Teste farmacologice în cardiologie. Test farmacologic cu izoproterenol, care determină creșterea frecvenței cardiace și a contractilității miocardice Indicații și contraindicații

Testele de stres funcționale sunt utilizate în diagnosticul IHD. Acestea sunt împărțite în teste care îmbunătățesc metabolismul la nivelul miocardului (test cu potasiu, obzidan, preparate rauwolfia, ambosex), îmbunătățesc circulația coronariană (teste cu nitroglicerină) și cresc încărcătura asupra miocardului și necesarul miocardic de oxigen (test cu activitate fizică). ).

Teste de medicamente Testele de droguri sunt prescrise pacienților cu suspiciune de boală cardiacă ischemică și cu o parte terminală alterată a complexului ventricular. Înainte de administrarea medicamentului, se înregistrează un ECG de bază, iar după administrare, se înregistrează un ECG de control.

Testați cu potasiu P Atunci când potasiul este administrat pacienților cu tulburări metabolice la nivelul miocardului, există o îmbunătățire a proceselor metabolice și normalizarea părții finale a complexului ventricular. Prin urmare, testul este pozitiv când tulburări funcționaleîn miocard. Testul de potasiu este contraindicat la persoanele peste 60 de ani și la pacienții cu tulburări de conducere atrioventriculară și intraventriculară. După un mic dejun ușor, pacientului i se administrează 5-6 g de clorură de potasiu dizolvată în 100 ml apă. ECG de control este examinat după 30, 60, 90 de minute.

Testul cu nitroglicerină

Când nitroglicerina este administrată pacienților cu boală coronariană, se observă o îmbunătățire a părții terminale a complexului ventricular. Prin urmare, un test pozitiv indică prezența bolii cardiace ischemice. Pacientului i se administrează 2-3 picături dintr-o soluție 1% de nitroglicerină sub limbă sau 1 tabletă de nitroglicerină. Se efectuează un ECG de control după 5 și 10 minute. Pentru a preveni reacțiile colaptoide, testul se efectuează în poziție orizontală.

Testați cu obsidan

Testul este pozitiv pentru tulburările funcționale ale inimii și este asociat cu blocarea receptorilor adrenergici β 1 - β 2.

Testul se efectuează dimineața pe stomacul gol, pacientului i se administrează 40-60 mg de ob-zidan sau anaprilină. Se efectuează un ECG de control la 30, 60, 90 de minute după administrarea medicamentului.

Testul cu izoprenalina

Medicamentul stimulează receptorii adrenergici β 1 și β 2, crește ritmul cardiac și necesarul de oxigen al miocardului. Isoprenalina (isadrin) 0,5 mg (1 fiolă) se diluează în 250 ml de ser fiziologic sau soluție de glucoză 5%. Medicamentul se administrează intravenos prin picurare până când pulsul atinge 130-140 de bătăi (mai corect, până la o rată submaximală de 200 - vârsta în ani). După ce ați atins ritmul cardiac necesar, țineți-l timp de 3 minute. După terminarea testului și după 5 și 10 minute, se efectuează un ECG de control. Testul este evaluat în același mod ca și pentru un test cu activitate fizică. În timpul testului, pot fi observate hipertensiune arterială și extrasistolă ventriculară. Testul se efectuează într-un departament specializat.

Testul ergometrin

Ergometrina mărește tonusul mușchilor netezi, inclusiv a vaselor coronare, și dezvăluie varianta de angină Prinzmetal. Ergometrina se administrează intravenos sub formă de bolus de 0,15 și 0,3 mg, cu o pauză de 5 minute între administrări. Testul se efectuează sub control ECG constant în timpul testului și la 15 minute după finalizarea acestuia.

Evaluarea testului este aceeași ca și pentru ergometria bicicletei. Testul se efectuează într-un departament specializat.

Testare cu clopoțeii (dipiridamol) Medicamentul este un vasodilatator puternic, dilată

arterele coronare afectate de ateroscleroză și nu le extinde pe cele îngustate de ateroscleroză. Ca urmare, are loc o scădere și mai mare a fluxului sanguin în zonele ischemice ale miocardului, care este cunoscut sub numele de fenomen de furt și se manifestă printr-un atac de angină sau o modificare ischemică ECG.

Dipiridamolul (chirantil) se administrează intravenos în doză de 0,75 mg per 1 kg greutate corporală. Doza calculată este împărțită în 3 părți. Prima treime a dozei se administrează în 3 minute, a doua treime în 7 minute. Dacă apare un atac de angină pectorală sau modificări ischemice ECG, administrarea ulterioară a medicamentului trebuie oprită; dacă acestea nu există, o treime din doză se administrează în decurs de 5 minute. Când apare un atac de angină, se administrează un comprimat de nitroglicerină sub limbă și se injectează intravenos 5-10 ml dintr-o soluție de aminofilină 0,24%. Eufillin este un antagonist fiziologic al dipiridamolului. Testele sunt efectuate în cazurile în care este imposibil să se efectueze un VEP.

Testele de reținere a respirației, testele ortostatice și testele de zahăr sunt mai puțin informative pentru identificarea IHD.

Test de reținere a respirației Testul se efectuează în decubit dorsal. Se face ECG inițial. Subiectul inspiră adânc și își ține respirația. Se determină durata reținerii respirației și se efectuează un ECG de control la sfârșitul reținerii. În prezența IHD apar citiri negative T. Normal timp minimține-ți respirația timp de 30 de secunde.

Testul ortostatic

Provoacă o creștere a tonusului sistemului nervos simpatic și tahicardie reflexă. Creșterea ritmului cardiac crește necesarul miocardic de oxigen și apariția tulburărilor coronariene.

ECG-ul inițial este înregistrat în poziție orizontală, apoi pacientul este rugat să stea în picioare și ECG-ul este înregistrat în poziție verticală după 30 de secunde, 3, 5 și 10 secunde.

Testul zahărului Testul zahărului se efectuează pe stomacul gol. Subiectul este luat cu un ECG inițial și se administrează intravenos 40 ml de soluție de glucoză 40%. ECG-urile de control sunt luate imediat după administrarea de glucoză și la intervale de 10 minute timp de o oră. La pacienții cu boală coronariană, undele T negative sunt înregistrate pe ECG; mecanismul modificărilor undelor T este neclar; aparent, este asociat cu o creștere a consumului de oxigen al mușchiului inimii, care este necesar pentru utilizarea glucozei. în mușchiul inimii.

Frecvența probelor pozitive crește odată cu creșterea severității cardiosclerozei aterosclerotice.

Test cu ergometru pentru biciclete

VEP este una dintre opțiunile pentru testarea la efort pentru a detecta boala coronariană. Valoarea diagnostică a VEP este de 85% cu specificitate ridicată. Pe lângă VEP, activitatea fizică pe bandă de alergare, testul Master, testul pasului, activitatea fizică anormală sub formă de urcare a scărilor, genuflexiuni, alergare, mers etc. sunt folosite pentru identificarea IHD.

Valoarea diagnostică a sarcinii pe banda de alergare pentru identificarea bolii cardiace ischemice se apropie de cea a VEP, dar institutii medicale nu au benzi de alergare. Testul de master și testul de pas sunt de puțin folos pentru diagnosticarea precoce a IHD din cauza puterii scăzute a activității fizice. Prin urmare, VEP este utilizat pe scară largă în cardiologie.

Indicatii:

1) depistarea bolii coronariene (forme precoce și pronunțate clinic);

2) determinarea toleranței la efort la pacienții cu boală coronariană și a clasei funcționale a anginei de efort;

3) monitorizarea eficacității tratamentului pentru pacienții cu boală coronariană;

4) determinarea eficacității agenților coronarieni;

5) identificarea aritmiilor tranzitorii. Pe lângă diagnosticarea bolii coronariene, VEP este utilizat pe scară largă pentru reabilitarea pacienților cu patologie cardiovasculară.

Cel mai adesea, VEP este utilizat pentru a diagnostica boala coronariană. Contraindicații pentru VEP în diagnosticul bolii coronariene:

1) angină progresivă, suspiciune de mio
card;

2) tulburări de ritm ( extrasistolă frecventă, fibrilatie atriala, tahicardie paroxistica);

3) tulburări de conducere (blocare atrioventriculară, blocare completă a stângii sau piciorul drept pachetul lui).

VEP nu trebuie prescris dacă tensiunea arterială inițială este de 170/100 mmHg. Artă. și mai mare pe măsură ce temperatura crește.

În prezent, o creștere continuă în trepte a VEP este în general acceptată până la punctele finale - frecvența pulsului submaximală sau criteriile de testare pozitive.

180 kg/m/min, la fiecare 3 minute puterea de sarcină crește cu 25–30 W (150–180 kg/m/min). Încărcarea se efectuează pe stomacul gol sau nu mai devreme de 2 ore după masă. Fumatul este interzis în această perioadă. Pacienții cu boală coronariană nu iau nitrați, beta-blocante, tranchilizante, glicozide cardiace sau diuretice în ziua testului.

Criterii pozitive VEP pentru identificarea IHD:

1) atac de angină în timpul testului;

2) Depresiunea ST mai mare de 1 mm orizontal;

3) depresiune oblică ST mai mult de 1,5 mm până la 0,08 din punctul de joncțiune sau QX mai mult de 50;% QT;

4) extrasistolă frecventă (4:40 sau mai mult), bloc atrioventricular și ventricular tranzitoriu;

5) aprofundarea sau extinderea Q existentă anterior.
Alte criterii (scăderea și inversarea lui T, creșterea am
amplitudinile R) au specificitate scăzută pentru identificarea cardiopatiei ischemice.

Testul este considerat negativ atunci când subiectul atinge o frecvență a pulsului submaximală fără semne de insuficiență coronariană.

VEP se oprește atunci când tensiunea arterială scade cu 25-30% față de nivelul inițial, tensiunea arterială crește la mai mult de 220/120 mm Hg. Art., o senzație de lipsă de aer, apariția de slăbiciune generală, amețeli și refuzul pacientului de a efectua testul.

VEP trebuie efectuată într-o cameră de test de stres echipată cu un ergometru pentru bicicletă, un electrocardiograf multicanal cu un osciloscop și echipament pentru studiul consumului de oxigen. Este necesar să aveți un defibrilator și un set de medicamente de urgență (nitroglicerină, cardamină, mezaton, analgin, promedol, fentanil, amoniac etc.). Ar trebui să existe o seringă în punga cu alcool. Personalul medical (medicul și tehnicianul care efectuează studiul) trebuie să aibă abilitățile masuri de resuscitare. Înainte de începerea studiului, se înregistrează un ECG în 12 derivații, la fiecare 3 minute este recomandabil să se monitorizeze derivațiile ECG III, avF, V 2, V 4 - V 6 sau toracice V 1 - V 6, folosind un osciloscop , observarea se efectuează în derivația V 5. După terminarea sarcinii, ECG-ul este înregistrat în 12 derivații, ECG-ul este monitorizat în perioada de recuperare după 5 și 10 minute.

În cardiologie, cele mai frecvent utilizate teste funcționale sunt testele cu activitate fizică (bicicletă ergometru, bandă de alergare). Acestea sunt de obicei efectuate la pacienți în scopul diagnosticării, stabilirii prognosticului și evaluării funcționale. Încărcătura continuă cu creșterea în trepte este dată până la apariția simptomelor care indică slaba sa toleranță, sau până când subiectul atinge o anumită frecvență cardiacă (submaximal, maxim). Cantitatea de sarcină efectuată este de obicei exprimată în wați (W). Consumul maxim de oxigen poate fi indicat și în unități MET (echivalent metabolic) - în ml de oxigen utilizat la 1 kg de greutate corporală pe minut. În timpul exercițiului, sunt înregistrați ECG, tensiunea arterială și, uneori, parametrii de ventilație. Există reacții fiziologice și patologice la stres. Reacția patologică care are cea mai mare semnificație clinică și diagnostică în CAD este apariția anginei și modificărilor ECG sub forma unei scăderi orizontale sau oblice a segmentului ST cu 1 mm sau mai mult. Modificările patologice ale tensiunii arteriale includ creșterea sau scăderea insuficientă a acesteia în timpul efortului, ceea ce indică dezvoltarea unei disfuncții ventriculare stângi severe sau o creștere excesivă a tensiunii arteriale (cu hipertensiune arterială).

Cuvinte cheie: diagnostic, boală coronariană, analize cu activitate fizică dozată, ergometrie bicicletă, test dobutamina, test cu dipiridamol.

CARACTERISTICI GENERALE

Testarea funcțională sau de stres în cardiologie este utilizată pentru a determina răspunsul a sistemului cardio-vascular cu solicitări crescute asupra acestuia (stres fizic, psiho-emoțional) sau în condiții artificiale (modificări ale poziției corpului în spațiu, după administrarea de medicamente) pentru diagnostic, determinarea prognosticului și evaluarea funcțională (Tabelul 5.1).

Testele cu activitate fizică, ca fiind cele mai fiziologice și informative, sunt folosite mai des decât altele.

Un test psiho-emoțional constă în efectuarea unei sarcini logice, matematice sau mecanice în condiții externe nefavorabile (timp limitat, zgomot, temperatură, iluminare etc.).

Testele farmacologice sunt de obicei efectuate cu medicamente care provoacă reacții hemodinamice, de exemplu, dobutamina, care are un efect inotrop rapid și pronunțat, sau dipiridamol, care provoacă dilatare coronariană și sindrom de furt coronarian.

Pentru prima dată, modificările ECG în apariția durerii în timpul activității fizice la pacienții cu angină pectorală au fost descrise de N. Feil și M. Segal în 1928 în SUA.

Un an mai târziu, A. Master și F. Oppenheimer au dezvoltat un protocol de exerciții standardizat.

În 1993, D. Sherif și S. Goldhammer din Germania au propus o tehnică pentru efectuarea unui test de stres cu înregistrarea simultană a unui ECG.

În 1950, A. Master din SUA a introdus un test de sarcină în două etape.

Tabelul 5.1

Tipuri de teste de sarcină

Cu activitate fizică:

Dinamic (bicicletă ergometru, bandă de alergare)

Izometric (presa de încheietura mâinii) Psiho-emoțional

Farmacologice (dobutamina, dipiridamol)

Cu modificări ale poziției corpului în spațiu și în timpul accelerațiilor

Stimularea transesofagiană

Testele care implică modificări ale poziției corpului în spațiu și accelerație sunt utilizate în medicina aerospațială în scopul selectării și monitorizării pregătirii piloților și astronauților.

Stimularea transesofagiană este utilizată pentru a evalua funcția nodului sinusal sau provocarea ischemiei miocardice cauzate de creșterea frecvenței cardiace.

În timpul efortului, se pot măsura parametrii hemodinamici (ritmul cardiac, tensiunea arterială) și de ventilație (consumul de oxigen, emisiile de dioxid de carbon, frecvența respiratorie, ventilația pe minut). În cazuri speciale, testele de stres sunt adesea combinate cu alte studii: cu ecocardiografie - în scopul, de exemplu, de a identifica zone de asinergie miocardică sau cu scintigrafie miocardică cu taliu-201 pentru a evalua perfuzia acestuia. Monitorizarea instrumentală poate fi efectuată în mod automat (ECG, tensiune arterială). Pentru a evalua ECG, se folosește un computer care, pe baza complexului mediu ECG, analizează poziția segmentului ST, abruptul ridicării sau depresiunii ST și alți parametri. În același timp, se poate determina consumul de oxigen și eliberarea de dioxid de carbon, ceea ce face posibilă calcularea cheltuielilor energetice și a capacității aerobe (cantitatea de oxigen absorbită în 1 minut la 1 kg de greutate corporală).

RĂSPUNSURI FIZIOLOGICE ŞI PATOLOGICE LA ÎNCĂRCARE

În timpul efortului, ritmul cardiac crește rapid, ceea ce depinde de intensitatea exercițiului și de masa musculară implicată. Ca urmare a acestui fapt, precum și a mecanismului Frank-Starling, crește debitul cardiac și absorbția de oxigen. Consumul maxim de oxigen sau capacitatea aerobă maximă este determinată de diferența de oxigen arteriovenos și de debitul cardiac. Odată cu vârsta, această capacitate scade. Odată cu bolile cardiovasculare sau deantrenamentul, capacitatea aerobă scade și din cauza debitului cardiac limitat.

Capacitatea aerobă maximă poate fi determinată cu o acuratețe acceptabilă folosind formule empirice care iau în considerare sexul, vârsta, greutatea și înălțimea. Cu putere de sarcină suficientă, realizabil

atingand aproximativ 50-60% din capacitatea aeroba maxima, muschii trec la metabolismul anaerob. Nivelul de lactat din sânge începe să crească. Datorită interacțiunii lactatului cu bicarbonatul tamponat în sânge, eliberarea de dioxid de carbon crește, care devine disproporționat de mare în raport cu consumul de oxigen. Coeficientul respirator reflectă raportul dintre volumul de dioxid de carbon eliberat și cantitatea de oxigen absorbită și, de obicei, în repaus variază între 0,7-0,85 în funcție de substratul care este utilizat pentru oxidare (1,0 - cu utilizarea predominantă a carbohidraților și 0,7 - cu utilizarea predominantă a acizilor grași). Dacă în timpul exercițiului subiectul atinge pragul anaerob, atunci coeficientul respirator depășește 1,1.

Termenul de echivalent metabolic (MET) descrie consumul de oxigen în repaus al unui bărbat de 40 de ani care cântărește 70 kg. O unitate MET este egală cu consumul de 3,5 ml de oxigen per 1 kg de greutate corporală pe minut. Prin urmare, intensitatea muncii poate fi exprimată în unități MET.

La ritmul cardiac maxim, corpul folosește 100% din capacitatea sa aerobă, adică. capacitatea de a capta și utiliza oxigenul.

Frecvența cardiacă maximă se calculează folosind formula:

Frecventa cardiaca max = 220 - varsta.

Valorile aproximative ale frecvenței cardiace max sunt următoarele: 20 ani - 200; 30 ani - 190; 40 ani - 180; 50 ani - 170; 60 de ani - 160. În plus, există și conceptul de ritm cardiac submaximal, care apare în timpul exercițiului submaximal, când nu se atinge capacitatea aerobă 100%, ci una mai mică, prestabilită, de exemplu, 70 sau 80% din capacitatea aerobă. Această sarcină țintă predeterminată corespunde valorilor ritmului cardiac determinate experimental, iar sarcina continuă până când subiectul atinge valori submaximale ale ritmului cardiac. Aceasta va fi sarcina submaximală.

Ritmul cardiac submaximal este determinat de ecuația:

Frecvența cardiacă submax = 220 - (vârsta? 0,65).

La unele persoane, ritmul cardiac crește ușor ca răspuns la efort, indicând o disfuncție a nodului sinusal (sindromul sinusului bolnav, hipotiroidism) sau influența medicamentelor (beta-blocante, ivabradină). Accelerarea excesivă a frecvenței cardiace apare cu deantrenare, anxietate neobișnuită, disfuncție VS, anemie, hiperfuncție a glandei tiroide.

Odată cu creșterea sarcinii, tensiunea arterială sistolică crește, ajungând la 200 mm Hg. și altele. O creștere mai semnificativă a tensiunii arteriale este tipică pentru pacienții hipertensivi. Tensiune arteriala diastolica oameni sanatosi nu se modifică semnificativ (cu fluctuații de ±10 mm Hg), dar crește la pacienții hipertensivi.

Dacă TAS nu crește sau scade în timpul efortului, aceasta se poate datora debitului cardiac insuficient (disfuncție miocardică) sau vasodilatației sistemice excesive. Creșterea insuficientă a tensiunii arteriale în timpul efortului sau chiar scăderea acesteia apare nu numai în bolile cardiovasculare în care se dezvoltă disfuncția miocardică în timpul efortului (odată cu dezvoltarea anginei, boli miocardice, administrarea de medicamente antihipertensive, aritmii), ci și la persoanele cu reacții vasovagale pronunțate. O scădere a tensiunii arteriale în timpul apariției anginei în timpul efortului este tipică pentru leziunile coronariene stenotice severe și asinergia în zonele ischemice ale miocardului VS.

La un nivel de încărcare submaximal constant, după 2-3 minute se stabilește o stare de echilibru, în care ritmul cardiac, tensiunea arterială, debitul cardiac și ventilația pulmonară rămân la un nivel relativ stabil.

Persoanele cu funcția cardiorespiratorie afectată pot să nu aibă o stare de echilibru, iar datoria de oxigen crește odată cu exercițiul. După oprirea încărcăturii, consumul lor de oxigen depășește consumul lor normal în repaus cu cantitatea de datorie de oxigen.

Produsul ritmului cardiac și al tensiunii arteriale sistolice (produs dublu) crește odată cu creșterea sarcinii și se corelează cu consumul miocardic de oxigen. Se utilizează calculul acestui produs

ca indice indirect al consumului miocardic de oxigen.

Odată cu deantrenamentul și odată cu creșterea în vârstă, consumul maxim de oxigen miocardic în timpul efortului scade din cauza scăderii ritmului cardiac maxim și a debitului sistolic legat de vârstă.

Absorbția de oxigen din fluxul sanguin coronarian de către miocard, chiar și în repaus, este maximă, iar creșterea acestuia în timpul efortului se realizează datorită dilatației coronariene. Cu CAD, această dilatare este imposibilă în zonele de stenoză. În plus, pacienții cu varianta de angină Prinzmetal, care este rară, pot prezenta vasospasm coronarian în timpul efortului. Prin urmare, la pacienții cu angină pectorală în timpul activității fizice, vine o perioadă în care, din cauza stenozei vaselor coronare, o creștere a livrării de oxigen la nivelul miocardului devine imposibilă și nu poate depăși un anumit nivel (pragul intern al anginei).

Prin urmare, consumul de oxigen miocardic în timpul dezvoltării anginei pectorale este maxim, ceea ce poate fi exprimat printr-un produs dublu, a cărui valoare în perioada de debut a durerii este, de asemenea, maximă pentru un anumit pacient și caracterizează pragul intern al anginei.

Zonele subendocardice ale miocardului sunt mai susceptibile la ischemie din cauza tensiunii sistolice mai mari. Odată cu dezvoltarea ischemiei, începe așa-numita cascadă ischemică (Tabelul 5.2).

Tabelul 5.2

Cascada ischemică

Creșterea producției de lactat

Disfuncție diastolică:

Umplerea diastolică afectată;

Creșterea presiunii diastolice Disfuncție sistolică:

contractilitatea afectată a zonelor ischemice ale inimii;

Scăderea fracției de ejecție (FE) și modificări ECG de ejecție sistolice

Angină pectorală

Produsul dublu (ritmul cardiac și tensiunea arterială sistolică) este un indice al consumului de oxigen miocardic, iar în timpul dezvoltării anginei pectorale este maxim pentru un anumit pacient.

MODIFICĂRI ECG ÎN TIMPUL ÎNCĂRCĂRII

Sub sarcină pe măsură ce ritmul cardiac crește Intervale P-Q, QRS și QT se scurtează, tensiunea P crește, punctul J și segmentul ST scad, segmentul ST capătă un aspect oblic-ascendent (scădere funcțională) (Fig. 5.1).

De la stânga sus până jos: ECG normal, punctul J de conectare („joncțiune”, engleză) a undei S și a segmentului ST; depresiunea segmentului ST rapid ascendent, varianta normala; deprimarea ST orizontală profundă indicând ischemie miocardică subendocardică.

De la dreapta sus în jos: deprimarea ST în pantă descendentă, caracteristică ischemiei miocardice subendocardice; supradenivelare de segment ST, indicând ischemie miocardică transmurală; ridicarea segmentului ST în zona cicatricei după Q-infarct, asociată cu asinergie a miocardului ventricularului stâng.

La pacienţii cu angină de efort, când apare ischemia miocardică subendocardică, apare o scădere a segmentului ST de tip lent ascendent, orizontal sau oblic (fig. 5.1-5.4). Profunzimea depresiei crește odată cu creșterea ischemiei.

Pe măsură ce ischemia crește, depresia ascendentă se poate transforma în orizontală și apoi în jos. După oprirea sarcinii, aceste modificări dispar în câteva minute și ECG-ul devine normal, dar imediat după oprirea sarcinii, depresiunea orizontală a segmentului ST se poate transforma într-o depresiune descendentă. Dacă modificările de poziție ale segmentului ST sunt deja prezente în repaus, acest lucru ar trebui să fie luat în considerare în timpul evaluării ulterioare. Cu o scădere mare a acestui segment în repaus, valoarea unui test de stres pentru a evalua schimbările în poziția segmentului ST este redusă semnificativ.

Pentru a măsura depresiunea segmentului ST, segmentul PQ este utilizat ca izolinie. Este indicat să aveți trei consecutive

Orez. 5.1. Modificări ale segmentului ST în timpul efortului. Explicații în text

Orez. 5.2. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În timpul efortului, deprimarea segmentului ST ascendentă lent (2 mm la ST60 în derivația V5), indicând ischemie miocardică

Orez. 5.3. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În dreapta, depresiune orizontală a ST (1,8 mm în derivația V5), indicând ischemie miocardică

Orez. 5.4. ECG în piept conduce în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu CAD. În dreapta - deprimarea segmentului ST de tip oblic (cu 1,6 mm în derivația V5), indicând ischemia miocardică

Complex ECG cu o izolină bună. Depresiunea segmentului ST de tip orizontal sau oblic cu mai mult de 1 mm la o distanta de 80 milisecunde de punctul J (ST 80) este considerata nefiziologica si apare cu ischemia miocardica. Când ritmul cardiac depășește 130 bpm, punctul ST 60 este uneori folosit pentru a determina deprimarea segmentului ST (unele aparate ECG folosesc întotdeauna punctul ST 60).

Punctele ST 60 și ST 80 sunt uneori desemnate cu litera „i” (ischemie),și decalajul său față de izolinie prin litera „h” (înălţime, dimensiune verticală).

Depresiunea ST în creștere rapidă (mai puțin de 1,5 mm la ST 80) în timpul exercițiului maxim este considerată un răspuns normal. Creșterea lentă a depresiei de 1,5 mm sau mai mult la ST 80 este considerată un răspuns anormal și apare la pacienții cu boală coronariană aterosclerotică stenotică și la persoanele cu o probabilitate mare pretest de CAD. La persoanele cu o probabilitate scăzută de CAD pretest, o evaluare certă a unor astfel de modificări este dificilă.

Uneori, în derivații cu o undă Q patologică (după un MI) sau fără o astfel de Q, se observă elevarea segmentului ST. În primul caz, este interpretat ca un indicator al disfuncției miocardice (akinezie, diskinezie) în zona fostului IM, de obicei la pacienții cu FE redusă și prognostic prost. Denivelarea ST în derivații fără Q patologic este considerată un indicator al ischemiei miocardice transmurale severe (Fig. 5.5).

Modificările segmentului ST în timpul efortului la pacienții cu CAD nu pot fi utilizate pentru a localiza ischemia și leziunile coronariene.

Pe lângă cauzele coronariene, există și cauze non-coronare ale depresiei segmentului ST:

hipertrofie VS (stenoză aortică, hipertensiune arterială);

hipokaliemie;

Tratament cu glicozide cardiace;

Hiperventilație;

Prolaps de valva mitrala;

sindromul WPW;

tulburări de conducere intraventriculară;

Supraîncărcare severă de volum (insuficiență aortică, mitrală);

Tahicardie supraventriculară.

Orez. 5.5. ECG în derivațiile precordiale V1-5 în repaus (stânga) și la sarcina de prag (dreapta) la un pacient cu angină post-infarct precoce. Un test de stres a fost efectuat la 3 săptămâni după dezvoltarea IM fără undă Q. Cu o sarcină scăzută (25 W), angina de gradul 3 s-a dezvoltat cu supradenivelare a segmentului ST de 2,5-3,0 mm în derivațiile precordiale, indicând ischemie miocardică transmurală severă

Modificările undei T în timpul efortului sunt nespecifice. Forma sa, chiar și în repaus și la persoanele sănătoase, este foarte variabilă și depinde de mulți factori (poziția corpului, respirația). Cu hiperventilație, se observă adesea aplatizarea undelor T sau apariția celor negative. Dacă undele T sunt negative înainte de exercițiu, ele devin adesea pozitive în timpul exercițiului, iar acest lucru nu este considerat un semn de boală.

Extrasistolele ventriculare, inclusiv cele de grup, sau „jogurile” ventriculare apar în timpul exercițiilor fizice la persoanele sănătoase. Pe de altă parte, atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu CAD, extrasistola ventriculară poate dispărea odată cu efortul fizic. Prin urmare, nu are valoare diagnostică semnificativă. La pacienții care au avut un IM, extrasistole ventriculare de grup sau perioade de ventriculare tahicardie paroxisticaîn timpul exercițiilor fizice sunt mai frecvente la pacienții cu risc crescut de moarte subită.

Extrasistola supraventriculară în timpul efortului se observă atât la persoanele sănătoase, cât și la pacienții cu boli de inimă. Pentru diagnosticul CAD, aspectul său în timpul testului nu este semnificativ.

În timpul efortului, poate apărea o blocare a ramului fascicul stâng sau drept, deși rar, care nu are valoare diagnostică sau prognostică independentă.

În cazul ischemiei miocardice, ECG arată deprimarea segmentului ST (oblic profund ascendent, orizontal, oblic descendent) sau elevație (rar) a segmentului ST (în derivații fără undă Q post-infarct)

EFECTUAREA UNUI TEST CU ACTIVITATE FIZICĂ DOZATĂ

Când se studiază pacienții cardiaci, cele mai fiziologice și informative teste sunt testele de efort pe bicicletă ergometru sau bandă de alergare, dar poate fi folosit și un test de mers de 6 minute. Numele de „bandă de alergare” provine verb englezesc "a ata"- pas, pune piciorul jos și substantiv "moara"- moara. În Evul Mediu, prizonierii erau nevoiți să pună în mișcare mecanismul morii călcând pe treptele unei roți mari.

Dezavantajele ergometriei cu bicicleta includ dificultăți de învățare pentru femeile în vârstă, precum și o creștere mare a tensiunii arteriale în comparație cu mersul pe o bandă de alergare. Dar un ergometru pentru biciclete ocupă mai puțin spațiu, face mai puțin zgomot și costă mai puțin. Un dispozitiv precum un ergometru pentru bicicletă poate fi, de asemenea, adaptat pentru a lucra cu mâinile tale.

Înainte de exercițiu, se înregistrează un ECG cu 12 derivații în decubit dorsal și în poziție șezând și se măsoară tensiunea arterială. Cele mai multe teste de încărcare sunt efectuate sub forma unei încărcări continue de creștere în trepte. Durata fiecărui nivel de încărcare este de 1-5 minute. Este recomandabil ca timpul total de examinare să nu depășească 15 minute, deoarece în caz contrar majoritatea pacienților nu vor putea continua să lucreze din cauza oboselii generale și a slăbiciunii la nivelul picioarelor.

Testul începe cu o încălzire timp de 1-2 minute, urmată de o perioadă de încărcare, în care sarcina crește treptat sau intermitent (în trepte).

La sfârșitul fiecărei etape de încărcare, se înregistrează un ECG și se măsoară tensiunea arterială.

Sarcina este dozată fie în wați (W), fie în kilopond metri pe minut, 1W = 6 kilopond metri/min.

Iată câteva protocoale de ergometrie pentru biciclete (Fig. 5.6), care pot diferi de cele utilizate în alte țări și centre:

Orez. 5.6. Protocoale de exerciții

1. Sarcina începe de la 10 wați timp de 1 minut și crește cu 10 wați în fiecare minut.

2. Sarcina începe de la 20 de wați timp de 2 minute și crește cu 20 de wați la fiecare 2 minute.

3. Sarcina începe de la 30 de wați timp de 3 minute și crește cu 30 de wați la fiecare 3 minute.

4. Sarcina începe de la 25 sau 50 de wați timp de 5 minute și crește cu 25-50 de wați la fiecare 5 minute (protocol „scandinav”).

Puterea de prag a sarcinii efectuate se calculează folosind formula:

Putere = A + [(V - A)/T]g,

unde A este puterea ultimei trepte de sarcină complet finalizate; B este puterea treptei de sarcină la care testul a fost oprit; T este durata fiecărei etape de încărcare (min) conform protocolului; t este durata sarcinii (min) la ultima etapă.

Dacă subiectul a finalizat complet următoarea etapă a încărcăturii, dar nu a progresat mai departe, aceasta va fi puterea lui de prag. De exemplu, dacă subiectul a finalizat complet etapele de încărcare de 50 și 100 de wați timp de 5 minute fiecare etapă și testul a fost oprit, atunci puterea sa de prag este de 100 de wați.

Dacă, după efectuarea unei sarcini cu o putere de 100 wați, subiectul a efectuat următoarea încărcare cu o putere de 150 wați timp de 1 minut, puterea sa de prag este de 110 wați, 2 minute - 120 wați, 3 minute - 130 wați, 4 minute - 140 wați și 5 min - 150 wați, etc.

Sau cu alt protocol. De exemplu, subiectul a efectuat etape de încărcare secvenţiale de 3 minute cu o putere de 60 şi 90 de waţi, adică. puterea sa de prag este de 90 de wați, dacă a existat următorul pas de încărcare cu o putere de 120 de wați și a finalizat-o în 1 minut, atunci puterea sa de prag este de 100 de wați, 2 minute - 110 de wați, 3 minute - 120 de wați etc.

Încărcarea pe ergometrul bicicletei se execută până la apariția semnelor subiective sau obiective de inadecvare sau imposibilitate de continuare, care se numesc criterii de oprire a sarcinii (Tabelul 5.3).

După oprire, probele sunt înregistrate/sau observate pe un monitor ECG timp de 5 minute sau până când este complet normalizat.

Evaluarea rezultatelor cercetării Test pozitiv

Această concluzie se bazează numai pe modificările ischemice ale segmentului ST, care includ:

Depresiune orizontală sau în jos a segmentului ST (ST 80) de 1 mm sau mai mult;

Depresiunea segmentului ST cu creștere lentă (ST 80) de 1,5 mm sau mai mult;

Denivelarea segmentului ST (ST 60) de 1 mm sau mai mult în derivații fără undă Q post-infarct.

Tabelul 5.3

Criterii de terminare a încărcăturii*

Subiectiv Angina pectorală, gradul 3 pe o scară de 5 puncte:

1 - foarte usor

2 - lumina

3 - destul de puternic

4 - puternic

5 - oboseală intolerabilă

Dificultăți severe de respirație (indicație relativă) Dureri la nivelul picioarelor, articulațiilor Amețeli

Paloare sau cianoză

Reticența subiectului de a continua sarcina Obiectiv Modificări ECG

Depresiunea segmentului ST de 2 mm sau mai mult de la linia de bază până la 80 de milisecunde de la punctul J (ST 80) de tip orizontal sau în jos (cititură relativă)

Denivelarea segmentului ST mai mare de 2 mm în derivații cu undă Q sau mai mare de 1 mm în derivații fără undă Q patologică (ST 60)

Apariția aritmiilor cardiace paroxistice

Creșterea frecvenței extrasistolelor ventriculare, în special polimorfe, de grup (indicație relativă)

Tahicardie supraventriculară (indicație relativă)

Apariția de noi tulburări de conducere, bradiaritmii (indicație relativă)

Ritmul cardiac submaximal (aproximativ 85% din maxim, aproximativ egal cu 200 - vârstă):

20 de ani - 180

30 de ani - 170

40 de ani - 160

50 de ani - 150

60 de ani și peste - 140-130 Modificări ale tensiunii arteriale

Creșterea tensiunii arteriale sistolice de peste 220 mm Hg. sau diastolică mai mare de 115 mm Hg. (lectura relativa)

O scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm Hg, în ciuda unei creșteri a sarcinii sau a lipsei unei creșteri a două sau mai multe niveluri de sarcină (cititură relativă)

Notă:*poate varia tari diferite si centre.

Test negativ

Această concluzie este posibilă atunci când pacientul atinge o frecvență cardiacă submaximală fără modificări ischemice la ECG. Într-o serie de clinici se disting test negativ cu caracteristici - când apar tulburări de ritm și de conducere în timpul studiului sau când tensiunea arterială crește peste indicatori normali pentru nivelul de sarcină corespunzător etc.

Testul este discutabil

Această concluzie este justificată atunci când pe ECG apare o depresiune ST 80 mai mică de 1 mm și (sau) durere în piept.

Dacă testul este oprit din alte motive, acest lucru se reflectă în concluzie. De exemplu, testul este oprit deoarece tensiunea arterială sistolică ajunge la 230 mm Hg. sau oboseală generală etc.

A doua parte a concluziei caracterizează toleranța la efort. Pentru a face acest lucru, este necesar să se calculeze puterea de sarcină de prag (vezi mai sus).

La efectuarea măsurătorilor pe banda de alergare se folosesc tabele speciale, unde puterea și capacitatea aerobă (în unități MET) sunt determinate de nivelul de încărcare, sau acești parametri sunt emiși automat de un computer, așa cum este concluzia testului.

Sarcina normală de prag pentru bărbații neantrenați 40-50 de ani este de 2 W/kg greutate corporală, pentru femei - 1,5 W/kg greutate corporală.

Se crede că la bărbații cu angină pectorală din clasa funcțională 1, sarcina prag este de aproximativ 1,5 W/kg, cu clasa 2 1-1,5 W/kg, cu clasa 3 0,5-1 W/kg și clasa 4 0,5 W/kg. greutate corporala. Acestea sunt valori medii.

Teddylometrie

Se folosesc protocoale cu mai multe etape (Naughton, Bruce etc.), durata fiecărei etape de încărcare este de 1-3 minute. Pentru a crește puterea de încărcare, viteza șinei și unghiul său de elevație sunt mărite. În timp ce merg pe potecă, subiecții se pot ține de balustrade.

Presă de încheietură

O formă de exercițiu static care determină o creștere mai mare a tensiunii arteriale și o creștere mai mică a ritmului cardiac în comparație cu exercițiul

bicicletă ergometru sau bandă de alergare. Creșterea ritmului cardiac este adesea insuficientă pentru a provoca ischemia miocardică. Mai întâi, forța maximă de compresie este înregistrată pe un dinamometru de mână, apoi subiectul stoarce dinamometrul la 1/4-1/3 din forța maximă și ține presa timp de 3-5 minute.

Indicații și contraindicații pentru testele de stres

Testele de stres sunt de cea mai mare importanță în diagnosticul, evaluarea funcțională și prognostică la pacienții cu CAD (Tabelul 5.4).

Tabelul 5.4

Indicații pentru teste de stres

Diagnosticul CHD

Stabilirea clasei funcționale a anginei pectorale, evaluarea eficacității diferitelor intervenții (medicamente, intervenții chirurgicale etc.)

Evaluarea prognosticului la pacienții cardiaci

Selectarea sarcinii de antrenament pentru reabilitarea fizică

Determinarea răspunsului sistemului cardiovascular la stres

Deoarece pot apărea complicații în timpul testelor de stres, starea pacientului trebuie monitorizată în timpul efortului (vizual, ECG, tensiune arterială) și nu trebuie testați pacienții cu risc crescut de complicații (Tabelul 5.5).

Medicul care recomandă testarea la efort ar trebui să explice scopul testului și răspunsul posibil la efort. Este recomandabil să obțineți consimțământul informat al pacientului pentru test. Studiul este realizat de un medic instruit în terapie intensivă cardiacă. Sala pentru teste de stres este dotată cu defibrilator și alte echipamente de resuscitare.

Înainte de testul de diagnostic, medicamentele antianginoase sunt întrerupte (nitrați cu 24 de ore înainte, antagoniști de calciu și β-blocante cu 48 de ore înainte de test). Modificările segmentului ST în repaus și în timpul efortului pot fi afectate de glucozide cardiace (se recomandă întreruperea acestora cu 7 zile înainte de test), saluretice, antidepresive triciclice și săruri de litiu. Dacă este posibil, cele mai recente medicamente trebuie întrerupte cu 3-4 zile înainte de test. Medicamentele antianginoase nu sunt întrerupte atunci când se determină efectul lor asupra toleranței la efort la pacienții cu angină pectorală.

Tabelul 5.5

Contraindicații pentru testarea la efort*

Angina instabilă

IM acut (în primele zile)

Aritmii periculoase

Insuficiență cardiacă decompensată

Grade mari de bloc sinoauricular sau atrioventricular

Miocardită acută, pericardită

Hipertensiune arterială necontrolată

Anevrism aortic

Stenoză aortică sau subaortică severă

Boală sistemică acută

Tromboflebita acută

Accident cerebrovascular acut Notă:* poate varia în funcție de țară și centru.

IMPORTANȚA TESTELOR DE EXERCIȚI

Utilizarea testelor de efort pentru a diagnostica CAD

Când explicați rezultatele testelor de stres, ar trebui să luați în considerare posibilele limitări inerente acestor metode și să învățați o serie de concepte noi care sunt relevante pentru orice metodă de cercetare (Tabelul 5.6).

O meta-analiză europeană din 1998 a ergometriei bicicletei în comparație cu angiografia coronariană la 24.074 de pacienți a arătat o sensibilitate de 68% (23-100%) și o specificitate de 77% (17-100%) la vârsta mijlocie.

Sensibilitatea testului crește odată cu numărul de vase afectate: de la 25-71% cu afectarea unui singur vas la 81-86% (40-100%) cu boala cu mai multe vase. Modificările segmentului ST în timpul efortului sunt mai des detectate cu modificări aterosclerotice în ramura anterioară a arterei coronare stângi.

Un test de stres pozitiv poate apărea la persoanele cu vase coronariene normale din punct de vedere angiografic, de ex.

măsuri din cauza unei încălcări a mecanismului de vasodilatație coronariană (sindrom X coronarian), cu hipertrofie VS, cardiomiopatii. În plus, apariția modificărilor „ischemice” în segmentul ST în timpul activității fizice este posibilă în timpul tratamentului cu glicozide cardiace, cu hipokaliemie, anemie și prolaps de valvă mitrală.

Tabelul 5.6

Terminologia de bază la evaluarea rezultatelor testelor fizice

sarcină

Modificările ECG ischemice în timpul efortului devin mai pronunțate pe măsură ce leziunile coronariene multivasale se dezvoltă la pacienții cu CAD și cu niveluri de încărcare în creștere, cu cele mai informative derivații V4 - 6 (Tabelul 5.7).

Tabelul 5.7

Semne de leziuni coronariene severe în timpul testelor de stres

Debut precoce al anginei

Nicio creștere a tensiunii arteriale sistolice pe măsură ce nivelul de efort crește sau scade

Depresiune profundă a segmentului ST de tip oblic,

persistând mai mult de 5 minute după exercițiu

Denivelarea segmentului ST în timpul efortului

(în derivații fără Q patologic)

Valoarea prognostică a testelor de efort

Valoarea prognostică a testelor de stres a fost studiată la persoanele sănătoase și la pacienții cu boli cardiovasculare (Tabelul 5.8).

Tabelul 5.8

Grupuri de subiecți și caracteristici ale testului de efort, care caracterizează un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare și complicații

Utilizarea testelor de efort fizic gradat pentru evaluarea funcțională a pacienților cardiovasculari

În primul rând, aceștia sunt pacienți cu boală coronariană, insuficiență cardiacă cronică și defecte cardiace.

Alături de alte metode de cercetare, testele de stres sunt folosite pentru a evalua funcțional pacienții cu aritmii cardiace și pentru a testa efectul medicamentelor antiaritmice. Astfel, la pacienții cu tahicardie ventriculară paroxistică, activitatea fizică provoacă de obicei aritmii ventriculare, inclusiv. şi paroxisme de tahicardie ventriculară. La pacienții cu sindrom de sinus bolnav, un test de stres demonstrează că ritmul cardiac nu crește suficient în timpul efortului, deși aceasta nu este regula.

La pacienții cu tendință de hipertensiune arterială, în timpul efortului este detectată o creștere mai semnificativă a tensiunii arteriale.

Pacienții cu defecte cardiace sunt supuși unei evaluări funcționale înainte și după operație.

TESTE FARMACOLOGICE

Dipiridamol

Folosit pentru a provoca ischemia miocardică și în principal în timpul studiilor de perfuzie miocardică cu taliu-201. Dipiridamolul blochează metabolismul adenozinei. Adenozina se formează din ATP, are un timp de înjumătățire scurt (10 s) și are un efect arteriolodilatator local pronunțat. Administrarea intravenoasă de dipiridamol crește concentrația de adenozină în miocard, crește fluxul sanguin coronarian, reduce ușor tensiunea arterială sistolica și accelerează ritmul cardiac. În zonele miocardului care sunt alimentate cu sânge prin artere stenotice (85-90% stenoză), patul coronar distal de stenoză este extins maxim deja în repaus. Nu există rezervă coronariană în aceste zone. Administrarea de dipiridamol poate duce la o redistribuire a fluxului sanguin coronarian către artere mai puțin stenotice sau sănătoase și „furt intercoronar”, adică. ischemia zonelor miocardice distale de stenoză. Apariția ischemiei este indicată de dezvoltarea anginei pectorale și modificări ale ECG.

Indicatii: imposibilitatea efectuării testelor cu activitate fizică (la persoanele cu boli ale articulațiilor, vase membrele inferioare etc.) sau oprirea testului de efort înainte de atingerea criteriilor de evaluare a acestuia, provocând ischemie miocardică în timpul studiilor cu radionuclizi.

Contraindicatii la fel ca la testarea cu activitate fizică.

Dipiridamolul se administrează intravenos în doză de 0,75 mg/kg corp (uneori se folosește o doză de 0,84 mg/kg corp), într-o soluție fiziologică de 20 ml timp de 5 minute (4 ml/min). Obiectivele și criteriile de evaluare ale testului cu dipiridamol sunt similare cu testul de efort.

Dipiridamolul, care provoacă vasodilatație coronariană, crește fluxul de sânge în vasele nemodificate și îl reduce (furtul) în cele stenotice, ceea ce creează ischemie în zona de alimentare cu sânge a acestora.

Efecte secundare la administrarea dipiridamol: durere de cap, greață, slăbiciune.

Testul dipiridamol provoacă ischemie miocardică mai ales în cazurile de stenoză severă a arterelor coronare și are sensibilitate scăzută (20-30%).

Perfuzia de dipiridamol este adesea administrată înainte de introducerea radiotrasorului pentru scintigrafia miocardică.

Uneori, un test de dipiridamol este combinat cu un test de stres de putere redusă.

Dobutamina

Dobutamina este o catecolamină sintetică cu acțiune scurtă, a cărei administrare intravenoasă crește frecvența cardiacă, tensiunea arterială, contractilitatea miocardică și, ca urmare, necesarul miocardic de oxigen. Apariția ischemiei este recunoscută folosind scintigrafia miocardică cu taliu-201 sau ecocardiografie de stres. În timpul acestuia din urmă, se observă modificări ale contractilității locale, care este perturbată odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice.

Testul cu dobutamina este utilizat în scop diagnostic la pacienții care nu pot efectua un test cu activitate fizică dozată sau dacă un astfel de test nu este informativ.

Diabet zaharat, fumat, istoric familial, hiperlipoproteinemie și varsta in varsta– crește probabilitatea ca cauza durerii toracice să fie ischemia miocardică.

Simptome

Angina pectorală se caracterizează prin următoarele calități.

1. Localizare

Senzațiile neplăcute sau durerea sunt de obicei localizate în spatele sternului, iradiind către gât, umeri, brațe, maxilare, epigastru sau spate. Uneori poate exista doar durere radiantă, fără durere substernală.

2. Condiții de apariție

Angina pectorală apare de obicei în timpul activității fizice, stresului emoțional, frigului, mâncării grele sau fumatului.

Uneori, angina dispare în ciuda exercițiilor fizice continue - acest lucru se numește „lucrarea prin durere”. În alte cazuri, se observă o așa-numită „încălzire”: în primul rând, angina pectorală apare în timpul activității fizice, dar când se repetă aceeași sarcină, angina nu mai apare. Poate că dispariția anginei în aceste cazuri se datorează unei creșteri a fluxului sanguin colateral.

Angina pectorală care apare în decubit dorsal (angina decubit) este destul de rară. Se crede că ischemia în acest caz se datorează supraîncărcării de volum. Crizele de angină nocturnă se pot manifesta sub formă de coșmaruri și tahicardie.

3. Natura durerii

Majoritatea pacienților descriu angina ca fiind disconfort în piept. Aceasta poate fi o senzație de strângere, arsură, strângere, sufocare, greutate și uneori frig sau căldură. Mulți oameni nu consideră aceste senzații ca fiind durere. Uneori, angina se prezintă sub formă de dificultăți de respirație, oboseală extremă, slăbiciune, amețeli, greață, transpirație, confuzie sau leșin fără niciun motiv. disconfortîn piept. Se apelează astfel de plângeri echivalente anginoase.

4. Durata

Un atac de angină durează de obicei 3-5 minute. Ischemia miocardică care durează mai mult de 30 de minute provoacă de obicei infarct. Angina pectorală cauzată de stres emoțional, durează de obicei mai mult decât cea cauzată de activitatea fizică. Durerea toracică care durează mai puțin de 1 minut este rareori cauzată de ischemia miocardică, mai ales dacă nu este însoțită de alte simptome caracteristice.

5. Clasificare

Au fost elaborate mai multe clasificări pentru a evalua severitatea și a determina prognosticul. Clasificarea cea mai frecvent utilizată este Societatea Canadendă de Cardiologie.

Alte clasificări includ Scara de activitate specifică, Indexul de stare a activității Duke.

Examinare fizică

Vă permite să identificați factorii de risc pentru ateroscleroză și alte boli de inimă.

1. Un risc mare de ateroscleroză este indicat de hipertensiune arterială, un arc lipoid al corneei, xantelasme, modificări ale arterelor retiniene, un pliu diagonal al lobului urechii, semne de afectare a arterelor carotide și periferice.

2. În timpul unui examen fizic în timpul unui atac de angină, pot fi detectate rafale umede în plămâni, zgomote cardiace III și IV și suflu sistolic al insuficienței mitrale ischemice. Toate aceste fenomene dispar la finalul atacului.

ECG în repaus

1. Rolul ECG în repaus este mic, 60% dintre pacienții cu dureri toracice nu au modificări ECG. În unele cazuri, totuși, un ECG de repaus poate ajuta la determinarea etiologiei durerii toracice și la evaluarea riscului de complicații cardiovasculare. Undele Q și deprimarea persistentă a segmentului ST indică un prognostic mai puțin favorabil. În plus, ECG-ul poate detecta și alte tulburări: hipertrofia ventriculară stângă, blocul de ramificație și sindromul de preexcitație ventriculară.

2. Un ECG în timpul unui atac este mai informativ. Modificările tranzitorii ale undei T și ale segmentului ST, precum și tulburările de conducere indică o origine ischemică a durerii. Cu toate acestea, un ECG normal în acest caz nu exclude angina pectorală.

Cercetare suplimentară

Pentru angina pectorală stabilă, se fac teste pentru a evalua riscul și pentru a ghida tratamentul.

Teste de sarcină

Testele de stres presupun examinarea inimii folosind diferite metode pe fondul ischemiei miocardice, care este cauzată de stresul asupra inimii sau de vasodilatația coronariană. Testele de stres diferă prin metodele de inducere și depistare a ischemiei. testele de stres depind de componența grupului de studiu și de experiența cercetătorului. Principalii parametri care determină valoarea prognostică a testelor de stres sunt enumerați mai jos.

Metode de provocare a ischemiei

Activitatea fizică este metoda cea mai fiziologică și cea mai simplă. Dacă este imposibil să se efectueze activitate fizică, se folosesc teste farmacologice.

Exersează stresul

Fiziologie

Activitatea fizică crește contractilitatea miocardică, preîncărcarea și postîncărcarea, rezultând o cerere crescută de oxigen miocardic.

Necesarul miocardic de oxigen proporţional cu produsul dublu (frecvenţa cardiacă ∙ tensiunea arterială sistolică).

Deoarece creșterea cererii miocardice de oxigen se datorează în principal ritmului cardiac, sarcina este evaluată exact de aceasta. Testul se consideră finalizat dacă ritmul cardiac a atins 85% din maximul pentru vârsta corespunzătoare (220 - vârstă).

Avantaje

Activitatea fizică vă permite să evaluați în mod obiectiv capacitățile pacientului; toleranța acestuia are o semnificație prognostică importantă. Prognosticul pentru angina pectorală stabilă este în mare măsură determinat de toleranța la efort și de nivelul de stres la care apare ischemia.

Insuficiență cronotropă

Aceasta este incapacitatea de a atinge 85% din ritmul cardiac maxim la activitatea fizică maxim tolerată în absența tratamentului cu medicamente cu efect cronotrop negativ. Acesta este un semn de prognostic prost. În timpul tratamentului cu beta-blocante, este imposibil să se identifice insuficiența cronotropă.

Recuperarea ritmului cardiac

Se apreciază prin scăderea ritmului cardiac la 1 minut după încetarea exercițiului. Are și valoare prognostică. În mod normal, ritmul cardiac scade cu 12 bătăi într-un minut; valorile mai mici indică un prognostic nefavorabil.

Indexul de activitate al Universității Duke

Indicele de activitate ECG al benzii de alergare a Universității Duke ia în considerare durata efortului, gradul de deviere a segmentului ST în timpul sau după efort și severitatea anginei. Se calculează folosind următoarea formulă:

Indicele de activitate al Universității Duke = (Timp de testare, min) – (5 x deviația maximă a segmentului ST, mm) – (4 x indice de angină)

Un indice Duke de -11 sau mai mic indică un risc ridicat de complicații, un indice de -10 până la 4 indică un risc moderat și 5 sau mai mare indică un risc scăzut.

Defecte

Testele de efort nu sunt potrivite pentru claudicație intermitentă, boli pulmonare severe, slabe antrenament fizicși alte condiții care împiedică efectuarea sarcinii.

Teste farmacologice cu adenozină și dipiridamol

Adenozina determină dilatarea vaselor coronare prin activarea receptorilor de adenozină. Determină neuniformitatea fluxului sanguin coronarian, ceea ce face posibilă detectarea stenozei: fluxul sanguin în artera afectată rămâne scăzut, iar în rest crește. Cu stenoza severă a arterelor coronare mari, aceasta duce la fenomenul de furt și provoacă ischemie.

Dipiridamolul previne captarea adenozinei de către celule, efectul său este similar cu cel al adenozinei, acționează mai lent, durează mai mult, dar este mai puțin previzibil. Dipiridamolul este utilizat pe scară largă deoarece acționează în 20-30 de minute: acest timp este suficient pentru acumularea izotopului. În plus, dipiridamolul este mai puțin probabil decât adenozina să provoace bloc AV complet.

Avantaje

Testele farmacologice fac posibilă evaluarea rezervei de flux sanguin coronarian, indiferent de creșterea necesarului miocardic de oxigen. Acest lucru are avantajele sale, deoarece o scădere a rezervei de flux coronarian poate precede apariția ischemiei. Neuniformitatea fluxului sanguin coronarian afectează în mod semnificativ acumularea de izotop, astfel încât testele farmacologice sunt ideale pentru scintigrafia miocardică.

Defecte

Adenozina cauzează adesea bloc AV de gradul I-II. Cu toate acestea, tulburările hemodinamice sunt rare. Deoarece adenozina se descompune foarte repede, nu necesită nici un tratament.

Dipiridamolul poate provoca bronhospasm, hipotensiune arterială, dureri în piept, febră, amețeli și dificultăți de respirație, necesitând uneori aminofilină pentru a elimina aceste reacții.

Deoarece modificările ECG și tulburările de contractilitate locale apar relativ rar la administrarea de adenozină și dipiridamol, acestea nu sunt deosebit de potrivite pentru ecocardiografia de stres. Semnificația acumulării crescute a izotopului în plămâni în timpul administrării dipiridamolului rămâne neclară. Valoarea predictivă a unui rezultat negativ al acestor teste este mai mică decât cea a testelor de efort.

Teste farmacologice cu dobutamina si arbutamina

Fiziologie

Dobutamina și arbutamina sunt stimulente beta-1 adrenergice, cresc produsul dublu și cresc necesarul miocardic de oxigen. Sarcina farmacologică asupra inimii este considerată adecvată dacă ritmul cardiac atinge 85% din maxim. Atropina este folosită ca mijloc suplimentar pentru a atinge ritmul cardiac necesar, iar o apăsare manuală este utilizată pentru a crește tensiunea arterială.

Avantaje

Modificările fiziologice sunt similare cu cele care apar în timpul efortului, dar produsul dublu crește de obicei mai puțin. Există dovezi că insuficiența cronotropă în timpul testului cu dobutamina indică un prognostic nefavorabil. Modificările ECG în timpul testului cu dobutamina au aproximativ aceeași valoare prognostică ca în timpul testului de efort.

Defecte

Uneori apare fibrilația atrială, tahicardie ventriculară sau hipotensiune arterială, ceea ce necesită întreruperea testului. Aceasta apare cel mai adesea cu stenoza aortică, disfuncție sistolica severă a ventriculului stâng și stenoza mitrala Prin urmare, testarea dobutaminei nu este utilizată de obicei la acești pacienți. Rezultatele testelor pot fi nesigure din cauza utilizării beta-blocantelor.

Metode de depistare a ischemiei

ECG

Avantaje

Un test ECG cu activitate fizică este informativ dacă ECG este normal în repaus și există o probabilitate a priori mare de IHD. Cu o probabilitate anterioară scăzută, valoarea acestui eșantion scade. Un test ECG cu efort poate identifica pacienții cu risc crescut de complicații cardiovasculare. Când rezultatele testelor indică un risc ridicat de complicații, rata mortalității la un an depășește 5%.

Un test ECG de efort este utilizat pentru a determina nivel admisibil activitate fizică pentru angina pectorală stabilă, uneori pentru a evalua eficacitatea tratamentului. În acest din urmă caz, medicamentele antianginoase nu sunt anulate înaintea testului și se efectuează un test de stres maxim pentru a evalua capacitățile pacientului.

Defecte

Sensibilitatea și specificitatea testului ECG sunt scăzute la început Modificări ECG, cauzate, în special, de hipertrofia ventriculară stângă, stimulator cardiac ventricular, bloc de ramură stângă, tulburări de conducere intraventriculară, aportul de glicozide cardiace și alte medicamente care afectează conducerea și depolarizarea.

Testarea ECG de efort nu este utilizată pentru a evalua semnificația stenozelor coronariene deoarece nu localizează ischemia. În plus, acest test nu permite evaluarea viabilității miocardice.

Sensibilitate și specificitate

Sensibilitatea testului ECG la efort variază de la 48 la 94% (în medie 65%), specificitatea - de la 58 la 98% (în medie 70%). Specificitatea testului pentru detectarea stenozelor repetate este scăzută. Modificările ECG în timpul unui test farmacologic cu dipiridamol sau adenozină sunt foarte specifice, dar sensibilitatea lor este scăzută. La testarea cu dobutamina sau arbutamina, specificitatea și sensibilitatea modificărilor ECG sunt aproximativ aceleași ca în timpul efortului.

EchoCG

Avantaje

Ecocardiografia de stres este un test relativ ieftin care permite localizarea ischemiei cu o specificitate bună. În plus, ecocardiografia de stres este utilizată pentru a evalua severitatea și semnificația leziunilor valvulare.

Dacă pacientul poate efectua activitate fizică, atunci ecocardiografia de stres se efectuează cu exerciții fizice. Ergometria bicicletei în decubit dorsal este din ce în ce mai utilizată, deoarece vă permite să vedeți inima în timpul efortului și nu imediat după aceasta. Tulburările contractilității locale pe fondul sarcinii fac posibilă localizarea ischemiei.

În cazul în care pacientul nu poate efectua activitate fizică, se efectuează ecocardiografie de stres cu dobutamina sau arbutamina. Ischemia este indicată de o modificare în două faze a contractilității: la doze mici de dobutamina crește, la doze mai mari scade. Ecocardiografia de stres cu dobutamina este utilizată pentru a identifica miocardul viabil.

Unele clinici folosesc ecocardiografia de stres cu dipiridamol sau adenozină. Cu toate acestea, sensibilitatea acestui test este mai mică decât cea a ecocardiografiei de stres cu dobutamina sau efort.

Defecte

Rezultatele ecocardiografiei de stres pot fi neinformative dacă există o creștere marcată a tensiunii arteriale ca răspuns la activitatea fizică, precum și cu insuficiență mitrală sau aortică severă. În plus, rezultatele testelor depind în mare măsură de calitatea imaginii și de experiența medicului.

Sensibilitate și specificitate

Sensibilitatea ecocardiografiei la efort variază de la 70 la 90% (în medie aproximativ 75%), iar specificitatea - de la 85 la 95% (în medie aproximativ 85%). Sensibilitatea și specificitatea ecocardiografiei de stres cu dobutamina sunt aproximativ aceleași. Acești indicatori scad cu o calitate slabă a imaginii, cu blocaj de ramură stângă, volum mic al ventriculului stâng, afectare severă a valvei, o creștere puternică a tensiunii arteriale ca răspuns la efort și dilatare semnificativă a camerelor inimii. Scăderea sensibilității și specificității se datorează vizualizării slabe a pereților ventriculului stâng, contractilității miocardice locale afectate care nu sunt direct legate de ischemie și întreruperii premature a testului.

Scintigrafie miocardică

Radiofarmaceutice

Scintigrafia miocardică se efectuează cu medicamente marcate cu taliu (taliu-201) și tehnețiu (tehnețiu-99m).

Acumularea de taliu-201 este direct proporțională cu fluxul sanguin regional, dar, deoarece este redistribuit rapid, imaginile trebuie făcute imediat după atingerea sarcinii de vârf. Pentru scintigrafia cu tehnețiu-99m, este necesară evaluarea fluxului sanguin coronarian în repaus reintroducere drog, dar în timpul activității fizice, fotografiile nu trebuie făcute imediat.

Timpul de înjumătățire al tehnețiului-99m este mai scurt decât cel al taliului-201, iar energia de emisie este mai mare. Acest lucru face posibilă administrarea în siguranță a tehnețiului-99m în doze de 5-10 ori mai mari decât doza de taliu-201 (din punct de vedere al radioactivitatii). Acest lucru are ca rezultat imagini de o calitate mai bună pentru pacienții obezi și femeile cu sânii mari.

Rubidiu-82 are un timp de înjumătățire și mai scurt și o energie de emisie și mai mare decât tehnețiul-99m. Când îl utilizați, există mai puțină împrăștiere și atenuare a semnalului.

Avantaje

Scintigrafia miocardică permite evaluarea prognosticului pentru angina pectorală stabilă. Este deosebit de convenabil atunci când este imposibil să se efectueze activitate fizică, stimulator cardiac permanent, blocarea ramurului stâng, precum și atunci când rezultatele testelor cu activitate fizică sunt ambigue.

Printre pacienții la care scintigrafia miocardică a evidențiat anomalii de perfuzie, mortalitatea prin boli cardiovasculare este de 15 ori mai mare. Cu cât sunt mai multe segmente în care perfuzia este afectată, cu atât rata mortalității este mai mare. Cea mai mare valoare prognostică este perfuzia părții proximale a segmentului septal, care corespunde părții proximale a arterei descendente anterioare.

În plus, dilatarea ventriculului stâng în timpul efortului și acumularea de taliu-201 în plămâni indică un prognostic nefavorabil. Cu rezultate normale de scintigrafie miocardică, riscul de deces sau infarct miocardic în următorul an nu depășește 1%.

Defecte

Sensibilitatea scintigrafiei miocardice este mai mare decât cea a ecocardiografiei de stres, dar specificitatea este mai mică. Atenuarea semnalului și artefactele datorate țesutului înconjurător reduc sensibilitatea și specificitatea metodei.

Sensibilitate și specificitate

Sensibilitatea variază de la 75 la 90% (în medie aproximativ 80%), iar specificitatea variază de la 65 la 90% (în medie aproximativ 70%). Ambii indicatori scad cu obezitatea severă, boala cu trei vase și blocul de ramură stângă.

EchoCG

EchoCG este un studiu non-invaziv care vă permite să evaluați caracteristicile anatomice și funcționale ale inimii. Acest studiu este foarte valoros dacă se suspectează CAD.

Anomalii în contractilitatea locală a ventriculului stâng indică de obicei o boală cardiacă ischemică. Disfuncția sistolică a ventriculului stâng moderat, hipertrofia ventriculară stângă și insuficiența mitrală severă indică un prognostic prost. Tratamentul medicamentos depinde adesea de funcția sistolică a ventriculului stâng.

EchoCG este principala metodă de excludere a stenozei aortice și a cardiomiopatiei hipertrofice. Pentru disfuncția sistolică severă a ventriculului stâng, ecocardiografie de stres cu dobutamina

iar tomografia cu emisie de pozitroni permit evaluarea viabilității miocardice.

RMN

RMN-ul ocupă un loc important în cardiologie. Oferă o idee despre vasele mari, miocardul și pericardul, vă permite să identificați cheaguri de sânge și tumori cardiace, defecte congenitale și dobândite. RMN cu gadoliniu este utilizat pentru a evalua contractilitatea locală și pentru a determina fracția de ejecție a ventriculului stâng. Datele din acest studiu corespund bine rezultatelor scintigrafiei miocardice. În plus, RMN-ul vă permite să vedeți arterele coronare.

RMN-ul este de obicei folosit pe lângă ecocardiografie. Dezavantajele RMN sunt costul ridicat și incapacitatea de a efectua studiul la patul pacientului. În plus, RMN-ul este contraindicat în prezența unui stimulator cardiac sau a unui defibrilator implantabil, iar numărul acestor pacienți este în creștere.

Tomografie cu emisie de pozitroni

Tomografia cu emisie de pozitroni nu oferă o idee despre morfologia structurilor precum aorta, pericardul și nu permite diagnosticul formațiuni volumetrice inimile.

CT cu fascicul de electroni

Acesta este un test non-invaziv care vă permite să obțineți imagini în secțiune transversală ale inimii într-o fracțiune de secundă, reducând în același timp artefactele cauzate de mișcarea acesteia. CT cu fascicul de electroni face posibilă cuantificarea calcificării arterelor mici. Studiul se realizează rapid, în doar 15 minute, și nu necesită introducerea de substanțe de contrast. CT cu fascicul de electroni poate detecta stenoze semnificative ale arterei coronare (>50% diametru) cu o sensibilitate de 90% și o specificitate de 54%.

CT cu fascicul de electroni nu poate determina cu exactitate gradul de stenoză. În ciuda absenței artefactelor asociate cu mișcarea inimii, imaginea nu este suficient de detaliată pentru a evalua cu exactitate gradul de stenoză și localizarea acesteia. CT cu fascicul de electroni este convenabil pentru examinările de masă. La identificarea patologiei arterelor coronare, este indicată o evaluare mai aprofundată a riscului de complicații cardiovasculare și o luptă activă împotriva factorilor de risc pentru ateroscleroză.

Angiografie coronariană

Avantaje

Angiografia coronariană este metoda de referință pentru depistarea stenozei arterei coronare. Rezultatele sale au o semnificație prognostică importantă.

Gradul de stenoză indică un risc deosebit de infarct miocardic. Cu stenoza mai mare de 75% din diametrul a cel putin o artera, mortalitatea este mai mare decat cu stenoza mai mica de 50%. Chiar și cu stenoze ușoare, riscul de infarct miocardic este semnificativ mai mare decât în ​​absența acestora.

Severitatea stenozei nu permite aprecierea stabilității plăcii; două treimi din atacurile de cord se datorează rupturii plăcii care îngustează artera la mai puțin de 50% din diametrul acesteia. Cu toate acestea, o serie de caracteristicile sale angiografice indică instabilitatea plăcii.

1. Plăcile excentrice cu o bază îngustă, margini în sus și margini neuniforme (plăci tip II) sunt mai puțin stabile decât plăcile concentrice cu margini netede (plăci tip I).

2. Plăcile cu margini neregulate indică un risc ridicat de infarct.

3. Caracteristicile angiografice ale plăcii ne permit să evaluăm fezabilitatea tehnică și riscul de angioplastie coronariană și bypass coronarian.

Ventriculografie, care se efectuează concomitent cu angiografia coronariană, dă o idee despre contractilitatea ventriculului stâng, care are valoare prognostică suplimentară.

Indicatii

Angiografia coronariană pentru angina stabilă nu este indicată tuturor. Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii au împărțit indicațiile pentru angiografia coronariană în trei grupe.

Defecte

Angiografia coronariană subestimează în general amploarea leziunilor aterosclerotice la nivelul arterelor coronare, posibil din cauza remodelării vasculare sau a leziunilor extinse. În plus, angiografia coronariană nu permite evaluarea rezervei de flux sanguin coronarian și arată doar acea parte a plăcii care este orientată spre lumenul vasului.

Ecografia intracoronariană

Ecografia intracoronariană oferă vederi în secțiune transversală ale arterei coronare. În acest caz, este posibil să se calculeze aria plăcii, calibrul arterei și gradul de stenoză, să se examineze zonele de întunecare de origine necunoscută pe o angiografie coronariană, stenoze îndoielnice și prevalența lor și să se determine calciul. conținutul plăcii. Zonele hipoecogene din placă pot indica un conținut ridicat de lipide, care este tipic plăcilor cu creștere rapidă și instabile. Rezultatele pot influența alegerea tratamentului. Ecografia intracoronariană oferă claritate opacităților neclare de pe angiografia coronariană, care pot fi cauzate de calcificare, tromboză, stenoză excentrică severă sau detașare intimă. În plus, ecografia intracoronariană arată creșterea plăcii atât în ​​lumenul vasului, cât și dincolo, ceea ce ne permite să judecăm stabilitatea acesteia. Cu toate acestea, ecografia intracoronariană nu este inclusă în examinarea standard pentru angina pectorală.

Determinarea invazivă a semnificației stenozelor

Semnificația hemodinamică a stenozelor este evaluată prin fluxul sanguin coronarian (folosind Doppler intracoronar) sau prin gradientul de presiune pe părțile opuse ale stenozei.

1. Viteza fluxului sanguin în artera coronară este determinată utilizând un studiu Doppler pulsat cu un senzor de ultrasunete intracoronarian trecut de-a lungul conductorului coronar.

Fluxul sanguin diastolic predomină în artera coronară stângă. În mod normal, vitezele fluxului sanguin în segmentele proximale și distale ale arterei sunt aproximativ egale. Cu stenoză semnificativă, fluxul sanguin sistolic începe să predomine, deoarece stenoza afectează în primul rând fluxul sanguin diastolic.

Semnificația hemodinamică a stenozei este caracterizată de trei indicatori.

• Raportul dintre vitezele de vârf medii în diastolă și sistolă distală față de stenoză este mai mică de 1,8
• Raportul dintre vitezele de vârf medii proximal și distal față de stenoză este mai mare de 1,7
• O scădere a rezervei de flux sanguin coronarian cu o creștere a vitezei de vârf a fluxului sanguin de mai puțin de 2 ori (rezerva de flux sanguin coronarian este determinată de creșterea fluxului sanguin ca răspuns la adenozină, care este administrată după administrarea intracoronară de nitroglicerină).

2. Măsurare directă Gradientul de presiune se realizează folosind un senzor de presiune atașat la cateter. Gradient de presiune mai mare de 20 mm Hg. Artă. indică semnificația hemodinamică a stenozei. Toate aceste studii doar completează angiografia coronariană. Valoarea lor în evaluarea riscului de evenimente cardiovasculare în plus față de angiografia coronariană rămâne controversată.

Monitorizare Holter ECG

1. Extrasistola ventriculară frecventă după infarctul miocardic este un semn de prognostic nefavorabil. În angina stabilă fără antecedente de infarct miocardic, este mai puțin importantă, astfel încât monitorizarea Holter nu este necesară pentru a evalua riscul de complicații. Mai mult, tratamentul care vizează suprimarea extrasistolei nu afectează prognosticul.

2. Monitorizarea Holter poate fi utilă dacă se suspectează ischemia miocardică silentioasă. Ischemia miocardică silentioasă agravează prognosticul și indică necesitatea unei examinări și tratament mai active.

Tratament

Scopul tratamentului este de a elimina atacurile de angină și de a îmbunătăți toleranța la efort.

Tactici

Atât tratamentul medicamentos, cât și angioplastia coronariană și bypass-ul coronarian ajută la eliminarea atacurilor de angină și la creșterea pragului de stres la care apare ischemia, dar eficacitatea acestor metode variază. Tratamentul medical și bypass-ul coronarian elimină angina și îmbunătățesc supraviețuirea, în timp ce angioplastia coronariană elimină angina, dar efectul său asupra supraviețuirii nu este încă pe deplin clar.

Tratament medicamentos

Agenți antiplachetari

O meta-analiză care a inclus aproximativ 100.000 de pacienți din 174 de studii a constatat că aspirina reduce riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces la pacienții cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, inclusiv angina pectorală stabilă. Conform unor date, aspirina este eficientă într-o doză de 75 până la 160 mg, doza recomandată în prezent este de la 81 până la 325 mg/zi.

Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu boală coronariană prezintă rezistență la aspirină, ceea ce înseamnă că agregarea trombocitară a acestora nu este redusă suficient de aspirina. Rezistența la aspirină crește riscul de complicații trombotice în ateroscleroza arterială periferică. Acești pacienți au un risc crescut de accident vascular cerebral, infarct miocardic și deces din cauza bolilor cardiovasculare în comparație cu cei care sunt sensibili la aspirină.

Pentru o adevărată alergie sau intoleranță la aspirină, utilizați clopidogrel sau ticlopidină; de asemenea reduc riscul de tromboză a arterelor periferice, cerebrale și coronare. Clopidogrelul este utilizat pentru intoleranța la aspirină. La pacienții cu risc crescut de complicații care au suferit în trecut bypass coronarian, clopidogrelul a fost mai eficient decât aspirina. Cu toate acestea, aceste date nu au fost încă confirmate în studii randomizate mari. Clopidogrelul este de obicei bine tolerat și rareori cauzează reacții adverse.

Ticlopidina poate provoca neutropenie, trombocitopenie și pancitopenie, purpură trombotică trombocitopenică. Când îl luați, este necesar să repetați periodic un test general de sânge. Din cauza acestor reacții adverse, ticlopidina este rar utilizată.

Medicamente hipolipemiante

Tratamentul activ al hiperlipoproteinemiei este eficient atât pentru prevenirea primară, cât și pentru cea secundară a bolii coronariene. În cazul bolii coronariene existente, medicamentele hipolipemiante încetinesc semnificativ progresia bolii și riscul de complicații cardiovasculare. Se preferă inhibitorii HMG-CoA reductazei, care reduc nivelul colesterolului total și al colesterolului LDL. În absența contraindicațiilor, toți pacienții cu boală coronariană ar trebui să le primească.

Indicatii

O serie de studii (4S, CARE, LIPID, HPS) au arătat că inhibitorii de HMG-CoA reductază cu creștere sau nivel normal nivelurile de colesterol total reduc mortalitatea, incidența infarctului miocardic și nevoia de bypass coronarian. După grefarea bypassului coronarian, medicamentele hipolipemiante sunt necesare pentru a preveni ateroscleroza grefelor.

Eficienţă

Studiile care utilizează angiografia coronariană au arătat că eficacitatea clinică a inhibitorilor de HMG-CoA reductază se extinde cu mult dincolo de efectul lor direct asupra progresiei aterosclerozei coronariene. Care este problema aici și dacă există diferențe între diferitele mijloace din acest grup rămâne neclar. Probabil, eficacitatea inhibitorilor de HMG-CoA reductază, pe lângă propriul efect de scădere a lipidelor, se datorează faptului că stabilizează plăcile și au efecte antiinflamatorii și antitrombotice.

Alegerea medicamentului

Aparent, toți inhibitorii de HMG-CoA reductază sunt eficienți, așa că trebuie să alegeți un medicament în funcție de costul acestuia. Măsurarea nivelurilor de lipoproteină(a), fibrinogen, apoproteină A și B100 este utilizată până acum în principal în scopuri științifice.

Rășinile schimbătoare de anioni reduc în primul rând colesterolul LDL și nu trebuie utilizate la niveluri de trigliceride mai mari de 300 mg%, deoarece pot agrava hipertrigliceridemia.

Acidul nicotinic scade colesterolul LDL și trigliceridele și este mai bun decât orice alt medicament pentru creșterea colesterolului HDL. În plus, acesta este singurul medicament care reduce nivelul de lipoproteine ​​(a).

Derivații acidului fibric sunt cei mai eficienți pentru hipertrigliceridemie, cresc ușor colesterolul HDL și au un efect redus asupra colesterolului LDL. Sunt utilizate atunci când nivelurile de trigliceride sunt peste 400 mg%.

Pentru hipertrigliceridemie care nu poate fi tratată Acid nicotinicși derivați de acid fibric, folosesc acizi grași polinesaturați omega-3.

Nivelul țintă al colesterolului LDL depinde de prezența bolii coronariene, de factorii de risc și de comorbiditățile

La 6 săptămâni de la prescrierea inhibitorilor de HMG-CoA reductază, trebuie măsurată activitatea enzimelor hepatice și CPK, iar apoi această analiză se repetă la fiecare șase luni.

Nitrați

Mecanism de acțiune

Nitrații reduc activitatea miocardului și cererea acestuia de oxigen prin reducerea preîncărcării și postîncărcării pe ventriculul stâng.În plus, favorizează redistribuirea fluxului sanguin în favoarea straturilor subendocardice ale miocardului prin reducerea presiunii diastolice terminale în ventriculul stâng. și dilatarea vaselor epicardice. Este posibil ca nitrații să inhibe și agregarea trombocitelor.

Eficienţă

Nitrații reduc ischemia miocardică în timpul efortului, îmbunătățesc starea de bine și cresc toleranța la efort în angina pectorală stabilă.

Adăugarea de nitrați la terapia beta-blocante bine selectată nu afectează frecvența atacurilor de angină, nevoia de nitroglicerină, toleranța la efort sau durata ischemiei silențioase.

Studiile mici au arătat că efectul nitraților asupra incidenței anginei pectorale a fost crescut de inhibitorii ECA.

Nu există date privind efectul nitraților asupra mortalității în angina pectorală stabilă.

Alegerea medicamentului

Nitrații acționează rapid, astfel încât nitroglicerina sub formă de tablete sublinguale sau aerosol este folosită pentru a ameliora un atac de angină.

Pentru prevenirea pe termen scurt (până la 30 de minute) a unui atac, puteți utiliza tablete de nitroglicerină. Acest lucru este convenabil dacă pacientul știe bine ce stres îi provoacă angina. Regimul de dozare este selectat individual, în funcție de momentul apariției anginei. Pentru a preveni dependența de nitrați, luați o pauză de la a le administra cel puțin 8 ore în fiecare zi.

Nitrații cu acțiune prelungită, plasturii și unguentele cu nitroglicerină sunt mai convenabile pentru pacienți, dar utilizarea lor necesită și pauze.

Efect secundar

Nitrații orali nu trebuie administrați în timpul meselor, deoarece pot provoca arsuri la stomac.

Durerile de cap sunt destul de frecvente și pot fi foarte severe. Slăbește în timp și poate dispărea atunci când doza este redusă.

Poate exista o senzație de căldură pe termen scurt, amețeli, slăbiciune și hipotensiune ortostatică; aceste fenomene dispar la trecerea în decubit dorsal sau la creșterea întoarcerii venoase prin orice alte mijloace.

Nitrații nu cresc presiunea intraoculară și nu provoacă glaucom.

Interacțiuni medicamentoase

Atunci când sunt administrați concomitent cu alte vasodilatatoare, cum ar fi inhibitorii ECA, hidralazina sau antagoniștii de calciu, nitrații pot provoca hipotensiune arterială. Utilizarea concomitentă a nitraților cu sildenafil (Viagra) și alți inhibitori ai fosfodiesterazei de tip V este absolut contraindicată, deoarece poate duce la hipotensiune arterială severă.

Nitroglicerina IV doze mari(> 200 mcg/min) poate interfera cu legarea heparinei de antitrombina III și poate cauza rezistență relativă la heparină. Dacă rata de perfuzie cu nitroglicerină este mare sau se modifică frecvent, aPTT trebuie determinat mai frecvent.

Probleme nerezolvate

creează dependență

Cu tratamentul prelungit cu nitrați, efectul lor asupra vaselor de sânge și trombocitelor scade. Mecanismele dependenței de nitrați nu au fost suficient studiate; epuizarea grupărilor sulfhidril, activarea neuroumorală și creșterea volumului sanguin joacă probabil un rol. Acetilcisteina, inhibitorii ECA și diureticele nu previn dependența. Singura modalitate de a o evita este să prescrieți nitrați în mod intermitent.

Sindromul de retragere

Când este tratată cu beta-blocante, retragerea nitraților nu provoacă angina de rebound. Menținerea unor intervale lungi fără nitrați, de asemenea, nu provoacă ischemie de rebound.

Beta-blocante16

a-labetalolul este, de asemenea, un puternic alfa-1-blocant

Mecanism de acțiune

Blocarea receptorilor cardiaci beta-1 adrenergici reduce produsul dublu și cererea miocardică de oxigen. Reducerea tensiunii în peretele ventriculului stâng promovează redistribuirea fluxului sanguin în miocard de la epicard la endocard.

Spasmul arterei coronare datorat blocării receptorilor beta-2 adrenergici este rar, cu toate acestea, dacă se stabilește spasmul arterei coronare, acești agenți nu trebuie utilizați.

Beta-blocantele pot avea un efect asemănător chinidinei (stabilizare a membranei).

Eficienţă

Beta-blocantele reduc mortalitatea după infarctul miocardic. În angina stabilă fără antecedente de atac de cord, efectul lor asupra mortalității nu a fost dovedit, dar reduc semnificativ angina.

Efect secundar

Cel mai greu efecte secundare cauzate de blocarea receptorilor beta-2 adrenergici. Cu toate acestea, unele dintre aceste reacții apar mult mai puțin frecvent decât se credea anterior, așadar dat fiind influență pozitivă beta-blocante la supraviețuire, acestea ar trebui prescrise chiar și cu Risc ridicat efecte secundare.

Beta-blocantele pot provoca bronhospasm, masca hipoglicemia în diabetul zaharat, agravează claudicația intermitentă și au efecte asupra sistemului nervos central (somnolență, deprimare a conștienței, depresie și coșmaruri). Se crede că efectul asupra sistemului nervos central este mai tipic pentru beta-blocantele lipofile.

Dacă sistemul de conducere al inimii este deteriorat, pot apărea bradiaritmii severe, iar dacă apare insuficiența cardiacă, poate apărea decompensarea acesteia.

Posibilă scădere a libidoului, impotență și alopecie reversibilă.

Beta-blocantele pot afecta negativ metabolismul lipidic: cresc colesterolul LDL și scad colesterolul HDL. Semnificația clinică a acestui fapt nu este clară.

Interacțiuni medicamentoase

Atunci când sunt administrate concomitent cu antagonişti de calciu, sunt posibile bradiaritmii severe şi hipotensiune arterială.

Alegerea medicamentului

Atunci când aleg un beta-blocant, aceștia sunt ghidați de

• cardioselectivitate,
• lipofilitate,
• căi de eliminare şi
• ușurința recepției.

Activitate simpatomimetică intrinsecă de mare importanta nu o are, deși medicamentele care o au pot fi mai puțin eficiente în boala cardiacă ischemică.

Antagonişti de calciu

Severitatea acțiunii este indicată prin numere de la 0 (absent) la 5 (efect foarte pronunțat)

Mecanism de acțiune

Acești agenți împiedică intrarea calciului în celulele musculare netede și cardiomiocite prin blocarea canalelor de calciu. Cu toate acestea, ele nu afectează eliberarea de calciu din structurile intracelulare. Ca urmare, contractilitatea celulelor musculare scade.

Există patru tipuri de canale de calciu: L, T, N și P.

Canalele de tip T sunt localizate în nodul atrial și sinusal și sunt implicate în faza 1 a potențialului de acțiune.

Canalele de tip L mediază intrarea calciului în cardiomiocite în timpul fazei 3 a potențialului de acțiune.

Canalele de tip N și P se găsesc în principal în sistemul nervos central.

Dihidropiridinele se leagă de porțiunea extracelulară a canalelor de calciu de tip L. Nu interacționează cu canale de tip T și nu au negativ acţiune cronotropă. În plus, deoarece dihidropiridinele acționează în afara celulei, ele nu afectează eliberarea de calciu din depozitele intracelulare.

Verapamilul se leagă de canalele de tip L din partea citoplasmatică și blochează atât canalele de tip L, cât și cele de tip T. Inhibă eliberarea de calciu din rezervele intracelulare și provoacă o activare simpatică mai slabă. Verapamilul se caracterizează prin dependență de frecvență: se leagă de canalele de calciu atunci când acestea sunt activate, astfel încât efectul său crește odată cu creșterea ritmului cardiac. Efectul antianginos al verapamilului se datorează scăderii produsului dublu și creșterii livrării de oxigen către miocard datorită vasodilatației coronariene.

Eficienţă

Într-un număr mare de studii controlate s-a demonstrat că antagoniştii de calciu reduc angina pectorală şi cresc pragul de efort la care apare deprimarea segmentului ST.

Pentru angina pectorală stabilă, antagoniștii de calciu reduc mortalitatea, atacurile de cord și angina instabilă în aceeași măsură ca și beta-blocantele.

O analiză retrospectivă a arătat că nifedipina cu acțiune scurtă poate crește mortalitatea în boala coronariană. Motivul creșterii mortalității rămâne neclar; este posibil ca tahicardia reflexă și mecanismul de furt să joace un rol. Combinația de nifedipină cu acțiune prelungită cu un beta-blocant este considerată mai sigură.

Efect secundar

Cele mai frecvente efecte secundare sunt hipotensiunea arterială, febra, amețelile și durerile de cap. Datorită efectului inotrop negativ, antagoniștii de calciu nu trebuie prescriși pentru disfuncția sistolică a ventriculului stâng. Tulburări de conducere și bradicardie severă pot apărea la administrarea de antagoniști de calciu care suprimă sinusul și nodul AV.

Când luați bepridil, trebuie să monitorizați intervalul QT: acesta poate fi prelungit.

Interacțiuni medicamentoase

Antagoniștii de calciu pot crește nivelul de digoxină din sânge. In cazul intoxicatiei cu glicozide, antagonistii de calciu sunt contraindicati.

Alegerea medicamentului

Antagoniştii de calciu variază în ceea ce priveşte efectele lor inotrope.

Bibliografie

1. B. Griffin, E. Topol „Cardiologie” M. 2008
2. Aronov D.M., Lupanov V.P. „Probleme actuale în tratamentul anginei pectorale”. M, 2009
2. M. Fried, S. Grains „Cardiologie” M. 1996
3. V.N. Kovalenko „Ghid de cardiologie” K. 2008
4. Manual de medicină cardiovasculară (martie 2002): De Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD de Lippincott Williams & Wilkins

2427 0

• Un ECG arată o deviație a axei electrice a inimii spre dreapta (în 79% din cazuri), semne de hipertrofie și supraîncărcare a VD (în 87% din cazuri), dilatare și hipertrofie a PR (P-pulmonale) . Cu toate acestea, sensibilitatea ECG este de doar 55%, iar specificitatea este de 70%, deci acest studiu nu este considerată metoda de elecție pentru screening-ul pacienților. Absența modificărilor ECG nu exclude hipertensiunea pulmonară idiopatică.
• Radiografia toracică este adesea una dintre primele metode de examinare a pacienților cu hipertensiune pulmonară idiopatică. La 90% dintre pacienți, la momentul diagnosticului, se detectează o creștere a transparenței câmpurilor pulmonare la periferie din cauza epuizării modelului pulmonar. Principalele semne radiologice ale hipertensiunii pulmonare sunt bombarea trunchiului pulmonar și a arterei pulmonare stângi, care formează într-o proiecție directă al 2-lea arc de-a lungul conturului stâng al inimii, expansiunea rădăcinilor plămânilor și mai mult. stadii târzii boala - mărirea părții drepte a inimii.
• Ecocardiografia transtoracică este o metodă neinvazivă de diagnosticare a hipertensiunii pulmonare, datorită căreia este posibilă nu numai evaluarea nivelului presiunii sistolice în artera pulmonară, ci și diagnosticarea cauzelor și complicațiilor presiunii crescute în circulația pulmonară. În hipertensiunea pulmonară idiopatică se detectează dilatarea venei cave superioare, a pancreasului și a pancreasului drept, scăderea funcției contractile a pancreasului, mișcarea paradoxală a septului interventricular și prezența efuziunii pericardice.

În absența obstrucției tractului de ieșire al pancreasului, gradul de regurgitare tricuspidiană în timpul unui studiu Doppler poate determina valoarea presiunii sistolice în artera pulmonară. Calculul este efectuat folosind ecuația Bernoulli modificată.

unde P este gradientul de presiune prin valva tricuspidiană, mm Hg; V este viteza de regurgitare tricuspidiană, m/s.

Dacă ΔР este mai mică de 50 mmHg, atunci presiunea sistolică în artera pulmonară este egală cu ΔР, cu ΔР mai mică de 85 mmHg. presiunea sistolică în artera pulmonară depășește ΔР cu 10 mm Hg, iar cu ΔР mai mult de 85 mm Hg. presiunea sistolică în artera pulmonară depășește ΔР cu 15 mm Hg. Presiunea arterială pulmonară determinată prin ecocardiografie se corelează strâns cu valorile măsurate în timpul cateterismului.

• „Standardul de aur” pentru verificarea hipertensiunii pulmonare idiopatice este cateterizarea inimii drepte cu măsurarea precisă a presiunii în artera pulmonară și determinarea debitului cardiac și a rezistenței vasculare pulmonare totale. Hipertensiunea pulmonară idiopatică este diagnosticată atunci când presiunea medie în artera pulmonară este mai mare de 25 mm Hg. în repaus sau mai mult de 30 mm Hg. în timpul activității fizice, presiunea pe artera pulmonară este mai mică de 15 mm Hg. (hipertensiune pulmonară precapilară), rezistență vasculară pulmonară totală mai mare de 3 mm Hg. (l/min).
• Folosind teste acute cu vasodilatatoare (prostaglandina E1, inhalarea oxidului de dinazot), se poate aprecia reactivitatea vaselor pulmonare (Tabelul 1). Criteriile pentru un test pozitiv sunt o scădere a presiunii medii în artera pulmonară cu mai mult de 10 mm Hg. cu o creștere sau debit cardiac nemodificat. Un test pozitiv cu un vasodilatator este observat la 10-25% dintre pacienții cu hipertensiune pulmonară idiopatică.
• Cu scintigrafia de ventilație-perfuzie a plămânilor, nu sunt detectate anomalii sau se observă prezența unor mici defecte de perfuzie subsegmentară periferică fără ventilație afectată.
• CT spirală și RMN joacă un rol important în diagnosticul hipertensiunii pulmonare idiopatice. Principalele avantaje ale acestor metode sunt o metodă tridimensională (volumică) de obținere a imaginilor fără artefacte din oase și câmpuri pulmonare, rezoluție spațială ridicată și non-invazive. Avantajele RMN sunt, de asemenea, considerate a fi absența expunerii la radiații și contrastul natural din sângele în mișcare. Cu CT, puteți evalua starea câmpurilor pulmonare, precum și a inimii și a vaselor de sânge, contrastând cavitățile inimii și lumenul vaselor de sânge cu administrare intravenoasă 80-120 ml agent de contrast.
• Pentru a determina toleranța la efort, se efectuează adesea un test de mers de 6 minute și un test de efort cardiopulmonar cu evaluarea schimbului de gaze.

Testul de mers pe jos de 6 minute este o metodă ieftină, ușor disponibilă, care este de obicei completată de evaluarea dispneei Borg. În majoritatea studiilor multicentrice la pacienții cu hipertensiune pulmonară, distanța în testul de mers pe jos de 6 minute a fost obiectivul principal.

Testul de efort cardiopulmonar vă permite să evaluați ventilația și schimbul de gaze în timpul activității fizice dozate. Pacienții cu hipertensiune pulmonară idiopatică au un nivel redus al indicelui maxim de consum de oxigen și un prag anaerob.

• La hipertensiunea pulmonară idiopatică, indicatorii funcției respiratorii sunt în limite normale, deși la unii pacienți este posibilă o scădere moderată a volumelor pulmonare.

3. test farmacologic cu izoproterenol, provocând o creștere Frecvența cardiacă și contractilitatea miocardului.

Alte teste farmacologice general acceptate se bazează pe provocarea ischemiei prin modificarea tonusului arterelor coronare - dilatarea acestora (dipiridomol) sau îngustarea (ergometrină). Fiecare dintre aceste tehnici de testare a sarcinii poate fi utilizată diverse metodeînregistrarea ischemiei: 1) electrocardiografie; 2) scintigrafie miocardică; 3) ecocardiografie bidimensională.

Indicațiile pentru testele de stres sunt: ​​1) diagnosticul de boală coronariană cu sindrom dureros atipic, modificări nespecifice ale ECG și GLP în absența durerii anginoase tipice; 2) cuantificarea rezerva coronariana si stare functionala sistemul cardiovascular în ansamblu pentru a evalua prognosticul, tacticile de tratament și recomandările de lucru; 3) optimizarea selecției medicamentelor antianginoase.

Contraindicații absolute sunt: ​​1) întâlniri timpurii infarct miocardic și angină instabilă; 2) tulburări severe ale ritmului cardiac și ale conducerii; 3) insuficienta cardiaca si respiratorie severa, iar pentru testele cu activitate fizica - si tromboflebita acuta.

Principalele contraindicații relative sunt: ​​hipertensiune arterială mare (peste 200/130 mm Hg), tahicardie mai mare de 100 pe minut, aritmii severe și antecedente de leșin.

Testele de stres cu control electrocardiografic sunt inadecvate pentru blocurile de ramificație din cauza incapacității de a evalua modificările în partea terminală a complexului ventricular.

În practica clinică, cele mai utilizate sunt testele simple cu o creștere dozată a puterii activității fizice stabilite de cercetător pe o bicicletă ergometru sau bandă de alergare cu monitorizare electrocardiografică. Pe parcursul perioadelor de efort și repaus, sunt monitorizate simptomele și semnele clinice, tensiunea arterială și ECG (ritmul cardiac, tulburări de ritm și conducere, modificări ale complexului ventricular).

Se folosesc teste submaximale sau de prag. Submaximală este o sarcină care este de 75-85% din maximă, adică cea la care se atinge capacitatea aerobă maximă, evaluată prin absența unei creșteri suplimentare a absorbției de oxigen. Determinarea nivelului submaximal de efort, care depinde de vârstă și sex, se bazează pe existența unei strânse legături între absorbția de oxigen și MOS și ritmul cardiac. El este judecat prin atingerea unui anumit ritm cardiac, care se determină folosind tabele sau nomograme speciale bazate pe vârstă și sex sau, aproximativ, ca 220 minus vârsta pentru bărbați și 200 minus vârsta pentru femei. Dacă criteriile de oprire a testului apar înainte de atingerea nivelului submaximal al ritmului cardiac, acesta este considerat prag.

Criteriile pentru un test pozitiv sunt următoarele semne ale unui răspuns ischemic: 1) apariția unui atac de angină în timpul sau imediat după efort; 2) scăderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 15 mm Hg; 3) depresiune orizontală sau oblică a segmentului ST > 1 mm (așa-numita depresie ischemică) cu durată > 0,08 s, în cel puțin o derivație ECG; 4) Cota segment ST > 1 mm; 5) durata înregistrării deplasării este mai mare de 3 minute. Unii autori consideră semne de ischemie o creștere a amplitudinii undei R, cauzată de mișcarea afectată a pereților ventriculului stâng sau o creștere a EDP și EDV a acestuia din cauza disfuncției ischemice.

Testul este oprit și atunci când apar și alte criterii de încărcare inadecvată: 1) clinic - dificultăți de respirație, slăbiciune, amețeli, cianoză, transpirație, creștere bruscă a tensiunii arteriale (peste 230/130 mm Hg); 2) electrocardiografice - frecvente (mai mult de 1:10) extrasistole ventriculare, tahicardie paroxistică și tahiaritmie, tulburări de conducere, adâncire și lărgire a undelor Q și QS, scăderea amplitudinii undei R. Aceste modificări electrocardiografice sunt considerate nespecifice pentru IHD. Inversarea (formarea negativului) și reversiunea (pozitivizarea undelor T inițial negative) nu sunt motive pentru oprirea testului.

Testul este considerat negativ atunci când se atinge o frecvență cardiacă submaximală în absența semnelor clinice și electrocardiografice de ischemie miocardică și neinformativ (incert) dacă este întrerupt prematur din cauza apariției semnelor de încărcare inadecvată care nu sunt legate de ischemie, precum și refuzul pacientului de a continua studiul.

Riscul unui rezultat advers în timpul testului de efort este foarte scăzut - aproximativ 1 moarte la 20.000 de studii și un atac de cord 3.000.

Sensibilitatea testării de stres cu control electrocardiografic, adică procentul de rezultate pozitive în rândul pacienților cu boală coronariană verificată prin angiografie coronariană, variază de la 65 la 75. La o leziune cu trei vase, sensibilitatea testului de stres este semnificativ mai mare. decât cu o leziune monovasală.

Specificitatea sa, adică procentul de rezultate negative în rândul persoanelor care nu au boală coronariană, este aproximativ în același interval (70-80%).

Când se evaluează probabilitatea de a avea IHD în cazuri rezultat pozitiv trebuie luată în considerare natura testului manifestari clinice boli. Astfel, la pacienții cu crize tipice de angină, este de 98%, cu durere atipică în cufăr- 88%, cu durere non-anginoasă - 44% și în absență sindrom de durere - 33 %.

Deoarece deprimarea segmentului ST în timpul efortului nu este strict patognomonică pentru insuficiența coronariană și indică doar modificări ale metabolismului miocardic, care pot avea și o origine non-coronarogenă, sunt posibile rezultatele testelor fals pozitive. Frecvența acestora ajunge la 10-15% și crește în prezența modificărilor inițiale ale segmentului ST și undei T în repaus, inclusiv cele asociate cu administrarea de glicozide cardiace și alte medicamente, precum și la femeile tinere. Probabilitatea unui rezultat fals pozitiv scade cu o severitate mai mare a depresiei ischemice a segmentului ST - peste 2 mm. O serie de experți recomandă utilizarea acestui criteriu în loc de > 1 mm, care, totuși, în timp ce crește specificitatea metodei, reduce sensibilitatea acesteia.

Principalele motive pentru rezultatele fals-pozitive sunt: ​​1) sindromul hipersimpatic cu distonie neurocirculatoare, prolapsul valvei mitrale și alte afecțiuni (în acest caz, modificările ECG nu depind de ritmul cardiac, apar chiar la începutul sarcinii și dispar. pe măsură ce continuă); 2) hipopotasemie intracelulară, inclusiv cea care se dezvoltă în timpul hiperventilației din cauza alcalozei respiratorii; 3) hipoxemie severă (de exemplu, cu anemie); 4) MOS scăzut și tulburări de microcirculație în bolile miocardice non-coronare, defecte cardiace etc.

Rezultate fals negative sunt observate în 4-14% din cazuri. Principalele lor motive sunt: ​​1) severitatea nesemnificativă a aterosclerozei coronariene (stenoza< 50 % и хорошее развитие коллатералей); 2) нивелировка признаков ишемии при их локализации на противоположных стенках левого желудочка; 3) наличие исходных изменений сегмента ST и зубца Т; 4) предварительное лечение антиангинальными препаратами.

Dacă există îndoieli cu privire la adevărul unui rezultat negativ al unui test electrocardiografic cu exercițiu fizic, precum și dacă acesta nu este informativ, ar trebui să se recurgă la alte teste, în special, stimularea cardiacă transesofagiană și un test dipiridamol cu ​​control electrocardiografic sau scintigrafic. , angiografie coronariană.

Utilizarea stimularii transesofagiene pentru diagnosticul bolii coronariene este indicată pentru: 1) un rezultat discutabil sau incert al unui test de efort, de exemplu, încetarea acestuia din cauza creșterii tensiunii arteriale; 2) incapacitatea de a efectua activitate fizică din cauza afecțiunilor vaselor de sânge, articulațiilor sau mușchilor extremităților inferioare și dezantrenării pacienților.

Sensibilitatea și specificitatea sa folosind monitorizarea electrocardiografică sunt aceleași cu cele pentru testele de efort. Dezavantajul este un anumit disconfort pentru pacient asociat cu introducerea electrodului și uneori cu stimularea în sine.

Testele farmacologice cu izoproterenol (isadrin) și dipiridamol sunt utilizate pentru a diagnostica boala cardiacă ischemică în aceleași cazuri ca stimularea cardiacă. Isadrin (izoproterenol), stimulând receptorii adrenergici B1 și B2, crește consumul miocardic de oxigen, care în cazul aterosclerozei stenotice a arterelor coronare poate provoca ischemie.

Dipiridamolul (chirantil, persantin) determină dilatarea arterelor coronare datorită inhibării adenozin deaminazei și acumulării puternicului vasodilatator adenozină. În prezența stenozei semnificative hemodinamic, aceasta duce la „furt intercoronar” și la dezvoltarea isemiei.

Sensibilitatea ambelor teste farmacologice cu control electrocardiografic este similară testelor cu efort fizic, iar specificitatea este puțin mai mare - 78-93%.

Testul cu ergometrină se bazează pe capacitatea acestui alcaloid din ergot de a provoca ischemie miocardică prin spasm coronarian datorită stimulării receptorilor serotoninergici și, eventual, α-adrenergici. În acest sens, este utilizat pentru a diagnostica originea vasospastică, sau componenta, a anginei. Medicamentul se administrează intravenos în doze mici, de obicei 0,05-0,15-0,3 mg (în total nu mai mult de 0,5 mg). Apariția unui atac anginos cu supradenivelare de segment ST este considerată ca rezultat al unui spasm al unei artere coronare subepicardice mari, caracteristic anginei Prinzmetal.

Durerea anginoasă în combinație cu deprimarea segmentului ST se explică prin spasmul arterelor coronare mici ca o cauză a anginei spontane sau o componentă a anginei de efort. Pentru ameliorarea reacției spastice se folosește nitroglicerina, care are un efect de dilatare directă asupra arterelor coronare mari. Pentru spasmele vaselor mici, cu toate acestea, este ineficient. Datorita faptului ca spasmul coronarian indus poate fi rezistent la nitroglicerina administrata sublingual si dispare numai dupa administrarea intracoronara a acestui medicament sau a nifedipinei (Corinfar), se recomanda efectuarea unui test ergometrin numai in timpul angiografiei coronariene. Testul este asociat cu un risc crescut de a dezvolta complicații severe asociate cu ischemie, inclusiv tulburări terminale de ritm și conducere, precum și infarct miocardic. Acest lucru împiedică utilizarea sa extinsă, în ciuda valorii sale diagnostice mai mari în comparație cu alte teste.

Sensibilitatea și specificitatea tuturor testelor de stres crește la 80-90% atunci când se utilizează scintigrafia miocardică cu 201T1 pentru a detecta focarele de ischemie.

CORONAROGRAFIE

Angiografia coronariană este „standardul de aur” recunoscut pentru detectarea sau excluderea bolilor coronariene. Vă permite să determinați severitatea îngustării arterelor coronare, locația acesteia și numărul de artere coronare semnificativ stenotice (criteriul pentru o astfel de îngustare este o scădere a zonei lumenului cu mai mult de 70%).

În anii '30 ai secolului trecut, Werner Forssman Cournand și Richards au început să folosească cateterismul cardiac pentru prima dată ca metodă de diagnosticare a bolilor de inimă, care a fost un pas revoluționar care a determinat perspectivele și direcțiile de dezvoltare a medicinei timp de câteva decenii pentru a venit, a devenit posibilă efectuarea unui studiu invaziv al vaselor de sânge, care a făcut posibilă obținerea vizualizării lor intravitale. În 1958, prima angiografie coronariană selectivă intravitală a fost efectuată la Clinica Cleveland (SUA). S-a întâmplat accidental când, în timpul cateterizării cardiace a unui pacient cu boală valvulară aortică, cateterul, în loc să treacă prin valvă, a ajuns în artera coronară dreaptă a pacientului. Dr. Mason Sones, cardiologul pediatru care a efectuat studiul, a așteptat îngrozit ca inima să fibrileze, în timp ce agentul de contrast a umplut artera coronară în 30 de secunde. Dar când acest lucru nu s-a întâmplat, dr. Sones și-a dat seama că arterele coronare puteau fi contrastate intravital fără a pune viața pacientului în pericol. Mason Sones și-a amintit ulterior: „În noaptea aceea mi-am dat seama că în sfârșit am găsit metoda de diagnostic, definind substratul anatomic al bolii coronariene.” Activitatea sa de creație a fost o realizare majoră, permițând pentru prima dată diagnosticul precis al bolii coronariene și punând bazele operațiilor ulterioare de revascularizare miocardică: mai întâi pentru bypass-ul coronarian, iar mai târziu pentru angioplastia coronariană. În 1967, dr. Melvin Judkins a modificat tehnica angiografiei coronariene din tehnica lui Sones, a introdus cateterul printr-o puncție percutanată a arterei femurale chiar sub zona inghinală, în timp ce Sones a efectuat procedura mai complexă și mai traumatizantă de inserare a cateterului în braț prin intermediul artera brahiala expusa chirurgical.Utilizarea acestei tehnici este limitata la pacientii cu ateroscleroza simultana a arterelor femurale, precum si in cazurile de localizare anormala a arterelor coronare.In aceste cazuri, utilizarea tehnicii Sones, care presupune inserarea unui cateter prin artera brahială dreaptă expusă, este indicat.

Premedicația nu este necesară. În ajunul CAG, medicamentele sunt oprite, în special B-blocante. După introducerea cateterului, 5000 de unități de heparină sunt injectate simultan în patul arterial. Toate etapele cateterizării arterelor coronare și contrastul acestora sunt efectuate sub control electrocardiografic constant, cu determinarea periodică a presiunii în vase. Un agent de contrast cu raze X se injectează în artera coronară stângă în cantitate de 4-6 ml cu o viteză de 4 ml/s, în artera dreaptă 3-4 ml cu o viteză de 3 ml/s. Cercetarea se realizează în mai multe proiecții. KAG. întotdeauna combinat cu cateterismul ventricular stâng și ventriculografia.

Complicațiile includ tromboembolismul, sângerarea de la locul de puncție al vasului și formarea de anevrisme false, care sunt mai des observate la pacienții cu insuficiență cardiacă severă, hipertensiune arteriala, cu angină instabilă, cu aritmii. În 0,33% din cazuri se dezvoltă atac de cord acut miocard, în 0,9% - fibrilație ventriculară. Decesele sunt de 0,24%. Într-un laborator de angiografie bine echipat, unde examinarea este efectuată de medic cu experienta, riscul pentru viață este mai mic de 0,1% (adică mai puțin de 1 deces la 1000 de examinări). Cel mai mic număr de complicații din coronarografia se înregistrează în acele instituții în care se efectuează cel puțin 200 de examinări pe parcursul anului. Cu angina severă cu funcție slabă a ventriculului stâng la vârstnici, riscul de deces în timpul angiografiei coronariene crește la 1%.

Contraindicațiile absolute ale angiografiei coronariene sunt:

1) stări febrile;

2) afectarea severă a organelor parenchimatoase;

3) tulburări severe ale ritmului cardiac;

4) cardiomegalie severă cu insuficiență cardiacă tonală;

5) accident cerebrovascular acut;

6) policitemie netratabilă;

7) sensibilitate crescută la preparatele cu iod.

Dezvoltarea și dezvoltarea metodei de angiografie coronariană selectivă a fost cel mai mare stimulent pentru utilizarea metode chirurgicale tratamentul bolii cardiace ischemice. Deoarece problema chirurgiei de bypass coronarian nu poate fi rezolvată fără date angiografice, dezvoltarea chirurgiei coronariene ar fi imposibilă fără angiografia coronariană selectivă.

Aplicație largă coronarografia selectivă și intervențiile chirurgicale pe arterele coronare ale inimii în ultimii ani au făcut posibilă studierea caracteristici anatomice circulația coronariană a unei persoane în viață, pentru a dezvolta anatomia funcțională a arterelor inimii în raport cu operațiile de revascularizare la pacienții cu boală coronariană.

Intervenţii asupra arterelor coronare cu diagnostic şi scopuri medicinale impune solicitări sporite studiului navelor la diferite niveluri, ținând cont de variantele acestora, anomaliile de dezvoltare, calibrul, unghiurile de origine, posibilele conexiuni colaterale, precum și proiecțiile și relațiile lor cu formațiunile din jur.

Arterele coronare drepte și stângi au fost împărțite în mod convențional în trei și, respectiv, șapte segmente.

Artera coronară dreaptă are trei segmente:

· un segment al arterei de la gură până la originea ramurii - artera marginii acute a inimii (lungime de la 2 la 3,5 cm);

· secţiunea arterei de la ramura marginii acute a inimii până la originea ramurii interventriculare posterioare a arterei coronare drepte (lungime 2,2-3,8 cm);

· ramura interventriculară posterioară a arterei coronare drepte. Conform datelor noastre, doar la 14% dintre pacienți a ajuns la vârful inimii, anastomozându-se cu ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi.

· Artera coronară dreaptă la majoritatea pacienţilor are un tip principal de diviziune şi joacă un rol important în vascularizarea inimii, în special a suprafeţei sale diafragmatice posterioare. La 25% dintre pacienți, predominanța arterei coronare drepte a fost evidențiată în aportul de sânge miocardic.

Artera coronară stângă are șapte segmente:

· Secțiunea inițială a arterei coronare stângi de la gură până la locul divizării în ramurile principale este desemnată ca segment I, lungimea sa este de la 0,7 la 1,8 cm.

· Primii 4 cm din ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi se împart în două segmente de câte 2 cm - segmentele II și III. Diametrul celui de-al doilea segment al arterei variază de la 2 la 4,5 mm

· Portiunea distala a ramurii interventriculare anterioare a constituit segmentul IV. Se poate termina la vârful inimii, dar de obicei (conform observațiilor noastre, la 80% dintre pacienți) se continuă pe suprafața diafragmatică a inimii, unde se întâlnește cu ramurile terminale ale ramurii interventriculare posterioare a arterei coronare drepte. și participă la vascularizarea suprafeței diafragmatice a inimii.

· Ramura circumflexă a arterei coronare stângi până la originea ramurii marginii obtuze a inimii - segmentul V (lungime 1,8-2,6 cm).

· Porțiunea distală a ramurii circumflexe a arterei coronare stângi este adesea reprezentată de artera marginii obtuze a inimii - segmentul VI pleacă în unghi drept față de trunchiul principal și ajunge la vârful inimii în 47,2%.

· Ramura diagonală a arterei coronare stângi (segmentul VII) se desfășoară de-a lungul suprafeței anterioare a ventriculului stâng în jos și spre dreapta, plonjând apoi în miocard. Diametrul părții sale inițiale este de la 1 la 3 mm. Cu un diametru mai mic de 1 mm, vasul este slab exprimat și este mai des considerat ca una dintre ramurile musculare ale ramurii interventriculare anterioare a arterei coronare stângi.

James (1961) sugerează denumirea sinusurilor aortice din care apar arterele coronare sinusurile coronare drepte și stângi. Orificiile arterelor coronare sunt situate în bulbul aortei ascendente la nivelul marginilor libere ale valvelor semilunare ale aortei sau la 2-3 cm deasupra sau sub acestea (V.V. Kovanov și T.I. Anikina, 1974). Cu o pozitie ridicata in momentul sistolei ventriculului stang, orificiul se afla sub impactul unui flux de sange, nefiind acoperit de marginea valvei semilunare. Potrivit lui A.V. Smolyannikov și T.A. Naddachina (1964), acesta poate fi unul dintre motivele dezvoltării sclerozei coronariene.

Terapia trombolitică. Markerii aproape semnificativi ai morții miocitelor sunt activitățile enzimelor - AST, CPK, LDH. Tabelul 4 Câțiva indicatori ai spectrului lipidic al serului sanguin al bărbaților din Kataysk, pacienți hipertensiune arteriala Grade I, II și boală coronariană, M±m Indicatori Grupe Colesterol total, N – 5,2-6,5 mmol/l Trigliceride, N – 0,51-1,86 mmol/l...

Clasa funcțională a CHF. 12. Diagnosticul preliminar poate fi formulat astfel: Principal: Boala hipertonică Gradul III, stadiul III, grup cu risc foarte mare de complicații. Complicatii: Boala ischemică inima: angină stabilă în repaus, clasa funcțională IV. Insuficiență cardiacă cronică stadiul I, clasa funcțională II. II. Planificați pentru...

Terapie medicamentoasă. Tratamentul este prescris în cure repetate sub controlul nivelului lipidelor serice (colesterol, trigliceride etc.) până la obținerea unui efect lipolitic stabil.BOLĂ CORONARĂ Comitetului de experți OMS definește boala coronariană (CHD) ca afectare acută sau cronică a mușchiul inimii cauzat de scăderea sau încetarea transportului de sânge către miocard în...