răni abdominale. Leziuni deschise - rănile abdominale pot fi răni prin înjunghiere (răni de cuțit) sau răni prin împușcătură

Leziuni deschise - rănile abdominale pot fi răni prin înjunghiere (răni de cuțit) sau răni prin împușcătură. În timp de pace, în cele mai multe cazuri apar răni de înjunghiere. Cursul lor este mult mai ușor decât rănile închise și mai ales rănile împușcate.

Rănile prin împușcătură în abdomen sunt cel mai sever tip de leziune din cauza amplorii distrugerii țesuturilor și a unui număr mare de complicații. Rănile de șrapnel sunt cele mai grave.

Printre rănile prin împușcătură, rănile cauzate de împușcătura de la o pușcă de vânătoare la distanță apropiată sunt periculoase. În astfel de cazuri, este necesară o îngrijire chirurgicală rapidă și de înaltă calificare. Rănile mici de la distanțe lungi sunt mult mai puțin periculoase.

Leziunile abdominale deschise sunt împărțite în două grupe principale - nepenetrante și penetrante. Aceasta se bazează pe păstrarea sau încălcarea integrității acoperirii peritoneale a abdomenului. Leziunile penetrante sunt mai periculoase, dar sunt posibile leziuni de severitate diferită în ambele grupuri. Rănile penetrante includ leziuni favorabile numai pentru stratul peritoneal; cu toate acestea, dacă învelișul peritoneal este intact, este posibilă deteriorarea organelor interne. În medie, rănile abdominale penetrante reprezintă 75%, rănile nepenetrante - 25%.

Plagi abdominale nepenetrante. Cu răni abdominale nepenetrante, în cele mai multe cazuri peretele abdominal este deteriorat. Cu toate acestea, deteriorarea organelor abdominale este destul de posibilă. Acestea includ răni extraperitoneale ale colonului, vasele de rinichi, precum și vânătăi intraperitoneale și rupturi ale organelor abdominale „la distanță”, de la impactul indirect al unei împușcături. În practică, toate aceste răni sunt de obicei interpretate ca răni penetrante.

Plăgi abdominale penetrante. Rănile abdominale penetrante sunt rareori izolate. Leziunile combinate ale organelor sunt mai frecvente. Practic este important ca doar în 50% din plăgile împușcate plaga de intrare să fie localizată pe peretele abdominal; în cealaltă jumătate a plăgilor, deschiderea de intrare se găsește pe torace, în regiunea lombară, sacră, pe fese și coapsă.

Rănile intraperitoneale sunt împărțite în leziuni ale organelor goale și parenchimatoase.

Diagnosticul afectarii organelor abdominale. Cu orice afectare a organelor abdominale, riscul de deces nu poate fi ignorat, astfel încât diagnosticul trebuie pus cât mai devreme. Sarcina principală nu este de a recunoaște afectarea unuia sau altuia organ abdominal, ci de a stabili indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență. În toate condițiile, factorul timp joacă un rol decisiv în salvarea răniților cu leziuni ale organelor abdominale.

Afectarea organelor abdominale variază ca natură, locație și amploarea leziunilor, ceea ce duce la diferite caracteristici clinice al lor. Severitatea afecțiunii este determinată de șoc, pierderi de sânge și peritonită.

Șocul este o afecțiune caracteristică a unui pacient cu leziuni ale organelor abdominale. Se observă în 72% din plăgile abdominale penetrante. Cu toate acestea, șocul poate fi absent atunci când există leziuni evidente ale organelor abdominale și se poate dezvolta atunci când numai peretele abdominal este deteriorat. Frecvența șocului cauzat de leziuni ale organelor abdominale variază într-un interval destul de larg. Pe lângă natura leziunii în sine, tipul de transport, durata transportului și momentul admiterii într-o instituție medicală, " mare importanță are starea neuropsihică și fizică a victimei la momentul vătămării. Ea determină în mare măsură răspunsul organismului la vătămare, cursul clinic al leziunii și eficacitatea măsurilor terapeutice.

Sângerarea este de mare importanță în timpul șocului. peritonită și, în consecință, în „rezultatele rănilor. Acumularea de sânge în abdomen într-un grad sau altul este observată în 80,4% din cazuri. Cantitatea de sânge vărsată în cavitatea abdominală servește ca indicator al severității accidentarea și cursul acesteia.

Cu distrugerea extinsă a organului parenchimatos și pierderea masivă de sânge, colapsul se dezvoltă imediat după leziune. Dacă pierderea de sânge este compatibilă cu viața, compensarea temporară are loc după un timp. La examinarea victimei, se observă o paloare severă, transpirație rece, zvâcniri musculare convulsive, puls mic frecvent și o cădere bruscă. tensiune arteriala. Aceasta este o sângerare internă extremă. Compensația care se dezvoltă este temporară și instabilă.

Compensarea pierderii de sânge se dezvoltă ca urmare a respirației crescute, a tahicardiei cu flux sanguin accelerat, a contracției arterelor și venelor periferice cu mobilizarea sângelui din depozit și a pătrunderii lichidului tisular în fluxul sanguin. Cu pierderi mici de sânge, mecanismele compensatorii restabilesc rapid tonusul vascular, volumul sanguin și viteza de circulație a acestuia. În această restaurare, fluxul de lichid din țesuturi joacă un rol semnificativ. Determinarea conținutului de hemoglobină și a numărului de globule roșii în stadiile incipiente nu oferă o imagine completă a gradului de pierdere a sângelui: subțierea sângelui are loc mai târziu.

Numărul hematocritului este determinat prin centrifugare a sângelui în tuburi capilare. În mod normal persoana sanatoasa globulele roșii reprezintă 42-46%, iar plasma - 54-58% din volumul sanguin. Determinarea volumului eritrocitelor și a greutății specifice a sângelui este de mare importanță clinică. O scădere a volumului total de eritrocite și o scădere a volumului specific de sânge în timpul pierderii de sânge apar rapid.La 4-6 ore după leziune, se observă o scădere a volumului eritrocitelor, iar intensitatea scăderii volumului lor indică gradul de pierdere de sânge.

Peritonita se dezvoltă într-un grad sau altul cu toate leziunile organelor abdominale.Dezvoltarea ei este mai pronunțată atunci când organele goale sunt afectate.

Examinarea unei persoane nou sosite rănite în abdomen trebuie să înceapă cu o evaluare a stării generale și a comportamentului său.

Nu există simptome care să indice cu certitudine absolută că organele abdominale sunt afectate. Diagnosticul se face pe baza unei evaluări a simptomelor generale și locale.

Simptomele afectării organelor abdominale sunt numeroase. Ele pot fi împărțite în două grupe. Primul grup include simptomele inițiale de afectare a peritoneului, manifestate sub formă de reacții defensive. Al doilea grup include simptome caracteristice dezvoltării peritonitei.

Simptome precoce leziunile peritoneului sunt combinate în sindromul semnelor inițiale de afectare peritoneală, Acest sindrom include în principal trei simptome: tensiunea peretelui abdominal, neparticiparea acestuia la actul de respirație și simptomul Shchetkin-Blumberg.

Examinarea digitală a rectului este necesară în toate cazurile. Prezența sângelui în fiolă este un semn fără îndoială de deteriorare a rectului. În unele cazuri, chiar și cu răni foarte localizate ale colonului, sângele se găsește pe deget. Prezența sângelui în rect este stabilită mai des decât deschiderile rănilor din acesta; acestea din urmă în unele cazuri sunt inaccesibile degetului sau sunt ascunse în pliurile mucoasei și nu sunt determinate din cauza dimensiunilor reduse. Leziunile rectului pot fi cauzate de fragmente de oase pelvine sparte. În astfel de cazuri, examinarea digitală evidențiază fragmente osoase ascuțite situate în imediata apropiere a peretelui intestinal sau perforarea acestuia.

Tensiunea peretelui abdominal, neparticiparea acestuia la actul de respirație, un semn pozitiv Shchetkin-Blumberg și durerea în combinație sunt sindromul inițial și sigur de afectare peritoneală în leziunile abdominale. În prezența acestui sindrom, indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență nu pot fi contestate și nu există niciun motiv să așteptați dezvoltarea altor simptome.

Durerea cu leziuni abdominale este de obicei observată, dar nu indică întotdeauna leziuni ale organelor cavitate abdominală.

Trauma este un act instantaneu. Este mai des percepută ca o lovitură puternică, asurzitoare. Durerea se dezvoltă oarecum mai târziu și poate fi foarte intensă. În stare de șoc, precum și cu pierderi de sânge, percepție durere redusă, iar cu cât starea de șoc este mai severă, cu atât simptomul durerii este mai puțin pronunțat. Durerea care progresează treptat indică, fără îndoială, caracterul penetrant al leziunii.

Frecvența și umplerea pulsului sunt semnele cele mai fiabile pentru evaluarea stării generale a victimei. În primele ore după o leziune abdominală, pulsul poate fi redus la 60-80 de bătăi pe minut. Odată cu deteriorarea stării și dezvoltarea ulterioară a peritonitei, apare o creștere a ritmului cardiac, care crește constant. Un simptom și mai important pentru evaluarea stării unei persoane rănite este gradul de umplere a pulsului; completitatea sa se schimbă înaintea frecvenței. O scădere rapidă a umplerii pulsului indică severitatea stării persoanei rănite. Umplerea satisfăcătoare a pulsului, chiar și la o rată de 120 de bătăi pe minut, poate fi considerată un semn de prognostic favorabil.

O frecvență ridicată a pulsului este un semn de peritonită, dar adesea difuză, atunci când nu se poate aștepta prea mult de la operație. O frecvență semnificativă a pulsului cu o perioadă scurtă de timp după leziune este un semn de prognostic slab. Relația opusă, adică o creștere moderată a ritmului cardiac pentru o perioadă semnificativă după leziune, indică o leziune mică sau un proces inflamator limitat.

Limba uscată este adesea un semn precoce al peritonitei. Cu toate acestea, absența limbii uscate nu vorbește în niciun caz împotriva peritonitei incipiente. În unele cazuri, limba celor răniți în stomac rămâne umedă mult timp.

Aspectul mucoasei bucale și al conjunctivei este de mare importanță diagnostică. Paloarea mucoaselor indică gradul de sângerare internă și profunzimea șocului. În cazurile mai severe, culoarea membranei mucoase capătă o tentă cianotică.

Determinarea prin percuție a matității hepatice este importantă în diagnosticul plăgilor abdominale. Absența acestuia poate fi un semn al unei leziuni penetrante. Mai precisă este o examinare cu raze X pentru a determina prezența gazului liber în cavitatea abdominală. Cu leziuni ale intestinului gros și stomacului, prezența gazului liber sub cupola diafragma este aproape regula.

Matitatea sunetului de percuție în părțile înclinate ale abdomenului indică prezența lichidului liber în cavitatea abdominală (sânge, conținut gastrointestinal, bilă, urină, exudat). Cel mai adesea, acest simptom este observat cu leziuni ale ficatului și splinei cu hemoragie extinsă în cavitatea abdominală.

Greața și vărsăturile sunt frecvente, dar departe simptome persistente. Ele apar de obicei atunci când afectarea organelor abdominale este dincolo de orice îndoială. Retenția de scaun și gaze în timpul peritonitei este un simptom foarte semnificativ, dar tardiv și mai degrabă prognostic, determinând cursul peritonitei difuze și indicând dezvoltarea paraliziei mușchilor intestinali. Din punct de vedere diagnostic, în primele 6-18 ore după accidentare, acest semn nu are o importanță decisivă.

Prezența sângelui în urină este un semn clar de vătămare tractului urinar. Dacă ureterul este blocat de un cheag sau dacă se rupe complet, este posibil să nu existe sânge în urină. Un semn de încredere pentru diagnostic, dar unul foarte inconsecvent, este scurgerea urinei din rană. Inceputul infiltratiei urinare se determina deasupra pubisului si in zona perineala.

În toate cazurile când Semne clinice sunt insuficiente pentru a confirma sau respinge afectarea organelor abdominale, îndoielile pot fi rezolvate în trei moduri: observație, debridare chirurgicală și laparotomie. Monitorizarea stării victimei poate rezolva problemele de diagnostic și poate evalua starea. Cu toate acestea, pericolele așteptării nu pot fi subestimate. Puteți observa, dar nu puteți aștepta pasiv dezvoltarea simptomelor, deoarece este posibil să pierdeți timpul pentru o intervenție de succes.

A doua opțiune pentru rezolvarea problemelor de diagnostic cu leziuni abdominale deschise este tratamentul chirurgical al plăgii peretelui abdominal. Cu toate acestea, practica arată că cursul canalului plăgii (în mușchii peretelui abdominal se pierde cu ușurință în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce poate duce la un diagnostic eronat.

Cea mai sigură modalitate de a rezolva îndoielile de diagnostic este o laparotomie de probă. Trebuie avut în vedere că o încercare de a examina cavitatea abdominală dintr-o mică incizie, de regulă, nu are succes. Laparotomia diagnostică trebuie făcută dintr-o incizie a liniei mediane de lungime suficientă; numai în această condiție devine cea mai fiabilă și mai puțin traumatizantă.

Caracteristicile tratamentului pacienților cu leziuni abdominale combinate

Leziunile organelor abdominale sunt o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență, indiferent de natura celorlalte componente ale leziunii asociate. Doar sângerarea intrapleurală abundentă în curs de desfășurare, ruptura masivă a țesutului pulmonar, ruptura bronșică și hematom intracranian în creștere sunt diagnostice concurente care forțează operația inițială să fie efectuată pe altele decât organele abdominale.

Intervenția chirurgicală pentru afectarea organelor abdominale (dacă nu vorbim de sângerare intra-abdominală continuă) trebuie efectuată după obținerea efectului unui complex de măsuri anti-șoc.

Ameliorarea durerii în condiții moderne ar trebui să fie generală cu utilizarea obligatorie a relaxantelor musculare.

Acces chirurgical. O condiție indispensabilă pentru efectuarea cu succes a intervenției chirurgicale pentru leziuni ale organelor abdominale este o deschidere largă a cavității abdominale. La analiza erorilor tactice identificate în timpul unor astfel de operațiuni (folosind material clinic mare de la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență N.V. Sklifosovsky), s-a constatat că în 78% din cazuri aceste erori s-au datorat inciziei insuficiente a peretelui abdominal. Accesul îngust nu permite o inspecție completă și setul necesar de manipulări intra-abdominale, mai ales în prezența balonării intestinale.

Când se operează pentru traumatisme ale organelor abdominale, în toate cazurile trebuie utilizată o abordare universală - laparotomie mediană largă. În absența unor date clare cu privire la localizarea exactă a leziunilor intraabdominale, trebuie efectuată o laparotomie mediană. Incizia peretelui abdominal anterior, dupa revizuirea preliminara, se extinde in sus sau in jos daca este necesar.

Dacă este dificil să manipulați lobul drept lezat al ficatului, splinei sau părților adânci ale diafragmei, laparotomia mediană trebuie convertită într-o incizie de tip Rio Branca. Pentru a face acest lucru, din colțul inferior al plăgii de laparotomie, incizia este continuată oblic și în sus, paralel cu cursul nervilor intercostali și lombari, în timp ce traversează mușchiul drept al abdomenului.

O atenție deosebită trebuie acordată izolării cu grijă a plăgii de laparotomie pentru a preveni contaminarea acesteia cu conținut abdominal infectat. După disecția unei aponevroze bine separate, înainte de deschiderea peritoneului (în cazurile în care operația nu este efectuată pentru sângerare internă în curs), am suturat un șervețel de tifon multistrat pe toată lungimea aponevrozei până la marginea aponevrozei cu suturi întrerupte separate. , separând stratul adipos subcutanat și pielea. Deasupra șervețelului punem o cearșaf (sau prosop) pliat de mai multe ori, de care fixăm peritoneul incizat cu cleme Mikulich.

Revizuirea cavității abdominale. La deschiderea cavității abdominale, uneori se găsește în ea o acumulare de conținut de gaz sau lichid, ceea ce indică natura leziunii. Dacă există o acumulare semnificativă de sânge, indicând adesea o ruptură a ficatului, splinei, mezenterului intestinul subtire, sângele este colectat cu o linguriță sterilă într-un vas steril, adăugându-i cantitatea necesară de soluție de citrat de sodiu 4%. În absența deteriorării organelor goale și a semnelor de infecție, sângele este reinfuzat după un test de hemoliză (centrifugare). Revărsatul detectat, puroiul, conținutul intestinal și urina sunt îndepărtate cu ajutorul unei aspirații electrice, încercând să nu contamineze circumferința câmpului chirurgical cu acestea.

Absența conținutului intestinal în cavitatea abdominală nu face întotdeauna posibilă excluderea leziunilor intestinale numai pe această bază. În unele cazuri, o ansă intestinală vecină este lipită de zona rupturii intestinului subțire și, din cauza parezei reflexe, conținutul intestinal aproape că nu intră în cavitatea abdominală de ceva timp. Prin urmare, cu fiecare laparotomie de urgență, toate părțile intestinului trebuie întotdeauna examinate amănunțit.

La leziune închisă abdomen, intestinul subțire este cel mai adesea afectat. Dacă se detectează un defect în peretele intestinal, rana intestinală este închisă cu un tampon ușor umezit, pe care asistentul îl ține ferm împreună cu bucla deteriorată a intestinului, prevenind scurgerea unor porțiuni suplimentare de conținut intestinal. Se iau toate măsurile de precauție pentru a se asigura că explorarea continuă nu provoacă contaminarea restului cavității abdominale. Când inspecția intestinală, este necesară deschiderea peritoneului, este necesar să se mobilizeze duoden conform lui Kocher cu o disecție a peritoneului de-a lungul marginii intestinului și examinați cu atenție peretele posterior. ondulat

Semnele de deteriorare a duodenului sunt colorarea bilei vizibile prin stratul peritoneal, umflarea, imbibația cu sânge, emfizemul (bule de gaz) a țesutului retroperitoneal din jurul intestinului. Injectarea intraoperatorie a unei soluții de albastru de metilen în duoden prin intermediul unei sonde facilitează diagnosticul. Prezența unui hematom în zona pancreaticoduodenală și în rădăcina mezenterului colonului transvers poate fi un semn de deteriorare și a pancreasului. În astfel de cazuri, pentru o revizuire completă, ar trebui să pătrundă prin ligamentul gastrocolic în bursa omentală, să disecă peritoneul de-a lungul marginii superioare a pancreasului și să-l examineze. Prezența unui hematom mare în zona unui anumit rinichi dictează necesitatea disecției peritoneului pentru a inspecta rinichiul și pediculul vascular al acestuia.

Prezența bulelor de gaz în secțiunile laterale ale spațiului retroperitoneal și culoarea murdară a hematomului prezent acolo sugerează o ruptură a peretelui posterior al colonului ascendent sau descendent. În astfel de cazuri, este necesară disecția peritoneului de-a lungul canalului lateral și mobilizarea porțiunii mezoperitoneale a intestinului.

Un hematom mare încordat al spațiului retroperitoneal poate fi o consecință a unei rupturi, care se observă foarte rar în traumatismele contondente.

După examinarea intestinelor, vezicii urinare, examinarea și palparea întregului ficat, splinei, palparea obligatorie a ambelor cupole ale diafragmei, se efectuează o inspecție amănunțită a spațiului retroperitoneal. Hematoame mezenterice, situate în apropierea peretelui intestinal, deoarece aceste hematoame pot fi rezultatul unei rupturi a peretelui intestinal în zona situată între cele două straturi peritoneale. Nedetectarea unui astfel de gol poate cauza moartea pacientului.

După ce a exclus separarea rinichiului de pediculul vascular, primul pas ar trebui să fie inspectarea zonei de tranziție a vaselor iliace în pelvisul mic (sunt cunoscute cazuri de ruptură a acestor vase din cauza unei lovituri directe, apăsându-le pe marginea osoasă relativ ascuțită a liniei innominate).

În prezența fracturilor osoase pelvine, apare uneori un hematom mare retroperitoneal fără afectarea vaselor mari.

Desigur, datele din examinarea preoperatorie a pacientului ar trebui să ghideze în mare măsură căutarea intraoperatorie a patologiei. Cu toate acestea, auditul în toate cazurile trebuie să fie complet, în caz contrar, daune colaterale grave pot rămâne nedetectate.

Leziuni ale organelor goale.

Atât în ​​traumatismele închise, cât și în cele deschise, colonul transvers este cel mai adesea afectat, locul doi în frecvența leziunilor este colonul sigmoid, al treilea este colonul ascendent și descendent. Rectul este afectat relativ rar.

Dacă este detectat un hematom intramural al colonului, zona hematomului trebuie scufundată într-un pliu al peretelui intestinal folosind suturi gri-seroase.

Pentru leziunile care nu pătrund în lumenul intestinal (ruptura membranelor seroase și musculare), plaga se suturează cu suturi de mătase întrerupte sau cu sutură catgut seros-musculară continuă.

Tacticile pentru rupturile penetrante ale colonului ar trebui să fie diferite în funcție de perioada care a trecut de la leziune și de severitatea asociată a reacției inflamatorii a peritoneului.

În timpul unei operații efectuate în primele 6-7 ore după leziune, în absența semnelor pronunțate de peritonită purulentă, rănile care nu se extind până la marginea mezenterică a intestinului sunt supuse suturii (marginile zdrobite ale plăgii trebuie excizate. cu puncţia vaselor stratului submucos). Pentru rănile care se extind până la marginea mezenterică, precum și pentru răni multiple situate pe o ansă intestinală sau pentru o rană de lungă durată, secțiunea deteriorată a intestinului trebuie rezecata cu anastomoză folosind o sutură de mână (fără a sutura mucoasa!) cap la cap sau anastomoza mecanica cap la cap sau cap la cap.

Anastomoza mecanică poate fi efectuată folosind dispozitivele KTs-28, SPTU, NZhKA sau dispozitivul Kanshin. La rezecția unui colon sigmoid deteriorat, dispozitivul este introdus prin anus și se efectuează o anastomoză cap la cap conform tehnicii utilizate pentru rezecția anterioară a rectului.

Dacă este necesară rezecția colonului ascendent sau descendent, peritoneul trebuie tăiat pe toată lungimea canalului lateral corespunzător de-a lungul intestinului, iar intestinul trebuie separat direct de peretele abdominal posterior, dând astfel intestinului o mobilitate mai mare. Alimentarea cu sânge a intestinului nu este afectată. Pentru a conferi o mobilitate liberă similară colonului transvers, este necesar să se traverseze (între ligaturi) ligamentul gastrocolic sau să se separe pe acesta din urmă de intestin împreună cu omentul mare.

Intestinul este rezecat după fixarea lui cu cleme Kocher. După aceasta, după ce s-a îndepărtat clema situată la capătul aductiv al intestinului, se aplică o sutură catgut seromusculară circulară (snur de poșetă), iar capătul eferent al intestinului este suturat cu fir catgut, înconjurând clema cu cusături, așa cum este se face la sutura ciotului duodenal în timpul rezecției gastrice. După îndepărtarea clemei Kocher, cusăturile libere ale firului sunt mai relaxate și între ele se introduce unul sau altul capsator fără cap de oprire în lumenul intestinal. La o distanță de 5-10 cm de capătul intestinului, peretele acestuia este străpuns cu tija aparatului și este instalat un cap de împingere. Scoateți clema de la capătul aductiv al intestinului, introduceți capul capsatorului în acest capăt și strângeți sutura cu șnur de poșetă.

După ce tăiați firele în exces ale suturii șnur de poșetă, aduceți capetele aparatului împreună până când pe tija capsatorului apare un orificiu de control (când se folosește aparatul Kanshin, capetele sunt reunite până se opresc). Se execută cusătura și se scoate dispozitivul. Strângeți cusăturile suturii învelitoare pe bucla de ieșire, închizând astfel lumenul intestinal. Un al doilea rând (seros-muscular) de sutură este plasat la un capăt al acestui fir. În plus, deasupra sunt aplicate mai multe suturi de mătase întrerupte.

Când se folosește un capsator, se creează un al doilea rând de suturi anastomotice. Când aplicați o anastomoză folosind aparatul Kanshina, vă puteți limita la 2-4 suturi seromusculare de susținere plasate în afara locației elementelor compresive.

În timpul unei operații efectuate în condiții de peritonită, suturarea rănilor de colon și aplicarea de anastomoză prea des duc la dezvoltarea eșecului suturii, chiar și la formarea stoamelor intestinale de descărcare. In caz de peritonita se incearca sa nu lase suturi intestinale in cavitatea abdominala. Suturarea uneori folosită a unei plăgi intestinale cu suturarea unei bucle de intestin în rana peretelui abdominal în condiții de peritonită duce rareori la succes, deoarece suturile sunt tăiate după câteva zile, rana peretelui abdominal supurează și intestinul cu un fistula deschisă alunecă în cavitatea abdominală.

Deplasarea intestinului cu o rană suturată în condiții de peritonită în buzunarul retroperitoneal, de regulă, nu salvează, de asemenea, pacientul.

În caz de peritonită, zona deteriorată a peretelui antimezenteric al colonului trebuie scoasă la peretele abdominal anterior (printr-o incizie specială) sub forma unei colostomii, utilizând tehnicile recomandate atunci când se aplică un cilindric nenatural. anus. Incizia din peretele abdominal trebuie să fie mică, corespunzătoare ansei intestinale pliate care este scoasă în evidență. Un tub de cauciuc cu o tijă densă introdusă în el trebuie plasat sub ansa intestinală.

Dacă partea inactivă a intestinului este deteriorată, aceasta trebuie mobilizată, deoarece intestinul trebuie scos fără tensiune.

În cazul unei plăgi care implică porțiunea mezenterică a intestinului, tubul intestinal trebuie traversat și ambele capete aduse la peretele abdominal anterior prin două contra-orificii înguste. Cu toate acestea, prin suturarea simplă a pereților intestinali la marginile pielii în condiții de peritonită, suturile pot tăia rapid. Ca urmare, intestinul îndepărtat se poate scufunda în cavitatea abdominală. Pentru a preveni o astfel de complicație gravă, am dezvoltat o tactică specială pentru îndepărtarea intestinului.

În caz de peritonită, înainte de traversarea (sau rezecția) intestinului, îl prindem cu cleme Kocher și îl traversăm de-a lungul marginii clemei. Pentru a împiedica conținutul intestinal să contamineze câmpul chirurgical la îndepărtarea intestinului, suturăm temporar ambele capete ale acestuia. Este posibil să traversați intestinul cu un dispozitiv LVCA cu garnituri de silicon. După aceasta, ștergem secțiunile de intestin care urmează să fie excretate cu soluție de iodonat. Intestinul trebuie îndepărtat (printr-o contra-apertura mică) la cel puțin 5-6 cm deasupra nivelului pielii.

Înconjurăm capătul îndepărtat al intestinului liber, fără a-i strânge lumenul, cu mai multe runde de tampon de tifon, a cărui lățime ar trebui să corespundă lungimii secțiunii îndepărtate a intestinului. Pentru a ne asigura că cuplajul creat în jurul intestinului rămâne solid, fixăm suprafața tifonului cu suturi separate pe straturile de dedesubt. Apoi scoatem sutura temporară din intestinul îndepărtat, deschidem intestinul și o coasem circular sub formă de rozetă la marginea superioară a mânecii de tifon.

Subliniem încă o dată că manșonul de tifon nu trebuie să interfereze cu permeabilitatea intestinului îndepărtat.

Astfel, intestinul este fixat nu de piele, ci sus de tifon. Nu scoatem manta mult timp pana cand intestinul fuzioneaza cu peretele abdominal anterior.

Când fistula formată în acest fel începe să funcționeze, atunci în primele zile intestinul îndepărtat este scufundat într-o pungă de plastic a unei pungi de colostomie împreună cu un manșon de tifon.

La efectuarea operației, este important ca orificiul din peretele abdominal să corespundă strict diametrului intestinului îndepărtat. Dacă există o deschidere excesivă, intestinul nu se va îmbina bine cu peretele abdominal și poate apărea eventrația altor anse intestinale lângă acesta. Dacă deschiderea este prea îngustă, pe lângă comprimarea lumenului, fluxul de sânge din intestin va fi afectat; umflarea pronunțată rezultată a peretelui intestinal va contribui la tracțiunea treptată a secțiunilor suplimentare ale intestinului din cavitatea abdominală spre exterior.

Dacă se detectează creșterea edemului intestinului îndepărtat în perioada postoperatorie, este necesar să se extindă ușor orificiul din peretele abdominal sub anestezie locală (acest lucru se aplică pe deplin pentru îndepărtarea proboscisului intestinului subțire).

Dacă există indicațiile de mai sus pentru rezecția colonului în condiții de peritonită (după rezecție), în loc de a efectua o anastomoză, este necesară scoaterea ambelor capete folosind metoda descrisă mai sus. Lăsarea capătului strâns suturat al intestinului în cavitatea abdominală în timpul peritonitei este periculoasă.

Dacă rectul este deteriorat în condiții de peritonită, este necesar să se traverseze colon sigmoidși scoateți ambele capete separat, deoarece impunerea unui anus nenatural cu două butoaie nu exclude complet posibilitatea ca conținutul intestinal să intre în rect. Este indicat să conectați marginile plăgii rectului deconectate în acest fel cu mai multe suturi, fixând la una dintre ele capătul unui tub de silicon cu dublu lume destinat aspirației cu clătire. În caz de peritonită, zona plăgii și tubul trebuie îngrădite de cavitatea abdominală cu tampoane.

În unele cazuri, tactici similare pot fi folosite atunci când afectarea este localizată în alte părți sedentare ale colonului, dacă mobilizarea colonului se dovedește a fi dificilă. În acest caz, operația trebuie să fie combinată cu intersecția părții mobile a intestinului deasupra zonei de deteriorare pentru a scoate ambele capete folosind metoda descrisă mai sus.

2. Leziuni ale intestinului subțire. Tacticile chirurgicale pentru leziunile intestinului subțire nu trebuie să difere semnificativ de tacticile descrise mai sus, pe care le recomandăm pentru leziunile intestinului gros. Astfel, cu intervenția efectuată înainte de dezvoltarea peritonitei (pentru intestinul subțire în primele 18 ore, și uneori mai lung), se poate recurge la suturarea plăgilor sau la rezecția intestinului cu anastomoză. Spre deosebire de leziunile intestinului gros, intestinul subțire este uneori smuls din mezenter într-o anumită măsură, ceea ce servește ca indicație pentru rezecția unei secțiuni a intestinului lipsită de alimentare cu sânge.

În prezența peritonitei purulente, suturarea rănilor intestinului subțire și în special a anastomozei, aproape întotdeauna se termină cu un rezultat nefavorabil. Astfel, din 16 victime la care s-a efectuat o anastomoză intestinală subțire în institutul nostru în condiții de peritonită, 12 au murit din cauza eșecului suturilor. Prin urmare, în cazurile de peritonită purulentă severă, considerăm că este necesară îndepărtarea stoamelor intestinale dacă nu numai colonul, ci și intestinul subțire sunt afectați.

Este puțin probabil ca această tactică să ridice obiecții din partea cuiva dacă ileonul terminal este deteriorat, deoarece se poate trăi cu o ileostomie terminală permanentă mulți ani. În același timp, o fistulă intestinală subțire înaltă completă ar părea a fi incompatibilă cu viața și ar trebui să ducă rapid la epuizare, modificări ireversibile ale electroliților și moartea pacientului. Cu toate acestea, după cum au arătat o serie de observații noastre, o fistulă terminală artificială aplicată corect din punct de vedere tehnic chiar și a părții inițiale a intestinului subțire atunci când se efectuează măsuri speciale și o îngrijire bine organizată pentru pacient nu numai că nu duce la moarte, ci și în in caz de peritonita severa cauzata de afectarea intestinului, este singurul remediu care salveaza viata pacientului. Capetele aferente și eferente ale intestinului subțire secționat trebuie scoase sub formă de două proboscide prin contra-orificii situate la mică distanță una de cealaltă și fixate de cuplaje de tifon, așa cum este descris mai sus (vezi secțiunea „Leziuni ale colonului” ).

Un tub moale (de preferință din silicon cu pereți subțiri) trebuie introdus în bucla de evacuare a intestinului transectat, care este ulterior folosit pentru a elimina chimul eliberat din stoma superioară. Un tub medical obișnuit din cauciuc roșu nu este potrivit în acest scop, deoarece cu peritonită poate provoca o escare prin decubit a intestinului subțire, ceea ce am observat în practica noastră.

Când, după o scădere a manifestărilor peritonitei sub influența terapiei, fistula superioară începe să funcționeze, conținutul obținut din aceasta este injectat în mod repetat în fistula inferioară pe parcursul zilei. Cu cât proboscisul fistulei superioare este extinsă mai mult, cu atât este mai convenabil să colectați descărcarea acesteia într-o pungă de colostomie de film. Pentru a ușura eliminarea chimului, un tub moale introdus în bucla de evacuare a intestinului poate fi conectat la un furtun care vine dintr-o pâlnie montată pe un suport medical (Fig. 40).

După eliminarea parezei severe a tractului gastrointestinal, pacientul poate începe să fie hrănit cu alimente lichide, continuând să introducă în stoma inferioară tot conținutul secretat de fistula superioară. Dacă peritonita poate fi gestionată, atunci după un timp (3 săptămâni după operație) continuitatea tractului digestiv poate fi restabilită chirurgical.

Rupturile duodenale sunt discutate în secțiunea privind leziunile organelor retroperitoneale.

3. Rupturi de stomac. Leziunile gastrice datorate traumatismelor contondente sunt foarte rare și implică de obicei cardia sau corpul stomacului. În practică, cel mai adesea avem de-a face cu răni de cuțit și împușcături ale acestui organ. Ruptura gastrică poate apărea atunci când diafragma se rupe simultan. Plaga gastrică trebuie suturată cu o sutură de mână cu două rânduri.

4. Vezica biliară îmi este și ea afectată. Lacrimile din membrana seroasă a vezicii biliare sunt suturate cu un fir subțire pe un ac atraumatic. Dacă există o ruptură, trebuie efectuată o colecistectomie tipică. Colecistectomia necomplicată nu necesită tampoane. Cu toate acestea, pe patul vezicii biliare îndepărtate trebuie instalat un tub de silicon cu orificii laterale, trecându-și capătul către orificiul omental. Cel de-al doilea capăt al tubului este scos printr-o puncție în peretele abdominal.

Dacă nu există scurgeri, tubul este îndepărtat la 2 zile după intervenție chirurgicală.

5. Leziuni ale vezicii urinare. Astfel de leziuni, adesea combinate cu fracturi ale oaselor pelvine, pot fi de obicei diagnosticate înainte de operație. În cursul perioadei masuri anti-soc Ar trebui să existe un cateter permanent în vezica deteriorată.

Dacă există o rană în partea intra-abdominală a vezicii urinare, înainte de a o sutura, este necesar să se examineze cu atenție suprafața internă a organului pentru a exclude leziuni suplimentare. Dacă rana nu se extinde până la porțiunea extraperitoneală a vezicii urinare, atunci aceasta poate fi suturată cu o sutură cu două rânduri (suturarea stratului submucos) fără aplicarea unei epicistostomie, limitând utilizarea unui cateter permanent în perioada postoperatorie timpurie.

Rănile părții extra-abdominale a vezicii urinare, pe lângă sutură, necesită epicistostomie și drenaj obligatoriu al țesutului perivezical. În locul drenajului Buyalsky-McWhorter al țesutului perivezical folosit în trecut cu un tub de cauciuc care trece prin foramenul obturator, puteți utiliza un drenaj neabsorbant siliconic cu dublu lume, realizat printr-o puncție a peretelui abdominal, sau un drenaj cu microcanal pentru lavaj. Aspirația constantă în perioada postoperatorie va preveni dezvoltarea scurgerilor urinare.

Leziuni ale organelor parenchimatoase.

1. Leziuni ale splinei. Dacă cu răni de cuțit este uneori posibilă sutura plăgii splinei, atunci pentru rupturi cauzate de traumatisme contondente, de regulă, trebuie efectuată splenectomia. În absența contraindicațiilor, se efectuează reinfuzia de sânge vărsat în cavitatea abdominală.

2. Leziuni hepatice. Leziunile hepatice închise sunt de obicei împărțite în leziuni fără ruperea integrității capsulei (vânătaie, hematom subcapsular, hematom profund al ficatului) și cu ruperea integrității capsulei (ruptură, separarea unei părți a organului, strivire), indicând dacă leziunea este insotita de sangerari parenchimatoase sau de la vase mari .

Se observă cele mai frecvente rupturi ale țesutului hepatic (de obicei suprafața superioară). În 20% sunt leziuni prin zdrobire, în 25% sunt hematoame subcapsulare și intrahepatice.

Scopul principal al intervenției chirurgicale pentru afectarea ficatului este oprirea sângerării și îndepărtarea țesutului hepatic neviabil.

Crăpăturile superficiale (până la 1-2 cm adâncime) care nu provoacă sângerare nu necesită suturi. Leziunile mai profunde care nu se proiectează pe trecerea vaselor hepatice principale sunt suturate cu suturi catgut întrerupte, având în prealabil ligaturate vasele de sângerare detectate. Este recomandabil să se capteze zona omentului mai mare bine aprovizionat plasat pe rană în suturi (nu trebuie utilizat un lambou izolat al epiploonului, deoarece, devenind necrotic, poate contribui la dezvoltarea infecției) .

La aplicarea suturilor, se folosește un ac mare curbat, care permite suturarea întregii grosimi a marginilor și a fundului plăgii. Lăsarea cavităților nesuturate („spatii moarte”) duce la formarea de hematoame intrahepatice, care ulterior provoacă complicații severe. Pentru a preveni tăierea cusăturilor, acestea sunt strânse și legate numai după ce toate cusăturile au fost aplicate complet. Asistentul aduce marginile plăgii împreună cu degetele, iar chirurgul leagă suturile una câte una, fără a le strânge prea strâns.

Dacă există margini zdrobite ale plăgii, acestea sunt excizate în funcție de tipul de tratament chirurgical, îndepărtând tot țesutul neviabil. Vase hemoragice și deschise intrahepatice căile biliare ligate.

Dacă nu este posibilă oprirea rapidă a sângerării masive din vasele hepatice, ligamentul hepatoduodenal trebuie fixat prin introducerea unui deget în foramenul omental. Prin reducerea gradului de clampare, vasele hepatice care sângerează sunt detectate și ligate. Perioada de oprire a ficatului de la circulația sângelui nu trebuie să depășească 10 minute. Dacă există o nevoie rară de a prelungi această perioadă, este necesară oprirea periodică a clampului, restabilind permeabilitatea venei porte și a arterei hepatice pentru o perioadă de timp.

O rană largă rezultată din excizia țesutului zdrobit nu poate fi adesea suturată folosind metoda descrisă mai sus. După o hemostază minuțioasă, rana poate fi acoperită cu un epiploon mare, fixându-l pe marginile plăgii cu suturi strânse lejer și plasând un tub de silicon perforat (de preferință cu dublu lumen) sub epiploon pentru scurgerea sângelui și a bilei în perioada postoperatorie.

Utilizarea tampoanelor de tifon pentru rupturile de ficat, care era foarte populară în trecut, s-a schimbat dramatic acum. Tampoanele sunt deseori cauza principală a complicațiilor postoperatorii severe (sângerări recurente, supurații) și a morții pacientului. Ambalarea cu tifon poate fi folosită ca ultimă soluție numai dacă este imposibil să opriți sângerarea prin alte metode. În același timp, utilizarea temporară intraoperatorie a tampoanelor umezite cu soluție fierbinte de clorură de sodiu izotonică este o tehnică convenabilă și rațională.

Entuziasmul recent pentru rezecțiile largi și lobectomiile pentru traumatisme hepatice trebuie tratat critic, fără a extinde excesiv amploarea operației, mai ales la pacienții cu traumatisme concomitente. Trebuie să ne străduim să îndepărtăm țesutul neviabil și să oprim sângerarea. Lobectomia pentru atingerea acestui obiectiv devine necesară la un număr foarte mic de victime. Angiografia selectivă oferă o mare asistență în determinarea amplorii intervenției.

Operația se încheie cu plasarea obligatorie a drenajului cu silicon la saramura hepatică, care este îndepărtată numai după ce fluxul de descărcare prin aceasta s-a oprit complet.

Leziuni ale organelor retroperitoneale.

1. Lezarea duodenului. Ruptura părții retroperitoneale a duodenului are cel mai adesea o direcție transversală. Uneori există o ruptură transversală completă a intestinului.

După excizia economică a marginilor plăgii, se aplică o sutură cu două rânduri. In cazul unei rupturi circulare complete se efectueaza o anastomoza cap la cap. Se suturează peritoneul de deasupra intestinului, dacă este posibil peritonizând linia de sutură. Un tub de silicon cu dublu lumen este instalat în spațiul retroperitoneal prin incizia peritoneului pe partea laterală a intestinului pentru aspirație continuă cu lavaj. Capătul liber al tubului este scos printr-o puncție a peretelui abdominal din dreapta inciziei liniei mediane. Este necesar să se asigure că tubul de drenaj nu intră în contact cu linia de sutură de pe intestin. O sondă de decompresie este introdusă în duoden transnazal (sau stil gastrostomie).

Dacă chirurgul nu este sigur de fiabilitatea suturilor plasate pe duoden, pe lângă drenarea țesutului retroperitoneal și aplicarea unei microgastrostomii cu inserarea în duoden a unui tub de drenaj relativ moale cu orificii laterale, este necesar să se traverseze secțiunea inițială. a jejunului și, retrăgându-se la 50-70 cm de intersecție, se aplică o anastomoză în formă de Y conform lui Roux. Capătul liber al intestinului transectat trebuie scos în hipocondrul stâng sub forma unei stome de capăt (jejunostomie conform Meidl). Jejunostomia permite alimentația enterală completă, ocolind duodenul și, în același timp, utilizând chimul aspirat din duoden.

Dacă există un defect mare în peretele duodenal, care este dificil de suturat în mod obișnuit, acest defect poate fi anastomozat cu o ansă a jejunului în stadiile incipiente.

Cu intervenția efectuată la o dată ulterioară, când este detectat flegmonul țesutului retroperitoneal, pur și simplu suturarea plăgii intestinale sau anastomozarea acesteia cu jejunul nu este promițătoare și prognosticul, de regulă, este nefavorabil. Ca operatie de disperare se poate recomanda introducerea unui tub cu dublu lumen neabsorbant in intestin prin rana pentru aspiratie constanta in perioada postoperatorie. Plaga intestinală trebuie suturată cu o sutură cu două rânduri până la tub.

Un al doilea tub de drenaj (dublu lumen pentru aspirație pe termen lung cu lavaj) este instalat în zona hematomului retroperitoneal supurat. Se suturează cu grijă stratul posterior al peritoneului (de preferință cu întărirea liniei de sutură cu un epiploon) și se aplică o jejunostomie Meidl.

În absența unui furtun special cu dublu lumen, puteți utiliza două tuburi simple de cauciuc, ale căror capete sunt așezate pe două ramuri ale unui T de sticlă. În mașina tubului prin care va fi aspirat aerul, sunt tăiate câteva găuri laterale mici. La spălare, oprind periodic aspirația electrică, puteți folosi un tub de aspirație pentru a turna lichid prin acesta în diferite părți ale cavității abdominale dintr-un vas montat pe un suport înalt.

Orice lichid steril disponibil în sala de operație (soluții de furatsilin, novocaină sau soluție izotonică de clorură de sodiu) este potrivit pentru spălare, care, pentru a nu provoca hipotermie a pacientului, trebuie mai întâi încălzit la temperatura corpului.

Nici la spălare, nici la drenarea cavităţii abdominale nu trebuie să ştergeţi peritoneul cu tifon. La spălare, ștergerea subacvatică ușoară subacvatică a peritoneului visceral și parietal contaminat se poate face numai cu degetele într-o mănușă de cauciuc, îndepărtând în același timp depozitele de fibrină contaminate slab fixate din peritoneu, „clătind” ușor ansele intestinale în cantitati mari lichide. Atragem în mod special atenția asupra acestei probleme datorită faptului că, dacă peritoneul este rănit, peritonita va fi mult mai severă.

Peretele abdominal trebuie străpuns nu perpendicular, ci oblic, astfel încât tubul să pătrundă în cavitatea abdominală în direcția dorită, fără a se îndoi la un unghi ascuțit. Pielea din apropierea tubului este cusută cu un fir puternic și tubul este fixat cu acesta, pe care puteți pune și o clemă de cauciuc.

Este permisă instalarea tampoanelor de tifon în cavitatea abdominală numai pentru a opri sângerarea capilară persistentă și, în cazuri extrem de rare, pentru indicații speciale, când, de exemplu, sunt utilizate pentru a îngrădi o rană suturată nesigur a rectului deconectat.

În caz de peritonită, este necesară și drenarea stomacului și a părții inițiale a jejunului. În acest scop, o sondă relativ subțire cu numeroase găuri laterale este introdusă transnazal în stomac. După ce a simțit sonda cu mâna prin peretele stomacului, chirurgul ajută la ghidarea acesteia în duoden. Propunerea lui B. A. Voikov (1972) de a instala mai multe inele metalice cu pereți subțiri în lumenul sondei, oferind acestor zone rigiditate, poate ajuta la trecerea sondei în jejun. Prin prinderea acestor zone dense cu degetele prin peretele stomacului și apoi prin intestine, sonda poate fi trecută cu ușurință sub nivelul ligamentului Treitz.

Orificiile laterale din peretele sondei permit aspirarea atat din jejun, cat si simultan din stomac si duoden.

Sutura unei plăgi de laparotomie. Este necesară sutura unei plăgi de laparotomie în prezența unei relaxări musculare complete. Mai întâi se pun 2-3 suturi întrerupte pe aponevroză din zona buricului și abia apoi se sutură peritoneul cu fir catgut continuu. Pentru sutura aponevrozei, este necesar ca marginile acesteia să fie bine separate de stratul adipos subcutanat, deoarece contactul slab al țesutului aponevrotic care este suturat și interpunerea țesutului adipos creează riscul apariției eventrației în perioada postoperatorie.

Unul dintre motivele eventrației este, de asemenea, suturarea aponevrozei mediane singură, fără a trece acul lateral de zona de fuziune a pereților anterior și posterior ai tecii dreptului abdominal. Aponevroza mediană, în special cu lățimea sa considerabilă, este relativ ușor stratificată în direcția transversală, dar în zona divizării sale în pereții anterior și posterior ai tecii dreptului abdominal există o împletire complexă a fibrelor care împiedică tăierea. a firului.

La suturarea aponevrozei sub buric, în zona în care nu există zidul din spate teaca mușchiului drept, în timpul intervenției chirurgicale pentru traumatism, ținând cont de balonarea inevitabil a abdomenului în perioada postoperatorie, se recomandă aplicarea unor suturi în formă de 8, care sunt mai puțin predispuse la erupție.

În cazul unui strat de grăsime subcutanat subdezvoltat și al contaminării moderate a cavității abdominale, se recomandă aplicarea pe piele a suturilor Donati în formă de buclă (saltea verticală), cu ajutorul cărora stratul de grăsime subcutanat și pielea sunt suturate simultan cu suturi detașabile. suturi. Pentru a elimina în mod fiabil cavitatea din stratul de grăsime subcutanat, este necesar să se capteze aponevroza în sutură. Nodul, spre deosebire de o sutură obișnuită a pielii, este plasat la linia de sutură în sine, și nu în locul în care este introdus acul.

Cu o dezvoltare pronunțată, în special excesivă, a stratului de grăsime subcutanat la pacienții cu leziuni ale organelor goale ale abdomenului, există întotdeauna un risc ridicat de supurație a plăgii de laparotomie. Una dintre cele mai metode eficiente pentru a preveni supurația în astfel de cazuri este drenarea stratului adipos subcutanat conform Redon cu aspirație constantă în perioada postoperatorie timpurie. În același timp, secreția plăgii (sânge, lichid tisular) este evacuată din rana suturată, care servește ca un bun teren de reproducere pentru microorganisme și este unul dintre principalii factori care contribuie la dezvoltarea supurației postoperatorii. Niciun „absolvenți” nu poate oferi vreodată îndepărtarea completă continutul acumulandu-se inevitabil in rana. Vidul creat în rană în timpul aspirației prelungite contribuie și la închiderea pereților acesteia, acționând ca un perete; seringă lichid steril spre rană; este ușor să clătiți drenajul inelului. La îndepărtarea drenajului inel, unul dintre capetele acestuia este încrucișat la nivelul pielii, adică procedați ca la îndepărtarea suturilor cutanate.

Caracteristicile tratamentului în perioada postoperatorie. Victimele operate în absența peritonitei, dacă alte componente ale leziunii combinate permit, trebuie activate devreme în pat, permițându-le să stea în picioare la 1-2 zile după operație.

Momentul hrănirii depinde de localizarea leziunilor intra-abdominale și de rata de dezvoltare inversă a parezei postoperatorii a stomacului și intestinelor. Suturarea precoce a leziunilor ileonului și colonului permite (în absența unei pareze pronunțate) prescrierea unor porțiuni mici de lichid chiar a doua zi după intervenție chirurgicală. Dacă băutul în prima zi nu provoacă congestie și vărsături, atunci puteți începe să hrăniți alimente lichide.

Măsurile terapeutice generale și terapia prin perfuzie sunt efectuate ținând cont de natura întregii cantități de daune conform indicațiilor general acceptate în chirurgie.

Când se folosește un drenaj Redon modificat (sau drenaj inel), prin perforarea unui tub de cauciuc, se injectează cu o seringă de 2-3 ori pe zi un lichid steril (soluție de furasilină etc.), spălând astfel canalul principal de drenaj. Dacă o rană este contaminată, se poate injecta temporar un antibiotic sau o soluție antiseptică pentru a crea expunere, în timp ce se ciupește furtunul prin care se realizează aspirația.

Drenajul Redon trebuie îndepărtat nu mai devreme de 2 zile după intervenție chirurgicală.

În cadrul acestei cărți, nu este posibilă acoperirea în detaliu a întregii game de măsuri terapeutice. efectuate în timpul peritonitei. Pentru peritonita traumatică, tratamentul nu este fundamental diferit de tratamentul altor peritonite difuze, inclusiv peritonita de origine apendiculară.

Un pacient cu peritonită în perioada postoperatorie trebuie să fie într-o poziție cu capul patului ridicat. Din păcate, această cerință binecunoscută a intervenției chirurgicale este foarte des neglijată. Îndepărtarea conținutului intestinal subțire printr-un tub transnazal în această poziție a pacientului trebuie efectuată prin aspirație prelungită cu vid slab.

Dacă în instituția medicală nu există condiții pentru o monitorizare clară constantă a nivelului de electroliți din mediul organismului și din lichidul de spălare, nu recomandăm recurgerea la utilizarea dializei peritoneale clasice. În astfel de cazuri, este mai indicat să eliminați produsele toxice din organism prin diureză forțată.

Microirigatoarele introduse în cavitatea abdominală trebuie folosite pentru expunerea periodică la soluții de antibiotice.

Noile antibiotice sunt în prezent cele mai populare gamă largă actiuni. Cu toate acestea, deși penicilina a fost mult timp considerată un mijloc insuficient de eficient de a influența microflora semănată în timpul peritonitei, atunci când este administrată în cavitatea abdominală (la intervale de 3-4 ore) până la 24.000.000-30.000.000 de unități pe zi, cu simultan. injecție intramusculară 8000000-16000000 de unități pe zi, am obținut în mod repetat vindecarea pacienților cu peritonită severă.

Metodele convenționale de diagnosticare bacteriană fără utilizarea mediilor speciale și a camerelor anaerobe complexe, din păcate, nu oferă o imagine completă a asocierii microorganismelor care provoacă peritonita, în urma căreia nu există informații despre sensibilitatea la antibiotice în tratamentul peritonită. Prin urmare, concentrarea numai pe determinarea sensibilității la forma semănată a microorganismelor nu este întotdeauna corectă.

În orice caz, dozele mari de penicilină în tratamentul peritonitei dau adesea un efect pozitiv clar, care nu se explică întotdeauna prin datele de sensibilitate obținute.

Benzilpenicilina poate fi combinată cu peniciline semisintetice.

Oricare ar fi antibioticele utilizate, acestea trebuie introduse în cavitatea abdominală într-o diluție semnificativă, într-o cantitate mare de solvent, în primul rând, astfel încât soluția să pătrundă în toate părțile cavității abdominale și, în al doilea rând, astfel încât o concentrație excesiv de mare de antibioticul nu provoacă iritarea peritoneului. În poziția Fowler, exudatul și lichidul injectat în cavitatea abdominală curg treptat în jos spre pelvis. Pentru a elimina în mod activ exsudatul folosind drenajul prin intermediul descris mai sus, aspirația constantă este conectată la un capăt al acestuia, efectuată folosind o aspirație electrică prin vibrație. În acest caz, aerul pătrunde prin cel de-al doilea capăt al tubului de drenaj, împiedicând formațiunile adiacente să fie aspirate în orificiile laterale de drenaj. Fără a opri aspirația, tubul de drenaj este spălat periodic cu lichid steril.

Când se tratează peritonita severă, ar trebui utilizată întreaga gamă de mijloace moderne. La Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență N.V. Sklifosovsky folosim diureza forțată, drenajul ductului limfatic toracic în gât cu întoarcerea limfei purificate în sânge. Noi prescriem individual terapie prin perfuzie, imunoterapia, nutriție parenterală, inclusiv un complex complet de aminoacizi și emulsii de grăsime. Efectuăm stimularea electrică a peristaltismului intestinal, iar când pareza severă scade, prescriem administrarea precoce, lentă, de medicamente corective prin sonda în jejun. soluții saline, apropiat ca concentratie de chim intestinal, introducem amestecuri nutritive. Pacienții sunt tratați cu oxigenoterapie hiperbară, fizioterapie si etc.

Tratamentul complicațiilor locale. Când o rană de laparotomie supurează (ca aproape orice alte răni supurează), am abandonat separarea tradițională a marginilor plăgii cu împachetare. În schimb, instalăm un drenaj siliconic cu dublu lume de-a lungul întregii lungimi a plăgii supurate, al cărei canal larg are găuri laterale mici. Introducem un ac de injecție conectat la un sistem de picurare medical în canalul îngust al tubului. Folosind un adaptor de sticlă, conectăm canalul larg al tubului cu un furtun care merge la un recipient cu presiune negativă.

În absența unui tub special de drenaj cu dublu lumen, puteți utiliza un tub obișnuit de silicon prin introducerea unui microirigator subțire destul de dens în lumenul său. În acest caz, etanșeitatea se realizează prin trecerea microirigatorului în tub printr-un te de sticlă cu un cuplaj de cauciuc, așa cum se arată.

Dacă cavitatea plăgii supurate este relativ mică, aspirația constantă (folosind o aspirație prin vibrație electrică) se realizează printr-un canal larg al unui tub cu dublu lumen, în timp ce o perfuzie constantă prin picurare de lichid steril se efectuează printr-un canal subțire. Spălarea continuă a tubului de drenaj previne înfundarea acestuia: exudatul, pe măsură ce se acumulează, este îndepărtat imediat împreună cu lichidul de spălare printr-un sistem de tuburi într-un vas de sticlă închis ermetic.

Cu cavități purulente mari și detașare de țesut, evacuarea exudatului din pintenii laterali rezultați poate să nu fie suficientă. În aceste cazuri, folosim clătirea fracționată nu numai a tubului de drenaj, ci și a cavității purulente în sine, umplând-o periodic cu o soluție de clătire.

Metoda devine deosebit de importantă la pacienții cu traumatisme concomitente, când imobilitatea pacientului din cauza prezenței fracturilor coloanei vertebrale, a membrelor și a comei prelungite complică foarte mult utilizarea metodei de tratament cu tampon, care necesită schimbări frecvente de pansamente.

La aspirarea tratamentului ulcerelor abdominale este indicat să folosiți o pompă electrică vibratoare neconvențională, care produce un vid de aproximativ 120-140 cm de apă. Art., și un aspirator creat pe baza lui de L.L. Lavrinovici, care permite reglarea foarte precisă a parametrilor de vid. La un vid care depășește 50 cm de apă. Art., aspirarea peretelui intestinal la orificiile tubului de drenaj poate duce la perforarea si dezvoltarea unei fistulei intestinale.

În absența unui aspirator cu un nivel de vid reglabil, este recomandabil să introduceți un tub de drenaj fără aspirație în cavitatea abcesului intraabdominal, al cărui design este descris mai sus.

Am folosit în mod repetat cu succes aspirația cu lavaj în cazul deschiderii unei fistule intestinale în abcesul cavității abdominale. Tubul de drenaj cu dublu lume ar trebui să aibă un diametru puțin mai mare decât de obicei.

Dacă în perioada postoperatorie apare eșecul suturilor unei plăgi intestinale suturate sau a suturilor anastomotice, este indicată relaparotomia de urgență. Simptomele acestei complicații sunt adesea șterse și cel mai adesea se manifestă ca intoxicație în creștere, tahicardie, dureri abdominale difuze, pareză intestinală în absența tensiunii musculare și cu un simptom Shchetkin-Blumberg vag exprimat.

Tactica pentru eșecul suturilor ar trebui să fie aceeași ca și pentru operația primară efectuată pentru afectarea intestinală în stadiile tardive, cu peritonita deja dezvoltată. Subliniem încă o dată că în caz de peritonită purulentă nu trebuie recurs la suturarea defectelor intestinale. În timpul peritonitei, în cavitatea abdominală ar trebui să rămână doar ansele intestinale intacte.

În concluzie, subliniem că tratarea proceselor supurative prin metoda drenajului ermetic cu spălare și aspirație necesită experiență cunoscută și o atitudine extrem de conștiincioasă față de îndatoririle lor de către întreg personalul medical implicat în tratamentul pacientului.

Rezumat al disertațieiîn medicină pe tema plăgi prin împușcare ale abdomenului. Caracteristici, diagnostic și tratament în etapele evacuării medicale în condiții moderne

Ca manuscris

RĂNI DE PUNCĂ ALE ABDOMENULUI. CARACTERISTICI, DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN ETAPELE EVACUĂRII MEDICALE ÎN MODERN

CONDIȚII

Sankt Petersburg 2015

Lucrarea s-a desfășurat în armata federală a bugetului de stat instituție educațională superior învăţământul profesional"Militar Academiei medicale numită după S.M. Kirov » Ministerul Apărării din RF

Consultant stiintific:

Doctor în științe medicale profesorul Samohvalov Igor Markellovici

Adversari oficiali:

Efimenko Nikolay Alekseevich - Membru corespondent al Academiei Ruse de Științe, Doctor în Științe Medicale, Profesor, Institutul de Formare Avansată a Medicilor din Instituția Federală de Stat Centrul Clinic Educațional și Științific Medical numit după. P.V. Mandryk, Ministerul Apărării al Federației Ruse, Departamentul de Chirurgie de Formare Avansată, Șeful Departamentului;

Singaevsky Andrey Borisovich - doctor în științe medicale, instituția de învățământ bugetar de stat de învățământ profesional superior „statul de nord-vest universitate medicala lor. I.I. Mechnikov Ministerul Sănătății din Rusia”, Departamentul de Chirurgie al Facultății, numit după. I.I.Grekova, profesor de catedra;

Ergashev Oleg Nikolaevici - doctor în științe medicale, profesor, instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Prima universitate medicală de stat din Sankt Petersburg numită după. acad. I.P. Pavlov al Ministerului Sănătății al Rusiei”, Departamentul de Chirurgie spitalicească nr. 2 numit după. acad. F.G.Uglova, profesor de catedra

Organizație principală:

Instituția bugetară de stat Sankt Petersburg Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență numită după I.I. Dzhanelidze

Susținerea va avea loc în data de 12 octombrie 2015 la ora 14:00 la o ședință a consiliului de susținere a tezelor de doctorat și a candidaților D 215.002.10 pe baza Instituției de Învățământ de Învățământ Superior de la Bugetul de Stat „Academia Medicală Militară”. numit după S.M. Kirov" al Ministerului Apărării al Federației Ruse (194044, Sankt Petersburg, Academician Lebedev St. , d.6). Teza poate fi găsită în biblioteca fundamentală și pe site-ul vmeda.org. Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ profesional superior „Academia Medicală Militară numită după S.M. Kirov”

Secretar științific al consiliului de disertație, doctor în științe medicale, profesorul Sazonov A.B.

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Relevanța cercetării. Rănile prin împușcare în abdomen au rămas o problemă presantă în chirurgia militară de câmp timp de multe decenii. În război, proporția rănilor abdominale în structura generală a rănilor este relativ mică (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al. al., 1983; Rhee P., și colab., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., și colab., 2011). Cu toate acestea, dependența strânsă a rezultatelor rănilor abdominale de momentul începerii și calitatea tratamentului chirurgical creează mari dificultăți organizatorice, la fel și pe timp de pace și pe timp de război, mai ales cu un aport masiv de răniți. Până în prezent, cu răni abdominale, rămâne o mortalitate postoperatorie ridicată (12-31%) și o incidență mare a complicațiilor (54-81%) (Bisenkov J1.H., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K. , 2007; Murray S.K., et al., 2011).

Experiența războaielor locale a arătat că armele convenționale, pe măsură ce se îmbunătățesc, provoacă răni de o gravitate deosebită. Prin urmare, sunt necesare noi abordări ale tratamentului. Acest lucru se aplică pe deplin celei mai severe categorii de traumatisme de luptă - răni prin împușcătură în abdomen (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko N.A. și colab., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.1991; și colab., 2013; Smith I.M., și colab., 2014). Caracteristicile specifice ale rănilor prin împușcătură determină severitatea relativ mai mare a tulburărilor funcționale, dezvoltarea mai frecventă a complicațiilor și, ca urmare, mai mult nivel inalt letalitatea.

De regulă, o parte semnificativă a personalului militar rănit în stomac sunt recunoscute de comisiile medicale militare ca fiind inapte sau parțial apte pentru continuarea serviciului în Forțele Armate. Rezultatele nefavorabile sunt cauzate de disfuncții ale organelor și sistemelor vitale la cei răniți în abdomen. Prognosticul este în mare măsură determinat de clinica perioadei postoperatorii timpurii, care depinde în mare măsură de natura leziunii și de starea inițială a corpului victimei în momentul rănirii (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S. , Shirokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Prezența unei persoane în condiții climatice și geografice nefavorabile caracteristice Afganistanului (teren montan deșertic cu un climat cald) a dus la schimbări funcționale și adaptative foarte semnificative în organism, agravând severitatea procesului de rană (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992). ). Cu toate acestea, până în prezent, abaterile de la funcționarea normală a organelor și sistemelor vitale la pacienții răniți în abdomen în perioada postoperatorie timpurie rămân puțin înțelese.

Subiecte Degree Designed™. Relevanța și semnificația practică a acestui studiu se datorează nevoii de generalizare

Și analiză științifică organizarea acordării de îngrijiri chirurgicale celor răniți în abdomen în Afganistan și Caucazul de Nord în comparație cu datele din experiența Marelui Războiul Patrioticși alte conflicte militare.

Intervențiile chirurgicale pentru plăgi abdominale nu au fost încă pe deplin evaluate în ceea ce privește adecvarea lor în funcție de volumul și natura leziunilor organelor interne. Nu există o înțelegere clară a posibilei legături dintre natura intervențiilor chirurgicale și caracteristicile complicațiilor postoperatorii care apar. Nu a fost efectuată nicio analiză a eficacității utilizării metodelor moderne de tratare a răniților în perioada postoperatorie. Factorii predictivi pentru evoluția și rezultatul perioadei postoperatorii, la dispoziția chirurgului în stadiul acordării asistenței medicale calificate, nu au fost determinați.

Scopul studiului. Pe baza unui studiu al experienței de a oferi îngrijiri chirurgicale celor răniți în abdomen în timpul războiului din Afganistan și Cecenia și un studiu aprofundat al modificărilor fiziopatologice din corpul răniților, elaborăm recomandări pentru îmbunătățirea acordării de îngrijiri medicale. la răniții cu răni de pușcă în abdomen.

Obiectivele cercetării:

1. Să studieze frecvența și natura leziunilor de luptă la nivelul abdomenului primite în conflictele militare folosind mijloace moderne de distrugere de luptă.

2. Determinați caracteristicile organizației tratament în etape rănit în stomac în timpul războiului din Afganistan în comparație cu experiența chirurgicală a conflictelor militare din Caucazul de Nord.

3. Investigați rezultatele diagnosticului de plăgi abdominale penetrante și leziuni ale organelor interne în plăgi abdominale nepenetrante pe baza datelor clinice și de laborator și a utilizării metodelor invazive (laparocenteză, laparotomie diagnostică).

4. Să studieze frecvența și natura leziunilor organelor interne în traumatismele abdominale moderne de luptă, precum și metodele de eliminare a leziunilor în etapele de evacuare medicală.

5. A studia tulburările homeostaziei la cei răniți la stomac în timpul războiului din Afganistan în dinamica unei boli traumatice.

6. Analizați frecvența, natura și cauzele complicațiilor postoperatorii ale plăgilor împușcate ale abdomenului și metodele de corectare a acestora.

7. Dezvoltarea metodelor de evaluare obiectivă a gravității leziunilor organelor interne și de predicție a rezultatelor tratamentului pentru rănile împușcate ale abdomenului.

Noutate științifică. Un studiu cuprinzător, cu mai multe fațete, al rănilor moderne de luptă la nivelul abdomenului primite atunci când se folosesc noi mijloace de distrugere de luptă a fost efectuat pe material semnificativ (2687 răniți în întreaga perioadă a războiului din Afganistan și 1294 răniți în Cecenia).

S-a stabilit că toate rănile împușcate la nivelul abdomenului sunt leziuni grave în ceea ce privește amploarea și numărul de leziuni ale organelor abdominale.

carii. Rănile de gloanțe s-au dovedit a fi mai grave decât rănile de schij.

Au fost studiate rezultatele tratamentului răniților în etapele evacuării medicale folosind realizările chirurgiei clinice moderne. S-a stabilit că diagnosticul leziunilor organelor abdominale în etapele evacuării medicale prezintă dificultăți deosebite în rănile abdominale nepenetrante și leziunile explozive de mină. S-a studiat rolul laparocentezei și a altor metode de diagnostic obiectiv al leziunilor de luptă la nivelul abdomenului și s-au dezvoltat indicații.

Sunt propuse metode de evaluare a severității leziunilor organelor abdominale și o scală pentru prezicerea cursului bolii traumatice la cei răniți în abdomen.

A fost efectuat un studiu detaliat al tulburărilor de homeostazie la cei răniți în abdomen, ceea ce face posibilă studierea patogenezei dezvoltării complicațiilor. Au fost studiate structura și momentul dezvoltării complicațiilor postoperatorii la pacienții răniți în abdomen și caracteristicile cursului acestora.

Semnificația teoretică a lucrării:

Au fost studiate frecvența, structura și caracteristicile rănilor prin împușcare în abdomen în Afganistan și operațiunile de combatere a terorismului din Caucazul de Nord;

Se determină natura și caracteristicile acordării de îngrijiri chirurgicale celor răniți în abdomen în etapele evacuării medicale, în special cele asociate cu evacuarea aeromedicală;

Caracteristici identificate măsuri de diagnostic la examinarea acestei categorii de răniți, s-a constatat că este deosebit de dificil de diagnosticat afectarea organelor interne în rănile abdominale nepenetrante și traumatismele explozive de mine;

S-a stabilit că evoluția negativă a procesului plăgii se datorează naturii multiple și combinate a plăgii;

Multiplicitatea și severitatea dezvăluite a naturii leziunilor organelor interne determină varietatea intervențiilor chirurgicale;

Au fost identificați factorii care influențează natura perioadei postoperatorii la răniți, natura complicațiilor postoperatorii și rezultatele;

S-a studiat „norma locală” a parametrilor fiziologici și de laborator, care stă la baza determinării acelorași indicatori la răniți;

Au fost studiate modificările fiziopatologice ale corpului răniților în dinamica cursului unei boli traumatice;

Au fost determinate structura și momentul complicațiilor postoperatorii;

Au fost studiate principalele măsuri ale terapiei postoperatorii, au fost determinate indicațiile, conținutul și caracteristicile terapiei intraaortice de lungă durată;

Au fost identificate principalele modalități de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului pentru victimele cu răni abdominale în etapele evacuării medicale;

Semnificația practică a lucrării:

Se face o evaluare a frecvenței, structurii și naturii rănilor împușcate în abdomen în conflictele locale moderne și se efectuează o analiză a frecvenței de dezvoltare, a structurii complicațiilor și a cauzelor mortalității la acest grup de răniți;

S-a stabilit că gravitatea stării celor răniți la nivelul abdomenului, prezența leziunilor multiple și combinate la multe dintre aceștia, sporește importanța metodelor de diagnostic obiectiv în etapele evacuării medicale;

S-a demonstrat că atunci când există un aport masiv de răniți, este necesară izolarea de la aceștia a unui grup de răniți în abdomen, necesitând tactici de așteptare;

S-a stabilit că la calcularea posibilităților de a acorda îngrijiri chirurgicale calificate răniților în războiul modern, durata laparotomiei trebuie estimată la aproximativ 3 ore;

S-a stabilit că, din cauza agravării leziunilor intraabdominale în traumatismele abdominale moderne de luptă, crește proporția de răniți care necesită intervenții chirurgicale complexe, ceea ce trebuie luat în considerare la pregătirea chirurgilor trimiși în zona de luptă;

Au fost formulate indicații pentru utilizarea precoce a terapiei regionale aortice pe termen lung. S-a stabilit că este indicat să se înceapă cel târziu în primele trei zile după accidentare, cu o durată de până la 4-5 zile, cu introducerea a până la 50% din volumul de perfuzie în aortă;

S-a dezvăluit că în timpul observării dinamice în perioada imediat postoperatorie a pacienților răniți în abdomen, următorii indicatori sunt de importanță deosebită pentru prognosticul și depistarea precoce a complicațiilor: nivelurile de uree și creatinine, conținutul de mioglobină, activitatea de testosteron și conținutul de polipeptide cu molecul mediu.

Dispoziții depuse spre apărare.

1. Rănile împușcate în abdomen reprezintă 4-7% din luptă de luptă traumatisme chirurgicale. Răni abdominale penetrante suferite în timpul utilizării arme moderne, sunt clasificate ca leziuni grave din cauza amplorii leziunilor organelor interne și a naturii lor combinate.

2. Datorită severității leziunilor intraabdominale, complexitatea interventii chirurgicale cu traumatisme de luptă la nivelul abdomenului crește semnificativ, ceea ce crește cerințele pentru pregătirea chirurgilor militari de câmp.

3. Severitatea leziunilor organelor interne în timpul leziunilor de luptă la nivelul abdomenului și tulburările metabolice profunde în corpul răniților provoacă o creștere a frecvenței complicațiilor postoperatorii.

4. Utilizarea unui model de prognostic al rezultatului rănilor abdominale și o evaluare a severității leziunilor organelor interne în timpul admiterii în masă a răniților ne permite să îmbunătățim triajul și dezvoltarea tacticii chirurgicale.

5. Optimizarea acordării de îngrijiri chirurgicale celor răniți în abdomen se realizează ținând cont de condițiile conflictului militar, momentul evacuării,

potenţialul unităţilor medicale şi instituţiilor medicale de a acorda îngrijiri chirurgicale, posibilitatea promovării grupurilor de întărire medicală.

Metodologie și metode de cercetare. Structura și organizarea lucrării au fost determinate de scopul acesteia, care a fost acela de a rezolva problema îmbunătățirii rezultatelor tratamentului pentru răniții cu răni împușcate prin studierea caracteristicilor acestor răni, rezumarea experienței de tratament și dezvoltarea unui sistem de măsuri pentru îmbunătățirea furnizării. a îngrijirilor chirurgicale în etapele evacuării medicale.

Obiectul studiului este sistemul de acordare a asistenței celor răniți la nivelul abdomenului în etapele de evacuare medicală din Afganistan și Caucazul de Nord. Subiectul studiului este rănit cu răni împușcate în abdomen. Lucrarea folosește abordări sistematice și științifice care presupun luarea în considerare a aspectelor clinice, de laborator, instrumentale, structurale, morfologice și chirurgicale ale problemei în relația acestora cu identificarea prevederilor (fundamentelor) principale și esențiale, formularea și soluționarea unor aspecte complementare. probleme de cercetare folosind aparatul științific în implementarea acestuia. Pentru stabilirea relațiilor cauză-efect s-au folosit instrumente și metode de cercetare formal-logică, științifică și specifică (statistică, biochimică, imunologică, structural-morfologică și clinică).

Gradul de fiabilitate al rezultatelor cercetării. În cadrul studiului a fost utilizat un complex de metode și metode moderne și originale de colectare și prelucrare informatii primare, formarea de mostre reprezentative cu selecția obiectelor de observație. Fiabilitatea declarațiilor științifice, concluziilor și recomandărilor practice este asigurată de o abordare structural-sistemală, vastitatea și diversitatea materialului analizat pe o perioadă îndelungată și utilizarea unor metode adecvate de prelucrare a datelor matematice și statistice. Pe baza unei cantități destul de mari de material factual, problemele de tratare a rănilor împușcate ale abdomenului au fost luate în considerare din poziții statistice, structurale-morfologice, patogenetice și chirurgicale, ceea ce a făcut posibilă fundamentarea, dezvoltarea și implementarea metodelor fundamentale de tratament în dinamică. a dezvoltării bolii traumatice la această categorie de răniți.

Testarea si implementarea rezultatelor lucrarilor. Materialele de cercetare au fost discutate la Conferința științifică a Aniversarii Unirii, dedicată aniversării a 180 de ani de la nașterea lui N.I. Pirogov și împlinirii a 150 de ani de la începutul activităților sale științifice și pedagogice la Academia Medico-Chirurgicală din Rusia (Leningrad, 1991) , la conferința „Current Problems multiple and combined injuries” (Sankt. Petersburg, 1992), Conferința științifică și practică a întregii armate „Problemele actuale ale acordării de îngrijiri medicale răniților ușor, bolnavi ușor și răniți ușor, tratarea acestora și reabilitare medicală„(Sankt Petersburg, 1993), conferința științifică „Probleme actuale diagnosticul clinic„(Sankt. Petersburg, 1993), la conferința științifică și practică aniversară a Spitalului Naval Central al 32-lea „Probleme de medicină clinică și navală” (Moscova, 1993), la

Al 35-lea (Washington, SUA, 2004) și al 36-lea (Sankt. Petersburg, 2005) Congrese Internaționale de Medicină Militară, la Congresul Internațional de Balistică a Plănilor și Explozivilor (Pretoria, Africa de Sud, 2006), Conferința științifică panrusă cu participare internațională „ Chirurgie militară modernă de câmp și chirurgie a leziunilor”, dedicată împlinirii a 80 de ani de existență a Departamentului de Chirurgie militară de câmp, denumită după S.M. Kirov (Sankt. Petersburg, 2011), Conferința științifică panrusă „Asistență medicală de urgență” - 2013 (Sankt. Petersburg, 2013), Conferința științifică panrusă cu participare internațională „Asistență medicală de urgență” - 2014 (Sankt. Petersburg, 2014) ).

Rezultatele cercetării au fost introduse și utilizate în activitatea științifică, pedagogică și medicală la secțiile de domeniul militar, chirurgie navală, chirurgie Nr.2 pentru pregătirea avansată a medicilor (cu curs de chirurgie de urgență) ale Academiei Medicale Militare, la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg, numit după I. AND. Dzhanelidze, în spitalul clinic militar din districtul 442, numit după. Z.P. Solovyov, și au fost, de asemenea, utilizate în practica medicală a spitalului central al armatei a 40-a (Kabul) și a batalionului medical (Bagram) în timpul războiului din Afganistan, în spitalele militare 236 și 1458 din districtul militar din Caucazul de Nord, 66 MoSN în timpul operațiunilor de combatere a terorismului din Cecenia.

Materialele de cercetare au fost utilizate în scris: secțiuni ale manualului de chirurgie militară de teren (2008), Ghidul național de chirurgie militară de teren (2009), manualul „Chirurgia militară de teren a războaielor locale și a conflictelor armate” (2011), manualul „ Răni prin arme cinetice neletale” (2013), „Instrucțiuni pentru operația militară pe teren ale Ministerului Apărării al Federației Ruse (2013), „Experiență în sprijinul medical pentru trupe într-un conflict armat intern în regiunea Caucazului de Nord Federația Rusăîn 1994-1996 și 1999-2002”, volumul 2 „Organizarea îngrijirii chirurgicale” (2015).

Materialele de disertație au fost utilizate pentru realizarea lucrărilor de cercetare pe teme de cercetare VMA.02.05.01.1011/0206 Cod „Trauma-1” „Studiul efectelor nocive, caracteristici diagnostice și tratament chirurgical când este rănit de arme cinetice neletale”; Lucrare de cercetare pe tema nr. 35-89-v5. „Patogenia tulburărilor hemodinamice atunci când sunt lovite de proiectile de mare viteză”; Lucrare de cercetare pe tema nr. 16-91-p1. „Boala traumatică la răniți”; Lucrări de cercetare pe tema nr. 22-93-p5.. „Rănile împușcate ale abdomenului, caracteristicile cursului și tratamentului, predicția rezultatelor.”

Organizarea și desfășurarea cercetării disertației au fost aprobate de Comitetul de etică din cadrul Instituției de învățământ profesional superior bugetar de stat federal „Academia Medicală Militară numită după S.M. Kirov” a Ministerului Apărării al Federației Ruse (protocolul nr. 156 din decembrie 23, 2014)

Participarea personală a autorului la studiu. Autorul a definit personal scopul și obiectivele, a dezvoltat metodologia și etapele unui studiu științific cuprinzător pentru a rezolva problema îmbunătățirii rezultatelor tratamentului pentru cei răniți în stomac. Colectare, sistematizare, construcție logică au fost formulate lucrări și analize a rezultatelor obținute cu prelucrarea lor matematică și statistică ulterioară, principii științifice, concluzii și recomandări practice. Autorul disertației a fost implicat direct în tratamentul chirurgical al răniților la nivelul abdomenului din Afganistan și Caucazul de Nord și a realizat planificarea, organizarea și implementarea cercetare științificăîn condiții de câmp militar, a elaborat personal istoricul medical al răniților, a creat o bază de date și a prelucrat statistic rezultatele obținute.

Domeniul de aplicare și structura muncii. Teza este prezentată pe 389 de pagini dactilografiate și constă dintr-o introducere, 8 capitole, o concluzie, concluzii și recomandări practice. Lucrarea a folosit 293 de surse interne și 287 de surse străine. Disertația conține 83 de figuri și 74 de tabele.

Materiale și metode de cercetare. Pentru a determina caracteristicile rănilor împușcate în abdomen într-un război local, a fost efectuată o analiză aprofundată a 3136 de cazuri de 2687 de răniți în abdomen în Afganistan. Protocoalele de intervenții chirurgicale au fost studiate conform înscrisurilor din registrele de funcționare ale instituțiilor medicale ale Armatei 40, precum și protocoalele de autopsii patologice, procesele-verbale ale ședințelor comisiilor medicale militare, listele răniților care urmau tratament și reabilitare în garnizoană. și spitale raionale (din arhivele Muzeului Medical Militar al Ministerului Rus al Apărării).

O analiză a furnizării de îngrijiri chirurgicale pentru rănile împușcate ale abdomenului în conflictele armate din Caucazul de Nord a fost efectuată pe baza rezultatelor unui studiu de 575 de cazuri ale celor răniți în abdomen în primul (1994-1996) - și 719 de cazuri în al doilea conflict armat (1999-2002) de pe teritoriul Republicii Cecene și Republicii Daghestan.

Cazurile au fost analizate folosind un card special cu codificarea datelor generale (populație, vârstă, instituție medicală, durata tratamentului, rezultat, avizul experților, circumstanțele vătămării, natura proiectilului rănit, caracteristicile orificiilor de intrare și de ieșire), leziuni. la organele interne ale abdomenului și alte zone anatomice, primul ajutor de tratament, timpii de livrare și durata intervenției chirurgicale, intervenția chirurgicală, complicații, reoperații, simptome și severitatea afecțiunii, tratamentul postoperator.

Matricea pentru analiza statistică a naturii rănilor de luptă ale abdomenului a inclus 1855 de răniți cu răni penetrante ale abdomenului (1404) și cu răni toracoabdominale (451) (Tabelul 1). Vârsta răniților a variat între 18 și 51 de ani. În marea majoritate a cazurilor (92%) este vorba de tineri cu vârsta cuprinsă între 18-25 de ani.

Tabelul 1.

Caracteristicile rănilor prin împușcătură în abdomen în Afganistan

Natura leziunii Observații

Abs.h. % din amestec a murit (%)

Plăgi abdominale penetrante 1404 52,8 28,4

Plagi toracoabdominale 451 16,8 40,7

Plagi abdominale nepenetrante 655 24,4 1.1

Leziuni explozive prin mină cu afectare a organelor abdominale 97 3,6 40,2

Plăgi ale pelvisului cu afectare a rectului 68 2,5 33,8

Leziuni ale pelvisului cu afectarea vezicii urinare 12 0,4 8.3

TOTAL 2687 100,0 24,2

Comparând datele noastre cu cifrele din rapoartele anuale ale serviciului medical al Armatei 40, s-a afirmat că analiza a inclus istoricul medical a 89,6% răniți cu plăgi abdominale penetrante și 96% cu plăgi toracoabdominale pentru toți anii de război în Afganistan. În consecință, informațiile statistice prezentate reflectă cel mai pe deplin problemele de organizare și acordare a asistenței celor răniți în stomac. Potrivit rapoartelor Armatei a 40-a, proporția rănilor abdominale între alte răni de luptă variază de la 3,5% (1982) la 7,8% (1980), cu o medie anuală de 5,8%.

În cele mai multe cazuri, rana a fost cauzată de gloanțe (60,2%), mult mai rar de schije (39,8%). Plăgi abdominale penetrante izolate au fost observate doar în 28,5% din cazuri. Natura multiplă a leziunii (două sau mai multe gloanțe sau schije care afectează o zonă anatomică) a fost observată în 2,4% din cazuri, iar natura combinată (leziuni în două sau mai multe zone) - în 39,3%.

Lucrarea s-a bazat pe studii clinice și statistice retrospective ale unui grup de răniți în abdomen (2.687 de răniți conform materialelor din războiul din Afganistan) și un studiu retrospectiv comparativ al rezultatelor tratamentului în etape a răniților din abdomen (un grup de 2.687 de răniți în Afganistan și un grup de 1.294 de răniți în Caucazul de Nord) - Tabelul 2.

Masa 2.

Matrice de răniți Cercetări efectuate

2687 de răniți în abdomen în Afganistan Caracteristicile clinice și statistice ale rănilor abdominale de luptă

2687 răniți în abdomen în Afganistan Studiul naturii îngrijirii și tratamentului medical în etapele evacuării medicale, studiul complicațiilor postoperatorii

1294 răniți în abdomen în Caucazul de Nord Analiză comparativă a organizării îngrijirilor chirurgicale

88 de răniți în abdomen în Afganistan (control - 98 de militari sănătoși care au servit un an în Afganistan) Un studiu aprofundat al efectului unei răni de armă în abdomen asupra gradului și naturii modificărilor sisteme functionale ah trupul răniţilor

1855 rănit în abdomen în Afganistan Dezvoltarea unei metode de evaluare obiectivă a severității leziunilor organelor abdominale

1855 rănit în abdomen în Afganistan Crearea unei scale pentru prezicerea cursului bolii traumatice cu răni împușcate în abdomen

În plus, pentru a studia efectul unei răni împușcate în abdomen asupra gradului și naturii modificărilor în sistemele funcționale ale corpului rănitului, a fost efectuată o examinare aprofundată a parametrilor homeostaziei la 88 de răniți în abdomen din Afganistan. . Prin natura leziunii, frecvența și natura leziunilor organelor abdominale, prezența leziunilor asociate, severitatea afecțiunii, frecvența șocului și cursul perioadei postoperatorii, acestea corespundeau grupului celor. ranit in abdomen, analizat din anamneza medicala.

Luând în considerare caracteristicile climatice și geografice ale Afganistanului: temperaturi ridicate de vară și schimbări de temperatură în munți în timpul zilei, radiație solară crescută, umiditate scăzută, presiune atmosferică scăzută în condiții de mijloc montan și, în consecință, presiune parțială redusă a oxigenului în aerul, precum și caracteristicile activităților profesionale ale personalului militar care se află într-un habitat neobișnuit pentru aceștia (exces de psiho-emoțional și exercițiu fizic), pentru a determina „norma locală”, au fost examinați anterior 98 de militari sănătoși care au servit în Afganistan timp de un an.

La răniți, studiul parametrilor clinici și de laborator a fost efectuat după o singură schemă în dinamică în zilele 1, a 3-a, a 5-a, a 7-a, a 10-a și a 15-a după intervenție chirurgicală.

pareri. S-a efectuat un examen fizic și s-au efectuat analize clinice de sânge și urină. Volumul sângelui circulant și componentele acestuia au fost studiate prin metoda hematocritului plasmatic cu diluție cu albastru Evans. Studiul indicatorilor hemodinamicii centrale: frecvența cardiacă, volumul stroke, indicele stroke, volumul minute al circulației sângelui, indicele cardiac, coeficientul de rezervă a fost efectuat folosind metoda reografiei integrale a corpului conform M.I. Tișcenko. Starea tonusului arterial sistemic pentru aprecierea gradului de centralizare a circulației sanguine a fost determinată de coeficientul de tonicitate integrală. Starea sistemului respirator a fost evaluată pe baza examinării directe a gazelor sanguine arteriale și venoase folosind micrometoda Astrup. În același timp, pentru a evalua starea funcției respiratorii a plămânilor, frecvența respiratorie, indicatorul intensității respiratorii și coeficientul modificări respiratorii volumul stroke. Pentru a caracteriza echilibrul hidric, s-au determinat volumul de lichid extracelular și indicatorul de echilibru. Saturația hemoglobinei în sângele arterial și venos cu oxigen a fost studiată cu ajutorul unui hemoximetru OSM-2 (radiometru). Starea metabolică a fost evaluată prin indicatori ai stării acido-bazice a sângelui, conținutul de acizi piruvic și lactic din serul sanguin; starea sistemului „peroxidare lipidelor – antioxidanți”; conținutul de enzime, reflectând starea funcțională a organelor, sistemelor individuale și a organismului în ansamblu. Conținutul de potasiu, sodiu, clor, proteine ​​totale, uree, creatinină, bilirubină, ioni de glucoză în serul sanguin: activitatea alanin aminotransferazei, aspartat aminotransferazei, fosfatazei alcaline a fost determinată pe un analizor Technicon. Nivelul ionilor de potasiu și sodiu din eritrocite și urină a fost studiat folosind fotometria cu flacără, nivelurile de uree și creatinine din urină și conținutul de lipide totale - folosind trusele Lachema. La evaluarea stării imunologice a corpului rănit, s-a studiat numărul absolut și relativ de limfocite și subpopulațiile acestora, reacția de inhibare a migrației limfocitelor, conținutul de imunoglobuline și nivelul complexelor imune circulante în serul sanguin. Prin metoda radioimună folosind truse de la Sorin și Radiopreparat s-au determinat nivelurile de hormoni adrenocorticotropi și somatotropi, cortizol, aldosteron, hormon antidiuretic, renină, testosteron, insulină, glucagon, calcitonină, triiodotironină, tiroxină.

În plus, pe un eșantion de 1.855 de răniți în abdomen din Afganistan, a fost dezvoltată o metodă pentru a evalua în mod obiectiv severitatea leziunilor organelor abdominale și a fost efectuată o analiză matematică cu crearea unei scale pentru prezicerea evoluției bolii traumatice. în rănile împușcate ale abdomenului

Prelucrarea statistică a fost efectuată la Laboratorul de Cercetare-2 al Academiei Medicale Militare cu asistență tehnică din partea Ermakova G.Yu. și Kulikova V.D. folosind pachetul de aplicații BMDP pentru programe ID, 2D, 3D, 7M, 2R. Analiza modelelor statistice în toate cazurile a fost efectuată folosind testul t Student și testul F Fisher. Diferențele

considerat de încredere la p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

REZULTATELE CERCETĂRILOR PROPRII

Caracteristicile clinnnkn și diagnosticarea traumei abdominale de luptă. Rănile moderne de luptă prin împușcare ale abdomenului în majoritatea cazurilor (87,1%) sunt însoțite de simptome severe, adesea însoțite de șoc (82,2%) și au o localizare caracteristică a orificiilor plăgii (74,5%). Diagnosticul rănilor abdominale penetrante nu provoacă dificultăți în prezența semnelor absolute - prolaps de organe interne (10,8%) - fire de epiploon mare (6,9%), anse ale intestinului subțire (3,9%), intestin gros (1,3%) ), ficat (1,0%), în unele cazuri, splina, stomacul, precum și atunci când conținutul stomacului și intestinelor, bilă și urină se scurge. Scurgerea conținutului abdominal în plagă a fost depistată rar: conținut intestinal - în 24 de cazuri, conținut gastric - în 4, urină - în 4 cazuri și bilă - în 2 (total 3,3%). Fluxul de sânge din rană a fost detectat la 63,3% dintre răniți.

Dificultățile de diagnostic apar cel mai adesea cu rănile nepenetrante ale abdomenului (24,4% din numărul total al celor răniți în abdomen, 9,2% cu afectarea organelor intraabdominale), localizarea orificiilor de intrare în piept și pelvis ( 30,2%), cu leziuni ale rectului și vezicii urinare (8,2%), leziuni explozive de mină (3,6%). În unele cazuri, erorile de diagnostic se datorează examinării insuficiente a rănitului (2,9%).

Radiografie simplă a cavității abdominale a fost efectuată la 42,5% dintre răniți și a fost posibilă localizarea corpuri străine(gloanțe, fragmente), diagnosticați fracturi de coaste și oase pelvine.

O metodă importantă în diagnosticul leziunilor organelor abdominale a fost laparocenteza. Indicația pentru aceasta a fost absența unui clar tablou clinic când sunt localizate orificiile de admisie, atât în ​​abdomen, cât și în zonele învecinate. Semnificativ mai des (p<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

la toți indicatorii, adică frecvența detectării corecte a rezultatelor testelor pozitive și negative la toate victimele combinate a fost de 93,5%. Astfel, laparocenteza a fost o metodă eficientă de diagnostic pentru pătrunderea plăgilor abdominale.

La 9 persoane rănite, în stadiul de îngrijire medicală de specialitate din Afganistan, s-a efectuat laparoscopia cu endoscop rigid în scop de diagnostic, a cărei eficacitate, conform stadiului tehnicii acelor ani, era echivalentă cu laparocenteza. În cel de-al doilea conflict cecen, în stadiul de îngrijire de specialitate, laparoscopia cu ajutorul trusei CST-EC a fost efectuată pe 46 de răniți cu răni abdominale penetrante (Boyarintsev V.V., 2004, Sukhopara Yu.N., 2001).

În perioada conflictelor militare din Afganistan, în Caucazul de Nord, ultrasunetele și tomografia computerizată nu au fost folosite pentru a diagnostica rănile abdominale în instituțiile medicale avansate. Cu toate acestea, pe baza datelor noastre, putem presupune că screeningul diagnosticului cu ultrasunete (în special în versiunea modernă a studiului RABT abreviat) este indicat cel puțin în toate cazurile de laparocenteză utilizată pentru rănile abdominale penetrante (11,5%).

Majoritatea răniților cu plăgi abdominale penetrante au fost internați în stare de șoc, hemodinamica stabilă a fost doar în 17,8% din cazuri. Având în vedere că examinarea CT se efectuează numai în starea stabilă a rănitului, posibilitatea utilizării acesteia este disponibilă la cel mult o cincime dintre răniții cu răni abdominale penetrante.

Organizarea furnizării, calendarului și conținutului îngrijirilor medicale pentru plăgi abdominale. Condițiile războaielor locale au determinat atât natura rănilor împușcate în abdomen, cât și particularitățile acordării de îngrijiri medicale și evacuarea acestor răniți.

În Afganistan, primul ajutor pentru cei răniți în stomac a fost acordat în cele mai multe cazuri în 10-15 minute sub formă de ajutor reciproc sau de către un instructor sanitar, paramedic și adesea un medic. În special, aproape tuturor răniților a fost aplicat un pansament aseptic. Promedolul dintr-un tub de seringă a fost administrat dacă au existat semne ale unei plăgi penetrante în abdomen (69,4%). Unii dintre răniții aflați în stare de șoc au început perfuzia intravenoasă de înlocuitori de sânge (18,8%). 3,9% din toți răniții au primit antibiotice în etapa prespitalicească. Primul ajutor acordat celor răniți în stomac în conflictele din Caucazul de Nord a avut aceeași amploare ca și în Afganistan.

Caracteristicile comparative ale primului ajutor medical în Afganistan și Cecenia sunt prezentate în Tabelul 3. De remarcată este îmbunătățirea furnizării de îngrijiri prespitalicești răniților din Cecenia prin măsuri atât de importante precum terapia prin perfuzie și profilaxia cu antibiotice (r<0,05).

Principalul mijloc de livrare a celor răniți în abdomen în stadiul de acordare a îngrijirilor chirurgicale a fost un elicopter, ceea ce a făcut posibilă reducerea semnificativă a timpilor de livrare - peste 90% dintre aceștia au ajuns în stadiul acordării asistenței medicale.

asistență în termen de trei ore după accidentare. În timpul Marelui Război Patriotic, doar 16,9% dintre cei răniți la stomac au fost internați în batalioane medicale în același timp (Banaitis S.I., 1949).

Tabelul 3.

Natura primului ajutor medical pentru cei răniți în stomac în conflicte militare (%)

Evenimente Afganistan (1979-1989) Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Pansament aseptic 100,0 98,0 99,0

Terapia prin perfuzie 18,8 23,5 51,6

Administrarea de antibiotice 3,9 51,9 74,1

Ameliorarea durerii 100,0 100,0 100,0

Un indicator la fel de important care influențează rezultatul leziunii abdominale este timpul scurs de la momentul accidentării până la începerea intervenției chirurgicale. Distribuția răniților în funcție de momentul începerii operației este prezentată în Tabelul 4.

Tabelul 4.

Perioada de timp de la momentul accidentării până la începerea intervenției chirurgicale pentru cei răniți în abdomen.

Timpul de la momentul accidentării până la începerea operațiunii (1) Afganistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Număr de răniți (%) Din care au murit (%) Număr de răniți (%) Din care au murit (%) Număr de răniți (%) Din care au murit (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 ore 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Total 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

În 6 ore, în toate conflictele studiate, aproape 80% dintre cei răniți în abdomen au fost operați. În plus, mortalitatea postoperatorie în rândul răniților din Cecenia a fost de 2-3 ori mai mică decât în ​​Afganistan (p.<0,05).

Trebuie precizat că la etapa de acordare a îngrijirilor chirurgicale calificate (MSC) au lucrat șefii secțiilor spitalelor de garnizoană și rezidenții seniori ai spitalelor raionale, iar în spitalele eșalonului 1 de asistență chirurgicală de specialitate - grupurile de întărire din Armata. Academia de Medicină și spitalele militare centrale.

Un indicator semnificativ care reflectă severitatea leziunii și calificările chirurgilor și anestezilor-resuscitatori este durata intervenției chirurgicale. În medie, a fost de 3,4 ± 0,1 ore, variind de la 10 minute pentru cei care au murit pe masă, când au avut timp doar să deschidă cavitatea abdominală, până la 15 ore pentru rănile grave combinate.

Distribuția celor răniți în abdomen după frecvența etapelor de evacuare medicală este prezentată în tabel. 5.

Tabelul 5.

Organizarea acordarii de ingrijiri chirurgicale celor raniti la nivelul abdomenului in conflicte militare (% din internari in etapele de evacuare medicala)

Etapa de evacuare Afganistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Îngrijiri chirurgicale calificate 72,6 83,2 56,2

Esalonul I de îngrijiri chirurgicale de specialitate 27,4 16,8 43,8

Esalonul 2 de îngrijiri chirurgicale de specialitate 88,3 76,9 68,9

Esalonul 3 de îngrijiri chirurgicale de specialitate 5,8 23,7 19,5

În toate conflictele militare analizate, mai mult de jumătate dintre cei răniți în abdomen au primit îngrijiri chirurgicale calificate, ceea ce reflectă dorința unei laparotomii precoce pentru a opri sângerarea intraabdominală și a preveni peritonita.

În Afganistan, îngrijirea de specialitate eșalonată pentru cei răniți în abdomen a fost acordată în Spitalul Armatei Kabul, Spitalul Militar Clinic Raional 340 (64,9% dintre cei răniți în abdomen au trecut prin acest spital), precum și în toate clinicile militare raionale și centrale. spitale. Evacuarea la treapta de asistenta medicala de specialitate

supa de varză a fost efectuată de avioanele An-26 „Spasatel”, Il-18 și Tu-154 „Sanitar”, Il-76 „Scalpel”.

Instituția medicală din etapa I eșalonului de asistență medicală de specialitate, care a primit răniți la stomac în primul conflict din Cecenia, au fost: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) și Spitalul Republican (0,30%) ; în al doilea conflict: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG Buinaksk) (6,47%) și Spitalul Republican (0,8%). 80,38% dintre cei răniți la stomac în primul conflict și 80,53% - în al doilea. În instituțiile medicale din eșalonul 3 de asistență medicală de specialitate (Academia Medicală Militară, spitalele militare centrale), 23,68% dintre cei răniți la stomac în primul conflict și 19,05% în al doilea au continuat să primească tratament.

Caracteristici generale ale traumei abdominale de luptă în conflictele militare moderne. Evacuarea timpurie a răniților din abdomen a dus la livrarea răniților cu leziuni grave la nivelul organelor abdominale, iar în aproape 60% din cazuri mai mult de un organ a fost afectat.

În Afganistan, cu răni abdominale penetrante, au predominat leziunile organelor cavitate (63,4%), urmate de leziuni simultane ale organelor cavitate și parenchimatoase (24,9%), leziuni ale organelor parenchimoase (11,7%). În lotul plăgilor toracoabdominale, secvența a fost inversată: leziunile organelor parenchimatoase au fost predominante (46,7%), urmate de leziuni simultane ale organelor cavitate și parenchimatoase (42,9%), leziuni ale organelor cavitate - 9,2%.

În ambele conflicte din Cecenia, distribuția leziunilor la nivelul organelor interne din cauza rănilor penetrante ale abdomenului a fost identică: au predominat și leziunile organelor goale (45,9% și 50%), urmate de leziuni simultane ale organelor cavitate și parenchimatoase (19,6% și 50%). 30,1%), afectarea organelor parenchimatoase (19,1% și 24,0%).

Mai mult decât atât, doar o treime dintre cei răniți cu răni de glonț la nivelul abdomenului (33,1%) și în 44,3% din cazurile cu răni de șrapnel ale abdomenului au avut leziuni la un organ intern; majoritatea celor răniți la nivelul abdomenului în conflictele militare moderne au avut afectarea a 2 sau mai multe organe interne (tabelul 6).

Rănile cu glonț ale abdomenului provoacă leziuni mai severe organelor interne în comparație cu rănile de schij, și, de asemenea, le deteriorează în cantități mai mari, ceea ce provoacă o stare mai gravă a unor astfel de răniți, necesită utilizarea unor proceduri chirurgicale la scară largă, duce la o stare mai gravă. dezvoltarea frecventă a complicațiilor infecțioase severe și, în consecință, la o rată mai mare a mortalității. Într-o analiză comparativă a naturii efectului dăunător al gloanțelor de calibru 5,45 mm și 7,62 mm, nu am reușit să identificăm efectul dăunător predominant al vreunuia dintre aceste proiectile rănitoare.

Distribuția combinațiilor de plăgi abdominale cu leziuni în alte zone anatomice este prezentată în tabel. 7.

Tabelul 6.

Frecvența leziunilor de organe interne de la rănile de glonț și schije ale abdomenului în Afganistan (%)

Cantitate Frecvență la Frecvență la

răni de glonț deteriorate răni de schije

organe (n=1128) (n=726)

Total 100,0 100,0

Tabelul 7.

Frecvența leziunilor combinate în diferite zone anatomice (și rata mortalității) în rănile abdominale penetrante în Afganistan

Regiunea anatomică Rata leziunilor (%) Decese (%)

Cap, inclusiv leziuni ale craniului și creierului 8,6 32,5

Ochii 2,9 26,4

Organe ORL 0,8 53,3.

Regiunea maxilo-facială 7,2 27,8

Piept, inclusiv plăgi toracoabdominale 37,1 35,5

Coloana vertebrală, inclusiv cele cu leziuni ale măduvei spinării 9.2 39.4

Pelvis, inclusiv afectarea oaselor pelvine 20.3 37.8

Membre, inclusiv cu separarea unui segment de membru cu deteriorare a vasului principal 35,7 31,1

Cel mai adesea, atunci când abdomenul a fost rănit, pieptul a fost simultan deteriorat, apoi membrele și pelvisul. Leziuni în două zone au apărut în 40,7% din cazuri, trei - în 20,8%, patru - în 8,8%, cinci sau mai multe - în 1,2% din cazuri.

Mortalitatea în leziunile combinate, când severitatea afectarii organelor abdominale (calculată folosind o scală obiectivă rafinată - vezi mai jos) a depășit severitatea leziunilor organelor în alte zone, a fost de 28,8%. Când severitatea leziunilor era echivalentă, rata mortalității a fost de 58,7%. În cazurile în care gravitatea daunelor a depășit alte zone, rata mortalității a fost și mai mare - 76,9%. Rata globală de mortalitate pentru plăgile abdominale penetrante izolate a fost de 24,8%, pentru cele combinate - 33,8% (p<0,05).

Diagnosticul intraoperator de peritonită a fost stabilit la 42,3% dintre răniți, iar pentru plăgile abdominale penetrante acest diagnostic a fost stabilit la 47,6%, iar pentru plăgile toracoabdominale - la 25,7%. Prezența peritonitei la momentul primei operații a predeterminat cea mai mare rată a mortalității în acest grup - 28,5% (în absență - 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Natura traumei moderne de luptă a organelor abdominale, caracteristicile tacticii și tratamentului chirurgical. Având în vedere frecvența și natura similară a leziunilor organelor interne în rănile abdominale în timpul războiului din Afganistan și a operațiunilor de combatere a terorismului din Caucazul de Nord, analiza leziunilor organelor interne și intervențiile chirurgicale asupra acestora se va efectua în principal pe baza material clinic studiat mai amănunțit obținut în Afganistan (Tabelul 8).

Tabelul 8.

Frecvența leziunilor organelor abdominale în conflictele militare (%)

Organ Afganistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Stomac 17,6 13,0 12,3

Duoden 4,3 3,6 2,5

Intestinul subtire 46,0 49,2 41,5

Colon 47,3 45,8 48,0

Rect 7,9 9,6 7,9

Ficat 31,5 24,9 26,9

Splina 12,9 15,6 10,7

Pancreas 7,4 3,4 8,6

Rinichi 13,3 13,4 16,8

Vezica urinară 4,2 6,5 6,0

Ureter 4,1 1,7 1,0

Vase mari de sânge 11,1 18,8 12,0

Leziuni ale intestinului subțire (41-49%) și gros (47-48%), ficatului (25-32%), stomacului (12-18%), rinichilor (13-17%) și splinei (11-17) au fost mai frecvente.%)). În 11-19% din cazurile de luptă răni ale abdomenului, leziuni mari vase de sânge.

Au fost studiate în detaliu natura leziunilor de luptă moderne ale organelor abdominale și caracteristicile operațiilor utilizate în etapele de evacuare medicală.

Operația principală (81,4%) pentru rănile gastrice este sutura rănilor cu sutură pe două rânduri. În caz de afectare extinsă, a trebuit să se efectueze gastrectomia (1,8%), dar eficiența acestei operații în condiții de câmp militar este scăzută (rata de mortalitate - 100%). La suturarea rănilor gastrice, atenția principală trebuie acordată opririi cu atenție a sângerării din vasele peretelui gastric, deoarece dacă această afecțiune a fost încălcată, la rănit s-a dezvoltat sângerare gastrică secundară (14,6%). La revizuirea stomacului, este necesar să se examineze peretele posterior al acestuia, deoarece 52,2% din rănile gastrice au trecut. După operație, decompresia gastrică cu o sondă este necesară pentru cel puțin 3-5 zile.

În cazul suspiciunii de leziune a duodenului, este indicată revizuirea părții sale retroperitoneale după mobilizare conform lui Kocher. Cel mai adesea, rănile duodenale după excizie au fost suturate cu o sutură pe două rânduri cu drenaj obligatoriu tract gastrointestinal sonda nazogastrointestinală însă, în 1/5 din cazurile de suturare a plăgilor intestinale în perioada postoperatorie s-a depistat eșecul suturii. Este dificil de identificat un motiv fără ambiguitate pentru aceasta (tratament chirurgical insuficient, drenaj deficitar etc.) într-o analiză retrospectivă. În cazul îngustării pronunțate a intestinului suturat, trebuie efectuată o gastroenteroanastomoză. Leziunile extinse ale duodenului și organelor înconjurătoare sunt însoțite de o mortalitate ridicată (77,8%).

Pentru plăgi simple ale intestinului subțire care măsoară nu mai mult de jumătate din circumferința intestinului, acestea au fost suturate cu o sutură cu două rânduri după excizia marginilor plăgii. În cazul detectării rănilor multiple într-o zonă limitată a intestinului, ruperea și zdrobirea sa complete, separarea de mezenter, îndoiala cu privire la viabilitatea acestuia după ligatura vaselor mezenterice, s-a efectuat rezecția unei secțiuni a intestinului subțire ( efectuat la 55% dintre răniţi). Trebuie avut în vedere) că răniții nu tolerează bine rezecția de organ și rata mortalității după rezecția intestinului subțire este direct proporțională cu volumul intervenției (cu rezecția unui segment al intestinului subțire de până la 100 cm, 29,8). % din răniți au murit, 100 - 150 cm - 37,5%, peste 150 cm - 55,6%).Deși eșecul anastomozelor intestinale subțiri a fost depistat ceva mai des după anastomoză de tip „end-to-end” (10,3%) decât „parte-a-parte” (6,1%), aceste diferențe nu au fost semnificative (p>0,05).

În cazul leziunilor la nivelul colonului, alegerea tacticii chirurgicale a fost determinată nu numai de natura leziunii peretelui, ci și de o serie de alți factori, și anume: severitatea generală a leziunii (prezența leziunilor la nivelul alte organe abdominale și leziuni asociate), gradul pierderii de sânge, momentul operației și prezența

ce este peritonita? În nicio circumstanță, nu trebuie utilizate anastomoze primare de colon (încercările de a le efectua au fost însoțite de eșec în 66,4% și rata mortalității de 71,4%). Indicațiile pentru operarea rănilor de sutură ale colonului sunt limitate (dimensiunea punctului plăgii, absența altor leziuni și pierderi de sânge, etapele incipiente ale intervenției în absența semnelor de peritonită) și rezultatele (7,1% eșec și 31,0). % din decese) sunt inferioare celor obtinute cu o operatie mai sigura - extraperitonealizarea plagilor intestinale suturate (2,6% esecurile suturii si 31,7% din decese). Pentru leziuni extinse ale colonului, în funcție de localizarea acestora, se efectuează o hemicolectomie pe partea dreaptă sau (pentru leziuni la jumătatea stângă a intestinului) o operație de tip Hartmann. După aceste intervenții, mortalitatea a ajuns la 50-60%, dar aceasta s-a datorat în primul rând leziunilor anatomice masive ale organelor și pierderii de sânge. În starea extrem de gravă a răniților cu leziuni multiple și combinate și în condiții de peritonită a plăgii, s-a efectuat ca cea mai blândă intervenție îndepărtarea părții lezate a intestinului la peretele abdominal.

Dacă a fost detectată o leziune rectală, a fost plasat un anus nenatural pe colonul sigmoid, țesutul peri-rectal a fost drenat, rana rectală a fost spălată și, dacă este posibil, suturată. Rezultatele acestor operațiuni în Afganistan au fost următoarele: 63,8% complicații infecțioase și 43,0% decese.

În cazul leziunilor hepatice, țesutul hepatic zdrobit a fost îndepărtat (5%), urmat de suturarea plăgii (84,5%). La suturarea rănilor hepatice, epiploonul pedunculat, ligamentul rotund al ficatului și medicamentele hemostatice au fost folosite pentru tamponarea acestora în scopul hemostazei. În caz de distrucție hepatică extinsă s-a efectuat drenaj extrahepatic. tractul biliar, precum și spațiul supra și subhepatic (76,9%). Rata mortalității pentru leziunile hepatice a fost de 36,8%.

În caz de lezare a splinei, operația principală rămâne splenectomia (87,5%) și doar cu leziuni minore a capsulei acesteia este indicată sutura (6,3%). În toate aceste cazuri, este necesară drenarea spațiului subfrenic stâng.

Tacticile pentru rănirea pancreasului se bazează pe prezența sau absența leziunii canalelor sale, dar în majoritatea cazurilor (81,6%) se reduce la introducerea de enzime antiproteolitice sub capsula glandei, îndepărtarea zonelor sale neviabile ( coada glandei) şi drenajul bursei omentale.

Când rinichii sunt răniți, operația principală rămâne nefrectomia (72,3%), deoarece cel mai adesea sunt distruși, dar este posibilă și sutura rănilor superficiale ale rinichiului (14,2%), precum și rezecția polului acestuia (3,3%). .

În caz de leziune a vezicii urinare, rana a fost suturată, urmată de cateterizare de lungă durată, s-a aplicat o cistostomie, iar în caz de afectare a părții extraperitoneale a acesteia s-a efectuat drenajul spațiului paravezical.

Principala intervenție chirurgicală pentru leziunile vaselor abdominale mari a fost ligatura (54%), dar ori de câte ori a fost posibil s-a întreprins refacerea acestora (28,2%). La fiecare al patrulea rănit (24,5%), decesul prin pierderea de sânge pe masa de operație nu a permis efectuarea unei intervenții chirurgicale vasculare. În 7,2% din cazuri, sângerarea a fost oprită prin tamponarea plăgii strânse. Rata globală de mortalitate pentru leziunile vaselor abdominale a fost de 58,7%; 28,6% au murit în prima zi după operație. Rata de complicații pentru leziunile vaselor mari a fost de 91,7%.

Plăgile toracoabdominale au reprezentat 24,4% din toate plăgile abdominale penetrante, rata mortalității pentru acestea a fost de 40,7%. În ceea ce privește rănile toracice, în marea majoritate a cazurilor (90,2%) acestea s-au limitat la drenaj. cavitatea pleurala pe partea deteriorată folosind două tuburi. Indicațiile pentru toracotomie (9,8%) au fost sângerare intrapleurală continuă, pneumotorax valvular, nu este supus unui tratament conservator și leziuni ale organelor mediastinale. În 5,8% din cazurile de leziuni toracoabdominale, când a existat o suspiciune de leziune a inimii și a vaselor mari ale toracelui, intervenția chirurgicală a început cu toracotomie. În restul de 94,2% din cazuri, prima a fost efectuată laparotomia. Doar în 2,7% din cazuri a fost efectuată toracolaparotomia, ceea ce nu prezintă avantaje față de abordările separate din cauza traumatismelor mai mari. La 2,2% dintre răniți s-a efectuat toracotomia cu scopul de a sutura o plăgi pe suprafața posterodiafragmatică a ficatului, care nu a putut fi suturată prin abord laparotomie. Sutura plăgii pulmonare a fost efectuată la 8,7% dintre răniți, rezecția marginală la 4,4%, lobectomie la 0,4% și pneumonectomie la 1,1%. La trei persoane rănite au fost suturate răni de inimă. Sângele evacuat din cavitatea pleurală a fost reinfuzat la 40,2% dintre răniți într-un volum de 100 până la 7500 ml, în medie 1200+70 ml.

Caracteristici ale rănilor explozive ale minelor la nivelul abdomenului. Daunele provocate de munițiile explozive în Afganistan au fost de 11,1% (298 răniți), în Cecenia (1994-1996) - 22,7% (129 răniți) și în Cecenia (1999-2002) - 24,2% (173 răniți). Cu răni abdominale penetrante, rănile explozive de mină au reprezentat 6,7%, cu răni nepenetrante - 0,8%. Rănirea prin explozie a avut loc la 3,6% dintre cei răniți în abdomen în Afganistan și la 2,2% și, respectiv, 3,7%, în conflictele din Cecen.

Tactica de diagnostic și tratament pentru rănile explozive de mină (contact direct cu muniția explozivă) cu pătrunderea fragmentelor în cavitatea abdominală nu diferă de diagnosticul și tratamentul altor răni abdominale penetrante. Principalul lucru este că rănile explozive de mină ale abdomenului au fost întotdeauna însoțite de leziuni ale altor zone ale corpului, inclusiv separarea segmentelor membrelor la jumătate dintre răniți. Mortalitatea din răni abdominale explozive de mină a fost de 29,3% (9,9% din toate decesele cu răni abdominale penetrante).

Mult mai dificil din punct de vedere diagnostic au fost răniți cu traumatisme explozive (explozive de mină), însoțite de leziuni ale organelor abdominale. Îi deosebește de răniți cu răni explozive de mine

Există o lipsă frecventă de deteriorare a pielii din zona abdominală. În mod obișnuit, traumatismele explozive de mină ale organelor abdominale au fost observate în timpul exploziilor de echipamente fără pătrunderea peretelui blindat, din cauza efectului de ecranare al energiei de explozie cu deteriorarea răniților pe acesta sau în interiorul acestuia.

Având în vedere complexitatea și caracterul puțin studiat al patologiei, au fost analizate în mod special istoricele medicale a 97 de răniți cu traumatisme abdominale explozive de mină, care au reprezentat 3,6% din totalul răniților la nivelul abdomenului. La 78,4% leziunile au fost multiple, iar la 89,7% au fost combinate. Lezarea unei zone anatomice a fost observată în 10,3%; doi - 26,8%; trei - 39,8%; patru - 17,5%; cinci - 6,2%. Distribuția acestor combinații este prezentată în Tabelul 9.

Tabelul 9

Distribuția daunelor zonelor anatomice în traumatismele abdominale explozive de mină (%)

Regiunea anatomică Frecvența leziunilor

Cap 55.7

Coloana vertebrală 9.3

Membrele 58.8

Separarea unui segment de membru a avut loc la 8,2% dintre răniți. La majoritatea răniților, severitatea leziunilor intraabdominale a prevalat asupra severității leziunilor în alte zone anatomice, dar în 16,5% din cazuri a fost echivalentă cu severitatea leziunilor în alte zone, iar în 3,1%, severitatea leziunilor. deteriorarea altor zone a depășit severitatea leziunii la nivelul abdomenului.

Un diagnostic neîndoielnic de leziuni ale organelor abdominale a fost stabilit în 32% din cazuri, prin urmare laparocenteza a fost utilizată pentru diagnostic în 68% din cazuri, inclusiv în 7% cu observație prelungită: în acest caz, s-a obținut sânge sau lichid pătat de sânge în 98,5% din cazuri.

În timpul laparotomiei, afectarea organelor interne nu a fost detectată în 10,4% din cazuri, cu toate acestea, au fost identificate hematoame preperitoneale și rupturi în mezenterele intestinului subțire și gros. Leziunile unui organ au fost găsite la 46,9%, două - la 22,9%, trei - la 11,5%, patru - la 7,3%, șapte - la 1%. Organele parenchimatoase au fost afectate mai des (79,4%) decât organele goale (34%), deoarece organele parenchimatoase au o inerție mai mare. Cel mai adesea (54,2%) cu o leziune explozivă de mină a abdomenului, splina a fost afectată, fiind cel mai vulnerabil organ. Distrugerea sa completă a fost găsită în mai mult de jumătate din cazuri, afectarea doar a capsulei splinei a fost găsită la 7,7% dintre răniți. Leziuni hepatice au fost detectate la 37,5% dintre răniți, în timp ce lobul drept, fiind mai masiv, a fost afectat de patru ori mai des decât cel stâng. Într-un caz, s-au combinat leziuni hepatice extinse

ruptura venei cave porte și inferioare (rezultat fatal). Leziunea hepatică explozivă prin mină a fost caracterizată prin rupturi liniare superficiale și doar 14,3% dintre victime s-au dovedit a avea crăpături profunde în parenchimul hepatic. Leziuni renale au fost găsite la 11,5% dintre răniți, iar rinichiul drept a fost afectat de două ori mai des decât cel stâng. Distrugerea rinichilor a fost înregistrată în 20% din cazurile de afectare a rinichilor. Pancreasul a fost afectat la 10,3% dintre răniți, iar coada sa a fost mai des deteriorată. Intestinul subțire a fost afectat la 20,6% dintre răniți. Vânătăile peretelui său și deteriorarea membranei seroase s-au ridicat la 80%, rupturi penetrante - 20%. Leziuni ale colonului au fost găsite la 19,6% dintre răniți. În 80% acestea au fost vânătăi ale peretelui intestinal și rupturi ale membranei seroase, iar rupturi complete ale peretelui său s-au ridicat la 20%. Jumătate din toate leziunile au fost localizate în zona cecumului și a colonului transvers. Rectul a fost afectat la 3,1% dintre răniți. Vezica urinară este lezată în 2,1% din cazuri. Lezarea vaselor de sânge abdominale mari a fost detectată în 3,1% (a existat un caz de ruptură a venei cave inferioare, ruptură a venei porte și ruptură a venei iliace stângi). La 38,2% dintre răniți s-au înregistrat hematoame și rupturi ale mezenterului intestinal; în toate cazurile de traumatism de mină la nivelul abdomenului s-au constatat rupturi ale peritoneului parietal.

Peritonita s-a dezvoltat la 14,4% dintre răniți. Cursul postoperator complicat a fost observat la 84,9% dintre răniți. Rata mortalității pentru traumatisme abdominale explozive de mină a fost de 40,2%.

Caracteristici de combatere a rănilor abdominale nepenetrante. Rănile nepenetrante au reprezentat 24,4% din toate rănile abdominale în Afganistan, 21,6% în Cecenia (1994-1996) și 25,0% în Cecenia (1999-2002), adică practic au rămas la același nivel.

La 17,3% dintre răniți cu răni nepenetranteÎn cazurile de suspiciune de afectare a organelor abdominale s-a folosit laparocenteză, dintre care 58,4% au avut urmărire prelungită. Pe baza simptomelor clinice și a rezultatelor laparocentezei, laparotomia a fost efectuată la 10,0% dintre pacienții cu plăgi abdominale nepenetrante. În timpul intervenției chirurgicale, s-a constatat că 9,2% din numărul total de răniți cu răni abdominale nepenetrante prezintă leziuni ale organelor interne: ficat - 1,7%, splina - 2,0%, rinichi - 2,4%, pancreas - 0,2%, intestinul subțire - 1,7 %, colon - 3,4%, inclusiv rect - 0,3%, vezica urinara 0,2%. Lezarea unui organ abdominal a fost observată la 75% dintre victime, două - la 20%, trei - la 5%. Pentru leziunile organelor parenchimatoase ale cavității abdominale, cele mai tipice au fost hematoamele subcapsulare, rupturile și fisurile; pentru organe goale - vânătăi, hematoame subseroase, rupturi ale peritoneului visceral. Au existat și rupturi complete ale pereților intestinali și stomacali. În cazurile în care în timpul laparotomiei nu au existat leziuni ale organelor interne ale cavității abdominale (0,8%), au apărut hemoragii sub formă de hematoame preperitoneale și retroperitoneale, care au provocat simptome peritoneale.

Caracteristicile tulburărilor de homeostazie în rănile de luptă ale abdomenului. O rană prin împușcătură în abdomen a fost un declanșator pentru dezvoltarea modificărilor fiziopatologice în toate sistemele de susținere a vieții ale corpului. Un studiu al parametrilor sistemului circulator a evidențiat modificări prelungite ale volumului sanguin și, mai ales, ale componentei globulare a acestuia, direct proporționale cu severitatea leziunii, în ciuda terapiei intensive prin perfuzie-transfuzie. Direcția acestor modificări corespundea pe deplin naturii perioadei postoperatorii. Conținutul de eritrocite, nivelul hemoglobinei și hematocritul au fost corelate cu decursul perioadei postoperatorii. În funcție de severitatea perioadei postoperatorii, indicii de șoc și cardiac și frecvența cardiacă s-au modificat pe toată perioada de observație. Totodată, un studiu electrocardiografic a evidențiat tulburări ale proceselor de repolarizare la nivelul miocardului și ischemiei ventriculare stângi.

Schimbările în sistemul circulator au fost însoțite de modificări în sistemul respirator: S-au observat tahipnee și o creștere a coeficientului modificărilor respiratorii ale volumului stroke. Aceste tulburări, la rândul lor, au afectat compoziția gazoasă a sângelui: s-a înregistrat o scădere a diferenței de oxigen arteriovenos și a saturației hemoglobinei cu oxigen.

Au fost relevate o activare pronunțată a peroxidării lipidelor și o scădere simultană a activității sistemului de apărare antioxidantă. Odată cu activarea sistemului de peroxidare a lipidelor, s-a observat o creștere a nivelului de acizi grași liberi, care au un efect pronunțat de distrugere a membranei. În funcție de severitatea perioadei postoperatorii, conținutul de aspartat și alanin aminotransferaze a crescut în serul sanguin. Activarea sistemului kalikreină-kinină a fost observată cu o ușoară creștere a conținutului de inhibitori de proteoliză. Perioada postoperatorie la cei răniți în abdomen a fost însoțită de activarea părților centrale și periferice ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Nivelurile de cortizol au crescut semnificativ în prima zi, iar creșterea nivelurilor de ACTH a fost mai durabilă. Nivelul hormonului somatotrop a crescut semnificativ pe toată perioada de observație. În același timp, a fost observată o scădere pronunțată a nivelului hormonal glanda tiroida(T3, T4), precum și testosteronul, mai ales în grupul cu un rezultat nefavorabil. Au fost observate fluctuații ale nivelurilor de insulină și glucagon, precum și ale nivelului de glucoză reglat de acești hormoni. Pierderea de sânge, hemodiluția, creșterea proceselor catabolice în organism, precum și o scădere a proceselor sintetice au determinat hipoproteinemie, în special datorită scăderii albuminei și prealbuminei. O trăsătură caracteristică a hipoproteinemiei la răniți a fost aceea că a fost persistentă și dificil de corectat, ceea ce a influențat, la rândul său, natura vindecării rănilor și cursul perioadei postoperatorii. Confirmarea catabolismului proteic a fost o creștere a concentrației de uree și creatinine în serul sanguin, precum și excreția lor în urină. Catabolismul proteic a fost însoțit de

Acest lucru se datorează unei creșteri semnificative, în funcție de cursul perioadei postoperatorii, a conținutului de polipeptide cu moleculară medie. Stabilitatea afectată a membranelor celulare, o scădere a presiunii oncotice cauzată de deficitul de albumină și particularitățile reacției sistemului neuroumoral au condus la schimbări precoce și grave ale metabolismului apă-electroliți. Pe fondul hipoxiei tisulare și a tulburărilor metabolice, a existat o acumulare de osmotic substanțe active, iar modificările reglării endocrine au dus la o redistribuire a lichidului în spațiile corpului și la o perturbare și mai mare a proceselor metabolice. S-a stabilit o scădere a imunității celulare în stadiile incipiente după leziune.

În general, modificările fiziopatologice identificate la răniți în situație de luptă au corespuns unor reacții similare care însoțesc o boală traumatică la victimele cu traumatisme mecanice în timp de pace. Indiferent de optiune curs clinic aceste modificări se observă la toți răniții din abdomen și pot fi considerate ca o boală traumatică la răniți, care este influențată de sindromul „stresului ecologic-profesional” și de trăsăturile morfologice inerente unei plăgi prin împușcare. Prin urmare, abordările pentru tratamentul unor astfel de răniți în general ar trebui să corespundă abordărilor dezvoltate în tratamentul bolilor traumatice pe timp de pace, ținând cont de intervalul de timp mai lung pentru debutul adaptării pe termen lung la răniți.

Complicații postoperatorii și caracteristici ale terapiei intensive ale rănilor de luptă ale abdomenului. Războiul din Afganistan a fost caracterizat de un număr mare de complicații postoperatorii (82,7%). În Cecenia, ca urmare a măsurilor luate, frecvența complicațiilor a scăzut semnificativ (în primul conflict - 48,6%, în al doilea - 43,8%), dar nici nu a diferit semnificativ de datele Marelui Război Patriotic (59,5). % după A.I.Ermolenko, 1948). Frecvența complicațiilor s-a corelat cu cantitatea de pierderi de sânge și cu numărul de organe lezate, precum și cu severitatea afectarii organelor abdominale.

A fost efectuat un studiu aprofundat al naturii și severității complicațiilor în rândul pacienților răniți abdominali din Afganistan. Complicațiile s-au dezvoltat la 77,0% dintre cei care au supraviețuit și la 98,8% dintre cei care au murit din numărul total al celor răniți în abdomen. Prin natura lor, complicațiile pot fi împărțite, cu un anumit grad de convenție, în două grupuri:

Complicații generale ale sistemelor funcționale ale corpului (la 68,7% dintre răniți), cauzate de leziunea în sine și de consecințele acesteia (anemie, ischemie miocardică, pneumonie, acută). insuficiență renală, picant insuficienta hepatica);

Complicații legate direct de leziunea abdominală și de intervenția chirurgicală efectuată (48,3%): supurație plăgi postoperatorii, flegmon al peretelui abdominal și al spațiului retroperitoneal, abcese abdominale, peritonită progresivă, acută obstructie intestinala, insuficiența plăgilor suturate ale organelor goale și anastomoze etc.

Ca urmare a pierderii acute de sânge, s-a constatat că 52,3% dintre răniți aveau anemie posthemoragică, care, de regulă, era persistentă, mai ales cu răni de explozie, și era greu de corectat, în ciuda terapiei cu transfuzii de sânge. Starea de anemie și hipoxia rezultată au dus la grade diferite severitatea modificărilor metabolice și apoi ischemice la nivelul miocardului la 49,8% din totalul răniților. Insuficiența renală acută a fost observată la 7,7% dintre răniți. Mai des s-a dezvoltat cu leziuni renale (18,8%), mai ales dacă s-au efectuat reinfuzii de sânge în această situație: de la 1,0 l la 2,5 l - în 26,3%, și peste 2,5 l - în 36,4%. Insuficiența hepatică acută a complicat cursul perioadei postoperatorii în 4,7% din cazuri, iar cu leziuni hepatice s-a dezvoltat ceva mai des (6,6%). Contuziile plămânilor sau afectarea directă a țesutului pulmonar în timpul plăgilor toracoabdominale, ventilația mecanică prelungită, congestia plămânilor ca urmare a stării în poziție forțată au dus la pneumonie în 33,1% din cazuri, iar cu plăgi abdominale penetrante a fost diagnosticată în 29,3% dintre răniți, iar cu plăgi toracoabdominale plăgi - în 44,9%. Sângerarea gastrointestinală a fost detectată la 5,3% dintre răniți. Ocluzia intestinală acută a fost diagnosticată la 7,5% dintre răniți, dinamică în 1,1% din cazuri, mecanică în 6,4%.

Eșecul plăgilor gastrice suturate a fost depistat în 1,5% din cazuri, plăgi intestinale subțiri - la 1,7%, anastomoze ale intestinului subțire - la 1,9%, plăgi ale colonului - la 0,9%, anastomoze ale colonului - la 0,5%, colostomie - la 2,5%, extraperitoneală. colon - în 1,1%. Eventrația intestinală s-a dezvoltat la 6,4% dintre răniți. Fistule gastrointestinale au apărut la 5% dintre răniți. În 16,0% acestea au fost fistule gastrice, în 52,0% - intestin subțire și 31,0% - colon. Supurația plăgilor postoperatorii a fost detectată la 29,4% dintre răniți. Mai des s-au dezvoltat în rănile rectului (48,4%), colonului (38,2%) și intestinului subțire (36,5%), ceea ce se explică prin natura microflorei care intră în rană. Flegmonul peretelui abdominal a fost detectat la 3,7% dintre răniți. Flegmonii din spațiul retroperitoneal au fost depistați la 4,3% dintre răniți; mult mai des au fost diagnosticați cu leziuni ale ureterului (18,2%), rectului (16,1%) și colonului (8,1%). Peritonita progresivă în perioada postoperatorie a apărut la 18,6% dintre răniți, iar la răniții supraviețuitori s-a dezvoltat în 6,5% din cazuri, la decedatul ulterior - la 43,3%. Abcesele intraabdominale au fost diagnosticate la 9% dintre răniți, numărul acestora variind de la unu la opt. Abcese multiple au apărut în 55,1% din cazuri.

O caracteristică care a creat dificultăți suplimentare în diagnosticarea complicațiilor postoperatorii a fost prezența simultană a complicațiilor concomitente (de fond) la 4,5% dintre cei răniți la nivelul abdomenului din Afganistan. boli infecțioase: 2,6% au hepatită infecțioasă, 0,8% au febră tifoidă, 0,8% au malarie, 0,2% au dizenterie și amebiază.

Frecvența mare a complicațiilor intraabdominale a dus la faptul că în 14,7% din cazurile de plăgi abdominale s-a efectuat relaparotomie sanitară, care

este de acord cu datele G.A. Kostyuk (1998). La supraviețuitori a fost efectuat în 8,7% din cazuri (o dată - la 6,7%, de două ori - la 1,4% și de trei ori sau mai mult - la 0,6%), la decedați - în 27,9% din cazuri (o dată - la 19,1%, de două ori - în 6,4% și de trei ori sau mai mult - în 1%).

Terapia intensivă a început din momentul în care răniții au fost livrați până la etapa de acordare a îngrijirilor calificate sau specializate (Tabelul 10).

Tabelul 10.

Frecvența utilizării metodelor de terapie intensivă pentru cei răniți în abdomen în _ conflict militar (%)__

Metoda de tratament Afganistan Cecenia 1994-1996 Cecenia 1999-2002

Anestezie epidurală 41,2 12,6 13,3

Terapia intraaortică 11,8 7,8 3,5

Hemosorbția 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4,8

Sânge UV 2,1 13,9 6,2

Plasmafereză, hemodializă - 5,5 3,6

La 18..% dintre răniți din Afganistan, terapia perfuzabilă a fost începută chiar înainte de admiterea în etapa de îngrijire medicală calificată.Volumul perfuziilor la răniți a variat de la 250 la 4000 ml (982 + 42 ml), valorile medii ​​pentru supraviețuitori au fost de 967 ± 52 ml și numărul deceselor a fost de 1005 + 57, adică aproape la fel. Volumul terapiei cu perfuzie în timpul intervenției chirurgicale a fost în medie de 4059 + 83 ml (Tabelul 11).

Volumul terapiei prin perfuzie în prima zi după operație a variat de la 200 ml la 10 l, în medie 2740+39 ml; în zilele următoare acest volum a scăzut treptat. Pe parcursul a 10 zile de terapie intensivă, volumul total de soluții transfuzate și sânge în grupul cu evoluție complicată a perioadei postoperatorii a fost de 43,7 + 5,8 l, cu sânge și eritromasă - 7,21 + 1,32 l, plasmă uscată și nativă, soluții de albumină și proteine ​​- 4,28±0,64 l, coloizi artificiali - 6,64+0,64 l, cristaloizi - 11,15+1,64 l, preparate pentru nutriție parenterală - 13,6+1,37 l și soluție de sifon 2 % -0,78±0,19 l. La lotul de răniți cu curs necomplicat al perioadei postoperatorii, volumul soluțiilor transfuzate a fost de 1,8 ori mai mic, iar la lotul decedați a fost de 1,3 ori mai mare.

După operație, ventilația mecanică a fost continuată la 33,5% dintre toți cei răniți în abdomen (la 25,3% dintre cei care au supraviețuit și la 54,6% dintre cei decedați), în timp ce cu durata ventilației mecanice până la 12 ore, 42,8% dintre răniți au murit, de la 12 la 24 de ore - 78,5%, iar peste 24 de ore - 80,7%.

Tuturor răniților li s-au administrat antibiotice, inclusiv intramuscular - 86,5% dintre răniți, intravenos - 76,5%, intraperitoneal - 65,3%, oral - 31,5%, intra-aortic - 11,8%, endolimfatic - 0,3%.

Tabelul 11

Volumul și compoziția perfuziilor administrate în timpul intervenției chirurgicale

Dispozitive de perfuzie Supraviețuitori Decedați

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Sânge automat (reinfuzie), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10- 12,5 136

Sânge donator, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Masa eritrocitară, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumină, soluție 10%, l 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Plasmă uscată, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteine, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20 - 1,50 89

Soluții coloidale, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Soluții saline, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% soluție de glucoză, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

Soluție de glucoză 20%, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Soluții de aminoacizi, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Soluții de hidrolizate, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

Soluție de bicarbonat de sodiu 2%, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

La 80% dintre răniți s-a efectuat lavaj intraoperator al cavității abdominale în scopul igienizării acesteia, iar perfuzia peritoneală postoperatorie a continuat igienizarea cavității abdominale la 63,6%.

Terapia regională intra-aortică de lungă durată folosind metode fracționate și prin picurare a fost utilizată la 11,8% dintre răniți (130 de observații) în momente diferite: imediat după intervenție chirurgicală și cu dezvoltarea complicațiilor intra-abdominale. Pentru analiza comparativa eficacitatea metodei, am selectat un grup de răniți care nu au primit terapie intra-aortică (Tabelul 12).

Tabelul 12

Caracteristici comparative ale utilizării terapiei intra-aortice la pacienții răniți în abdomen

Numărul de organe abdominale afectate<3 >3

Utilizarea terapiei intra-aortice Da Nu Da Nu

Numărul de observații în grup 80 105 50 68

Severitatea deteriorării (scara VPH-P), puncte 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Afectarea colonului, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Frecvența peritonitei, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Număr de relaparotomii, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Frecvența defectelor, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Mortalitate, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Terapia intra-aortică a fost folosită în categoriile mai severe de răniți, adesea din cauza complicațiilor postoperatorii care se dezvoltaseră. S-a stabilit că cel mai benefic este să înceapă în zilele 1-3 după operație; cu efect mai mic, metoda are efect la o dată ulterioară, deja din cauza complicațiilor postoperatorii care s-au dezvoltat. Durata optimă a terapiei intra-aortice pare să fie de 4-5 zile.

Rezultatele tratamentului celor răniți în abdomen. Rezultatele imediate ale tratamentului celor răniți în abdomen în Afganistan și Cecenia sunt prezentate în Tabelul 13.

7,1% dintre soldații și sergenții răniți și 31,5% dintre ofițeri și ofițeri de subordine au revenit la serviciu după ce au pătruns în răni abdominale. Perioada medie de tratament a fost de 74,1+1,7 zile.

Există o scădere semnificativă, aproape de două ori, a mortalității în rândul celor răniți în stomac în Cecenia, comparativ cu războiul din Afganistan. Acesta a fost rezultatul muncii desfășurate pe baza analizei experienței chirurgicale afgane. În timpul Marelui Război Patriotic, rata mortalității pentru rănile abdominale penetrante a fost de 70% (în etapa finală a războiului - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

În 41,4% dintre decese, cauza morții a fost pierderea acută masivă de sânge. Astfel, 38,2% dintre cei decedați au murit în prima zi, 44,3% dintre ei pe masa de operație, de regulă, din cauza gravității excepționale a rănilor și a pierderilor de sânge ireversibile. Peritonita progresivă, care duce la insuficiență multiplă de organe, a cauzat moartea a 40,2% dintre răniți. Printre

alte cauze de deces - tromboembolism artera pulmonara, decorticare posthipoxică, epuizare severă după întreruperea completă a măduvei spinării, infecție anaerobă, embolie adipoasă, sângerare gastrointestinală.

Tabelul 13.

Rezultate imediate ale tratamentului celor răniți în abdomen (%)

Rezultatul tratamentului Afganistan Cecenia (1994-1996) Cecenia (1999-2002)

Vacanță, soartă ulterioară necunoscută 10,4 31,2 25,9

Apt pentru service 6.0 12.8 19.3

Inapt pentru serviciu în timp de pace 34,8 19,1 12,3

Inapt pentru excluderea din înregistrarea militară 17.4 16.7 15.1

Transferat la o altă instituție medicală. - 6,5 8,8

Civili - 0,7 1,5

A murit 31,4 13,0 16,1

Total 100,0 100,0 1000

Indicații pentru îmbunătățirea rezultatelor tratamentului de combatere a traumei abdominale. Pe baza principiilor fundamentale ale doctrinei medicale militare moderne și a analizei organizării îngrijirii răniților la nivelul abdomenului în contextul conflictelor militare din ultimele decenii, trebuie să ne ghidăm după următoarele prevederi atunci când acordăm îngrijiri răniților cu un combate leziunile abdominale.

1. Este necesar să se reducă cât mai mult numărul de etape de evacuare medicală prin care trece o persoană rănită în abdomen. Acest lucru vă permite să reduceți foarte mult timpul de la momentul rănirii până la laparotomie. În acest caz, transportul aerian (elicopterele) ar trebui utilizat pe scară largă pentru evacuarea prioritară a celor răniți în stomac de pe câmpul de luptă (locul rănirii) direct la stadiul de îngrijire medicală calificată sau specializată.

2. Dacă este posibil, cei răniți în abdomen trebuie evacuați direct în stadiul de acordare a îngrijirilor medicale de specialitate. În Afganistan, 92,1% dintre cei răniți în abdomen au fost duși la un chirurg (în principal la stadiul de îngrijire chirurgicală calificată - în 72,7% din cazuri) în decurs de trei ore de la momentul rănirii. În Caucazul de Nord, în condițiile unui umăr de evacuare mai mic, o parte semnificativă a celor răniți la stomac - 44,4% și 48% (1, respectiv al 2-lea conflict) au fost transportați de pe câmpul de luptă direct la spitalele militare multidisciplinare avansate. Cu toate acestea, medie

În același timp, timpul de evacuare a crescut ușor: 81,3% dintre răniți au fost livrați în trei ore de la momentul accidentării. Având în vedere că rata mortalității în rândul celor răniți la nivelul abdomenului din Caucazul de Nord a scăzut la jumătate, factorul timp este inferior importanței factorului de intervenție primară în condiții mai favorabile (chirurgii specialiști cu pregătire mai bună, echipamente și materiale medicale operează). ; nivelul îngrijirilor anesteziologice și de resuscitare este, de asemenea, mult mai ridicat).

3. Organizarea optimă a acordării de îngrijiri chirurgicale celor răniți la nivelul abdomenului într-un conflict militar este o sarcină de management multifactorială, ai cărei parametri sunt condițiile conflictului și momentul posibil de evacuare a răniților, capacitățile instituțiilor medicale. să acorde îngrijiri chirurgicale (calificarea chirurgilor și anestezilor-resuscitatori, materiale medicale, volumul de muncă al meselor sălilor de operație și al secțiilor de terapie intensivă etc.). Cea mai bună opțiune luarea deciziei este evacuarea timpurie a celor răniți în abdomen către spitale multidisciplinare avansate. Atunci când se organizează distribuția fluxurilor de evacuare, este necesar să se regleze astfel încât să nu fie internate mai mult de două sau trei persoane rănite în stomac într-o instituție medicală odată. Acest lucru va face posibilă acordarea de asistență în timp util unui număr mai mare de astfel de răniți. Dacă evacuarea celor răniți în stomac este întârziată constant, iar condițiile de acordare a asistenței în unitățile medicale avansate sunt acceptabile, soluția potrivită este avansarea grupurilor de întărire medicală către departamentul medical (omedo, omedb).

4. O problemă dificilă este organizarea îngrijirilor chirurgicale pentru cei răniți în abdomen (precum și alți răniți grav) în timpul operațiunilor mobile de luptă. Încercările de a desfășura grupuri de întărire în unitățile medicale avansate (MOFN) redistribuite în mod constant din Caucazul de Nord pentru a oferi asistență specializată acolo au eșuat. În astfel de situații, este optim să se utilizeze tactici de tratament chirurgical în mai multe etape conform indicațiilor medicale și tactice.

5. Organizarea acordării de îngrijiri chirurgicale a celor răniți la nivelul abdomenului și a altor răniți grav impune pretenții speciale spitalelor militare multidisciplinare avansate (nivelul 3) ale etapei eșalonate de acordare a îngrijirilor medicale de specialitate din punct de vedere al personalului (prezența grupurilor de întărire din spitale centrale), echipamente (asemănătoare centrelor de traumă în timp de pace), posibilitatea livrării rapide a răniților și evacuarea ulterioară a acestora (un heliport în apropiere și prezența unui aerodrom care primește avioane militare de transport în apropiere). Utilizarea transportului de ambulanță aerian pentru evacuarea celor răniți în abdomen dintr-o zonă de conflict militar în spatele țării face posibilă reducerea perioadei de netransportabilitate temporară a acestora și reducerea sarcinii instituțiilor medicale din zona operațională cu gravitate. persoane rănite (ceea ce este extrem de important în condiții de sosire constantă în masă a răniților).

6. La acordarea de îngrijiri chirurgicale celor răniți la nivelul abdomenului, manevra cu ajutorul forțelor și mijloacelor serviciului medical poate fi efectuată prin prezicerea rezultatului, identificarea unui grup de răniți care au nevoie de

tratamentul simptomatic și evaluarea obiectivă a severității leziunilor organelor interne.

Pentru a simplifica sortarea unui astfel de grup complex și specific de răniți precum plăgile abdominale penetrante, pe baza utilizării metodei de analiză discriminantă liniară, a fost rezolvată problema prezicerii rezultatului la internarea răniților. 1855 de cazuri de răni abdominale cu o rată a mortalității de 31,4% au fost utilizate ca eșantion de antrenament. Pe baza istoricului medical, au fost selectați 178 de indicatori, a căror determinare este posibilă la internarea răniților. La selectarea indicatorilor, s-au preferat cei cu valori individuale a căror mortalitate sau rata de complicații a depășit 50%. Rezolvarea problemei situaționale a fost obținută sub forma unei ecuații, care este o sumă algebrică a produselor variabilelor și coeficienților. Ulterior, ecuația a fost transformată în forma unui tabel de prognostic (Tabelul 14).

Tabelul 14.

Valorile variabilelor de împărțire a pacienților cu răni abdominale în grupuri cu rezultate favorabile și nefavorabile

Numele indicatorului Valoarea indicatorului Puncte

Tensiunea arterială sistolică 0-50 0

Frecvența pulsului 70 -80 17

Eventrația organelor interne nr 8

Leziune combinată a creierului sau măduvei spinării nr. 17

Pentru a identifica un grup de supraviețuitori în 95%, valoarea prag este 39, iar 99% - 35. În același timp, decedații sunt identificați în 27,7%, respectiv 18,9%, ceea ce permite recomandarea primului prag pentru utilizare. în cazul admiterii în masă a răniților la stadiul de îngrijire chirurgicală calificată , iar al doilea - cu un număr limitat de răniți. Pe baza datelor din tabel, în absența leziunii măduvei spinării și a prolapsului organelor interne, pacienții răniți cu o valoare a tensiunii arteriale sistolice peste 50 mm Hg sunt promițători. și o frecvență a pulsului de până la 120 de bătăi pe minut, dar în prezența leziunilor combinate sau a prolapsului organelor interne, aceste valori se schimbă.

Scala de punctare existentă pentru severitatea leziunilor în cazul rănilor prin împușcătură VPH-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) are un dezavantaj semnificativ pentru organele abdominale - reflectă severitatea leziunilor organelor în medie, indiferent de caracteristici. și natura prejudiciului lor. Folosind metodologia de creare a acestei scale pe baza a 1855 de istorice de caz, am efectuat suplimentar calcule în puncte pentru a crea o scală rafinată a leziunilor organelor abdominale (Tabelul 15). S-a dovedit că, într-un număr de cazuri, scorurile s-au dovedit a fi diferite de scala VPH-P (OR) „Belly”.

Severitatea totală a afectarii organelor abdominale în grupul de răniți de studiu a variat de la 0 la 48 de puncte și a fost în medie de 9,69 + 0,17 puncte. S-a realizat un studiu al dependenței ratei mortalității, precum și a incidenței diferitelor complicații postoperatorii, de severitatea leziunilor organelor abdominale conform scalei modificate VPH-P (OR) „Belly”. S-a găsit o relație direct proporțională (p<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Prin urmare, în timpul laparotomiei la pacienții răniți în abdomen, severitatea leziunilor organelor abdominale ar trebui să fie evaluată aproximativ conform unei scale rafinate pentru evaluarea severității leziunilor organelor interne. Cu un scor peste 10, probabilitatea de a dezvolta complicații postoperatorii crește brusc (de la 33,3% la 66,7%), ceea ce extinde indicațiile pentru utilizarea laparotomiilor scurtate.

În plus, factorii de prognostic informativ sunt volumul și natura conținutului cavității abdominale, numărul de organe afectate, prezența peritonitei, durata intervenției chirurgicale și severitatea leziunilor asociate. „Organul critic”, adică organul a cărui leziune crește semnificativ incidența complicațiilor, este colonul. Factorii de prognostic identificați trebuie luați în considerare la alegerea tacticii chirurgicale - intervenție completă sau laparotomie scurtată.

Abordările descrise ale obiectivării tacticii chirurgicale, formulate pe baza unei analize a experienței războiului afgan, au fost testate de autor în timp ce lucra în grupuri pentru a consolida stadiul acordării de îngrijiri chirurgicale calificate în Caucazul de Nord.

Scala de severitate rafinată a leziunii de organ abdominal 1

Tabelul 15.

Splină

Pancreas

Duoden

[pentru răni prin împușcătură

Natura și locația daunelor

Marginea, tangenta, suprafata

Adâncime, mai mult de 3 cm

Zdrobi

Poarta, distrugere

Superficial

Poarta, distrugere

Parenchimul

Contuzie de perete, plagă nepenetrantă

Rană oarbă

Prin rană

Contuzie de perete, plagă nepenetrantă Plagă oarbă

Severitate în puncte

Prin rană

Intestinul subtire

Contuzie de perete, hematom subseros, plagă nepenetrantă. Rană oarbă, prin rană, singură. Răni multiple într-o zonă limitată

Răni multiple la o distanță considerabilă una de alta

Rupere completă, zdrobire a intestinului subțire. Separarea intestinului subțire de mezenter_

Colon

Contuzie de perete, hematom subseros

Rană nepenetrantă

Rană oarbă, prin rană

Pauza completă de colon

Zdrobi

Rect

Sectiune intraperitoneala

Sectiune extraperitoneala

Vezica urinara

Sectiune intraperitoneala

Sectiune extraperitoneala

(Notă: doar cea mai gravă afectare a organului abdominal este luată în considerare la calcularea punctelor, adică cu cât deteriorarea mai gravă absoarbe daunele mai puțin severe).

1. Rănile prin împușcare ale abdomenului rămân o problemă presantă în chirurgia militară de câmp. Conform experienței războiului din Afganistan, cu o frecvență de 5,8% în structura globală a pierderilor sanitare chirurgicale, plăgile abdominale se caracterizează printr-o frecvență ridicată a șocurilor (82,2%) și complicații postoperatorii (82,7%). Frecvența rănilor abdominale în Caucazul de Nord a fost de 4,5% în primul și de 4,9% în al doilea conflict armat.

2. Rănile moderne de luptă ale abdomenului se caracterizează prin afectarea frecventă simultană a mai multor organe intraabdominale (57,0%) și severitatea semnificativă a leziunii acestora (valoarea medie de 9,7 puncte pe scara revizuită VPH-OR), predominanța rănilor combinate în localizare (71,2%) . Cele mai grave leziuni de luptă la nivelul abdomenului au avut loc cu traumatisme explozive de mină (14,6 puncte, 89,7% din rănile combinate, mortalitate - 40,2%).

3. Utilizarea pe scară largă a mijloacelor aviatice pentru evacuarea răniților de pe câmpul de luptă a făcut posibilă reducerea semnificativă a timpului necesar începerii tratamentului chirurgical. În Afganistan, 92,2% dintre cei răniți la nivelul abdomenului au fost internați în primele trei ore de la momentul accidentării (27,3% au mers direct în stadiul de îngrijire de specialitate). În Caucazul de Nord, 81,3%) dintre răniți au fost internați în primele trei ore, inclusiv 44,4% și, respectiv, 48,0% (în conflictul I, respectiv 2) - imediat în spitalele militare multidisciplinare avansate.

4. Diagnosticul rănilor de luptă ale abdomenului în Afganistan doar în 12,1% din cazuri s-a bazat pe semne absolute ale caracterului penetrant al rănii. Pentru majoritatea răniților, diagnosticul a fost stabilit pe baza unor criterii relative: peritonită (87,1%), pierderi de sânge și șoc (82,2%), prezența rănilor pe peretele abdominal (74,5%) și o serie de alți indicatori. În 15% din cazurile de răni abdominale penetrante, laparocenteza a fost folosită pentru a clarifica diagnosticul (precizia diagnostică a metodei este de 93,5%). În Caucazul de Nord, în spitalele militare din eșalonul 1 a început utilizarea laparoscopiei, care are perspective semnificative pentru acordarea de îngrijiri de specialitate pentru rănile abdominale penetrante.

5. Cu răni de luptă nepenetrante ale abdomenului, în valoare de 24,4%, pentru a clarifica diagnosticul, a fost necesar să se efectueze o laparotomie la fiecare zecime din acest grup, deoarece a fost imposibil să se excludă leziunile intra-abdominale prin alte mijloace. Totodată, în timpul laparotomiei au fost descoperite leziuni ale organelor abdominale doar în jumătate din cazuri (56,2%). S-a constatat că răniții rămași au hemoragii sub peritoneul parietal, rupturi ale peritoneului visceral și hematoame ale mezenterelor intestinului subțire și colonului.

6. Plăgile de glonț ale abdomenului (50-61% în structura generală) sunt mai severe decât plăgile de schijă, atât în ​​ceea ce privește severitatea leziunilor de organ, cât și în frecvența și severitatea complicațiilor postoperatorii. În funcție de natura canalului plăgii, rănile de glonț penetrante ale abdomenului au fost în 68% din cazuri, oarbe - în 32%. Rănile de șrapnel au fost oarbe în 96%, în

4% - prin. În cazul rănilor penetrante prin împușcătură ale abdomenului, intestinul subțire (56,4%) și intestinul gros (52,7%) au fost mai des afectați; în cazul rănilor toracoabdominale, ficatul (60,7%) și splina (33,4%) au fost afectate.

7. Organizarea acordării de îngrijiri chirurgicale celor răniți în abdomen trebuie efectuată ținând cont de condițiile medicale și tactice, de momentul evacuării răniților, de capacitățile unităților medicale și ale instituțiilor medicale de a oferi îngrijiri chirurgicale (calificarea chirurgi și anestezisti-resuscitatori, materiale medicale, încărcare mese de operație și secții de terapie intensivă etc.). Atunci când se tratează rănile abdominale în fazele de evacuare, trebuie utilizate cele mai simple și mai fiabile tehnici chirurgicale. Extinderea domeniului de aplicare a intervenției chirurgicale este asociată cu un risc crescut de complicații și un prognostic prost. Este necesar să se individualizeze tactica chirurgicală în conformitate cu starea generală a rănitului și natura leziunii; dacă este indicat, se reduce volumul intervenției (prima fază a tratamentului chirurgical în mai multe etape).

8. Cu răni prin împușcare în abdomen, în corpul rănitului se dezvoltă un set complex de procese fiziopatologice, cauzate de rană și pierderea acută de sânge. La răniții cu evoluție necomplicată a bolii traumatice, volumul mediu de pierdere de sânge a fost de 763 ml, la cei cu evoluție complicată - 1202 ml, la decedat - 1918 ml. În cazul unei evoluții nefavorabile, încă din prima zi au fost observate tulburări circulatorii semnificative, caracterizate printr-o scădere mai pronunțată a indicilor de accident vascular cerebral și cardiac decât la pacienții răniți recuperați ulterior și dezvoltarea hipoxiei tisulare secundare. Modificările în sistemul respirator s-au caracterizat prin tahipnee, o creștere a coeficientului modificărilor respiratorii ale volumului stroke, o scădere a diferenței de oxigen arteriovenos și saturația hemoglobinei în oxigen.

9. Plăgile împușcate în abdomen au fost însoțite de activarea părților centrale și periferice ale sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Nivelul de cortizol a fost crescut semnificativ în prima zi, creșterea conținutului de hormon adrenocorticotrop a fost mai durabilă. Nivelul hormonului somatotrop a crescut semnificativ pe toată perioada de observație. A existat o scădere marcată a nivelurilor de hormoni tiroidieni și de testosteron.

10. Incidența mare a complicațiilor postoperatorii la cei răniți la nivelul abdomenului (82,7%) se datorează gravității leziunilor moderne de luptă, precum și operațiilor efectuate chiar și la pacienții răniți extrem de grav. Cele mai frecvente complicații au fost: peritonita progresivă (18,6%), hemoragii gastrointestinale (14,6%), abcese intraabdominale (9%), obstrucție intestinală acută (7,5%). Relaparotomii pentru diverse complicații postoperatorii au fost efectuate la 14,7% dintre răniți (rata mortalității - 59%).

11. Modelele de prognostic dezvoltate pentru rezultatul rănilor abdominale și o evaluare rafinată a severității leziunilor organelor interne sunt

constituie o bază constructivă pentru triajul medical și tacticile de tratament diferențiate în etapele evacuării medicale.

12. Datorită implementării pe scară largă a rezultatelor studierii experienței chirurgicale din războiul afgan și îmbunătățirii pregătirii chirurgilor, rata mortalității pentru plăgi abdominale penetrante a scăzut de la 31,4% (război din Afganistan) la 13,0% în primul conflict și 16,1% % - în al 2-lea conflict din Caucazul de Nord.

1. Gravitatea stării celor răniți la nivelul abdomenului, prezența leziunilor multiple și combinate la multe dintre aceștia, sporește importanța metodelor de diagnostic obiectiv în etapele evacuării medicale.

O indicație pentru extinderea progresivă a plăgii este prezența unor semne relative dubioase de natură penetrantă într-o singură rană abdominală. Indicația laparocentezei în traumatismele moderne de luptă ale abdomenului este prezența semnelor relative discutabile de afectare a organelor intraabdominale în următoarele cazuri: plăgi multiple ale peretelui abdominal; localizarea rănilor împușcate în zonele adiacente (piept, pelvis); răni abdominale nepenetrante; rănire prin explozie de mină cu leziuni abdominale închise. În stadiul acordării îngrijirii de specialitate răniților aflați în stare stabilă, în locul laparocentezei se poate folosi laparoscopia.

2. În cazul unui aflux masiv de răniți, este posibil să se izoleze din aceștia un grup de răniți în abdomen care necesită tactici de așteptare (cu o rată a mortalității de 95%) pe baza unei combinații a următoarelor: indicatori: prezența eventrației organelor interne și leziunea asociată a creierului sau măduvei spinării, puls peste 120 bătăi/min, tensiune arterială sistolica sub 50 mm Hg. Artă. Li se administrează terapie simptomatică, iar tratamentul chirurgical se efectuează atunci când parametrii hemodinamici sunt stabilizați.

3. La calcularea posibilităților de a acorda îngrijiri chirurgicale calificate răniților în războiul modern, durata laparotomiei trebuie estimată la aproximativ 3 ore.

4. În timpul laparotomiei, severitatea lezării fiecărui organ abdominal trebuie evaluată aproximativ conform scalei actualizate pentru evaluarea severității leziunilor organelor interne. Cu un scor peste 10, probabilitatea de a dezvolta complicații postoperatorii crește brusc, ceea ce extinde indicațiile pentru utilizarea laparotomiilor abreviate.

5. În tratamentul complex al celor răniți în abdomen, în special cu afectarea colonului, precum și în prezența peritonitei împușcate, este indicată utilizarea precoce a terapiei regionale aortice pe termen lung. Este recomandabil să o începeți cel târziu în primele trei zile după leziune, cu o durată de până la 4-5 zile și introducând până la 50% din volumul de perfuzie în aortă.

6. În timpul observării dinamice în perioada imediat postoperatorie a pacienților răniți în abdomen, valorile următorilor indicatori sunt de o importanță deosebită pentru prezicerea complicațiilor: nivelurile de uree și

creatinina, continutul de mioglobina, activitatea de testosteron, continutul de lipide cu greutate moleculara medie.

7. Datorită evacuării precoce și agravării leziunilor intraabdominale în traumatismele abdominale moderne de luptă, crește proporția răniților care necesită intervenții chirurgicale complexe, ceea ce trebuie luat în considerare atunci când antrenează chirurgii trimiși în zona de luptă.

1. Alisov, P.G. Metoda terapiei regionale intra-aortice la pacientii cu peritonita / V.N. Baranchuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Rezumate. VIII științific. conf. tinerii oameni de știință ai VmedA numit după. Kirov. - L., 1984. - P. 23-24.

2. Alisov, P.G. Utilizarea limfosorbției și a terapiei intra-aortice în tratamentul complex al peritonitei / N.V. Rukhlyada, V.N. Baranchuk, P.G. Alisov, A.A. Shtrapov, A.A. Malakhov // „Peritonita acută”: Materiale științifice. conf. - L., 1984. - P. 32-33.

4-Alisov, P.G. Limitele fluctuațiilor fiziologice ale indicatorilor de homeostazie „normă locală” în condiții de mijloc montan / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaeva, N.H. Zybina. - Tașkent: Serviciul Medical al TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Alisov, P.G. Caracteristicile imunomicrobiologice ale plăgilor împușcate în timpul tratamentului cu noi antiseptice / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komarov, I.P. Minullin și colab. // „Răni explozive de mină, infecție a rănilor”: Rezumate ale rapoartelor. științific conf. -Kabul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Tulburări metabolice și principii de corectare a acestora în peritonita de origine împușcat / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, V.I. Komarov și colab. // „Răni explozive de mină, infecție a rănilor”: Rezumate ale rapoartelor. științific conf. - Kabul, 1987.-P. 52-56.

7. Alisov, P.G. Probleme actuale în diagnosticul și tratamentul traumatismelor chirurgicale de luptă / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Belyaev, Yu.I. Pite-nin, V.A. Popov: Metodă, manual. - L.: VMedA, 1987. - 32 p.

8. Alisov, P.G. Probleme actuale în diagnosticul și tratamentul traumatismelor chirurgicale de luptă / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VMedA, 1987. - 33 p.

9. Alisov, P.G. Protocolul de testare clinică pentru medicamentul „Katapol” / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andreev. - L.: VMedA, 1989. -2 p.

Yu. Alisov, P.G. Metoda diagnosticului suboperator luminiscent al viabilității organelor goale ale tractului gastrointestinal / A.I. cru-

Penchuk, O.B. Shokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barsky, G.V. Papayan // Analiză luminiscentă în biologie și medicină. - Riga, 1989. - p. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogenia tulburărilor hemodinamice atunci când sunt deteriorate de proiectile de mare viteză / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Belyaev, P.G. Alisov // Raport pe tema nr. 35-89-v5. - L.: VMedA, 1989. -31 p.

12. Alisov, P.G. Utilizarea catapolului în practica chirurgicală / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kochetkova, M.V. Solovsky // „Polimeri sintetici în scopuri medicale”: Rezumat. raport VIII Atot-Unirea științific Simpozion - Kiev, 1989. - p. 65-66.

13. Alisov, P.G. Tratamentul plăgilor împușcate ale țesuturilor moi / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov și colab. // Vestn. interventie chirurgicala. - 1990. - T. 45, nr. 3. - P. 49-53.

14. Alisov, P.G. Tratamentul plăgilor împușcate / V.A. Popov. P.G. Alisov și colab. // VMedA. Actele Academiei. T. 229. - L., 1990. - P. 102-202.

15. Alisov, P.G. Modificări ultrastructurale ale celulelor sanguine periferice la victimele cu răni împușcate / P.G. Alisov, N.P. Burkova // „Plagă împușcată și infecție a plăgii”: Materiale ale întregii uniuni. științific conf. - L.: VMedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenajul intestinului subțire pentru plăgi abdominale / A.A. Kurygin, M.D. Khanevici, P.G. Alisov și colab. // „Răni împușcate și infecție a plăgii”: Materiale ale întregii uniuni. științific conf. - L.: VMedA, 1991. - P. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metoda de diagnostic intraoperator al viabilității organelor goale ale tractului gastro-intestinal în caz de leziuni prin împușcătură / D.M. Surovikin, K.K. Lejnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // „Răgă împușcată și infecție a plăgii”: Materiale ale Unirii întregi. științific Conf.-L.: VMedA, 1991.-P. 151-152.

18. Alisov, P.G. Boală traumatică la rănit / P.G. Alisov, N.P. Burkova, G.Yu. Ermakova și alții // Raport pe tema nr. 16-91-p1. - L.: VMedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Plăgi împușcate ale abdomenului / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Raport pe tema Nr. 16-91-p1. - L.: VMedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Caracteristici ale plăgilor împușcate ale abdomenului / P.G. Alisov // „Experiența medicinei sovietice în Afganistan”: rezumat. raport științific Conf. - M., 1992.-P. 7-8.

21. Alisov, P.G. Corecție intestinală pentru plăgi prin împușcătură combinate și izolate și leziuni abdominale închise / M.D. Khanevici, P.G. Alisov, M.A. Vasiliev // „Problemele actuale ale leziunilor multiple și combinate”: Rezumat. raport științific conf. - Sankt Petersburg, 1992. - p. 63-64.

23. Alisov, P.G. Valoarea diagnostică a determinării gradului de intoxicație la răniți prin nivelul de molecule de masă medie (MCM) și urină /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // „Probleme actuale ale diagnosticului clinic”: sat. abstract științific conf. - Sankt Petersburg, 1993. - p. 35-36.

24. Alisov, P.G. Indicatori de reglare neuroumorală la rănit / H.H. Zybina, P.G. Alisov // „Probleme de medicină clinică și navală”: Rezumate. raport aniversare științific-practic conf. 32 TsVMG - M.: Editura Militară, 1993. - P. 90-91.

25. Alisov, P.G. Pe tema organizării îngrijirilor medicale pentru plăgi abdominale nepenetrante / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // „Tehnologii medicale moderne în îmbunătățirea suportului medical și de evacuare pentru trupe”: Rezumat. raport și comunicare - Sankt Petersburg, 1993.-S. 5-6.

26. Alisov, P.G. Rănile împușcate ale abdomenului, caracteristicile cursului și tratamentului, predicția rezultatelor // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Raport pe tema Nr. 22-93-p5. - Sankt Petersburg: VMedA, 1993. - 128 p.

27. Alisov, P.G. Caracteristicile și caracteristicile tratamentului plăgilor abdominale nepenetrante / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Medical militar. revistă. - 1993. -№7. - pp. 28-29.

28. Alisov, P.G. Leziuni explozive ale organelor abdominale / I.D. Kosachev, P.G. Alisov // VMedA. Actele Academiei. T.236. - Sankt Petersburg, 1994. - P. 120-128.

29. Alisov, P.G. Caracteristici ale rănilor împușcate ale abdomenului în Afganistan / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VMedA. Actele Academiei. T.239.-SPb., 1994.-S. 124-131.

30. Alisov, P.G. Caracteristici de diagnostic și tratament al plăgilor împușcate ale rectului / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // „Chirurgie navală: probleme de dezvoltare”: sat. materiale științifice și practice Conf.-SPb., 1994.-P. 16

31. Alisov, P.G. Terapie intra-aortică pentru plăgi împușcate ale abdomenului și peritonită / P.G. Alisov // „Probleme actuale în tratamentul sângerării gastrointestinale și peritonitei”: Sat. științific tr. - Sankt Petersburg: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Plăgi împușcate ale abdomenului / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Știri, operație. - 1995. - T. 154, nr. 4-6. - P. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Complicații purulent-septice în plăgile împușcate ale abdomenului / P.G. Alisov // „Problemele actuale ale infecțiilor purulente-septice”: Materiale științifice și practice ale orașului. conf. - Sankt Petersburg, 1996. - P. 7.

34. Alisov, P.G. Combate rănile vaselor de sânge ale abdomenului și pelvisului / I.M. Samohvalov, P.G. Alisov// „Răni și leziuni combinate”: Rezumat. raport științific integral rusesc conf. - Sankt Petersburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 106-107.

35. Alisov, P.G. Influența peritonitei asupra cursului perioadei postoperatorii în cazurile de afectare a colonului / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // „Răni și leziuni combinate”: Rezumat. raport științific integral rusesc conf. - Sankt Petersburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 58-59.

36. Alisov, P.G. Modalități de îmbunătățire a rezultatelor tratamentului rănilor împușcate ale abdomenului / G.A. Kostyuk, P.G. Alisov // „Răni și traumatisme combinate”

noi": Tez. raport Toată rusă științific conf. - Sankt Petersburg: RAEN-VMedA, 1996. - P. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultrastructura celulelor sanguine la răniți cu răni împușcate și explozive de mină / N.P. Burkova, P.G. Alisov // „Răni și leziuni combinate”: Rezumat. raport Toată rusă științific conf. - Sankt Petersburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 31-32.

38. Alisov, P.G. Experiență în tratamentul plăgilor prin împușcare ale abdomenului / P.G. Alisov // „Complicații în chirurgia de urgență și traumatologie”: sat. științific tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Tactici chirurgicale pentru rănile împușcate și explozive ale abdomenului în condițiile războiului local modern / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // Materialele celui de-al II-lea Congres al Asociaţiei Chirurgilor care poartă numele N.I. Pirogov. - Sankt Petersburg: VMedA, 1998. - P. 213-214.

40. Alisov, P.G. Leziuni prin împușcătură și explozie în abdomen. Întrebări de mecanogeneză, tactici de diagnostic și tratament bazate pe experiența acordării de îngrijiri chirurgicale răniților în timpul războiului din Afganistan (1980 - 1989) / H.A. Eryukhin, P.G. Alisov 11 Vestn. interventie chirurgicala. - 1998. -T. 157, nr 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Diagnosticul rănilor penetrante prin împușcătură ale abdomenului / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // „Problemele actuale ale intervenției chirurgicale de urgență (peritonită, leziuni abdominale)”: Colecție. științific tr. - M., 1999. - P. 141-142.

42. Alisov, P.G. Tratamentul chirurgical al leziunilor vaselor mari ale abdomenului / I.M. Samohvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // „Problemele actuale ale intervenției chirurgicale de urgență (peritonită, leziuni abdominale)”: sat. științific tr. - M., 1999. - P. 162-163.

43. Alisov, P.G. Tactici chirurgicale „controlul daunelor” în tratamentul rănilor și traumatismelor severe de luptă / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Medical militar. revistă. - 2001. - X" 10. - P. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizarea asistenței celor răniți la stomac în conflicte locale / P.G. Alisov // „Problemele actuale ale traumei severe moderne”: Rezumat. Toată rusă științific conf. - Sankt Petersburg, 2001. - p. 11-12.

45. Alisov, P.G. Combate rănile vaselor de sânge ale abdomenului și pelvisului / I.M. Samohvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.A. Proncenko, A.N. Petrov // „Probleme actuale de protecție și securitate”: Rezumate. raport a patra științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2001. - p. 87-88.

46. ​​Alisov, P.G. Locul operațiilor în două etape în tratamentul plăgilor împușcate ale abdomenului / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // „Probleme actuale de protecție și securitate”: Rezumat. raport a patra științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2001. - P. 112.

47. Alisov, P.G. Organizarea îngrijirilor medicale pentru cei răniți la stomac / S.N. Tătarin, P.G. Alisov // „Probleme actuale de protecție și securitate”: Rezumat. raport a patra științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizarea asistenței într-un detașament medical cu destinație specială / S.N. Tătarin, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // „Probleme actuale de protecție și securitate”: Rezumate. raport a patra științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2001. - P. 88.

49. Alisov, P.G. Caracteristici ale structurii rănilor împușcate în funcție de natura conflictului armat / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // „Problemele actuale ale traumei severe moderne”: Rezumat. Toată rusă științific conf. - Sankt Petersburg, 2001 - Din 89.

50. Alisov, P.G. Statistici - despre pierderile de luptă / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tyurin //Protecție și securitate.-2001.-Nr 1,- P. 24-25.

51. Alisov, P.G. Plăgi abdominale nepenetrante în războaie locale / P.G. Alisov // „Realizări și probleme ale domeniului militar modern și chirurgiei clinice”: Materiale ale practicii științifice și practice ale Caucazului de Nord. conf. -Rostov-pe-Don, 2002. - P. 3.

52. Alisov, P.G. Șoc traumatic și boală traumatică la răniți / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov, N.P. Burkova, K.D. Zhogolev // Experiență de sprijin medical pentru trupele din Afganistan 1979-1989. T.2. - M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Asistenta chirurgicala si tratamentul leziunilor abdominale in etapele de evacuare medicala / P.N. Zubarev, I.A. Eryukhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Experiență de sprijin medical pentru trupele din Afganistan 1979-1989. T.Z. - M„ 2003. - P. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonită cu plăgi împușcate ale abdomenului / P.G. Alisov, A.V. Semenov // „Probleme actuale de patogeneză, diagnostic și tratament al peritonitei”: Rezumat. raport Toată rusă științific conf. - Sankt Petersburg, 2003. - p. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizarea asistenței medicale în timpul operațiunii de combatere a terorismului din Caucazul de Nord / A.D. Ulunov, V.A. Ivantsov, S.N. Tătarin, P.G. Alisov // „Probleme actuale de protecție și securitate”: Rezumat. raport a șasea științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Acordarea de îngrijiri prespitalicești celor răniți la stomac // „Probleme actuale de protecție și siguranță”: Proc. raport a șasea științific-practic conf. - Sankt Petersburg: NPO SM, 2003. - P. 181.

57. Alisov, P.G. Caracteristici metodologice ale efectuării încercărilor explozive / P.G. Alisov, M.V. Tyurin // „Probleme medico-biologice și tehnice în timpul operațiunilor de luptă, salvare și antiterorism”: Rezumat. raport științific-practic conf. ARMURA -2003. - Sankt Petersburg, 2003. - P. 16.

58. Alisov, P. G. Caracteristici clinice și diagnostice ale traumatismelor abdominale de luptă / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Asistență medicală de urgență. - 2005. - T. 6, nr. 4. - P. 69-74.

59. Alisov, P.G. Prognoza plăgilor împușcate ale abdomenului / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Asistență medicală de urgență. - 2005. - T. 6, nr. 1. - T. 57-62.

60. Alisov, P.G. Terapia aortică regională de lungă durată în tratamentul plăgilor abdominale / P.G. Alisov // Amb. chirurgie și tehnologii de înlocuire a spitalului. - 2007. - Nr. 4 (28). - pp. 12-13.

61. Alisov, P.G. Modificări ale parametrilor individuali ai homeostaziei la cei răniți la nivelul stomacului / P.G. Alisov // „Chirurgie militară modernă pe teren și chirurgie pentru leziuni”: Materiale ale întregului rus. științific conf. - Sankt Petersburg, 2011. - p. 50-51.

62. Alisov, P.G. Câteva probleme de tactică de acordare a asistenței celor răniți la stomac în etapele de evacuare medicală / P.G. Alisov // „Chirurgie militară modernă pe teren și chirurgie pentru leziuni”: Materiale ale întregului rus. științific Conf.-SPb, 2011.-P. 51-52.

63. Alisov, P.G. Caracteristici acordării de îngrijiri chirurgicale specializate răniților în timpul operațiunilor de combatere a terorismului și de menținere a păcii din Caucazul de Nord / I.M. Samohvalov, V.I. Ba-dalov, A.V. Goncharov, P.G. Alisov et al. // Medical militar. revistă. - 2012. - Nr. 7. - P. 9-10.

64. Alisov, P.G. Complicații infecțioase la victimele cu politraumatism / I.M. Samohvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov et al. // Sănătate, ecologie medicală, știință. - 2012. - Nr. 1-2 (47-48). - P. 11.

65. Alisov, P.G. Aplicarea tacticii tratamentului chirurgical în mai multe etape a răniților în etapele de evacuare medicală / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov et al. // Sănătate, ecologie medicală, știință. - 2012. - Nr. 1-2 (47-48). - P. 100-101.

66. Alisov, P.G. Aplicarea agentului hemostatic local „Celox” pe un model experimental de afectare hepatică în stadiul IV. / LOR. Samohvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov et al. // Medical militar. revistă. - 2013. - Nr. 11. - P. 24-29.

67. Alisov, P.G. Leziune abdominală cu arme cinetice neletale / I.M. Samohvalov, A.V. Goncharov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Rănire prin arme cinetice neletale. - Sankt Petersburg: ELBI-SPb, 2013. - p. 191-208.

68. Alisov, P. Abdominal injuries infection complications / P. Alisov // Scientific abstracts 35 World Congree on Military Medicine. - Washington DC. SUA, 2004.-P. 100.

69. Alisov, P.G. Acordarea asistenței plăgilor abdominale / S.N. Tătarin, P.G. Alisov // Rezumate științifice 36 Congres mondial de Medicină Militară. - SPb, 2005.-P. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma of abdomen // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 p.

71. Alisov, P.G. Experiența sovietică în Afganistan 1980 -1989: explozie abdominală produsă de explozia mină / P.G. Alisov //" Explosion and Blast-Related Injuries. Effects of Explosion and Blast from Military Operations and Acts of Terorism. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.

480 de ruble. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Disertație - 480 RUR, livrare 10 minute, non-stop, șapte zile pe săptămână și sărbători

Averkin Oleg Olegovich. Diagnosticul și tactica tratamentului chirurgical al plăgilor împușcate ale abdomenului în stadiul de îngrijire de specialitate: disertație... Candidat la științe medicale: 14.00.27 / Averkin Oleg Olegovich; [Locul de apărare: Instituția de învățământ de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de Stat de Medicină și Stomatologie din Moscova”] - Moscova, 2004. - 148 p.: ill.

Introducere

Capitolul 1. Idei moderne despre diagnosticul și tratamentul chirurgical al plăgilor împușcate ale abdomenului și complicațiile acestora (recenzia literaturii) 9 p.

Capitolul 2. Caracteristicile generale ale materialului și metodelor de cercetare 37 pagini.

Capitolul 3. Diagnosticul plăgilor împușcate în abdomen 52 p.

Capitolul 4. Tactici chirurgicale pentru tratarea plăgilor împușcate ale abdomenului 76 p.

Capitolul 5. Analiza complicațiilor postoperatorii ale plăgilor împușcate. 111 p.

Concluzie 125 p.

Referințe 138 pagini.

Introducere în lucrare

Rănile împușcate în abdomen sunt printre cele mai grave

daune în timp de război și de pace. Se caracterizează prin special

severitate, adesea însoțită de sângerare, infecție a abdomenului

cavitatea si dezvoltarea unei stari de soc. Combinație de leziuni de organ

cavitatea abdominală cu afectare a organelor toracice adiacente

celulele spațiului retroperitoneal și pelvisului agravează semnificativ cursul

procesul de rană (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Revskoy A.K., Lyufing A.A., Voinovsky E.A. 2000).

Îmbunătățirea armelor de foc moderne, modificări

proprietăți balistice ale proiectilelor rănitoare, frecvență crescută a conflictelor locale

iar atacurile teroriste au dus la o creștere a numărului și a gravității

combate leziunile abdominale.

Frecvența rănilor penetrante prin împușcătură ale abdomenului era în

Perioada celui de-al doilea război mondial - 5,0%, în timpul operațiunilor de luptă din Vietnam - 18,0%, în timpul

război în Afganistan - 7,1%.

În Cecenia, în timpul primei campanii militare, au fost răni împușcate

burta a reprezentat 2,3%, în a doua companie militară 4,8% (Bryusov P. G.,

Fragile V.I., 1996, Efimenko N.A., Gumanenko E.K., Samokhvalov I.M.,

Trusov A. A. 2002).

Aceste statistici indică necesitatea unui diagnostic precis al traumei abdominale de luptă pentru a determina tactica, domeniul de aplicare, intervenția chirurgicală, precum și pentru a prezice posibile complicații. Metodele de diagnosticare a radiațiilor permit rezolvarea rapidă și fiabilă a acestor probleme (Ermolov A. S., Abakumov M. M., 1996).

Cu toate acestea, chiar și în stadiul acordării asistenței medicale de specialitate (SMC), radiografia polipozițională, fistulografia, angiografia, ultrasonografia, tomografia computerizată în spirală sunt adesea

sunt utilizate, izolate unele de altele sau sunt în general nerevendicate.

Lipsa unei abordări unificate, clare și cuprinzătoare a diagnosticului în etapa furnizării de îngrijiri chirurgicale specializate duce adesea la alegerea greșită a tacticilor de tratament și a complicațiilor.

Potrivit multor autori, pe baza propriilor observații, aceștia au ajuns la concluzia că este necesară îmbunătățirea algoritmului clinic radiologic de diagnosticare pentru rănile împușcate ale abdomenului. Metodele existente de diagnosticare a radiațiilor, precum și apariția unor noi metode radiologice de înaltă precizie, ajută la îmbunătățirea calității tratamentului.

În acest sens, este nevoie de îmbunătățirea algoritmului pentru diagnosticarea complexă a radiațiilor pentru combaterea traumatismelor abdominale, care va optimiza tactica chirurgicală, va crește eficacitatea tratamentului și va reduce numărul de decese și complicații postoperatorii.

Scopul studiului.

Optimizarea diagnosticului și tacticii tratamentului chirurgical în condiții de conflict local în stadiul asistenței medicale de specialitate.

Obiectivele cercetării;

Pentru a studia domeniul de aplicare și rezultatul tratamentului chirurgical pentru rănile împușcate ale abdomenului în condiții de conflict local.

Dezvoltarea unui algoritm pentru diagnosticarea radiologică a traumatismelor împușcate la nivelul abdomenului.

Pe baza rezultatelor diagnosticului și tratamentului, dezvoltați și justificați tactici pentru furnizarea de îngrijiri chirurgicale pentru leziunile prin împușcătură ale organelor abdominale.

IV. Pentru a determina volumul optim de tratament chirurgical în funcție de organul afectat, ținând cont de rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului.

Principalele dispoziții depuse pentru apărare:

1. Utilizarea metodelor moderne de cercetare instrumentală
(CT, videolaparoscopie) pentru plăgi împușcate ale abdomenului, pe baza
al algoritmului propus este un diagnostic foarte informativ
tehnică.

2. Când desfășurați operațiuni locale de luptă, folosiți scena
Asistența medicală calificată (QMC) nu este recomandată. Etapă
îngrijirea medicală specializată ar trebui să fie cât mai mult posibil
aproape de câmpul de luptă. Intervenții chirurgicale pentru toată lumea
răniți cu răni împușcate în abdomen ar trebui să fie efectuate în stadiu
asistenta de specialitate. Acest lucru va permite o mare precizie
studii de diagnostic, face un diagnostic precis și în timp util
efectuează volumul optim de intervenții chirurgicale.

3. Succesul tratamentului chirurgical pentru traumatismele prin împușcare la nivelul abdomenului depinde
din diagnostic informativ si interventie chirurgicala precoce.

Noutatea științifică a cercetării:

A fost efectuată o analiză a conținutului informațional, a sensibilității și specificității principalelor tipuri de diagnosticare a radiațiilor. Rezultatele au fost studiate în funcție de tactici și intervenții chirurgicale pentru rănile moderne prin împușcare ale abdomenului la diferite stadii de evacuare într-un conflict local.

Algoritmul de diagnostic pentru rănile împușcate ale organelor abdominale în stadiul de îngrijire medicală de specialitate a fost îmbunătățit.

Pe baza metodelor moderne de diagnostic radiologic, au fost dezvoltate tacticile optime pentru tratamentul chirurgical al traumatismelor împușcate la nivelul abdomenului.

S-a stabilit oportunitatea evacuării cât mai rapide a răniților la stadiul de îngrijire medicală de specialitate.

Valoarea practică a lucrării:

Lucrarea a studiat o leziune de luptă a abdomenului primită la un localnic

conflict, diagnostic și tratament chirurgical în etape

evacuare medicala.

S-a demonstrat necesitatea reducerii etapelor tratamentului chirurgical.

asistenta si diagnostic preoperator si postoperator

conform unui algoritm de diagnostic îmbunătățit.

Secvența de aplicare a metodelor de radiație a fost clarificată și extinsă

diagnostic la răniți cu o plagă împușcată în abdomen.

În funcție de afectarea diferitelor organe abdominale

au fost propuse tactici optime de tratament chirurgical.

Implementarea rezultatelor cercetării:

Rezultatele lucrării și principalele prevederi ale disertației sunt utilizate în activitățile practice ale secțiilor de chirurgie și diagnostic ale Spitalului Clinic Principal al Ministerului Afacerilor Interne al Federației Ruse, Spitalul Clinic Militar Principal al Trupelor Interne din Ministerul Afacerilor Interne al Federației Ruse, Spitalul Clinic Militar Principal numit după. N.N. Burdenko, Spitalul Clinic Orășenesc nr. 50 și nr. 81, precum și în procesul educațional al Departamentului de Boli Chirurgicale și Angiologie Clinică și al Departamentului de Diagnostic Radiațional și Radioterapia al Instituției de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „MGMSU” al Ministerului Sănătății al Federației Ruse.

Aprobarea lucrării:

Principalele rezultate ale lucrării de disertație au fost raportate la conferința științifică dedicată aniversării a 60 de ani a Spitalului Clinic de Stat al Ministerului Afacerilor Interne al Federației Ruse (Moscova, 2002), Congresul European al Radiologilor (Viena, 2003), și conferința chirurgilor din regiunea de nord-vest (Petrozavodsk, 2003). ).

Idei moderne despre diagnosticul și tratamentul chirurgical al rănilor împușcate ale abdomenului și complicațiile acestora (revizuire a literaturii)

În războaiele locale moderne, frecvența rănilor prin împușcătură în abdomen în structura pierderilor de luptă variază de la 3,5 la 20%. Aproximativ jumătate dintre victime sunt rănite mortal și sângerează până la moarte pe câmpul de luptă.

În prezent, proprietățile balistice ale proiectilelor rănitoare sunt îmbunătățite, ceea ce duce la o creștere a severității rănilor. Rănile prin împușcătură ale abdomenului și pelvisului rămân în prezent cele mai grave răni în timpul războiului și pe timp de pace. În perioada ostilităților din Republica Afganistan, în timpul conflictului armat din Osetia de Nord, ei au constituit majoritatea. În timpul campaniei cecene din 1994-1996. În diferite perioade ale operațiunilor de luptă, rănile împușcate au variat între 6,2 și 48,1%.

Frecvența lezării organelor abdominale individuale cu răni penetrante prin împușcătură variază. Leziunile hepatice sunt cele mai frecvente (26-38%). Pe locul doi se află leziunile la nivelul intestinului subțire (26%), al treilea - la nivelul stomacului (19%) și colonului (16%). Traumatismele la nivelul intestinului gros apar de 2-3 ori mai rar decât la intestinul subțire, datorită particularităților locației anatomice, iar jumătatea sa stângă este cea mai susceptibilă la rănire. În cazul rănilor împușcate în abdomen, stomacul este afectat mai rar decât intestinele. Acest fapt se explică prin relația strânsă a stomacului cu organele parenchimatoase și goale învecinate. Leziunile mezenterului intestinal reprezintă 9%, splina - 7%, rinichii și diafragma - 5%, pancreasul și duodenul - 2,5-3,5%. Leziunile altor organe din cauza rănilor penetrante sunt și mai puțin frecvente. Mortalitatea ridicată (33%) a plăgilor împușcate ale abdomenului a fost tipică pentru leziunile cu afectarea venei cave inferioare și a căilor biliare extrahepatice.

57% dintre cei răniți în stomac au leziuni la două sau mai multe organe. Leziunile organelor goale ale abdomenului sunt combinate cu leziuni ale: mezenterului (26,6%), ficatului (17,2%), diafragmei (5,1%), splinei (4,8%), pancreasului (4,5%), vaselor mari (4,5%). , piept (2,6%), oase pelvine (1,4%), craniu (1,3%).

Plăgile abdominale sunt combinate cu plăgi toracice în 37,1% din cazuri, cu extremități - 35,7%, cu pelvis - 20,3%. Complicațiile în perioada postoperatorie apar la 82,7% dintre răniți.

Dintre toate rănile împușcate, este necesar să se distingă rănile toracoabdominale (TAR) separat. Aceste leziuni reprezintă 10-12%. Cea mai importantă și caracteristică trăsătură a TAR este multiplicitatea leziunilor și în mai mult de 1/3 dintre acestea există leziuni la două, trei sau mai multe organe ale cavității toracice și abdominale, fără a număra diafragma. Cu acest tip de leziune, ficatul este cel mai adesea afectat (31,0%). În special în cazul leziunilor pe partea dreaptă, afectarea ficatului ajunge la 95%. Sunt afectate alte organe ale cavităţii abdominale şi spaţiului retroperitoneal: rinichii (10,8%); splină (18,1-22,4%), stomac (19,8%), intestine (16,6-10,7%), pancreas (6,1%)

În acordarea asistenței celor răniți în abdomen, un rol important joacă timpul scurs din momentul accidentării până la începerea tratamentului chirurgical. Acest factor este unul dintre cei decisivi în alegerea tacticii și domeniului de aplicare a tratamentului chirurgical oferit. În acest sens, există o relație directă: cu cât viteza de evacuare este mai mare și cu cât calitatea îngrijirilor medicale este mai mare, cu atât sunt mai puține decese. Conform datelor din literatură, în timpul operațiunilor de luptă de amploare, unii dintre răniți au fost transportați la spital la numai 8 ore după ce au fost răniți. În această perioadă s-au dezvoltat adesea peritonita și șoc septic. Drept urmare, unii chirurgi au considerat rănile împușcate ale abdomenului, din care trecuseră mai mult de 6 ore, drept peritonită prin împușcătură.

Reducerea timpului de la momentul accidentării și nașterii până la etapa de asistență calificată, pe de o parte, îmbunătățește rezultatele tratamentului unui număr de victime, pe de altă parte, crește mortalitatea. În timpul celui de-al Doilea Război Mondial, 16,9% dintre răniți au fost livrați în trei ore de la rănire. În fazele inițiale de acordare a asistenței răniților din Afganistan, victimele au ajuns la stadiul de îngrijire de specialitate după 8-12 ore. În condițiile războiului local modern, odată cu utilizarea pe scară largă a aviației, timpul necesar pentru livrarea răniților la stadiul de îngrijire calificată și specializată a fost redus semnificativ. În conflictele locale din Caucazul de Nord din 1994-96, victimele au fost transportate în instituții medicale în medie după 2,5±0,4 ore. În armatele țărilor străine există standarde pentru acordarea asistenței medicale. Primul ajutor medical este acordat în decurs de 30 de minute până la 1 oră, iar asistența medicală calificată este oferită în 4-5 ore.

Caracteristicile generale ale materialului și metodele de cercetare

La caracterizarea victimelor cu răni împușcate ale organelor abdominale au fost identificate următoarele criterii de calificare: vârsta, momentul livrării în stadiul de îngrijire medicală calificată (QMC), volumul îngrijirilor medicale acordate în etapa prespitalicească, tipul și traiectoria rănii. proiectil, numărul de zone anatomice deteriorate, severitatea stării.

Toți răniții erau bărbați între 18 și 45 de ani. Cel mai adesea, leziunile organelor interne ale abdomenului au apărut la grupa de vârstă de la 20 la 29 de ani (44,5%). Rănile prin împușcătură în abdomen au predominat în rândul angajaților de rang înalt ai Ministerului Afacerilor Interne și al personalului militar al Ministerului Apărării.

Timpul de livrare pentru răniți la stadiul de îngrijire medicală calificată a variat de la 15 minute la 8 ore (Tabelul 2).

În majoritatea cazurilor, victimele (46,4%) au ajuns la stadiul de îngrijire medicală calificată la 2 ore după ce au fost rănite. Răniții au fost transportați de pe câmpul de luptă la secția de urgență a spitalului, unde au primit îngrijiri medicale calificate. 32 de persoane au fost evacuate cu ambulanța aeriană a armatei și 78 de persoane cu autotransportul. Utilizarea aviației a contribuit la reducerea timpului de livrare a răniților la spital la 1 oră.

Proiectilul rănit în cele mai multe cazuri a fost un glonț. De-a lungul traiectoriei, rănile de glonț s-au repartizat astfel: prin plăgi - 33, oarbe - 24, tangenţiale - 2. La 108 răniți s-au identificat plăgi penetrante prin împușcătură în abdomen, nepenetrante în doi.

În contingentul de răniți examinat, au predominat rănile combinate prin împușcătură (68,2%). Combinația de răni prin împușcătură în abdomen în combinație cu leziuni ale altor zone anatomice a fost variată (Tabelul 5). Astfel, au predominat victimele cu leziuni la trei sau mai multe zone anatomice (29,3%). Dintre această categorie de răniți au fost mai frecvente următoarele tipuri de leziuni: stomac + torace + membre - șase răniți, stomac + cap + torace + membre - patru răniți, plagă toracoabdominală + membre - opt răniți.

În cazul rănilor penetrante prin împușcătură ale abdomenului, colonul (52,7%), intestinul subțire (39,1%), ficatul (44,7%) și splina (33,8%) au fost mai des răniți decât alte organe.

Severitatea stării răniților a fost determinată în mare măsură de volumul pierderii de sânge. Volumul pierderilor de sânge la admiterea în stadiul CMP a fost evaluat pe baza modificărilor parametrilor hemodinamici (indicele de șoc), prin evaluarea parametrilor concentrației sanguine (hematocrit, hemoglobină) și a volumului de sânge circulant. În același timp, s-a remarcat o relație între natura leziunii și pierderea de sânge. Pentru a evalua în mod obiectiv severitatea stării răniților, am folosit scala VPH-P(SP) dezvoltată la Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (E.K. Gumanenko și colab. 1996). Când se utilizează această scală, se face o evaluare punctuală a celor 12 caracteristici cele mai semnificative și ușor de identificat. Scorurile de severitate sunt calculate luând în considerare probabilitatea decesului și a complicațiilor. Scala VPH-P(SP) se deosebește de alte scale (CRAMS, TRISS, ARASN P) prin ușurința sa de utilizare, este axată pe analiza traumei de luptă, semne clinice care nu necesită echipament suplimentar pentru determinarea lor și are o grad ridicat de fiabilitate.

Folosind scara VPH - ShchSP), am obținut următoarele date: în stadiul tratamentului medical de urgență, 35 de răniți erau în stare de gravitate moderată (de la 14 la 21 de puncte), 57 de răniți erau în stare gravă (din 21). la 31 de puncte), în stare extrem de gravă cu posibilitate de deces în viitorul apropiat 18 răniți (de la 32 la 45 de puncte).

Nu au fost răniți în stare critică (mai mult de 45 de puncte) în stadiul ILC; se pare că acești răniți au murit și nu au fost transferați la următoarea etapă de evacuare. În stadiul de chirurgie de specialitate

Diagnosticul plăgilor împușcate în abdomen

Răniții au fost predați la stadiul de îngrijire medicală calificată (QMC), în majoritatea cazurilor, la 1-2 ore după accidentare (83,7%). Diagnosticul plăgilor împușcate la nivelul abdomenului s-a bazat pe o examinare clinică și instrumentală a răniților, al cărei scop a fost identificarea, în primul rând, a leziunilor care au făcut obiectul unei intervenții chirurgicale de urgență. În primul rând, s-a determinat natura (penetrantă sau nepenetrantă) și gravitatea leziunii.

Prezența unei plăgi în peretele abdominal nu a făcut întotdeauna posibilă stabilirea caracterului penetrant sau nepenetrant al leziunii, în special cu hematoame extinse, cursuri sinuoase sau prea lungi ale canalului plăgii. Apariția plăgii în rănile împușcate ale abdomenului nu a permis întotdeauna să se determine gravitatea reală a rănii și natura leziunilor intraabdominale. Cu toate acestea, pe baza locației rănilor și a direcției (proiecției) canalului plăgii (pentru răni penetrante), afectarea unui anumit organ a fost evaluată aproximativ (Fig. 1).

În cazurile de leziuni abdominale combinate severe cu leziuni ale capului, coloanei vertebrale, pieptului, dificultățile au apărut atunci când simptomele unui „abdomen acut” erau absente, iar leziunile altor zone anatomice au fost însoțite de un sindrom de durere mai sever și au fost determinate în timpul extern. examinare.

De regulă, pentru stabilirea diagnosticului unei plăgi abdominale penetrante, s-a efectuat o examinare a localizării plăgii și s-a făcut o evaluare a semnelor generale și locale de leziune prezente la persoana rănită, ambele fiind luate în considerare în funcție de timp care trecuse de când a fost primită rănirea.

Semnele absolute ale rănilor abdominale penetrante au fost prezente la 14 (12,7%) pacienți răniți. Acestea erau răni cu răni largi ale peretelui abdominal, prolapsul omentului mare și ansele intestinale în rană sau apariția conținutului intestinal și a bilei în rană. Cu răni combinate de împușcătură pătrunzătoare ale abdomenului, cu leziuni ale organelor sistemului urinar, s-a observat scurgere de urină din rană.

În funcție de natura leziunii, s-au distins leziunile prin împușcătură, însoțite de semne clinice hemoragie internă(54 de răniți) sau o imagine a unei leziuni a unui organ gol (56 de răniți).

Afectarea ficatului, splinei, vaselor mezenterice și rinichilor s-a manifestat prin simptome de pierdere acută de sânge: paloarea pielii și a mucoaselor, scăderea progresivă a tensiunii arteriale, creșterea frecvenței cardiace și a respirației, totușirea sunetului de percuție în zonele înclinate ale abdomen, tensiunea peretelui abdominal, slăbirea sau absența zgomotelor peristaltismului intestinal. Simptomele caracteristice unei leziuni abdominale penetrante, însoțite de sângerare internă și șoc, au fost următoarele: deteriorarea calității pulsului, creșterea hipotensiunii, paloarea pielii și a mucoaselor, lipsa de răspuns la terapia intensivă cu perfuzie și transfuzie. Apariția acestor semne a fost cauzată de modificări patologice apărute în organism, care au dus la perturbarea mecanismelor de compensare. La trei răniți, simptomele care indică prezența sângerării în cavitatea abdominală nu au fost pronunțate.

Afectarea organelor goale a fost însoțită de manifestări clinice caracteristice peritonitei: dureri abdominale, limbă uscată, sete, trăsături ascuțite ale feței, puls rapid, tip de respirație toracică, durere larg răspândită și ascuțită determinată de palparea abdomenului, tensiune în mușchii peretele abdominal, simptome pozitive de iritație peritoneală, absența zgomotului peristaltic.

La 22 de răniţi cu plăgi toracoabdominale a predominat tabloul clinic al leziunilor la nivelul organelor abdominale. Au fost 20 de răniți cu semne de afectare a organelor parenchimatoase și goale, iar 14 dintre aceștia prezentau simptome de sângerare internă. Au fost doi răniți cu simptome predominante de afectare a ambelor cavități (toracică și abdominală). Acești răniți prezentau semne de detresă respiratorie, peritonită prin împușcătură, pierderi masive de sânge și șoc.

Pe baza manifestărilor clinice, au fost evaluate severitatea stării răniților și prognosticul pentru continuarea tratamentului. În stadiul CMP, 18 (16,3%) persoane erau în stare extrem de gravă, 57 (51,8%) în stare gravă, iar 35 (31,9%) în stare moderată.

Având în vedere conținutul scăzut de informații al metodelor de cercetare fizică, metodele de cercetare de laborator și instrumentale au dobândit o importanță primordială în diagnosticul plăgilor abdominale. Aceste metode de cercetare au făcut posibilă stabilirea mai precisă a unui diagnostic și selectarea tacticilor de tratament adecvate.

Pentru rănile împușcate ale abdomenului, în stadiul acordării asistenței medicale calificate, s-au efectuat analize de laborator simple și informative, precum o analiză clinică generală a sângelui și a urinei. Aceste studii au fost efectuate din momentul internării și pe o perioadă de 2-3 zile sau mai des în funcție de starea pacientului. În analizele de sânge, după 6-8 ore, s-a înregistrat o creștere a numărului de leucocite peste 9,0x10/9/l cu o deplasare a benzii de peste 5% la 72 (65,5%) dintre răniți. Ceea ce a indicat începutul dezvoltării unui proces inflamator nespecific cauzat de distrugerea prin împușcătură. În analizele la 54 (49,1%) răniți, nivelul hemoglobinei (sub 130 g/l) și numărul de globule roșii (sub 4,5x10/12/l.) au fost sub normal. Modificările parametrilor sângelui roșu au confirmat tabloul clinic al sângerării interne în curs sau existente.

Un test clinic general de urină ne-a permis să stabilim dacă există leziuni ale tractului urinar. Cu răni împușcate ale sistemului urinar, opt dintre cele 11 victime aveau semne de mico- și hematurie macroscopică.

Tactici chirurgicale pentru tratarea rănilor împușcate ale abdomenului

Sortarea răniților în etapele îngrijirii medicale de urgență și asistenței medicale de urgență s-a efectuat pe baza: - Rezultatele anchetei, examinării generale și examinării externe - Familiarizarea cu documentele medicale însoțitoare - Rezultatele studiilor de diagnostic Prioritatea asistența medicală depindea de severitatea, natura leziunii și gradul de stabilitate hemodinamică. La triajul pacienților răniți cu răni împușcate în abdomen, prioritatea pentru tratamentul chirurgical a fost acordat victimelor cu un prognostic de tratament favorabil.

În funcție de varietatea manifestărilor clinice ale rănilor împușcate în abdomen, răniții au fost repartizați după cum urmează:

1. Răniți cu semne de sângerare în cavitatea abdominală sau în cavitatea pleurală (cu răni toracoabdominale) sau cu semne de pierdere acută masivă de sânge - 54 (49,1%) persoane.

2. Răniți cu leziuni ale organelor abdominale, cu semne pronunțate de șoc, dar fără semne de sângerare în curs - 3 (2,7%) persoane.

3. Răniți cu leziuni ale organelor abdominale, dar fără semne de șoc și sângerare continuă, cu simptome peritoneale pozitive - 28 (25,5%) răniți.

4. Răniți cu leziuni ale organelor abdominale, dar fără semne de șoc și sângerare continuă, cu simptome neexprimate de afectare a organelor abdominale - 23 (20,9%) răniți.

5. Răniți fără semne de răni penetrante - 2 (1,8%) răniți.

Tacticile terapeutice și diagnostice pentru răniții din fiecare grup aveau caracteristici proprii, determinate de urgența intervenției chirurgicale și de starea răniților.

Răniții din primul grup au fost trimiși mai întâi în sala de operație. Intervenția chirurgicală a fost, de asemenea, o măsură anti-șoc, a fost efectuată pe fondul terapiei intensive perfuzie-transfuzie. Toți cei 54 de pacienți răniți cu semne de sângerare au fost supuși laparotomiei mediane superioare la prima tură, sursa sângerării a fost eliminată și amploarea ulterioară a tratamentului chirurgical a depins de organul afectat.

Victimele celui de-al doilea grup (trei persoane) au fost trimise la secția de anestezie și terapie intensivă, unde s-au efectuat măsuri antișoc și terapie intensivă de perfuzie-transfuzie timp de 1,5-2 ore. Când starea lor s-a îmbunătățit, tensiunea arterială s-a stabilizat și a crescut peste 80 mmHg, au fost supuși laparoscopiei diagnostice, au determinat severitatea leziunii și apoi au efectuat o intervenție chirurgicală abdominală. Această categorie de răniți a fost internată din secția de anestezie și resuscitare în sala de operație la rândul I.

Cei răniți în abdomen fără semne de sângerare intraabdominală și fără simptome severe de șoc, dar cu simptome peritoneale pozitive, au primit timp de o oră terapie preoperatorie perfuzie-transfuzie, după care au fost operați. De asemenea, au încercat să trimită pe acești răniți în sala de operație la rândul 1.

La cei răniți în abdomen cu simptome neexprimate de afectare a organelor interne s-a efectuat laparocenteză sau laparoscopia diagnostică conform indicațiilor pentru a clarifica natura leziunii. Dacă s-a detectat afectarea organelor abdominale, rănitul a fost trimis în sala de operație în etapa 1 sau a 2-a, în funcție de volumul de muncă al blocului de operație.

Caracterul nepenetrant al plăgii a fost stabilit la 2 răniți. Acești răniți, după pregătirea preoperatorie, au fost supuși tratamentului chirurgical primar al plăgilor împușcate ale abdomenului în stadiul 2.

Operația precoce a fost principala condiție pentru un rezultat favorabil. Totodată, pentru 26 (23,6%) răniți la nivelul stomacului, din cauza gravității afecțiunii, laparotomia a fost un test serios și a necesitat o pregătire preoperatorie adecvată. Excepția a fost 54 (49,1%) răniți cu sângerare intra-abdominală și externă în curs de desfășurare, care au primit terapie prin perfuzie-transfuzie în combinație cu intervenția chirurgicală. Durata, volumul și conținutul depindeau de gradul de afectare a hemostazei, de eficacitatea terapiei și de starea generală a răniților. Cu toate acestea, durata pregătirii nu a depășit 1,5 ore. Dacă în acest timp indicatorii de homeostazie nu tindeau să se îmbunătățească, atunci acesta a fost considerat un semn de prognostic slab și riscul intervenției chirurgicale a crescut.

- un grup larg de leziuni grave, care în majoritatea cazurilor reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. Ele pot fi fie închise, fie deschise. Rănile deschise apar cel mai adesea ca urmare a rănilor de cuțit, deși sunt posibile și alte cauze (cădere pe un obiect ascuțit, rană prin împușcătură). Leziunile închise sunt de obicei cauzate de căderi de la înălțime, accidente de mașină, accidente de muncă etc. Severitatea daunelor pentru leziunile abdominale deschise și închise poate varia, dar leziunile închise reprezintă o problemă deosebită. În acest caz, din cauza absenței unei răni și a sângerării externe, precum și din cauza șocului traumatic care însoțește astfel de leziuni sau a stării grave a pacientului, apar adesea dificultăți în stadiul diagnosticului primar. Dacă se suspectează o leziune abdominală, este necesară livrarea urgentă a pacientului la o unitate medicală specializată. Tratamentul este de obicei chirurgical.

ICD-10

S36 S30 S31 S37

Informații generale

Traumatismul abdominal este o leziune închisă sau deschisă a zonei abdominale, fie cu sau fără încălcarea integrității organelor interne. Orice leziune abdominală trebuie considerată o leziune gravă care necesită examinare și tratament imediat într-un cadru spitalicesc, deoarece în astfel de cazuri există un risc ridicat de sângerare și/sau peritonită, care reprezintă un pericol imediat pentru viața pacientului.

Clasificarea leziunilor abdominale

Ruptura de colon Simptomele seamănă cu rupturi ale intestinului subțire, cu toate acestea, sunt detectate adesea tensiune în peretele abdominal și semne de sângerare intra-abdominală. Șocul se dezvoltă mai des decât cu rupturi ale intestinului subțire.

Leziuni hepatice apare cu traumatisme abdominale destul de des. Sunt posibile atât fisurile sau rupturile subcapsulare, cât și separarea completă a părților individuale ale ficatului. În marea majoritate a cazurilor, o astfel de leziune hepatică este însoțită de sângerare internă abundentă. Starea pacientului este gravă, este posibilă pierderea conștienței. Cu conștiința păstrată, pacientul se plânge de durere în hipocondrul drept, care poate radia în regiunea supraclaviculară dreaptă. Pielea este palidă, pulsul și respirația sunt rapide, tensiunea arterială este redusă. Semne de șoc traumatic.

Leziuni ale splinei– cea mai frecventă leziune în traumatismele abdominale contondente, reprezentând 30% din numărul total de leziuni care implică încălcarea integrității organelor abdominale. Poate fi primar (simptomele apar imediat după leziune) sau secundar (simptomele apar zile sau chiar săptămâni mai târziu). Rupturile splenice secundare sunt de obicei observate la copii.

Cu mici rupturi, sângerarea se oprește din cauza formării unui cheag de sânge. Cu leziuni majore, apar sângerări interne abundente cu acumulare de sânge în cavitatea abdominală (hemoperitoneu). Afecțiunea este gravă, șoc, scădere a presiunii, ritm cardiac crescut și respirație. Pacientul prezintă dureri în hipocondrul stâng, posibil iradiind către umărul stâng. Durerea este ameliorată întinzându-se pe partea stângă cu picioarele îndoite și trase spre stomac.

Leziuni ale pancreasului. Acestea apar de obicei cu leziuni abdominale severe și sunt adesea combinate cu leziuni ale altor organe (intestine, ficat, rinichi și splină). Posibilă comoție cerebrală a pancreasului, vânătaie sau ruptură. Pacientul se plânge de durere ascuțită în regiunea epigastrică. Starea este gravă, stomacul este umflat, mușchii peretelui abdominal anterior sunt încordați, pulsul este crescut, tensiunea arterială este redusă.

Leziuni renale Este destul de rar în cazurile de traumatism abdominal contondent. Acest lucru se datorează locației organului, care se află în spațiul retroperitoneal și este înconjurat pe toate părțile de alte organe și țesuturi. Când apare o vânătaie sau o contuzie, apar dureri în regiunea lombară, hematurie macroscopică (excreția de urină cu sânge) și febră. Leziunile renale mai severe (zdrobite sau rupte) apar de obicei cu traumatisme abdominale severe și sunt combinate cu afectarea altor organe. Caracterizat prin șoc, durere, tensiune musculară în regiunea lombară și hipocondru pe partea laterală a rinichiului afectat, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie.

Ruptura vezicii urinare poate fi extraperitoneal sau intraperitoneal. Cauza este traumatismul contondent al abdomenului cu vezica plină. O ruptură extraperitoneală se caracterizează printr-un impuls fals de a urina, durere și umflare a perineului. Este posibil să treci o cantitate mică de urină cu sânge.

Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare este însoțită de durere la nivelul abdomenului inferior și de o nevoie falsă frecventă de a urina. Din cauza urinei vărsate în cavitatea abdominală, se dezvoltă peritonita. Abdomenul este moale, moderat dureros la palpare, se remarcă balonare și slăbirea peristaltismului intestinal.

Diagnosticul traumatismului abdominal

Suspiciunea de leziune abdominală este o indicație pentru livrarea imediată a pacientului la spital pentru diagnostic și tratament suplimentar. Într-o astfel de situație, este extrem de important să se evalueze cât de repede posibil natura leziunilor și, în primul rând, să se identifice sângerarea, care poate amenința viața pacientului.

La internare, în toate cazurile, sunt necesare analize de sânge și urină și se determină grupa sanguină și factorul Rh. Alte metode de cercetare sunt selectate individual, ținând cont de manifestările clinice și de severitatea stării pacientului.

Odată cu apariția metodelor de cercetare moderne, mai precise, radiografia cavității abdominale în traumatismele abdominale și-a pierdut parțial valoarea diagnostică. Cu toate acestea, poate fi folosit pentru a detecta rupturi ale organelor goale. Examenul cu raze X este indicat și pentru rănile împușcate (pentru a determina localizarea corpurilor străine – gloanțe sau împușcături) și dacă există suspiciunea de fractură concomitentă de pelvin sau leziune toracică.

O metodă de cercetare accesibilă și informativă este ultrasunetele, care vă permite să diagnosticați sângerarea intraabdominală și să detectați leziunile subcapsulare ale organelor care pot deveni o sursă de sângerare în viitor.

Dacă este disponibil un echipament adecvat, tomografia computerizată este utilizată pentru a examina un pacient cu traumatism abdominal, ceea ce permite un studiu detaliat al structurii și stării organelor interne, dezvăluind chiar și leziuni minore și sângerări minore.

Dacă se suspectează o ruptură a vezicii urinare, este indicată cateterizarea - diagnosticul este confirmat de o cantitate mică de urină cu sânge eliberată prin cateter. În cazuri îndoielnice, este necesară efectuarea cistografiei ascendente, care relevă prezența unei soluții radioopace în țesutul perivezical.

Una dintre cele mai eficiente metode de diagnostic pentru traumatismele abdominale este laparoscopia. Un endoscop este introdus în cavitatea abdominală printr-o mică incizie, prin care puteți vedea direct organele interne, puteți evalua gradul de confirmare a acestora și puteți determina clar indicațiile pentru intervenție chirurgicală. În unele cazuri, laparoscopia nu este doar un diagnostic, ci și o tehnică terapeutică, prin care puteți opri sângerarea și puteți elimina sângele din cavitatea abdominală.

Tratamentul leziunilor abdominale

Rănile deschise sunt o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență. Pentru rănile superficiale care nu pătrund în cavitatea abdominală, tratamentul chirurgical primar uzual se efectuează cu spălarea cavității plăgii, excizia țesutului neviabil și puternic contaminat și suturarea. Pentru rănile penetrante, natura intervenției chirurgicale depinde de prezența leziunilor oricăror organe.

Vânătăile peretelui abdominal, precum și rupturile mușchilor și fasciei sunt tratate conservator. Se prescriu repaus la pat, raceala si kinetoterapie. Pentru hematoamele mari, poate fi necesară puncția sau deschiderea și drenajul hematomului.

Rupturile de organe parenchimatoase și goale, precum și sângerările intraabdominale sunt indicații pentru intervenția chirurgicală de urgență. O laparotomie pe linia mediană se efectuează sub anestezie generală. Printr-o incizie largă, chirurgul examinează cu atenție organele abdominale, identifică și repară deteriorarea. În perioada postoperatorie, în caz de traumatism abdominal, se prescriu analgezice și se efectuează antibioticoterapie. Dacă este necesar, sângele și înlocuitorii de sânge sunt transfuzați în timpul operației și în perioada postoperatorie.