Farmacoterapia hepatitei C. Se poate vindeca hepatita indusă de medicamente? Cerințe pentru generice

Hepatita virală (VH) rămâne una dintre problemele stringente patologie infecțioasă persoană. Progresele în domeniul virologiei și studiul mecanismelor subtile ale patogenezei CH au făcut posibilă nu numai reevaluarea etapelor și variantelor de interacțiune dintre virus și gazdă, ci și dezvoltarea unor noi abordări pentru tratamentul CH. , inclusiv dezvoltarea și implementarea unei terapii antivirale etiotrope eficiente. În același timp, principiile de bază ale terapiei CH, dezvoltate de S. P. Botkin, E. M. Tareev, A. F. Blyuger și alți hepatologi interni și specialiști în boli infecțioase din secolele XIX-XX, rămân relevante și obligatorii în prezent.

Hepatita virala acuta (AVH)

Baza terapiei pentru OVH este crearea unui regim protector și blând și aderarea la o dietă. Pacienții cu OVH sunt supuși spitalizării în spitalele de boli infecțioase atât pentru indicații epidemiologice, cât și pentru diagnostic, evaluare a severității și observare dinamică în vederea diagnostic precoce dezvoltare forme severe hepatită și complicații. ÎN perioada acuta boala, se recomanda repausul la pat, iar pentru pacientii cu risc de a dezvolta encefalopatie hepatica acuta se recomanda repausul strict la pat. În perioadele de scădere a icterului și a convalescenței, pacienții trec în modul de secție.

După externarea din spital, pacienții sunt înregistrați la un specialist în boli infecțioase la clinică. În timpul perioadei de observare în ambulatoriu, recomandările pentru regim iau în considerare caracteristicile individuale ale vieții pacientului. În toate cazurile, se recomandă limitarea sportului activ (pentru studenți - scutire de educație fizică), evitarea muncii în tura de noapte, limitați munca fizică intensivă a forței de muncă (cu transfer la tipuri de muncă ușoare). Sport și exercițiu fizic implicând un efort prelungit sau brusc. De asemenea, exercițiile fizice nu ar trebui să provoace o senzație de oboseală și nu trebuie să dureze mai mult de 10 minute. Ridicarea greutăților peste 3 kg și prelungită stresul exercitat- mersul pe jos nu mai mult de o oră pe zi sau nu mai mult de 2 km. Practicarea sportului după hepatită este permisă de un medic dacă există parametri clinici și de laborator normali nu mai devreme de trei luni mai târziu.

Călătoriile lungi de afaceri și schimbările climatice, care necesită adaptare, sunt nedorite. Vizitele la băi, saune, plajă pe plajă și în solar sunt limitate. Factorii nefavorabili includ, de asemenea, conducerea pe termen lung, stresul psiho-emoțional și munca prelungită la computer.

Problema reluării activității sexuale este decisă individual, ținând cont de prezența sau absența virusului în sânge și de dinamica normalizării parametrilor de laborator.

Trebuie subliniat faptul că încălcarea regimului, în special în perioada de ambulatoriu, stă adesea la baza exacerbărilor clinice și de laborator ale CH și contribuie, în unele cazuri, la formarea patologie cronică ficat.

Dieta pentru CH, atât acută cât și cronică, ocupă un loc important în terapia de bază. Regularitatea aportului alimentar, calitatea produselor, valoarea lor nutritivă și natura blândă stau la baza nutriției pentru bolile hepatice. ÎN practică medicală această dietă este desemnată ca tabelul nr. 5 sau 5a. Dacă într-un cadru spitalicesc problema alimentației pacienților cu CH este rezolvată prin utilizarea documentației de reglementare adecvate în unitățile de catering, atunci când se supraveghează pacienții în ambulatoriu și alimentația la domiciliu, este necesar să se discute principiile de bază și regularitatea cu pacient cât mai detaliat posibil. alimentatie terapeutica, sortiment de produse si lista aproximativa de preparate.

Este necesar să se mănânce la ore strict definite și de cel puțin 4-5 ori pe zi (1 și 2 mic dejun, prânz, gustare de după-amiază și cină).

Ar trebui să evitați consumul de alimente care au un efect iritant puternic asupra mucoasei gastrice, duodenși secțiunile superioare intestinul subtire: condimente și condimente, afumături, mâncăruri care conțin oțet, legume, bogat Uleiuri esentiale,- ridichi, ceapă, usturoi, ridichi, măcriș etc., precum și produse care conțin grăsimi refractare (miel, gâscă, porc etc.).

Consumul de roșii și varză acră este limitat. Excluse: ciuperci (sub orice formă), mazăre și fasole (deoarece este posibilă creșterea formării de gaze!), Cu toate acestea, este permis să consumați o cantitate mică de mazăre verde conservată ca adaos la salate, supe etc. Nu trebuie să mâncați soiuri de fructe de padure si fructe crude, necoapte si acre (mere acre, verzi, coacaze rosii, merisoare etc.).

Este permisă o cantitate mică de mărar și pătrunjel, semințe de chimen și foi de dafin.

Nu este recomandat să folosiți aproape orice Produse alimentare, destinate depozitării pe termen lung (care conțin conservanți, concentrate, aditivi aromatizanți): conserve, alimente liofilizate, supe și bulion gătit instant, sucuri și băuturi concentrate și uscate, produse de cofetărie concepute pentru depozitare pe termen lung.

Următoarele sunt excluse din dietă:

Ciocolata si derivatele ei, produse de cofetarie care contin creme (prajituri, produse de patiserie, inghetata);

Produse din foietaj și patiserie;

Toate tipurile de cafea, ceai tare, cacao;

Alcool sub orice formă;

Maioneza, ketchup, sosuri iute, otet si mancaruri murate, toate tipurile de ardei, mustar, hrean.

Carnea grasă, păsările și peștele sunt excluse din produsele de origine animală; ficat, rinichi și alte organe; untura, bacon, muschiu, piept etc., pasare afumata, balyki, picant, peste sarat, fructe de mare, crabi, raci.

Este util să pregătiți mâncăruri din carne tocată, trecută printr-o mașină de tocat carne de două ori - acest lucru reduce sarcina mecanică asupra stomacului și promovează o digestie mai completă a alimentelor.

Ar trebui să limitați numărul de ouă pe care le consumați la trei pe săptămână și este indicat să le folosiți pentru gătit, mai degrabă decât să le consumați întregi sau crude.

Este necesar să se excludă laptele integral și soiurile ascuțite de brânză din produsele lactate. Aportul de smântână, caș, brânză de vaci grasă, lapte copt fermentat și iaurt este limitat. Este recomandabil să folosiți produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi.

Utilizare recomandată produse lactate fermentate: chefir, bifidok, bifidum-kefir, bifilife, acidophilus etc. În același timp, trebuie luată în considerare toleranța individuală în caz de flatulență (procese de fermentație crescute și formare de gaze), dureri abdominale, scaun liber, greață sau alte simptome, consumul acestor produse trebuie redus sau întrerupt.

Pentru bolile de ficat, este necesar să se limiteze consumul de sare și alimente sărate.

În cazul afecțiunilor hepatice acute sau în perioadele de exacerbare a bolilor cronice ale ficatului, recomandăm prelucrarea mecanică obligatorie (produse piure, tocate mărunt sau tocate de două ori) și respectarea strictă a programului meselor fracționate.

Mâncarea trebuie să fie variată - nu trebuie aranjată zile de post. Când extindeți gama de alimente, ar trebui să introduceți un nou produs în porții mici și nu mai mult de un produs pe zi - dacă apare disconfort, nu va fi dificil să determinați cauza și să eliminați produsul nepotrivit.

Pâine. Alb-negru, bine copt, fără cruste arse, „de ieri”, nu mai mult de 500 g pe zi. Biscuiți (usci, nu prăjiți!), biscuiți uscați, biscuiți uscați.

Supe. Legume, pește, carne (în bulion slab) cu adaos de diverse cereale și legume. Ciorbe de lactate si fructe, bors, supa de varza.

Mâncăruri din carne, pasăre, pește. Soiuri slabe de vita, vitel, iepure, pui, curcan. Ocazional - carne (slabă) porc. Carne, curatata de pelicule, tendoane si grasime, fara oase. O pasăre fără piele. Portiile bucati, sau tocate, sau sub forma de carne tocata, fiarta sau aburita, se pot coace ulterior in cuptor. Cârnați: lapte, doctor, dietă. Cârnați din lapte. Pește cu conținut scăzut de grăsimi: biban, cod, biban, dorada, merluciu etc. - fiert, copt, jeleat, bucăți sau sub formă de carne tocată.

Mâncăruri din legume. Cartofi, sfeclă, morcovi, dovleac, varză albă, dovlecei, castraveți, roșii (în cantități limitate). Este mai bine să evitați utilizarea pastei de roșii. Legume fierte, coapte și crude. Singur și ca garnituri.

Fructe și fructe de pădure. Mere neacre (de preferință coapte), pere, caise, piersici, banane (de preferință supracoapte), kiwi, curmal, gutui, prune, cireșe, prune uscate, smochine, curmale, caise uscate (de preferință în compot), caise, stafide, rodii, pepeni verzi, pepeni, capsuni, coacaze, struguri, afine. Este utilă o cantitate mică de nuci (cu excepția alunelor) în forma lor naturală, decojite și tocate foarte atent. Puteți mânca fructe și fructe de pădure în forma lor naturală și sub formă de compoturi, jeleu, jeleuri și sucuri diluate.

Cereale și paste. Terciuri diverse făcute cu apă sau lapte pe jumătate diluat (întreg, uscat, condensat), fiert sau aburit (baie de apă), copt. Paste mici, vermicelli sau paste tocate etc. - fierte, coapte.

Mâncăruri dulci. Zahăr, puțină miere (1-2 lingurițe pe zi – dacă nu există predispoziție la alergii!), marmeladă, bezele, bezele, caramel, toffee, conserve, gemuri. Cantitatea de zahăr (și produsele care conțin zahăr) ar trebui limitată dacă este posibil sau înlocuită parțial cu xilitol sau sorbitol.

Gustări. Jeleu de pește, limbă, carne slabă, pui fiert (toate fără condimente). Carnea și jeleul nu sunt recomandate. șuncă cu conținut scăzut de grăsimi, hering înmuiat, caviar negru în cantități limitate, brânzeturi blânde, salate de legume crude și fierte cu ulei vegetal sau smântână (limitați pansamentul cu smântână de cel mult 10% grăsime la 1-2 ori pe săptămână) .

Ulei. Unt nu mai mult de 40 g pe zi, folosindu-l la gătit. Floarea soarelui rafinat, salata, porumbul, Kubanul, maslinele etc. pot fi folosite pentru prepararea preparatelor si dressing-urilor.

Băuturi. Volumul de lichid nu trebuie să depășească 2-2,5 litri pe zi, inclusiv primele cursuri. Ceaiul nu este puternic, sucurile de fructe, fructe de pădure, legume sunt proaspăt preparate și trebuie diluate cu apă fiartă în proporție de 1:2, compoturi, jeleu de casă. Infuzia de maces este foarte utila. Apă minerală (2-3 pahare pe zi, nu mai mult de 3 ori pe săptămână) la temperatura camerei, fără gaz. Nu este recomandat să beți apă și alte băuturi răcite. Nu ar trebui să bei tot felul de băuturi carbogazoase (fructe) și băuturi din conserve din fructe. Sucurile naturale (de preferință nectare) trebuie diluate cu apă fiartă.

Terapia de bază pentru OVH include terapia de detoxifiere și utilizarea enterosorbanților. În formele ușoare și moderate de OHS, detoxifierea poate fi efectuată pe cale orală - pentru aceasta, volumul zilnic de lichid este crescut cu 1-1,5 litri prin luarea apă minerală. În prezența greaței și în special a vărsăturilor (în perioada acută a hepatitei), terapia de detoxifiere parenterală (intravenoasă) se efectuează într-un volum de 800-1200 ml pe zi. Soluție de glucoză 5%, soluție salină, Plasmalit, Hemodez și analogii săi, soluții cristaloide sunt utilizate ca soluții de perfuzie. În toate cazurile de terapie de detoxifiere, diureza trebuie monitorizată. În formele severe de hepatită acută și în special în dezvoltarea encefalopatiei hepatice acute, se folosesc metode de diureză forțată cu creșterea volumului de lichid administrat la 2-2,5 litri pe zi. In aceleasi situatii se foloseste plasmafereza.

În prezent, există un arsenal extins de enterosorbente - medicamente care pot lega și elimina toxinele din organism: Filtrum-STI, Laktofiltrum, Polyphepan, Enterosgel, Normaze, Duphalac etc.

În terapia patogenetică a VH pot fi incluse și alte medicamente hepatoprotectoare: Heptral, Riboxin, Tykveol, Hofitol, Dipana, Phosphogliv, Karsil, Legalon etc. Pot fi utilizate medicamente din grupa glutoximului, acționând selectiv asupra celulelor infectate cu virus și neafectate. și reglarea proceselor de metabolism tiol (Glutoxim, Molixan, etc.).

În cazurile de OVH severă, la terapie se adaugă glucocorticoizi (prednisolon 60-90 mg per os pe zi sau 240-300 mg intravenos), preparate proteice (albumină, plasmă), amestecuri de aminoacizi (Hepasteril A și B, Hepasol A, Aminosteril). N-Hepa etc.), agenți antihemoragici (Vikasol, Dicynon, acid aminocaproic etc.), inhibitori de protează (Kontrikal, Gordox și analogi), enterosorbanți, dintre care Duphalac este cel mai preferat. Metodă eficientă Tratamentul formelor severe rămâne plasmafereza. Alături de terapia de bază general acceptată, este posibil să se prescrie un tratament etiotrop - inductori de interferon și imunomodulatori (Amiksin, Neovir, Cycloferon, Imunofan, Polyoxidonium etc.).

Odată cu dezvoltarea unei variante colestatice a cursului, Ursofalk (acid ursodeoxicolic) este prescris la 10-15 mg/kg greutate corporală pe zi o dată seara timp de 15-30 de zile, enterosorbente (Polyphepan, Enterosgel etc.), în în unele cazuri se observă un efect pozitiv în timpul intubării duodenale repetate, HBOT, administrarea prin inhalare de heparină în combinație cu terapia cu laser și ședințele de plasmafereză.

Având în vedere faptul că cu patologia ficatului există întotdeauna grade diferite severitatea tulburării microflorei intestinale, se recomandă prescrierea preparatelor bacteriene care normalizează microflora intestinală: Bifidumbacterin și combinațiile sale, Lactobacterin, Hilak Forte etc. În perioada de rezoluție a colestazei (normalizarea culorii scaunului și a urinei), se poate recomanda medicamente coleretice origine vegetală.

În tratamentul hepatitei acute C, este de dorit să se prescrie un curs de 3-6 luni de interferoni cu nucleozide în conformitate cu regimul utilizat pentru tratamentul hepatitei cronice C. Prescrierea precoce a medicamentelor antivirale reduce semnificativ frecvența sau chiar elimină trecerea hepatitei acute la cronice și prelungite. De asemenea, pare justificată prescrierea în perioada inițială a medicamentelor pentru hepatita acută C care au o anumită activitate antivirală (medicamente cu acid glicirizic - Viusid, Phosphogliv, medicamente grup de amantadine - Remantadine, PC-Merz etc.).

Tratamentul exacerbărilor AVG care apar cu o componentă autoimună implică administrarea de glucocorticoizi. În acest caz, se utilizează efectul imunosupresor al hormonilor suprarenali.

Hepatită virală cronică (HVC)

Pentru CVH se respectă aceleași principii de bază ale terapiei ca și pentru OVH: regimul și dieta sunt componente obligatorii ale terapiei.

Tratamentul hepatitei cronice, de regulă, se efectuează în regim ambulatoriu, necesită o abordare individuală și include o serie de aspecte, printre care cel deontologic trebuie evidențiat mai întâi. Astfel, pacienții cu hepatită cronică C trebuie informați în detaliu cu privire la o anumită gamă de aspecte legate de boala lor, în special în ceea ce privește caracteristicile evoluției clinice, regulile de comportament ale pacientului în viața de zi cu zi, natura sanitară și epidemiologică, posibilele rezultate. , utilizarea măsurilor și mijloacelor terapeutice, în includerea medicamentelor antivirale specifice și a dificultăților și problemelor asociate (durata și costul ridicat al terapiei, efecte secundare nedorite, eficacitatea așteptată a tratamentului). Rezultatul unui astfel de interviu între medic și pacient ar trebui să fie dorința conștientă a pacientului de a fi tratat, precum și o atitudine optimistă față de terapia lungă și persistentă viitoare.

În prezent, un număr de medicamentele, a cărui activitate antivirală a fost dovedită într-o măsură sau alta.

Primul și principalul grup de medicamente antivirale utilizate pentru tratarea hepatitei cronice C (CHC) sunt interferonii alfa (recombinanți și naturali) - cum ar fi: interferon leucocitar uman, Alfaferon, Wellferon, Viferon, Reaferon, Roferon-A, Intron A, Interal , Realdiron, Altevir, Alfarona, Eberon alfa R etc. (Tabelul 1). Se crede că efectul lor antiviral se bazează pe inhibarea reproducerii virale și stimularea multor factori ai sistemului imunitar al organismului.

Al doilea grup de agenți antivirali este format din inhibitori de revers transcriptază și, în special, analogi nucleozidici (lamivudină, aciclovir, ribavirină (Copegus, Ribamidil, Rebetol, Vero-Ribavirin), vidarabină, lobucavir, sorivudină etc.), blocând sinteza de ADN-ul și ARN-ul viral prin înlocuirea nucleozidelor naturale și prin aceasta inhibând replicarea virusului (Tabelul 2).

A treia serie de medicamente este reprezentată de interferonogene (Cycloferon, Neovir, Amiksin etc.), al căror mecanism de acțiune este de a induce macroorganismul să producă cantități suplimentare de interferoni proprii (Tabelul 4). Medicamentele din grupa amantadinei (Remantadine, PC-Merz etc.) au și un efect antiviral.

Fără îndoială utilă în terapie complexă hepatita cronică sunt hepatoprotectoare, a căror utilizare, pe de o parte, ajută la restabilirea structurilor și funcțiilor ficatului deteriorate, pe de altă parte, previne posibile efect toxic medicamente antivirale puternice (Tabelul 3).

Tratamentul oricărei boli, și în special al formei cronice de hepatită C, necesită o abordare exclusiv individuală, deoarece natura procesului patologic la fiecare pacient în parte este determinată de o serie de componente, cum ar fi: vârsta pacientului, natura pacientului. patologia concomitentă, durata bolii, genotipul virusului și nivelul încărcăturii virale, toleranța la medicamente, prezența și severitatea efecte secundare legat de terapia care se desfășoară și, în final (și în unele cazuri la început) - cu capacitățile financiare ale unui anumit pacient.

Cu toate acestea, este oportun să rețineți că monoterapia cu medicamente interferon, utilizată inițial la pacienții cu CHC conform literaturii (1999-2000) - 3 milioane UI de 3 ori pe săptămână timp de 12 luni, a dat un rezultat pozitiv în 13-48% din cazuri (a fost prezentă în medie normalizarea nivelurilor de aminotransferaze și dispariția ARN HCV în sânge conform datelor PCR). Această diferență de rezultate depindea de genotipurile agenților patogeni, dacă aceștia includ etc. răspunsuri pozitive instabile, adică noua apariție a ARN-ului în sângele pacienților pe parcursul a 6-12 luni de observație după terminarea tratamentului.

În prezent, pentru a crește eficacitatea tratamentului CHC, se utilizează terapia antiviral complexă - de obicei utilizarea combinată a interferonilor alfa și a analogilor nucleozidici (ribavirină (Copegus, Rebetol, Ribamidil), vidarabină, lobucavir, sorivudină etc.). De exemplu, utilizarea combinată a Intron A 3-5 milioane UI de 3 ori pe săptămână și ribavirină zilnic în doză de 1000-1200 mg timp de 12 luni ne-a permis să obținem un răspuns stabil, susținut la 43% dintre pacienți, adică absența. de ARN virusului hepatitei C în sânge, conform datelor PCR dinamice, timp de 12 luni după încetarea terapiei. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că analogii nucleozidici înșiși au o gamă întreagă de reacții adverse care se manifestă prin utilizarea pe termen lung a medicamentelor. De asemenea, pacientul trebuie avertizat despre aceste reacții nucleozide.

Recomandările existente pentru terapia antivirală oferă 2 opțiuni stadiul inițial tratament: administrare zilnică de interferoni în doză de 3-5 milioane UI timp de 4 săptămâni, apoi o dată la două zile în aceeași doză. O altă opțiune este de a prescrie doze crescute de interferoni 6-10 milioane UI la două zile în prima lună, urmată de o reducere ulterioară a dozei. Printre alți factori, efectul stabil pozitiv insuficient de ridicat chiar și al unei astfel de terapii combinate a fost explicat de unii autori prin faptul că regimurile de terapie cu interferon utilizate nu au creat o concentrație terapeutică constantă a substanței active în sânge și țesuturi, deoarece durata de viață a interferonului introdus în organism este de 8 ore, în timp ce este nevoie de doar câteva ore între injecțiile de interferon pentru ca virusul să atingă din nou concentrația inițială. Înlocuirea medicamentului Intron A în regimul de tratament de mai sus pentru pacienții cu CHC cu peginterferon alfa-2a (Pegasys) la o doză de 1,5 mcg/kg sub formă de 1 injecție pe săptămână (adăugarea de polietilen glicol la molecula de interferon duce la o prelungire a timpului de înjumătățire al substanței active în organism până la 168 de ore) a permis autorilor să obțină un răspuns terapeutic stabil în medie la 72% dintre toți pacienții tratați în acest mod, dintre care 94% cu genotipurile patogeni 2 și 3. .

Trebuie adăugat că rezultatele optimiste obținute cu utilizarea peginterferonilor în etapa inițială a studiilor clinice, ulterior cu mai multe utilizare pe scară largă a redus ușor procentul de rezultate pozitive, iar prețul ridicat al medicamentelor a redus semnificativ utilizarea lor practică.

Cu toate acestea, în În ultima vreme Au apărut dovezi convingătoare că efectul pozitiv al terapiei depinde într-o măsură mai mare de durata cursului, mai degrabă decât de doza de interferoni. De asemenea, a fost demonstrată eficacitatea schemelor care cresc treptat doza de interferoni după obținerea unui rezultat negativ PCR pentru ARN HCV.

Tratamentul standard general acceptat al CHC cu medicamente interferon și analogi nucleozidici ar trebui completat cu terapie de acompaniament, inclusiv diverse grupuri droguri.

Patogenic justificată în tratamentul CHC este utilizarea medicamentelor imunomodulatoare - interleukine (IL). Interleukina-1 beta (Betaleukin) reconstruiește imunopoieza, activează sistemul neuroendocrin, stimulează hematopoieza măduvei osoase, activând granulocitele neutrofile, activitatea proliferativă și funcțională a limfocitelor T și B. De asemenea, induce sinteza factorilor de creștere și a unui număr de citokine, cum ar fi IL-2 și IL-4, îmbunătățește expresia receptorilor acestora și provoacă o creștere a conținutului de interferon alfa endogen și, de asemenea, suprimă replicarea intracelulară a virusul hepatitei C.

Cea mai promițătoare în prezent pare să fie utilizarea Betaleukinei în combinație cu interferoni și analogi nucleozidici.

Tratamentul hepatitei C este o întreprindere destul de complexă, prin urmare, atunci când se prescrie și se efectuează o terapie specifică, este necesar să se ghideze după următoarele principii:

Este necesar să se efectueze terapia de către un medic care are suficientă experiență practică în gestionarea unor astfel de pacienți.

Tratamentul se întreprinde numai dacă ARN-ul virusului este detectat în sânge conform datelor PCR, se determină genotipul acestuia și nivelul viremiei (prin metoda cantitativă sau semi-cantitativă - titrul).

Efectuați o examinare cuprinzătoare de laborator - o analiză detaliată a sângelui periferic, eventual un spectru complet teste funcționale ficatul și alte studii biochimice: zahăr din sânge, amilază, fier etc. dacă este necesar în fiecare caz specific. În plus, este de dorit să se determine nivelul natural de interferon al pacientului, să se studieze sensibilitatea la interferoni și inductori de interferon, precum și starea morfofuncțională. glanda tiroida.

Evaluați natura patologiei concomitente, de exemplu: renală cu funcție excretorie afectată, boli cardiovasculare, autoimune, patologia tiroidiană, boală mintală, anomalii pronunțate în sângele periferic (anemie, trombocitopenie, leucopenie), etc., care pot fi chiar o contraindicație pentru cele planificate tratament antiviral.

Terapia specifică este interzisă în timpul sarcinii și alăptării.

Atât formele acute (și chiar de preferință) cât și cele cronice de hepatită virală C sunt supuse tratamentului, inclusiv cele când, în prezența ARN-ului patogen în sânge, este înregistrat un nivel constant normal al aminotransferazelor.

Având în vedere posibilitatea dezvoltării toleranței la medicamentele utilizate și a formării de anticorpi la acestea, din când în când, în anumite etape ale tratamentului, este recomandabil să se schimbe combinația de medicamente.

Eficacitatea tratamentului depinde mai mult de durata tratamentului decât de doza medicamentului (în funcție de caracteristicile specifice ale pacientului, durata tratamentului variază de la 6 la 18 luni, în medie 12 luni).

În cazurile de hepatită C cauzată de genotipurile 1a și 1b, precum și atunci când procesul durează mai mult de 3 ani și cu cursuri repetate de terapie antivirală, durata tratamentului ar trebui să fie de cel puțin 12 luni (și mai adesea mai mult), cu terapie. intensificată în ultima etapă.

Monitorizarea lunară și, dacă este necesar, mai frecventă a datelor clinice și de laborator, inclusiv o analiză detaliată a sângelui periferic, este necesară pentru a corecta posibilele reacții adverse.

Pacientul trebuie amintit și informat că în timpul terapiei sunt posibile frisoane, febră, mialgii, fenomene alergice și toxico-alergice, anorexie, depresie, tiroidită, chelie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză etc.

A priori, ar trebui să ne așteptăm la o eficacitate mai mică a tratamentului pentru hepatita C și uneori la absența completă a acestuia în următoarele cazuri: la persoanele cu imunosupresie de diverse origini, la pacienții cu obezitate, într-un proces cronic combinat cauzat de virusurile hepatitei C (în special , pot fi identificate simultan diferite tipuri ale acestuia genotipuri), B și D, la pacienții cu genotipurile virale 1a și 1b, în ​​cazurile de concentrație mare de ARN-VHC în sânge, cu o durată lungă a procesului cronic (mulți ani. Dimpotrivă, s-a remarcat că terapia este cea mai eficientă cu o durată a procesului cronic de până la 2 ani), la pacienții la care hepatita cronică C apare cu elemente de ciroză hepatică, în prezența bolilor autoimune, în cazurile în care terapia are loc în timpul consumului de alcool și droguri, precum și atunci când tratamentul se efectuează numai la unul dintre cei doi parteneri sexuali cu hepatită virală C (posibilitate de reinfectare cu un virus de același genotip).

Reacțiile adverse ale sângelui care însoțesc terapia antivirală pe termen lung includ adesea anemia, leucocitopenia și trombocitopenia. Corectarea anemiei poate fi realizată cu succes cu medicamente care stimulează eritropoieza, de exemplu Epocrine. Pentru leucopenie se poate recomanda administrarea de Betaleukin (Interleukin-1 beta recombinant).

De remarcat că posibilitățile de utilizare a altor medicamente antivirale care pot înlocui interferonii sunt în prezent studiate activ. Un efect antiviral a fost demonstrat în preparatele care conțin săruri de acid glicirizic obținute din rădăcină de lemn dulce - Phosphogliv, Viusid etc. (Tabelul 3).

Tratamentul antiviral al hepatitei cronice B este indicat persoanelor cu un proces infecțios activ - în prezența ADN-ului VHB în sânge. Preparatele cu interferon-alfa sunt utilizate împreună cu nucleozide: interferoni 3-5 milioane UI de 3 ori pe săptămână intramuscular sau subcutanat (Pegasys 180 mcg o dată pe săptămână) în combinație cu Zeffix zilnic 100 mg oral (Tabelul 1, Tabelul 2) . Este posibil să utilizați numai Zeffix în doză de 100 mg pe cale orală. În același timp, se știe că monoterapia cu Zeffix duce relativ rapid la formarea de mutații în genomul HBV și la pierderea controlului asupra replicării. În medie, cursul unei astfel de terapii se efectuează timp de 12 luni. Când se dezvoltă rezistență la lamivudină (Zeffix), este indicată administrarea de entecavir (Baralude) în doză de 1 mg pe zi (Tabelul 2). Baraclude este, de asemenea, eficient împotriva tulpinii „sălbatice” a virusului la o doză de 0,5 mg. Spre deosebire de analogii nucleozidici, interferonii pegelați nu provoacă mutații virale și sunt la fel de eficienți atât ca monoterapie, cât și în combinație cu analogii nucleozidici. Terapia poate fi completată prin administrarea de inductori de interferon, imunostimulatori precum Taktivin, Neominophagen C, Imunofan etc. (Tabelul 4). Tratamentul se efectuează sub monitorizarea lunară a testelor funcției hepatice, a testelor clinice de sânge și a încărcăturii virale.

Formele integrative (HBe-negative) ale CHB, caracterizate, de regulă, prin niveluri normale sau scăzute de activitate a transferazei (ALT/AST) și concentrație scăzută de ADN HB (sau absența ADN), nu sunt supuse terapiei antivirale. În aceste cazuri, scopul terapiei este realizarea unui set de măsuri care să limiteze sau să elimine posibilitatea exacerbărilor bolii, cum ar fi: aderarea la dietă, regim, utilizarea hepatoprotectoarelor (Tabelul 3).

Trebuie avut în vedere că, pe lângă costul ridicat, tratamentul este destul de agresiv și este însoțit de o serie de efecte secundare necesită corectare și, din păcate, nu toți pacienții dau un rezultat pozitiv stabil, adică niveluri de ALT constant normale, seroconversie HBe - anti-HBe, dispariția AgHBs, repetate rezultate negative determinarea ADN-ului viral în termen de un an de la data încetării terapiei.

Practic contraindicație absolută pentru terapia antivirală a CHB este prezența bolilor autoimune concomitente, boli ale sistemului sanguin, alcoolism și sarcină la pacient.

Trebuie subliniat faptul că tratamentul CHB trebuie efectuat de către un medic care are suficientă experiență practică în gestionarea acestor pacienți.

Din păcate, în prezent, nu există o terapie specifică eficientă pentru formele cronice de infecție cu HDV. Există rapoarte izolate de eficacitate în aceste cazuri. doze mari interferoni - 10 sau mai multe milioane UI pe zi.

În cele din urmă, ar trebui să insistați asupra costului „coșului cu medicamente”. Un medic nu poate ignora componenta economică a terapiei antivirale, atât din țară, cât și din străinătate antiviraleîn Rusia nu sunt încă incluse în registrul medicamentelor furnizate gratuit. Pare evident că majoritatea pacienților pur și simplu nu pot cumpăra medicamente străine scumpe pentru un curs complet. În acest sens, studiul și generalizarea experienței în lucrul cu casnici medicamente antivirale ca fiind cel mai accesibil și destul de eficient.

S. N. Zharov, Doctor în Științe Medicale, Profesor B. I. Sanin, Candidat la științe medicale, conferențiar RGMU, Moscova

Terapia „de bază” pentru afectarea ficatului este saturarea acestuia cu glucoză (+ suplimente de potasiu, vitamine) pentru formarea suficientă a glicogenului.

Protectorii membranei (deși eficacitatea acestor medicamente este pusă la îndoială de mulți) includ Essentiale, silimarina (Carsil, hepabene, silybor etc.), cianidanolul.

Esentiale prescris pentru hepatoza grasă, ciroza hepatică de etiologie alcoolică, hepatita toxică, precum și psoriazisul, toxicoza sarcinii și bolile de rinichi.

Ademetionină(heptral) este un derivat al metioninei. Participă la sinteza fosfolipidelor, glutationului (antioxidant) și poliaminelor (proliferarea hepatocitelor și regenerarea ficatului). Are efect antidepresiv.

Hepatită virală cronică.

Pentru tratamentul hepatitei virale cronice B și hepatitei cu etiologie mixtă care implică virusul hepatitei B, α2a și α2 b - interferoni Și lamivudină (zeffix).

interferoniîmpiedică replicarea virusului în celulă și au un efect imunomodulator. În plus, ele sunt capabile să stimuleze activitatea fagocitară a macrofagelor și activitatea citocinetică a celulelor T. Se prescrie sub controlul nivelului indicatorilor biochimici, anti-HBe-Ag. Există dovezi că efectul interferonilor este mai mare atunci când sunt combinați cu lamivudină și ribaverină. Lamivudină– analog al nucleozidelor. Includerea metabolitului lamivudinei în lanțul ADN viral blochează formarea ulterioară a ADN-ului viral.

Pentru tratamentul hepatitei virale cronice C și al cirozei hepatice de etiologie virală se folosesc combinații α-interferon Cu ribaverină . Ribaverină– analog al nucleozidelor. Capabil să inhibe ARN polimeraza virală.

În tratamentul hepatitei cronice C, incl. se folosesc forme rezistente la tratamentul cu α-interferoni convenţionali interferoni pegilați (Peg-INF-INF este legat de o moleculă de monometoxipolietilen glicol, deci este eliminat din organism mai lent).

Terapie simptomatică pentru bolile hepatice

Ascita. Dezvoltarea sa se bazează pe hipertensiunea portală, hipoproteinemie și activarea RAAS.

Prin urmare, cu ascită, aportul de sodiu și lichide este limitat și sunt prescrise diuretice: cel mai indicat este utilizarea antagoniștilor aldosteronului, adesea în combinație cu diureticele de ansă (vezi secțiunea „Insuficiența circulației sanguine”).

Piele iritata. Originea mâncării în colestază este asociată cu acumularea de acizi biliari. Prin urmare, se folosesc medicamente care leagă acizii biliari (colestiramină, colestipol, acid ursodeoxicolic); inductori ai enzimelor microzomale (fenobarbital, rifampicina); Antagonistul opioid naloxona și antagonistul receptorului serotoninei ondansitron sunt eficiente.

Cu scopul de a ameliorarea și prevenirea sângerării Analogii somatostatinei (octreotide) și vasopresinei sunt utilizați din venele varicoase ale esofagului pentru hipertensiunea portală. Introducerea agenților sclerozanți prin endoscop.

La pacienții cu vene varicoase fără sângerare, medicamentele de elecție sunt beta-blocante neselective, care reduc riscul de sângerare cu 40%. Dacă beta-blocantele sunt intolerante, acestea sunt prescrise mononitrat de izosorbid.

Encefalopatie. Progresia sa poate fi redusă limitarea aportului de proteine, programare lactuloza(ajută la accelerarea tranzitului compușilor azotați prin intestine), medicamente antibacteriene (neomicina, metronidazol, vancomicina), care reduc formarea de amoniu de către bacterii, ornitina, care reduce hiperamoniemia prin îmbunătățirea metabolismului amoniului.

Baza terapiei hepatită cronică activă (autoimună) (CAH) sunt GKS. Cel mai adesea prescris prednisolon sau metilprednisolon. Adesea adăugat la tratament citostatic - azatioprină, reducând în același timp doza fiecărui medicament la jumătate.

Pentru cotatie: Nadinskaya M.Yu. Tratamentul hepatitei virale cronice // Cancerul de sân. 1999. Nr. 6. S. 4

Tratamentul hepatitei virale, ținând cont de nivelul de morbiditate, frecvența dizabilității și mortalității, are o mare importanță medicală și socio-economică. Astăzi, virusurile hepatitei B, C și D sunt cele mai multe cauza comuna hepatită cronică, ciroză hepatică și carcinom hepatocelular (HCC). Scopul terapiei pentru hepatita virală cronică este eradicarea virusului, încetinirea progresiei bolii și reducerea riscului de apariție a HCC. Singurul medicament cu eficacitate dovedită în tratamentul hepatitei virale cronice este interferonul-a. Prin utilizarea sa, se obține un răspuns stabil la 25 - 40% dintre pacienții cu hepatită cronică B, 9 - 25% cu hepatită cronică D și 10 - 25% cu hepatita cronică C. O nouă direcție în tratamentul hepatitei virale cronice este utilizarea analogilor nucleozidici: lamivudină și famciclovir în tratamentul hepatitei cronice B și ribavirinei în combinație cu interferonul în tratamentul hepatitei cronice C.

interferonul. Interferonii (IFN) sunt citokine glicoproteice care au activități antivirale, imunomodulatoare și antiproliferative. Aceste citokine sunt produse de celulele imune ca răspuns la antigenele virale. Interferonii inhibă replicarea virală, măresc expresia antigenelor HLA clasa I (complex major de histocompatibilitate) pe suprafața celulei, stimulează maturarea celulelor T citotoxice și sporesc activitatea celulelor NK (celule natural killer). Aceste mecanisme asigură eliminarea celulelor infectate de virus. În plus, recent există dovezi că IFN încetinește fibrogeneza în ficat. Acest lucru se datorează atât unei scăderi a activității procesului inflamator din ficat ca urmare a eradicării infectie virala, și cu efectul direct al IFN asupra sintezei de colagen.
Există două tipuri de IFN. Tipul I include IFN- a și IFN-b , la al doilea - IFN- g. IFN-a a demonstrat cea mai mare eficacitate în tratamentul hepatitei virale cronice . Atât preparatele leucocite (naturale) cât și cele recombinate de IFN- A. Acestea din urmă sunt cele mai răspândite. Medicamentele INF-a sunt utilizate parenteral – subcutanat sau intramuscular, dar avantajele oricăreia dintre aceste două metode de administrare nu au fost stabilite.

Răspunsul la terapia cu IFN

Principalii indicatori ai eficacității terapiei cu IFN-a sunt: ​​dispariția markerilor de replicare virală și normalizarea nivelurilor de alanin transaminaze (ALT). În funcție de acești indicatori, până la sfârșitul tratamentului și la 6 luni de la finalizarea acestuia, se disting mai multe tipuri de răspuns:
1. Răspuns de durată. Se caracterizează prin dispariția markerilor de replicare virală și normalizarea nivelurilor de ALT în timpul tratamentului și timp de 6 luni după terminarea cursului de terapie.
2. Răspuns instabil (tranzitoriu). În timpul tratamentului, markerii de replicare dispar și nivelurile de ALT se normalizează, dar o recidivă se dezvoltă în decurs de 6 luni de la oprirea tratamentului.
3. Răspuns parțial. În timpul tratamentului, nivelurile de ALT scad sau se normalizează, în timp ce markerii rămân replicare.
4. Nici un răspuns. Replicarea virusului este menținută și nivel crescut ALT.
Amploarea răspunsului susținut reflectă eficacitatea terapiei cu interferon. Dacă o recidivă nu a avut loc la 6 luni de la finalizarea tratamentului, atunci probabilitatea ca aceasta să apară în viitor este scăzută.
În cazurile în care nu se obține un răspuns stabil și se dezvoltă o recidivă, se efectuează un al doilea curs de tratament.
Dacă răspunsul este incomplet sau absent, doza de IFN este ajustată sau se utilizează regimuri de tratament combinate.
Contraindicații pentru tratamentul cu IFN- A hepatita virala cronica:
1. Ciroza hepatică decompensată.
2. Boli somatice severe.
3. Trombocitopenie< 100 000/мл.
4. Leucopenie< 3000/мл.
5. Consumul continuat de droguri sau alcool.
6. Un istoric de boli mintale (în special depresie severă).
Luand in considerare Risc ridicat dezvoltarea HCC, pacienții cu ciroză ar trebui considerați candidați pentru terapia IFN-a. Terapia cu interferon se efectuează la acești pacienți dacă funcția sintetică a ficatului este păstrată, numărul de trombocite este mai mare de 100.000/ml, leucocitele sunt mai mari de 3000/ml, nu există istoric de complicații ale cirozei (sângerare de la varice esofagiene). , ascită, encefalopatie hepatică) și nu există o creștere semnificativă a nivelului a-fetoproteinei.

Efecte secundare în timpul tratamentului cu IFN-A

Cel mai frecvent efect secundar în timpul tratamentului cu IFN-a Există un așa-numit sindrom asemănător gripei, care se dezvoltă la 3 până la 5 ore după administrarea medicamentului și se caracterizează prin febră, mialgie, artralgie și cefalee. Acest sindrom este cel mai sever după prima injecție și de obicei scade semnificativ în timpul primei și a doua săptămâni de tratament. Severitatea sindromului poate fi redusă semnificativ prin utilizarea IFN înainte de culcare și prin administrarea de paracetamol și/sau antiinflamatoare nesteroidiene în timpul administrării IFN și a doua zi dimineața.
Complicațiile secundare frecvente includ o scădere a trombocitelor și leucocitelor, care cel mai pronunțat la pacienții cu ciroză hepatică și se dezvoltă de obicei în luna a 2-a până la a 4-a de tratament. Dacă apare trombocitopenie și/sau leucopenie severă, reduceți doza de IFN.
Reacțiile adverse rare sunt scăderea apetitului și pierderea în greutate în timpul tratamentului, care nu necesită întreruperea tratamentului. Reacțiile adverse rare includ și depresia, care se dezvoltă mai des la pacienții cu antecedente mentale severe. Dacă apare depresia, tratamentul trebuie oprit. Prin urmare, pacienții cu antecedente de depresie trebuie evaluați de un psihiatru înainte de a începe tratamentul.
Complicații autoimune la utilizarea INF-a se dezvoltă rar, dar apariția lor necesită întreruperea tratamentului.

Tratamentul hepatitei cronice C

Virusul hepatitei C este cauza principală a hepatitei cronice și a CHC și, ducând la dezvoltarea cirozei decompensate, este cea mai frecventă indicație pentru transplantul de ficat. Potrivit OMS, aproximativ 1% din populația lumii este infectată cu virusul hepatitei C. În Federația Rusă, incidența hepatitei C a fost înregistrată din 1994 și s-a remarcat o creștere semnificativă a acesteia (din 1994 până în 1997, creșterea incidența a fost de 180%). Cea mai mare incidență se observă la adolescenți și adulții tineri.
În lucrările care au studiat evoluția naturală a infecției virale cu hepatita C, s-a demonstrat că timpul de la debutul infecției până la dezvoltarea hepatitei semnificative clinic este în medie de 10 - 20 de ani, până la dezvoltarea cirozei hepatice - mai mult de 20 de ani și până la dezvoltarea HCC - aproximativ 30 de ani. Aceste date, precum și creșterea infecției cu virusul hepatitei C și lipsa unei imunoprofilaxii eficiente, sugerează o creștere continuă a morbidității și mortalității prin ciroza hepatică cauzată de acest virus în următorii 10 până la 20 de ani.
Scopul tratamentului pacienții cu hepatită cronică C este eradicarea virusului, încetinind progresia bolii și reducând riscul de a dezvolta HCC.
Indicatii pentru terapia INFA pacienți cu hepatită cronică C: detectarea ARN HCV în sânge și creșterea nivelului de ALT.
Factori care prezic un răspuns bun la terapia cu IFN A : perioadă scurtă de boală, vârstă fragedă, absența cirozei, nivel scăzut de ARN HCV (< 10 5 k/ml), genotipul VHC 2 - 6, HIV negativ, sex feminin.
Cel mai factor important Răspunsul este genotipul virusului. Cel mai puțin eficient tratament este obținut la pacienții infectați cu genotipul 1b. Acest genotip în Federația Rusă reprezintă aproximativ 70% din toate cazurile de infecție. Cu un tratament pe termen lung, unii pacienți cu genotip 1b pot obține un răspuns stabil.
Cel mai răspândit este următorul regim de tratament: 3 UI de 3 ori pe săptămână timp de 6 luni. Monitorizarea pacienților, inclusiv analize clinice (număr de leucocite și trombocite) și studii biochimice (transminaze) sunt efectuate în a 1-a, a 2-a și a 4-a săptămână de tratament, apoi la fiecare 4 săptămâni până la sfârșitul cursului de terapie.
Atunci când se aplică regimul de tratament descris, eradicarea ARN VHC și normalizarea ALT până la sfârșitul cursului de tratament se realizează la 30 - 40% dintre pacienți, cu toate acestea, majoritatea dezvoltă o recidivă în următoarele 6 luni și amploarea răspunsul persistent este de 10 - 20%. O creștere a răspunsului susținut poate fi obținută prin creșterea duratei terapiei cu interferon de la 6 la 12 luni sau prin creșterea dozelor de IFN- A în primele 3 luni de tratament până la 6 UI de 3 ori pe săptămână.
Prima evaluare a eficacității tratamentului se efectuează la 3 luni de la începerea tratamentului cu IFN- A . Acest lucru se datorează faptului că la 70% dintre pacienții care obțin un răspuns susținut, ARN-ul VHC dispare din sânge în primele 3 luni de terapie. Deși unii pacienți pot elimina ARN-ul VHC în timpul perioadei de urmărire (între 4 și 6 luni de tratament), este puțin probabil ca aceștia să obțină un răspuns durabil.
Studii publicate recente indică faptul că terapia cu interferon poate încetini progresia cirozei hepatice și poate preveni sau întârzia dezvoltarea HCC la pacienții cu hepatită cronică. Prin urmare, cu un grad ridicat de activitate a hepatitei, când scopul terapiei cu interferon este de a încetini progresia bolii, tratamentul continua cu IFN- A.
Există dovezi controversate cu privire la necesitatea de a trata pacienții cu niveluri normale sau ușor crescute de ALT. Conform conceptelor moderne, tratamentul la acești pacienți ar trebui efectuat atunci când este detectată o concentrație mare de ARN HCV în sânge sau prezența unei activități inflamatorii ridicate în ficat.
Pacienților care au dezvoltat o recidivă li se administrează un al doilea curs de terapie cu același IFN-a în doze mai mari (6 UI de 3 ori pe săptămână) sau IFN-a recombinant este înlocuit cu unul leucocitar. Tratamentul se efectuează timp de 12 luni. Un răspuns durabil este obținut la 30 - 40% dintre pacienți.
Un regim alternativ pentru pacienții care recidivă sau nu răspund la tratament este utilizarea IFN-a în asociere cu ribavirină.
Ribavirina este un analog al nucleozelor purinice și are un spectru larg de activitate antivirală împotriva virusurilor ARN și ADN. Mecanismul acțiunii sale nu a fost pe deplin studiat. Se presupune că are un efect dăunător asupra ARN-ului viral și asupra sintezei proteinelor virale.
Când ribavirina este utilizată ca monoterapie, nu există nicio reducere a concentrațiilor de ARN HCV, deși nivelurile de ALT sunt reduse semnificativ. Când este utilizat în combinație cu IFN- A magnitudinea răspunsului susținut crește la 49% în comparație cu utilizarea IFN în monoterapie. Acest lucru se întâmplă prin reducerea frecvenței recăderilor. Dozele de ribavirină variază de la 600 la 1200 mg pe zi.
Cel mai frecvent efect secundar al tratamentului cu ribavirină este anemie hemolitică. Scăderea medie a hemoglobinei este de 3 g/dl,deşi s-au înregistrat cazuri de scăderi mai mari de 5 - 6 g/dL. O scădere a hemoglobinei la un nivel de 8,5 g/dL necesită întreruperea tratamentului. Altele frecvente complicatii secundare sunt erupții cutanate și greață. Trebuie luat în considerare faptul că ribavirina este un medicament teratogen, prin urmare, femeile de vârstă reproductivă care primesc tratament cu ribavirină trebuie să utilizeze contracepție. Durata riscului teratogen după întreruperea tratamentului cu ribavirină nu este clar definită.
În tratamentul hepatitei cronice C, alte medicamente sunt, de asemenea, utilizate ca monoterapie sau în combinație cu IFN-a. . Acestea includ: medicamente antivirale - amantidina; citokine - factor de stimulare a granulocitelor-macrofage și timozina a1; acid ursodeoxicolic. Flebotomiile sunt folosite pentru a reduce nivelul de fier. Dar niciunul dintre acești agenți nu a arătat un efect semnificativ nici asupra titrului de ARN HCV din sânge, nici asupra încetinirii progresiei bolii.
Abordările pentru tratamentul hepatitei C cronice cu coinfecție cu virusul hepatitei G nu diferă semnificativ de cele ale hepatitei C cronice fără coinfecție.
Alte direcții pentru creșterea eficacității tratamentului hepatitei cronice C includ studiul inhibitorilor de protează specifici VHC - helicaze, precum și studiul modificării IFN-ului. a cu polietilenglicol cu ​​catenă lungă atașată de ea. Această modificare crește timpul de înjumătățire al interferonului de la 6 ore la 5 zile, ceea ce permite ca acest medicament să fie administrat o dată pe săptămână. În prezent sunt în curs de desfășurare studii clinice.
Dezvoltarea cirozei hepatice decompensate la pacientii cu hepatita cronica C este o indicatie pentru transplantul de ficat. În majoritatea țărilor, 20 până la 30% din toate transplanturile de ficat sunt efectuate din acest motiv. După transplant, majoritatea pacienților dezvoltă infecție recurentă cu VHC în ficatul donatorului. Cu toate acestea, acest lucru nu afectează rata de respingere și supraviețuire a grefei în comparație cu transplanturile efectuate din alte motive. În perioada post-transplant pentru tratamentul hepatitei virale C IFN-a singur sau în asociere cu ribavirina are valoare limitată.
În prezent, nu există o prevenire specifică a hepatitei cronice C. Eterogenitatea genetică mare a genomului virusului și frecvența mare a mutațiilor introduc dificultăți semnificative în crearea unui vaccin.

Tratamentul hepatitei cronice B

Frecvența infecției cu HBsAg în populație este supusă unor fluctuații semnificative în funcție de zona geografică și este în medie de 1 - 2%. În Federația Rusă în anul trecut Există o tendință de creștere a incidenței hepatitei B.
Scopul terapiei hepatita cronică B - realizarea seroconversiei și eliminarea AgHBs, încetinirea progresiei bolii și reducerea riscului de apariție a HCC.
Indicații pentru terapia cu interferon: detectarea markerilor de replicare a VHB - Ag HBe, IgM HBcAb, ADN VHB și niveluri crescute de ALT.
: Nivelul ALT care depășește norma de 2 ori sau mai mult (comparativ cu nivelul normal de ALT, valoarea crește de 2 ori), istoric medical scurt, nivel scăzut de ADN VHB (nivelul mai mic de 200 pg/ml crește răspunsul de 4 ori), absența antecedentelor de indicații pentru administrarea imunosupresoarelor, prezența semnelor histologice de activitate, negativitatea HIV.
Prima evaluare a eficacității tratamentului se evaluează prin debutul seroconversiei - eliminarea AgHBe și apariția anti-HBe. Aproape simultan cu AgHBe, ADN-ul VHB dispare. În timpul debutului seroconversiei (a 2-a - a 3-a lună de tratament), nivelul transaminazelor crește de 2 - 4 ori față de nivelul inițial, ceea ce reflectă eliminarea VHB determinată imunologic. Creșterea sindromului citolitic este de obicei asimptomatică, dar la unii pacienți deteriorarea clinică apare odată cu dezvoltarea icterului și, în unele cazuri, a encefalopatiei hepatice.
Cel mai des folosit este următorul Regimul de tratament cu IFNA : 5 UI pe zi sau 10 UI de 3 ori pe săptămână. Durata terapiei este de 16 - 24 de săptămâni. Pacienții sunt monitorizați săptămânal în primele 4 săptămâni de tratament, apoi la fiecare 2 săptămâni timp de 8 săptămâni și apoi o dată la 4 săptămâni. Controlat stare clinică, numărul de celule sanguine și nivelul transaminazelor.
Când se utilizează schemele de tratament de mai sus, se obține un răspuns tranzitoriu la 30 - 56% dintre pacienți. Un răspuns persistent a fost observat la 30 - 40% dintre pacienți. Dispariția HBsAg se realizează în 7 - 11%. Amploarea răspunsului persistent scade în timpul infecției cu o tulpină mutantă de HBV (când nu este detectat AgHBe), precum și la pacienții cu ciroză hepatică și cu activitate biochimică inițială scăzută.
Tratamentul pacienților cu ciroză hepatică cauzată de VHB se efectuează cu doze mai mici de IFN-a. (3 UI de 3 ori pe săptămână), pentru o perioadă lungă - 6 - 18 luni.
În ceea ce privește utilizarea prednisolonului pentru a crește eficacitatea tratamentului la pacienții cu inițiale nivel scăzut ALT nu există o opinie clară. Utilizarea unui curs preliminar de tratament cu prednisolon (schemă: 2 săptămâni per doza zilnica 0,6 mg/kg, 1 săptămână în doză de 0,45 mg/kg, 1 săptămână în doză de 0,25 mg/kg, apoi întreruperea tratamentului și după 2 săptămâni se prescrie IFN-a ) au arătat o creștere a eficacității tratamentului. Cu toate acestea, la 10-15% dintre pacienți, utilizarea sa duce la dezvoltarea decompensării bolii și la imposibilitatea terapiei ulterioare cu interferon.
Dacă seroconversia nu are loc în primele 4 luni de tratament sau dacă pacienții cu un răspuns inițial complet dezvoltă o recidivă, atunci devine necesară ajustarea regimului de tratament sau efectuarea unui curs repetat de terapie. În acest scop, se utilizează lamivudină sau famciclovir. Aceste medicamente sunt utilizate fie singure, fie în combinație cu IFN-a.
Lamivudina și famciclovirul sunt medicamente cu activitate antivirală și sunt analogi nucleozidici de a doua generație. Acţionează doar asupra virusurilor ADN. Avantajul lor față de IFN-a este ușurința în utilizare (medicamentele sunt administrate pe cale orală) și prezența unei cantități semnificativ mai mici. efecte secundare(slăbiciune, durere de cap, mialgie, dureri abdominale, greață, diaree).
Există date limitate privind utilizarea acestor medicamente în tratamentul hepatitei cronice B. În timpul primului curs de tratament cu lamivudină, eficacitatea sa este similară cu cea a IFN-a. Când se efectuează cure repetate de tratament, utilizarea lamivudinei în asociere cu IFN-a duce la seroconversie doar la 20% dintre pacienți.
În tratamentul hepatitei cronice B, sunt utilizate și alte medicamente, cum ar fi levamisolul, timozina-a 1 și un complex de citokine. Din acest grup de medicamente, cel mai utilizat este timozina-a 1, o polipeptidă de origine timică. Are 35% omologie cu regiunea C-terminală a IFN-a , care este considerată o componentă importantă responsabilă pentru efectul antiviral. În studiile preliminare, timozină recombinată- a 1 a arătat o eficacitate similară cu cea a IFN-a în obţinerea unui răspuns de durată.
La pacientii cu ciroza VHB decompensata, singurul mod eficient Tratamentul este transplantul de ficat. În acest caz, este necesar să se țină cont de riscul ridicat de apariție a hepatitei virale B în ficatul donatorului în perioada post-transplant.
Prevenirea specifică a hepatitei cronice B include utilizarea unui vaccin.

Tratamentul hepatitei cronice D

Rata de detecție a virusului hepatitei D la pacienții cu HBsAg pozitiv este de aproximativ 5 până la 10%. La toți pacienții cu infecție cronică cu VHB trebuie luată în considerare posibilitatea dezvoltării hepatitei D.
Scopul terapiei- eliminarea HDV ARN si HBsAg, reducerea progresiei bolii.
Indicații pentru terapia cu IFNA: prezența ARN anti-HDV și HDV la pacienții cu boală hepatică compensată și semne de activitate biochimică. Alături de ARN HDV, un test de confirmare pentru CGD este detectarea HDAg în țesutul hepatic.
Factori care prevăd un răspuns durabil, nu este instalat. Studiile preliminare au arătat că la pacienții infectați cu HIV eficacitatea tratamentului pentru hepatita cronică D corespunde cu cea la pacienții fără infecție cu HIV.
Următoarele scheme de tratament cu IFN-a sunt utilizate în mod obișnuit: : 5 UI pe zi sau 9 UI de 3 ori pe săptămână. Durata terapiei este de 6-12 luni. Alte scheme de tratament pentru IFN- A : primele 6 luni 10 UI de 3 ori pe săptămână, apoi 6 luni 6 UI de 3 ori pe săptămână. Monitorizarea pacienților se efectuează conform schemei hepatitei cronice B.
Un răspuns tranzitoriu este obținut la 40 - 50% dintre pacienți. Se caracterizează prin dispariția ARN-ului HDV și normalizarea ALT până la sfârșitul cursului de terapie. Cu o urmărire ulterioară, 25% dezvoltă o recidivă. Un răspuns persistent este observat la 9 - 25% dintre pacienți. Cu toate acestea, doar într-o proporție mică dintre acești pacienți (până la 10%) HBsAg dispare.
Cercetările privind utilizarea analogilor nucleozidici în tratamentul hepatitei cronice D nu au fost finalizate.
Prevenirea și rolul transplantului hepatic în tratamentul hepatitei cronice D sunt aceleași ca și pentru hepatita cronică B.

Literatură:

1. Poynard T, Bedassa P, Opolon P, et al. Istoricul natural al progresiei fibrozei hepatice la pacientii cu hepatita cronica C. Grupurile OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR si DOSVIRC // Lancet 1997;349 (9055):825-32.
2. Date de la Centrul Federal de Supraveghere Sanitară și Epidemiologică de Stat al Ministerului Sănătății al Federației Ruse, 1998.
3. Lvov D.K., Samokhvalov E.I., Mishiro S. et al., Modele de răspândire a virusului hepatitei C și genotipurile sale în Rusia și țările CSI // Questions of Virology 1997;4:157-61.
4. Ouzan D, Babany G, Valla D. Comparația regimurilor de doză inițială și fixă ​​de interferon-alfa2a în hepatita cronică C: un studiu controlat randomizat. Grupul de studiu multicentric al interferonului francez // J Viral Hepat. 1998;5(1):53-9.
5. Shiffman ML. Managementul hepatitei C // Perspective clinice în gastroenterologie 1998;6-19.
6. Reichard O, Schvarcz R, Weiland O. Therapy of hepatitis C: alpha interferon and ribavirin // Hepatology 1997;26 (3) Suppl 1: 108-11.
7. Malaguarnera M, Restuccia S, Motta M et al. Interferon, cortizon și antivirale în tratamentul hepatitei virale cronice: o revizuire a 30 de ani de terapie// Pharmacotherapy 1997;17(5):998-1005.
8. Krogsgaard K, Marcellin P, Trepo C, et al. Pretratamentul cu prednisolon îmbunătățește efectul interferonului limfoblastoid uman în hepatita cronică B// Ugeskr Laeger 1998 (21 septembrie);160 (39):5657-61.
9. Mutimer D, Naoumov N, Honkoop P, et al. Terapia combinată cu interferon alfa și lamivudină pentru infecția cronică cu hepatită B rezistentă la interferon alfa: rezultate ale unui studiu pilot // J Hepatol 1998;28 (6):923-9.
10. Puoti M, Rossi S, Forleo MA. et al. Tratamentul hepatitei D cronice cu interferon alfa-2b la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane// J Hepatol 1998;29 (1):45-52.
11. Farci P, Mandas H, Coiana A, et al. Tratamentul hepatitei cromice D cu interferon-2 a// N Engl J Med 1994;330:88-94.

INTRODUCERE

Relevanța lucrării. Hepatita cronică virală C (CVHC) este una dintre problemele stringente ale asistenței medicale moderne datorită prevalenței sale în populație, incidenței mari a cirozei hepatice și a carcinomului hepatocelular și a manifestărilor extrahepatice care determină dificultățile în diagnosticarea și tratarea bolii. Potrivit OMS, în prezent există peste 200 de milioane de persoane cu hepatită cronică C în lume, iar numărul persoanelor infectate cu virusul hepatitei C (VHC) ajunge la 500 de milioane de persoane. În Rusia există pacienți formele cronice iar purtătorii de VHC sunt cel puțin 2 milioane de oameni.

VHC este cauza a 20% din toate cazurile de hepatită acută, iar 75-85% dintre persoanele infectate cu aceasta dezvoltă ulterior hepatită cronică C, al cărei rezultat poate fi: ciroză hepatică (în 40% din cazuri), carcinom hepatocelular ( în 60% din cazuri ale acestora din urmă); 30% dintre pacienți sunt îndrumați pentru transplant hepatic. Datorită costului ridicat și eficacității insuficiente a terapiei antivirale, precum și a dizabilității persoanelor potențial care lucrează, hepatita cronică C este nu numai o problemă socială, ci și economică.

Standardele moderne de farmacoterapie folosind medicamente cu interferon în diverse forme de dozare(inclusiv cele cu acțiune prelungită), chiar și în combinație cu alte medicamente antivirale, nu permit obținerea efectului terapeutic dorit la o treime dintre pacienți. În plus, un număr de pacienți care primesc medicamente cu interferon și ribavirină dezvoltă nedorite reactii adverse, inclusiv citopenie, anemie, asemănătoare gripei și sindroame autoimune. Implementarea standardelor de terapie acceptată pentru mulți pacienți cu hepatită C, pe lângă costul ridicat al tratamentului, este complicată de boli concomitente frecvente care creează gamă largă absolută (depresie, anemie, citopenie, leziuni severe ale rinichilor, inimii) și relative (diabet zaharat, boli autoimune, necontrolate hipertensiune arteriala, varsta in varsta) contraindicații. Prin urmare, relevanța căutării căilor alternative de farmacoterapie este de netăgăduit.

Scopul lucrării: efectuează o analiză a practicii efective de farmacoterapie a hepatitei cronice în Podolsk.

Obiectivele postului:

Luați în considerare principiile de bază ale tratamentului hepatitei cronice;

Analizați utilizarea diverse schemeîn tratamentul hepatitei cronice în Podolsk;

Conduce analiza comparativa eficacitatea diferitelor tehnici.

PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE TRATAMENTULUI HEPATITEI CRONICE

Tratamentul modern al hepatitei cronice și al cirozei hepatice se bazează pe următoarele direcții principale: etiologic (eliminarea sau suprimarea cauzei bolii); influențarea mecanismelor care determină evoluția procesului patologic; corectarea tulburărilor asociate cu modificări ale funcției hepatice; reducerea severității simptomelor dureroase și tratarea (prevenirea) complicațiilor.

Pentru bolile hepatice difuze, ca și în cazul oricărui proces patologic, sunt indicate o serie de măsuri generale. Majoritatea pacienților nu au nevoie de repaus strict la pat, cu excepția semnelor severe de exacerbare (colestază distinctă, o creștere a activității alanin transaminazei de peste 4-5 ori în serul sanguin comparativ cu norma). Compoziția dietei pentru pacienți este destul de largă. Alcoolul trebuie exclus complet; în perioadele de exacerbare, alimentele afumate sunt limitate, mancare prajita, grăsimi refractare (untură). Cu toate acestea, grăsimile sunt naturale agent coleretic, și, prin urmare, ponderea lor în dieta zilnică (unt, margarine) ar trebui să fie de aproximativ 35% din conținutul total de calorii. Cantitatea de proteine ​​(vegetale și animale) este recomandată în cadrul norma fiziologică(80-100 g/zi), iar carbohidrați - 400-500 g/zi. Nikitin I.G. Hepatita cronică C: probleme actuale de diagnostic și tratament / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Perspective clinice ale gastroenterologiei, hepatologiei 2006. - Nr. 3. - P. 7-11.

Cu progresiv insuficienta hepatica rația zilnică proteinele sunt reduse la 40 g/zi. Cantitatea de sare de masă pentru retenția de lichide ( hipertensiune portală) este limitat la 2 g/zi. Prezența colestazei limitează semnificativ absorbția vitamine liposolubile(A, D, E). În plus, în cazul bolilor hepatice difuze, este crescută nevoia de vitamine C, B6, B12, care trebuie luate în considerare la elaborarea unei diete individuale.

Pentru o lungă perioadă de timp, terapia etiotropă a hepatitei cronice și a cirozei hepatice a fost dificilă. Acest lucru s-a datorat faptului că nu existau suficiente date despre cauzele dezvoltării acestor boli. Abia în 1994, hepatologi de frunte au propus ca etiologia să fie considerată unul dintre principalele principii de clasificare pentru bolile hepatice difuze. S-a stabilit acum că liderul factor etiologicîn dezvoltarea hepatitei cronice și a cirozei hepatice sunt virusuri hepatotrope (B, C, D, G) cu transmitere parenterală. Cauza hepatitei autoimune ca boală independentă nu este încă suficient de clară. Mecanismul dezvoltării sale este asociat cu reacții ale sistemului imunitar asociate cu formarea de autoanticorpi (împotriva antigenelor microzomale ale celulelor hepatice, nucleele acestora și proteinele specifice ficatului). Droguri și unele substante medicinale, chiar dacă pot avea o semnificație etiologică independentă în dezvoltarea bolilor hepatice difuze cronice, este relativ rar. Este important de menționat că alcoolul, drogurile și o serie de medicamente pot contribui la dezvoltarea unei infecții virale și pot contribui la progresia procesului patologic în ficat. Serov V.V., Aprosina Z.G. Hepatită virală cronică. M.: Medicină, 2007; 284.

Prezența markerilor virali în serul sanguin nu este întotdeauna combinată cu manifestări modificări patologiceîn ficat. Este posibil așa-numitul „transport” al virusului, în care nu există semne clinice și modificări morfologice în ficat. La un număr semnificativ de pacienți (aproximativ 70%) cu hepatită cronică, procesul patologic asociat cu infecția cu virus pare să „înghețe” pentru o perioadă lungă (10 ani sau mai mult) la un nivel de activitate minimă fără tendință de progres. . În trecutul recent, o evoluție atât de favorabilă a bolii a fost considerată hepatită cronică persistentă. Și, în cele din urmă, la un număr de pacienți boala de la bun început dobândește o activitate moderată și pronunțată a procesului, progresează relativ rapid și constant și după câțiva ani se transformă în ciroză hepatică, iar la unii dintre ei se transformă în carcinom hepatocelular. . Anterior, această variantă a bolii cu evoluție progresivă a fost numită hepatită activă (agresivă). Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Hepatită virală cronică. - Moscova: Medicină, 2006. - 383 p.

Astfel, atunci când se dezvoltă tactici pentru terapia etiotropă individuală, este necesar să se ia în considerare tipul de virus, posibila combinație a acestora (infectie mixtă), activitatea bolii, abuzul de alcool, consumul de medicamente, medicamente hepatotrope și severitatea modificărilor imunologice.

În prezent, este posibil să se determine un număr de markeri ai virușilor individuali. Astfel, virusul B este caracterizat prin HBsAg, HBeAg, ADN HBV și C-anti HCV, ARN HCV. La unii pacienţi cu prezenţă simptome clinice iar tabloul morfologic al hepatitei cronice și al cirozei hepatice, nu există markeri virali. În astfel de cazuri, ar trebui să se permită fie imperfecțiunile tehnici moderne pentru a confirma prezența unei infecții virale sau a unei alte etiologie a bolii hepatice cronice la un anumit pacient (de exemplu, autoimun sau toxic, asociat cu abuzul de alcool sau droguri).

Dacă pacientul are markeri virali în combinaţie cu semne clinice terapia antivirală este indicată pentru activitatea procesului. Este important să se creeze condițiile cele mai favorabile pentru un astfel de tratament. Acesta prevede excluderea completă a alcoolului, drogurilor și limitarea medicamentelor.

În prezent, principalul agent etiotrop pentru tratamentul leziunilor hepatice difuze virale este interferonul. Este o combinație de peptide care sunt sintetizate de limfocite și macrofage. Denumirea „interferon” provine de la cuvântul interferență (influență reciprocă). S-a atras atenția asupra faptului de protecție împotriva infecției virale, care se observă de ceva timp după o infecție asociată cu orice virus. Acest lucru este asociat cu influența interferonului sintetizat în timpul bolii.

Pentru tratamentul hepatitei virale, cel mai utilizat interferon este alfa, atât obținut dintr-o cultură de leucocite, cât și recombinant, creat folosind Inginerie genetică(intron A, roferon A, reaferon, realdiron). Dintre preparatele cu interferon-alfa, cel mai dificil de obținut și mai scump este interferonul leucocitar uman, iar cel mai accesibil și ieftin este reaferonul. producție rusească. Nu există dovezi de încredere ale diferențelor de eficacitate terapeutică între interferonul leucocitar nativ uman și variantele interferon recombinant nu a fost detectat. Există, totuși, indicații conform cărora, atunci când se utilizează interferon recombinant (reaferon), se pot forma anticorpi împotriva acestuia.

Tactici de tratament pentru cronici boli virale interferonul hepatic implică luarea în considerare a unui număr de factori. În primul rând, aceasta se referă la clarificarea etiologiei leziunilor hepatice la un anumit pacient. În prezent, se crede că preparatele cu interferon sunt indicate numai pentru pacienții cu infecție virală confirmată. Ceea ce contează este tipul de virus (HBV, HCV, HDV, HGV) sau combinația mai multor virusuri (HBV și HCV sau HBV și HDV) - infecție mixtă. În continuare, este necesar să se confirme direct sau indirect (sau să excludă) replicarea (faza activă a reproducerii) a virusului. Sorinson S.N. Hepatita virala. Sankt Petersburg, 2006; 280. Acest lucru este posibil pe baza tehnicilor serologice care sunt diferite pentru virusurile individuale (de exemplu, pentru un virus. Markerii de replicare B sunt ADN VHB, Ag HBe, НВСАbIgМ, pentru virusul C - ARN HCV). Markerii serologici oferă cea mai precisă indicație a replicării virale. În același timp, direct cuantificare virusurile (ADN VHB și ARN VHC) care utilizează reacția în lanț a polimerazei (PCR), indicând replicarea virală, este complexă, consumatoare de timp și costisitoare. Replicarea virusului poate fi judecată indirect după activitatea procesului. Acesta din urmă este determinat de severitatea simptomelor clinice, de gradul de creștere a activității alanine transferazei în serul sanguin și de examinarea morfologică a ficatului folosind o biopsie prin puncție. Trebuie remarcat faptul că activitatea pronunțată a procesului patologic indică doar replicarea virusului atunci când markerii acestuia sunt detectați în serul sanguin sau țesutul hepatic. De asemenea, se poate observa că la 70% dintre pacienții cu anticorpi la virusul C se observă replicarea acestuia, adică anti-HCV este combinat cu ARN HCV. Severitatea simptomelor clinice și creșterea activității alanin transferazei nu se corelează întotdeauna cu datele serologice privind replicarea virusului sau cu semnele morfologice ale activității procesului. Sunt pacienți la care, pe baza unor studii serologice, se poate vorbi de replicare virală atunci când tabloul clinic al bolii este șters și nivel normal activitatea alanin transferazei în serul sanguin.

În absența datelor privind replicarea virală, precum și a activității slab exprimate a procesului (simptome clinice ușoare, o creștere a alaninei transferazei de mai puțin de 1,5 ori), terapia cu interferon poate fi abținută, în ciuda prezenței markerilor unui anumit virus în serul sanguin. În astfel de condiții, există așa-numitul „fenomen de echilibru”, când agresiunea unei infecții virale este reținută pentru o lungă perioadă de timp. forte de protectie organismul datorat în principal reacţiilor imunologice. Același lucru este valabil și pentru persoanele care sunt „purtători” ai virusului. De asemenea, tratamentul cu interferon nu este indicat la pacienții cu absența markerilor virali, inclusiv cei cu reacție negativă în lanț a polimerazei (ADN VHB și ARN VHC), precum și cu activitate de proces clară cauzată de o reacție autoimună (hepatită autoimună). Trebuie avută prudență atunci când se prescrie interferon la pacienții cu boli hepatice cronice, dacă au complicații. Acest lucru este valabil mai ales pentru ciroza hepatică de etiologie virală, în care sunt posibile encefalopatia, hipertensiunea portală cu ascită, sindromul de hipersplenism și colestaza severă.

Următoarea problemă legată de tactica terapiei cu interferon este clarificarea dozei și a duratei de utilizare. Potrivit numeroaselor studii interne și străine, doza unică optimă de interferon este de 3 milioane UI de trei ori pe săptămână atunci când este infectat cu virusul C și 5-6 milioane UI, de asemenea, de trei ori pe săptămână la pacienții cu leziuni hepatice cu virus B sau infecție mixtă ( B + C sau B + D). Dacă aceste condiții sunt îndeplinite, se poate realiza, conform studiilor serologice, eliminarea virusului la 40-60% dintre pacienți. Durata tratamentului ar trebui să fie de 6 luni sau mai mult (12 sau chiar 24 de luni). În ciuda acestei durate de tratament, recăderile bolii sunt posibile în decurs de un an. Atunci când se efectuează astfel de tactici de tratament cu medicamente cu interferon, la un număr semnificativ de pacienți, deja la 2 luni după începerea terapiei, simptomele clinice dispar și activitatea alanin transferazei în serul sanguin este normalizată.

Efectul tratamentului, conform studiilor serologice, este semnificativ mai mic atunci când doza unică este redusă la 2 milioane UI și mai ales la 1 milion UI sau când durata tratamentului este scurtată (până la 3 - 4 luni). Această dependență a eficacității tratamentului de mărimea unei doze unice și de durata terapiei, în funcție de dinamica simptomelor clinice și a activității alanine transferazei în sânge, este mult mai puțin pronunțată. Se poate observa că atunci când doza unică de interferon este redusă la 2 milioane UI și perioada de tratament este redusă la trei luni, numărul de recăderi crește în următorul an după încheierea tratamentului, comparativ cu rezultatele la utilizarea dozelor mai mari și terapie mai lungă. Aprosina Z.G., Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V. et al. Hepatită virală cronică. - Moscova: Medicină, 2006. - 383 p.

Analizând (retrospectiv) cazurile în care tratamentul cu interferon a fost eficient (sau ineficient), s-a constatat că există factori clinici și virologici care sunt combinați cu efect pozitiv terapie. Acestea includ: femei tinere (până la 35 de ani); eliminarea abuzului de alcool și droguri; durata scurtă a bolii (până la un an); absența colestazei sau a semnelor minore ale acesteia; lipsa datelor (inclusiv histologice) care indică prezența cirozei hepatice; nu este o componentă autoimună pronunțată; nivel inalt activitatea alanin transferazei în serul sanguin, nivelul inițial scăzut al titrurilor de ADN HBV sau ARN HCV în serul sanguin; absența infecției mixte (B + C sau B + D); un anumit genotip al virusului, în special, al 3-lea virus C. Când acești factori sunt combinați, efectul tratamentului cu interferon ajunge la 90% sau mai mult.

Tratamentul cu interferon, în special în dozele recomandate (3-6 milioane UI de 3 ori pe săptămână) timp de 6-12 luni sau mai mult, necesită costuri mari de material. În acest sens, se poate pune întrebarea cu privire la posibilitatea reducerii dozei unice de medicament și (sau) a reducerii duratei tratamentului. Prezența condițiilor favorabile de mai sus pentru eficacitatea interferonului este de obicei combinată cu o dispariție relativ rapidă a simptomelor clinice și normalizarea activității alanine transferazei în serul sanguin. La astfel de pacienți, aceasta apare la 1,5-2,5 luni după începerea tratamentului. Aproape după această perioadă, astfel de pacienți pot fi considerați „purtători ai virusului”. Acest lucru oferă motive pentru a reduce doza unică la 2 milioane UI sau pentru a scurta perioada de tratament la 3-4 luni. Experiența clinică arată că, dacă există date care indică un prognostic bun pentru terapia cu interferon, o singură doză de 2 milioane UI de trei ori pe săptămână poate fi prescrisă imediat. Trebuie crescută (la 3 milioane UI sau mai mult) dacă nu există un efect clar la 2 luni după începerea terapiei.

În prezent, se consideră recomandabil să se combine administrarea de interferon cu alte medicamente. Această tactică este posibilă fie secvenţial, în care un alt medicament este prescris înainte sau după utilizarea interferonului, fie în paralel, atunci când alte medicamente sunt utilizate simultan cu interferonul.

Există suficientă experiență clinică pentru a recomanda glucocorticoizi (prednisolon 20-30 mg pe zi) cu 15-20 de zile înainte de a prescrie interferon. Această tactică de terapie secvențială este indicată la pacienții cu hepatită virală cronică cu activitate moderată și severă (cu activitate ridicată a alanine transferazei în serul sanguin, de 2 sau mai multe ori mai mare decât normal). Cu această tactică de tratament, se efectuează retragerea rapidă („brută”) a prednisolonului, urmată de administrarea de interferon. În timpul tratamentului cu prednisolon, este posibil să se reducă activitatea procesului, ceea ce este confirmat de o scădere a nivelului de activitate alanin transferazei serice, iar retragerea bruscă a prednisolonului duce la stimularea reactivității imunologice. Nikitin I.G. Hepatita cronică C: probleme actuale de diagnostic și tratament / I.G. Nikitin, G.I. Storozhakov // Perspective clinice ale gastroenterologiei, hepatologiei 2006. - Nr. 3. - P. 7-11.

După terminarea tratamentului cu interferon, indiferent de durata acestuia (3-6-12 luni), puteți prescrie medicamente care sunt combinate sub conceptul de „hepatoprotectori” (Essentiale, silibinin, ademetionin). Mecanismul efectului lor protector asupra ficatului se datorează în principal efectului lor asupra sistemului antioxidant. Essentiale și ademetionina sunt prescrise intravenos în primele 10-15 zile, iar apoi sub formă de capsule sau tablete timp de până la 2 luni sau mai mult. Ademetionina este mai eficientă la pacienții la care hepatita cronică a fost combinată cu colestază mai mult sau mai puțin severă. În plus, medicamentul are un efect antidepresiv, care este deosebit de important pentru pacienții la care hepatita virală este combinată cu abuzul de alcool (prezent și trecut). Ademetionină pentru administrare intravenoasă sau utilizare intramusculară este disponibil în sticle, fiecare conținând 400 mg de medicament (sunt incluse fiole de 5 ml cu solvent). Fiecare comprimat conține, de asemenea, 400 mg de cation ademetionină. De obicei, pentru administrarea intravenoasă (sau intramusculară), se prescrie o sticlă (mai rar două) pe zi, iar după terminarea administrării parenterale a medicamentului, tratamentul se continuă pe cale orală, câte un comprimat de două ori pe zi.

În paralel cu interferonul, pot fi prescrise și alte medicamente, în special dintre cele propuse, cel mai mare efect în hepatita virală cronică fiind ribavirina (1000-1200 mg pe zi în două doze) și acidul ursodeoxicolic (10 mg per kg greutate corporală per zi în două prize). Ambele medicamente sunt, de asemenea, prescrise pe termen lung (6 luni). Efectul acidului ursodeoxicolic este asociat cu efectul său imunomodulator, care potențează efectul interferonului.

O tactică de tratament diferită este utilizată la pacienții cu hepatită autoimună, în care nu este posibil să se confirme prezența unei infecții virale, dar apar modificări imune pronunțate pe fondul activității semnificative a procesului patologic în ficat și simptome clinice clare. Turyanov M.Kh. si etc. Hepatita B, Cși D: Probleme de diagnostic, tratament și prevenire. // Rezumat. raport - 2006. - P. 36-38. În acest caz, este recomandabil să se prescrie glucocorticoizi în combinație cu imunosupresoare. Tratamentul trebuie să înceapă cu doze relativ mici de prednisolon (20 mg pe zi) și azatioprină (50 mg pe zi) în două doze. Dacă în două săptămâni nu este clar efect clinic, atunci doza de prednisolon trebuie crescută la 30 mg pe zi. În acest caz, doza de prednisolon este crescută în prima jumătate a zilei prin creșterea dozei unice sau prin reducerea intervalului dintre doze. Dacă nu există un efect suficient, doza de azatioprină este crescută încă două săptămâni (25 mg de 3-4 ori pe zi). Tratamentul cu glucocorticoizi și azatioprină ar trebui să fie pe termen lung pentru hepatita autoimună (6 luni sau mai mult). După dispariția simptomelor clinice și o tendință clară spre normalizarea activității alanine transferazei (valoarea acesteia nu trebuie să depășească norma de mai mult de 1,5 ori), doza de prednisolon (5 mg la fiecare 10 zile până la 15 mg pe zi) și azatioprină ( 25 mg fiecare) poate fi redus cu o lună înainte de anulare). Dacă există semne de colestază (creșterea bilirubinei serice, colesterolului, activitate fosfatazei alcaline), se poate prescrie suplimentar acid ursodeoxicolic (10 mg per kg greutate corporală pe zi).

Separat, ar trebui să ne oprim asupra tratamentului unui grup destul de mare de pacienți cu hepatită cronică de etiologie virală și non-virală (alcoolică, droguri, autoimune) în prezența activității procesului minim și, în consecință, șterse sau ușor exprimate clinic. simptome, care este combinată cu o ușoară creștere a activității alaninei transferazei în serul sanguin (nu mai mult de 1,5 ori mai mare decât în ​​mod normal). După cum sa menționat mai devreme, probabilitatea unei progresii rapide a procesului la astfel de pacienți este mică. Pentru astfel de pacienți, împreună cu general masuri terapeutice(dieta, regim, excluderea alcoolului, medicamentelor, o serie de medicamente hepatotrope), se recomandă utilizarea medicamentelor cu efecte antioxidante (ademetionină, esențială, silibinină, vitaminele C, E), precum și combinații de medicamente din plante. Dintre acestea din urmă, cea mai de succes ar trebui să fie considerată „hepatofalk-planta”, care constă dintr-un extract uscat de ciulin, celidonă și turmeric de Java. Acțiune activă Ciulinul este asociat cu influența silimarinei asupra membranelor celulelor hepatice, celandina are un efect antispastic, turmericul javanez stimulează formarea bilei. "Hepatofalk-planta" este prescris sub formă de capsule (2 capsule de 3 ori pe zi înainte de mese). Karpov V.V. Hepatita cronica C // Imunopatologie, alergologie, infectologie.- 2008. - Nr. 2. - P. 55-74.

Această tactică pentru tratarea hepatitei cronice cu o evoluție favorabilă necesită observarea clinică a pacienților, în special a celor cu etiologie virală a bolii. Este necesar să se monitorizeze dinamica simptomelor clinice și activitatea alaninei transferazei în serul sanguin o dată la 3 luni (primul an), și apoi o dată la șase luni, pentru a detecta prompt posibila progresie a procesului, necesitând tratament activ cu interferon. Cu un suport bun de laborator, pacienții cu hepatită cronică de etiologie virală pot suferi cercetări suplimentare, permițându-vă să decideți asupra oportunității tratamentului cu interferon și/sau medicamente antivirale. Acesta este un studiu morfologic intravital al ficatului (biopsie prin puncție) și reacția în lanț a polimerazei (PCR). Prin examinarea unei biopsii hepatice, gradul de activitate al procesului poate fi determinat mult mai precis decât prin severitatea simptomelor clinice și activitatea alanin transferazei. Reacția în lanț a polimerazei face posibilă evaluarea gradului de replicare virală. Dacă, prin examinarea unei biopsii hepatice, este posibil să se confirme o severitate suficientă a activității procesului și, în conformitate cu reacția în lanț a polimerazei, o replicare semnificativă a virusului, atunci trebuie efectuată terapia antivirală (interferon și medicamente antivirale), în ciuda absenței simptomelor clinice pronunțate și a prezenței unor niveluri scăzute de activitate alanin transferazei.

Hepatita virală cronică (HVV) - boala cronica ficat, cauzat de virusurile hepatitei B, C și D, care se dezvoltă la 6 luni după hepatita virală acută.

ICD-10: B18.0-B18.2, B19

Informații generale

Tabloul clinic

Diagnosticare

Hepatita cronică activă este indicată de prezența anticorpilor din clasa IgM, o reacție pozitivă a polimerazei în lanț a virusului hepatitei HBV-ADN. De asemenea, activitatea procesului este judecată după gradul de creștere a ALT (vezi Clasificare) și IGA, precum și după creșterea nivelului de bilirubină, g-globuline, o creștere a VSH, γ-GGTP și alcalin. fosfatază.
Diagnostic diferentiat
Se efectuează cu hepatită cronică de altă etiologie, în special, autoimună, droguri, alcool; carcinom hepatocelular. Geneza virală a hepatitei este confirmată de detectarea markerilor serici ai virusurilor hepatitei B și C. Trebuie amintit că la persoanele cu imunodeficiență dobândită sau când se utilizează metode de diagnostic insuficient de sensibile, anticorpii împotriva virusurilor B și C pot să nu fie detectați. Markerul principal al virusului hepatitei B este HBV-ADN, al hepatitei C - HCV-ARN, determinat Metoda PCR. În hepatita autoimună sunt detectați anticorpi antinucleari, antineutrofili citoplasmatici de tip p, anticorpi microzomali sau anticorpi la antigenul hepato-renal solubil, în funcție de tipul de hepatită autoimună.

Tratament