Mecanismul de acțiune al relaxanților musculari depolarizante. Relaxante musculare nedepolarizante. Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante

Mioplegia se poate realiza prin influenţarea mecanismelor centrale ale sistemului nervos central sau la nivelul sinapselor neuromusculare.

Relaxantele musculare sunt împărțite în 2 grupe în funcție de mecanismul lor de acțiune: depolarizante relaxante musculare și nedepolarizante relaxante musculare.

Relaxante musculare depolarizante– relaxante acţiune scurtă. Încep să acționeze în primul minut și durează 3-5 minute. DITILINĂ, MIORELAXINĂ, LISTENONĂ. La început, apare fibrilația musculară (smulsuri). Model: fata, membrele superioare, trunchi, membrele inferioare si nu in ultimul rand muschii respiratori. În același timp, mușchii netezi ai stomacului sunt supuși fibrilației - regurgitarea este posibilă. În momentul introducerii relaxantelor, sonda este îndepărtată.

Proprietăți negative ale relaxantelor musculare depolarizante:

1. creșterea ICP, IOP, presiune intratoracică, presiune intra-abdominală.

2. în momentul fibrilației are loc o eliberare mare de catecolamine și K+, care poate provoca asistolă, mai ales la pacienții cu paralizie și insuficiență renală.

3. O creștere a presiunii intra-abdominale duce la regurgitare - acesta este fluxul pasiv al conținutului stomacului în cavitatea bucală într-o stare inconștientă. Regurgitarea poate fi cauza sindromului de aspirație Mendelssohn.

4. odata cu administrarea initiala de relaxante musculare depolarizante se poate dezvolta hipotensiune arteriala cu bradicardie, care este apoi inlocuita cu tahicardie si hipertensiune arteriala.

5. la administrarea repetată a dozelor mari pot apărea tulburări de ritm cardiac

6. utilizarea combinată cu relaxante musculare nedepolarizante în doze mari sau doze mari de relaxante musculare depolarizante poate determina dezvoltarea dubla bloc. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă ca apnee prelungită (lipsa neplanificată de respirație). Motive pentru blocaj dublu:

ü modificări congenitale determinate genetic ale enzimelor hepatice, care conduc la niveluri scăzute de colinesterază. Relaxantele musculare depolarizante sunt distruse de o enzimă hepatică (colinesteraza, dar în această patologie există în mod înnăscut puțin). Relaxantele musculare depolarizante sunt excretate de rinichi.

ü colinesteraza plasmatică atipică

ü deshidratarea pacientului (bcc mic)

ü hipokaliemie

ü hipercapnie

ü alcaloza

Doza medie de ditilin pentru intubare este de 2 mg/kg. Pentru ameliorarea fibrilației mușchilor scheletici se efectuează o DOZA DE TEST înainte de intubare, înainte de administrarea de barbiturice sau hipnotice. Aceasta este o doză calculată cu precizie de relaxante musculare nedepolarizante care nu vor provoca apnee.

Tracrium – 5 mg IV;

Arduan – 1 mg IV;

Tubarină – 2 mg IV.

Indicații pentru utilizarea dozei de testare:

1. stomacul plin

2. insuficienta renala si hepatica

4. pareză, paralizie, mioplegie

La 5 minute de la doza de testare se efectuează inducția și intubația, dar nu va exista fibrilație sau regurgitare.

Relaxante musculare nedepolarizante. Sunt 3 grupe:

1) durată scurtă – 10-15 minute. Tracrium, narcuron, mivacron, mivacurium.

2) durata medie. Arduan, pavulan, rakuronium, veracurium.

3) cu acțiune prelungită – până la 1,5 ore. Nuromax, Doxan, Curium, Fraxidil.

Relaxantele musculare nedepolarizante provoacă relaxare fără fibrilație.

Relaxantele musculare nedepolarizante nu sunt utilizate direct pentru intubare.

IV. Apărare neurovegetativă are ca scop stoparea proceselor din partea sistemului nervos simpatic, care se manifestă sub formă de tremur, frisoane, anxietate bruscă, bradi- sau tahicardie. În mare operatii abdominale Se folosesc de obicei neuroleptice: droperidol, haloperidol sau antihistaminice Generația 1: difenhidramină, suprastin, tavegil, pipolfen.

Administrarea acestor medicamente vă permite să controlați și să protejați organismul. În prezent, NLA-urile sunt utilizate pe scară largă. În practica modernă, se poate folosi 0,25% novocaină, care provoacă relaxarea mușchilor netezi, dilată vasele periferice și are, de asemenea, un efect ușor de blocare a ganglionilor. Ketamina (1 mg/kg), dar în același timp este necesară menținerea volumului sanguin. Ftorotan are un efect ușor, dar efectul său cardiodepresiv și o serie de aspecte negative la pacienții severi (risc operațional ridicat) nu face posibilă utilizarea acestuia.

Medicamentele adrenopozitive sunt clonidina și analogii săi: lofexidil, xenaril. Aceste medicamente, pe lângă efectele sedative, analgezice și de blocare a ganglionului, au un efect hipotensiv. Prin urmare, în caz de șoc, sângerare, tensiune arterială scăzută, nu este utilizat pentru protecție neurovegetativă.

V, VI, VII– controlul schimbului de gaze, al circulației sângelui și al metabolismului (vezi mai sus).

Anestezie endotraheală(anestezie intratraheală, intubație, MOA cu intubație).

Avantaje:

ü accesibilitate fiabilă în aer

ü excluderea sindromului de aspiraţie

ü utilizarea mai puțin anestezic

ü conditii optime de ventilatie mecanica

ü asigurarea posibilitatii de utilizare a relaxantelor musculare

ü oferă capacitatea de a controla funcțiile vitale ale corpului

Indicații pentru MOA cu intubație:

1. operatii care necesita relaxare musculara semnificativa

2. operații cu IR (circulația artificială a sângelui)

3. chirurgie pulmonară

4. operaţii cu risc de sindrom de aspiraţie

5. operatii care necesita o pozitie speciala pe masa de operatie

Nu există contraindicații absolute.

Contraindicații relative:

1. modificări anatomice ale laringelui

2. rigiditatea articulaţiei mandibulare

3. scolioza severa

Trei perioade:

punct. Introducerea în anestezie include: anestezia introductivă (inducția), intubația, care poate fi efectuată în stare inconștientă și în conștiință (acestea sunt metode de intubare).

Anestezie introductivă(inducția) poate fi efectuată în două moduri:

1. metoda mastii: anestezice care contin halogen

2. utilizarea hipnoticelor (oprirea conștiinței fără stadiul de excitare).

Algoritm pentru intubare fără conștiință:

1. premedicatie

2. preoxigenare

3. doza de testare daca este necesar

4. anestezie de inducție (de exemplu: barbiturice)

5. oxigenare

6. relaxante cu acțiune scurtă (relaxante musculare depolarizante)

7. trecerea la ventilația mecanică cu oxigenare

8. intubaţie

9. monitorizare

10. conectarea la aparat se face simultan

11. fixarea tubului la cap

12. După poziționarea pacientului, fixați tubul pe suport

perioada II. Curs de anestezie, menținerea anesteziei. Se utilizează anestezie primară și suplimentară. Se efectuează pe III 2, III 3 cu mai multe medicamente; se folosesc relaxante musculare depolarizante nedepolarizante; medicamente hemostatice, soluții. Echipa de anestezie gestionează anestezia - în timpul procedurilor dureroase, anestezia este aprofundată sau se administrează analgezice suplimentare.

perioada a III-a. Îndepărtarea din anestezie. Opriți administrarea de relaxante, opriți anestezicul, ventilația mecanică, decurarizarea dacă este necesar, toaleta arborelui traheobronșic, oxigenarea, extubarea, oxigenoterapie timp de 15 minute sau mai mult. Escortă în cameră cu un medic și o geantă Ambu.

O asistentă anestezist în sala de operație pregătește:

Aparat de anestezie

Respiratoare (RO, Ambu)

Instrumente:

o laringoscop cu set de lame (TIP 1 – mac – pentru nou-născuți, TIP 2 – copii și femei, TIP 3 – lamă universală, TIP 4 – pentru gât lung). Dacă se suspectează o intubare dificilă asistent medical pregătește un laringoscop cu o lamă cu o geometrie modificată sau o lamă dreaptă.

o tuburi endotraheale (3 bucăți)

o conductor

o conductă de aer

o dilatator bucal

o suport pentru limbă

o forceps

o tavă de intubare

o pune masa:

§ trei seringi

§ ace (9 bucăți)

§ sistem + stand

§ servetele, bile, manusi

o aspirator

Mijloace pentru menținerea anesteziei. Anestezice lichide

Relaxante musculare anestezie pentru copii

Lista de medicamente relaxante musculare

Următoarele medicamente anestezice sunt acceptate pentru copii:

succinilcolina

Clorura de succinilcolină (ditylin, listenone, brevedil, miorelaxină) - folosită pentru a oferi relaxare musculară ultra-scurtă. De regulă, este utilizat numai pentru intubarea traheală sau proceduri chirurgicale foarte scurte care necesită relaxare musculară completă.

După administrarea intravenoasă a medicamentului, efectul apare în 30-40 de secunde și durează 4-6 minute.

Efecte secundare ale succinilcolinei: După administrarea în corpul pacientului, apar zvâcniri musculare (fibrilație), care se oprește după aproximativ 40 de secunde și se explică prin depolarizarea rapidă a membranelor postsinaptice. Fibrilația poate fi prevenită prin administrarea prealabilă a unei doze subapneice de relaxant muscular nedepolarizant.

Consecința unei astfel de zvâcniri musculare în timpul utilizării succinilcolinei este durerea musculară postoperatorie, hiperkaliemia tranzitorie (periculoasă pentru pacienții cu insuficiență renală și arsuri).

Cu activitate m-colinomimetică, acest relaxant muscular poate provoca bradicardie (mai ales observabilă la administrarea repetată a medicamentului), care poate provoca o scădere gravă a debitului cardiac la pacienții cu boli. a sistemului cardio-vascular.

Administrarea succinilcolinei la copii și analogii săi este însoțită de o creștere a presiunii intraoculare, ceea ce limitează utilizarea acesteia la pacienții cu glaucom și în timpul operațiilor oftalmologice. Pe lângă creșterea presiunii intraoculare, există și o creștere a presiunii intracraniene.

Administrarea succinilcolinei poate provoca dezvoltarea hipertermiei maligne. Medicamentul se descompune sub influența pseudocolinesterazei plasmatice.

Forma de eliberare a relaxantului muscular: Fiole de 5 ml sub formă de soluție de 2% (cu excepția miorelaxinei, care este disponibilă în sticle sub formă de pulbere de 100 mg).

Doza succinilcolină:

• 1 an - 1-2 mg/kg IV.
• Perfuzie: 7,5 mg/kg/oră.
• Precurarizare: mai întâi - relaxante nedepolarizante 0,02-0,03 mg/kg, sau 1/5 din doza lor principală pentru intubare, apoi un analgezic, apoi succinilcolină.

Pancuroniu

• Intubare: 0,08-0,1 mg/kg.
• Efectul este de aproximativ 45 de minute (pavulon) 40-60% este excretat prin urină, 10% în bilă.
• Stimulant SNS - crește tensiunea arterială, ritmul cardiac și debitul cardiac.
• Eliberarea histaminei - scăderea tensiunii arteriale, creșterea HR.

Pipecuroniu

• Intubare: 0,07-0,08 mg/kg. Efect - 40-45 min. (arduan) 85% se excretă nemodificat în urină.
• Perfuzie - 1/3 din doza de intubare pe oră.

Arduan este mai puternic decât pavulonul, nu are efect simpatomimetic și nu eliberează histamina.

Atracurium

• Intubare: 0,3-0,5 mg/kg IV. Efect - 30-35 minute (tracrium) În mod repetat - 0,1-0,2 mg/kg.
• Perfuzie: Bolus - 0,1 mg/kg, apoi 0,4-0,6 mg/kg/oră.
• Pentru anestezie cu fentanil, doza de încărcare este de 0,4 mg/kg, apoi de 0,98. Medicament de elecție pentru insuficiența renală acută, deoarece este supus eliminării lui Hoffman, independent de clearance-ul renal. În insuficiența renală acută, acțiunea este scurtată.
• Eliberează histamina.

Mivacurium

• Intubare: 0,2 mg/kg IV. Efect - 5-7 min. În mod repetat - 0,1 mg/kg.
• Infuzie: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min.)
• Folosit la copii de la 2 ani.
• Injectați lent timp de 20 - 30 de secunde. (este posibilă o eliberare semnificativă de histamină).
• Mecanismul de inactivare este hidroliza enzimatică cu participarea colinesterazei plasmatice.

D-tubocurarina

• Intubare: 0,5 mg/kg IV.

Doxacurium

• Intubare: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Nu se utilizează la nou-născuți, deoarece conține alcool benzilic, care poate duce la letal complicatii neurologice.

Rocuroniu

• Intubare: 0,3-0,6 mg/kg IV. În mod repetat - 0,075-0,125 mg/kg IV.
• Infuzie: 0,012 mg/kg/min.

Pipecuroniu

• Intubare: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium

• Intubare: 0,1 mg/kg IV.
• Perfuzie: bolus - 0,25 mg/kg (250 µg/kg), apoi 0,001 mg/kg/min. (1 mcg/kg/min.)

Notă:

Reduceți doza cu 1/3 în prezența hipotermiei, șocului, acidozei, deshidratării, prematurității.

Antibioticele reduc eliberarea de acetilcolină (ACCh) (efect miastenic) și potențează efectul relaxantelor musculare nedepolarizante.

Antagonisti de calciu (cum ar fi nifedipina, preparate cu magneziu) - potenteaza efectul relaxantelor musculare nedepolarizante.

Eufillin, stimulând eliberarea de ACh și inhibând fosfodiesteraza, acționează ca un antagonist al relaxantelor nedepolarizante.

Eliminarea efectului relaxantelor nedepolarizante: Proserina - 0,05-0,07 mg/kg, impreuna cu atropina - 0,02 mg/kg IV.

Următoarele anestezii relaxante musculare pentru copii sunt acceptabile:

Relaxante musculare nedepolarizante pentru copii

Următoarele medicamente sunt acceptate pentru copii:

Clorura de tubocurarina este un relaxant muscular nedepolarizant.

Clorura de tubocurarina (Clorura de D-tubucurarina) - folosita pentru intubarea traheala si mentinerea relaxarii musculare in timpul interventiilor chirurgicale. Pe lângă efectul direct, poate provoca dilatare, deoarece are un anumit efect gangliolitic și are un efect de eliberare a histaminei.

Metabolizat în ficat, excretat în bilă și urină. La administrarea repetată, se poate acumula în organism.

Se administrează intravenos. Debutul de acțiune este de 2 minute, efectul maxim este de 2-6 minute, durata relaxării musculare este de 30-90 de minute.

Disponibil în fiole de 2 și 5 ml sub formă de soluție 0,3%.

Bromura de pipecuroniu este un relaxant muscular nedepolarizant.

Bromura de pipecuroniu (Arduan) este un relaxant muscular nedepolarizant cu acțiune prelungită, un derivat al piperazinei. Dacă dozele sunt respectate clinic efect semnificativ nu are efect asupra hemodinamicii. Are un efect ușor de eliberare a histaminei.

Excretat prin rinichi (la pacienții cu insuficiență renală, doza trebuie redusă).

Se administrează intravenos. Debutul de acțiune este mai mic de 3 minute, efectul maxim este de 3-5 minute, durata de relaxare este de 45-120 de minute.

Disponibil în flacoane sub formă de pulbere de 4 mg și 10 mg. Diluat cu apă pentru preparate injectabile. Soluția nou preparată poate fi păstrată la temperatura camerei până la 5 zile.

Pancuroniul este un relaxant muscular nedepolarizant

Pancuronium (pavulon) este un relaxant muscular complet sintetic, cu acțiune prelungită, nedepolarizant. Când se utilizează, se observă o creștere a frecvenței cardiace, asociată cu efectul vagolitic al medicamentului. Administrarea de pancuroniu este însoțită de creșterea debitului cardiac și tensiune arteriala, care se datorează capacității relaxantului muscular de a activa sistemul simpato-suprarenal și de a preveni descompunerea catecolaminelor. Medicamentul stimulează eliberarea histaminei într-o mică măsură. Cu perfuzia prelungită de pancuroniu (mai mult de 16 ore), acumularea acestuia în organism este posibilă, determinând o durată mai lungă decât de obicei a blocului neuromuscular.

Metabolizat în principal de enzimele hepatice și excretat în bilă și urină.

Când se administrează intravenos, debutul acțiunii este după 1-3 minute, efectul maxim este după 3-5 minute, durata relaxării musculare este de 40-65 minute.

Disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție cu o concentrație de 0,1% și 0,2%.

Clorura de doxacuroniu este un relaxant muscular nedepolarizant.

Clorura de doxacuroniu (Nuromax) este un relaxant muscular nedepolarizant de 2,5-3 ori mai activ decât pancuroniul. În dozele acceptate, nu are un efect semnificativ clinic asupra circulației sanguine. Efect slab asupra eliberării histaminei.

Se administrează intravenos. Debutul de acțiune este după 4 minute, efectul maxim se dezvoltă după 3-9 minute, durata de relaxare este de 30-160 de minute.

Excretat prin rinichi.

Disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 0,1%.

Bromura de vecuroniu este un relaxant muscular nedepolarizant.

Bromura de vecuronium (norcuron) este un analog monocuaternar al pancuroniului cu durata medie actiuni. Este de trei ori mai puternic decât pancuroniul în ceea ce privește activitatea, dar durata sa de acțiune este mai scurtă și rata de restabilire a conducerii neuromusculare este mai rapidă. În cazul perfuziei prelungite (mai mult de 6 ore), durata efectului poate fi crescută datorită acumulării de metaboliți activi. Timpul de debut al blocului neuromuscular poate fi accelerat și durata de acțiune crescută prin creșterea dozei de vecuroniu. Medicamentul nu are un efect semnificativ clinic asupra hemodinamicii. Cu toate acestea, efectul său vagotonic poate fi îmbunătățit utilizare în comun opiacee și, în acest caz, duce la bradicardie. Vecuronium nu afectează eliberarea de histamină.

Medicamentul este metabolizat de enzimele hepatice și excretat de rinichi sub formă nemodificată și metabolizată.

Când se administrează intravenos, efectul apare în mai puțin de 3 minute și durează 25-30 de minute.

Forma de eliberare: in flacoane cu o capacitate de 5 si 10 ml, sub forma de pulbere, 10 mg per flacon.

Bromura de rocuroniu este un relaxant muscular nedepolarizant.

Bromura de rocuroniu (Zemuron) este un relaxant muscular steroidian cu acțiune rapidă. Rocuroniul este de 8 ori mai puțin activ decât vecuroniul. Timpul de apariție al blocului neuromuscular poate fi accelerat și durata de acțiune crescută prin creșterea dozei de medicament. Spre deosebire de vecuronium, rocuroniul are activitate vagolitică slabă și poate provoca tahicardie. Rocuroniul nu afectează eliberarea de histamină.

Metabolizat și excretat în același mod ca și vecuroniul.

Se administrează intravenos. Acțiunea începe în 45-90 de secunde, efectul de vârf este în 1-3 minute, durata blocului neuromuscular este de la 15 la 150 de minute (în funcție de doză).

Disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 1%.

Atracurium besilate este un relaxant muscular nedepolarizant.

Atracurium besilate (tracrium) este un relaxant muscular nedepolarizant. Durata blocului neuromuscular cauzat de acest medicament este de trei ori mai mică decât atunci când se utilizează pancuroniu în doze echipotențiale. Metabolismul său rapid are loc prin calea Hoffmann dependentă de temperatură și pH și prin hidroliza de către enzime esterice nespecifice. Administrarea de doze repetate sau perfuzia prelungită a medicamentului duce la o acumulare mult mai puțin pronunțată decât în ​​cazul altor relaxante musculare. Principalul metabolit este laudanozina, stimulentul sistemului nervos central, care este excretat prin rinichi. Acumularea de laudanozină în sânge în timpul perfuziei prelungite de atracurium (până la 5,1 mcg/ml) poate duce la dezvoltarea convulsiilor. Când se utilizează dozele recomandate, nu se observă o eliberare crescută de histamină sau orice modificări hemodinamice. Dacă doza este depășită cu mai mult de 0,5 mg/kg greutate corporală, poate exista o eliberare crescută de histamină și, ca urmare, o scădere a tensiunii arteriale și o creștere a ritmului cardiac.

Atracuriul este medicamentul de elecție pentru pacienții cu insuficiență renală și/sau hepatică.

Dupa administrare intravenoasa, intubarea este posibila dupa 90-120 de secunde, relaxarea maxima se realizeaza dupa 3-5 minute si dureaza 25-30 de minute.

Disponibil în fiole de 3 și 5 ml sub formă de soluție 1%.

Clorura de mivacuriu este un relaxant muscular nedepolarizant.

Clorura de mivacuriu (mivacron) este un relaxant muscular nedepolarizant cu acțiune scurtă. Metabolizat de colinesteraza plasmatică. Durata sa de acțiune este de trei ori mai mică decât cea a atracuriului, de două ori mai mică decât cea a vecuroniului și de 2-2,5 ori mai mare decât cea a succinilcolinei. Timpul până la relaxarea musculară maximă este același cu cel al atracuriului și al vecuroniumului, dar mai lung decât cel al succinilcolinei. Spre deosebire de alte relaxante musculare, creșterea dozei de mivacuriu nu crește durata de acțiune a acestuia. Administrarea de doze repetate nu este însoțită de tahifilaxie și determină un efect cumulativ minim.

Utilizarea dozelor mari (mai mult de 0,2 mg/kg) poate duce la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, a tahicardiei și a eliberării crescute de histamină.

Modul optim de utilizare a medicamentului este perfuzia continuă intravenoasă.

Disponibil în fiole de 5 ml sub formă de soluție 0,2%.

După relaxantele nedepolarizante, relaxantele depolarizante pot fi folosite și pentru copii. În acest caz, efectul primului ar trebui să fie complet din punct de vedere clinic, așa cum demonstrează apariția unei respirații spontane profunde și a tensiunii musculare. Dar în astfel de cazuri, medicul anestezist trebuie să țină cont de faptul că efectul relaxantelor poate fi pervertit (mioplegie insuficientă sau, dimpotrivă, excesivă).

Relaxante musculare depolarizante pentru copii

În prezent, relaxantele musculare depolarizante sunt utilizate pentru următoarele indicații:

• pentru intubarea traheei (bronhiilor);
• în timpul examinărilor bronho- și esofagoscopice sub anestezie;
• în timpul anesteziei care durează mai puțin de 30 de minute, când respirația spontană trebuie oprită.

Premedicația trebuie să includă atropină, alte componente - conform indicațiilor. Inducerea anesteziei se realizează cu orice anestezic, iar alegerea lor depinde de starea inițială a copilului. Imediat dupa pierderea cunostintei se administreaza intravenos relaxante musculare depolarizante in doza de 1-2 mg/kg.

Efect după administrarea de relaxante musculare depolarizante

Apar fibrilații musculare - contracții haotice ale mușchilor scheletici. În acest moment, datorită suprimării respirației spontane, concentrația de anestezice inhalatorii este redusă la niveluri minime (și protoxidul de azot este oprit complet) și începe ventilația auxiliară a plămânilor. Când apare apneea, anestezicele inhalatorii sunt oprite din amestecul respirator și se realizează ventilația mecanică cu oxigen prin masca aparatului de anestezie în regim de hiperventilație moderată. Intubația traheală trebuie efectuată numai după încetarea completă a fibrilațiilor, deoarece pe fondul lor poate fi nereușită sau traumatizantă.

După intubarea traheei, copilul este transferat la ventilație mecanică cu un amestec gaz-narcotic. Relaxarea este susținută de administrarea fracționată a unui relaxant muscular la fiecare 5-7 minute. Majoritatea copiilor dezvoltă bradicardie moderată care durează 15-60 de secunde după fiecare administrare a medicamentului.

Uneori există o scădere a tensiunii arteriale. Durata apneei nu poate servi întotdeauna ca criteriu pentru durata de acțiune a unui relaxant, deoarece apneea poate fi menținută datorită hiperventilației, iar tonusul muscular este restabilit. Prin urmare, în lipsa unor metode obiective de monitorizare a mioplegiei artificiale, este indicat să se administreze relaxante depolarizante atunci când apare tonusul muscular. În timpul intervențiilor chirurgicale de lungă durată, intervalele dintre administrările de relaxante cresc.

Interacțiunea relaxantelor musculare depolarizante cu alte medicamente

Relaxantele musculare depolarizante sunt combinate cu aproape toate anestezicele. În timpul anesteziei cu fluorotan, este indicat să se reducă doza totală de relaxante și să se mărească treptat intervalele dintre administrări. Acest lucru se datorează faptului că fluorotanul însuși inhibă respirația spontană și prelungește apneea.

Monitorizarea stării copilului atunci când se utilizează relaxante musculare

Evaluare vizuală curs clinic anestezie combinată cu relaxante musculare este destul de complex, se bazează pe determinarea profunzimii anesteziei și a gradului de relaxare. În prezent, în condiții de anestezie combinată, practic se disting două etape de anestezie - superficială și profundă.

Cu anestezie superficială, reacția pupilelor la lumină și lacrimare sunt păstrate. După încetarea acțiunii relaxantelor musculare, tabloul clinic se apropie de cel al anesteziei monocomponente, adică. pot fi identificate stadii caracteristice, apar reflexe pupilare, o reacție la stimularea dureroasă etc. Aspect transpirație crescută, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, lacrimare excesivă, reacții motorii ca răspuns la stimuli dureroși indică o profunzime insuficientă a anesteziei.

Anestezie profundă caracterizată prin lipsa răspunsului pupilar la lumina și reflexele pupilare, deprimarea circulației sângelui și activitatea sistemului nervos autonom. De mare importanță în aprecierea profunzimii anesteziei este determinarea concentrației de anestezice în amestecul inhalat și o astfel de metodă obiectivă precum electroencefalografia.

Pe lângă determinarea adâncimii anesteziei, este necesar să se evalueze eficacitatea relaxantelor musculare, adică. gradul de mioplegie. Cu toate acestea, evaluarea relaxării mușchilor scheletici este asociată cu anumite dificultăți, care se datorează faptului că relaxantele musculare sunt întotdeauna utilizate în combinație cu anestezice, care ele însele pot, într-o măsură sau alta, să aibă un efect mioplegic și să mascheze efectul adevărat. a relaxantelor musculare.

Determinarea gradului de mioplegie

Există mai multe moduri de a determina gradul de mioplegie:

Palparea si determinarea vizuala a relaxarii. Aceasta este una dintre cele mai comune metode. În acest fel, mioplegia este cel mai adesea evaluată de un chirurg care raportează starea tonusului muscular în partea anterioară. perete abdominal. Metodele vizuale și de palpare sunt utilizate pentru a determina gradul de restabilire a tonusului muscular și după intervenție chirurgicală.

Pe baza prezenței respirației spontane. Această metodă este discutabilă și nu poate fi recomandată pentru evaluarea eficacității relaxantelor musculare.

Determinarea concentrației de relaxanți musculari în sânge. Există metode biologice, chimice, spectrografice și polarografice pentru determinarea relaxanților în sânge, dar sunt destul de intensive în muncă și practica de zi cu zi nu sunt folosite de anestezisti.

Metode electrofiziologice de evaluare a efectului relaxantelor musculare. Relaxantele musculare relaxează mușchii datorită efectului lor asupra joncțiunii neuromusculare. Prin urmare, folosind metode electrofiziologice, obținând cele mai precise informații despre starea funcțională și conductivitatea sinapsei neuromusculare, este posibil să se judece cu mare siguranță eficacitatea relaxantelor musculare.

Încetarea anesteziei și recuperarea după aceasta sunt cele mai critice perioade ale anesteziei combinate cu relaxante musculare. Trebuie să vă străduiți să vă asigurați că trezirea are loc cât mai curând posibil după terminarea operației și că se menține un efect analgezic suficient după trezirea completă în perioada imediat postoperatorie. Este necesar ca copilul să-și recapete conștiința, respirația adecvată și reflexele de protecție cât este încă pe masa de operație.

Recuperarea după anestezie, în timpul căreia s-au folosit relaxante musculare, se caracterizează prin anumite caracteristici. Criteriile de evaluare a adecvării respirației spontane sunt absența tablou clinic insuficiență respiratorie și compoziția normală a gazelor din sânge. În ciuda reducerii dozei și a administrării în timp util a relaxantelor, recuperarea respirației spontane la copii după intervenție chirurgicală este adesea întârziată. Acesta este unul dintre cele mai comune efecte secundare la utilizarea relaxantelor musculare.

Există multe motive pentru recuperarea lentă a respirației spontane după operație, iar relaxantele nu joacă întotdeauna rolul principal. Cel mai motive comune sunt:

Efectuarea ventilației mecanice în regim de hiperventilație, ducând la hipocapnie; cu o scădere semnificativă a PaCO2, activitatea nu se reface mult timp centru respirator.

Încălcări ale CBS. Acest factor este în special mare importanță la utilizarea relaxantelor musculare cu actiune depolarizanta. Încălcările CBS în timpul anesteziei sunt, de regulă, de natura acidozei metabolice. Relaxantele depolarizante hidrolizează mai puțin intens într-un mediu acid; ca urmare, durata lor de acțiune este prelungită. Funcția excretorie a rinichilor în condiții de acidoză metabolică este, de asemenea, redusă. Acesta este un factor suplimentar; provocând o încetinire a recuperării respirației spontane după intervenție chirurgicală.

Efectul anestezicelor sau altor medicamente asupra conducerii neuromusculare. ÎN într-o măsură mai mare acest lucru se aplică anestezicelor inhalatorii și non-inhalatorii care sunt combinate cu relaxante musculare. Blocajul neuromuscular se adâncește și datorită acțiunii unor medicamente precum antibioticele gamă largă acțiuni, analgezice, anestezice locale.

Supradozaj sau acumulare excesivă de relaxante musculare în organism. Acest tip de tulburare de respirație este mai puțin frecventă, dar este important de reținut. În cazul unei supradoze de relaxante musculare, absență completă tonusul muscular, respirația spontană și blocarea totală sau parțială a sinapsei neuromusculare.

Decurarizare

Uz practic Inhibitorii colinesterazei - prozerina (neostigmină, prostigmină) au fost obținuți ca antidoturi pentru relaxantele nedepolarizante. Prozerin slăbește efectul relaxantelor musculare datorită inhibării colinesterazei, care permite acetilcolinei să se acumuleze și să înlocuiască relaxantele de la receptori. Utilizarea antidoturilor relaxante musculare la copii este indicată dacă, la sfârșitul operației, se constată depresie respiratorie și scăderea tonusului muscular. Ridicarea independentă a capului și o strângere destul de distinctă a degetelor într-un pumn indică faptul că copilul are un tonus muscular suficient. Proserina poate fi folosită și ca antidot în cazurile în care, după administrări repetate de relaxante musculare depolarizante, s-a produs o modificare a naturii blocului. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă printr-o restabilire îndelungată (20-40 min), treptată a respirației spontane.

Este recomandabil să se efectueze decurarizarea dacă există încercări de a respira independent. În primul rând, atropina este administrată intravenos la o doză de 0,01 mg/kg. Administrarea prealabilă a atropinei este obligatorie pentru a elimina efectul vagotonic al proserinei. După 2-2,5 minute. Proserina se administrează intravenos în doză de 0,03-0,05 mg/kg lent în 20-30 s. Daca o singura doza administrata nu produce efectul dorit, atunci, evident, lipsa ventilatiei spontane nu se datoreaza efectului in curs de desfasurare al relaxantelor musculare, ci din alte motive.

Utilizarea antidoturilor nu scutește medicul anestezist de nevoia de a monitoriza cu atenție copilul și, cel mai important, respirația acestuia. Acest lucru se explică prin faptul că după 30-40 de minute, când efectul proserinei se termină, iar concentrația de relaxanți în sânge este încă destul de mare, poate apărea din nou relaxarea musculară - recurarizare.

La relaxante musculareincludemedicamente care sunt concepute pentru a relaxa mușchii. Proprietatea lor importantă este capacitatea de a preveni complet activitatea musculară reflexă. Până astăzi, relaxantele musculare erau folosite exclusiv în anestezie, deoarece ajutau la ameliorarea tonusului muscular în timpul operațiilor..

Relaxantele musculare sunt împărțite în depolarizante și nedepolarizante (diferențele lor sunt destul de complexe și necesită anumite cunoștințe în domeniul medicinei). În funcție de durata de acțiune, relaxantele musculare sunt împărțite, respectiv, în substanțe cu acțiune ultrascurtă (până la 7 minute de acțiune), substanțe cu acțiune scurtă (nu mai mult de 20 de minute), substanțe cu acțiune medie (40 minute) și, în final, substanțe cu acțiune prelungită (mai mult de 40 de minute).

La relaxante musculare depolarizante includ medicamente cu suxametoniu - listenonă, ditilină, succinilcolină. Sunt și relaxanți musculari cu acțiune ultrascurtă și se deosebesc unul de celălalt doar prin sarea pe care o conțin.

La relaxante musculare nedepolarizante medicamentele cu acțiune scurtă includ mivacurium. Relaxante musculare nedepolarizante de durata intermediara sunt atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium. Reprezentanții relaxanților musculari nedepolarizanți cu acțiune prelungită sunt pipecuronium, pancuronium și tubocurarina.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante

Structura relaxantelor musculare depolarizante este similară cu molecula de acetilcolină. Atunci când interacționează cu receptorii H-colinergici, medicamentele cu suxametoniu provoacă un potențial de acțiune în celula musculară. Astfel, ca si acetilcolina, relaxantele musculare depolarizante determina depolarizarea si stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, acetilcolinesteraza nu acționează asupra medicamentelor cu suxametoniu, drept urmare concentrația lor în fanta sinaptică crește. Aceasta duce la depolarizarea prelungită a plăcii terminale și relaxarea musculară.

Distrugerea relaxantelor musculare depolarizante are loc prin colinesteraza plasmatica.

Medicamente cu suxametoniu

Când se administrează suxametoniu, blocarea neuromusculară completă apare în 30-40 de secunde, ceea ce le permite să fie utilizate pentru intubarea traheală. Durata blocului neuromuscular este de la 4 la 6 minute. Acest timp poate crește cu deficiența cantitativă sau calitativă a colinesterazei plasmatice. Incidența eșecului este de 1:3000.

Uneori relaxantele depolarizante pot provoca o a doua faza a blocului - bloc nedepolarizant. Apoi, efectul medicamentelor cu suxametoniu capătă un efect și o durată imprevizibile.

Efectele secundare ale medicamentelor cu suxametoniu

Când utilizați medicamente cu suxametoniu, trebuie să aveți în vedere efectul lor ridicat de histamină.

Efecte secundare ale relaxantelor musculare depolarizante asupra sistemului cardiovascular se exprimă prin tulburări de ritm, fluctuații ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Mai mult, medicamentele cu suxametoniu provoacă mai des bradicardie.

Un alt efect secundar inerent tuturor relaxantelor musculare depolarizante este fasciculațiile, a căror prezență este utilizată pentru a evalua debutul acțiunii medicamentului. Dacă aspectul fasciculațiilor este nedorit, atunci trebuie efectuată precurarea înainte de administrarea suxametoniului. Acesta este denumirea metodei de administrare a unui relaxant muscular nedepolarizant (de exemplu, 1 mg arcuron) cu 5 minute înainte de administrarea de suxametoniu pentru a preveni efectele secundare ale acestuia din urmă.

Un efect secundar periculos la utilizarea medicamentelor cu suxametoniu este hiperkaliemia. Dacă nivelurile inițiale de potasiu sunt normale, acest efect secundar nu este semnificativ clinic. În condiții însoțite de o creștere a nivelului de potasiu din sânge (arsuri, leziuni extinse, miopatie, tetanos, acut obstructie intestinala) utilizarea relaxantelor musculare depolarizante poate pune viața în pericol.

Un efect secundar comun al medicamentelor cu suxametoniu este durerea musculară în perioada postoperatorie.

Creșterea presiunii gastrice cauzată de relaxantele musculare din grupa medicamentelor depolarizante nu crește riscul de reflux gastric și aspirație pulmonară.

Succinilcolina crește presiunea intraoculară, ceea ce poate limita utilizarea sa în operațiile oftalmice în absența precurarizării.

Relaxante musculare ultrascurte cresc fluxul sanguin cerebral și presiune intracraniană, care poate fi prevenit și prin precurarizare.

Relaxantele musculare depolarizante pot provoca hipertermie maligna.

Administrarea de suxametoniu pentru miotonie este periculoasă - poate provoca contracții generalizate (mioclon).

Un reprezentant tipic al relaxantelor musculare cele mai utilizate pe scară largă în țările CSI este ditilina.

Ditilin este disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 2%. La administrarea intravenoasă, efectul se dezvoltă după 60 de secunde și durează 5-10 minute; la administrarea intramusculară, relaxarea musculară se dezvoltă după 2-4 minute și durează 5-10 minute.

Ditilin este utilizat cu succes pentru intubația traheală, în timpul bronho- și esofagoscopiei și pentru operații de scurtă durată.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare subpolarizante

Moleculele relaxantelor musculare nedepolarizante concurează cu molecula de acetilcolină pentru dreptul de a se lega de receptor. Când un relaxant muscular se leagă de receptor, acesta din urmă își pierde sensibilitatea la acetilcolină, membrana postsinaptică este în stare de polarizare și depolarizarea nu are loc. Astfel, relaxanții musculari nedepolarizați în raport cu receptorii de colină pot fi numiți antagoniști competitivi.

Relaxantele musculare nedepolarizante nu sunt distruse nici de acetilcolinesteraza, nici de colinesteraza din sange.

Mivacurium- relaxant muscular, eficient până la 20 de minute. Utilizarea sa este limitată din cauza efectului secundar relativ comun al eliberării histaminei. În plus, dependența metabolismului său de pseudocolinesterază nu permite decurarizarea completă cu medicamente anticolinesterazice.

Apărând pe piață, mivacurium nu s-a ridicat la înălțimea așteptărilor producătorilor, deși trebuie să se recurgă la utilizarea sa în anumite condiții.

Atracurium (tracrium)- relaxant muscular de durata medie de actiune. Disponibil în fiole de 2,5 și 5 ml. 1 ml conține 10 mg de substanță activă.

Tracrium este utilizat ca componentă anestezie generalaîn timpul intubării traheale. Acțiunea sa este utilă mai ales în timpul intervențiilor chirurgicale și pentru a facilita ventilația mecanică.

La adulți, Tracrium este utilizat în doză de 0,3-0,6 mg/kg. Dacă este necesară administrarea suplimentară a unui relaxant muscular, doza trebuie calculată în cantitate de 0,1-0,2 mg/kg.

Pentru copiii cu vârsta peste doi ani, atracurium este prescris în aceleași doze ca și adulții. La copiii cu vârsta sub doi ani, un relaxant muscular este utilizat cu o rată de 0,3-0,4 mg/kg sub anestezie cu halotan.

Restabilirea conducerii după blocarea neuromusculară cauzată de atracurium are loc după aproximativ 35 de minute.

Efectele secundare ale utilizării Tracrium pot fi:

• scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale;
• hiperemie cutanată;
• spasm bronșic;
• foarte rar - reacții anafilactice.

Verocuronium- relaxant muscular nedepolarizant al structurii steroizilor. Verocuronium are un efect redus asupra eliberării histaminei și este stabil cardiac.

Cisatracurium (nimbex), care este un stereoizomer al atracuriului, este de trei ori mai puternic decât acesta, deși timpul de apariție a efectului și durata acestuia sunt aproximativ aceleași cu cele ale atracuriului.

Cisatracuriul este disponibil sub formă de fiole de 2,5 și 5 ml de 2 și 5 mg.

Ca și în cazul tuturor relaxantelor musculare, indicațiile pentru utilizarea cisatracuriului includ intubarea traheală, menținerea relaxării musculare și efectuarea ventilației mecanice.

Nimbex este utilizat pentru intubarea traheală la o doză de 0,15 mg/kg, o doză de întreținere de 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- un relaxant muscular nedepolarizant de durată medie de acțiune, a cărui caracteristică pozitivă este viteza de apariție a efectului. În plus, eliberarea minimă de histamină și efectele cardiovasculare neglijabile au făcut ca rocuroniul să fie un medicament foarte popular în anestezie.

Esmeron este disponibil în sticle de 5 ml, 10 ml și 25 ml. 1 ml conține 10 mg bromură de rocuroniu.

Doza de rocuroniu pentru intubația traheală este de 0,3-0,6 mg/kg, doza de întreținere este de 0,15 mg/kg.

Pipecuronium (arduan, arcuron) se referă la relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită.

Arduan este disponibil în fiole de 2 ml (1 ml conține 4 mg bromură de pipecuroniu).

La adulți, pipecuronium este utilizat într-o rată de 0,07-0,08 mg/kg, la copii - 0,08-0,09 mg/kg. Efectul medicamentului durează 50-70 de minute.

Din efecte secundare trebuie remarcate pipecuronium, bradicardie, hipotensiune arterială și, rar, reacții anafilactice.

Pankurina (pavulon)- disponibil în fiole pentru administrare intravenoasă de 2 ml (1 ml conţine 2 mg bromură de pancuroniu).

La adulți și copii de la vârsta de patru săptămâni, pancuroniul este utilizat în doză de 0,08-0,1 mg/kg. Medicamentul provoacă o bună relaxare musculară pentru intubația traheală în 90-120 de secunde.

Efectele secundare ale sistemului cardiovascular cauzate de pancuroniu sunt o ușoară creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Tubocurarina Disponibil sub formă de soluție 1% în fiole de 1,5 ml.

În prezent, tubocurarina practic nu este utilizată din cauza hipotensiunii arteriale și a tahicardiei pe care le provoacă, care este o consecință a eliberării crescute de histamină.

Debutul de acțiune al tubocurarinei este de 60-90 de secunde. Pentru intubare se folosește o doză de 0,5-0,6 mg/kg.

Relaxant muscular ideal

Niciunul dintre relaxanții musculari utilizați în prezent nu îndeplinește criteriile pentru un relaxant muscular ideal. După cum se știe, există trei tipuri de relaxante: cele cu debut rapid și durată scurtă de acțiune; cu acțiune intermediară sau cu acțiune prelungită, medicamentele nu trebuie să aibă efecte secundare și trebuie să fie nedepolarizante.
Debutul actiunii relaxante musculare depinde de puterea si calitatea compusilor, i.e. Efectul relaxanților musculari mai puțin puternici apare mai repede. Au fost identificate și alte cerințe pentru un relaxant muscular ideal: un mecanism de acțiune antidepolarizant, dezvoltarea rapidă a efectului, absența acumulării, efecte secundare ale sistemului cardiovascular, eliberare de histamină, reversibilitatea rapidă și completă a efectului la utilizarea medicamentelor anticolinesterazice, rapidă. eliminarea din organism, indiferent de afecțiunile funcției renale și/sau hepatice sau biotransformarea în metaboliți inactivi. Relaxantele musculare par a fi responsabile pentru 50% din toate reacțiile adverse în timpul anesteziei. Cele mai frecvente efecte secundare sunt tahicardia, colapsul cardiovascular, urticaria si bronhospasmul. Asemenea reacții se dezvoltă cel mai adesea când se utilizează succinilcolină (suxametoniu), mai rar când se utilizează relaxante musculare benzilizochinoline și foarte rar când se utilizează relaxante musculare steroizi. Conform rezultatelor testelor cutanate, utilizarea relaxanților musculari steroizi practic nu este însoțită de eliberarea de histamină. Cea mai scăzută frecvență a efectelor adverse este observată atunci când se utilizează pipecuronium și vecuronium. Rocuroniul poate provoca durere la locul injectării și creșteri ușoare ale tensiunii arteriale și ale ritmului cardiac. Au existat rapoarte din Franța, Norvegia și Noua Zeelandă, dar nu și din alte țări, că reacțiile anafilactoide sunt mai frecvente cu rocuroniu decât cu alte relaxante musculare. Reacțiile alergice se dezvoltă atunci când relaxantele musculare conțin un grup de amoniu substituit, care este responsabil pentru dezvoltarea reacțiilor alergice. S-a dovedit că acest efect se observă cu utilizarea paralelă medicamente conţinând folcodină. Studiile au arătat că folcodina sensibilizează sistem imunitar. Medicamentul este disponibil gratuit în multe țări, ceea ce poate explica incidența mai mare a reacțiilor anafilactoide la relaxantele musculare, în special la rocuroniu.

Comentarii

În medicină, există adesea situații în care este necesară relaxarea fibrelor musculare. Relaxantele musculare sunt utilizate în aceste scopuri. Medicamentele introduse în organism blochează impulsurile neuromusculare, iar mușchii striați se relaxează.

Medicamentele din acest grup sunt adesea folosite în intervenții chirurgicale, pentru ameliorarea convulsiilor, înainte de a inversa o articulație luxată și chiar în timpul exacerbărilor osteocondrozei.

Când apare dureri severe în mușchi, poate apărea un spasm, care în cele din urmă limitează mișcarea articulațiilor, ceea ce poate duce la imobilitate completă. Această problemă este deosebit de acută în osteocondroză. Spasmul constant interferează cu buna funcționare a fibrelor musculare și, în consecință, tratamentul este prelungit pe termen nelimitat.

Pentru a aduce sanatatea generala pacientul este readus la starea normală, sunt prescrise relaxante musculare. Medicamentele pentru osteocondroză sunt destul de capabile să relaxeze mușchii și să reducă inflamația.

Având în vedere proprietățile relaxantelor musculare, putem spune că își găsesc utilizarea în orice stadiu al tratamentului osteocondrozei. Următoarele proceduri sunt mai eficiente atunci când le utilizați:

• Masaj. Mușchii relaxați răspund cel mai bine la stimulare.
• Terapie manuală. Nu este un secret pentru nimeni că influența medicului este mai eficientă și mai sigură, cu atât mușchii sunt mai relaxați.
• Tracțiunea coloanei vertebrale.
• Proceduri fizioterapeutice.
• Efectul analgezicelor este sporit.

Dacă aveți adesea spasme musculare sau suferiți de osteocondroză, atunci nu trebuie să vă prescrieți singur relaxante musculare; medicamentele din acest grup trebuie prescrise numai de un medic. Faptul este că au o listă destul de extinsă de contraindicații și efecte secundare, așa că doar un medic poate alege un medicament pentru tine.

Clasificarea relaxantelor musculare

Împărțirea medicamentelor din acest grup în diferite categorii poate fi privită din puncte de vedere diferite. Dacă vorbim despre ce relaxante musculare există, există clasificări diferite. Analizând mecanismul de acțiune asupra corpului uman, putem distinge doar două tipuri:

1. Medicamente cu acțiune periferică.
2. Relaxante musculare centrale.

Medicamentele pot avea efecte de durată diferită, în funcție de aceasta se disting:

• Acțiune ultra-scurtă.
• Mic de statura.
• In medie.
• De lungă durată.

Doar un medic poate ști exact care medicament este cel mai bun pentru dumneavoastră în fiecare caz specific, așa că nu vă automedicați.

Relaxante musculare periferice

Capabil să blocheze impulsurile nervoase care trec către fibrele musculare. Găsiți suficient aplicare largă: în timpul anesteziei, în timpul convulsiilor, în timpul paraliziei în timpul tetanosului.

Relaxantele musculare, medicamentele cu acțiune periferică, pot fi împărțite în următoarele grupuri:

• Nedepolarizant. Acestea includ: „Arduan”, „Melliktin”, „Diplacin” și altele.
• Depolarizant - „Ditilin”.
• Relaxante musculare mixte. Numele sunt diferite, de exemplu „Dixonium”.

Toate aceste medicamente afectează receptorii colinergici din mușchii scheletici, motiv pentru care sunt eficiente pentru spasmele musculare și durerea. Acestea acționează destul de ușor, ceea ce le permite să fie utilizate în diverse intervenții chirurgicale.

Medicamente cu acțiune centrală

Relaxantele musculare din acest grup pot fi, de asemenea, împărțite în următoarele tipuri, ținând cont de compoziția lor chimică:

1. Derivați de glicerol. Acestea sunt Meprotan, Prenderol, Isoprotan.
2. Pe baza de benzimidazol - "Flexin".
3. Medicamente mixte, de exemplu Mydocalm, Baclofen.

Relaxantele musculare centrale sunt capabile să blocheze reflexele care au multe sinapse în țesutul muscular. Ei fac acest lucru prin reducerea activității interneuronilor din măduva spinării. Aceste medicamente nu numai că relaxează, dar au un efect mai larg, motiv pentru care utilizarea lor în tratament diverse boli care sunt însoţite de tonusul muscular crescut.

Aceste relaxante musculare nu au practic niciun efect asupra reflexelor monosinaptice, așa că pot fi folosite pentru a calma spasmele musculare fără a opri respirația naturală.

Dacă vi se prescriu relaxante musculare (medicamente), puteți întâlni următoarele nume:

Este mai bine să începeți să luați medicamente sub supravegherea unui medic.

Principiul folosirii relaxantelor musculare

Dacă vorbim despre utilizarea acestor medicamente în anestezie, putem observa următoarele principii:

1. Relaxantele musculare trebuie utilizate numai atunci când pacientul este inconștient.
2. Utilizarea unor astfel de medicamente facilitează în mod semnificativ ventilația artificială.
3. Reducerea tonusului muscular nu este cel mai important lucru; sarcina principală este de a lua măsuri cuprinzătoare pentru a efectua schimbul de gaze și a menține circulația sângelui.
4. Dacă se utilizează relaxante musculare în timpul anesteziei, acest lucru nu exclude utilizarea anestezicelor.

Când medicamentele din acest grup au devenit ferm stabilite în medicină, am putea vorbi în siguranță despre începutul unei noi ere în anestezie. Utilizarea lor a făcut posibilă rezolvarea simultană a mai multor probleme:

• Nu numai că imobilizează pacientul, dar și relaxează bine mușchii, ceea ce permite orice intervenție chirurgicală.
• A devenit posibilă posibilitatea efectuării ventilației mecanice.
• Procesul de intubare traheală a fost simplificat semnificativ.
• Tremorurile musculare pot fi prevenite atunci când se administrează hipotermie indusă.
• Acțiunea relaxantelor musculare vizează și ameliorarea spasmelor musculare în timpul tetanosului, convulsiilor, turbiei și a altor boli.

După introducerea în practică a unor astfel de medicamente, anesteziologia a avut ocazia să devină o industrie independentă.

Domeniul de aplicare a relaxantelor musculare

Având în vedere că substanțele din acest grup de medicamente au un efect larg asupra organismului, acestea sunt utilizate pe scară largă în practică medicală. Pot fi enumerate următoarele zone:

1. În tratamentul bolilor neurologice care sunt însoțite de creșterea tonusului.
2. Dacă utilizați relaxante musculare (medicamente), durerile de spate se vor diminua și ele.
3. Inainte de intervenție chirurgicalăîn cavitatea abdominală.
4. În timpul dificil proceduri de diagnosticare pentru unele boli.
5. În timpul terapiei electroconvulsive.
6. La efectuarea anesteziei fără a opri respirația naturală.
7. Pentru a preveni complicațiile după leziuni.
8. Relaxante musculare (medicamente) pentru osteocondroză sunt adesea prescrise pacienților.
9. Pentru a facilita procesul de recuperare după intervenția chirurgicală a coloanei vertebrale.
10. Prezența unei hernii intervertebrale este, de asemenea, o indicație pentru luarea de relaxante musculare.

În ciuda unei liste atât de extinse de utilizări pentru aceste medicamente, nu ar trebui să le prescrieți singur, fără a consulta un medic.

Efecte secundare după administrare

Dacă vi s-au prescris relaxante musculare (medicamente), durerea lombară ar trebui să vă lase cu siguranță în pace; numai reacții adverse pot apărea atunci când luați aceste medicamente. Unele cărora poate nu le acordați atenție, dar există și altele mai serioase, printre care merită remarcate următoarele:

• Scăderea concentrației, ceea ce este cel mai periculos pentru persoanele care conduc o mașină.
• Scăderea tensiunii arteriale.
• Excitabilitate nervoasă crescută.
• Umezirea patului.
• Manifestări alergice.
• Probleme cu tractul gastrointestinal.
• Stări convulsive.

Mai ales adesea, toate aceste manifestări pot fi diagnosticate cu o doză greșită de medicamente. Acest lucru este valabil mai ales pentru medicamentele antidepolarizante. Este urgent să încetați să le luați și să consultați un medic. Soluția de neostigmină este de obicei prescrisă intravenos.

Relaxantele musculare depolarizante sunt mai inofensive în acest sens. Când sunt anulate, starea pacientului se normalizează și nu este necesară utilizarea medicamentelor pentru a elimina simptomele.

Ar trebui să fiți atenți când luați relaxante musculare (medicamente) ale căror nume vă sunt necunoscute. În acest caz, este mai bine să consultați un medic.

Contraindicații de utilizare

Ar trebui să începeți să luați orice medicamente numai după consultarea unui medic, iar aceste medicamente cu atât mai mult. Au o listă întreagă de contraindicații, printre care se numără:

1. Ele nu trebuie luate de persoanele care au probleme cu rinichii.
2. Contraindicat femeilor însărcinate și mamelor care alăptează.
3. Tulburări psihologice.
4. Alcoolism.
5. Epilepsie.
6. Boala Parkinson.
7. Insuficiență hepatică.
8. Vârsta copiilor până la 1 an.
9. Boala ulcerului peptic.
10. miastenia.
11. Reacții alergice la medicament și componentele sale.

După cum puteți vedea, relaxantele musculare (medicamentele) au multe contraindicații, așa că nu ar trebui să vă dăunați în continuare sănătății și să începeți să le luați pe riscul și riscul dumneavoastră.

Cerințe pentru relaxante musculare

Medicamentele moderne nu trebuie doar să fie eficiente în ameliorarea spasmelor musculare, ci și să îndeplinească anumite cerințe:

• Efectul relaxant muscular ar trebui să fie selectiv, adică ar trebui să slăbească simultan tonusul muscular crescut și să nu suprime impulsurile tonice. Abilitatea de a se mișca independent trebuie menținută după ce le-au luat.
• Siguranța relaxantelor musculare. Această calitate este deosebit de importantă atunci când este necesară o utilizare pe termen lung. Pacienții nu trebuie să-și piardă capacitatea de a munci și de a duce un stil de viață activ.

Un astfel de medicament care îndeplinește practic toate cerințele este Mydocalm. Acesta este, probabil, motivul pentru care este folosit în practica medicală de mai bine de 40 de ani, nu doar la noi, ci și în multe altele.

Printre relaxantele musculare centrale, aceasta diferă semnificativ de altele în bine. Acest medicament acționează la mai multe niveluri simultan: ameliorează impulsurile crescute, suprimă formarea potențialelor de acțiune în receptorii durerii și încetinește reflexele hiperactive.

Ca urmare a luării medicamentului, nu numai tensiunea musculară este redusă, dar se observă și efectul său vasodilatator. Acesta este poate singurul medicament care ameliorează spasmul fibrelor musculare, dar nu provoacă slăbiciune musculară și, de asemenea, nu interacționează cu alcoolul.

Osteocondroză și relaxante musculare

Această boală este destul de comună în lumea modernă. Stilul nostru de viață duce treptat la dureri de spate, la care încercăm să nu reacționăm. Dar vine un moment în care durerea nu mai poate fi ignorată.

Apelăm la un medic pentru ajutor, dar deseori se pierde timp prețios. Apare întrebarea: „Este posibil să se utilizeze relaxante musculare pentru boli ale sistemului musculo-scheletic?”

Deoarece unul dintre simptomele osteocondrozei este spasmul muscular, este logic să vorbim despre utilizarea medicamentelor pentru a relaxa mușchii spasmodici. În timpul terapiei, următoarele sunt cele mai des utilizate: medicamentele din grupa relaxantelor musculare.

1. „Mydocalm”. Poate fi utilizat în tratamentul osteocondrozei în orice locație. Dacă există tulburări la nivelul coloanei vertebrale cervicale, atunci acest medicament elimină durerea, restabilește și mărește gama de mișcare. Deoarece Mydocalm are un efect vasodilatator, luarea lui îmbunătățește circulația sângelui, ceea ce înseamnă că recuperarea are loc mai rapid.
2. „Tizanidine” sau „Sirdalud”. Elimina spasmele musculare. Ca și în cazul altor relaxante musculare, puteți auzi diferite recenzii, deoarece atunci când sunt luate, este posibilă o scădere a tensiunii arteriale, care la unii pacienți poate duce chiar la leșin. De asemenea, puteți diagnostica somnolență, apatie și amețeli, care pot reduce semnificativ calitatea vieții.
3. „Baclofen”. Dintre toate celelalte medicamente, este utilizat cel mai puțin des. Acest lucru poate fi explicat printr-un număr mare de efecte secundare. Dacă este utilizat, este în tratamentul osteocondrozei regiunii lombosacrale. Unii pacienți chiar au experimentat probleme mentale. Baclofenul este prescris cu extremă precauție pacienților vârstnici.

În terapie, de obicei nu este obișnuit să luați mai multe medicamente în același timp. Acest lucru este furnizat astfel încât efectele secundare, dacă există, să poată fi identificate imediat și să poată fi prescris un alt medicament.

Aproape toate medicamentele sunt produse nu numai sub formă de tablete, ci există și injecții. Cel mai adesea cu spasm sever și sindrom de durere severă pt asistență de urgență a doua formă este prescrisă, adică sub formă de injecții. Substanța activă pătrunde mai repede în sânge și își începe efectul terapeutic.

Tabletele nu se iau de obicei pe stomacul gol, pentru a nu afecta mucoasa. Trebuie să bei apă. Atât injecțiile, cât și tabletele sunt prescrise a fi luate de două ori pe zi, cu excepția cazului în care există recomandări speciale.

Utilizarea relaxantelor musculare va aduce efectul dorit doar dacă acestea sunt utilizate în terapie complexă, neapărat în combinație cu proceduri fizioterapeutice, exerciții terapeutice, masaj.

În ciuda eficienței lor ridicate, nu trebuie să luați aceste medicamente fără a consulta mai întâi medicul dumneavoastră. Nu puteți determina în mod independent care medicament este potrivit pentru cazul dvs. și va aduce un efect mai mare.

Nu uitați că există o mulțime de contraindicații și reacții adverse care nu trebuie neglijate. Numai tratament competent vă va permite să uitați pentru totdeauna de durere și spasme musculare.

Primul relaxant muscular inventat, Carisoprodol, a fost folosit la mijlocul secolului trecut. Această clasă de medicamente a fost inventată accidental în timpul dezvoltării agenți antibacterieni. Rezultatul este un relaxant muscular. În zilele noastre, varietatea de relaxante musculare este mai largă. Relaxantele musculare pentru osteocondroză au început să fie utilizate ca parte a unui tratament complex.

Cum funcționează relaxantele musculare?

Osteocondroza se caracterizează prin tensiune musculară în zona spatelui, unde apar deplasări vertebrale și tulburări ale discului. Există o creștere a tonusului muscular și fixarea vertebrelor - aceasta este o proprietate de protecție a corpului uman. Un semnal de durere intră în creier și dă un impuls de creștere a tensiunii musculare în zona de apariție. sindrom de durere. Senzație dureroasă crește. În zona de tensiune, pacientul simte rigiditate și spasm.

Relaxantele musculare ajută la relaxarea mușchilor. Spasmul muscular provoacă durere și se formează o postură incorectă. Tratamentul este prescris individual în fiecare caz specific. Există două tipuri de mușchi în corp: scheletici și netezi. Mușchiul neted se găsește în pereți organe interne. Scheletal - responsabil pentru mișcarea oaselor și a coloanei vertebrale.

Diferite medicamente sunt folosite pentru a calma spasmele acestor tipuri de mușchi. De exemplu, papaverină și no-spa sunt folosite pentru mușchii netezi. Relaxantele musculare sunt medicamente cu acțiune centrală pentru osteocondroză, reducând spasmul mușchilor scheletici. Și periferic - folosit pentru anestezie generală.

Preparatele musculare sunt folosite pentru a ameliora rapid disconfortul de spate. Doza este prescrisă numai de medicul curant. Datorită posibilității de apariție a reacțiilor adverse, auto-medicația este strict interzisă.

Relaxantele musculare pentru osteocondroză sunt medicamente care imobilizează mușchii scheletici, ameliorează spasmele și sunt utilizate pentru luxații. Este mai bine să administrați medicamentele intramuscular pentru a obține rezultate mai rapide. Relaxantele musculare cu acțiune centrală sunt utilizate împreună cu analgezice și medicamente antiinflamatoare.

Tratamentul cuprinzător al spasmelor musculare

Osteocondroza - modificări patologice, sunt distruse discuri intervertebrale, corpurile vertebrale, funcțiile fibrelor se deteriorează.

Spasmele musculare și durerea acută limitează mobilitatea coloanei vertebrale. Relaxantele musculare reduc tonusul muscular, durerea și îmbunătățesc rezultatele procedurilor fizioterapeutice. Pentru a restabili mobilitatea, medicamentele sunt utilizate timp de aproximativ trei săptămâni. Lista relaxantelor musculare pentru osteocondroza coloanei cervicale include: Tizanidine, Baclofen, Mydocalm.

Gimnastica si terapie manualăîmpreună cu relaxantele musculare vor îmbunătăți recuperarea sănătății pacientului. Medicul prescrie medicamentul și doza individual după examen complet bolnav. Durata cursului depinde de sindromul durerii și de progresia patologiei. Complexul de tratament este suplimentat cu analgezice nesteroidiene și medicamente antiinflamatoare pentru a îmbunătăți eficacitatea și restabilirea rapidă a sănătății pacientului.

Spasmul muscular fixează partea bolnavă a coloanei vertebrale și reduce mobilitatea. Relaxante musculare pentru osteocondroză - reduc tonusul muscular și spasmul. Ajută la reducerea dozei altor medicamente în combinație, a duratei tratamentului și a efectelor secundare.

Ce medicamente sunt prescrise

Relaxantele musculare care au un efect periferic, care se manifestă în sistemul neuromuscular, sunt utilizate în timpul operațiilor. Există: depolarizante, nedepolarizante. Caracterizat de metode diferite interacțiunile cu receptorii.

Relaxantele musculare cu acțiune centrală sunt medicamente relaxante care acționează asupra sistemului nervos central.

Pentru osteocondroză, se utilizează următoarele medicamente:

• Mydocalm este bine tolerat. Ajută la reducerea cantității de medicamente nesteroidiene, antiinflamatoare. Reduce spasmele musculare. Are un antispastic, blocant adrenergic, dar efect antispastic relativ mic.

Se recomandă creșterea treptată a dozei. Interzis pentru hipotensiune arterială și miastenie. Medicamentul nu are efect sedativ; puteți conduce o mașină în timp ce îl luați. Rezultat pozitiv depinde de tehnica corectă. Injecțiile medicamentului funcționează mai repede decât tabletele, dar prețul tabletelor este mai mic. Posibile consecințe negative: scăderea tonusului muscular, tensiune arterială, greață, dureri de cap, disconfort la stomac, alergii. A nu se utiliza la copii sub trei ani; contraindicat în caz de hipersensibilitate la componentele medicamentului.

• Sirdalud folosit pentru spasme musculare. Se prescrie sub formă de tablete. Are efect relaxant muscular, relaxant și analgezic. Doza este crescută treptat. Este interzis să se ia împreună cu Ciprofloxacină și Fluvoxamină.

Nu luați dacă aveți probleme cu ficatul, persoane sub optsprezece ani sau cu alergii sau intoleranță la componente. Posibil: oboseală, letargie, somnolență, tensiune arterială scăzută, vărsături. Utilizați sub supravegherea unui profesionist din domeniul sănătății.

Medicamentul este eficient pentru convulsii, amputații și paralizie cerebrală. Cu doze mari de medicament, este necesar să se efectueze teste regulate, așa cum este prescris de medic. Dacă apar efecte secundare, atunci opriți temporar lucrul sau conducerea vehiculelor.

• Baclofen este bine tolerat. Folosit pentru durerile de spate. Se utilizează în combinație cu alte medicamente, ceea ce grăbește timpul de tratament. Doza trebuie crescută treptat. Maxim doza zilnica o sută de miligrame.

Dacă medicamentul este abuzat, sunt posibile următoarele: depresie, somnolență, tremor, amețeli, constipație, greață, scăderea funcției renale. Interzis pentru utilizare în caz de epilepsie, insuficiență renală, ateroscleroză, ulcer gastric, sarcină, diabet. A nu se utiliza de către copiii cu vârsta sub paisprezece ani. Este important să fii testat lunar.

• tizanidină utilizat în timpul spasmelor musculare din spate datorate osteocondrozei. Reduce rezistența musculară atunci când pacientul se mișcă. Îmbunătățește efectul fizioterapiei. Nu este recomandat pentru leziuni hepatice și diabet. Testele pentru activitatea zahărului și a enzimelor hepatice trebuie efectuate periodic.

Utilizat conform prescripției medicului curant. Posibile greață și amețeli. Cel mai adesea, apariția reacțiilor adverse se datorează administrării necorespunzătoare, supradozajului sau utilizării prelungite a medicamentului. La începutul cursului de tratament, este important să creșteți treptat doza, iar la sfârșit - să o reduceți încet.

Efectele secundare frecvente ale relaxantelor musculare cu acțiune centrală sunt reduse atunci când corpul pacientului se adaptează la medicament. Posibil: gură uscată, tulburări de somn, transpirații, erupții cutanate.

Luarea comprimatelor și injecțiilor prescrise corect de medicul dumneavoastră reduce apariția reacțiilor adverse la minimum. Se folosesc ținând cont de gradul bolii, de o examinare completă și starea generala bolnav.

De ce se strânge coloana vertebrală?

Tratamentul condrozei regiunea cervicală coloana vertebrală

Medicamentele care acționează ca deprimante ale sistemului nervos central și au proprietăți sedative și relaxante musculo-scheletice se numesc relaxante musculare. Această listă include nume fondurilor existenteși medicamente care funcționează cel mai eficient. Folosite pe lângă odihnă, terapie fizică și alte măsuri pentru ameliorarea disconfortului, relaxantele musculare sunt utile pentru utilizare pe termen scurt pentru afecțiuni musculo-scheletice acute și dureroase.

Relaxantele musculare nu sunt o clasă de medicamente, ci un grup de medicamente diferite, fiecare dintre ele având un efect sedativ general. Scopul acestor medicamente este de a reduce spasmele musculare scheletice, ameliorarea durerii și creșterea mobilității mușchilor afectați.

De regulă, relaxantele musculare sunt prescrise pentru primele etape dureri de spate pe termen scurt pentru a calma durerile de spate asociate cu spasme musculare.

Relaxantele musculare sunt uneori prescrise și pacienților cu alte simptome de fibromialgie. Se crede că pot ameliora durerea mușchilor strânși și spasmele musculare care sunt frecvente în această afecțiune.

9 cele mai eficiente suzete musculare

Există mai multe tipuri de relaxante musculare care sunt utilizate în mod obișnuit pentru a trata durerile de spate sau de gât.

Slăbiciunea musculară și spasmele musculare, inclusiv cele asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, sunt ameliorate de baclofen. Medicamentul poate fi util în tratarea sclerozei multiple și a durerii nervoase înjunghiate. Este disponibil sub formă de tablete și poate fi consumat de copiii cu vârsta peste 12 ani. Unele reacții adverse frecvente pot include greață și vărsături, confuzie, somnolență, durere de cap sau slăbiciune musculară.

Clorzoxazona

Clorzoxazona este utilizată pentru a ameliora disconfortul acut, senzații dureroase SIstemul musculoscheletal. Nu trebuie utilizat de către pacienții cu hipersensibilitate la clorzoxazonă. Medicamentul poate fi rareori toxic pentru ficat. Dacă vă pierdeți pofta de mâncare, trebuie să consultați un medic. Efectele secundare includ greață, vărsături sau oboseală; durere abdominală; urină închisă la culoare; scaun palid; îngălbenirea pielii sau a ochilor. Clorzoxazona vine sub formă de tablete. Nu este recomandat pentru utilizare în timpul sarcinii.

Carisoprodol

Carisoprodolul relaxează mușchii și ameliorează durerea și rigiditatea cauzate de problemele osoase și musculare acute care pot fi cauzate de leziuni. Poate crea dependență, mai ales atunci când este utilizat în combinație cu alcool sau alte medicamente care au efect sedativ. Pacienții cu antecedente de porfirie acută intermitentă sau hipersensibilitate la medicamentele carbamate, cum ar fi metocarbamolul, trebuie să evite carisoprodolul. Se administrează oral sub formă de tablete și este disponibil și în combinație cu aspirină sau aspirină și codeină.

Ciclobenzaprină

Ciclobenzaprina ameliorează durerea din crampe și spasme musculare. Nu este recomandat persoanelor cu hiperactivitate glanda tiroida, aritmie cardiacă, insuficiență cardiacă sau cei care au avut recent atac de cord. Poate fi folosit pe termen mai lung și are o structură chimică legată de unele antidepresive, deși nu este un antidepresiv. Ciclobenzaprina nu este aprobată pentru utilizare în fibromialgie, dar uneori este utilă în tratarea afecțiunii. Medicamentul este disponibil sub formă de tablete și capsule. Ciclobenzaprina este cel mai sigur relaxant muscular de utilizat în timpul sarcinii.

Dantrolenul ajută la controlul spasticității cronice, inclusiv a celor asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale. De asemenea, este utilizat pentru afecțiuni precum accidentul vascular cerebral, scleroza multiplă și paralizia cerebrală. Dantrolene se ia sub formă de capsule. Poate provoca probleme hepatice, astfel încât medicul dumneavoastră poate prescrie teste de sânge regulate pentru a monitoriza efectele medicamentului. Efectele secundare grave sunt mai probabile la persoanele cu astm, emfizem, bronșită sau alte boli pulmonare. Poate provoca sensibilitate la lumină. Somnolența este cel mai frecvent efect secundar.

Diazepam (de exemplu Valium)

Este un plus la tratamentul spasmelor musculare. Diazepamul ameliorează simptomele de anxietate, inclusiv sevrajul de alcool, și este utilizat pentru convulsii epileptice, cum ar fi epilepsia. Diazepamul este de obicei limitat la o utilizare de una până la două săptămâni. Această limitare se datorează potențialului său de formare a obiceiurilor și deoarece modifică ciclurile de somn, ducând la dificultăți de somn după oprirea medicamentului. Pacienții trebuie să înțeleagă, de asemenea, că diazepamul este un deprimant și poate agrava depresia asociată cu durerea cronică. Diazepamul nu este recomandat femeilor însărcinate, persoanelor cu miastenie gravis, boli hepatice severe, apnee în somn (numai comprimate orale), probleme severe de respirație sau unele forme de glaucom. Se vinde sub formă de tabletă, lichid, injecție și gel rectal.

Metaxalonă (de exemplu, Skelaxin, Metaxall)

Metaxalone ameliorează durerea și spasmele musculare de la entorse și leziuni musculare. Metaxalona produce cea mai mică cantitate de relaxare musculară dintre orice relaxant muscular. Provoacă somnolență. Poate fi utilizat la copiii cu vârsta de 13 ani și peste cu afecțiuni musculo-scheletice, dar nu este considerat sigur în timpul sarcinii. Medicamentul nu este sigur pentru persoanele cu antecedente cunoscute de anemie indusă de medicamente, hemolitică sau de altă natură, sau boli ale rinichilor sau ficatului. Metaxalona poate afecta nivelul zahărului din sânge la persoanele cu diabet. Este disponibil sub formă de tabletă sau injecție.

Metocarbamol (de exemplu Riboxin)

Metocarbamolul ameliorează durerile musculare acute. Este clasificat ca carbamat și poate fi folosit și ca terapie adjuvantă pentru a controla manifestările neuromusculare ale tetanosului, deși nu tratează tetanosul. Poate fi luat sub formă de tablete sau prin injecție. Mai mult doze mari prescris uneori în primele 48-72 de ore de tratament. Cei care au avut o reacție alergică la orice medicament înrudit ar trebui să evite să ia metocarbobamol.

Tizanidină (de exemplu Zanaflex)

Spasticitatea musculară este controlată de tizanidină și este de obicei rezervată activităților zilnice și momentelor în care ameliorarea spasticității este cea mai importantă. Se foloseste la adulti cu scleroză multiplăși daune măduva spinării iar la copiii cu paralizie cerebrală. Nu trebuie utilizat de către pacienții care iau fluvoxamină sau ciprofloxacină sau de către persoanele cu boli hepatice. Cei care au avut o reacție alergică la tizanidină ar trebui, de asemenea, să evite să ia acest medicament. Este disponibil sub formă de tablete și capsule, care sunt absorbite diferit de organism atunci când sunt luate în alimente.

Uneori, primul relaxant muscular prescris de medicul dumneavoastră nu funcționează atât de bine pe cât era de așteptat. Poate fi necesar să încercați o alternativă dacă rețeta originală nu este eficientă.

Există foarte puține cercetări privind tipul de relaxant muscular mai eficient, astfel încât alegerea unui anumit medicament sau utilizarea acestuia se bazează pe factori precum răspunsul pacientului la tratament și preferințele personale, potențialul de abuz, posibilul interacțiuni medicamentoase si efecte secundare.

Medicamentele sunt doar o parte a managementului durerii. Aceste medicamente sunt menite să fie unul dintre elemente, de obicei pe termen scurt, strategie generală recuperare care depășește medicamentele, inclusiv odihnă, întindere, kinetoterapie și alte exerciții.

Dacă găsiți o eroare, evidențiați o bucată de text și faceți clic Ctrl+Enter.

In contact cu

ACADEMIA MILITAR-MEDICALĂ

DEPARTAMENTUL DE ANESTEZIE ŞI RESUSCITARE

„MUSLELAXANTI, APLICAȚIA LOR ÎN ANESTEZIE ȘI RESUSCITARE”

Introducere

1. caracteristici generaleși clasificarea relaxanților musculari după structura chimică și mecanismul de acțiune

Clasificarea relaxantelor musculare după structura chimică

Derivați steroizi

Atracurium

masa 2

Clasificarea relaxantelor musculare după mecanism

2. Informații de bază despre structura și funcția sinapsei neuromusculare

3. Mecanismul de actiune al relaxantelor musculare

4. Efectul relaxantelor musculare asupra principalului sisteme functionale organism și metabolism.

5. Indicatii de utilizare a relaxantelor musculare in anestezie si resuscitare.

6. Caracteristicile principalelor medicamente, metodele de utilizare a acestora

7. Controlul conducerii neuromusculare

8. Esența decurarizării și metodologia de implementare a acesteia

9. Complicații asociate cu utilizarea relaxantelor musculare, prevenirea și tratamentul acestora

10. Perspective de utilizare a relaxanților musculari în condiții de câmp militar

Literatură:

Lector la Catedra de Anestezie și Reanimatologie

Introducere

În secolul al XVI-lea. A devenit cunoscut faptul că indienii din America de Sud folosesc săgeți otrăvite pentru vânătoare și război, a căror otravă - curare - provoacă moartea din cauza paraliziei mușchilor respiratori.

După ce Harold Griffith a publicat rezultatele utilizării extractului de curare purificat în timpul anesteziei în 1942, relaxanții musculari și-au câștigat rapid locul care îi revenea în arsenalul anestezilor și resuscitatorilor.

Descoperirea principiului activ al curarei, tubocurarina, a avut un impact uriaș asupra dezvoltării anesteziei și chirurgiei și a făcut posibilă studierea mecanismului de transmitere neuromusculară.

1. Caracteristicile generale și clasificarea relaxantelor musculare prin structura chimică și mecanismul de acțiune

Relaxantele musculare sunt medicamente care blochează transmiterea neuromusculară. Sunt utilizate pentru ventilația mecanică controlată a plămânilor, creând condiții pentru munca echipei chirurgicale, în special în timpul operațiilor la piept și abdomen, pentru a reduce hipertensiune intracraniană, reducerea consumului de oxigen, eliminarea tremorului, asigurarea imobilității în timpul anumitor proceduri de diagnosticare, cupping sindrom convulsivși într-o serie de alte cazuri.

Toți blocanții transmisiei neuromusculare sunt similare ca structură chimică cu acetilcolina. De exemplu, succinilcolina constă de fapt din 2 molecule de acetilcolină (diapozitiv). Relaxantele nedepolarizante își ascund structura asemănătoare acetilcolinei sub formă de sisteme inelare de 2 tipuri - izochinolină și steroizi (diapozitiv). Prezența unuia sau a doi atomi de azot cuaternari în toate blocanții transmisiei neuromusculare face ca aceste medicamente să fie slab solubile în lipide, ceea ce le împiedică să intre în sistemul nervos central.

Toți blocanții transmisiei neuromusculare sunt extrem de polari și inactivi atunci când sunt administrați pe cale orală. Se administrează numai intravenos.

Eliminarea medicamentului se efectuează datorită distrugerii acestuia de către pseudocolinesteraza (butirilcolinesteraza) a plasmei sanguine în colină și succinil monocolină, urmată de hidroliza ulterioară a acesteia din urmă în acid succinic și colină.

Metabolismul medicamentului este afectat de hipotermie (hidroliză lentă) și de concentrații scăzute sau de un defect ereditar al pseudocolinesterazei. Relaxantele nedepolarizante prezintă un efect antagonist asupra succinilcolinei. Deci, chiar și precurarizarea (cum s-a menționat mai sus) vă obligă să creșteți doza de succinilcolină cu 50-100%. Excepția aici este pancuroniul. Îmbunătățește efectul succinilcolinei prin inhibarea activității pseudocolinesterazei.

Dintr-o listă destul de mare de relaxante nedepolarizante, vom lua în considerare doar cele mai frecvent utilizate. Și vom începe cu o idee despre relaxantul muscular ideal.

Proprietăți ale relaxantului muscular „ideal” (slide):

activitate ridicată;

Mecanism de acțiune competitiv;

Selectivitatea acțiunii asupra receptorilor n-colinergici ai mușchilor scheletici;

Debut rapid de acțiune;

Blocarea pe termen scurt a transmiterii neuromusculare (cu o singură injecție nu mai mult de 15 minute);

Fără potențare sau acumulare la administrare repetată;

Fără efecte secundare;

Toxicitate scăzută;

Lipsa activității fiziologice și toxice a metaboliților și eliminarea rapidă a acestora din organism;

Disponibilitatea antagoniştilor eficienţi;

Stabilitate la depozitare;

Rentabilitatea producției industriale.

Tabelul 4

Relaxante musculare moderne (1)

Tabelul 5

Relaxante musculare moderne (2)

Conform literaturii de specialitate, cele mai utilizate relaxante musculare nedepolarizante in lume in prezent sunt atracurium si cisatracurium, doxacurium, mivacurium, vecuronium, precum si popularitatea in crestere rapida a rocuroniului. Pancuronium (Pavulon) și pipecuronium (Arduan) sunt încă utilizate pe scară largă în țara noastră. În acest sens, ne vom opri în detaliu asupra efectelor principale și secundare ale acestor reprezentanți speciali ai clasei relaxantelor nedepolarizante.

Atracurium

Avantajul indubitabil al medicamentului este capacitatea sa de a suferi distrugeri spontane în organism datorită a două procese - hidroliza legăturii esterice (catalizată de esteraze nespecifice fără participarea acetilcolinei și pseudocolinesterazei) și eliminarea Hoffman (distrugerea spontană neenzimatică la pH-ul fiziologic și temperatura corpului). Nu mai mult de 10% din medicament este excretat în urină și bilă.

Pentru intubarea traheală este necesară o doză de 0,5 mg/kg. Un bloc eficient se dezvoltă după 2,3±1,1 minute (Mellinghoffetal., 1996) sau chiar după 1,2 minute (Debaene B. şi colab., 1995). Durata blocului este de 20-30 de minute (SharpeM.D., 1992). Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,25 mg/kg, doza de întreținere este de 0,1 mg/kg la fiecare 10-20 minute, se poate folosi o perfuzie de 5-9 mcg/kg/min. BeattieW.S. et al. (1992) au raportat eficacitatea unei doze de perfuzie de 7,6 ± 1,1 μg/kg/min.

În plus, chiar și după o perfuzie pe termen lung a medicamentului în timpul terapiei intensive, se observă restabilirea rapidă spontană a conducerii neuromusculare. SharpeM.D. (1992) furnizează rezultatele unui studiu în care, după o perfuzie de 90 de ore a medicamentului, încetarea blocului a avut loc în medie după 39 de minute, ceea ce este asociat cu absența cumulării pe fondul distrugerii atracuriului. datorită eliminării lui Hoffman.

Efectele secundare ale medicamentului (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996):

Hipotensiunea arterială și tahicardia asociate cu eliberarea histaminei apar rar, mai ales la administrarea lentă și evitarea supradozajului. Se observă în principal la pacienții vârstnici și la pacienții cu hipovolemie;

Bronhospasmul poate apărea chiar și fără antecedente de astm bronșic;

Excitarea sistemului nervos central și convulsiile asociate cu acțiunea metabolitului atracurium, laudanozina, pot fi observate cu o supradoză absolută sau relativă (insuficiență hepatică) a medicamentului.

Kumar A. A. și colab. (1993) au descris grav șoc anafilactic după administrarea de atracurium, necesitând doze mari de adrenalină și resuscitare cardiopulmonară prelungită.

Trebuie amintit că hipotermia și acidoza, complicând eliminarea lui Hoffman, prelungesc efectul medicamentului (MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Cisatracurium

Acest medicament este un izomer al atracuriului. Este, de asemenea, supus eliminării Hoffman, cu toate acestea, spre deosebire de atracurium, nu este distrus de esterazele nespecifice. Hepatic şi insuficiență renală nu afectează metabolismul cisatracuriului (PrielippR.C. și colab., 1995; DeWolfA.M. și colab., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Doza pentru intubare este de 0,1 – 0,15 mg/kg. Mai mult, atunci când este administrat, respectiv, 0,1; 0,15 și 0,2 mg/kg, blocul efectiv se dezvoltă după 4,6; 3,4 și 2,8 minute, iar durata acestuia este de 45; 55 și 61 min. Intubația poate fi efectuată, respectiv, la 2 minute după administrarea a 0,1 mg/kg și la 1,5 minute după administrarea unei doze mai mari (Bluestein L.S. și colab., 1996). Potrivit lui Bunyanat A.A. et al. (1999) şi Mizikova V.M. et al. (1999) după administrarea a 0,15 mg/kg de medicament condiții bune pentru intubația traheală apar în decurs de 3 minute.

Pentru a menține relaxarea, perfuzia este utilizată cu o viteză de 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) sau doze repetate în bolus de 0,03 mg/kg (Bunyatyan A.A. și colab., 1999; Mizikov V.M. şi colab., 1999). Dozele repetate în bolus asigură mioplegie eficientă clinic în 18-26 de minute, iar durata blocului de 95% după doza inițială de 0,15 mg/kg a fost în medie de 54±10 minute (Bunyatyan A.A. și colab., 1999).

Mellinghoff H. şi colab. (1996) au folosit 0,1 mg/kg cisatracuriu ca doză inițială. Efectul s-a dezvoltat după 3,1±1,0 minute. Pentru a menține un bloc de 95%, a fost necesară o perfuzie a medicamentului cu o rată de 1,5 ± 0,4 μg/kg/min. După oprirea perfuziei, timpul de recuperare spontană de la 25% la 75% TOF a fost de 18±11 minute, iar în timpul decurarizării a fost de 5±2 minute.

Spre deosebire de atracurium, medicamentul nu provoacă o creștere a nivelului de histamină în plasmă și, în consecință, nu afectează ritmul cardiac, tensiunea arterială și sistemul nervos autonom. De asemenea, nu au fost observate reacții alergice ale pielii sau bronhospasm (Lepage J.-Y. și colab., 1996; Bunyatyan A.A. și colab., 1999; Mizikov V.M. și colab., 1999).

Toxicitatea laudanosinei, formată în timpul eliminării Hoffman, și sensibilitatea la temperatură și pH sunt similare cu cele ale atracuriumului (DeWolfA.M. și colab., 1996; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

Avantajul cisatracuriului față de vecuronium și rocuronium este rata sa independentă de doză de terminare a blocului. Avantajul în comparație cu atracuriul se reduce aproape doar la o eliberare clar mai mică de histamină și la un triplu avantaj în potență (PrielippR.C. și colab., 1995; BluesteinL.S. și colab., 1996; DeWolfA.M. și colab., 1996). Recuperarea după o perfuzie pe termen lung de cisatracuriu are loc mai rapid decât după o administrare similară de vecuronium (Prielipp R.C. et al., 1995).

Astfel, după cum au remarcat majoritatea cercetătorilor, cisatracuriul este un relaxant muscular puternic, nedepolarizant, cu o durată medie de acțiune, caracterizat prin lipsă de efect asupra circulației sanguine și nu provoacă eliberare de histamină, ceea ce permite utilizarea lui la pacienții cu risc chirurgical și anestezic ridicat. .

Miwakuri

Trăsătură distinctivă acest medicament este hidroliza sa, ca succinilcolina, folosind pseudocolinesteraza. Deși, în prezența tonusului muscular chiar minim restaurat, medicamentele anticolinesterazice sunt eficiente în ceea ce privește decurarizarea. În caz de insuficiență hepatică și renală (?), concentrația de colinesterază scade, crescând astfel durata de acțiune a mivacronei.

Pentru a efectua intubația traheală, este necesară o doză de 0,15-0,2 mg/kg. Pe viitor, se recomandă menținerea relaxării musculare cu o perfuzie în debit de 4-10 mcg/kg/min sau administrare fracționată de 0,1-0,15 mg/kg. Un bloc muscular complet după administrarea unei doze de intubare se dezvoltă în 1,5-2,2 minute, durata blocului este de 10-12 minute (Bashev N.N. et al., 1998). Conform altor date, debutul de acțiune al medicamentului este de 2-3 minute, iar durata blocului este de aproximativ 20 de minute (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996; Grinenko, T.F. şi colab., 1998).

Mivacurium poate provoca eliberarea histaminei, care se poate manifesta hipotensiune arterială si tahicardie. Prin urmare, se recomandă includerea antihistaminicelor în premedicație (Bashev N.N. și colab., 1998). Deși potrivit lui Rovina A.K. et al. (1998), nu au existat modificări semnificative ale hemodinamicii sau complicațiilor histaminogene la utilizarea mivacurium. SharpeM.D. (1992) indică faptul că hipotensiunea se dezvoltă mai des atunci când se administrează o doză mai mare de 0,15 mg/kg sau când medicamentul este administrat rapid sub formă de bolus (mai repede de 60 s).

Mivacurium reduce presiunea intraoculară, de aceea este recomandat pentru operații intraoculare (Maloyaroslavtsev V.D. și colab., 1998).

În general, mivacronul este considerat medicamentul de alegere pentru operațiile scurte, în special într-un spital de o zi (Grinenko T.F. și colab., 1998).

Doxacurium

Hidrolizată parțial de pseudocolinesterază. Principala cale de eliminare este excreția prin rinichi (până la 40%) și bilă (Sharpe M.D., 1992; Morgan G.E., Mikhail M.S., 1996). Prin urmare, efectul său este prelungit în caz de insuficiență hepatică și/sau renală.

Pentru intubare este necesară o doză de 0,05 mg/kg. În acest caz, condițiile acceptabile sunt create după 5 (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) sau 6 minute (SharpeM.D., 1992), în timp ce durata medie a blocului este de 83 de minute (60-90 minute). ) - cel mai lung dintre toate relaxantele musculare. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară intraoperatorie este de 0,02 mg/kg; pentru întreținere este suficientă administrarea medicamentului în doze fracționate de 0,005 mg/kg.

Doxacurium nu eliberează histamina și, prin urmare, nu afectează circulația.

Datorită efectelor secundare ușoare și a duratei lungi de acțiune, este considerat cel mai convenabil pentru relaxare pe termen lung în timpul terapiei intensive (SharpeM.D., 1992).

Pancuronium (pavulon)

Într-o anumită măsură, suferă deacetilare în ficat, în plus, partea principală a medicamentului este excretată de rinichi. Prin urmare, insuficiența hepatică și renală afectează farmacocinetica medicamentului.

Pentru intubarea traheală este necesară o doză de 0,08-0,12 mg/kg. Condiții satisfăcătoare pentru intubare apar în decurs de 2-3 minute. Doza de încărcare pentru relaxarea musculară este de 0,04 mg/kg, doza de întreținere este de 0,01 mg/kg la fiecare 20-40 de minute (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). De SharpeM.D. (1992), după administrarea a 0,1 mg/kg de medicament, după 90-120 s apar condiții satisfăcătoare pentru intubarea traheală. Blocul durează până la 60 de minute. Pentru mioplegia prelungită se recomandă utilizarea unei perfuzii de 0,02-0,04 mg/kg/h.

Insuficiența renală și hepatică, ciroza hepatică și afectarea fluxului biliar prelungesc efectul medicamentului (până la două ori). Prin urmare, trebuie utilizat cu prudență la terapie intensivă, unde este posibilă prelungirea semnificativă a blocului neuromuscular (Sharpe M.D., 1992). Pentru mioplegia prelungită la terapie intensivă Khuenl-Brady K.S. et al. (1994) recomandă o doză medie de 3 mg/oră.

O caracteristică distinctivă a medicamentului este capacitatea sa de a bloca influența vagului și de a elibera catecolamine din adrenergice. terminații nervoaseși, de asemenea, inhibă reluarea norepinefrinei. În acest sens, efectele secundare ale medicamentului sunt tahicardia, hipertensiune arterială moderată, aritmii, cerere crescută de oxigen miocardic (SharpeM.D., 1992; MorganG.E., MikhailM.S., 1996).

În general, medicamentul are efecte secundare destul de neplăcute; în caz de insuficiență hepato-renală, efectul său poate fi prelungit semnificativ, dar dintre toate relaxantele nedepolarizante cu acțiune medie și lungă, este cel mai ieftin medicament.

Vecuronium

Este foarte apropiat ca structură chimică de pancuroniu și, prin urmare, efectele secundare sunt mult mai puțin pronunțate.

Metabolizat într-o mică măsură în ficat, excretat în bilă și rinichi. Vecuronium este la fel de eficient ca și pancuronium și se administrează în doze similare. Când s-a administrat 0,1 mg/kg după 90-120 s, au fost create condițiile ideale pentru intubare. Durata de acțiune a medicamentului a variat de la 20-25 de minute (Nalapko Yu.I., 1998) la 45 de minute (SharpeM.D., 1992).

Utilizarea lui la o doză inițială de 0,4 mg/kg a redus timpul până la dezvoltarea blocului la 78 s fără a se manifesta niciun efect hemodinamic. Utilizarea unei doze de 0,5 mg/kg a determinat dezvoltarea unui bloc asemănător ca viteză cu succinilcolina. Prin urmare, SharpeM.D. (1992) concluzionează că la pacienţii pentru care succinilcolina este contraindicată, vecuroniul în doză de 0,4-0,5 mg/kg este o alternativă pentru intubaţia traheală. Cu toate acestea, durata medie a blocului este de 115 minute.

HuemerG. et al. (1995) recomandă ca pentru accelerarea dezvoltării blocului să se administreze mai întâi 0,01 mg/kg, apoi după 4 minute 0,05 mg/kg. În acest caz, la 1-2 minute după administrarea celei de-a doua doze, apar condiții bune pentru intubarea traheală. Durata blocului este scurtă, ceea ce este important pentru anestezie în ambulatoriu.

O doză incrementală în bolus este de 0,03 mg/kg, durata sa de acțiune este de 25-30 minute (Babaeva N.P., 1998). Perfuzie posibilă în doză de 1-2 mcg/kg/min (MorganG.E., MikhailM.S., 1996) sau 0,1-0,2 mg/kg/h (SharpeM.D., 1992). Cu toate acestea, aceasta din urmă se aplică în primul rând operațiilor, deoarece în timpul terapiei intensive pot fi necesare fie doze mari, fie (în prezența bolilor renale sau insuficienta hepatica, colestază) blocul poate fi prelungit semnificativ (SharpeM.D., 1992). În orice caz, în literatura de specialitate nu există un consens referitor la oportunitatea utilizării vecuroniului pentru mioplegie la terapie intensivă, deși în acest sens este atractiv datorită absenței aproape completă a efectelor secundare.

BeattieW.S. et al. (1992) notează că, cu durata necesară a blocului de până la 30 de minute, medicamentul trebuie perfuzat cu o rată de 1,01±0,16 mcg/kg/min, cu un bloc de până la 60 de minute - 0,89±0,12 mcg/kg/ min , și cu un bloc de 90 de minute sau mai mult – 0,85±0,17 mcg/kg/min (în medie, 0,94±0,23 mcg/kg/min). O scădere similară a vitezei de perfuzie pentru a menține o relaxare suficientă (care indică cumul) a fost observată și de Martineau R.J. et al. (1992). În studiul său, a fost posibil să se reducă viteza de perfuzie la 0,47 ± 0,13 μg/kg/min.

Durata de acțiune a medicamentului este, în general, ceva mai scurtă decât cea a pancuroniului datorită eliminării mai rapide. Nu are efect asupra circulației sângelui, deoarece nu are efect de blocare a ganglionilor și nu eliberează histamina. Prin urmare, se recomandă utilizarea la pacienții cu risc anestezic ridicat (Babaeva N.P., 1998), precum și în domeniul anesteziei militare și în medicina dezastrelor (Bakeev R.F., 1998). În acest din urmă caz, durata scurtă de acțiune, restabilirea rapidă a tonusului muscular și respirația spontană, absența acumulării la administrare repetată, ceea ce face posibilă creșterea debitului etapa de evacuare medicala, asigura, daca este cazul, evacuarea imediata a ranitilor.

Datorită restabilirii rapide a tonusului muscular, care nu necesită utilizarea medicamentelor anticolinesterazice, se recomandă utilizarea în timpul operațiilor toracice (Kuznetsova O.Yu. și colab., 1998), în timpul colecistectomiilor laparoscopice (Nalapko Yu.I., 1998).

Medicamentul este considerat optim din punctul de vedere al criteriului cost/eficacitate pentru durata medie și operațiunile lungi (Grinenko T.F. și colab., 1998).

Pipecuronium (Arduan)

De asemenea, foarte asemănător ca structură cu pancuroniul. Metabolismul este neglijabil. Eliminarea este determinată de excreția prin rinichi (70%) și bilă (20%). Medicamentul este puțin mai puternic decât pancuroniul. Doza pentru intubare este de 0,06-0,1 mg/kg. Dozele de întreținere sunt cu 20% mai mici decât pancuroniul. Medicamentul nu provoacă eliberarea de histamină și nu afectează circulația sângelui (MorganG.E., MikhailM.S., 1996). Odată cu introducerea a 0,07 mg/kg, condițiile optime pentru intubare apar după 3 minute, iar un bloc eficient clinic durează 70 de minute (Sharpe M.D., 1992).

Ca și în cazul pancuroniului, se recomandă o doză medie de 3 mg/h pentru mioplegia prelungită la terapie intensivă (Khuenl-Brady K.S. și colab., 1994).

Rocuroniu

Nu se metabolizează și se elimină în principal prin bilă, mai puțin prin rinichi. Mai mult, potrivit lui Suslov V.V. et al (1998), caracteristicile farmacodinamice ale medicamentului nu depind de gradul de insuficiență renală. Eficacitatea medicamentului este semnificativ mai mică decât cea a altor relaxante, în special, raportul dintre potența sa față de atracuriu și vecuroniu arată ca 1: 1,2: 8,5 (Bartkowski R.R. și colab., 1993). Pentru a efectua intubația, este necesar să se administreze 0,45-0,6 mg/kg de medicament. După administrarea a 0,6 mg/kg, după 90 de secunde se creează condiții bune sau excelente pentru intubare (Marenovic T., Markovich M., 1998). Și Puuhringer F.K. et al. (1992) au observat condiții acceptabile pentru intubarea traheală în 60 de secunde după administrarea dozei specificate de medicament. Pentru intretinere se administreaza rocuroniu la 0,15 mg/kg.

Rocuroniul în doză de 0,9-1,2 mg/kg începe să acționeze aproape la fel de repede ca succinilcolina. Prin urmare, este convenabil pentru intubarea traheală. Durata de acțiune și timpul de recuperare după o doză de intubare sunt similare cu cele ale vecuroniului și atracuriului, nu s-a observat acumulare în 7 administrări consecutive, nu afectează hemodinamica și nu eliberează histamina și dă un efect vagolitic destul de pronunțat. Prin urmare, medicamentul este aproape de relaxantul „ideal” (Marenovic T., Markovich M., 1998; Suslov V.V. et al., 1998) și este considerat cel mai preferat pentru operațiile la pacienții vârstnici și senili (Suslov V.V. et al. al., 1998), pacienți cu risc anestezic ridicat (McCoy E.P. și colab., 1993).

Evaluarea comparativă a medicamentelor

J. Viby-Mogensen (1998) consideră că este mai rentabil din punct de vedere economic să se utilizeze relaxanți mai scumpi, cu durată medie și scurtă de acțiune (vecuronium, atracurium) în comparație cu cei ieftini, dar cu acțiune lungă. medicamente active(pancuroniu, tubocurarina), deoarece aceasta reduce semnificativ (de 4 ori) incidența curarizării reziduale și a complicațiilor pulmonare postoperatorii.

BeattieW.S. et al. (1992), comparând atracuriu și vecuronium, observă că predicția timpului de sfârșit al blocului în primul caz este influențată doar de vârstă, în timp ce în cazul vecuroniumului, pe lângă vârstă, trebuie luată și durata perfuziei de întreținere. în considerare. Aceeași lucrare indică faptul că 19% din mortalitatea prin anestezie apare din cauza insuficienței respiratorii acute în perioada post-anestezie cauzată de efectul rezidual al relaxantelor. Până la 42% dintre pacienți sunt internați în camera de recuperare cu semne de restabilire incompletă a conducerii neuromusculare. Utilizarea medicamentelor precum atracurium și vecuronium (spre deosebire de, de exemplu, pancuronium) poate reduce incidența complicațiilor, din momentul restabilirii conducerii neuromusculare la nivelul de 85% (pe fundalul decurarizării cu neostigmină) atunci când este utilizat ca o perfuzie este pentru majoritatea pacienților mai puțin de 20 min.

Influența unor parametri de homeostazie asupra farmacologiei relaxantelor musculare. Hipotermia prelungește blocul prin inhibarea metabolismului și încetinirea excreției. Acidoza respiratorie, hipocalcemia, hipokaliemia, hipermagnezemia potenteaza efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. Insuficiența hepatică și renală măresc volumul lichidului extracelular și, în consecință, volumul de distribuție și, prin urmare, reduc concentrația de medicamente în plasmă. În același timp, din cauza eliminării întârziate a medicamentelor, durata lor de acțiune crește. Prin urmare, se recomandă utilizarea unei doze de încărcare mai mare, dar doze de întreținere mai mici.

Tabelul 6

Interacțiunea relaxantelor musculare cu alte medicamente (potenciarea „+” și inhibarea blocului neuromuscular „–”)

7. Controlul conducerii neuromusculare

Pentru utilizarea cu cea mai mare succes a relaxantelor musculare, este recomandabil să se utilizeze monitorizarea conducerii neuromusculare.

Poate fi sub formă de mecanomiografie, electromiografie (cea mai potrivită în scopuri științifice), acceleromiografie (cea mai convenabilă în practica clinică).

În acest caz, sunt posibile următoarele modele de stimulare (diapozitiv):

Stimulare cu un impuls (0,1-1 Hz);

Stimulare cu o serie de 4 impulsuri (2 Hz cu un interval de 15 s);

Stimulare tetanica (30,50 sau 100Hz);

Stimulare post-tetanică (50 Hz timp de 5 s, pauză 3 s, apoi impulsuri la o frecvență de 1 Hz cu numărarea răspunsurilor musculare);

Stimulare „2 flash-uri” (2 „rafale” de stimulare tetanica 50 Hz).

Cel mai frecvent utilizat pentru stimulare este nervul ulnar (mușchiul abductor al pulgarului) sau nervul facial (mușchiul orbicular ochi).

Monitorizarea neuromusculară face posibilă evaluarea timpului de intubare traheală (aproximativ), dezvoltarea blocului maxim, controlul adâncimii acestuia în timpul anesteziei (în timpul terapiei intensive) și determinarea posibilității de extubare (împreună cu semnele clinice).

8. Esența decurarizării și metodologia de implementare a acesteia

Există adesea necesitatea de a accelera restabilirea conducerii neuromusculare după terminarea anesteziei generale. Oprirea artificială a acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante se numește decurarizare.

Se recomandă efectuarea acestuia dacă există cel puțin tonusul muscular restabilit minim. Cu un monitor de conducere neuromusculară, aceasta corespunde cu 10% sau mai mult din nivelul său de bază. În caz contrar, riscul de recurarizare (adică reluarea acțiunii relaxantului muscular este mare) este extrem de mare.

Pentru decurarizare se folosesc inhibitori de acetilcolinesteraza, care conduc la acumularea de acetilcolina in sinapsa, competitia acesteia cu relaxantul nedepolarizant si facilitand conducerea neuromusculara. În plus, neostigmina și analogii săi ajută la facilitarea eliberării acetilcolinei de către terminațiile nervoase.

Mecanismul de acțiune al inhibitorilor de acetilcolinesterază este următorul. Medicamentul se leagă de centrul activ al enzimei, îl blochează, împiedicându-l să reacționeze cu acetilcolina. Mai mult, medicamentul anticolinesterazic în sine suferă hidroliză, similar cu ceea ce se întâmplă cu acetilcolina. Numai dacă, atunci când acetilcolina însăși interacționează cu enzima, hidroliza este finalizată într-o perioadă de aproximativ 150 μs, atunci reacția cu edrofoniu durează de la 2 până la 10 minute, iar neostigmina și analogii (datorită procesului în două etape) sunt într-un legătură covalentă cu enzima de la 30 de minute la 6 ore.

Având în vedere efectul m-colinomimetic pronunțat care se dezvoltă la administrarea medicamentelor anticolinesterazice (bradicardie, salivație, bronhoree, laringospasm), este necesar să se precedă administrarea acestora cu o injecție de atropină (aproximativ 0,01 mg/kg).

Neostigmina și analogii săi (proserina) se administrează în doză de 40-80 mcg/kg (dar nu mai mult de 5 mg) sub controlul ritmului cardiac. Dacă este necesar, repetați injecția cu atropină. Dacă efectul este insuficient, este permisă administrarea repetată a medicamentelor anholinesterazice (doza totală de neostigmină, totuși, nu trebuie să depășească 5 mg, adică 10 ml soluție 0,05%). Efectul se dezvoltă la 5-10 minute după injectare.

Edrofoniul se administrează în doză de 0,5-1 mg/kg. În același timp, efectul său se dezvoltă mai repede - după 1-2 minute, dar durează și mult mai puțin decât cel al neostigminei.

9. Complicații asociate cu utilizarea relaxantelor musculare, prevenirea si tratarea acestora

Ca și în cazul oricărui alt medicament, sunt posibile diverse complicații la utilizarea relaxantelor musculare. Cele mai multe dintre ele sunt legate de principalele și efecte secundare relaxantele în sine, astfel încât frecvența lor este scăzută dacă sunt utilizate corect.

Natural posibil reactii alergice până la anafilactic. Diagnosticul și tratamentul lor se efectuează conform regulilor general acceptate, așa că să nu ne oprim asupra lor.

Cea mai frecventă durere musculară apare după utilizarea succinilcolinei (se spunea anterior că sunt observate de până la 90% dintre pacienți). Prevenirea constă în precurarizare, adică. administrarea de aproximativ ¼ din doza calculată de relaxant muscular nedepolarizant cu câteva minute înainte de injectarea succinilcolinei, deși această măsură nu este întotdeauna eficientă. O alternativă la precurarizare este administrarea intravenoasă a 60-120 mg de lidocaină, tot cu câteva minute înainte de succinilcolină.

Efectele asociate cu eliberarea histaminei și blocarea ganglionului sub formă de aritmii cardiace și hipotensiune arterială sunt destul de des observate. Hiperkaliemia ca raspuns la administrarea de relaxante musculare depolarizante in traumatisme severe, arsuri, si in alte situatii mentionate mai sus poate duce la bradicardie severa si chiar stop cardiac.

Efectele reziduale pe termen lung ale relaxantelor musculare datorate hipovolemiei, tulburărilor circulatorii, tulburărilor electrolitice și acidozei pot duce la apnee prelungită. Dacă s-a folosit decurarizarea, atunci când acțiunea medicamentelor anticolinesterazice este oprită, se poate relua un bloc neuromuscular destul de pronunțat, numit recurarizare. Prevenirea acestei complicații este facilitată de monitorizarea atentă a pacientului, utilizarea decurarizării numai după apariția semnelor clare de restabilire a tonusului muscular (este recomandabil să se utilizeze monitorizarea neuromusculară). Dacă se dezvoltă recurarizarea, este necesar fie să se efectueze decurarizare repetată, fie să se reintubeze traheea și să se transfere pacientul la ventilație asistată sau artificială.

După cum am menționat mai devreme, atunci când se utilizează relaxante musculare, în special la pacienții cu stomacul „plin”, sunt posibile regurgitarea și aspirarea conținutului gastric în arborele traheobronșic. În scopul prevenirii, se recomandă golirea stomacului cu ajutorul unui tub, efectuarea manevrei Sellick și asigurarea unei poziții ridicate a capului și a trunchiului. În plus, se recomandă utilizarea medicamentelor care reduc secreția gastrică (de exemplu, blocanții receptorilor H2-histaminic) ca premedicație.

Cu toate acestea, aș dori să mă opresc mai în detaliu asupra sindromului de hipertermie malignă, o complicație rară, dar extrem de periculoasă, cu mortalitate ridicată.

Hipertermia malignă este cea mai mare complicație periculoasă, întâlnit cu utilizarea succinilcolinei. Se manifestă ca un răspuns hipermetabolic la efectele declanșante ale anumitor medicamente sau stres.

Reacțiile pirogene fatale în timpul anesteziei nu au fost explicate până când M. Denborough a descris sindromul de hipertermie malignă din Australia în 1963. Această complicație este destul de rară (după diverse surse, aproximativ 1:100.000 de cazuri de anestezie). Cu toate acestea, în unele zone (de exemplu, Canada) apare mult mai des (până la 1:1500) din cauza naturii familiale a afecțiunii. Este cel mai frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsă între 3 și 30 de ani. Este mai frecventă la bărbați, având în vedere dimensiunea lor masa musculara. Mortalitatea depășește 70%, dar poate fi redusă semnificativ cu diagnosticarea în timp util. Tratamentul specific cu dantrolen din 1979 a crescut ratele de supraviețuire la 90%.

Sindromul se poate dezvolta atât în ​​timpul inducerii anesteziei, cât și la câteva ore după finalizarea acesteia. Cele mai frecvente declanșatoare sunt succinilcolina și halotanul, deși pot fi și alte medicamente (calypsol, lidocaină etc.). Hipertermia malignă poate fi intensificată de adrenalină, glicozide cardiace, săruri de calciu și derivați de teofilină. Poate apărea fără utilizarea oricăror medicamente, ca răspuns la reacție emoțională(se presupune participarea norepinefrinei endogene).

Hipertermie malignă - tulburări funcționale metabolismul calciului în timpul anomaliilor patologice în fiziologia musculară, deși sunt afectate și alte structuri asociate calciului (miocard, nervi, trombocite, limfocite etc.).

Semne clinice de hipertermie malignă în timpul anesteziei generale (diapozitiv):

Clinic:

tahicardie;

tahipnee;

Instabilitatea tensiunii arteriale;

Tulburări ale ritmului cardiac;

Umiditatea pielii;

Febră (creștere a tº cu 2º pe oră sau tº>42,2ºС);

Fasciculații;

Rigiditate generalizată;

Spasm al mușchilor de mestecat;

Schimbarea culorii urinei;

Sânge întunecat în rană.

Fiziopatologic:

Desaturarea venoasă centrală;

Hipercapnie venoasă centrală;

Hipercapnie arterială;

Acidoză metabolică;

Acidoza respiratorie;

hiperkaliemie;

Mioglobinemie;

mioglobinurie;

CPK crescut.

Diagnosticul diferențial trebuie pus (pe lângă anestezia inadecvată) cu hipertiroidie și feocromocitom.

Pentru a identifica un „grup de risc”, se colectează o anamneză și un studiu al nivelurilor CPK, identificarea anomaliilor în structura miofibrilelor (în special variațiile diametrului acestora), biopsie musculară cu un test in vitro pentru halotan și cofeină (cel mai mare). metoda precisă) sunt de asemenea propuse.

Tratamentul hipertermiei maligne (diapozitiv)

1. Opriți operația și anestezia.

2. Opriți administrarea de anestezice gazoase.

3. Hiperventilatie cu oxigen 100%.

4. Dantrolen 2,5 mg/kg IV urmat de perfuzie până la o doză totală de 10 mg/kg.

5. Monitorizarea ECG, temperatura corpului, urina, tensiunea arterială, presiunea venoasă centrală, CO 2 expirat la final, SatO 2.

6. Răciți pacientul (soluție de cristaloid de gheață iv 15 ml/kg, de 3 ori; gheață pe suprafața corpului, spălarea stomacului și a cavităților cu soluții de gheață; circulația sanguină extracorporală) - opriți la o temperatură mai mică de 38,3ºC.

7. Opriți tulburările de ritm (procainamidă, IV 15 mg/kg timp de 10 minute).

8. Corectarea acidozei (bicarbonat de sodiu 1-2 mmol/l initial, apoi sub controlul analizelor de sange).

9. Mentineti diureza peste 2 ml/kg/h (manitol 0,125 g/kg, Lasix 1 mg/kg, repetati de pana la 4 ori daca este necesar).

10. Ameliorarea hiperkaliemiei (glucoza cu insulina).

11. În perioada postoperatorie:

Dantrolen pe cale orală sau intravenoasă timp de 1-3 zile,

Continuați monitorizarea timp de 48 de ore,

Efectuați cercetări familiale.

Cele mai promițătoare medicamente pentru utilizare în condiții de câmp militar sunt cele care nu produc efecte secundare grave și au un efect controlat, de preferință de durată medie. Aceste relaxante musculare includ vecuronium (Norcuron) și rocuronium (Esmeron). Acesta din urmă este preferat în special datorită debutului său unic de acțiune rapid, nu cu mult inferior succinilcolinei. Desigur, va fi imposibil să refuzi utilizarea succinilcolinei în sine în situații care necesită asigurarea cât mai rapidă posibilă a permeabilității tractului respirator superior.

Din păcate, trebuie menționat că niciunul dintre aceste medicamente nu este produs în Rusia, ceea ce face dificilă utilizarea lor în situații de luptă pe scară largă.

Medicamentele standard sunt în prezent

Ditilin,

Diplacin.

Concluzie: astazi, anestezia si resuscitarea este de neconceput fara utilizarea relaxantelor musculare. Este responsabilitatea fiecărui specialist din domeniul nostru să cunoască relaxantele musculare moderne și să le poată folosi în munca practică de zi cu zi.

Literatură:

1. Katzung B.G. Farmacologie de bază și clinică: Trans. din engleză - M.; Sankt Petersburg, 1998.- T.1.- 611 p.

2. Morgan D.E., Mihail M.S. Anestezie clinică: Trans. din engleză - M.; Sankt Petersburg, 1998.- 430 p.

3. Levshankov A.I., Somov S.V. Evaluarea comparativă a relaxantelor musculare moderne: raport de cercetare științifică. lucrare nr 4.99.276p.12.- Sankt Petersburg: VMedA, 2000 (în tipar).

4. Farmacologia relaxantelor musculare.- M.: Medicină, 1989. - 288 p.

5. Bevan D.R., Bevan J.C., Donati F. Muscle relaxants in clinical anesthesia.- Chicago; Londra, 1988.- 443 p.

Griffith a efectuat prima anestezie cu relaxare unui instalator de 20 de ani, supus unei intervenții chirurgicale de apendicită acută.

Indicațiile de utilizare a ditilinei trebuie să includă calificările scăzute ale medicului anestezist (în ceea ce privește intubația traheală).