Hemoragia expulsivă: factori de risc și rezultate în chirurgia cataractei și glaucomului. Operatii antiglaucomatoase folosind diferite tipuri de drenaje Metode traditionale de interventie chirurgicala la pogat

3-05-2014, 15:51

Descriere

Indicatii. Indicațiile pentru utilizarea diferitelor drenaje antiglaucomatoase pentru a îmbunătăți fluxul de lichid intraocular pot fi glaucomul secundar și refractar care nu poate fi tratat. metode tradiționale, precum și așa-numitele „cazuri complexe”, precum glaucomul secundar cu uveită și rubeoză, glaucomul secundar diabetic, glaucomul congenital.

Operatia de baza este ciclodializa plus se implanteaza diverse drenaje.

Drenajele antiglaucomatoase pot fi:

Din țesuturi autologe.

Lambouri autosclerale pentru a extinde unghiul camerei anterioare și spațiului ciliar.

Dezavantaj: drenajele din țesuturile autologe devin rapid organizate, cicatrici, iar ulterior căile de ieșire formate de operație sunt blocate treptat.

Drenaje de explant - sintetice, realizate din materiale polimerice: cel mai des si folosit frecvent este drenajul cu silicon.

Potrivit majorității cercetătorilor, principalul motiv pentru reapariția presiunii intraoculare crescute atunci când se utilizează drenaj cu silicon este formarea unei capsule de țesut conjunctiv în jurul capătului exterior al drenajului.

Complicatii:

• hipotensiune postoperatorie prelungită;
• camera anterioară superficială;
• edem macular;
• uveita;
• edem corneean;
• respingerea implantului;
• formarea de țesut conjunctiv în jurul capsulei, blocarea tubului.

În prezent, drenajul explantelor este utilizat pe scară largă - supapa Ahmed; mecanismul său de acțiune constă (după autorul) dintr-o supapă de autoreglare unidirecțională încorporată pentru reglarea presiunii.

Avantaj: fără hipotensiune arterială semnificativă.

Alodrenajele

Cea mai comună utilizare este ca drenaj, produs MNTK Microchirurgia oculară a colagenului și hidrogelurilor acestora, precum și a biomaterialului alogen spongios creat folosind tehnologia de transplant Alloplant (produs în laboratorul de transplant de țesut) FGU„Centrul integral rusesc pentru ochi și Chirurgie Plastică Roszdrav").

Alodrenajul spongios implantat în camera anterioară permite, datorită structurii sale poroase, o reducere a ratei de doză a presiunii intraoculare prin îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular din camera anterioară în spațiul suprauveal sau intrascleral.

Utilizarea drenurilor antiglaucom comatoase sugerate de Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed și Sbocket este de obicei rezervată pacienților la care trabeculectomia cu terapie antimetabolică este probabil să fie ineficientă.

Este vorba despre pacienți cu intervenții anterioare de fistulizare folosind citostatice, cu cicatrizare excesivă a conjunctivei din cauza unei operații anterioare, patologie conjunctivală severă, neovascularizare activă, afachie, precum și în cazurile de dificultăți tehnice la efectuarea intervențiilor de fistulizare.

O serie de alte drenaje concepute pentru a înlocui intervențiile convenționale de fistulizare pentru glaucomul primar cu unghi deschis se află în diferite stadii de dezvoltare.

Operații antiglaucomatoase în combinație cu stimularea chirurgicală neuroprotectoare

Normalizarea presiunii intraoculare nu asigură întotdeauna stabilizarea procesului glaucomatos și adesea funcțiile vizuale la acești pacienți continuă să scadă pe fondul intervenției chirurgicale antiglaucomatoase efectuate cu succes și al reducerii eficiente a presiunii intraoculare.

În conceptul modern al patogenezei glaucomului primar, dezvoltarea glaucomului neuropatie optică (GON) este unul dintre factorii principali ai procesului glaucomat. Pe baza acestui lucru, este relevant să se utilizeze diverse metode neuroprotecție la pacienții cu tensiune arterială normalizată.

Această secțiune discută metodele de tratament chirurgical, care pot fi împărțite în următoarele grupuri:

1. operații vasoreconstructive, metode de redistribuire a fluxului sanguin în sistemul de alimentare cu sânge al ochiului prin creșterea fluxului sanguin al arterei oftalmice - în practica clinică, a fost mai des folosită ligatura ramurilor arterei temporale;
2. operatii extrasclerale - introducere in spatiul sub-tenonului pentru stimularea proceselor metabolice in regiunea posterioara globul ocular diverse alo-țesuturi: sclera, dura mater, amnios, alocartilaj etc.; Cea mai frecventă și utilizată formă de pulbere a biomaterialului Alloplant este administrată folosind un ac de canulă cu capăt tocit, special curbat la forma globului ocular sub formă de gel (pulbere + soluție salină + 0,5 ml dexametazonă) retrobulbară, în spațiul subtenon; Avantajul biomaterialului Alloplant este capacitatea de a efectua această operație în mod repetat la fiecare 6-12 luni, prevenind astfel progresia GON, stabilizează funcțiile vizuale;
3. operatii de decompresie – care vizeaza reducerea stazei venoase in vasele retinei si nervul optic prin disecția inelului scleral, aceasta ajută la îmbunătățirea condițiilor de funcționare a fibrelor nervului optic, reduce îndoirea fasciculului vascular peste marginea inelului scleral în excavația glaucomatoasă formată; operațiunea vă permite să stabilizați funcțiile vizuale;
4. operații de revascularizare - care vizează îmbunătățirea aportului de sânge a coroidei prin implantarea diferitelor țesuturi (fibre) în spațiul supracoroidian muschii ochilor, Membrana Tenonului, lambou vascular-episcleral etc.), destul de comună și utilizată în multe clinici este metoda de revascularizare a nervului coroid și optic prin implantarea unei alogrefe în spațiul supracoroidal, prelucrată cu tehnologia Alloplant, procesul de înlocuire a care este însoțită de diferite efecte biologice, ajutând la îmbunătățirea alimentării cu sânge și a metabolismului în sistemul vascular, retinăși nervul optic;
5. Implantarea sub-tenonului unui sistem de perfuzie de colagen ( SICIS), sclerectomia trofică, care combină avantajele operațiilor extrasclerale, de revascularizare și livrarea țintită a neuroprotectorului. medicamente la retină și nervul optic.
6. Potrivit majorității cercetătorilor, cel mai eficient este tratamentul neuroprotector chirurgical la pacienții cu atrofie glaucomatoasă a nervului optic cu oftalmoton normal, sau este posibilă o intervenție combinată: chirurgia antiglaucomatoasă în combinație cu una dintre metodele de mai sus de neuroprotecție chirurgicală a nervului optic.

Metode de prevenire a cicatricilor pernei de filtrare

Antimetaboliți (5-fluorouraci, mitomicina C).

Scop: prevenirea cicatrizării postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unui nivel țintă scăzut IOP.

5-fluorouracil:

Dozare:5 mg. Disponibil în concentrație 25 Și 50 mg/ml. Cel mai des se folosește diluția 50 mg/ml. Folosit în timpul și după operație.

Utilizare intraoperatorie:

Se folosește o soluție nediluată 25 sau 50 mg/ml pe o bucată de hârtie de filtru sau burete. Timpul de expunere este de obicei 5 minute (timp mai scurt reduce eficacitatea 5-FU). Clătirea ulterioară 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă pentru utilizare este prezența epiteliopatiei.

In spate 1 se administrează injecţia 0,1 ml soluție 50 mg/ml (fără diluare) cu un ac subțire (ac de calibre 30 , pe seringă de insulină). Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul propriu-zis (pH 9).

Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, este nevoie de mai puțin 3 procedurile au doar un efect minim anti-cicatrice.

Mitomicina C

Dozare:0,1-0,5 mg/ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie utilizat diluat la concentrația prescrisă. Folosit intra și postoperator.

Utilizare intraoperatorie:

Concentraţie:0,1-0,5 mg/ml. Aplicatii in timpul interventiei chirurgicale pe o bucata de hartie de filtru sau burete pt 1 -5 minute.

Evitați contactul cu marginea inciziei conjunctivale.

După aplicare, clătiți 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizare postoperatorie:

Concentraţie:0,02 mg/ml. In spate 1 se administrează injecţia 0,002 mg cu un ac fin (ac de calibre 30 , pe o seringă de insulină).

• Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul în sine.
• Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, este nevoie de mai puțin 3 procedurile au doar un efect minim anti-cicatrice.

Sunt comuneprincipiiaplicatiiantimetaboliti

Utilizarea medicamentelor citotoxice crește cerințele de acuratețe atunci când se efectuează intervenții. Lipsa unui control suficient asupra nivelului de scurgere a lichidului intraocular poate provoca hipotensiune arterială persistentă. Metodele de limitare a fluxului de ieșire includ o deschidere sclerală mai mică, un lambou scleral mai mare și utilizarea suturilor sclerale absorbabile sau cu tensiune variabilă.

Nu permiteți medicamentului citotoxic să pătrundă în ochi.

pH 5-FU corespunde 9.0 . O picatura ( 0,05 ml) MMS poate provoca leziuni ireversibile endoteliale.

Măsurile de precauție pentru utilizarea medicamentelor citotoxice și eliminarea deșeurilor contaminate trebuie revizuite și respectate cu atenție.

Complicatii:

epiteliopatie corneană (5-FU);

• filtrare externă prin incizia conjunctivală sau peretele pernei de filtrare;
• hipotensiune;
• proces inflamator în perna de filtrare;
• endoftalmita.

Tratamentul chirurgical al copiilor cu glaucom congenital se află în centrul măsurilor de tratament efectuate pentru astfel de pacienţi. Există două domenii vizate de intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima presupune restabilirea scurgerii umorii apoase, fie prin îndepărtarea unui obstacol din calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de evacuare a umidității (fistula) ocolind căile naturale de drenaj.

O altă direcție tratament chirurgical copiii cu glaucom congenital sunt reprezentați de intervenții care vizează reducerea producției de umoare apoasă de către corpul ciliar. Vom începe luarea în considerare a metodelor de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital cu intervenții care vizează restabilirea fluxului de umoare apoasă.

Metode chirurgicale pentru restabilirea scurgerii umorii apoase ar trebui împărțit în două grupe:

• operațiuni care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesut mezodermic) pe calea umorii apoase către trabecule;
• intervenții de tip fistulizant, care presupun formarea unui nou canal din camera anterioară a ochiului spre exterior în spațiul intrascleral.

Cea mai comună dintre operațiile primului grup de mulți ani este goniotomie. Implica tăierea cu un cuțit - goniotom mezodermicțesut care acoperă trabecula, permițând accesul umor apos la căile de drenaj.

Operația se realizează folosind goniolens, permițându-vă să controlați mișcările goniotomului din ochi. De obicei, un goniotom este injectat la limbul extern (de preferință de sub conjunctivă), introdus în camera anterioară și avansat până la unghiul iridocornean al părții nazale.

Pentru a evita deteriorarea irisului și a cristalinului, în locul unui goniotom, puteți folosi un ac de injectare și, în timpul intervenției, să injectați vâscoelastic prin acesta în camera anterioară. Se efectuează disecția țesutului mezodermic pe 1/3 circumferința unghiului iridocornean.

Fara indoiala, goniotomie Este eficient numai atunci când sub țesutul mezodermic sunt prezente căi de drenaj intacte. Dacă un copil are disgeneza concomitentă a unghiului iridocornean, atunci efectul acestei operații este redus în mod natural. În acest sens, au fost propuse diverse modificări goniotomie.

În special, goniopunctura presupune o puncție a limbului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita goniotomie cu goniopunctură) din camera anterioară cu același goniotom, care este scos din partea opusă sub conjunctivă.

Eficiență generală goniotomie și goniopunctură fluctuează în interior 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte.

Dintre intervențiile chirurgicale fistulizante propuse în mod special pentru tratamentul copiilor cu glaucom congenital, trebuie remarcate modificări ale operațiilor. goniopunctură și goniotomie, însă, efectuată ab externo. Acestea includ operații de diatermogoniopunctură și microdiatermogoniopunctură, precum și trabeculotomie. ab extern.

Diatermogoniopunctură constă în formarea unei fistule prin zona limbă din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctival. În acest caz, se creează o fistulă de sub conjunctivă din partea sclerei folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată de iridectomie bazală în zona de intervenție.

Pentru a reduce traumatismele tisulare și a reduce diferența de oftalmoton în timpul operației, E.G. Sidorov și M.G. Mirzayants (1983) au modificat operația luată în considerare prin formarea mai multor diatermogoniopuncții punctuale și eliminarea manipulărilor cu irisul. Autorii au numit această operație microdiatermogoniopunctură. Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost 44.4%.

Trabeculotomie ab extern presupune crearea unei legături directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează din exterior.

Operația începe ca și cu sinustrabeculectomia. După localizarea sinusului venos al sclerei, sinusul este deschis de sub clapeta sclerală cu o lamă. Peretele său exterior (scleral) de-a lungul 2-3 mm este excizat cu microfoarfece și în lumenul sinusal într-o direcție 7-10 mm, se introduce partea de lucru a trabeculotomului.

Apoi este întors spre camera anterioară, rupând trabecula și, în același timp, este îndepărtat din sinus cu un trabeculot: „la plecare, distruge-l”. O manipulare similară se efectuează pe cealaltă parte a sinusului venos al sclerei.

Potrivit diverșilor autori, după o singură trabeculotomie, la aproximativ fiecare al doilea copil cu glaucom congenital apare normalizarea stabilă a oftalmotonului. Eficacitatea operației este invers proporțională cu gradul de goniodisgeneză, precum și cu frecvența intervențiilor chirurgicale anterioare.

La clinica de oftalmologie a Pediatriei de Stat din Sankt Petersburg academiei medicaleÎn tratamentul copiilor cu glaucom congenital, operația combinată de sinustrabeculectomie cu iridencleisis valvular bazal s-a dovedit bine. Operația presupune o combinație de intervenții cunoscute: sinustrabeculectomie, iridencleisis valvular bazal, sclerectomie profundă și trefinări posterioare a sclerei sub lamboul exterior al acesteia în zona de intervenție.

Etapa de sinustrabeculectomie are ca scop formarea unei fistule din camera anterioară a ochiului în spațiul intrascleral (al cărui volum este extins prin sclerectomia profundă). Iridencleisis valvei bazale previne blocarea fistulei de către iris, îmbunătățește scurgerea umidității din camera posterioară și, în cele din urmă, formează drenajul natural al fistulei din zona bazală a irisului. Trepanarea posterioară a sclerei este destinată prevenirii detașării ciliocoroidiene în perioada postoperatorie.

Tehnica de intervenție este următoarea. După incizia și separarea conjunctivei în partea superioară a globului ocular, se decupează un lambou quadrangular al sclerei cu baza spre limb pe 1/2 grosimea și dimensiunea acestuia 5x5 mm. Separarea clapei continuă pt 0.5 mm în straturile transparente ale corneei. Apoi, sub lamboul scleral se decupează un lambou triunghiular cu baza spre limb, o grosime de 1/2 adâncimea rămasă a sclerei și excizat.

În proiecția sinusului venos al sclerei, este excizată o bandă de scleră „profundă” cu înălțimea sinusurilor și a trabeculei. 0.3 mm și lungime 2-3 mm. Irisul este apucat cu penseta și valva sa de toată grosimea este tăiată cu foarfece cu baza spre limb. Partea superioară a supapei este scoasă prin orificiul format în căile de drenaj.

După recuperare forma corectă pupilă (realizat prin eliberarea inciziilor de la baza valvei irisului), se formează un orificiu traversant cu o lamă 3x2x2 mm în sclera subțiată de la vârful lamboului triunghiular excizat. Lamboul scleral superficial se suturează în locul său inițial cu două suturi întrerupte, iar conjunctiva este suturată.

Eficacitatea operaţiunii avute în vedere este 62.8% si consta in stabilizarea oftalmotonului in limite normale, precum si oprirea procesului glaucomatoasa.

Până în prezent, medicului practicant i s-a oferit o gamă destul de largă de metode pentru refacerea chirurgicală a fluxului de umoare apoasă în glaucomul congenital. Cele mai comune dintre ele au fost deja discutate mai sus. În același timp, și alte tehnologii chirurgicale merită atenție.

În special, goniodializa cu trabeculotomie ab externa s-a dovedit eficientă în 2/3 cazuri de glaucom congenital.

Operația de drenaj intern al camerei anterioare a ochiului este, de asemenea, foarte eficientă. Se realizează prin formarea unui pasaj larg în spațiul supracoroidian cu invaginarea simultană a corpului ciliar cu un microexplant.

Perspective mari pentru restabilirea chirurgicală a fluxului de umoare apoasă în glaucomul congenital sunt asociate cu introducerea practica clinica drenaje cu supape „copii” de tip Ahmed. Implantarea unui astfel de drenaj face posibilă menținerea oftalmotonului în limite normale pentru o lungă perioadă de timp, fără fluctuațiile sale ascuțite în perioada postoperatorie timpurie.

Trebuie remarcat faptul că, printre metodele chirurgicale pentru restabilirea fluxului de umoare apoasă la copiii cu glaucom congenital, sunt utilizate și metodele cu laser, în special trabeculopunctura cu laser. Se efectuează cu un laser Nd:YAG folosind un goniolen. Aplicațiile laser multiple în zona trabeculară asigură accesul umorii apoase la sinusul venos al sclerei.

Metodele de tratament chirurgical discutate mai sus și multe alte metode de tratament chirurgical au ca scop restabilirea fluxului obstrucționat al umorii apoase la copiii cu glaucom congenital.

În general, aceste operații nu numai că au o bază fiziopatologică convingătoare, dar au și o eficacitate suficientă. Cu toate acestea, în unele cazuri, efectul lor este insuficient. O alternativa metode chirurgicale operațiunile care vizează reducerea secreției sale servesc la restabilirea scurgerii umorii apoase.

Metode chirurgicale pentru reducerea secreției de umoare apoasă.

La baza direcției luate în considerare a intervenției chirurgicale pentru glaucomul congenital se află efectul (de obicei temperatura), fie direct asupra proceselor ciliare, fie asupra arterelor ciliare lungi posterioare care le alimentează.

Dintre operațiile primului grup, două sunt cele mai răspândite: ciclofotocoagularea cu laser și ciclocriopexia în diverse modificări.

Ciclofotocoagulare cu laser realizat fie cu un laser Nd:YAG, fie cu un laser cu diodă.

Operația se efectuează transscleral, prin conjunctivă. Total cheltuit 15-20 aplicatii in 1.5 mm de limb folosind o sondă laser, care este plasată perpendicular pe sclera cu o ușoară compresie. Puterea și expunerea pentru un laser cu diodă sunt 0.5-1.0 marți și 0.5-2.0 s., iar pentru laser Nd:YAG - 4.0-6.0 marți și 1.0-5.0 s în consecință.

Ciclocriopexie efectuat de asemenea transscleral. Totuși, spre deosebire de ciclofotocoagularea cu laser, efectele reci asupra proceselor ciliare pot fi efectuate atât prin conjunctivă, cât și prin sclera deschisă sau subțiată. Există și metode de ciclocriopexie de contact (așa-numita deschisă), atunci când o sondă răcită este aplicată direct pe corpul ciliar deschis.

În tratamentul copiilor cu glaucom congenital, metoda cea mai frecvent utilizată este metoda transsclerală de criopexie a corpului ciliar. Expunerea la frig se realizează atât cu dispozitive speciale (Cryotherm, etc.) cât și cu sonde răcite nitrogen lichid sau dioxid de carbon.

În timpul operației, platforma de lucru a sondei este presată strâns de sclera în diferitele sale părți „pas cu pas”, concentric cu membrul în jurul circumferinței 360 o V 3-4 mm de la membru. Timp de expunere - 1 min.

Diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare servește ca alternativă la metodele chirurgicale care implică efecte termice directe asupra corpului ciliar.

Metoda se bazează pe o încălcare a alimentării cu sânge a corpului ciliar, indusă de hipertermia arterelor ciliare lungi posterioare care îl alimentează.

In timpul operatiei se formeaza lambouri sclerale in proiectia arterelor ciliare lungi posterioare (sub muschii recti externi si interni), subtiind pe cat posibil sclera. Apoi, folosind vârful unui diatermocoagulator (cu o platformă largă de lucru), sclera subțiată este coagulată.

După efectuarea operațiilor considerate ale planului „ciclodistructiv”, copilul 2-3 zi, acetazolamida (diacarb) este prescrisă într-o doză specifică vârstei, combinând astfel efectele chirurgicale și medicinale asupra corpului ciliar.

Operațiunile planului luat în considerare, în ciuda „naturei lor nefiziologice” (cu glaucom congenital, fluxul umorii apoase este afectată), servesc ca o alternativă de încredere la metodele tradiționale de tratament chirurgical și sunt operațiile de elecție la copiii cu glaucom terminal.

În general, metodele considerate de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital sunt încă departe de a fi perfecte, ceea ce necesită cercetări continue în acest domeniu.

1. Retentie unghiulara - relativa si absoluta; diagnostic diferenţial - testul Forbes. În cazul blocului funcțional - iridectomie, în caz de sinechie de organ - iridocicloretracția.
2. Grefele sclerale sunt tăiate la 2/3, apoi sunt introduse în colțul camerei anterioare, creând astfel un drenaj suplimentar.
3. bloc pretrabecular - goniotomie,
4. Retenție trabeculară - trabeculotomie, distrugerea peretelui interior al canalului Schlemm.
5. Retentie intrasclerala – sinusotomie; sinustrabectomia - un lambou al sclerei, capacul lui Schlemm și trabecula sunt excizate. Eficacitatea acestei operații este de 95%, rezultatele pe termen lung sunt de 85-87% dacă este efectuată în stadiile inițiale și avansate ale glaucomului.

Operații care vizează reducerea producției de mușchi ciliari:

1. cicloanemizare (are loc diatermocauterizarea arterelor ciliare, ceea ce duce la atrofia unei părți a corpului ciliar și la scăderea producției de lichid intraocular);
2. este posibilă influențarea corpului ciliar prin sclera cu frig (criopexie) sau creșterea temperaturii, cu laser (coagularea corpului ciliar).

Microchirurgie cu laser (chirurgie) pentru glaucom

Microchirurgia cu laser pentru glaucom vizează în primul rând eliminarea blocajelor intraoculare pe calea mișcării umidității interne din camera posterioară a ochiului în venele episclerale. În acest scop, se folosesc diverse tipuri de lasere, dar cele mai utilizate sunt laserele cu argon cu lungimea de undă de 488 și 514 nm, laserele YAG cu neodim pulsat cu lungimea de undă de 1060 nm, precum și laserele cu semiconductor (diodă) cu lungimea de undă. de 810 nm.

Gonioplastie cu laser - se coagulează partea bazală a corneei, ceea ce duce la extinderea unghiului camerei anterioare, se întinde pupila, trabecula și se deschide canalul Schlemm. Se aplica 20-30 de coagulanti. Această operație este eficientă pentru glaucomul cu unghi închis cu bloc funcțional.

Iridectomia cu laser presupune crearea unui mic orificiu în partea periferică a irisului. Operația este indicată pentru blocul funcțional sau organic al pupilei. Conduce la egalizarea presiunii în camerele posterioară și anterioară ale ochiului și la deschiderea camerei anterioare. În scop profilactic, se efectuează intervenții chirurgicale.

Trabeculoplastia cu laser consta in aplicarea mai multor cauterizari pe suprafata interioara a diafragmei trabeculare, ceea ce imbunatateste permeabilitatea acestuia la umiditatea intraoculara si reduce riscul de blocare a canalului Schlemm. Este utilizat pentru glaucomul primar cu unghi deschis care nu poate fi compensat cu medicamente.

Laserele pot fi folosite pentru a efectua alte operații (fistulizante și ciclodistructive), precum și operații care vizează corectarea operațiilor microchirurgicale „cuțitelor”.

Trabeculoplastie cu laser argon

Constă în aplicarea de coagulări laser pe zona trabeculară, ceea ce mărește fluxul de umoare apoasă și reduce presiunea intraoculară,

• Tehnică

Raza laser este direcționată în zona de tranziție a zonelor pigmentate și nepigmentate ale trabeculei, menținând focalizarea strictă. Prezența unui contur neclar al punctului de lumină indică faptul că senzorul nu este îndreptat suficient de perpendicular,

Se aplică coagulele laser cu dimensiunea de 50 microni cu un timp de expunere de 0,1 secunde și o putere de 700 mW. Reacția este considerată ideală dacă apare o albire pete sau se eliberează o bulă de aer în momentul expunerii. Dacă apare o bulă mare, expunerea este excesivă.

Dacă răspunsul este insuficient, puterea este mărită cu 200 mW. Pentru hiperpigmentare, 400 mW este suficient; pentru UPC nepigmentat, puterea poate fi crescută la 1200 mW (în medie 900 mW).

Se aplica 25 de coagulate la intervale egale in zona de vizualizare de la o margine la alta a oglinzii.

Goniolens este rotit în sensul acelor de ceasornic cu 90 și expunerea la laser este continuată. Număr de coagulate: de la 25 la 50 în jurul unei circumferințe de 180. Monitorizarea vizuală constantă a sectoarelor adiacente este importantă. Buna pricepere vă permite să efectuați trabeculoplastia cu laser cu rotație continuă a goniolenelor, controlând fasciculul de lumină prin oglinda centrală.

Unii oftalmologi preferă inițial coagularea peste 180° și ulterior, dacă nu există un efect suficient, restul de 180°. Altele oferă coagulare circulară cu aplicarea inițială a până la 100 de coagulare.

După procedură, se instilează iopidină 1% sau brimonidină 0,2%.

Utilizați fluorometolon de 4 ori pe zi timp de o săptămână. Regimul antihipertensiv dezvoltat anterior nu este anulat.

• Observare

Rezultatul este evaluat după 4-6 luni. Dacă presiunea intraoculară scade semnificativ, regimul antihipertensiv este redus, deși întreruperea completă a medicamentelor este rară. Scopul principal al trabeculoplastiei cu laser argon este de a obține o presiune intraoculară controlată și, dacă este posibil, de a reduce regimul de instilare. Dacă presiunea intraoculară rămâne ridicată și intervenția cu laser se efectuează doar la 180 UPC, este necesar să se continue tratamentul pentru restul de 180. În mod obișnuit, trabeculoplastia cu laser repetată pe întreaga circumferință a UPC în absența efectului are rar succes, apoi se discută problema operației de filtrare.

• Complicații

1. Goniosinechia poate apărea dacă zona de aplicare a coagulatelor este deplasată posterior sau nivelul de putere este prea mare. În cele mai multe cazuri, acest lucru nu reduce eficacitatea trabeculoplastiei cu laser.
2. Microhemoragiile sunt posibile atunci când vasele rădăcinii irisului sau ale corpului ciliar sunt deteriorate. Când globul ocular este comprimat cu un goniolen, această sângerare se oprește ușor.
3. Hipertensiunea oculară severă este posibilă în absența instalării prealabile profilactice de aproclonidină sau brimonilină.
4. Uveita anterioară moderată se rezolvă de la sine și nu afectează rezultatul intervenției.
5. Lipsa efectului sugerează intervenția de filtrare, dar riscul de a dezvolta perne de filtrare încapsulate după trabeculoplastia anterioară cu laser este de 3 ori mai mare.

• rezultate

Pentru POAG stadiul inițial efectul se realizează în 7^-85% din cazuri. Scăderea medie a presiunii intraoculare este de aproximativ 30%, iar cu un tonus intraocular inițial ridicat, efectul este mai pronunțat. În 50% din cazuri, rezultatul durează până la 5 ani și în aproximativ 53% - până la 10 ani. Lipsa efectului trabeculoplastiei cu laser devine evidentă în primul an. Dacă presiunea intraoculară este normalizată în această perioadă, probabilitatea de normalizare a presiunii intraoculare după 5 ani este de 65%, iar după 10 ani - aproximativ 40%. Dacă trabeculoplastia cu laser este efectuată ca etapă primară în tratamentul GPAO, în 50% din cazuri este necesar un tratament antihipertensiv suplimentar timp de 2 ani. Trabeculoplastia laser ulterioară este eficientă în 30% din cazuri după 1 an și doar în 15% după 2 ani de la prima intervenție. Efectul trabeculoplastiei cu laser este mai rău la persoanele sub 50 de ani, nu diferă la europeni și oamenii din rasa negraid, dar la cei din urmă este mai puțin durabil.

În cazul glaucomului cu presiune normală, un rezultat bun este posibil în 50-70% din cazuri, dar scăderea absolută a presiunii intraoculare este semnificativ mai mică decât în ​​cazul POAG.

Pentru glaucomul pigmentar, trabeculoplastia cu laser este de asemenea eficientă, dar rezultatele sale sunt mai proaste la pacienții mai în vârstă.

În glaucomul de pseudoexfoliere, s-a observat o eficacitate ridicată imediat după intervenție, dar ulterior s-a observat o scădere rapidă a rezultatului, comparativ cu POAG, cu o creștere ulterioară a presiunii intraoculare.

Trabeculoplastie laser cu dioda

Rezultatele sale sunt similare cu trabeculoplastia laser cu efecte mai puțin dăunătoare asupra barierei hemato-oftalmice. Principalele diferențe dintre aceste metode sunt:

• Putere laser mai mare (800-1200 mW).
• Arsura post-coagulare este mai puțin pronunțată, se observă albire în această zonă și nu se formează o bulă de cavitație.
• Dimensiunea spotului luminos este de 100 de microni; cu ajutorul unei lentile de contact speciale se poate reduce la 70 de microni.
• Durata pulsului - 0,1-0,2 secunde.

iridotomie cu laser NdrYAG

Indicatii:

• Glaucom primar cu unghi închis: atac acut, curs intermitent și cronic.
• Atacul acut de glaucom la ochi.
• Colț îngust „parțial închis”.
• Glaucom secundar cu unghi închis cu bloc pupilar.
• POAG cu un unghi îngust și un mecanism combinat de dezvoltare a glaucomului.

1. Brimondip 0,2% este instilat pentru a reduce presiunea intraoculară.
2. Pilocarpina este instalată pentru a obține mioză maximă, deși după un atac acut de glaucom acest lucru este de obicei imposibil.
3. Se efectuează anestezie locală de instalare.
4. Ei folosesc un special lentile de contact Tipul de lentile Abraham.
5. Se selectează o zonă a irisului, de preferință în segmentul superior, astfel încât această zonă să fie acoperită de pleoapă pentru a preveni diplopia monoculară. Iridotomia trebuie efectuată cât mai periferic posibil pentru a preveni deteriorarea cristalinului, deși din cauza prezenței arcului senil acest lucru nu este întotdeauna posibil. Zona criptei pentru iridotomie este convenabilă, dar această recomandare nu este obligatorie.

Lentila Abraham pentru iridectomie cu laser

1. Fasciculul de lumină este rotit astfel încât să nu fie perpendicular, ci îndreptat către periferia retinei pentru a preveni arderea accidentală a maculei.
2. Coagulantele laser variază în funcție de tipul de laser. Majoritatea laserelor au o putere de 4-8 mJ. Pentru un iris albastru subțire, este necesară o putere de 1-4 mJ cu o coagulare; după 2-3 coagulări, se obține un efect de „explozie”. Pentru irisi groși, catifelați, maro, mai mult nivel inalt energie sau mai multe coagulează, dar există un risc mai mare de afectare intraoculară.

De obicei este eficientă aplicarea general acceptată a 3 coagulate cu o putere de 3-6 mJ.

1. Expunerea cu laser se realizează după focalizarea precisă a fasciculului. O procedură de succes este caracterizată prin eliberarea de pigment. În medie de realizat efectul dorit efectuează până la 7 coagulări (Fig. 9.145), deși în practică se poate reduce la 1-2.
2. După intervenție, se instilează aproclonidină 1% sau brimonidină 0,2%.

Aplicarea locală de steroizi conform programului: la fiecare 10 minute timp de 30 de minute, apoi la fiecare oră în ziua tratamentului și de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână.

Posibile probleme tehnice:

Dacă primul impact este ineficient, se continuă aplicarea impulsurilor, retrăgându-se din această zonă, deplasându-se lateral și mărind puterea. Posibilitatea de a continua coagularea în zona anterioară depinde de gradul de eliberare a pigmentului și de hemoragia cauzată de impulsul anterior. Cu un iris maro gros, iridotomia incompletă se caracterizează prin apariția unui nor de pigment împrăștiat, ceea ce face dificilă vizualizarea și focalizarea în această zonă. Manipulări ulterioare prin norul de pigment cresc adesea cantitatea de pigment și hemoragia, împiedicând obținerea rezultatului dorit. În această situație, după ce pigmentul s-a așezat, pulsurile sunt aplicate pe aceeași zonă, crescând energia de expunere, sau afectează o zonă adiacentă. Dacă efectul este insuficient, este posibilă o combinație cu un laser cu argon.

Orificiul de iridotomie este prea mic. În acest caz, uneori este mai ușor și mai oportun să faceți o iridotomie suplimentară într-o altă zonă, mai degrabă decât să încercați să măriți prima gaură. Diametrul ideal este de 150-200 microni.

Complicatii:

• Microhemoragiile apar în aproximativ 50% din cazuri. De obicei sunt minore și sângerarea se oprește după câteva secunde. Uneori, o ușoară compresie a lentilei de contact pe cornee este suficientă pentru a accelera hemostaza.
• irita. decurgând din expunerea la laser, de obicei exprimat moderat. Cu o inflamație mai gravă asociată cu hiperexpunerea la energia laser și terapia cu steroizi inadecvată, se pot forma sinechii posterioare.
• Arsura corneei dacă nu se folosește o lentilă de contact sau adâncimea camerei anterioare este mică.
• Fotofobie și diplopie dacă orificiul de iridotomie nu este situat sub pleoapa superioară.

Ciclocoagulare cu laser diodă

Ca urmare a coagulării epiteliului ciliat secretor, presiunea intraoculară scade, ceea ce duce la o scădere a producției de umoare apoasă. Această intervenție de conservare a organelor este utilizată pentru glaucomul terminal, însoțit de durere și asociată de obicei cu blocarea organică sinechială a unghiului.

• Se efectuează anestezie peribulbară sau subtenonală;
• utilizați impulsuri laser cu o expunere de 1,5 secunde și o putere de 1500-2000 mW;
• puterea este reglată până când apare un sunet „popping” și apoi redusă sub acest nivel;
• Aproximativ 30 de coagulate sunt aplicate în zona de 1,4 mm posterior de limb pentru mai mult de 270;
• Terapia cu steroizi activi este prescrisă în perioada postoperatorie: la fiecare oră în ziua intervenției chirurgicale, apoi de 4 ori pe zi timp de 2 săptămâni.

Complicații. Cele mai frecvente: durere moderată și semne de inflamație a segmentului anterior. Mai grave (rar): hipotensiune arterială prelungită, subțierea sclerei, distrofie corneeană, dezlipire de retină și corp ciliar. Întrucât scopul procedurii este oprirea sindrom de durere, posibile complicații nu sunt comparabile cu complicațiile după intervențiile convenționale de filtrare.

Rezultatele variază în funcție de tipul de glaucom. Uneori, această procedură trebuie repetată. Chiar și atunci când se poate obține ameliorarea durerii, aceasta nu este asociată cel mai adesea cu compensarea presiunii intraoculare.

Trabeculectomie

Această procedură chirurgicală este utilizată pentru a reduce presiunea intraoculară prin crearea unei fistule care drenează umoarea apoasă din camera anterioară în spațiul sub-Tenon. Fistula este acoperită cu un lambou scleral superficial.

1. Elevul ar trebui să fie strâns.
2. Lamboul conjunctival și capsula tenonului subiacentă sunt separate cu baza către limb sau fornixul superior.
3. Eliberați spațiul episcleral. Zona lamboului scleral superficial propus este delimitată prin coagulare.
4. Sclera este tăiată de-a lungul semnelor de coagulare la 2/3 din grosimea sa, creând un pat, care este acoperit cu un lambou scleral triunghiular sau dreptunghiular de 3x4 mm.
5. Lamboul superficial este separat de zona corneei transparente.
6. Paracenteza se efectuează în segmentul temporal superior.
7. Camera anterioară este deschisă pe toată lățimea lamboului scleral.
8. Un bloc de straturi adânci ale sclerei (1,5x2 mm) este excizat cu o lamă, foarfece Vannas sau un instrument special de „pumn”. Iridectomia periferică se efectuează pentru a preveni blocarea deschiderii sclerale interne de către rădăcina irisului.
9. Lamboul scleral este fixat lejer cu suturi în colțurile patului scleral distal de cornee.
10. Suturile pot fi ajustate pentru a reduce excesul de filtrare dacă este necesar și pentru a preveni formarea unei camere anterioare puțin adânci.
11. Camera anterioară este reparată prin paracenteză cu soluție echilibrată, verificându-se funcția fistulei create și identificând zonele de scurgere sub lamboul scleral.
12. Se suturează incizia conjunctivală. Se repetă irigarea prin paracenteză pentru a verifica funcționarea patului de filtrare și a exclude filtrarea externă.
13. Se instilează o soluție de atropină 1%.
14. Se efectuează o injecție subconjunctivală de steroizi și antibiotic în fornixul inferior al conjunctivei.

Combinație de trabeculectomie și facoemulsificare

Trabeculectomia și facoemulsificarea pot fi efectuate prin aceleași abordări conjunctivale și sclerale.

Excizia blocului adânc cu foarfecele Vannas

1. Se formează un lambou conjunctival.
2. Se decupează un lambou scleral de 3,5x4 mm cu baza îndreptată spre limb.
3. Vârful faco este introdus în camera anterioară cu o lățime de 2,8-3,2 mm.
4. Facoemulsificarea se realizează folosind tehnica tradițională.
5. Se implantează o lentilă intraoculară moale. Cu o IOL rigidă, dimensiunea lamboului conjunctival și scleral este determinată la începutul operației.
], , , ,

Tacticile chirurgicale ajută la stabilizarea presiunii intraoculare cu restabilirea ulterioară a funcțiilor vizuale. Operația este utilizată singură sau după o strabulectomie sinusală convențională modificată, allrenage al spațiului supracoroidian pentru eliberarea hifelor sau drenarea detașării hemoragice coroidă. În unele cazuri, operația este precedată de dispariția cataractei. Principalele indicații pentru trepanarea posterioară a sclerei sunt următoarele:
Glaucom congenital și decompresie. Operația se efectuează pentru normalizarea oftalmotonului și prevenirea detașării coroidei la pacienții cu formă congenitală boala sau in glaucomul de decompresie in prezenta unui bloc cristalin. Odată cu dezvoltarea clinicii, detașarea trefinului scleral ciliocoroidian reapare.
Hemoragie expulsivă.În această patologie, intervenția chirurgicală poate elimina acumulările de sânge în spațiul supracoroidian și poate preveni o creștere secundară a presiunii intraoculare. Chirurgia de fistulare elimină sângerarea prin îndepărtarea mecanică a sângelui sau coagularea vasculară, care, la rândul său, suprimă boala de bază și normalizează secundar zona oftalmică.

După trepanarea sclerei.

POAG este una dintre cele mai stringente probleme ale oftalmologiei moderne, care are o semnificație medicală și socială enormă datorită prevalenței mari și severității rezultatelor acestei boli, ducând la orbire și dizabilitate. În prezent, POAG este a doua cauză de orbire în lume.
Potrivit experților, până în 2020, numărul pacienților cu glaucom care sunt orbi la ambii ochi va ajunge la 11,1 milioane.

În Rusia, POAG se află pe primul loc în structura nosologică a cauzelor de dizabilitate din cauza oftalmopatologiei, iar prevalența sa este în creștere constantă: de la 0,7 (1997) la 2,2 (2005) persoane la 10.000 de adulți. Pentru perioada 1994-2002. O analiză de monitorizare efectuată în 27 de regiuni ale Federației Ruse a arătat o creștere a incidenței glaucomului în medie de la 3,1 la 4,7 persoane la 1000 de locuitori.

POAG este o boală neurodegenerativă caracterizată prin neuropatie optică progresivă și modificări specifice ale funcției vizuale asociate cu o serie de factori, dintre care creșterea presiunii intraoculare (PIO) este considerată principala. De aceea, normalizarea nivelului oftalmotonusului joacă un rol principal în reducerea riscului de dezvoltare și/sau progresie a POAG, ceea ce a fost confirmat de numeroase studii.

Tratament conservatorÎn mod tradițional, POAG are prioritate. Progrese semnificative în tratament medicamentos POAG în stadiul actual este dincolo de orice îndoială. Astăzi există o selecție uriașă de medicamente antihipertensive care permit selectarea unui regim de medicamente în funcție de stadiul și starea somatică a pacientului.

Trebuie remarcat faptul că progresele suplimentare în crearea de noi medicamente care reduc producția și îmbunătățesc fluxul de umoare apoasă sunt puțin probabile, deoarece medicamentele existente reduc producția de umiditate cu 30-55%, iar în combinație - cu 50-55% . Inhibarea suplimentară a producției de lichid intraocular poate duce la consecințe grave: apariția cataractei, keratopatie endotelială și deteriorarea aparatului trabecular. În plus, un istoric de terapie antihipertensivă prelungită și/sau utilizarea simultană a mai multor medicamente este considerat unul dintre factorii de risc pentru cicatrizarea excesivă după operațiile antiglaucomatoase.

O direcție separată în tratament conservator Neuropatia optică glaucomatoasă este stabilizarea funcțiilor vizuale prin utilizarea de medicamente nootrope și antioxidanți. Cu toate acestea, utilizarea lor este doar auxiliară.

Dezvoltare tehnologii moderne a permis o utilizare mai răspândită în POAG metoda laser tratament care produce un efect hipotensiv destul de stabil. În general la beneficiile intervenţiilor cu laser raporta:

• restabilirea fluxului de lichid intraocular pe căi naturale,
• nu este nevoie de anestezie generală,
• posibilitatea tratamentului în ambulatoriu,
• perioada minima de reabilitare,
• fără complicații de la chirurgia tradițională a glaucomului
• cost scăzut.

Cu toate acestea, ele sunt cele mai eficiente în stadiul inițial al procesului glaucomat și la ochii cu pigmentare pronunțată a zonei trabeculare a unghiului camerei anterioare.

Dezavantajele tehnicilor laser includ:

• dezvoltarea unui sindrom reactiv, manifestat ca o creștere a IOP în primele ore după intervenție și activare proces inflamator mai departe;
• efect hipotensiv instabil în stadiile avansate ale POAG;
• necesitatea terapiei antihipertensive suplimentare;
• posibilitatea de deteriorare a celulelor endoteliale ale corneei, capsulei cristalinului și vaselor irisului;
• formarea de sinechii în zona de influență (unghiul camerei anterioare, zona de iridotomie);
• eficacitate nesemnificativă după utilizarea repetată.

Metodei chirurgicale de tratare a POAG i se acordă un loc special ca metodă care afectează cel mai radical nivelul oftalmotonului. În unele cazuri, poate fi metoda de primă alegere imediat după diagnostic. Determinarea în timp util a indicațiilor și alegerea corectă a tipului intervenție chirurgicală, performanța tehnică ireproșabilă a operației, terapia rațională în perioada postoperatorie poate rezolva următoarele probleme: asigurarea normalizării stabile a PIO și prin aceasta crearea condițiilor pentru stabilizarea funcțiilor vizuale.

Tehnici chirurgicale tradiționale pentru POAG

Chirurgia glaucomului are o istorie de mai bine de un secol și jumătate. La acel moment, informațiile despre patogeneza glaucomului primar erau extrem de nesemnificative; prin urmare, încercările de tratament chirurgical au fost efectuate experimental.

Prima operație antiglaucomatoasă a fost efectuată de Albrecht von Graefe în 1865. El a remarcat că iridectomia pe care a efectuat-o a redus IOP. Cu toate acestea, efectul hipotensiv instabil a contribuit la căutarea altor tehnici chirurgicale.

Sclerotomia anterioară, propusă de De Wecker în 1876, a fost prima operație de tip filtru, în care s-a remarcat formarea unei așa-numite „cicatrici de filtru” sau „pernă de filtrare” (FP), drenând lichidul intraocular din camera anterioară. spre exterior.

Dezvoltarea ulterioară a intervențiilor chirurgicale a contribuit la identificarea a două abordări principale în tratamentul chirurgical al POAG:

• operațiuni care vizează formarea de noi căi pentru scurgerea lichidului intrauterin, așa-numitele tehnici de filtrare
• complet fistulizant,
• parțial fistulizant
• tehnici neperforante
• operatii care suprima producerea de umiditate in camera – interventii ciclodistructive. Ele sunt utilizate în chirurgia glaucomului refractar, în special în formele acestuia precum neovascular și terminal primar.

Până la mijlocul secolului al XX-lea, tehnicile de fistulizare completă au ocupat o poziție de lider printre toate operațiile antiglaucomatoase. Prima metodă complet fistulizantă de intervenție chirurgicală a fost iridosclerectomia conform lui Lagrange F. (1906). in orice caz examen histologic ochii enucleati care au suferit aceasta operatie au aratat ca fistula formata a ramas deschisa doar in cazurile de ciupire a irisului in incizia limbala a sclerei.

Așa a fost propus Sugar H.S. (1906) și îmbunătățită Holth S. (1907) operația iridencleisis. În ciuda eficienței sale suficiente în reducerea oftalmotonului, principalele probleme care i-au determinat pe chirurgi să refuze utilizarea în continuare a iridoneuclizei au fost apariția frecventă a oftalmie simpaticăîn perioada postoperatorie. Intervențiile chirurgicale legate de tehnici complet de fistulizare includ și trepanarea sclerei, dezvoltată în 1909 de Elliot R.H., și termosclerostomia conform Scheie H.G. (1958). Complicații postoperatorii precoce pronunțate și anume sindromul camerei anterioare superficiale iar dezvoltarea rapidă a cataractei au limitat utilizarea lor pe scară largă în practica clinică.

În general, experiența utilizării tehnicilor chirurgicale complet fistulizante indică un efect hipotensiv ridicat, care, conform studiilor străine și interne, a variat de la 70 la 88%. Cu toate acestea, incidența mare a unor astfel de severe complicatii postoperatorii, Cum hipotensiune arterială necontrolatăȘi endoftalmita, duce la subatrofie globul ocular, a servit ca un stimulent pentru a căuta tehnici chirurgicale mai blânde.

Tehnici clasice de fistulizare în sistemul de tratament chirurgical al POAG

În 1986, Cairns J.E., pornind de la presupunerea că în GPA cronică, rezistența la scurgerea lichidului intraocular este localizată predominant în rețeaua trabeculară și canalul Schlemm, a propus trabeculectomie (în literatura internă sinustrabeculectomie ). Baza operației este excizia subsclerală a unei benzi de țesut scleral care conține o parte din țesutul trabecular și canalul Schlemm, urmată de iridectomie periferică. Introducerea STE în practica clinică a marcat începutul erei chirurgiei de fistulizare parțială pentru POAG.

STE este considerată o tehnică tradițională și se situează pe primul loc între toate operațiile antiglaucomatoase parțial fistulizante până în prezent, datorită simplității execuției tehnice și efectului hipotensiv ridicat atât în ​​urmărirea precoce, cât și pe termen lung, indiferent de stadiul procesului glaucomat. Potrivit diverșilor autori, normalizarea stabilă a PIO fără utilizarea medicamentelor antihipertensive este observată în 57-88% din cazuri. Cu toate acestea, succesul STE este asociat cu dezvoltarea unor complicații postoperatorii grave care reduc eficacitatea intervenției chirurgicale.

Complicațiile perioadei postoperatorii precoce sunt

• sindromul camerei anterioare superficiale,
• hyphema,
• hipotensiune,
• filtrare externă.

Complicațiile postoperatorii tardive includ

• progresia cataractei,
• scăderea vederii
• activarea proceselor de cicatrizare excesivă în zona căilor de evacuare nou create

În lanțul mecanismelor fiziopatologice pentru dezvoltarea CTO după tehnicile de intervenție perforare, se disting următoarele verigi principale:

• decompresie ascuțită la deschiderea capsulei fibroase a ochiului, ceea ce duce la perturbarea relațiilor anatomice ale ochiului;
• deplasarea de tracțiune a diafragmei iridolenticulare anterior cu formarea presiunii negative în spațiul supracoroidian și transudarea plasmei și a celulelor sanguine în acesta;
• modificări patologice și biochimice în hidrodinamica și compoziția fluidului spațiului supracoroidian;
• hipotensiune arterială care apare în timpul intervenției chirurgicale din cauza filtrării excesive a lichidului intraocular sau a etanșării insuficiente a plăgii chirurgicale.

Consecințele grave ale CTO includ în primul rând progresia cataractei și maculopatia.

Cauza principală a hifemului este considerată a fi sângerarea în timpul intervenției chirurgicale din lumenele vaselor tăiate ale sclerei, irisului, proceselor corpului ciliar, precum și din cauza rupturii vaselor de sânge în timpul golirii rapide a camerei anterioare, ca urmare a decompresie bruscă. Hifemul neabsorbabil pe termen lung poate duce la hipertensiune oculară postoperatorie, probabil din cauza blocării căii de evacuare a lichidului intraocular de către un cheag de sânge organizat și la dezvoltarea sau progresia cataractei.

Activarea proceselor de proliferare excesivă în zona tracturilor de ieșire create artificial este una dintre principalele cauze ale rezultatului nefavorabil tratament chirurgical POAG.

Spre deosebire de multe alte intervenții chirurgicale oculare, unde fenomenul de vindecare a rănilor este rezultatul dorit, în operațiile antiglaucomatoase sunt propuse în mod specific diverse tehnici care vizează prevenirea sau reducerea semnificativă a efectului de cicatrizare.

• dezvoltarea metodelor de modernizare a tehnicii de efectuare a STE, bazate pe perfecţionarea etapelor de execuţie a acesteia.
• corectarea medicamentoasă intra și postoperatorie a proceselor excesive de regenerare; utilizarea drenajului.

Se dezbate variabilitatea formării unui lambou conjunctival cu baza îndreptată spre limb sau fornixul conjunctival. Cu toate acestea, la studierea rezultatelor comparative ale chirurgiei de fistulizare cu diferite tipuri de lambouri conjunctivale, nu au fost găsite diferențe semnificative.

Nesterov A.P. et al. sugerat în timpul exciziei STE a episclerei, bogat în vase de sângeȘi elemente celulare, care sunt o sursă de fibroblaste care formează țesut cicatricial și, de asemenea, rezecția vârfului lamboului scleral superficial cu formarea unui canal intrascleral.

Cicatrizarea FA după intervenția cu excizia episclerei a fost observată de 2 ori mai rar decât în ​​cazul STE tradițional.

Pentru menținerea volumului cavităților subconjunctivale și intrasclerale se propune utilizarea materialului vâscoelastic.

Manipulațiile cu patul scleral, forma, metodele de fixare a lamboului scleral superficial și, de asemenea, opțiunile de tăiere a fistulei sunt reflectate în astfel de modificări originale ale STE Cum:

• sutura în zig-zag a patului scleral cu un fir autoabsorbant pentru prevenirea fuziunilor scleral-sclerale
• formarea căilor de drenaj intrascleral în zona patului scleral
• disecția în formă de cruce a zonei de filtrare de la baza patului scleral până la spațiul supraciliar cu întărirea fără sudură a apexului lamboului scleral triunghiular și a centrului inciziei
• un lambou superficial în formă de T al sclerei, cu o bară transversală verticală orientată spre limb și cu capetele traversei orizontale înfipte prin fantele de ciclodializă ale patului scleral în spațiul supracoroidian, formând un tunel
• Tunel STE cu lambouri sclerale suplimentare
• autodrenajul zonei de filtrare cu o formă tăiată a blocului trabecular-scleral sub formă de supapă, creând o ieșire dozată a umidității camerei

Una dintre modalitățile de a preveni recăderile creșterii PIO în perioada postoperatorie timpurie este aplicarea așa-numitelor cusături desfăcute pe un lambou scleral sau disecția lor cu laser prin conjunctivă. Avantajele lor includ în primul rând posibilitatea controlului pe termen lung al oftalmotonusului, reducând riscul de a dezvolta filtrare severă și hipotensiune arterială. Cu toate acestea, utilizarea unor astfel de suturi implică riscul de a dezvolta infecții postoperatorii. Astfel, au fost descrise cazuri de edoftalmită asociate cu utilizarea suturilor dezlegate.

ÎN anul trecut Numărul de studii dedicate utilizării diferitelor substanțe medicinale care previn cicatrizarea zonei de filtrare a crescut în special. Cea mai mare parte a lucrării este dedicată utilizării antimetaboliți și citostatice : 5-fluorouracil (5-FU) și mitomycyp C (MMC) atât intraoperator - sub formă de aplicații în zona de intervenție, cât și în perioada postoperatorie - sub formă de injecții subconjunctivale.

Un drog 5-FU afectează numai celulele care sintetizează activ ADN-ul, adică în faza S ciclul celulei. Dacă administrarea medicamentului coincide cu alte faze ale ciclului celular, atunci celulele (fibroblastele) pot prolifera imediat după terminarea expunerii. substanță medicinală. Efectul antiproliferativ al medicamentului este dependent de doză.

MMS este activ împotriva tuturor celulelor, indiferent de faza ciclului celular, prin urmare expunerea sa unică (chiar și pe celulele care nu sintetizează ADN) este mai eficientă decât o singură expunere la 5-FU. MMC acționează ca un inhibitor al sintezei și vasculogenezei colagenului.

În general, normalizarea IOP după operația tradițională penetrantă POAG fără terapie antihipertensivă suplimentară folosind 5-FU este de 56-79%, iar MMS variază de la 65,5% la 89%.

În ciuda eficienței utilizării citostaticelor pentru a îmbunătăți rezultatele operațiilor de fistulizare, experiența a făcut posibilă adoptarea unei abordări mai critice a oportunității utilizării lor pe scară largă, ceea ce se datorează efectelor secundare ale acestor medicamente. Literatura descrie următoarele complicații grave după utilizarea MMC:

• afectarea corneei și sclerei (1-64%)
• tractul uveal (1-5%),
• filtrare rumen (5-37%),
• camera anterioară mică (2-12%),
• hemoragii supracoroidale (2-13%),
• dezlipire de retina (2-5%),
• endoftalmita tardivă (2-4%),
• maculopatie hipotensivă (0-4,4%).
• progresia cataractei (10,3%),

Dezvoltarea keratitei severe și a endoftalmitei, după unii autori, este cauzată de pătrunderea citostaticelor în umiditatea camerei anterioare.

De asemenea, medicamentele antiinflamatoare steroidiene, în principal dexametazona, în combinație cu acul FA sunt utilizate cu succes ca tratament auxiliar care inhibă procesele de cicatrizare postoperatorie în timpul intervențiilor de fistulizare. Cu toate acestea, se știe că după utilizarea lor, edem și modificări distrofice cornee, apariția FA chistică, activarea proliferării microbiene, conducând uneori la endoftalmită.

Un alt mod medicinal de a crește eficacitatea operațiilor de fistulizare este utilizarea terapiei proteolitice. Svetikova L.A. și colab. în studiul său clinic experimental a arătat o eficacitate clinică ridicată a acul cu enzima proteolitică colalizină în doză de 50 KE/ml urmată de instilaţii forţate în perioada postoperatorie precoce după intervenţii antiglaucomatoase fistulizante. Cu toate acestea, metoda propusă de administrare a medicamentului nu a fost potrivită pentru toți pacienții; după cum a menționat însuși autorul, instilarea de colizină nu a fost prescrisă dacă pacientul nu a avut ocazia să pregătească o soluție de colizină acasă. Terapia proteolitică nu a început întotdeauna cu acutizarea FA din cauza imposibilității această procedură datorită stării psiho-emoţionale a pacientului. În plus, deoarece colalisina are un efect de disociere în principal asupra legăturilor intra și intermoleculare din așa-numitele structuri tinere de colagen care încep să se formeze în faza de formare a țesutului de granulație, adică în zilele 3-5 după intervenție, utilizarea în perioada postoperatorie târzie nu este pe deplin justificată.Riscul apariţiei reacţiilor alergice este de asemenea mare.

Utilizare interesantă ca terapie antiproliferativă inhibitor al factorului de creștere endotelial vascular (VEGF). . Angiogeneza este una dintre componentele fazei proliferative a cicatricilor, în care VEGF joacă un rol cheie. Literatura de specialitate descrie utilizarea cu succes a injecțiilor subconjunctivale ale medicamentului anti-VEGF Bevacizumab (Avastin) pentru a preveni regenerarea excesivă a țesuturilor după intervenții antiglaucomatoase. Trebuie remarcat faptul că Avastin nu este aprobat pentru utilizare în oftalmologie în Rusia, iar analogul său Ranibizumab (Lucentis) este un medicament scump.

Pentru a suprima procesele de proliferare excesivă s-a propus și utilizarea terapie cu citokine și imunomodulator Superlimf , care este un complex natural de imunopeptide cu greutate moleculară mai puțin de 40 kDa cu activitate care inhibă migrarea macrofagelor și conținutul altor citokine (interleukine-1, 2, 6; factor de necroză tumorală; factor de creștere transformator beta-1 și 2) secretate de leucocitele din sângele periferic de porc. Cu toate acestea, aceste lucrări sunt de natură experimentală și nu sunt destinate utilizării clinice pe scară largă.

Direcția prioritară pentru creșterea eficacității tehnicilor chirurgicale de fistulizare este utilizarea tuturor tipurilor de căptușeli și drenuri , al cărui obiectiv principal este de a preveni obliterarea tracturilor de ieșire nou create. Trebuie remarcat faptul că chirurgia de drenaj este utilizată în principal pentru formele refractare de POAG. Ca materiale sunt utilizate în prezent diverse țesături biologice și polimerice.

Dintre implanturile biologice, drenajele pe bază de colagen au devenit cele mai populare.
Dintre evoluțiile interne, se remarcă drenajul antiglaucomat de colagen „Xenoplast” („Transkontakt”, Rusia).

Implantul are o serie de avantaje:

• nu se dizolvă mult timp; structura sa poroasă asigură, pe de o parte, o ieșire activă și, pe de altă parte, lină a lichidului intraocular din camera anterioară către exterior;
• consistența moale vă permite să-i simulați forma și dimensiunea;
• inertă imunologic.

IGEN este un nou implant de colagen absorbabil fabricat de Life Spring Biotech Company Limited (Taiwan), conceput pentru introducerea intraoperatorie în spațiul subconjunctival și este o matrice poroasă de glicozaminoglican format din colagen și condroitin-6-sulfat, dimensiunea porilor acestuia variază de la 20 la 200. microni .. Se introduce usor sub lamboul conjunctival, datorita porozitatii sale, absoarbe rapid lichidul, transformandu-se intr-o substanta simulata care poate fi folosita pentru a umple volumul necesar fara nici un efort si a forma zona si inaltimea necesara a AF. O caracteristică a implantului I-Gen este capacitatea sa de a suferi biodistrucție în 30-90 de zile cu formarea de tuneluri între fibroblaste care cresc de-a lungul porilor de drenaj. Drenajul IGEN creează premisele pentru prelungirea eficacității antihipertensive a intervenției chirurgicale. Instalarea acestuia nu necesită abilități suplimentare sau instrumente speciale și este disponibilă în orice clinică chirurgicală. În perioada postoperatorie timpurie, IGEN reglează filtrarea lichidului intraocular în spațiul subconjunctival, prevenind dezvoltarea hipotensiunii arteriale severe și, pe termen lung, menține volumul necesar de FA, prevenind deformarea cicatricei din reducerea eficacității hipotensive a operației.

De asemenea, le-au găsit aplicarea printre materialele pentru căptușeli biologice. membrana amniotica, care are capacitatea de a suprima proliferarea și diferențierea fibroblastelor capsulei Tenon, are un efect imunosupresor și este un țesut relativ imunoprivilegiat,

Aloplant, precum și țesuturi autologe: sclera și conjunctiva, capsula posterioară a cristalinului, lambou corneean inversat etc.

Cu toate acestea, cele mai promițătoare, conform diverșilor chirurgi oftalmologi, sunt drenajele realizate din materiale polimerice sau drenajul explantelor.

În Rusia, explantele realizate dintr-un hidrogel hidrofil și un digel care combină proprietățile hidrofobe (Repegel) au primit cea mai mare utilizare. Conținutul ridicat de apă determină o bună biocompatibilitate a implanturilor cu țesuturile oculare, atraumaticitatea, capacitatea de a filtra lichidul intraocular dintr-un mediu biologic în altul, biostabilitatea și toxicitatea scăzută. În jurul drenajului se formează o capsulă subțire, permeabilă la umiditatea camerei. Ambele drenaje au prezentat o eficacitate antihipertensivă ridicată, atât în ​​operațiile antiglaucomatoase fistulizante, cât și neperforante ale formelor intratable de POAG.

Aproximativ 20 de tipuri de implanturi sunt produse comercial în străinătate, dar cele mai utilizate sunt drenurile cu valvă de silicon Krupin (1976) și Ahmed (1993) și drenurile fără valve Molteno (1969), Baerveldt (1990), Schocket (1982). Punctul de unificare în structura acestor tipuri de implanturi este prezența unui tub instalat în camera anterioară fie transscleral sub lamboul scleral superficial, fie translimbal, și a unui corp care este plasat, de regulă, la 8-13 mm de limb. in spatiul subconjunctival dintre linia dreapta superioara si muschii linia dreapta externa si fixate cu suturi. Trebuie remarcat faptul că implanturile de acest tip sunt utilizate în principal în chirurgia formelor refractare de POAG.

Conform literaturii de specialitate, eficacitatea antihipertensivă a implantării de drenaj cu tehnici de fistulizare se realizează în medie până la 98%. În ciuda eficienței ridicate, utilizarea activă a imilanților a crescut numărul de complicații postoperatorii din intervenții penetrante.

General dezavantaje serioase pentru toate tipurile de drenaj este

• risc crescut de a dezvolta hipotensiune arterială severă
• risc ridicat de pierdere a camerei anterioare în primele zile după operație,
• formarea unei capsule fibroase dense în jurul dispozitivelor de drenaj,
• respingerea implantului,
• uveita

Se încearcă combinarea drenajului și a furnicilor. conceput pentru a spori efectul hipotensiv din potențarea acțiunii a doi agenți. Cu toate acestea, o serie de studii au arătat lipsa de încredere rezultat pozitiv o astfel de combinație, iar unii autori au remarcat chiar și o creștere a numărului de cazuri de hipotensiune severă în perioada postoperatorie.

Astfel, tehnicile de fistulizare pentru intervenția chirurgicală a POAG, deși au avantaje evidente, exprimate în simplitatea execuției tehnice și efect hipotensiv ridicat, au și o latură negativă. Formarea unei găuri macrofistulizante, deschiderea agresivă a globului ocular și incapacitatea de a doza împreună volumul de intervenție contribuie la Risc ridicat dezvoltarea complicațiilor intra și postoperatorii grave tipice. Utilizarea diferitelor metode pentru a garanta un rezultat pozitiv al operațiilor de fistulizare, pe de o parte, crește eficacitatea acestora și, pe de altă parte, crește numărul de complicații postoperatorii.

Tehnici clasice nepenetrante în sistemul de tratament chirurgical al POAG

Chirurgia POAG neperforantă include un grup de tehnici de filtrare care țin cont de nivelul de siguranță al căilor de drenaj și de gradul de permeabilitate a membranei Descemet pentru lichidul intraocular. Adică, punctul de unificare în astfel de operații este ideea de a restabili fluxul de lichid intraocular cât mai mult posibil prin căi naturale.

Componenta principală a intervențiilor nepenetrante este aceea că formarea unui lambou scleral superficial se realizează cu o deplasare spre cornee cu 1-1,5 mm, iar fundul patului scleral format să fie cât mai subțire (50-100 µm) . Astfel de caracteristici permit, potrivit unor autori, în timpul operației să se evite golirea bruscă a camerei anterioare (principala problemă a intervenției chirurgicale de fistulizare) și, ulterior, să minimizeze complicațiile asociate cu formarea FA.

Exemple clasice de operații de tip „închis” în Rusia sunt considerate a fi sinusotomia, NGSE și în străinătate - viscocanalostomia.

Fondatorul chirurgiei interne nepenetrante POAG este Krasnov M.M., considerând că obstacolul în calea trecerii lichidului intraocular în POAG este localizat predominant în căile intrasclerale, și nu în aparatul trabecular, în 1964 a propus „externalizarea” lui Schlemm. canal sau sinusotomie.

Baza sinusotomiei a fost deschiderea externă a sinusului scleral și restabilirea fluxului umorii camerei din camera anterioară.
Cu toate acestea, din cauza complexității tehnicii microchirurgicale și a efectului hipotensiv scăzut, în comparație cu STE, operația nu este utilizată pe scară largă în clinică.

Până în prezent, au fost propuse diferite modificări ale sinusotomiei:

• trabeculo- și diatermotrabeculospază,
• activarea ultrasonică a trabeculelor,
• chiuretaj sinusal,
• trabeculoretracția cu microtrabeculopunctură,
• sinusotomie cu vâscodilatație și microdrenaj intrascleral.

Trebuie remarcat faptul că creșterea eficacității antihipertensive în aceste modificări are loc în principal din cauza efectului asupra aparatului trabecular, care extinde semnificativ domeniul de aplicare a intervenției și transformă operația practic într-o procedură penetrantă.

NGSE a fost propus de S. N. Fedorov și V. I. Kozlov în 1989. Cu NGSE, camera anterioară nu este deschisă, iar restabilirea fluxului de umiditate a camerei are loc prin zona de tranziție localizată între trabeculă și membrana lui Descemet în zona de proiecție a Linia Schwalbe după îndepărtarea straturilor profunde de țesut corneoscleral.

Viscocanalostomie a fost dezvoltat de Stegmann R. în 1992. Baza operației este următoarea: după tăierea superficială și excizia lambourilor sclerale profunde, în deschiderile deschise ale canalului Schlemm este introdusă o substanță vâscoelastică cu molecul mare, lumenul Canalul lui Schlemm este extins și, în plus, este creată o așa-numită „fereastră” în membrana lui Descemet " Apoi se suturează strâns lamboul scleral superficial, după umplerea zonei de sclerotomie cu material vâscoelastic.

Pe parcursul a numeroase studii, s-a dovedit că, în comparație cu chirurgia fistulizantă, tehnicile nepenetrante au un profil de siguranță mai pronunțat, care se exprimă practic în absență completă complicații postoperatorii atât de grave, cum ar fi CHO, hipema, camera anterioară mică, infecție secundară. De asemenea, avantajele intervențiilor neperforante includ perioade scurte de reabilitare postoperatorie a pacienților, restabilirea rapidă a funcțiilor vizuale, efectul cataractogen scăzut și posibilitatea efectuării intervențiilor în regim ambulatoriu.

Cu toate acestea, în ciuda avantajelor evidente, metodele nepenetrante de tratament chirurgical al POAG au o serie de dezavantaje grave.

Intervențiile antiglaucomatoase de tip neperforant se caracterizează prin complexitatea execuției tehnice, evidențiată de datele privind dezvoltarea unor astfel de complicații specifice precum

• perforarea neintenționată a membranei Descemet în timpul intervenției chirurgicale, care adesea trece neobservată și provoacă ulterior hipotensiune arterială severă (15-30%);
• adâncime insuficientă de separare a lamboului scleral (10-20%);
• excizia excesivă a țesutului scleral, însoțită de sângerare din vasele corpului ciliar și/sau prolaps al irisului (5-10%);
• inserarea irisului în lumenul „ferestrei” în timpul viscocanalostomiei;
• expunerea corpului ciliar; desprinderea membranei lui Descemet.

Principala problemă a chirurgiei POAG nepenetrante este durata redusa efect hipotensiv. Astfel, o serie de studii au confirmat o scădere a eficacității NGSE în funcție de stadiul procesului glaucomatos.

Recidivele ridicării IOP după operații antiglaucomatoase neperforante sunt asociate, în primul rând, cu activarea proceselor de cicatrizare excesivă în zona căilor de evacuare nou create. Și, de asemenea, cu inexactitatea tehnicii chirurgicale și nerespectarea indicațiilor pentru acest tip de intervenție.

Creșterea eficacității intervențiilor nepenetrante se realizează în următoarele moduri:

• îmbunătățirea metodologiei de realizare a operațiunilor,
• folosind LDH,
• și, ca și în cazul operațiilor de fistulizare, utilizarea de citostatice, antimetaboliți și diverse drenaje.

Implementarea modernizării operațiunilor neperforante este posibilă prin completarea acestora cu elemente ale altor intervenții.

Da, pentru creșterea eficacității antihipertensive a NGSE se propune implementarea acestuia in combinatie cu

• drenajul transciliar al camerei posterioare,
• microdrenaj intrascleral,
• activarea cu ultrasunete a aparatului trabecular,
• autodrenaj uveal,
• folosind tehnologii cu laser excimer,
• vâscocanalostomie cu drenaj explant al spațiului subcoroidian etc.

De asemenea, o modalitate de a îmbunătăți tehnicile nepenetrante este simplificarea tehnicii microchirurgicale cu trecerea la nivelul microinvaziv.

Pentru a minimiza și mai mult daunele tisulare, Takhchidi H.P. et al. a oferit sclerectomie profundă nepenetrantă microinvazivă (MNGSE) . MNGSE păstrează principalele etape ale intervenției tradiționale, dar dimensiunea invaziei nu depășește 2,5 mm. Potrivit autorilor, tehnica chirurgicală microinvazivă permite reducerea cantității de cicatrici, iar dacă este necesar să se efectueze operații repetate, chirurgul are mai multe oportunități de a le efectua pe țesuturi nemodificate, pentru a crește eficacitatea intervenției.

Astăzi, LDH este considerată o procedură complementară aproape obligatorie, efectuată la urmărirea pe termen lung după NGSE, pentru a prelungi efectul hipotensiv. Esența metodei este crearea de microfistule în membrana lui Descemet folosind un laser YAG cu neodim.

Frecvența de utilizare a LDH în perioada postoperatorie, conform diverselor studii, variază de la 51 la 67% din numărul total de pacienți operați, oftalmotonul după implementarea sa scade în medie cu 20%. Cele mai frecvente complicații după LDH sunt apariția sinechiilor periferice (13,2%), hipotensiunea arterială severă (4%) și hipertensiunea oculară reactivă (1,7%).

Deoarece chirurgia POAG nepenetrantă include tehnici care asigură filtrarea externă a lichidului intraocular, utilizarea medicamentelor antiproliferative este justificată pentru a preveni cicatrizarea căilor de evacuare create artificial. La fel ca în cazul operațiilor de fistulizare, cea mai răspândită utilizare a antimetabolitului 5-FU și a MMC citostatic. Potrivit unui număr de studii, utilizarea 5-FU și MMS crește eficacitatea NGSE la 43-79% fără terapie antihipertensivă suplimentară și, odată cu utilizarea sa - la 69-95%.

Drenajul intrascleral este recunoscut ca principala metodă de realizare a eficacității hipotensive pe termen lung a operațiilor nepenetrante, care asigură menținerea volumului cavității intrasclerale și previne contactul lamboului scleral superficial cu patul în timpul proceselor active de regenerare. Astăzi, în practica clinică, cel mai des sunt utilizate modele de drenaj realizate din materiale polimerice biologice (pe bază de colagen) și sintetice.

Conform literaturii de specialitate, normalizarea PIO după intervenții neperforante cu ajutorul implanturilor se menține în 50,4% din cazuri, dintre care compensarea oftalmotonului fără terapie antihipertensivă suplimentară este de 64,4%.

Esenţial dezavantajul operației de drenaj este tendința de încapsulare, datorită capacității scăzute a implanturilor moderne de a se biodegrada. Formarea de țesut conjunctiv dens duce la obliterarea căilor de ieșire nou formate și contribuie la reapariția hipertensiunii oculare la urmărirea pe termen lung.

Astfel, evaluând experiența utilizării operațiilor antiglaucomatoase nepenetrante, se poate observa că principalul lor avantaj este numărul minim de complicații intra și postoperatorii, reducerea timpului de reabilitare postoperatorie, precum și posibilitatea efectuării intervențiilor în regim ambulatoriu. Cu toate acestea, operațiunile de tip „închis” sunt dificil de efectuat; în plus, ele sunt cele mai eficiente în stadiul inițial al POAG atunci când nu există daune organice grave ale zonei de drenaj. Cicatrizarea activă a căilor de evacuare nou create necesită intervenții suplimentare aproape obligatorii.

Din păcate, glaucomul este diagnosticat cel mai adesea în stadii avansate, astfel încât frecvența operațiilor neperforante în comparație cu operațiile de fistulizare este scăzută.

O nouă direcție microinvazivă în sistemul de tratament chirurgical al POAG

În ultimul deceniu, intervențiile microinvazive au devenit din ce în ce mai frecvente în chirurgia oftalmică în general și în chirurgia POAG în special. Chirurgia microinvazivă a glaucomului (MIGS) este o nouă direcție în tratamentul chirurgical al POAG, ocupând o poziție intermediară între operațiile fistulizante și neperforante și combinând avantajele ambelor tehnici.

Avantajele unor astfel de operațiuni sunt evidente:

• reducerea numărului de complicații,
• posibilitatea de a efectua intervenții în regim ambulatoriu,
• reducerea timpului de reabilitare,
• efect hipotensiv ridicat atât în ​​urmărirea precoce, cât și pe termen lung, indiferent de stadiul procesului glaucomat;
• posibilitatea efectuării operațiilor ca componentă antiglaucomatoasă în combinație cu facoemulsificarea cataractei.

Tehnicile microinvazive moderne pot fi împărțite în două tipuri: folosind mini-drenuri și folosind tehnologia hardware.

Potrivit multor experți, o nouă eră în chirurgia glaucomului a început odată cu introducerea în practică a ultimei generații de mini drenaje.

Prima și cea mai utilizată astăzi a fost miniatura Șunt Ex-PRESS (Alcon, SUA), inventat în 1998 de Belkin M. și Glovinsky Y. Mini-șuntul este realizat din oțel medical, la fel ca stenturile pentru chirurgia cardiovasculară și este biocompatibil cu țesutul ocular.

Extern, drenajul este un tub, la un capăt al căruia se află un disc, celălalt se realizează sub formă de pinten, pentru o mai bună fixare și pentru a preveni dislocarea acestuia. Dimensiuni drenaj: lungime - 3 mm, diametru exterior 0,4 mm, diametru interior 200 microni.

Efectul hipotensiv se realizează prin drenarea lichidului intraocular din camera anterioară în spațiul subconjunctival, formând o pernă de filtrare.

Până în 2003, drenajul a fost implantat sub conjunctivă fără tăierea unui lambou scleral superficial. Această tehnică a provocat complicații, inclusiv hipotonie, eroziunea corneei, dislocarea șuntului și endoftalmita.

Prin urmare, Dahan E. și Carmichael T.R. a propus implantarea dispozitivului sub lamboul scleral.
Începutul operației seamănă cu STE standard: se formează lambouri sclerale conjunctivale și superficiale. Apoi, în patul scleral format în zona proiecției trabeculare, se folosește un ac de calibrul 26 pentru a efectua paracenteză, prin care se introduce și se instalează un șunt în camera anterioară cu ajutorul unui injector, fixându-și capătul proximal pe sclera. . Operația se încheie cu repoziționarea lamboului scleral superficial la marginile patului și aplicarea de suturi conjunctivale.

Într-un număr de cazuri, blocarea drenajului cu fire de fibrină a apărut în perioada postoperatorie. În perioada postoperatorie precoce s-a observat hipotensiune arterială severă, care s-a rezolvat în timp. Pe lângă utilizarea unui mini-șunt pentru operația combinată simultană de cataractă și glaucom, implantul a fost utilizat și în combinație cu alte operații antiglaucomatoase (pentru glaucomul neovascular, uveal, operat repetat, pentru sindromul Sturge-Weber).

iStent , dezvoltat de Glaukos Corporation (SUA), este primul implant care este instalat în unghiul camerei anterioare ab interno. Drenajul este realizat din titan chirurgical cu acoperire cu heparină. Prezentat sub forma unui tub cu dimensiunile de 0,5x0,25x1,0 mm si un diametru de 120 microni. Capătul proximal al stentului este neted, îndoit la un unghi de 90°, capătul distal are crestături convexe. Acest design este optim pentru instalarea și fixarea sa în canalul Schlemm. Acțiunea de drenaj se bazează pe crearea unei căi directe pentru scurgerea lichidului intraocular în canalul Schlemm, ocolind rețeaua trabeculară.

Tehnica de instalare a implantului:

Printr-o incizie corneeană de 1,5 mm la ora 3, camera anterioară este umplută cu material vâscoelastic. Apoi, sub controlul unui goniolen, se introduce un drenaj în cadranul nazal inferior al unghiului camerei anterioare, în zona trabeculară cu ajutorul unui injector, al cărui capăt distal este implantat în interiorul canalului Schlemm, fixat în acesta cu ajutor de crestături, capătul proximal este situat liber în unghiul camerei anterioare.

Microshunt de aur (Gold Micro-Shunt) a fost dezvoltat în Israel și fabricat de SOLX. Șuntul este un implant dreptunghiular din aur (24 de karate) de aproximativ 5 mm lungime și aproximativ 3 mm lățime. Alegerea aurului ca material pentru drenaj nu este întâmplătoare, ci se datorează inerției sale față de țesuturile ochiului. Studiile au folosit 2 modele: GMS și GMS plus. Modelul CMS cântărește 6,2 mg și are o grosime de 60 de microni. Grosimea plăcii conține 9 canale, 25 µm lățime și 44 µm înălțime. Modelul GMS plus cântărește 9,2 mg și canalele sale sunt mai largi (68 µm). Acțiunea de drenaj are ca scop creșterea și stabilizarea fluxului de lichid din camera anterioară în spațiul supracoroidal.

Gold Micro-Shunt poate fi implantat în orice cadran de scleră intactă. Unghiul camerei anterioare în care se plănuiește instalarea drenajului trebuie să fie deschis și lipsit de goniosinechie. Implantarea drenajului începe cu o incizie de 4 mm a conjunctivei în limb. Posterior, la 2 mm de limb, se face o incizie orizontală a sclerei de 3,5 mm lungime pe aproape toată grosimea ei, lăsând intact stratul cel mai profund prin care este vizibilă coroida. Se formează un tunel în straturile profunde ale sclerei, deschizându-se în camera anterioară anterioară pintenului scleral. Incizia inițială a sclerei se adâncește până la coroidă. Folosind un injector, un microșunt este introdus în camera anterioară printr-o incizie de tunel, astfel încât capătul său posterior să rămână vizibil în zona inciziei sclerale. Poziția șuntului în camera anterioară este controlată intraoperator cu ajutorul unui goniolen. În etapa finală se aplică suturi sclerale și conjunctivale.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost hipema la 44%, sindromul camerei anterioare superficiale în 12% și cazurile rare de contact în șunt cu corneea ca urmare a luxației acesteia. Complicații precum CHO, sângerare coroidală și formarea de sinechii în camera anterioară în zona de drenaj au fost observate în mai puțin de 5% din cazuri.

Microstent supracoroidian CyPass (Transcend Medical, Menlo Park, CA, SUA) are forma unui tub cu o lungime de 6,35 mm și un diametru exterior de 0,51 mm. Scopul implantului este de a activa calea de ieșire supracoroidală a lichidului intraocular. Materialul poliamidic din care este fabricat este utilizat pentru partea haptică a lentilelor intraoculare. Microstent-ul este instalat ab interno folosind un injector special printr-o incizie de 1,5 mm a corneei în UPC în golul format între rădăcina irisului și pintenul scleral în timpul invaziei.

Hydrus microstent (Ivantis, Inc. Jrvine, CA, SUA) este realizat din nitinol biocompatibil, prezentat sub forma unui semitub curbat cu dimensiuni care nu depasesc dimensiunea unei gene umane. Carcasa de drenaj contine 3 ferestre. Dispozitivul este instalat din camera anterioară prin aparatul trabecular în canalul Schlemm pentru a-l extinde.

Sunt disponibile atașamente suplimentare pentru diatermocoagulatorul companiei elvețiene Oertli, cu ajutorul căruia se efectuează următoarele intervenții chirurgicale: keratostomie diatermală intrastromală (Intrastromal Diathermal Keratostomy, IDK) și sclerothalamotomie (Sclerothalatomie, STT).

Keratostomia diatermală intrastromală (IDK) este o operatie de fistulizare microinvaziva fara efectuarea unei iridectomie si decuparea unui lambou conjunctival. IDK a fost propus de Kessing S.V. în 2000. Scopul dezvoltării acestui tip de tratament chirurgical pentru glaucom a fost de a minimiza complicațiile asociate cu cicatrizarea postoperatorie și formarea unei perne de filtrare chistică. Cu o săptămână înainte de operație, pentru a preveni apariția cicatricilor, MMC a fost injectat subconjunctival. Injectarea a fost făcută în zona cea mai avasculară a conjunctivei și sclerei, care ulterior va servi drept câmp chirurgical.

Operația a constat în 4 etape.

• În prima etapă, s-a făcut o incizie a corneei paralelă cu limbul în zona câmpului chirurgical selectat.
• Apoi, a fost făcută o incizie de tunel de la baza inciziei corneene folosind un cuțit de facoemulsificare de 2 mm îndreptat în unghi drept față de limb. Incizia trebuie să se desfășoare aproape paralelă cu suprafața corneei cu limbul scleral și apoi, îndoindu-se oblic prin regiunea limbă, se deschide în spațiul subconjunctival la 2 mm posterior de limb.
• Apoi, o sondă diatermică cu un microac la capăt s-a deplasat spre spațiul subconjunctival de-a lungul tunelului format, coagulându-și marginile. Coagularea determină compactarea stromei corneene din jur, ceea ce împiedică auto-închiderea keratostomiei.
• Operația s-a încheiat cu aplicarea suturilor corneene.

Nu au fost observate complicații grave caracteristice trabeculectomiei. IDK este poziționat de autori ca una dintre opțiunile pentru tratamentul chirurgical al glaucomului refractar după trabeculectomie nereușită, fără utilizarea drenurilor, cu toate acestea, complexitatea execuției tehnice a operației poate deveni un obstacol serios în calea introducerii acestei tehnici în practică larg răspândită.

O altă metodă microinvazivă promițătoare de tratament chirurgical al glaucomului, efectuată ab interno, este sclerothalamotomie , propus în 2001 de Pajic V. Se bazează pe același principiu de funcționare ca și în cazul utilizării drenajului iStent, dar în această tehnică aceasta este implementată folosind o sondă diatermică de înaltă frecvență. Sonda este echipată cu un electrod intern de platină. Vârful de platină al sondei de diatermie, numit vârf de glaucom STT (vârf de sclerothalamotomie), are 1 mm lungime, 0,3 mm lățime și curbat la un unghi de 15°. Diametrul exterior - 0,9 mm. Generatorul de curent bipolar crește temperatura vârfului sondei la 130°C, în timp ce restul instrumentului rămâne rece, prevenind astfel coagularea țesutului din jur.

Operația durează 5-7 minute.

• În prima etapă, la ora 2 și 10, se fac incizii de 1,2 mm în cornee. Camera anterioară este umplută cu material viscoelastic. Sub controlul unui goniolen, o sondă diatermică este introdusă în camera anterioară.
• Vârful sondei pătrunde în sclera prin rețeaua trabeculară și prin canalul Schlemm, formând deschideri profunde de sclerotomie (talama) de 0,3 mm grosime și 0,6 mm lățime.
• Apoi, materialul vâscoelastic este spălat din camera anterioară prin paracenteză.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii au fost creșterea tranzitorie a PIO (21%)

Baerveldt G., cunoscut ca inventatorul drenajului Baerveldt, a fost unul dintre primii care a propus restabilirea fluxului de lichid intraocular la pacienții adulți cu glaucom cu unghi deschis ab interno.

Copiii diagnosticați cu glaucom ating adesea valori scăzute ale presiunii intraoculare după goniotomie și s-a teoretizat că rezultate similare pot fi obținute la adulți prin îndepărtarea benzii trabeculare. Această ipoteză l-a condus pe el și pe alți câțiva autori la crearea trabeculotomiei (Trabectome) de la NeoMedix (SUA), care a fost aprobată de FDA în 2004. Până în prezent, au fost efectuate peste 1000 de operații, incluzând atât trabeculotomie izolată, cât și în combinație. cu facoemulsificarea cataractei. Trabeculotomia a fost cea mai eficientă la pacienții cu glaucom instabil în stadiile I-II.

Dispozitivul este format din 3 componente principale: o tijă mobilă pentru atașarea unui container cu un echilibrat soluție salină, un maner cu aspiratie-irigare automata si electrocauterizare microbipolara, precum si o pedala pentru controlul acestor functii. Vârful trabeculotomului este o platformă triunghiulară netedă ascuțită la capăt, îndoită la un unghi de 90°, cu dimensiunile de 800x230x100 microni. Această formă asigură o penetrare ușoară și alunecare de-a lungul rețelei trabeculare și în interiorul canalului Schlemm și, de asemenea, protejează țesuturile din jur de daune termice. Tehnica operației este următoarea. Se face o incizie corneeană de 1,7 mm, iar camera anterioară este umplută cu material viscoelastic. Printr-o incizie corneeană, un vârf de trabeculotom este introdus în colțul opus al camerei anterioare sub controlul unui goniolen și instalat în canalul Schlemm anterior pintenului scleral. Ablația și aspirația sunt activate prin apăsarea pedalei. Când vârful trabeculotomului se mișcă de-a lungul canalului Schlemm, pereții rețelei trabeculare sunt arse pe o zonă de 30-60 °. Apoi trabeculotul este rotit în direcția opusă, instalat în canalul Schlemm în poziția sa inițială și procedura de ablație se repetă în direcția opusă. În continuare, vâscoelastul este îndepărtat din camera anterioară, se pune o sutură pe incizia corneei, iar camera anterioară este restaurată.

Complicațiile specifice pot fi:

• sângerare din canalul Schlemm în timpul ablației sau îndepărtării vârfului din camera anterioară, tratată cu irigare și aspirație sau introducerea unei bule de aer în camera anterioară ca tamponare internă;
• goniosinechie, sinechie anterioară, afectarea endoteliului corneei, irisului și capsulei anterioare ale cristalinului,
• creșterea tranzitorie a presiunii intraoculare asociată cu utilizarea de steroizi în perioada postoperatorie.

Cu toate acestea, nu există complicații tipice pentru trabeculectomie.

Principalul avantaj al acestei tehnici, care o diferențiază de altele, este combinarea efectelor termice simultan cu aspirația. Dar rata complicațiilor și morbiditatea intervenției chirurgicale indică necesitatea cercetării și dezvoltării ulterioare în această direcție.

O direcție nouă din punct de vedere conceptual în dezvoltarea viscocanalostomiei este utilizarea canaloplastiei microcateter iTrack-250A produs de iScience Interventional (SUA).

Microcateterul iTrack-250A conține un vârf de polimer cu un diametru de aproximativ 250 μm, o fibră optică pentru a ilumina partea distală a vârfului, un sistem convenabil de injecție de tip șurub pentru distribuția precisă a materialului vâscoelastic în timpul intervenției chirurgicale și un fir de control. avansarea cateterului în timpul sondajului canalului Schlemm. Microtipul este indicat folosind un sistem de iluminat mobil iLumin, care se bazează pe un laser cu diodă.

Tehnica chirurgicală de canaloplastie este următoarea:

• De-a lungul marginilor patului scleral, situat la ora 12, se formează găuri în canalul lui Schlemm.
• Cu ajutorul unei pensete, microcateterul este introdus în orificiul format. Pe măsură ce se mișcă de-a lungul întregii circumferințe, canalul este umplut cu material vâscoelastic.
• După dilatarea canalului Schlemm, chirurgul atașează un fir Prolen 10.0 la microcateter. Microcateterul este îndepărtat, lăsând o sutură în interior.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii sunt hipema și creșterea tranzitorie a IOP.

Autorii tehnicii sugerează utilizarea canaloplastiei ca alternativă la trabeculectomie. Cu toate acestea, în ciuda rezultatelor foarte favorabile ale cercetării, problema duratei efectului său hipotensiv rămâne deschisă în acest moment.

Astfel, trebuie remarcat faptul că tehnicile microinvazive continuă să se îmbunătățească, înlocuind operațiunile tradiționale de tip filtru. Cu toate acestea, până în prezent, nu au fost create metode universale care să ofere un efect hipotensiv pe termen lung pentru toate tipurile diferite de glaucom. Această împrejurare, la rândul său, dictează necesitatea unei căutări constante de noi și modificare a intervențiilor microchirurgicale propuse anterior, al căror scop este reducerea prelungită a IOP, minimizarea complicațiilor intra și postoperatorii, precum și crearea condițiilor pentru păstrarea funcțiilor vizuale. .

Rolul modernului metode de diagnostic vizualizare in evaluarea functionarii cailor de iesire nou create dupa operatii antiglaucomatoase.

După cum se știe, scopul operațiilor antiglaucomatoase de tip filtru este de a crea o cale suplimentară pentru scurgerea lichidului intraocular prin formarea de cicatrici subțiri permeabile în zona chirurgicală. Cel mai cauza comuna eșecuri ale operațiilor antiglaucomatoase (după diverși autori, de la 15 la 45% există un proces de cicatrizare pronunțat. Proliferarea excesivă în zona de intervenție în întâlniri timpurii după tratamentul chirurgical, duce ulterior la decompensarea oftalmotonului și la dezvoltarea hipertensiunii oftalmice repetate, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea tratamentului chirurgical.

Astfel, evaluarea stării căilor de evacuare create artificial în perioada postoperatorie nu este mai puțin importantă decât monitorizarea PIO și funcțiile vizuale, deoarece ne permite să identificăm motive posibile fluctuaţiile oftalmotonului şi determină tactici pentru eliminarea lor.

Perna de filtrare (FP) este un indicator al stării de funcționare a tractului de ieșire format în timpul intervențiilor și un predictor al unor complicații precum filtrarea externă, flebita, endoftalmita.

Inițial, activitatea zonei de filtrare a fost evaluată în principal doar prin apariția FA și gradul de scădere a oftalmotonului în perioada postoperatorie. Pe baza datelor biomicroscopice, Kronfeld P.C. în 1949 a propus o clasificare conform căreia AF era împărțit în 3 tipuri.

• Tip I - polichistic funcțional cu pereți subțiri,
• Tip II - funcționare difuză,
• Tip III - AF plat nefuncțional.

Van Buskrik a extins ulterior clasificarea prin descrierea AF-urilor încapsulate nefuncționale.
Ulterior, mulți cercetători au dezvoltat și implementat diverse scale în practica de zi cu zi pentru a determina gradul de viabilitate funcțională a zonei chirurgicale. Parametrii principali în astfel de scale sunt aria, înălțimea, gradul de vascularizare și prezența modificărilor cicatriciale și/sau chistice în FA detectate prin biomicroscopie.

Divizarea FA, bazată numai pe datele biomicroscopie, este adesea subiectivă. Sunt situații când aspect AF nu se corelează cu starea funcțională a tracturilor de ieșire nou create. AF este bine exprimată, în timp ce nivelul IOP poate depăși valorile acceptabile.
Astfel, a apărut necesitatea utilizării unor metode de cercetare care să permită obținerea detaliilor structurii interne a FA și a întregii zone de intervenție chirurgicală în ansamblu. La asa ceva tehnici moderne includ în primul rând biomicroscopia cu ultrasunete (USBM) și OCT-POG.

Tehnica USBM permite obținerea de informații calitative și cantitative despre structurile segmentului anterior al ochiului. Baza tehnologica aceasta metoda este măsurarea reflectivității (reflectivității) acustice a structurilor biologice folosind ultrasunete de înaltă frecvență (de la 40 MHz la 100 MHz).

Mai târziu, Yamamoto T. et al., folosind metoda UZBM, au propus o clasificare a AF pe baza gradului de reflectivitate (reflexivitate acustică) a structurilor sale.

• Tip L - cu densitate acustică scăzută,
• Tip N - cu densitate acustică ridicată,
• Tip E - încapsulat,
• Tip F - plat.

Autorii au reușit să urmărească relația dintre nivelul IOP și tipul de FA. Compensarea IOP a fost observată la ochii cu AF de tip L, în timp ce tipurile H, E sau F au fost, în majoritatea cazurilor, asociate cu valori scăzute ale IOP. În plus, autorii au raportat că formarea de tip L AF este caracteristică ochilor cu glaucom primar, iar tipurile E și F se dezvoltă mai des la ochii cu glaucom secundar.

Sistemele ulterioare de evaluare a zonei chirurgicale s-au bazat și pe gradul de ecogenitate a țesutului FA, dar au fost mai detaliate și mai informative. Deci, Volkova N.V. et al. A fost propusă o clasificare a FA folosind un sistem de scor.

• 0 puncte - nu există AF, este imposibil să se diferențieze limitele, densitatea acustică este comparabilă cu densitatea țesutului scleral;
• 1 punct - AF plat cu limite diferențiate, cu conținut hiperecogen (pseudo-pernă);
• 2 puncte - AF plat cu limite diferențiate, structură hipoecogenă;
• 3 puncte - FA chistică (solitară) mare. Se determină o formațiune cu o singură cameră cu limite clare umplute cu conținut echogen;
• 4 puncte - mic chistic. Se determină o formațiune multicamerală cu limite clare cu conținut ecogene și hipoecogen;
• 5 - FA clasică - formație cu limite clar diferențiate cu conținut ecogene și hipoecogen.

În plus, un calitativ și cuantificare starea cavității intrasclerale. Sistemul dezvoltat pentru evaluarea zonei de intervenție chirurgicală a permis autorilor să urmărească dinamica formării tractului de ieșire al lichidului intraocular, să standardizeze rezultatele și să determine alegerea tacticilor ulterioare pentru gestionarea pacientului.

Pe lângă studierea structurii FA în general, studiul a făcut posibilă și obținerea de informații despre motivele reținerii trecerii fluidului intraocular după operații antiglaucomatoase, evaluarea eficacității intervenției cu laser și poziția drenajului implantat. dispozitive.

Takhchidi H.P. et al. Prin această metodă, a fost posibilă determinarea criteriilor acustice ale procesului fibroplastic la pacienții din zona operațiilor antiglaucomatoase, pe baza cărora a fost prezisă stabilitatea rezultatelor obținute.

De menționat că, cu ajutorul UZBM, au fost studiate și relațiile anatomice și topografice ale structurilor segmentului anterior al ochiului în glaucom, precum și cauzele creșterii presiunii intraoculare în diferite forme proces glaucomat. Metoda USM vă permite să alegeți individual tacticile de tratament pentru fiecare proces. La prescrierea terapiei antihipertensive, USBM poate fi utilizat pentru a studia modificările morfologice din corpul ciliar și spațiul din spatele irisului cauzate de utilizarea picăturilor antihipertensive.

Astfel, astăzi USBM este o metodă larg răspândită, foarte informativă și bine studiată pentru vizualizarea zonei de intervenție chirurgicală antiglaucom. În ciuda eficienței dovedite a USBM în evaluarea activității funcționale a zonei chirurgicale, utilizarea acestei metode de cercetare este limitată. Principalul dezavantaj al USBM este necesitatea contactului senzorului cu suprafața ochiului printr-un mediu de imersie, care poate provoca disconfort pacientului, necesită utilizarea anesteziei locale și limitează utilizarea metodei în perioada postoperatorie timpurie. din cauza riscului de infectare. În plus, pentru a obține imagini de înaltă calitate în timpul examinării UZBM, operatorul trebuie să aibă abilități profesionale.

Introducere în practica clinică tehnologie avansata a contribuit la apariția unei noi generații de echipamente. Astfel, a apărut metoda OCT-POG. Aceasta este o metodă de cercetare modernă, non-invazivă, fără contact, de înaltă precizie, care vă permite să obțineți o imagine intravitală a unei secțiuni transversale a structurilor biologice (țesuturi) ultrasubțiri. Imaginile obținute folosind OCT-POG sunt aproape identice cu secțiunile histologice. Baza metodei este măsurarea timpului de întârziere al unui fascicul de lumină reflectat de țesutul examinat. Principiul OCT-POG se bazează pe utilizarea interferometriei cu coerență scăzută a luminii în infraroșu apropiat cu o lungime de undă de până la 1310 nm.

• Tip A - o singură cavitate subconjunctivală omogenă cu un lumen de densitate optică scăzută și un perete conjunctival gros, fără incluziuni;
• Tip B - perete conjunctival subțire (fornix conjunctival superior), cavitate subconjunctivală voluminoasă umplută (sau realizată) cu o structură eterogenă cu zone de densitate optică mică și medie, prezența incluziunilor microxitotice;
• Tip C - fornix conjunctival superior îngroșat, cavitate subconjunctivală plată cu zone de densitate optică variabilă, microchisturi.

Autorii au descoperit că formarea diferitelor tipuri de FA este tipică pentru diferite operații antiglaucom. Tampoanele de tip A se formează după STE fără utilizarea de antimetaboliți, tipul B - după STE cu antimetaboliți și tipul C - după intervenții combinate (facotrabeculectomie) cu utilizarea antimetaboliților. Cu toate acestea, capacitățile tehnice ale dispozitivului permit scanarea segmentului anterior al ochiului la o adâncime de numai 2 mm, ceea ce face dificilă evaluarea structurilor mai profunde ale FA, cum ar fi stratul scleral superficial și spațiul intrascleral. Astfel Savini G. et al. A fost posibil să se studieze exclusiv tractul de ieșire subconjunctival și să se urmărească procesele de proliferare doar la acest nivel.

Dezvoltarea ulterioară a dispozitivelor OCT a făcut posibilă obținerea de imagini mai detaliate ale FI. Astfel de dispozitive includ în primul rând Visante 1000 (Carl Zeiss Mcdilec) și SL-OST (Heidelberg Engineering). La scanarea părții anterioare a ochiului, intervalul de scanare în adâncime este de 6 mm, intervalul de scanare transversală este de 16 mm. Astfel de capacități tehnice au făcut posibilă obținerea de secțiuni în care se putea distinge întreaga zonă chirurgicală.

Leung C.K. et al. au fost printre primii care au folosit Visante OCT pentru a evalua structura AF. Pe baza datelor obținute folosind OCT-POG, FA au fost împărțite în difuze, chistice, încapsulate și plate. FA difuză și chistică sunt indicatori ai unei zone chirurgicale funcționale, iar FA încapsulată și plată sunt indicatori ai zonelor nefuncționale.

Următorul model OCT-POG este tipic pentru plăcuțele difuze:

• subţire peretele conjunctival,
• prezența uneia sau a două cavități înspațiu subconjunctival,
• densitate optică scăzută.

FA chistică se caracterizează printr-o cavitate subconjunctivală mare care conține mai multe cavități cu lichid intraocular, acoperite cu un perete subțire. Pentru AF încapsulat pe scanograme este tipic
aspectul unei singure cavităţi suprasclerale mari, delimitată de o densă țesut conjunctiv grad ridicat de reflectivitate.

În FA plate, spațiile subconjunctivale și intrasclerale practic nu sunt vizualizate; este caracteristică densitatea optică mare. Leung S.K. A fost posibil să se identifice două niveluri de acumulare de lichid intraocular în FA:
subconjunctivala si suprasclerala.

Acumulările de lichid subconjunctival sunt caracteristice zonelor funcționale ale operației și sunt absente în zonele nefuncționale; sunt localizate în grosimea peretelui FA și indică prezența unui flux constant de lichid sub conjunctivă.

5) operația de implantare sub-tenon a unui sistem de perfuzie de colagen (SICIS), sclerectomie trofică, care combină avantajele operațiilor extrasclerale, revascularizante și livrarea direcționată a medicamentelor neuroprotectoare către retină și nervul optic.

Potrivit majorității cercetătorilor, cel mai eficient este tratamentul neuroprotector chirurgical la pacienții cu atrofie glaucomatoasă a nervului optic cu oftalmoton normal, sau este posibilă o intervenție combinată: chirurgia antiglaucomatoasă în combinație cu una dintre metodele de mai sus de neuroprotecție chirurgicală a nervului optic.

Metode de prevenire a cicatricilor pernei de filtrare

Antimetaboliți (5-fluorouraci, mitomicina C).

Scop: prevenirea cicatrizării postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unui nivel țintă scăzut de IOP.

5-Fluorouracil :

Dozare: 5 mg. Disponibil în concentrații de 25 și 50 mg/ml. Cea mai frecvent utilizată diluție este 50 mg/ml. Folosit în timpul și după operație.

Utilizare intraoperatorie:

Aplicați o soluție nediluată de 25 sau 50 mg/ml pe o bucată de hârtie de filtru sau burete. Timpul de expunere este de obicei de 5 minute (timp mai scurt reduce eficacitatea 5-FU). Clătire ulterioară cu 20 ml BSS sau soluție salină.

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă pentru utilizare este prezența epiteliopatiei.

Pentru 1 injecție, se administrează 0,1 ml dintr-o soluție de 50 mg/ml (fără diluare) cu un ac subțire (ac de calibrul 30, pe o seringă de insulină). Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul propriu-zis (pH 9).

Mitomicina C

Dozaj: 0,1-0,5 mg/ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie utilizat diluat la concentrația prescrisă. Folosit intra și postoperator.

Utilizare intraoperatorie:

Concentrație: 0,1-0,5 mg/ml. Aplicații în timpul intervenției chirurgicale pe o bucată de hârtie de filtru sau burete timp de 1-5 minute.

Evitați contactul cu marginea inciziei conjunctivale.

Utilizare postoperatorie:

Concentrație: 0,02 mg/ml. Pentru 1 injecție, se administrează 0,002 mg cu un ac subțire (ac de calibrul 30, pe o seringă de insulină).

Soluția este injectată în zona adiacentă tamponului de filtrare, dar nu în tamponul în sine.

Este posibil să se efectueze o serie de injecții, deoarece, conform unor date, efectuarea a mai puțin de 3 proceduri are doar un efect minim anti-cicatrice.

Principii generale utilizarea antimetaboliților
Utilizarea medicamentelor citotoxice crește cerințele de acuratețe atunci când se efectuează intervenții. Lipsa unui control suficient asupra nivelului de scurgere a lichidului intraocular poate provoca hipotensiune arterială persistentă. Metodele de limitare a fluxului de ieșire includ o deschidere sclerală mai mică, un lambou scleral mai mare și utilizarea suturilor sclerale absorbabile sau cu tensiune variabilă.

Nu permiteți medicamentului citotoxic să pătrundă în ochi.

pH-ul 5-FU corespunde cu 9,0. O picătură (0,05 ml) de MMC poate provoca leziuni endoteliale ireversibile.

Măsurile de precauție pentru utilizarea medicamentelor citotoxice și eliminarea deșeurilor contaminate trebuie revizuite și respectate cu atenție.

Complicatii:

epiteliopatie corneană (5-FU);

Filtrare externă prin incizia conjunctivală sau peretele pernei de filtrare;

Hipotensiune;

Proces inflamator în perna de filtrare;

Endoftalmita.

Interventie chirurgicala copii cu glaucom congenital se află în centrul măsurilor de tratament efectuate pentru astfel de pacienţi. Există două domenii vizate de intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima presupune restabilirea scurgerii umorii apoase, fie prin îndepărtarea unui obstacol din calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de evacuare a umidității (fistula) ocolind căile naturale de drenaj. O altă direcție de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital este reprezentată de intervențiile care vizează reducerea producției de umoare apoasă de către corpul ciliar. Vom începe luarea în considerare a metodelor de tratament chirurgical al copiilor cu glaucom congenital cu intervenții care vizează restabilirea fluxului de umoare apoasă.

Metode chirurgicale pentru restabilirea scurgerii umorii apoase ar trebui împărțit în două grupe:

Operații care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesut mezodermic) de pe calea umorii apoase către trabecule;

Intervenții de tip fistulizant care presupun formarea unui nou canal din camera anterioară a ochiului spre exterior în spațiul intrascleral.

Cea mai comună dintre operațiile primului grup de mulți ani este goniotomie (M. DeVincentis, 1892). Presupune tăierea țesutului mezodermic care acoperă trabecula cu un cuțit - un goniotom, care deschide accesul umorii apoase către căile de drenaj (Fig. 3).

Operația se efectuează cu ajutorul unui goniolen, care vă permite să controlați mișcările goniotomului în ochi. De obicei, un goniotom este injectat la limbul extern (de preferință de sub conjunctivă), introdus în camera anterioară și avansat până la unghiul iridocornean al părții nazale. Pentru a evita deteriorarea irisului și a cristalinului, în locul unui goniotom, puteți folosi un ac de injectare și, în timpul intervenției, să injectați vâscoelastic prin acesta în camera anterioară. Disecția țesutului mezodermic se efectuează la 1/3 din circumferința unghiului iridocornean.

Desigur, goniotomia este eficientă numai atunci când sunt prezente căi de drenaj intacte sub țesutul mezodermic. Dacă un copil are disgeneza concomitentă a unghiului iridocornean, atunci efectul acestei operații este redus în mod natural. În acest sens, au fost propuse diferite modificări ale goniotomiei.

În special, goniopunctura (H. Sheie, 1950) implică puncția limbului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita. goniotomie cu goniopunctură ) din partea camerei anterioare cu același goniotom, care este scos din partea opusă sub conjunctivă (Fig. 4).

În general, eficacitatea goniotomiei și goniopuncturii variază de la 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte [, 1991].

Dintre intervențiile chirurgicale fistulizante propuse special pentru tratamentul copiilor cu glaucom congenital, trebuie remarcate modificări ale operațiilor de goniopunctură și goniotomie, însă, efectuate ab externo. Acestea includ operații de diatermogoniopunctură și microdiatermogoniopunctură, precum și trabeculotomie. ab extern.

Diatermogoniopunctură (, 1962) constă în formarea unei fistule prin zona limbă din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctival. În acest caz, se creează o fistulă de sub conjunctivă din partea sclerei folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată de iridectomie bazală în zona de intervenție.

Pentru a reduce traumatismele tisulare și a reduce diferența de oftalmoton în timpul operației, (1983) operația considerată a fost modificată prin formarea mai multor diatermogoniopuncții punctuale și eliminarea manipulărilor cu irisul (Fig. 5). Autorii au numit această operațiune microdiatermogoniopunctura . Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost de 44,4% [, 1991].

Trabeculotomie ab extern (H. Burian, 1960) prevede crearea unei legături directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează din exterior.

Operația începe ca și cu sinustrabeculectomia. După localizarea sinusului venos al sclerei, sinusul este deschis de sub clapeta sclerală cu o lamă. Peretele său exterior (scleral) este excizat timp de 2-3 mm cu microfoarfece, iar partea de lucru a trabeculotomului este introdusă în lumenul sinusului într-o direcție timp de 7-10 mm. Apoi se întoarce spre camera anterioară, rupând trabecula, și în același timp se scoate din sinus cu un trabeculot: „la plecare, distruge-l” (Fig. 6). O manipulare similară se efectuează pe cealaltă parte a sinusului venos al sclerei.

Potrivit diverșilor autori, după o singură trabeculotomie, la aproximativ fiecare al doilea copil cu glaucom congenital apare normalizarea stabilă a oftalmotonului. Eficacitatea operației este invers proporțională cu gradul de goniodisgeneză, precum și cu frecvența intervențiilor chirurgicale anterioare [, 1991].

În clinica de oftalmologie a Academiei de Medicină Pediatrică de Stat din Sankt Petersburg, terapia combinată s-a dovedit bine în tratamentul copiilor cu glaucom congenital. chirurgie de sinustrabeculectomie cu iridencleisis valvular bazal . Operația presupune o combinație de intervenții cunoscute: sinustrabeculectomie, iridencleisis valvular bazal, sclerectomie profundă și trefinări posterioare a sclerei sub lamboul exterior al acesteia în zona de intervenție.

Etapa de sinustrabeculectomie are ca scop formarea unei fistule din camera anterioară a ochiului în spațiul intrascleral (al cărui volum este extins prin sclerectomia profundă). Iridencleisis valvei bazale previne blocarea fistulei de către iris, îmbunătățește scurgerea umidității din camera posterioară și, în cele din urmă, formează drenajul natural al fistulei din zona bazală a irisului. Trepanarea posterioară a sclerei este destinată prevenirii detașării ciliocoroidiene în perioada postoperatorie.