Se efectuează pentru a diagnostica diabetul insipid. Diabet insipid. Cauze și mecanisme de dezvoltare a diabetului insipid

Majoritatea dintre noi cunosc principalele simptome ale diabetului zaharat - de obicei sete și urinare excesivă. Mai puțin cunoscute sunt creșterea în greutate în exces, oboseala, pielea uscată și erupțiile cutanate frecvente pe piele. Adesea, aceste semne sunt o indicație pentru examinarea de laborator.

Dar diagnosticul diabetului zaharat este întotdeauna atât de evident: diagnosticul diferențial al bolii este de mare interes pentru lumea științifică.

Trebuie remarcat faptul că în medicină există două forme de patologie „zahărului”: DM-1 (tip 1, dependent de insulină) și DM-2 (tip 2, nedependent de insulină).

• caracterizat practic absență completă insulina în organism din cauza unei încălcări a sintezei sale în celulele beta ale pancreasului, care au suferit distrugeri autoimune.
• problema este o încălcare a sensibilității receptorilor celulari: hormonul este acolo, dar organismul îl percepe incorect.

Cum se face distincția între tipurile de patologie? Diagnostic diferentiat diabetul zaharat Tipul 1 și tipul 2 sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Tabelul 1: Diagnosticul diferențial al diabetului zaharat:

Important! Toate simptomele de bază ale bolii (poliurie, polidipsie, piele iritata) sunt similare pentru IDDM și NIDDM.

Sindroame și boli

Diagnostic diferentiat Diabetul zaharat de tip 2, precum IDDM, se desfășoară în funcție de principalele sindroame.

Pe lângă diabet, poliuria și polidipsia pot fi caracteristice pentru:

• boli renale cronice și insuficiență renală cronică;
• hiperaldosteronism primar;
• hiperparatiroidism;
• polidepsie neurogenă.

În conformitate cu sindromul de hiperglicemie, diagnosticul diferențial al diabetului zaharat de tip 1 și tip 2 se realizează cu:

• boala/sindromul Itsenko-Cushing;
• diabet cu steroizi;
• acromegalie;
• hemocromatoză;
• feocromocitom;
• unele boli ale ficatului și pancreasului;
• hiperglicemie nutrițională.

Odată cu dezvoltarea sindromului glicozuriei, diagnosticul diferențial al diabetului zaharat de tip 2 și IDDM se realizează cu următoarele boli:

• glucozurie nutrițională;
• glucozurie la femeile gravide;
• leziuni toxice;
• diabet renal.

Acest lucru este interesant. Rezultate fals pozitive la testarea urinei pentru glucoză pot apărea atunci când se administrează doze mari de vitamina C, Acid acetilsalicilic, cefalosporine.

Diagnostic diferentiat

Diabet insipid

Diagnosticul diferențial al zahărului și diabet insipid este de mare interes pentru endocrinologi. În ciuda faptului că simptomele acestor patologii sunt similare, mecanismul lor de dezvoltare și patogeneză sunt izbitor de diferite.

Diabetul insipid este asociat cu o lipsă acută a hormonului hipotalamic vasopresină, care este responsabil pentru menținerea echilibrului hidric normal.

Secretată în hipotalamus, vasopresina este transportată în glanda pituitară și apoi distribuită prin fluxul sanguin în tot organismul, inclusiv rinichii. La acest nivel, favorizează reabsorbția lichidului în nefron și reținerea acestuia în organism.

În funcție de cauză, diabetul insipid poate fi central sau nefrogen (renal). Primul se dezvoltă adesea pe fondul leziunilor cerebrale traumatice, neoplasme ale hipotalamusului sau glandei pituitare. Al doilea este rezultatul diferitelor tubulopatii și a sensibilității hormonale afectate a țesuturilor renale.

Atât diabetul, cât și patologia în cauză se manifestă clinic prin sete și urinare excesivă? Dar care sunt diferențele dintre ele?

Tabelul 2: Diabet insipid și diabet zaharat - diagnostic diferențial:

Boala cronică de rinichi

În insuficiența renală cronică în stadiul de poliurie, pacienții se plâng adesea de urinare frecventă, excesivă, ceea ce poate indica dezvoltarea hiperglicemiei. Cu toate acestea, în acest caz, un diagnostic diferențial va ajuta: diabetul zaharat de tip 2 și IDDM sunt, de asemenea, caracterizate nivel crescut zahăr din sânge și glucozurie, și cu insuficiență renală cronică, semne de retenție de lichide în organism (edem), o scădere a rel. densitatea urinei.

Tulburări suprarenale și alte tulburări endocrine

Hiperaldosteronism primar (sindromul Conn) - sindrom clinic, caracterizată prin producția în exces a hormonului aldosteron de către glandele suprarenale.

Simptomele sale sunt destul de tipice și se manifestă prin trei sindroame:

• înfrângerea sistemului cardiovascular;
• tulburări neuromusculare;
• disfuncție renală.

Înfrângerea CVS este reprezentată în primul rând de hipertensiune arteriala. Sindromul neuromuscular este asociat cu hipokaliemie și se manifestă prin atacuri de slăbiciune musculară, crampe și paralizii de scurtă durată.

Sindromul nefrogen este reprezentat de:

• scăderea capacității de contractare a rinichilor;
• nicturie
• poliurie.

Spre deosebire de ambele forme de diabet, boala nu este însoțită de tulburări ale metabolismului carbohidraților.

Boala/sindromul Cushing este o altă boală neuroendocrină care afectează glandele suprarenale care este inclusă în diagnosticul diferenţial. Este însoțită de secreție excesivă de glucocorticosteroizi.

Se manifestă clinic prin următoarele simptome:

• tip special de obezitate ( greutate excesiva depus în principal în jumătatea superioară a corpului, fața devine în formă de lună, iar obrajii sunt acoperiți cu un fard roșu aprins);
• apariția vergeturilor roz sau violet;
• creșterea excesivă a părului pe față și pe corp (inclusiv la femei);
• hipotensiune musculară;
• hipertensiune arteriala;
• scăderea sensibilității la insulină, hiperglicemie;
• slăbirea sistemului imunitar.

Dezvoltarea treptată a rezistenței la insulină și a semnelor de hiperglicemie poate determina medicul să diagnosticheze diabetul zaharat de tip 2: diagnosticul diferențial în acest caz se realizează cu o evaluare simptome suplimentare descris mai sus.

În plus, apariția semnelor de hiperglicemie este posibilă cu alte boli endocrine (hipertiroidism primar, feocromocitom), etc. Dif. Diagnosticul acestor boli se realizează pe baza unor teste avansate de laborator.

Pancreatită și alte boli gastrointestinale

Leziunile inflamatorii cronice ale țesutului pancreatic provoacă moartea treptată a celulelor active funcțional cu scleroza lor. Mai devreme sau mai târziu, aceasta duce la insuficiență de organ și la dezvoltarea hiperglicemiei.

Natura secundară a sindromului poate fi suspectată pe baza plângerilor pacientului (durere în cingătoare în epigastru, iradiere spre spate, greață, vărsături după consumul de prăjeli grase, diverse tulburări scaun), precum și teste de laborator și instrumentale (niveluri crescute ale enzimei alfa-amilază în sânge, semne ECHO de inflamație la ultrasunete etc.).

Notă! Separat, ar trebui să evidențiem afecțiuni precum hiperglicemia nutrițională și glicozuria. Ele se dezvoltă ca răspuns la aportul de carbohidrați în exces în organism și, de regulă, persistă pentru o perioadă scurtă de timp.

Astfel, diagnosticul diferențial al principalelor sindroame ale diabetului se realizează cu multe boli. Un diagnostic bazat doar pe date clinice poate fi considerat doar preliminar: trebuie să se bazeze în mod necesar pe date dintr-o examinare completă de laborator și instrumentală.

Întrebări pentru medic

Diabet asimptomatic

Buna ziua! Am 45 de ani, femeie și nu am nicio plângere specială. Mi-am măsurat recent zahărul – 8,3. Nu am donat sânge pe stomacul gol, poate că acesta este motivul.

Puțin mai târziu, am decis să dau din nou testul. Pe stomacul gol, rezultatul din venă a fost, de asemenea, crescut - 7,4 mmol/l. Este chiar acesta diabet? Dar nu am absolut niciun simptom.

Buna ziua! Hiperglicemia în testele de laborator indică cel mai adesea dezvoltarea diabetului zaharat. Asigurați-vă că vă consultați personal cu un endocrinolog pentru a rezolva problema suferinței examinare suplimentară(in primul rand va sfatuiesc sa donati sange pentru HbAc1, ecografie a pancreasului).

Diagnostic propriu

Bună seara! Spuneți-mi dacă există semne de încredere care vă vor ajuta să determinați dacă aveți diabet. Am observat recent că am început să mănânc multe dulciuri. Acesta poate să nu fie un simptom al unei probleme de sănătate.

Buna ziua! Pofta de dulciuri nu este considerată o manifestare a diabetului. Din punct de vedere fiziologic, o astfel de nevoie poate indica o lipsă de energie, surmenaj, stres și hipoglicemie.

Diabetul zaharat, la rândul său, poate fi indicat prin:

• gură uscată;
• sete puternică;
• urinare frecventă și abundentă;
• slăbiciune, performanță scăzută;
• uneori - manifestări ale pielii (uscăciune severă, boli pustuloase).

Semne de diabet la un copil

La adulți totul este mai mult sau mai puțin clar. Cum să suspectezi diabetul la un copil? Am auzit că la copii boala este foarte gravă, până la comă și moarte.

Buna ziua! Într-adevăr, copiii reprezintă o categorie specială de pacienți care necesită o atenție deosebită din partea ambilor lucrătorii medicali, și de la părinți.

Primul lucru care atrage atenția când te îmbolnăvești este copilărie– sete: copilul începe să bea vizibil mai mult, uneori chiar se poate trezi noaptea, cerând apă.

Al doilea cel mai frecvent simptom „copilărie” al diabetului este Urinare frecventași enurezis. Este posibil să observați pete de urină lipicioase pe olita sau lângă toaletă dacă copilul dumneavoastră poartă scutec; datorită conținutului ridicat de zahăr din urină, acesta se poate lipi de piele.

Apoi pierderea în greutate devine vizibilă: bebelușul pierde rapid kilograme chiar și în ciuda unui apetit bun. În plus, apar semne de astenie: copilul devine letargic, somnolent și participă rar la jocuri.

Toate acestea ar trebui să alerteze părinții atenți. Astfel de simptome necesită examinare imediată și consult medical.

Diabetul insipid central (DI) (diabetul insipid) este o boală gravă caracterizată prin incapacitatea rinichilor de a reabsorbi apa și de a concentra urina, care se bazează pe un defect în secreția sau sinteza vasopresinei și se manifestă prin sete severă și excreție de cantități mari de urină diluată. Prevalența ND în populație (0,004-0,01%) este de câteva ori mai mică decât diabetul zaharat (2-5%), dar totuși numărul pacienților este destul de semnificativ și în Rusia este de aproximativ 21,5 mii de oameni. Există o tendință la nivel mondial de creștere a prevalenței DI central, care se explică prin creșterea numărului de operații și leziuni cerebrale.

Termenul „diabet” (din greacă. diabaino- a trece prin) a fost introdus de Areteu din Capadocia în secolul I. n. e. Aretaeus a devenit faimos pentru detaliile sale descrieri clinice diverse boli comparabile doar cu descrierile lui Hipocrate. El a scris: „Diabetul este o suferință teribilă... dizolvarea cărnii și a membrelor în urină. Pacienții excretă în mod continuu apă într-un flux continuu, ca și cum ar fi deschis țevi de apa; ...setea este de nestins, aportul de lichide este excesiv și nu este proporțional cu cantitatea uriașă de urină din cauza diabetului și mai mare. Nimic nu îi poate împiedica să bea lichide și să urineze. Dacă refuză lichide pentru o perioadă scurtă de timp, gura li se usucă, pielea și mucoasele devin uscate. Pacienții devin greați, agitați și mor într-o perioadă scurtă de timp.” Abia în 1794, medicul german Johann Frank a inventat o metodă de drojdie pentru determinarea glucozuriei, pe baza căreia a împărțit diabetul în diabet zaharat și diabet insipid. Omonim Alfred Frank în 1912 a asociat ND cu afectarea neurohipofizei, descriind un pacient cu Rana provocata de glont, a cărui radiografie a evidențiat un glonț blocat în partea posterioară a selei turcice. A doua confirmare a acestei legături vine de la Maurice Simmonds, care a observat o femeie cu cancer de sân și ND central, la care la autopsie a fost descoperită o metastază tumorală în zona sellei turcice cu distrugerea lobului posterior al glandei pituitare. și un lob anterior intact.

ND este eterogen și combină mai multe boli cu etiologii diferite, care se caracterizează prin poliurie hipotonă.

Boli din grupul ND:

• Central(hipotalamic, hipofizar): alterarea sintezei, transportului sau secreției osmoreglate a vasopresinei.
• Renal(nefrogen, rezistent la vasopresină): rezistență renală la acțiunea vasopresinei.
• Polidipsie primară:

  Psihogen - consum compulsiv de lichide;

  Dipsogenic - scăderea pragului osmoreceptor pentru sete.

• Progestațional: în timpul sarcinii; distrugerea crescută a vasopresinei endogene de către enzima placentară arginina aminopeptidaza.
• Funcţional: la copii sub un an; activitate crescută a fosfodiesterazei de tip 5, ducând la dezactivarea rapidă a receptorului vasopresină.
• iatrogen: recomandările medicilor de a bea mai multe lichide, utilizarea necontrolată a diureticelor, luarea de medicamente care interferează cu acțiunea vasopresinei (demeclociclină, medicamente cu litiu, carbamazepină).

ÎN practica clinicaÎn general, există trei tipuri principale de ND: ND centrală, ND nefrogenă și polidipsie primară.

Vasopresina, sau hormonul antidiuretic, este cel mai important regulator al metabolismului apei și electroliților în corpul uman; funcția sa este de a menține homeostazia osmotică și volumul lichidului circulant. Vasopresina este sintetizată în corpurile celulare ale neuronilor care formează nucleii supraoptici și paraventriculari ai hipotalamusului; se leagă de proteina purtătoare neurofizina. Complexul vasopresină-neurofizină sub formă de granule este transportat către prelungirile terminale ale axonilor neurohipofizei și eminența mediană, unde se acumulează. Pentru manifestarea ND centrală este necesară o scădere a capacității secretorii a neurohipofizei cu 85%.

La om, menținerea echilibrului normal al apei se realizează prin interacțiunea a trei componente: vasopresină, sete și funcția rinichilor. Secreția de vasopresină din neurohipofiză este sub control foarte strict. Micile modificări ale concentrațiilor de electroliți din sânge (osmolalitatea plasmatică) reglează eliberarea vasopresinei. O creștere a osmolalității plasmatice indică de obicei o pierdere de lichid extracelular, stimulând secreția de vasopresină și invers - o scădere a osmolalității plasmatice inhibă eliberarea acestuia în circulația sistemică. Vasopresina acționează apoi asupra organului țintă principal - rinichii. Hormonul se leagă de receptorii săi V2 situati pe membrana bazală a celulelor principale ale canalelor colectoare și activează sistemul de adenilat ciclază, ceea ce duce în cele din urmă la „încorporarea” proteinelor „canal de apă” de tip 2, acvaporinele-2, în membrana celulară apicală și fluxul de lichid din lumenul nefronului în celulele canalelor colectoare în direcția gradientului osmotic. Din celulele conductelor colectoare, apa trece prin acvaporinele 3 și 4 ale membranei bazale în interstițiul renal și în cele din urmă în circulație.

Din punct de vedere clinic, ND (cu excepția polidipsiei primare) este o stare de deshidratare severă a organismului, care se manifestă prin concentrația sângelui cu creșterea nivelului de hematocrit și a concentrației de substanțe dizolvate în plasmă, în principal sodiu, precum și o scădere a tuturor tipurilor de secreție exogene (transpirație și salivație, secreție gastrointestinală). sistolică presiunea arterială(TA) poate fi normală sau ușor scăzută cu o creștere caracteristică a tensiunii arteriale diastolice. ND se caracterizează printr-o preferință pentru băuturile reci/înghețate sărace în sare și carbohidrați. Adesea, chiar și în timpul examinării, pacientul nu se poate despărți de o sticlă de apă.

Diagnosticul diferențial se bazează pe patru etape principale. Prima este confirmarea prezenței poliuriei hipotonice. A doua este excluderea celor mai frecvente cauze de polidipsie-poliurie. În a treia etapă, se efectuează un test de deshidratare și un test cu desmopresină pentru a separa cele trei tipuri principale de ND; în a patra etapă, se efectuează o căutare activă a cauzelor ( ).

Poliuria este definită ca debitul de urină mai mare de 2 l/m2/zi sau aproximativ 40 ml/kg/zi la copiii mai mari și la adulți. În primul rând, este necesar să se confirme prezența poliuriei conform criteriilor descrise mai sus, de exemplu, comandați colectarea zilnică a urinei, analiza urinei conform Zimnitsky. Cantitatea de lichid băut/urină excretată la pacienți variază de obicei între 3 și 20 de litri. Unii autori consideră consumul de peste 20 de litri pe zi ca fiind semne de polidipsie psihogenă, deoarece un astfel de volum de lichid nu este justificat de nevoile fiziologice ale organismului de a menține homeostazia apă-sare în timpul ND.

În continuare, trebuie să excludeți diureza osmotică (diabet zaharat, luarea de manitol), patologia renală (cronică insuficiență renală, uropatie post-obstructivă), utilizarea necontrolată a diureticelor (inclusiv în ceaiuri, preparate medicinale), luarea medicamente care interferează cu acțiunea vasopresinei (demeclociclină, preparate cu litiu, carbamazepină), precum și tulburări metabolice precum hipercalcemia și hipokaliemia.

ND se caracterizează prin osmolalitate crescută a sângelui, hipernatremie și osmolalitate scăzută persistent (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).

Osmolalitate și osmolaritate- acestea sunt măsuri cantitative ale osmotic substanțe active, dizolvat în lichid. Osmolalitatea este măsurată de un osmometru ca scăderea punctului de îngheț al unui lichid în mOsm/kg. Osmolaritatea este calculată folosind formula în mOsm/l, iar pentru plasmă, indicatorii ureei și proteinelor totale pot fi ignorați. Valori normale de osmolalitate: plasma sanguina - 280-300 mOsm/kg, urina - 600-1200 mOsm/kg. Pentru osmolaritate, norma este mai mică cu 10-15 mOsm.

Dacă se detectează această triadă de semne de laborator, împreună cu datele relevante din istoricul medical, nu este necesar un test de hrană uscată; se efectuează imediat un test cu desmopresină.

Protocol pentru testul clasic de hrană uscată/testul desmopresină conform GL Robertson

Faza de deshidratare (pentru a exclude ND):

• Luați sânge pentru osmolalitate și conținut de sodiu.
• Colectați urina pentru a determina volumul și osmolalitatea.
• Cântăriți pacientul.
• Măsurați tensiunea arterială și pulsul.

Pe viitor, la intervale regulate, în funcție de starea pacientului, repetați pașii de mai sus după 1 sau 2 ore.

La efectuarea testului: pacientul nu are voie să bea, de asemenea, este indicat să se limiteze dieta, cel puțin în primele 8 ore ale testului; alimentele nu trebuie să conțină multă apă și carbohidrați ușor digerabili (ouă fierte, pâine cu cereale, carne slabă, pește).

Testul se oprește:

• cu o pierdere de peste 3-5% din greutatea corporală;
• sete insuportabilă;
• starea obiectiv gravă a pacientului;
• o creștere a nivelului de sodiu și a osmolalității sângelui peste limitele normale;
• o creștere a osmolalității urinei de peste 300 mOsm/l.

Testul cu desmopresină(dacă prezența unui ND central nu este încă exclusă):

• Cereți pacientului să golească complet vezica urinară.
• Se administrează 2 mcg de desmopresină intravenos, intramuscular sau subcutanat sau 5 mcg intranazal sau 0,2 mg desmopresină comprimată per os.
• Pacientul are voie să mănânce și să bea (volumul de lichid consumat nu trebuie să depășească volumul de urină excretat în timpul fazei de deshidratare).
• După 2 și 4 ore, colectați urina pentru a determina volumul și osmolalitatea.
• A doua zi dimineața, extrageți sânge pentru a determina nivelul de sodiu și osmolalitatea și colectați urina pentru a determina volumul și osmolalitatea.

La majoritatea pacienților, starea funcțională a centrului de sete este complet păstrată și, prin urmare nivel normal sodiul și osmolalitatea sanguină normală la acești pacienți sunt menținute prin consumul de lichide adecvate pierderilor. Modificările biochimice devin evidente doar atunci când accesul pacienților la apă este limitat și când centrul de sete este patologic. Astfel, scopul efectuării unei diete uscate sau a unui test de restricție de lichide este de a obține stimularea fiziologică a secreției de vasopresină pentru a crește osmolalitatea sângelui, adică deshidratarea și, prin urmare, să diferențieze polidipsia primară și ND. În ND, în ciuda deshidratării severe, osmolalitatea urinei nu depășește osmolalitatea sângelui, adică 300 mOsm/kg.

Atunci când colectați o anamneză, este necesar să întrebați pacientul cât timp poate sta fără să bea, dacă trebuie să se trezească noaptea pentru a bea, dacă nu poate bea dacă este pasionat de ceva (hobby-uri, teatru, cinema, plimbare). , întâlnire cu prietenii). Acest lucru va face posibilă determinarea aproximativă a duratei testului de mâncare uscată, precum și suspectarea prezenței unei geneze psihogene a polidipsiei. Testul trebuie efectuat în instituții specializate unde se poate asigura o monitorizare adecvată a pacientului și se poate determina rapid osmolalitatea și nivelurile de sodiu din sânge. Dacă există o suspiciune de polidipsie primară și starea pacientului este stabilă, este posibil să se efectueze un test de hrană uscată în ambulatoriu. Acest lucru vă permite să vă limitați doar la determinarea osmolalității urinei, evitând stresul pentru pacient asociat cu spitalizarea, extrageri multiple de sânge etc.

Efectuarea unui test de hrană uscată în regim ambulatoriu. Testul se efectuează numai la pacienții în stare stabilă, cu polidipsie suspectată și debit de urină de până la 6-8 l/zi.

Pacientului trebuie rugat să se abțină complet de la lichide cât mai mult posibil. Cel mai convenabil este să încetați să beți lichide cu câteva ore înainte de culcare și în timpul somnului de noapte. Scopul este de a obține cea mai concentrată (ultima) porțiune de urină. Pacientul însuși oprește testul, ghidat de propria bunăstare. Urina poate fi păstrată acoperită la frigider până la analiză.

Un indicator care depășește 650 mOsm/kg ne permite să excludem orice geneză a ND.

După încheierea fazei de deshidratare, dacă se confirmă prezența ND, se efectuează un test de desmopresină pentru a separa tipurile de boli centrale și nefrogene ale grupului ND, ținând cont de protocolul de mai sus pentru testul clasic. O creștere a concentrației de urină cu mai mult de 50% indică DI centrală, iar mai puțin de 50% indică DI nefrogenă. Când desmopresina este administrată unui pacient cu polidipsie psihogenă după faza de deshidratare, creșterea osmolalității urinei, de regulă, nu depășește 10%, deoarece, la consumul cronic de volume mari de lichid, sărurile sunt îndepărtate din interstițiul renal, care se poate manifesta printr-o scădere a capacităţii de concentrare a rinichilor. Determinarea nivelului de acid uric din sânge poate ajuta la stabilirea diagnosticului de polidipsie psihogenă: cu polidipsie este de obicei mai mică de 5 mmol/l, iar cu ND este mai mare, deoarece o încălcare a acțiunii vasopresinei asupra rinichilor duce la afectarea excreției acidului uric. Determinarea osmolalității sanguine scăzute și a concentrației de sodiu în acesta după administrarea desmopresinei indică în favoarea diagnosticului de polidipsie psihogenă, deoarece doza de medicament utilizată în test este fiziologică, iar în tipul central al bolii ar trebui să oprească complet setea și poliuria. , iar în tipul nefrogen această doză practic nu schimbă starea inițială a pacientului. Criteriile pentru diagnosticul diferenţial al ND sunt rezumate în .

În ciuda faptului că ND este o consecință a deficienței de vasopresină, în diagnosticul acestei boli, nivelul acesteia este rar măsurat din cauza extracției tehnice complexe a vasopresinei din sânge, a costului ridicat și a conținutului de informații relativ scăzut al metodei. Definiția sa este importantă numai pentru identificarea anumitor forme ale bolii (atât centrale, cât și nefrogene).

Diagnosticul precis al bolii permite nu numai să direcționeze căutarea ulterioară a diagnosticului în direcția corectă, să identifice în timp bolile grave concomitente, să se prescrie terapie eficientă, dar și pentru a evita complicațiile asociate cu prescrierea necorespunzătoare a desmopresinei.

Printre metode instrumentale studiile folosesc radiografia craniului, scanare CT(CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului. Mai mult, cel mai specific dintre ele este RMN-ul, deoarece în mod normal neurohipofiza pe imaginile ponderate T1 este vizualizată ca o pată strălucitoare caracteristică în formă de semilună, care este asociată cu veziculele de vasopresină pe care le conține (Fig. 2). Cu ND de origine centrală, neurohipofiza nu este vizualizată sau strălucirea ei este mai slabă. Trebuie remarcat faptul că absența luminiscenței în această zonă poate fi observată și în condițiile asociate cu secreția constantă de vasopresină, de exemplu, în diabetul zaharat decompensat. Un CT sau RMN este necesar pentru a exclude motive organice boli care reprezintă aproximativ 40% din cazurile de ND central. Această împrejurare ne permite să clasificăm ND drept marker al bolilor hipotalamo-hipofizare. Aproximativ 5% din cazuri sunt familiale, iar la peste 40% dintre pacienți etiologia nu poate fi identificată (varianta idiopatică).

Se presupune că varianta idiopatică a ND este asociată cu creșterea subclinică a tumorilor din regiunea hipotalamo-hipofizară (invizibilă atunci când tehnici moderne vizualizare datorită dimensiunilor sale mici), curs subclinic al proceselor infecțioase în zona sellei turcice cu scleroză ulterioară și comprimare a tulpinii pituitare, precum și leziuni autoimune ale structurilor glandei pituitare și hipotalamusului implicate în sinteza. și secreția de vasopresină. Prima circumstanță necesită o abordare mai atentă a managementului acestor pacienți pentru a detecta cât mai devreme o tumoră. Se recomandă efectuarea RMN dinamică a creierului cu intervale crescânde între studii, cu condiția să nu existe modificări patologice. De exemplu, după 6 luni, apoi după 1, 3 și 5 ani.

Tratamentul ND nefrogen congenital se efectuează folosind diuretice tiazidice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Dacă este dobândită, boala concomitentă este, de asemenea, tratată.

Cu polidipsia psihogenă, după explicarea pacientului cauza bolii sale, în unele cazuri apare „recuperarea”, deși la unii pacienți atât psihoterapia, cât și utilizarea medicamentelor psihotrope pot fi ineficiente.

ND la femeile însărcinate se caracterizează prin manifestări atât ale variantelor centrale, cât și ale variantelor nefrogene ale bolii. Cauza sa este distrugerea vasopresinei endogene de către enzimele active ale placentei - vasopresinaze. Nivelul de vasopresină din sângele pacienților este redus. Poliuria începe de obicei în al treilea trimestru și dispare spontan după naștere. Poliuria nu se ameliorează cu administrarea de vasopresină exogenă, dar poate fi tratată cu desmopresină.

Istoria tratamentului ND central datează din 1912, cu prima utilizare a unui extract din lobul posterior al glandei pituitare. În 1954, Vincent de Vigneault a descris structura și a sintetizat vasopresina, pentru care a fost premiat. Premiul Nobel. Preparatele de vasopresină sintetică au avut același dezavantaj ca și vasopresina endogene - eficiență și durată de acțiune foarte scăzute, frecvente efecte secundare pentru uz intranazal. Tanatul de vasopresină (pitressin), a cărui durată maximă de acțiune era de 5-6 zile, era considerat cel mai eficient dintre medicamente la acea vreme. Motivul limitării utilizării a fost durerea injecții intramusculare medicament, dezvoltarea abceselor la locul injectării. Momentul de cotitură a fost apariția în 1974 a desmopresinei, un analog sintetic al vasopresinei naturale, lipsit de activitate vasoconstrictoare și având un efect antidiuretic mai pronunțat. Peste 30 de ani de calitate terapie de substituțieÎn ND central, medicamentul desmopresina (adiuretina) a fost utilizat intranazal, a cărui producție a fost întreruptă acum. Astăzi, singurul medicament pentru tratamentul ND central din Rusia este forma de tabletă de desmopresină - medicamentul minirin.

Desmopresina (minirin) activează selectiv doar receptorii V2 ai vasopresinei, principalele celule ale conductelor colectoare ale rinichilor. Efectul mediat de V 1 al desmopresinei este exprimat minim, ceea ce nu duce la creșterea tensiunii arteriale sau la un efect spasmodic asupra organelor musculare netede, cum ar fi uterul și intestinele. Aceste modificări ale activității sunt cauzate de tulburări ale structurii moleculei de vasopresină - absența unei grupări amino la poziția 1 și înlocuirea L- cu D-arginina la poziția 8. Desmopresina este utilizată numai pentru tratamentul ND central și enurezis nocturn, a cărui patogeneză este o încălcare a ritmului creșterii nocturne a secreției de vasopresină și ineficientă în cazurile de poliurie cauzată de boli renale, ND nefrogenă, polidipsie psihogenă.

În ciuda faptului că biodisponibilitatea formei orale a desmopresinei, în comparație cu forma intranazală, este scăzută și variază de la 1 la 5%, este suficient să provoace un efect antidiuretic care durează de la 7 la 12 ore.Luarea cu alimente reduce absorbția. a medicamentului și, prin urmare, se recomandă să luați formă orală pe stomacul gol cu ​​30-40 de minute înainte sau 2 ore după masă. După administrarea orală, efectul antidiuretic al medicamentului apare în 15-30 de minute.

Doza inițială pentru adulți și copii este de 0,1 mg desmopresină de 3 ori pe zi. Doza este apoi ajustată în funcție de răspunsul pacientului. Conform rezultatelor experiență clinică, doza zilnică variază de la 0,2 la 1,2 mg desmopresină. Se observă că cea mai mică nevoie de medicament - 0,1-0,2 mg / zi - este tipică pentru pacienții cu geneză postoperatorie și traumatică a ND sau din cauza prezenței unei leziuni care ocupă spațiu în creier și a unei nevoi mai mari. la 1,2-1,6 mg/zi - pentru bolnavii cu geneza idiopatică a bolii. Mai mult, faptul că unele variante idiopatice ale ND central sunt compensate doar atunci când sunt luate relativ doze mari Medicamentul, împărțit în 5-6 doze pe zi sub limbă, nu a fost încă explicat.

În cazurile severe ale bolii, de exemplu, în caz de reglare afectată a senzației de sete, Atentie speciala Când luați medicamentul, trebuie să acordați atenție unui aport adecvat de lichide pentru a preveni intoxicația cu apă și hiponatremia. O scădere semnificativă a osmolalității plasmatice poate duce la convulsii. Grupurile expuse riscului de a dezvolta complicații ale tratamentului sunt copiii mici și pacienții vârstnici.

Nu au existat studii controlate privind utilizarea desmopresinei la femeile gravide. În prezent, sunt cunoscute peste 56 de cazuri de utilizare a desmopresinei la femeile însărcinate, fără a dăuna pacientului și fătului. În doze terapeutice, desmopresina nu trece prin bariera transplacentară. Studiile de reproducere la șobolani și iepuri nu au evidențiat nicio modificare la făți în timpul administrării medicamentului.

În concluzie, subliniem încă o dată importanța ridicată a determinării osmolalității sângelui și urinei în diagnosticul diferențial al sindromului poliurie-polidipsie pe fondul utilizării unui complex de tehnici de diagnosticare, inclusiv teste de deshidratare și desmopresină, remarcăm avantajele RMN peste alte metode de neuroimagistică și amintim că desmopresina este un medicament extrem de eficient pentru tratamentul ND de origine centrală.

Literatură

L.K. Dzeranova, Candidat la Științe Medicale
E. A. Pigarova
ORL RAMS, Moscova

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Diabet insipid (E23.2)

Endocrinologie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat

proces-verbal al ședinței Comisiei de experți

privind problemele de dezvoltare a sănătății ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Diabet insipid(ND) (lat. diabet insipid) este o boală cauzată de o încălcare a sintezei, secreției sau acțiunii vasopresinei, manifestată prin excreția de cantități mari de urină cu densitate relativă scăzută (poliurie hipotonică), deshidratare și sete.
Epidemiologie . Prevalența ND în diferite populații variază de la 0,004% la 0,01%. Există o tendință la nivel mondial de creștere a prevalenței ND, în special datorită formei sale centrale, care este asociată cu o creștere a numărului de intervenții chirurgicale efectuate asupra creierului, precum și a numărului de leziuni cerebrale traumatice, în care cazurile de dezvoltare a ND reprezintă aproximativ 30%. Se crede că ND afectează atât femeile cât și bărbații la fel de des. Incidenta maxima apare la varsta de 20-30 de ani.

Nume protocol:Diabet insipid

Cod(uri) ICD-10:
E23.2 - Diabet insipid

Data elaborării protocolului: Aprilie 2013.

Abrevieri utilizate în protocol:
ND - diabet insipid
PP - polidipsie primară
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică
BP - tensiunea arterială
DM - diabet zaharat
Ecografia - examinare cu ultrasunete
Tractul gastrointestinal - tractul gastrointestinal
AINS - medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
CMV - citomegalovirus

Categoria pacientului: bărbați și femei cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani, antecedente de traumatisme, intervenții neurochirurgicale, tumori (craniofarinom, germinom, gliom etc.), infecții (infectie congenitală cu CMV, toxoplasmoză, encefalită, meningită).

Utilizatori de protocol: terapeut local, endocrinolog la o clinică sau spital, neurochirurg la un spital, traumatolog la un spital, medic pediatru local.

Clasificare

Clasificare clinică:
Cele mai frecvente sunt:
1. Central (hipotalamic, hipofizar), cauzat de o încălcare a sintezei și secreției de vasopresină.
2. Nefrogen (renal, rezistent la vasopresină), caracterizat prin rezistență renală la acțiunea vasopresinei.
3. Polidipsie primară: o tulburare în care setea patologică (polidipsia dipsogenă) sau dorința compulsivă de a băutură (polidipsia psihogenă) și consumul excesiv de apă asociat suprimă secreția fiziologică de vasopresină, ducând în cele din urmă la simptomele caracteristice diabetului insipid, în timp ce sinteza de vasopresina apare atunci când organismul este deshidratat este în curs de restabilire.

Există și alte tipuri rare de diabet insipid:
1. Progestațional, asociat cu activitate crescută enzima placentara - arginina aminopeptidaza, care distruge vasopresina. După naștere, situația revine la normal.
2. Funcțional: apare la copiii din primul an de viață și este cauzat de imaturitatea mecanismului de concentrare renală și creșterea activității fosfodiesterazei tip 5, ceea ce duce la dezactivarea rapidă a receptorului vasopresinei și la o durată scurtă de acțiune a vasopresinei.
3. Iatrogen: utilizarea diureticelor.

Clasificarea ND după severitate:
1. formă ușoară- debit de urină până la 6-8 l/zi fără tratament;
2. medie - debit de urină până la 8-14 l/zi fără tratament;
3. severă - debit de urină mai mare de 14 l/zi fără tratament.

Clasificarea ND după gradul de compensare:
1. compensare - în timpul tratamentului, setea și poliuria nu deranjează;
2. subcompensare - in timpul tratamentului apar episoade de sete si poliurie in timpul zilei;
3. decompensare – persistă setea și poliuria.

Diagnosticare

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:
Măsuri de diagnostic înainte de spitalizarea planificată:
- analiza generala a urinei;
- test biochimic de sange (potasiu, sodiu, calciu total, calciu ionizat, glucoza, proteine ​​totale, uree, creatinina, osmolalitate sanguina);
- evaluarea diurezei (>40 ml/kg/zi, >2l/m2/zi, osmolalitatea urinei, densitatea relativa).

Măsuri de diagnostic de bază:
- Testare cu alimente uscate (test de deshidratare);
- Test cu desmopresina;
- RMN zonei hipotalamo-hipofizare

Măsuri suplimentare de diagnosticare:
- Ecografia rinichilor;
- Teste dinamice ale stării funcției renale

Criterii de diagnostic:
Reclamații și anamneză:
Principalele manifestări ale ND sunt poliuria severă (debitul de urină mai mare de 2 l/m2 pe zi sau 40 ml/kg pe zi la copiii mai mari și adulți), polidipsia (3-18 l/zi) și tulburările de somn asociate. O preferință pentru apă simplă rece/gheață este tipică. Poate exista pielea uscată și mucoasele, scăderea salivației și transpirația. Apetitul este de obicei redus. Severitatea simptomelor depinde de gradul de insuficiență neurosecretoare. Cu deficit parțial de vasopresină, simptomele clinice pot să nu fie atât de clare și se pot manifesta în condiții de privare de băut sau pierdere excesivă de lichide. La colectarea anamnezei, este necesar să se clarifice durata și persistența simptomelor la pacienți, prezența simptomelor de polidipsie, poliurie, diabet la rude, antecedente de traume, intervenții neurochirurgicale, tumori (craniofaringiom, germinom, gliom etc.) , infecții (infectie congenitală cu CMV, toxoplasmoză, encefalită, meningită).
La nou-născuți și sugari tablou clinic Boala este semnificativ diferită de cea a adulților, deoarece aceștia nu își pot exprima dorința pentru un aport crescut de lichide, ceea ce face dificilă diagnosticarea în timp util și poate duce la dezvoltarea unor leziuni ireversibile ale creierului. Astfel de pacienți pot prezenta scădere în greutate, piele uscată și palidă, lipsă de lacrimi și transpirație și creșterea temperaturii corpului. Pot prefera apa laptelui matern, iar uneori boala devine simptomatica abia dupa ce bebelusul este intarcat. Osmolalitatea urinei este scăzută și rareori depășește 150-200 mOsmol/kg, dar poliuria apare doar dacă aportul de lichide al copilului este crescut. Copiii au asta vârstă fragedă foarte des și rapid dezvoltă hipernatremie și hiperosmolalitate a sângelui cu convulsii și comă.
La copiii mai mari, setea și poliuria pot apărea în prim-plan în simptomele clinice; cu un aport inadecvat de lichide apar episoade de hipernatremie, care pot evolua spre comă și convulsii. Copiii cresc prost și se îngrașă, vărsă adesea când mănâncă, lipsa poftei de mâncare, stări hipotonice, constipație, întârziere dezvoltare mentală. Deshidratarea hipertensivă evidentă apare numai în cazurile de lipsă de acces la lichid.

Examinare fizică:
La examinare pot fi detectate simptome de deshidratare: piele uscată și mucoase. Tensiunea arterială sistolică este normală sau ușor scăzută, tensiunea arterială diastolică este crescută.

Cercetare de laborator:
Conform analiza generala urină - este decolorată, nu conține niciun element patologic, cu o densitate relativă scăzută (1.000-1.005).
Pentru a determina capacitatea de concentrare a rinichilor, se efectuează un test Zimnitsky. Dacă în orice porțiune greutatea specifică a urinei este mai mare de 1,010, atunci diagnosticul de ND poate fi exclus, dar trebuie amintit că prezența zahărului și a proteinelor în urină crește greutatea specifică a urinei.
Hiperosmolalitatea plasmatică este mai mare de 300 mOsmol/kg. Osmolalitatea plasmatică normală este de 280-290 mOsmol/kg.
Hipoosmolalitatea urinei (sub 300 mOsmol/kg).
Hipernatremie (mai mult de 155 mEq/L).
În forma centrală a ND are loc o scădere a nivelului de vasopresină în serul sanguin, iar în forma nefrogenă este normală sau ușor crescută.
Test de deshidratare(test cu alimente uscate). Protocolul testului de deshidratare G.I Robertson (2001).
Faza de deshidratare:
- luați sânge pentru osmolalitate și sodiu (1)
- colectează urina pentru a determina volumul și osmolalitatea (2)
- măsurați greutatea pacientului (3)
- controlul tensiunii arteriale și al pulsului (4)
Pe viitor, la intervale regulate, în funcție de starea pacientului, repetați pașii 1-4 după 1 sau 2 ore.
Pacientul nu are voie sa bea, este indicat si limitarea alimentatiei, cel putin in primele 8 ore ale testului; La hrănire, alimentele nu trebuie să conțină multă apă și carbohidrați ușor digerabili; Se preferă ouăle fierte, pâinea cu cereale, carnea slabă și peștele.
Testul se oprește atunci când:
- pierdere de peste 5% din greutatea corporală
- sete insuportabilă
- starea obiectiv gravă a pacientului
- o creștere a sodiului și a osmolalității sângelui peste limitele normale.

Testul cu desmopresină. Testul se efectuează imediat după terminarea testului de deshidratare, când s-a atins posibilitatea maximă de secreție/acțiune a vasopresinei endogene. Pacientului i se administrează 0,1 mg desmopresină comprimată sub limbă până la absorbția completă sau 10 mcg intranazal sub formă de spray. Osmolalitatea urinei se măsoară înainte de administrarea desmopresinei și la 2 și 4 ore după. În timpul testului, pacientul are voie să bea, dar nu mai mult de 1,5 ori volumul de urină excretat în timpul testului de deshidratare.
Interpretarea rezultatelor testului cu desmopresină: În mod normal sau cu polidipsie primară, concentrația urinei apare peste 600-700 mOsmol/kg, osmolalitatea sângelui și sodiul rămân în valori normale, starea de bine nu se modifică semnificativ. Desmopresina practic nu crește osmolalitatea urinei, deoarece nivelul maxim al concentrației sale a fost deja atins.
Cu ND central, osmolalitatea urinei în timpul deshidratării nu depășește osmolalitatea sângelui și rămâne la un nivel mai mic de 300 mOsmol/kg, se notează osmolalitatea sângelui și creșterea sodiului, sete severă, mucoase uscate, creșterea sau scăderea tensiunii arteriale și tahicardie. Când se administrează desmopresină, osmolalitatea urinei crește cu peste 50%. Cu ND nefrogenă, osmolalitatea sângelui și creșterea sodiului, osmolalitatea urinei este mai mică de 300 mOsmol/kg, ca și în cazul ND central, dar după utilizarea desmopresinei, osmolalitatea urinei practic nu crește (până la 50%).
Interpretarea rezultatelor eșantionului este rezumată în tabel. .


Studii instrumentale:
ND central este considerat un marker al patologiei regiunii hipotalamo-hipofizare. RMN-ul creierului este metoda de elecție pentru diagnosticarea bolilor din regiunea hipotalamo-hipofizară. Pentru ND central, această metodă are mai multe avantaje față de CT și alte modalități de imagistică.
RMN-ul creierului este prescris pentru a identifica cauzele ND central (tumori, boli infiltrative, boli granulomatoase ale hipotalamusului și glandei pituitare etc. Pentru diabetul insipid nefrogen: teste dinamice ale funcției renale și ecografie renală. În absența modificărilor patologice conform RMN, acest studiu este recomandat în dinamică, deoarece există adesea cazuri când ND central apare cu câțiva ani înainte de detectarea unei tumori

Indicații pentru consultarea specialiștilor:
Dacă se suspectează modificări patologice în regiunea hipotalamo-hipofizară, sunt indicate consultații cu un neurochirurg și un oftalmolog. Dacă este detectată o patologie a sistemului urinar, consultați un urolog, iar dacă varianta psihogenă a polidipsiei este confirmată, este necesară trimiterea pentru consultație la un psihiatru sau neuropsihiatru.

Diagnostic diferentiat

Se desfășoară între trei afecțiuni principale însoțite de poliurie hipotonă: ND centrală, ND nefrogenă și polidipsie primară. Diagnosticul diferențial se bazează pe 3 etape principale.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Obiectivele tratamentului:
Reducerea severității setei și a poliuriei într-o asemenea măsură încât să permită pacientului să ducă un stil de viață normal.

Tactici de tratament:
ND central.
Desmopresina rămâne medicamentul de elecție. Majoritatea pacienților pot fi tratați cu tablete de desmopresină (0,1 și 0,2 mg), deși mulți pacienți continuă să fie tratați cu succes cu spray intranazal de desmopresină. Datorită caracteristicilor farmacocinetice individuale, este extrem de important să se determine durata de acțiune a unei singure doze de medicament în mod individual pentru fiecare pacient.
Terapia cu desmopresină sub formă de tablete este prescrisă într-o doză inițială de 0,1 mg de 2-3 ori pe zi pe cale orală cu 30-40 de minute înainte de masă sau la 2 ore după masă. Dozele medii ale medicamentului variază de la 0,1 mg la 1,6 mg pe zi. Aportul alimentar concomitent poate reduce gradul de absorbție din tractul gastrointestinal cu 40%. Pentru utilizare intranazală, doza inițială este de 10 mcg. Când este injectat, spray-ul este distribuit pe suprafața anterioară a mucoasei nazale, ceea ce asigură o concentrație mai lungă a medicamentului în sânge. Nevoia de medicament variază de la 10 la 40 mcg pe zi.
Scopul principal al tratamentului cu desmopresină este de a selecta doza minimă eficientă de medicament pentru a calma setea și poliuria. O creștere obligatorie a densității relative a urinei nu ar trebui să fie considerată un scop al terapiei, în special în fiecare dintre probele de analiză a urinei, conform Zimnitsky, deoarece nu toți pacienții cu ND central pe fondul compensării clinice a bolii în aceste analize. obține indicatori normali funcția renală concentrată (variabilitatea fiziologică a concentrației urinei în timpul zilei, patologia renală concomitentă etc.).
Diabet insipid cu sete inadecvată.
Atunci când starea funcțională a centrului setei se schimbă spre o scădere a pragului de sensibilitate, hiperdipsie, pacienții sunt predispuși la dezvoltarea unei astfel de complicații a terapiei cu desmopresină precum intoxicația cu apă, care este o afecțiune care poate pune viața în pericol. Acești pacienți sunt sfătuiți să omite periodic dozele de medicament pentru a elibera excesul de lichid reținut sau un aport fix de lichid.
Starea de adipsie în ND central se poate manifesta ca episoade alternante de hipo- și hipernatremie. Gestionarea acestor pacienți se efectuează cu un volum fix zilnic de lichide sau cu recomandări pentru aportul de lichide în funcție de volumul de urină excretat + 200-300 ml de lichid suplimentar. Pacienții cu tulburare de senzație de sete necesită o monitorizare dinamică specială a stării lor cu determinarea lunară și, în unele cazuri, mai des, a osmolalității sângelui și a sodiului.

ND central după o intervenție chirurgicală la hipotalamus sau glanda pituitară și după traumatism cranian.
Boala în 75% din cazuri are un curs tranzitoriu, iar în 3-5% - un curs în trei faze (faza I (5-7 zile) - ND central, faza II (7-10 zile) - sindrom de secreție inadecvată a vasopresiinei, faza III - ND central permanent). Desmopresiina este prescrisă în prezența simptomelor diabetului insipid (polidipsie, poliurie, hipernatremie, hiperosmolalitate sanguină) în doză de 0,05-0,1 mg de 2-3 ori pe zi. La fiecare 1-3 zile se evaluează necesitatea de a lua medicamentul: omis altă doză, se urmărește reluarea simptomelor diabetului insipid.
ND nefrogen.
Diureticele tiazidice și o dietă cu conținut scăzut de sodiu sunt prescrise pentru a reduce poliuria simptomatică. Efectul antidiuretic în acest caz se datorează reducerii volumului de lichid extracelular, scăderii ratei de filtrare glomerulară, reabsorbției crescute a apei și a sodiului din urina primară în tubii proximali ai nefronilor și scăderii cantității de lichid. pătrunzând în canalele colectoare. Cu toate acestea, studiile demonstrează că diureticele tiazidice pot crește numărul de molecule de acvaporină-2 de pe membranele celulelor epiteliale tubulare de nefron, independent de vasopresină. În timp ce luați diuretice tiazidice, este recomandabil să compensați pierderile de potasiu prin creșterea aportului sau prin prescrierea de diuretice care economisesc potasiu.
Când se prescrie indometacin, se dezvoltă efecte suplimentare foarte benefice, dar AINS pot provoca dezvoltarea ulcerului duodenȘi sângerare gastrointestinală.

Tratament non-medicament:
În cazul ND central cu funcționarea normală a centrului setei - regim de băut liber, alimentație normală. În prezența disfuncției centrului setei: - aport fix de lichide. Pentru ND nefrogenă - limitează sare, consumă alimente bogate în potasiu.

Tratament medicamentos:
Minirin, comprimate 100, 200 mcg
Minirin, liofilizat oral 60, 120, 240 mcg
Presaynex, spray pentru uz nazal dozat 10 mcg/doza
Triampur-compositum, comprimate 25/12,5 mg
Indometacin - comprimate acoperite enteric 25 mg

Alte tipuri de tratament: -

Intervenție chirurgicală: pentru neoplasmele din regiunea hipotalamo-hipofizară.

Acțiuni preventive: necunoscut

Management suplimentar: observatie ambulatorie

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol: reducerea setei și a poliuriei.

1. Lista literaturii utilizate: 1. Instrucțiuni editat de Dedova I.I., Melnichenko G.A. „Diabetul insipid central: diagnostic și tratament diferențial”, Moscova, 2010, 36 p. 2. Melnichenko G.A., V.S. Pronin, Romantsova T.I. și altele - „Clinica și diagnosticul bolilor hipotalamo-hipofizare”, Moscova, 2005, 104 p. 3. Endocrinologie: ghid național, ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moscova, GEOTAR-Media, 2008, 1072 p. 4. Pigarova E.A. - Diabet insipid: epidemiologie, simptome clinice, abordări de tratament, - „Doctor.ru”, nr. 6, partea II, 2009. 5. Endocrinologie practică / ed. Melnichenko G.A.-Moscova, „Practical Medicine”, 2009, 352 p. 6. Neuroendocrinologie / Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Ried Larsen, traducere din engleză. Ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moscova, ReadAlsiver, 2010, 472 p.

informație

Lista dezvoltatorilor:
1. Danyarova L.B. - Candidat la Științe Medicale, Șef Secție Endocrinologie a Institutului de Cercetări Cardiologie și Medicină Internă, endocrinolog de cea mai înaltă categorie.
2. Shiman Zh.Zh. - Cercetator Junior, Departamentul de Endocrinologie, Institutul de Cercetari Cardiologie si Medicina Interna, medic endocrinolog.

Dezvăluirea niciunui conflict de interese: absent.

Recenzători: Erdesova K.E. - Candidat la Științe Medicale, Profesor, Departamentul de Stagiu al KazNMU.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Protocolul este revizuit cel puțin o dată la 5 ani, sau la primirea de noi date privind diagnosticul și tratamentul bolii, afecțiunii sau sindromului corespunzătoare.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați institutii medicale dacă aveți boli sau simptome care vă deranjează.
• Alegere medicamente iar doza lor trebuie discutată cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
• site-ul web MedElement și aplicatii mobile„MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt doar resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Diabet insipid – o boală cauzată de o deficiență absolută sau relativă a hormonului hipotalamic vasopresină (ADH-hormon antidiuretic).

Frecvența bolii este necunoscută; apare la 0,5-0,7% dintre pacienții endocrini.

Reglarea eliberării vasopresinei și efectele acesteia

Vasopresina iar oxitocina sunt sintetizate în nucleii supraoptici și paraventiculari ai hipotalamusului, împachetate în granule cu neurofizinele corespunzătoare și transportate de-a lungul axonilor până în lobul posterior al glandei pituitare (neurohipofiză), unde sunt depozitate până la eliberare. Rezervele de vasopresină în neurohipofiză cu stimularea cronică a secreției sale, de exemplu, cu abstinența prelungită de la băutură, sunt reduse brusc.

Secreția de vasopresină este cauzată de mulți factori. Cel mai important dintre ele este presiunea osmotică a sângelui, adică osmolalitatea (sau altfel osmolaritatea) plasmei. În hipotalamusul anterior, aproape, dar separat de nucleii supraoptic și paraventicular, este situat osmoreceptor . Când osmolalitatea plasmatică este la un anumit minim normal, sau la o valoare de prag, concentrația de vasopresină în aceasta este foarte scăzută. Dacă osmolalitatea plasmatică depășește acest prag stabilit, osmocentrul percepe acest lucru, iar concentrația de vasopresină crește brusc. Sistemul de osmoreglare reacționează foarte sensibil și foarte precis. Unele cresc sensibilitatea osmoreceptorilor este asociată cu vârstă.

Osmoreceptorul este inegal sensibil la diferite substanțe plasmatice. Sodiu(Na +) și anionii săi sunt cei mai puternici stimulatori ai secreției de osmoreceptor și vasopresină.Na și anionii săi determină în mod normal 95% din osmolalitatea plasmatică.

Stimulează foarte eficient secreția de vasopresină prin osmoreceptor zaharoza si manitol. Glucoza practic nu stimulează osmoreceptorul, la fel ca ureea.

Cel mai de încredere factor de evaluare în stimularea secreției de vasopresină este determinareaN / A + și osmolalitatea plasmatică.

Secreţia de vasopresină este influenţată de volumul sângelui și nivelul tensiunii arteriale. Aceste influențe se exercită prin baroreceptori localizați în atrii și arcul aortic. Stimulii de la baroreceptor călătoresc prin fibre aferente către trunchiul cerebral ca parte a nervilor vagi și glosofaringieni. Din trunchiul cerebral, semnalele sunt transmise neurohipofizei. O scădere a tensiunii arteriale sau o scădere a volumului sanguin (de exemplu, pierderea de sânge) stimulează semnificativ secreția de vasopresină. Dar acest sistem este mult mai puțin sensibil decât stimulii osmotici de la osmoreceptor.

Unul dintre factorii eficienți care stimulează eliberarea vasopresinei este greaţă, spontane sau cauzate de proceduri (vărsături, alcool, nicotină, apomorfină). Chiar și cu greață, fără vărsături, nivelul de vasopresină din plasmă crește de 100-1000 de ori!

Mai puțin eficient decât greața, dar un stimul la fel de constant pentru secreția de vasopresină este hipoglicemie, mai ales picant. O scădere a nivelului de glucoză din sânge cu 50% din nivelul inițial crește conținutul de vasopresină de 2-4 ori la om, iar la șobolan de 10 ori!

Crește secreția de vasopresină sistemul renină-angiotensină. Nu se cunoaște încă nivelul de renină și/sau angiotensină necesar pentru stimularea vasopresinei.

De asemenea, se crede că stres nespecific cauzate de factori precum durerea, emoțiile, stresul exercitat, mărește secreția de vasopresină. Cu toate acestea, rămâne necunoscut modul în care stresul stimulează secreția de vasopresină - într-un fel specific, sau prin scăderea tensiunii arteriale și greață.

Inhibă secreția de vasopresină substante vasoactive precum norepinefrina, haloperidol, glucocorticoizi, opiacee, morfina. Dar nu este încă clar dacă toate aceste substanțe acționează central, sau prin creșterea tensiunii arteriale și a volumului.

Odată ajunsă în circulația sistemică, vasopresina este rapid distribuită în lichidul extracelular. Echilibrul dintre spațiul intra și extravascular se realizează în 10-15 minute. Inactivarea vasopresinei are loc în principal în ficat și rinichi. O mică parte nu este distrusă și este excretată intactă în urină.

Efecte. Cel mai important efect biologic al vasopresinei este reținerea apei în organism prin reducerea debitului de urină. Punctul de aplicare al acțiunii sale este epiteliul tubilor distali și/sau colectori ai rinichilor. În absența vasopresinei, membranele celulare care căptușesc această parte a nefronului formează un obstacol de netrecut în calea difuzării apei și a substanțelor solubile. În astfel de condiții, filtratul hipotonic format în părțile mai proximale ale nefronului trece neschimbat prin tubul distal și canalele colectoare. Greutatea specifică (densitatea relativă) a unei astfel de urine este scăzută.

Vasopresina crește permeabilitatea conductelor distale și colectoare la apă. Deoarece apa este reabsorbită fără substanțe osmotice, concentrația de substanțe osmotice în ea crește, iar volumul acesteia, adică. cantitatea scade.

Există dovezi că un hormon local de țesut, prostaglandina E, inhibă acțiunea vasopresinei în rinichi. La rândul lor, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu, Indometacin), care inhibă sinteza prostaglandinelor în rinichi, cresc efectul vasopresinei.

Vasopresina acționează și asupra diferitelor sisteme extrarenale, cum ar fi vasele de sânge, tractul gastrointestinal și sistemul nervos central.

Sete servește ca un complement indispensabil activității antidiuretice a vasopresinei . Setea este o senzație conștientă a nevoii de apă. Setea este stimulată de mulți factori care provoacă secreția de vasopresină. Cel mai eficient dintre ele este mediu hipertensiv. Nivelul absolut de osmolalitate plasmatică la care apare senzația de sete este de 295 mOsmol/kg. La această osmolalitate, sângele produce în mod normal urină cu concentrație maximă. Setea este un fel de frână, a cărei funcție principală este de a preveni un grad de deshidratare care depășește capacitățile compensatorii ale sistemului antidiuretic.

Senzația de sete crește rapid în proporție directă cu osmolalitatea plasmatică și devine insuportabilă atunci când osmolalitatea este doar cu 10-15 mOsmol/kg peste nivelul pragului. Consumul de apă este proporțional cu senzația de sete. O scădere a volumului sanguin sau a tensiunii arteriale provoacă, de asemenea, sete.

Etiologie

Dezvoltarea formelor centrale de diabet insipid se bazează pe afectarea diferitelor părți ale hipotalamusului sau glandei pituitare posterioare, adică. neurohipofiza. Următorii factori pot fi cauzele:

infectii acute sau cronice: gripa, meningoencefalita, scarlatina, tuse convulsiva, tifos, sepsis, amigdalita, tuberculoza, sifilis, reumatism, bruceloza, malarie;

leziuni cerebrale traumatice : accidental sau chirurgical; soc electric; traumatisme la naștere în timpul nașterii;

traume psihice ;

sarcina;

hipotermie ;

tumoră a hipotalamusului sau a glandei pituitare : metastatic sau primar. Cancerul de sân metastazează mai des la glanda pituitară glandele tiroide, bronhii. Infiltrarea cu elemente tumorale în limfogranulomatoză, limfosarcom, leucemie, xantomatoză generalizată (boala Hand-Schüller-Crispen). Tumori primare: adenom, gliom, teratom, craniofaringiom (mai ales frecvente), sarcoidoză;

boli endocrine : Sindroame Simmonds, Sheehan, Lawrence-Moon-Biedl, nanism pituitar, acromegalie, gigantism, distrofie adinosogenitală;

idiopatic: la 60-70% dintre pacienți cauza bolii rămâne neclară. Dintre formele idiopatice, diabetul zaharat ereditar, care durează mai multe generații, are o reprezentare notabilă. Tipul de moștenire este autosomal dominant și recesiv;

autoimună : distrugerea nucleilor hipotalamici ca urmare a unui proces autoimun. Se crede că această formă apare printre diabetul insipid idiopatic, în care apar autoanticorpi la celulele secretoare de vasopresină.

Pentru periferice În diabetul insipid, producția de vasopresină este păstrată, dar sensibilitatea receptorilor tubulari renali la hormon este redusă sau absentă sau hormonul este distrus intens în ficat, rinichi și placentă.

Diabetul insipid nefrogen se observă mai des la copii și este cauzată de inferioritatea anatomică a tubilor renali (deformări congenitale, procese degenerative chistice) sau afectarea nefronului (amiloidoză, sarcoidoză, intoxicații cu litiu, metoxifluramină). sau scăderea sensibilității receptorilor epiteliali tubulari renali la vasopresină.

Clinica de diabet insipid

Reclamații

de sete de la moderat la dureros, fără a da drumul pacienților zi sau noaptea. Uneori, pacienții beau 20-40 de litri de apă pe zi. În același timp, există dorința de a bea apă cu gheață;

poliurieși urinare frecventă. Urina produsa este usoara, fara urocromi;

fizic si mentalslăbiciune;

pierderea poftei de mâncare,pierdere în greutate; posibila dezvoltare obezitatea dacă diabetul insipid se dezvoltă ca unul dintre simptomele tulburărilor hipotalamice primare.

tulburări dispeptice din stomac - senzație de plenitudine, eructație, durere în epigastru; intestine - constipație; vezica biliară - greutate, durere în hipocondrul drept;

tulburări mentale și emoționale: dureri de cap, dezechilibru emoțional, insomnie, scăderea activității mentale, iritabilitate, lacrimare; uneori se dezvoltă psihoza.

tulburări de menstruație, la bărbați - potență.

Anamneză

Debutul bolii poate fi acut și brusc; mai rar - treptat, iar simptomele cresc pe măsură ce boala devine mai severă. Cauza poate fi traumatisme cerebrale sau leziuni mentale, infecții sau intervenții chirurgicale asupra creierului. Cel mai adesea, cauza nu poate fi identificată. Uneori se stabilește un istoric familial de diabet insipid.

curgere boli cronice.

Inspecţie

labilitate emoțională;

pielea este uscată, salivația și transpirația sunt reduse;

greutatea corporală poate fi redusă, normală sau crescută;

limba este adesea uscată din cauza setei, marginile stomacului sunt coborâte din cauza supraîncărcării constante de lichide. Odată cu dezvoltarea gastritei sau a dischineziei biliare, este posibil sensibilitate crescutăși durere la palparea epigastrului și a hipocondrului drept;

cardiovasculare şi sistemul respirator, ficatul nu este de obicei afectat;

sistemul urinar: se constată urinare frecventă, poliurie, nicturie;

semnedeshidratare al corpului, dacă lichidul pierdut în urină nu este completat din anumite motive - lipsa apei, efectuarea unui test cu „mâncare uscată” sau sensibilitatea centrului „setei” scade:

slăbiciune generală severă, dureri de cap, greață, vărsături repetate, deshidratare agravată;

hipertermie, convulsii, agitație psihomotorie;

Tulburare CVS: tahicardie, hipotensiune până la colaps și comă;

îngroșarea sângelui: creșterea numărului de Hb, globule roșii, Na + (N136-145 mmol/l, sau mEq/l) creatinină (N60-132 μmol/l, sau 0,7-1,5 mg%);

greutatea specifică a urinei este scăzută - 1000-1010, poliuria persistă.

Aceste fenomene de deshidratare hiperosmolară sunt caracteristice în special diabetului insipid nefrogen congenital la copii.

Se pune diagnosticul pe baza semnelor clasice de diabet insipid și a studiilor de laborator și instrumentale:

polidipsie, poliurie

greutate specifică scăzută a urinei – 1000-1005

hiperosmolaritate plasmatică, > 290 mOsm/kg (N280-296 mOsm/kg apă, sau mmol/kg apă);

hipoosmolaritatea urinei,< 100-200 мосм/кг;

hipernatremie, > 155 mEq/L (N136-145 mEq/L, mmol/L).

Dacă este necesar, efectuat mostre :

Testați cu mâncare uscată. Acest test se efectuează într-un cadru spitalicesc, durata sa este de obicei de 6-8 ore, dacă este bine tolerat - 14 ore. Nu se administrează lichid. Alimentele ar trebui să fie proteine. Urina este colectată în fiecare oră și se măsoară volumul și greutatea specifică a fiecărei porții orare. Greutatea corporală se măsoară după fiecare 1 litru de urină excretat.

Nota: absența unei dinamici semnificative în greutatea specifică a urinei în două porțiuni ulterioare cu o pierdere de 2% din greutatea corporală indică o lipsă de stimulare a vasopresinei endogene.

Testare cu administrare intravenoasă a 50 ml soluție 2,5%.NaCl in 45 min. În diabetul insipid, volumul și densitatea urinei nu se modifică semnificativ. În polidipsia psihogenă, o creștere a concentrației osmotice plasmatice stimulează rapid eliberarea de vasopresină endogenă și cantitatea de urină excretată scade și greutatea sa specifică crește.

Un test cu administrarea de medicamente vasopresină - 5 unități IV sau IM.În cazul diabetului insipid adevărat, sănătatea se îmbunătățește, polidipsia și poliuria scad, osmolaritatea plasmatică scade și osmolaritatea urinei crește.

Diagnosticul diferențial al diabetului insipid

Pe baza principalelor semne ale diabetului insipid - polidipsie și poliurie, această boală se diferențiază de o serie de boli care apar cu aceste simptome: polidipsie psihogenă, diabet zaharat, poliurie compensatoare în insuficiența renală cronică (insuficiență renală cronică).

Diabetul insipid nefrogen vasopresino-rezistent (congenital sau dobândit) se diferențiază pe baza poliuriei cu aldosteronism primar, hiperparatiroidismului cu nefrocalcinoză, sindromului de malabsorbție în enterocolita cronică.

Cu diabet

Tabelul 22

Cu polidipsie psihogenă

Tabelul 23

Central (hipofiza hipotalamica) cu diabet insipid nefrogen

Tabelul 24

Tratamentul diabetului insipid

Etiologic : pentru tumorile hipotalamusului sau glandei pituitare - chirurgie, sau terapie cu radiatii, criodistrucție, introducerea ytriului radioactiv.

Pentru procesele infecțioase - terapie antibacteriană.

Pentru hemoblastoze – terapie citostatică.

Terapia de substituție – medicamente care înlocuiesc vasopresina:

Adiuretina(analog sintetic vasopresină) intranazal, câte 1-4 picături în fiecare nară de 2-3 ori pe zi; Disponibil în sticle de 5 ml, 1 ml - 0,1 mg substanță activă;

Adiurecrin(extract din lobul posterior al glandei pituitare la bovine). Disponibil sub formă de pulbere. Inspirați 0,03-0,05 de 2-3 ori pe zi. Durata de acțiune a unei inhalări este de 6-8 ore. În timpul proceselor inflamatorii din cavitatea nazală, absorbția adiurecrinei este perturbată și eficacitatea acesteia este redusă brusc;

RP:adiurecrini0.05Dsd№30.S. inhalați pe nas, fiole 1 ml;

Pituitrin. Eliberați formularul de 5 unități de activitate. Extract solubil în apă al lobului posterior al glandei pituitare la bovine. Se administrează 5 unităţi (1 ml) de 2-3 ori pe zi intramuscular. Adesea provoacă simptome intoxicație cu apă(dureri de cap, dureri abdominale, diaree, retenție de lichide) și alergii;

DDAVP(1 deamino-8D-arginina-vasopresină) – un analog sintetic al vasopresinei;

diureticele grupului tiazidic(Hipotiazidă etc.). Hipotiazida 100 mg pe zi reduce filtrarea glomerulară, excreția de Na + cu scăderea cantității de urină. Efectul diureticelor tiazidice nu este detectat la toți pacienții cu diabet insipid și slăbește în timp;

Clorpropamida(medicament oral pentru scaderea glicemiei) este eficient la unii pacienti cu diabet insipid. Tablete de 0,1 și 0,25. prescris în doza zilnica 0,25 în 2-3 doze. Mecanismul acțiunii antidiuretice nu este pe deplin înțeles; se presupune că potențează vasopresina, cel puțin cu cantități minime în organism.

Pentru a evita hipoglicemia și hiponatremia, este necesar să se controleze nivelul de glucoză și Na + din sânge.