la baza degetului, în special primul, când nu există lambou care să acopere ciotul, țesutul este mișcat, o grefă de piele liberă sau un defect. înlocuit cu o tulpină Filatov.

Amputația sau dezarticularea degetelor în perioada de topire a țesuturilor purulente este inadecvată, deoarece duce la un procent mare de complicații, reamputare, prelungește perioada de tratament și agravează rezultatul.

Tacticile blânde adoptate de chirurgii Uniunii Sovietice atât în ​​timp de pace, cât și în timp de război sunt pe deplin justificate, deoarece cu tratamentul chirurgical în timp util al plăgii, terapia cu antibiotice, osteosinteza și chirurgia plastică a pielii, acele degete pentru care există indicații relative pentru trunchiere sunt păstrate. . Tratamentul complex ulterior, intervențiile reconstructive și pregătirea în muncă a victimelor contribuie la refacerea funcțiilor pierdute și la adaptarea funcțiilor păstrate. Degetele salvate se dovedesc a fi active.

În literatura modernă, se acordă multă atenție problemei durerii postoperatorii în ciot. Legând originea acestor dureri cu dezvoltarea neuromului pe ciotul nervos, pentru a-l preveni, chirurgii au folosit diverse metode de tratare a capătului nervului trunchiat - de la alcoolizare, înghețare cu cloretil până la cauterizare.

Cu toate acestea, cauza durerii postoperatorii nu este întotdeauna prezența unui neurom care se dezvoltă la capătul nervului trunchiat, așa cum era opinia generală. Durerea este adesea cauzată de iritația axonilor prin infiltrat inflamator sau compresie de către țesutul cicatricial și tulburări vasomotorii concomitente. În consecință, cea mai eficientă măsură care vizează prevenirea acestor complicații este prevenirea dezvoltării fenomenelor inflamatorii în plagă. Prin urmare, majoritatea chirurgilor moderni refuză orice efecte chimice sau fizice asupra bontului nervos în timpul amputării. Numărul mediu de zile de invaliditate pentru pierderile primare și amputarea falangelor variază de la 28,5 la 64,5.

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie pentru boli și leziuni ale mâinii

Membrele superioare reprezintă o pondere semnificativă a activității motorii; fără participarea lor, activitatea umană este imposibilă. În procesul de filogeneză, membrele superioare au atins cel mai înalt grad de diferențiere a funcției locomotorii și perfecționarea structurii anatomice.

Membrul superior este format din trei segmente: mână, antebraț, umăr. În ceea ce privește centura scapulară, aceasta are 27 de grade de mobilitate, dintre care: 20 de grade sunt în articulațiile mâinii, iar restul de 7 sunt în alte articulații ale membrului superior. Funcția mâinii este caracterizată de douăzeci și cinci de tipuri de prindere și cinci poziții funcționale. Datorită atingerii degetelor, o persoană are o idee exactă a obiectului: formă, volum, temperatură și așa mai departe.

Pierderea unui membru superior nu este doar o traumă fizică severă, ci și o traumă psihică, care privează o persoană de oportunitatea de a lucra, îi perturbă modul obișnuit de viață, capacitatea de a se autoservire și de a efectua operațiuni casnice și, adesea stare. După amputarea membrului superior, de exemplu, la nivelul antebrațului, funcționalitatea acestuia scade brusc și se păstrează doar 5 grade de mobilitate. După amputarea la nivelul oaselor metacarpiene se pierde funcția de prindere, capacitatea de a manipula obiecte etc.. În prezent nu este posibilă restabilirea completă a funcției membrului, toate tipurile de prindere și sensibilitate folosind echipament protetic.

Pentru a compensa parțial funcțiile pierdute, se folosesc diverse produse protetice și ortopedice. Protezele extremităților superioare în funcție de caracteristicile lor funcționale sunt împărțite în active, de lucru și cosmetice. Principalele sunt protezele active, care, la rândul lor, sunt împărțite în produse mecanice, cu o sursă externă de energie și combinate.

Mecanica protezelor active permite mișcări active de instalare în articulațiile balamalei, asigurând astfel restaurarea parțială a abilităților pierdute. Natura mișcărilor legăturilor protetice și designul acesteia imită locomoția unui membru sănătos, care compensează într-o oarecare măsură funcțiile pierdute și compensează defectul cosmetic.

Design-urile moderne ale protezelor, care oferă caracteristicile tehnice, ergonomice, estetice și operaționale necesare, se bazează pe un principiu de construcție modulară. Această abordare face posibilă, pe baza unui anumit număr de unități unificate, producerea de proteze pentru toate nivelurile de amputare a membrelor superioare, precum și asigurarea diferitelor funcționalități ale acestora în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului.

În plus, eficacitatea reabilitării este determinată în mare măsură de starea aparatului musculo-ligamentar al membrului trunchiat și de gama de mișcare a articulațiilor conservate. Ca urmare a amputației, mai ales după trunchierea la nivelul treimii superioare a antebrațului, se dezvoltă o atrofie semnificativă a țesuturilor moi, mușchilor ciotului și mușchilor umărului, echilibrul mușchilor antagoniști este perturbat, iar contracturile sau mobilitatea limitată în articulație sunt afectate. adesea formate.

În marea majoritate a cazurilor, ciotul capătă o formă moderat conică, mai rar în formă de maciucă (aceasta din urmă se observă în aproximativ 17% din cazuri). Limitarea mobilitatii la nivelul articulatiei cotului, in special cu cioturi scurte, se manifesta sub forma contracturilor de flexie sau flexie-extensie, la nivelul articulatiei radioulnare - sub forma contracturilor de pronatie-supinatie de severitate variata. Se pot forma contracturi combinate. Uneori cauza contracturilor sunt cicatricile localizate în zona articulației.

În sistemul actual de reabilitare medicală a persoanelor cu dizabilități cu afectare a extremităților superioare, alături de protezarea, sunt de mare importanță diverse tipuri de operații reconstructive care vizează creșterea funcționalității membrului trunchiat. După amputarea la nivelul antebrațului, cea mai comună procedură este despicarea bontului, propusă în 1917 de Krukenberg. Ideea operației este de a cinematiza ciotul prin separarea chirurgicală a oaselor acestuia de grupele musculare necesare funcționării sale în două ramuri: o ramură ulnară fixă ​​și o ramură radială mobilă. Operația este indicată în special pentru defectele ambelor antebrațe și pentru deficiențe de vedere și este una dintre cele mai eficiente intervenții chirurgicale de natură reconstructivă. Operația se efectuează sub anestezie generală. Scopul inciziilor cutanate este de a forma o rezerva de piele pentru inchiderea preferentiala si cea mai completa a ramurii radiale mobile a antebratului. Se formează o figură de lambouri triunghiulare opuse, astfel încât, după suturarea plăgii, linia de suturi se deplasează dincolo de suprafețele interne de lucru ale ramurilor.

Mușchii antebrațului sunt îndepărtați secvențial, cu excepția mușchilor pronator teres, supinator și brahioradialis. La tăierea membranei interoase se iau toate măsurile de precauție pentru conservarea arterei interoase.

După efectuarea unor incizii de eliberare de 4-8 cm lungime pe suprafețele nefuncționale ale ramurilor, marginile rănilor rezultate diverg și formează defecte cu o suprafață de 20-30 cm2, care se închid cu grefe de piele dermatomale. Această manipulare duce la o creștere a tecilor pielii care înconjoară ambele ramuri ale antebrațului, ceea ce creează condiții mai bune pentru vindecarea plăgii postoperatorii.

După amputarea la nivelul oaselor metacarpiene, se efectuează diverse tipuri de intervenții chirurgicale: alungirea oaselor metacarpiene, policezare (transpunerea celui de-al doilea os metacarpian la baza primului), falangizarea primului os metacarpian în diverse modificări, transpunerea oaselor metacarpiene. Tipul de tratament chirurgical este determinat de nivelul amputației, starea pielii și a oaselor metacarpiene conservate și alte caracteristici ale membrului afectat.

Un mijloc eficient de prevenire a formării și tratarea contracturilor este utilizarea timpurie a terapiei fizice. Eliminarea în timp util a cauzelor care provoacă o mobilitate limitată în articulații este deosebit de importantă în stadiile inițiale, deoarece mai târziu, odată cu dezvoltarea modificărilor intraarticulare, limitarea mișcărilor devine persistentă. În sistemul de tratament conservator restaurator, pentru eliminarea contracturilor și întărirea sistemului muscular al ciotului, se folosesc: exerciții terapeutice, redresare manuală care vizează întinderea mușchilor spastici, exerciții pe simulatoare și aparate speciale de antrenament, masaj, stimularea electrică a mușchilor slăbiți, precum și procedurile fizioterapeutice.

În plus, kinetoterapie are o importanță deosebită în ceea ce privește obținerea unor rezultate funcționale ridicate ale tratamentului chirurgical.

Înainte de cinematizarea ciotului conform lui Krukenberg, caracteristicile metodologice ale utilizării terapiei cu exerciții fizice în stadiul de pregătire pentru intervenția chirurgicală vizează:

* întărirea mușchilor antebrațului, umărului și brâului scapular;
* mobilizarea mișcărilor (în special de supinație-pronație) la nivelul articulațiilor cotului și radio-ulnare; antrenamentul direcționat al mușchilor brahioradial, pronator teres și supinator;
* eliminarea contracturilor si rigiditatii la toate articulatiile membrului superior trunchiat;
* ameliorarea proceselor neurotrofice la nivelul ciotului și a întregului membru, prevenirea dezvoltării proceselor distrofice;
* antrenament în abilitățile de autoîngrijire folosind o prindere cu două mâini folosind diverse dispozitive pentru ciot, mijloace tehnice de reabilitare, prin adaptarea mediului de viață.

Toate tipurile de exerciții fizice sunt utilizate pe scară largă pentru a antrena un membru trunchiat, inclusiv pe simulatoare folosind dispozitive speciale pentru ținerea mânerelor simulatorului, înot, exerciții de gimnastică etc.

În perioada postoperatorie timpurie înainte de îndepărtarea suturilor, tratamentul de restaurare se caracterizează prin utilizarea gimnasticii cu impulsuri fantomă, care vizează dezvoltarea unui nou stereotip de mișcări cu ramurile nou formate. De la 3-4 zile, după aplicarea de bandaje separate pe ambele ramuri, se creează condiții pentru dezvoltarea mișcărilor. După ce durerea a scăzut și umflarea postoperatorie a scăzut, pacientul începe să facă mișcări active cu maxilarele.

După ce cusăturile sunt îndepărtate, terapia cu exerciții are ca scop dezvoltarea unui nou model de mișcare. Dezvoltarea mișcărilor ramurilor ciotului cinematizat se realizează în băi cu o soluție slabă de permanganat de potasiu. Mișcările ramului radial sunt produse de contracțiile mușchilor conservați - pronator teres și brahioradial, prin urmare, la început prinderea se realizează datorită mișcărilor circulare ale ramului. Dezvoltarea unui nou stereotip al muncii musculare se realizează prin efectuarea de mișcări direcționate - aducția și abducția ramurii radiale, în procesul de antrenament destul de lung. Inițial, se folosesc mișcări pasive - aducerea și răspândirea ramurii radiale din ramura ulnară, care se efectuează cu o amplitudine mică, în sus și în jos cu mișcări circulare minore. Sunt create condiții care izolează mișcările incorecte ale maxilarului (mișcări de-a lungul planului limitator, susținerea maxilarului de mâna instructorului). Din poziția de pronație a antebrațului, pacientul încearcă să aducă ramura radială la ramura ulnară. În acest caz, pacientul, sub control vizual, își amintește senzațiile funcției musculare și apoi încearcă să le reproducă independent. Dezvoltarea coordonării corecte a mișcărilor ramului radial are loc de obicei pe parcursul mai multor sesiuni de antrenament, după care încep antrenamentul activ în apucarea și răspândirea ramurilor ciotului despicat. Dispozitivele speciale de antrenament pot fi folosite pentru a dezvolta forța musculară.

Pentru a stăpâni pe deplin un nou model de mișcări și pentru a facilita percepția informațiilor despre munca musculară, se folosește antrenamentul folosind tehnica de biofeedback (BFB). În acest caz, electrozi EMG sunt aplicați pe mușchii pronator teres și brahioradialis și se efectuează un exercițiu - aducția ramului radial în combinație cu pronația și supinația.

Pacienților cu un ciot despicat li se învață abilități de auto-îngrijire, de mâncare, de scris, abilități de igienă și de utilizare a aparatelor de uz casnic. Antrenamentul mușchilor membrelor trunchiate și ai centurii scapulare continuă prin toate mijloacele disponibile.

Îmbunătățirea în continuare a coordonării motorii continuă prin dezvoltarea unor abilități mai complexe de gospodărie și de muncă, utilizarea pe scară largă a sporturilor și a jocurilor în aer liber care implică un ciot cinematizat, exerciții cu obiecte și jocuri cu manipulatoare de mână.

După amputarea falangelor degetelor sau rezecția mâinii la nivelul oaselor metacarpiene, este de o importanță capitală restabilirea capacităților de autoîngrijire, efectuarea activităților de bază de zi cu zi, adică restabilirea parțială a funcției membrelor și a formarea unei prindere.

Aspectele metodologice ale utilizării terapiei cu exerciții fizice sunt determinate de etapele succesive ale tratamentului. De exemplu, înainte de falangizarea primului os metacarpian în perioada preoperatorie, principalele sarcini ale terapiei cu exerciții fizice sunt:

* întărirea mușchilor care aduc și abduc 1 os metacarpian, care va efectua mișcările 1 rază nou formată;
* pregătirea pielii (întindere, creșterea elasticității, îmbunătățirea proceselor trofice);
* antrenament în abilitățile de autoîngrijire folosind un ciot sau dispozitive speciale;
* normalizarea tonusului psiho-emoțional.

Principalele mijloace de rezolvare a acestor probleme sunt exercițiile fizice cu greutăți și rezistență a mușchilor antrenați - activ, pasiv și activ-pasiv. Greutățile sunt create de către instructor folosind bandaje de cauciuc pe dispozitive speciale cu suport. Este recomandabil și eficient să se utilizeze antrenament muscular special folosind dispozitive de biofeedback bazate pe un semnal EMG, atunci când programul de antrenament este selectat ținând cont de pragul individual al activității bioelectrice a mușchiului antrenat, de caracteristicile individuale și de interesele pacientului.

Punctele de aplicare pentru electrozii EMG sunt mușchii superficiali ai m. flecsor policis brevis, m. adductor policis și m. abductor policis brevis, iar exercițiile pentru antrenamentul lor sunt aducție-abducție, flexie-extensie a primului deget al mâinii.

În perioada postoperatorie se rezolvă problemele de prevenire a complicațiilor, tratarea umflăturilor și durerii postoperatorii. De la 3-4 zile se adaugă gimnastică cu impuls-fantomă pentru abducție-aducție, flexie-extensie a primului deget al mâinii și a primului os metacarpian.

În perioada de recuperare, în pregătirea pentru protezare, care începe după îndepărtarea suturilor, sarcinile speciale ale terapiei cu exerciții sunt următoarele:

* creșterea forței mușchilor care abduc și aduc primul deget și a forței de prindere;
* creșterea amplitudinii de mișcare a primului os metacarpian și formarea unei prize (opus „degetului” format la suprafața palmei) și ținerea obiectelor cu un diametru de până la 4-6 cm;
* stăpânirea abilităților casnice și de muncă cu ajutorul primului „deget” format.

În primele zile după îndepărtarea suturilor, dezvoltarea mișcărilor primului os metacarpian se realizează în băi cu o soluție ușor roz de permanganat de potasiu.

Mijloacele de rezolvare a problemelor terapiei cu exerciții fizice sunt exerciții fizice pentru dezvoltarea forței musculare cu ajutorul dispozitivelor de antrenament, dezvoltarea coordonării mișcărilor (pe simulatoare speciale de cadru-suporturi pentru mână, cu obiecte - bucăți de cauciuc spumos, un bec de cauciuc; folosind tehnica biofeedback), precum și terapia ocupațională și implementarea unor sarcini speciale care vizează formarea abilităților de zi cu zi. Pacientului i se învață abilități de autoîngrijire: să mănânce cu o lingură cu mâner gros, folosind un cuțit și o furculiță, să scrie cu un stilou obișnuit sau cu diametru mai mare, să folosească aparate de uz casnic cu mânere și întrerupătoare obișnuite sau adaptate (aragaz, cuptor cu microunde, ceainic). , prăjitor de pâine, fier de călcat etc.) etc.), folosind un telefon, tastatura computerului, instalații sanitare, încuietori și încuietori uși etc.

Pentru copii și adolescenți pot fi folosite diverse situații de joc care vizează dezvoltarea activității manipulative a segmentelor trunchiate și a sensibilității tactile. De exemplu, se sugerează să găsiți jucării mici plasate într-un borcan umplut cu granule mici (Fig. 1).

Exercițiu pentru dezvoltarea activității manipulative și a sensibilității tactile a mâinii
Alături de orele individuale de terapie cu exerciții fizice, în sală și în aer sunt folosite jocuri sportive (tenis de masă, badminton etc.), gimnastică pentru dezvoltarea tuturor grupelor musculare și înot terapeutic, în timpul căreia funcția mâinii este întărită și îmbunătățit (Fig. 2).

Antrenament muscular cu un expandator antebraț după falangizarea primului os metacarpian
Eficacitatea tratamentului chirurgical și cursul ulterior al terapiei cu exerciții după operațiile de reconstrucție pe mână se realizează folosind o metodă de evaluare a funcționalității sale reziduale, bazată pe implementarea a 25 de tipuri principale de prindere și poziții funcționale. După falangizarea primului os metacarpian, funcționalitatea mâinii crește de la 0 la 20%. În același timp, prinderea avionului este restabilită, marea majoritate a pacienților își recapătă capacitatea de a se autoîngriji, iar mulți au posibilitatea de a reveni la muncă în anumite profesii.

Regula de bază pentru trunchierea degetelor membrului superior este menținerea unei economii maxime, păstrând în același timp fiecare milimetru din lungimea ciotului.

AMPUTATIA FALANGEI UNGHIE |

O amputație tipică a falangei poate fi efectuată sub anestezie locală cu una sau mai multe dinîntr-un mod mozaic. Amputația de falange T exercițiile pentru mâini sunt efectuate în timp ce ține oli principiu: clapa este decupată din partea palmară, iar cicatricea este plasată pe spate (Fig. 4-11).

Tehnică. Bisturiu pus pereche cu grijă la suprafața palmară, decupând o tăietură palmară mare și dorsală scurtă. Lamboul palmar este format pentru a acoperi ciotul. Pielea lamboului dorsal scurt este tăiată în direcție transversală. Periostul este disecat și osul este tăiat până la periferia tăieturii sale.

Chirurgul apucă falanga îndepărtată, sh| o bate si contureaza proiectia liniei articulare I trecand distal de unghiul format! partea posterioară a degetului la îndoirea falangei corespunzătoare (pentru unghia falsă, cu 2 mm mai distal, pentru cea medie și, respectiv, 8 mm) (Fig. 4-109).

Orez. 4-108. Amputația falangei unghiale a mâinii, a - ob-k

dezvoltarea dorsală scurtă și palmară lungă gsh eu tovarăș, b - ciotul de amputare a falangei unghiei. (Din:G(» I Goryan A.V., Gostishchev V.K., Kostikov B.A. Purulent! boli ale mâinilor. - M., 1978.)

Orez. 4-109. Exarticularea falangei unghiei, a - hash incizii cutanate, b, c - decuparea unui lambou palmar. (De la: I Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M.

Chirurgie chirurgicală a extremităților<> 369

De-a lungul liniei articulare intenționate, se folosește un bisturiu pentru a tăia toate țesuturile moi de pe dosul degetului și a pătrunde în cavitatea articulară cu disecția ligamentelor laterale. După aceasta, se introduce un bisturiu în spatele falangei și se decupează un lambou din pielea suprafeței palmare, fără a deteriora vasele și a păstra tendoanele flexoare.

EXARTICULAREA FALANGILOR

La izolarea degetelor, se folosește o metodă cu un singur lambou cu formarea unui lambou palmar, astfel încât cicatricea, dacă este posibil, să fie situată pe o suprafață nefuncțională; Pentru III Pentru degetele 14 această suprafață este dorsul, pentru degetele 2 - ulnar și dorsal, iar pentru degetul 1 - dorsal și radial (Fig. 4-110).

Fig.4-110. Dezarticularea degetelor. Diagrama care prezintă liniile de incizie pentru dezarticulare: primul deget - după Malgenu, al doilea și al cincilea - după Farabefou, Degetul III - tăietură în formă de rachetă, degetul IV - de-a lungul Luppi.(Din: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curs de chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1964.)

AMPUTAȚII SOLDURI

CONUS AMPUTATIE IN TREI PUNCTE A FEMORULUI PIROGOV

Amputația femurului în treimea inferioară și mijlocie se realizează de obicei folosind metoda con-circulară în trei etape Pirogov(orez. 4-111).

Tehnică. O incizie circulară, sau chiar mai bine, eliptică a pielii se face la 1/3 din lungime

Orez. 4-111. Amputație cono-circulară în trei etape Pirogov. a - disecția pielii, țesutului subcutanat și a fasciei, b - disecția mușchilor până la os de-a lungul marginii pielii contractate, c - disecția repetată a mușchilor de-a lungul marginii pielii și mușchilor retractați. (Din: Un curs scurt de chirurgie operatorie cu anatomie topografică / Editat de V.N. Shevkunenko. - P., 1951.)

circumferința coapsei sub nivelul secțiunii transversale osoase așteptate, ținând cont de contractilitatea pielii (3 cm pe partea postero-externă, 5 cm pe partea anterioară-internă). Mușchii sunt tăiați de-a lungul marginii pielii contractate până la os. Asistentul trage pielea și mușchii cu ambele mâini, iar de-a lungul marginilor acestora se face o secțiune secundară a mușchilor până la os. Pentru a evita dubla secțiune a nervului sciatic, se recomandă ca prima secțiune a mușchilor din spate să nu fie dusă până la os. Țesutul moale este tras înapoi cu un retractor, periostul este tăiat la 0,2 cm deasupra nivelului secțiunii osoase și este deplasat distal cu un retractor. Au văzut prin os. In acest moment, asistentul tine membrul intr-o pozitie strict orizontala pentru a evita fractura osoasa. Artera și vena femurală sunt legate, precum și arterele mici vizibile. Nervii se încrucișează. Se aplică suturi strat cu strat pe fascie și piele și se introduce drenaj.

AMPUTAREA FEMORULUI ÎN TREIMEA SUPERIOARĂ PRIN METODĂ FACIOPLASTICĂ DUBLĂ

Cel mai bun loc pentru amputarea șoldului este granița dintre treimea inferioară și cea medie a coapsei.

Tehnică. Sunt decupate două lambouri fasciocutanate: un lambou anterior lung și unul scurt

370 O- capitolul 4

spate. În primul rând, se face o incizie în piele, țesut subcutanat și fascia superficială astfel încât lungimea lambourilor anterioare și posterioare să fie de 1/3 din lungimea circumferinței coapsei la nivelul secțiunii osoase; pentru contractilitatea pielii, se adaugă 3 cm la primul lambou și 5 cm la al doilea. Granița dintre lambouri de pe partea anterioară ar trebui să fie ușor spre exterior din proiecția vaselor femurale, iar pe partea posterioară - de-a lungul unui diametral. linie opusă. După o incizie a pielii la baza lamboului extern anterior, un cuțit de amputație este introdus în țesuturile moi, astfel încât să treacă în exterior din artera femurală. Folosind mișcări de tăiere, tăiați țesutul moale din interior spre exterior, aderând la marginile inciziei pielii. Lamboul intern posterior este decupat într-un mod similar.

Lambourile sunt înclinate în sus și țesuturile moi sunt trase înapoi cu un retractor. Periostul este disecat la 0,3 cm deasupra nivelului osului tăiat și deplasat în jos cu o râpă. Osul este tăiat prin ferăstrău. Artera și vena femurală, care fac parte din lamboul posterointern, sunt legate. Nervii sunt împărțiți cu un brici (Fig. 4-112).

Orez. 4-112. Amputația femurului în treimea inferioară folosind o metodă fascioplastică cu două lambouri, a - schema de formare a lambourilor anterioare si posterioare, b - vedere a plagii chirurgicale inainte de sutura, c - suturarea marginilor inciziei fasciei lata. (Din: Ostroverkhoe G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curs de chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1964.)

AMPUTATIA DE SOLD LA COPII

Amputația șoldului la copii este cel mai adesea efectuată folosind o metodă con-circulară în trei etape. Pirogova, mai rar - mozaic. Cu această ultimă metodă de operare, este necesar să tăiați clapele mai lungi, astfel încât formarea

Cicatricea a fost localizată pe ciotul posterior. Capetele mușchilor trunchiați cu tipi-| În cazurile de amputare, trebuie suturat peste rumeguș, I

AMPUTATIE OSSO-PLASTICA A FEMORULUI GRITTI-SHIMANOVSKY-ALBRECHT

Bazat pe principiile osteoplaspului! operațiunea tehnică propusă N.I. Te pirat pentru amputarea piciorului în treimea inferioară, ■ 1857 chirurg italian Curajos am propus și fundamentat teoretic posibilitatea de a fi supus unei intervenții chirurgicale osteoplazice a șoldului, dar practic am dezvoltat-o ​​și am efectuat-o pentru prima dată pe un pacient în 1861. Yu.K. Shimanovsksh.

Tehnică. Operația se realizează prin tăierea a două clapete. Pe suprafața frontală a articulației genunchiului sunt decupate forme arcuite! lambou incepand cu 2 cm proximal shshch epicondilul ral al femurului. Conduce razreya mai întâi, vertical în jos, ușor sub tuberozitatea tibială, vorbind într-o manieră arcuită pe suprafața medială a lui I și terminând la 2 cm deasupra condilului medial supra-1. La nivelul pliului cutanat transversal al regiunii poplitee se decupează un lambou posterior ușor convex. Față! este de 2/3 din diametrul genunchiului, iar cea din spate - 1/1 3. Țesuturile moi ale suprafețelor anterioare și posterioare ale coapsei sunt trase în sus cu 8 cm deasupra nivelului spațiului articular. După aceasta, periostul este incizat circular deasupra epicondililor și femurul este tăiat.

Pentru a preveni alunecarea rotulei (G.A. Albrecht, 1925) este depusă în așa fel încât în ​​mijloc să rămână o proeminență patruunghiulară (pin), care ar putea fi introdusă în canalul medular al rumegușului femurului și suturată la periostul femurului cu suturi catgut (Fig. 4-113).

OPERAȚIUNE SABANEEV(OPTIUNEA AMPUTATIEI OSTEOPLASTICE A SOLDULUI)

În 1890 DACĂ. Sabaneev a propus să se folosească tuberozitatea tibială ca parte de susținere a ciotului. În acest caz

Chirurgie chirurgicală a extremităților *> 371

Orez. 4-113. Amputația osteoplastică a femurului De Gritti-Szymanowski-Albrecht. a - linia de incizie a pielii, b, c - diagrama operației, d - pilirea suprafeței cartilaginoase a rotulei, d - amplasarea suturilor pentru fixarea piliului rotulei, e-vedere a bontului după intervenție chirurgicală. (Din: Ostroverkhoe G.E., Pubotsky D.N., Bomash Yu.M. Curs de chirurgie operatorie si anatomie topografica. - M., 1964.)

Nu este nevoie să tăiați ligamentul patelar sau să tăiați rotula. În plus, tuberozitatea tibială este mai adaptată la funcția de susținere decât rotula (Fig. 4-114).

Acces. Pe lateralele coapsei se fac două incizii drepte simetrice, începând de la marginea superioară a ambilor condili în jos și terminând la 3-4 cm sub tuberozitatea tibială. Pe suprafața exterioară a tibiei, incizia se face în fața capului fibulei, iar pe suprafața interioară - 1 cm, deplasându-se posterior de la marginea tibiei. Capetele inferioare ale ambelor incizii sunt conectate transversal de-a lungul suprafeței frontale a piciorului. Inciziile se fac până la os. La 2-3 cm deasupra acestei incizii se face aceeași incizie transversală de-a lungul suprafeței posterioare. Din spate, toți mușchii sunt tăiați imediat până la os de-a lungul marginii pielii contractate.

Procedura operațională. Ridicând piciorul pacientului în sus, separă lamboul posterior de os, intră în cavitatea articulației genunchiului din spate, taie ligamentele încrucișate și îndoaie piciorul anterior, astfel încât suprafața anterioară a tibiei să intre în contact cu suprafața anterioară a coapsa. Asistentul ține piciorul inferior în această poziție nemișcat, iar chirurgul așează ferăstrăul pe suprafața articulară.

tibiei și tăieturi în direcția longitudinală de sus în jos (spre degete), aderând strict la incizia pielii, la nivelul inciziei transversale a pielii piciorului inferior. După aceasta, tibia este îndreptată și se face o tăietură transversală la 1 cm sub tuberozitatea tibială până când ambele tăieturi se întâlnesc. După ce lamboul format este pliat în sus, țesuturile moi sunt separate pe o distanță scurtă de condilii femurali și suprafețele lor cartilaginoase sunt tăiate. Artera și vena poplitee sunt ligaturate în plagă, iar nervii tibial și peroneal comun sunt tratați. Un rumeguș tăiat din tibie se aplică pe rumegușul coapsei și se întărește cu suturi periostale.

Orez. 4-114. Schema de operare Sabaneeva. (Din: Un curs scurt de chirurgie operatorie cu anatomie topografică / Editat de V.N. Shevkunenko. - L., 1951.)

372 ♦ ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA ■> capitolul 4

Ieșirea funcționării lor. Operația se finalizează prin instalarea unui drenaj care pătrunde în inversarea superioară a articulației genunchiului, apoi rana se suturează în straturi.

Bontul format după operație este foarte durabil, deoarece pielea de pe suprafața anterioară a tibiei din zona tuberozității este capabilă să reziste la o presiune puternică și prelungită. În unele cazuri, s-a observat necroza parțială a zonelor periferice din cauza nutriției proaste a lamboului, astfel încât operația Sabaneeva a nu se utiliza pentru boli însoțite de scăderea alimentării cu sânge a țesuturilor moi ale coapsei și piciorului inferior (ateroscleroză, diabet, cașexie etc.).

(orez. 4-115). Două incizii semicirculare în același plan traversează mușchii picioarelor la 3-4 cm distal de baza lambourilor cutanate. La nivelul amputației, periostul tibiei și fibulei este tăiat și ușor deplasat distal. Mai întâi, fibula este tăiată, apoi cu 2-3 cm mai jos - tibia. După îndepărtarea părții distale a membrului, vasele sunt ligate și nervii sunt tăiați. Lambourile sunt suturate cu suturi j în formă de 8. Pe piele se pun suturi separate.

În cele mai multe cazuri, această operație se efectuează în treimea mijlocie sau la marginea treimii mijlocii și inferioare a piciorului.

AMPUTAȚII BUZELOR

AMPUTAREA BUZELOR CU METODA FACIOPLASTICĂ

Lambourile anterioare și posterioare sunt create folosind două incizii arcuate. Lamboul cutanat anterior este decupat fără fascie, iar lamboul fasciocutanat posterior este decupat, captând propria fascia care acoperă mușchiul triceps al piciorului.

Orez. 4-115. Amputația fascioplastică a piciorului, A -

schema de tăiere a lambourilor, b - decuparea lambourilor constând din piele, țesut subcutanat și fascie, c - vedere a ciotului. (Din: Matyushin I.F. Ghid de operație chirurgicală. - Gorki, 1982.)

AMPUTAȚIA OSTEOPLASTICĂ A CELUI PIROGOV

Amputația osteoplastică a piciorului mi s-a propus Pirogovîn 1852, a devenit prima operație de osteoplastică din lume. Operația este indicată pentru zdrobirea piciorului și distrugerea articulației gleznei fără deteriorare a lui Ahile tendoane si calcaneul.

Tehnică. Mai întâi, se face o incizie transversală a țesuturilor moi pe dorsul piciorului, deschizând articulația gleznei, de la capătul inferior al unei glezne până la capătul inferior al celeilalte. A doua incizie (sub formă de etrier) se face de la capătul primei incizii prin talpa perpendiculară pe suprafața acesteia, adânc pe osul călcâiului. Acesta din urmă este tăiat, îndepărtând întregul picior împreună cu osul talus și o parte din osul călcâiului. Tăierea părții conservate a calcaneului este aplicată pe ciotul tibiei după tăierea epimetafizelor inferioare ale tibiei (Fig. 4-116).

Avantajul operației: formarea unui ciot bun susținut de tuberculul calcanean fără scurtarea vizibilă a lungimii membrelor, i.e. nu este nevoie de protezare.

Dezavantajul operației: posibilitatea de necro- tizarea tuberculului călcâiului cu țesuturile moi care îl acoperă ca urmare a secțiunii vaselor de călcâi.

Chirurgie chirurgicală a extremităților -O- 373

Fig.4-116. Amputație osteoplastică mucuri de Pirogov. a - diagrama operației, b - linia de incizii ale țesuturilor moi, c - articulația gleznei este deschisă, tăierea calcaneului de-a lungul unei tăieturi efectuate sub formă de etrier, d - oasele piciorului inferior sunt tăiate, distal se îndepărtează o parte a articulației, se pun suturi osteo-periostale pe ciotul călcâiului și oaselor tibiei, d - vedere ciotului după intervenție chirurgicală. [Din: Ostroverkhoe G.V., Lubotsky D. N., Bomash Yu. M. Chirurgie cooperativă și anatomie topografică.-M., 1964. (a, b); Matyushin I.F. Ghid de operație chirurgicală. - Gorki, „2(c,d,e).]

AMPUTAȚII ȘI EXARTICULĂRI

Atunci când alegeți nivelul de amputare a piciorului, trebuie să vă amintiți că cu cât ciotul este mai lung, cu atât este mai funcțional.

EXTRACȚIA PICIORULUI

ÎN tars-metatarsian

LA ARTICULARE LISFRANC

Pe dorsul piciorului se face o incizie anterioară convexă prin țesutul moale până la os. Începe pe marginea laterală a primului picior posterior de tuberozitatea celei de-a cincea împletituri metatarsiene! ha și capăt pe marginea medială a piciorului I posterior de tuberculul bazei I împletiturii metatarsiene | şi (Fig. 4-117).

Piciorul este puternic îndoit spre partea plantară - I, medial și în spatele tuberozității osului 1 metatarsian, cuțitul de amputație I este introdus din partea laterală în tars - I Shusnevoy comun (Lisfranc)și dezmembram cel de-al doilea os metatarsian gol, cu baza ieșind în spate într-un rând de bretele tarsiene. În același mod, până la al doilea os metatarsian, articulația este disecată din partea medială,

mergând în ea în spatele tuberculului bazei primului os metatarsian. Apoi, cel mai puternic ligament este tăiat (lig. cuneometatarseum secundum, sau așa-numita articulație cheie Lisfranc), legând primul os sfenoid (medial) de al doilea metatarsian. După aceasta, se decupează un lambou plantar care începe și se termină în aceleași puncte ca și lamboul dorsal, de obicei la nivelul capetelor metatarsiene. Acest lucru este necesar datorită faptului că lamboul plantar, care servește la acoperirea cul-

Orez. 4-117. Amputația piciorului Lisfranc. 1 - incizie cutanata pentru dezarticulare in articulatie Lisfranca, 2- schema de disectie a oaselor metatarsiene. (Din: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Chirurgie operatorie: Atlas. - M., 1977.)

376 « ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA <■ capitolul 4

Abces numită acumulare limitată de puroi, care este de obicei deschisă în zona cu cea mai mare fluctuație. O sarcină mai dificilă este accesul operațional pentru deschiderea flegmonilor adânci.

Flegmon- aceasta este o inflamație difuză purulentă acută a țesutului. Spre deosebire de abcesele cu flegmon, procesul nu are limite clare. Înainte de a face o incizie pentru flegmon, determinați linia de proiecție a fasciculului neurovascular în această zonă (incizia se face întotdeauna în afara liniei de proiecție a fasciculului neurovascular). Este necesar să se evite efectuarea de incizii prin zona articulației, cu excepția cazului în care articulația în sine este afectată.

Regula de bază la deschiderea focarelor purulente este de a crea o ieșire liberă de puroi, de a deschide toate buzunarele și de a drena cavitatea.

Dacă incizia principală nu asigură evacuarea conținutului, se face o incizie suplimentară (contra-deschidere) în partea cea mai inferioară a cavității purulente sau pe partea opusă inciziei principale.