Ce este qt în cardiologie. Prelungirea intervalului QT. Tratamentul sindromului QT lung

AJUTOR PENTRU UN PRACTICANT

© Arsentyeva R.Kh., 2012 UDC 616.12-008.318

Sindromul QT lung

ROZA KHADIEVNA ARSENTIEVA, doctor diagnosticare funcțională Centrul de Diagnostic Psihofiziologic al Unității Medicale și Sanitare a Ministerului Afacerilor Interne al Federației Ruse pentru Republica Tatarstan, e-mail: [email protected]

Abstract. Acest articol evidențiază starea actuală a problemei sindromului QT lung congenital și dobândit. Sunt prezentate informații despre prevalența, etiologia, patogeneza, metodele de diagnostic, clinica, moduri posibile prevenirea complicațiilor care pun viața în pericol.

Cuvinte cheie: sindrom QT lung.

SINDROMUL QT lung

R.K.H. ARSENTYEVA

Abstract. Acest articol descrie starea actuală a problemei sindromului QT lung congenital și dobândit. A furnizat informații despre prevalența, etiologia, patogenia, metodele de diagnosticare, tabloul clinic și posibilele modalități de profilaxie.

Cuvinte cheie: sindrom QT lung.

ÎN anul trecutîn cardiologia clinică, problema prelungirii intervalului QT atrage atenția cercetătorilor autohtoni și străini ca factor care duce la moarte subita. S-a stabilit că atât formele congenitale, cât și cele dobândite de prelungire a intervalului QT sunt predictori ai tulburărilor de ritm fatale, care, la rândul lor, duc la moartea subită a pacienților. Intervalul QT este distanța de la începutul complexului QRS până la sfârșitul undei T. Din punct de vedere al electrofiziologiei, el reflectă suma proceselor de depolarizare (excitație electrică cu modificarea sarcinii celulare) și ulterioare. repolarizarea (restabilirea sarcinii electrice) a miocardului ventricular.

Acest parametru este adesea numit sistolă electrică a inimii (Figura). Cel mai factor important, care determină durata intervalului QT este ritmul cardiac. Dependența este neliniară și invers proporțională.

Istoria descoperirii LQTS datează din 1856, când T. Meissner a descris moartea subită a unui tânăr în timpul stresului emoțional, în a cărui familie alți doi copii au murit în circumstanțe similare. Doar 100 de ani mai târziu, în 1957, A. Jervell și F. Lange-Nielsen au prezentat un complet descriere clinică LQTS în patru membri ai aceleiași familii, unde toată lumea a suferit surditate congenitală, pierderea frecventă a conștienței și a avut prelungirea persistentă a intervalului QT pe ECG. În curând C. Romano (1963) şi

O. Ward (1964) a prezentat o observație a unui sindrom similar, dar fără surditate congenitală. LQTS cu frecvență înaltă

apare la persoanele cu afecțiuni paroxistice, iar la copiii cu surditate congenitală - în 0,8%. La examinarea pacienților cu sincopă cardiogenă, LQTS a fost detectat în 36% din cazuri. Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddypn și Hotman (1937) au fost primii cercetători ai acestui fenomen. NeddPp și Ho^tapp au propus o formulă pentru calcularea valorii adecvate a intervalului QT: QT=K/RR, unde K este coeficientul

Sistolă electrică a inimii

0,37 pentru bărbați și 0,40 pentru femei. Deoarece durata intervalului QT depinde de ritmul cardiac (prelungirea pe măsură ce încetinește), trebuie corectată în raport cu ritmul cardiac pentru evaluare. Durata intervalului QT este variabilă atât în ​​interiorul indivizilor, cât și între populații. Factorii care îi modifică durata sunt (doar cei principali): ritmul cardiac (FC); stare de autonomie sistem nervos; efectul așa-numitelor simpatomimetice (adrenalină, de exemplu); echilibrul electrolitic (în special Ca2+); niste medicamentele; vârstă; podea; Partea zilei. Sindromul QT lung (LQTS) este o prelungire a intervalului QT pe ECG, față de care apar paroxisme. tahicardie ventriculară tip „piruetă”. La copii, durata intervalului este mai scurtă decât la adulți. Există tabele care prezintă standardele pentru sistole ventriculare electrice pentru un anumit gen și frecvență de ritm. Dacă durata intervalului QT al pacientului depășește intervalele cu mai mult de 0,05 s, atunci se vorbește despre prelungirea sistolei electrice a ventriculilor, care este un semn caracteristic al cardiosclerozei. Principalul pericol este transformarea frecventă a tahicardiei în fibrilație ventriculară, care duce adesea la pierderea cunoștinței, asistolia și moartea pacientului.

Cele mai frecvent utilizate formule sunt Bazett QT QT

QTc(B) = - și Frederic QTc(B) = - ,

unde QTc este valoarea corectată (față de ritmul cardiac) a intervalului QT, o valoare relativă; RR este distanța dintre acest complex QRS și cel care îl precede, exprimată în secunde.

Formula lui Bazett nu este în întregime corectă. A existat o tendință de supracorecție la frecvența cardiacă ridicată (cu tahicardie) și subcorecție la frecvența cardiacă scăzută (cu bradicardie). Valorile adecvate sunt în intervalul 300-430 pentru bărbați și 300-450 pentru femei. Unul dintre predictorii fiabili ai SCD poate fi, de asemenea, o creștere a dispersiei intervalului QT (AQT), care este diferența dintre valorile maxime și minime ale duratei intervalului QT în 12 derivații ECG standard: AQT = QTmax - QTmin. Acest termen a fost propus pentru prima dată de S.R. Day și colab. în 1990. Dacă intervalul QT reflectă durata activității electrice generale a ventriculilor, incluzând atât depolarizarea, cât și repolarizarea, atunci în absența modificărilor duratei complexului QRS ventricular, AQT reflectă eterogenitatea regională a repolarizării. Valoarea AQT depinde de numărul de derivații ECG incluse în evaluare, astfel încât excluderea mai multor derivații din analiză ar putea afecta rezultatul în jos. Pentru eliminarea acestui factor a fost propus un indicator precum dispersia normalizată a intervalului QT (AQT^, calculat prin formula AQ^ = AQ^ - numărul de derivații utilizate. În mod normal, la indivizii sănătoși în 12 derivații ECG, acest indicator nu depășește 20-50 ms.

Etiologia sindromului alungit

intervalul QT

Etiologia LQTS a rămas neclară până de curând, deși prezența a acestui sindrom nu am-

câţi membri ai unei familii au permis aproape din momentul primei descrieri să-l considere ca patologie congenitală. Există mai multe ipoteze principale pentru patogeneza LQTS. Una dintre ele este ipoteza unui dezechilibru simpatic al inervației (o scădere a inervației simpatice pe partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept și a predominării influențelor simpatice pe partea stângă). Ipoteza patologiei canalelor ionice este de interes. Se știe că procesele de depolarizare și repolarizare în cardiomiocite apar ca urmare a mișcării electroliților în celulă din spațiul extracelular și înapoi, controlate de canalele K+, Na+ și Ca2+ ale sarcolemei, a căror aprovizionare cu energie este furnizate de ATPaza dependentă de Md2+. Se crede că toate variantele LQTS se bazează pe disfuncția diferitelor proteine ​​ale canalelor ionice. Mai mult decât atât, cauzele perturbării acestor procese care conduc la prelungirea intervalului QT pot fi congenitale și dobândite.Acesta este adesea precedat de o secvență scurtă-lung-scurtă (SLS): alternarea extrasistolelor supraventriculare, pauze post-extrasistolice și repetate ventriculare. extrasistole. Există două mecanisme patogenetice cele mai studiate ale aritmiilor în sindromul de interval QT lung. Primul mecanism al tulburărilor de repolarizare intracardiacă a miocardului, și anume: sensibilitate crescută miocardului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Al doilea mecanism patofiziologic este un dezechilibru al inervației simpatice (scăderea inervației simpatice pe partea dreaptă din cauza slăbiciunii sau subdezvoltării ganglionului stelat drept). Acest concept este susținut de modele animale (prelungirea intervalului QT după stellectomie pe partea dreaptă) și rezultatele stellectomiei pe partea stângă în tratamentul formelor refractare de prelungire a intervalului QT. Conform mecanismului de dezvoltare a tahicardiilor ventriculare, toate sindroamele LQTS congenitale sunt clasificate în grupul dependent de adrenergic (tahicardia ventriculară la astfel de pacienți se dezvoltă pe fondul tonusului simpatic crescut), în timp ce LQTS dobândit constituie un grup dependent de pauză (extrasistolă ventriculară). , predominant piruetă, apare după o modificare a intervalului R-R sub formă de secvenţe SLS). Această împărțire este destul de arbitrară, deoarece există dovezi ale prezenței, de exemplu, a LQTS congenital dependent de pauză. Au fost raportate cazuri în care administrarea de medicamente duce la manifestarea LQTS anterior asimptomatică.

În timp ce sindromul Romano-Ward poate rezulta din oricare dintre cele 6 tipuri de mutații, sindromul Jervell-Lange-Nielsen apare atunci când un copil primește gene mutante de la ambii părinți. Unele mutații provoacă mai grave, altele mai puțin forme severe boli. S-a dovedit că sindromul Romano-Ward cu varianta homozigotă este mai sever decât cu cea heterozigotă. Potrivit lui V.K. Gusak și colab., din toate cazurile de LQTS congenital, LQT1 reprezintă 42%, LQT2 - 45%, LQT3 - 8%, LQT5 - 3%, LQT6 - 2%. S-a stabilit că LQT1 se caracterizează printr-o undă T lărgită, LQT2 este caracterizată printr-o undă de amplitudine scăzută și cu dublu cocoaș, iar LQT3 este caracterizată printr-o undă T normală. Cea mai lungă durată QT s este observată în LQT3. Interesantă este diferența în continuare

durata intervalului QT pe timp de noapte: cu LQT1, intervalul QT se scurtează ușor, cu LQT2 se prelungește ușor, cu LQT3 se prelungește semnificativ. Manifestarea manifestărilor clinice în LQT1 se observă cel mai adesea la vârsta de 9 ani, în LQT2 - la 12 ani, în LQT3 - la 16 ani. Sens special are o măsurare a intervalului după activitate fizica. Cu LQT1, sincopa apare mai des în timpul activității fizice, iar cu LQT2 și LQT3 - în repaus. Purtătorii genelor LQT2 în 46% din cazuri prezintă tahicardie și sincopă induse de sunete ascuțite.

forme congenitale

Formele congenitale ale sindromului de interval QT lung devin una dintre cauzele decesului la copii. Rata mortalității pentru formele congenitale netratate ale acestui sindrom ajunge la 75%, 20% dintre copii decedând în decurs de un an de la prima pierdere a conștienței și aproximativ 50% în prima decadă de viață. Formele congenitale ale sindromului QT lung includ sindromul Gervell-Lange-Nielsen și sindromul Romano-Ward.

Sindromul Gervell-Lange-Nielsen - boala rara, are o moștenire de tip autozomal recesiv și este o combinație de surdomutitate congenitală cu prelungirea intervalului QT pe ECG, episoade de pierdere a cunoștinței și se termină adesea cu moartea subită a copiilor în prima decadă de viață. Sindromul Romano-Ward are un model de moștenire autosomal dominant. Are similare tablou clinic: tulburări de ritm cardiac, în unele cazuri cu pierderea conștienței pe fondul unui interval QT extins la copiii fără tulburări de auz sau vorbire. Frecvența detectării unui interval QT prelungit la copiii de vârstă școlară cu surdomutitate congenitală pe un ECG standard ajunge la 44%, în timp ce aproape jumătate dintre aceștia (aproximativ 43%) au experimentat episoade de pierdere a conștienței și paroxisme de tahicardie. În timpul monitorizării zilnice ECG, paroxismele de tahicardie supraventriculară au fost înregistrate în aproape 30% dintre ele, iar la aproximativ fiecare cincilea „jog” a fost înregistrată tahicardie ventriculară de tip „piruetă”. Pentru diagnosticul formelor congenitale ale sindromului de interval QT lung în cazul prelungirii limită și/sau absenței simptomelor, a fost propusă o trusă. criterii de diagnostic. Criteriile „mare” sunt prelungirea intervalului QT cu mai mult de

0,44 ms, antecedente de episoade de pierdere a conștienței și prezența sindromului de interval QT lung la membrii familiei. Criteriile „minore” sunt hipoacuzia neurosenzorială congenitală, episoadele de alternanță a undei T, frecvența cardiacă lentă (la copii) și repolarizarea ventriculară anormală.

Cea mai mare semnificație diagnostică este o prelungire semnificativă a intervalului QT, paroxisme de tahicardie torsada vârfurilor și episoade de sincopă. Sindromul QT lung congenital este o boală eterogenă genetic care implică mai mult

5 loci cromozomi diferiți. Au fost identificate cel puțin 4 gene care determină dezvoltarea prelungirii congenitale a intervalului QT. Cea mai frecventă formă de sindrom QT lung la tineri este o combinație a acestui sindrom cu prolapsul valvei mitrale. Incidența prelungirii intervalului QT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală și/sau tricuspidiană ajunge la 33%.

Potrivit majorității cercetătorilor, prolapsul valvei mitrale este una dintre manifestările displaziei congenitale țesut conjunctiv. Alte manifestări includ slăbiciune a țesutului conjunctiv, extensibilitate crescută a pielii, tip de corp astenic, deformare în formă de pâlnie cufăr, scolioză, picioare plate, sindrom de hipermobilitate articulară, miopie, varice vene, hernii. O serie de cercetători au identificat o relație între variabilitatea crescută a intervalului OT și adâncimea prolapsului și/sau prezența modificări structurale(degenerarea mixomatoasă) a foițelor valvei mitrale. Unul dintre principalele motive pentru formarea prelungirii intervalului OT la persoanele cu prolaps de valvă mitrală este deficitul de magneziu predeterminat sau dobândit genetic.

Forme dobândite

Prelungirea dobândită a intervalului OT poate apărea cu cardioscleroza aterosclerotică sau post-infarct, cu cardiomiopatie, pe fond și după mio- sau pericardită. O creștere a dispersiei intervalului OT (mai mult de 47 ms) poate fi, de asemenea, un predictor al dezvoltării sincopei aritmogene la pacienții cu defecte aortice inimile.

Nu există un consens asupra semnificației prognostice a creșterii dispersiei intervalului OT la pacienții cu cardioscleroză post-infarct: unii autori au identificat la acești pacienți o relație clară între creșterea duratei și dispersia intervalului OT (pe ECG) și riscul de a dezvolta paroxisme de tahicardie ventriculară, alți cercetători nu au găsit un model similar. În cazurile în care la pacienții cu cardioscleroză post-infarct în repaus dispersia intervalului WC nu este crescută, acest parametru trebuie evaluat în timpul unui test de efort. La pacienții cu cardioscleroză post-infarct, mulți cercetători consideră evaluarea dispersiei WC pe fondul testelor de stres ca fiind mai informativă pentru verificarea riscului de aritmii ventriculare.

Prelungirea intervalului OT poate fi de asemenea observată cu bradicardie sinusală, bloc atrioventricular, insuficiență cerebrovasculară cronică și tumori cerebrale. Cazurile acute de prelungire a intervalului OT pot apărea și cu leziuni (torac, craniocerebral).

Neuropatia autonomă crește și valoarea intervalului OT și dispersia acestuia, astfel încât aceste sindroame apar la pacienți diabetul zaharat Tipurile I și II. Prelungirea intervalului OT poate apărea în caz de dezechilibru electrolitic cu hipokaliemie, hipocalcemie, hipomagnezemie. Astfel de condiții apar sub influența mai multor motive, de exemplu, cu utilizarea pe termen lung a diureticelor, în special a diureticelor de ansă (furosemid). Dezvoltarea tahicardiei ventriculare de tip „piruetă” este descrisă pe fondul prelungirii intervalului OT cu un rezultat fatal la femeile care urmau o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​pentru a reduce greutatea corporală. Intervalul OT poate fi prelungit atunci când se utilizează doze terapeutice a unui număr de medicamente, în special, chinidină, procainamidă, derivaţi de fenotiazină. Prelungirea sistolei electrice a ventriculilor poate fi observată în caz de otrăvire cu medicamente și substanțe care au efect cardiotoxic și încetinesc

procesele de repolarizare. De exemplu, pahicarpina în doze toxice, o serie de alcaloizi care blochează transportul activ al ionilor în celula miocardică și au, de asemenea, un efect de blocare a ganglionilor. Există și cazuri de prelungire a intervalului OT din cauza otrăvirii cu barbiturice, insecticide organofosforice și mercur.

Prelungirea WC în ischemia miocardică acută și infarctul miocardic este bine cunoscută. O creștere persistentă (mai mult de 5 zile) a intervalului OT, mai ales atunci când este combinată cu extrasistole ventriculare precoce, are un prognostic nefavorabil. Acești pacienți au prezentat o creștere semnificativă (de 56 de ori) a riscului de moarte subită. Odată cu dezvoltarea ischemiei miocardice acute crește semnificativ și dispersia intervalului OT.S-a stabilit că dispersia intervalului OT crește deja în primele ore de infarct miocardic acut. Nu există un consens cu privire la amploarea dispersiei intervalului WC, care este un predictor clar al morții subite la pacienții cu infarct miocardic acut. S-a stabilit că dacă în infarctul miocardic anterior dispersia este mai mare de 125 ms, atunci acesta este un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic, indicând Risc ridicat rezultat fatal. La pacienții cu infarct miocardic acut, ritmul circadian de dispersie OT este de asemenea perturbat: este crescut noaptea și dimineața, ceea ce crește riscul de moarte subită la acest moment al zilei. În patogeneza prelungirii OT cu atac de cord acut miocardului, fără îndoială, hipersimpaticotonia joacă un rol, motiv pentru care mulți autori explică eficacitatea ridicată a beta-blocantelor la acești pacienți. În plus, dezvoltarea acestui sindrom se bazează și pe tulburări electrolitice, în special pe deficiența de magneziu.

Rezultatele multor studii indică faptul că până la 90% dintre pacienții cu infarct miocardic acut au deficit de magneziu. S-a evidențiat și o corelație inversă între nivelul de magneziu din sânge (ser și globule roșii) cu valoarea intervalului WC și dispersia acestuia la pacienții cu infarct miocardic acut. De interes sunt datele privind ritmurile zilnice de dispersie OT obținute din monitorizarea Holter ECG. O creștere semnificativă a dispersiei intervalului WC a fost constatată noaptea și la primele ore ale dimineții, ceea ce poate crește riscul de moarte subită la această oră la pacienții cu diferite boli cardiovasculare (ischemie și infarct miocardic, insuficiență cardiacă etc.) . Se crede că creșterea dispersiei intervalului OT noaptea și dimineața este asociată cu creșterea activității simpatice la acest moment al zilei. Atunci când este efectuată, împreună cu o prelungire permanentă sau tranzitorie a intervalului OT, pacienții pot prezenta bradicardie în timpul zilei și o creștere relativă a frecvenței cardiace noaptea și o scădere a indicelui circadian (IC).

Trasaturi caracteristice sunt, de asemenea, prelungirea tuturor parametrilor intervalului OT; identificarea tahiaritmiilor ventriculare sau paroxismelor scurte de tahicardie ventriculară, nu întotdeauna manifestată prin leșin; Undă T alternantă; ritm cardiac circadian rigid, adesea CI mai mic de 1,2; identificarea secvenței SLS; scăderea funcției de concentrare a ritmului (creșterea rMSSD); semne de pregătire paroxistică a ritmului cardiac (creștere cu peste 50% în perioadele de dispersie crescută în timpul somnului).

Cu monitorizare Holter ECG diverse tulburări ritmul de conducere este mult mai frecvent

sunt detectate în disfuncția miocardică sistol-diastolic, iar frecvența detectării lor este de aproape 2 ori mai mare decât detectarea tulburărilor de ritm la pacienții cu disfuncție miocardică diastolică izolată. Acest lucru indică faptul că tulburările de ritm și indicatorul QT sunt unul dintre criteriile pentru severitatea disfuncției miocardice. Monitorizarea Holter ECG în combinație cu VEM și activitatea fizică de zi cu zi face posibilă evaluarea rezervei coronariene la pacienții cu boală coronariană - a fost identificată o relație între prelungirea intervalului QT și gradul de afectare artere coronareși o scădere a rezervei coronariene. La pacienții cu toleranță mai mică la activitatea fizică și o formă mai severă de boală coronariană, se observă o prelungire semnificativă a intervalului QT corectat, mai ales pronunțată pe fondul deplasării ischemice a segmentului ST, care poate indica un risc ridicat de letal. aritmii. Conform abordări moderne pentru a evalua datele de monitorizare Holter ECG, durata intervalului QT nu trebuie să depășească 400 ms la copii vârstă fragedă, 460 ms - la copii vârsta preșcolară, 480 ms - la copiii mai mari, 500 ms - la adulți.

În 1985, Schwarts a propus următorul set de criterii de diagnostic pentru sindromul LQTS, care sunt încă folosite astăzi:

1. Criterii de diagnostic „mari” pentru LQTS: prelungirea intervalului QT (QT cu mai mult de 0,44 s); antecedente de sincopă; prezența LQTS la membrii familiei.

2. Criterii de diagnostic „minore” pentru LQTS: surditate neurosensorială congenitală; episoade de unde T alternans; bradicardie (la copii); repolarizare ventriculară patologică.

Diagnosticul poate fi pus dacă sunt prezente două criterii „major” sau unul „major” și două „minore”. Prelungirea intervalului QT poate duce la aritmii acute și moarte subită la consumatorii de alcool. De asemenea, este posibil să existe modificări nespecifice timpurii în ECG-ul părții finale a complexului ventricular cu dinamica negativă a acestor modificări cu testul „etanol” și absența dinamicii pozitive atunci când se utilizează un test cu nitroglicerină și obsidan. Cea mai mare valoare de diagnosticare o are măsurarea duratei intervalului QT după terminarea activității fizice (și nu în timpul implementării acesteia).

Până în prezent, nu există nicio metodă de tratament care să elimine riscul unui rezultat nefavorabil la pacienții cu LQTS. În același timp, abordările existente ale managementului pacientului fac posibilă eliminarea sau reducerea semnificativă a frecvenței paroxismelor tahicardiei și sincopei și reducerea mortalității de peste 10 ori.

Tratamentele medicamentoase pot fi împărțite în terapie acută și pe termen lung. Acesta din urmă se bazează în primul rând pe utilizarea p-blocantelor. Alegerea acestor medicamente se bazează pe teoria dezechilibrului simpatic specific, care joacă un rol principal în patogeneza bolii. Efectul preventiv la utilizarea lor ajunge la 80%. În primul rând, ar trebui să eliminați factori etiologici care au dus la prelungirea intervalului QT în acele cazuri în care este posibil. De exemplu, ar trebui să opriți sau să reduceți doza de medicamente

(diuretice, barbiturice etc.), care pot crește durata sau dispersia intervalului QT. Tratamentul adecvat al insuficienței cardiace conform recomandărilor internaționale și de succes interventie chirurgicala defectele cardiace vor duce, de asemenea, la normalizarea intervalului QT.

Se știe că la pacienții cu infarct miocardic acut, terapia fibrinolitică reduce dimensiunea și dispersia intervalului QT (deși nu la valori normale). Dintre grupele de medicamente care pot influența patogeneza acestui sindrom, trebuie remarcate în special două grupe: beta-blocantele și medicamentele cu magneziu.

Clasificare clinică și etiologică

prelungirea intervalului QT ECG

După manifestări clinice: 1. Cu crize de pierdere a cunoştinţei (ameţeli etc.). 2. Asimptomatic.

După origine: I. Congenital: 1. Sindrom Gervell-Lange-Nielsen. 2. Sindromul Romano-Ward.

3. ^radical. II. Dobândit: cauzat de droguri.

sindromul de alungire congenitală

intervalul QT

Pacienții cu sindroame Romano-Ward și Ger-vell-Lange-Nielsen necesită utilizarea constantă a beta-blocantelor în combinație cu suplimente orale de magneziu (orotat de magneziu, 2 comprimate de 3 ori pe zi). La pacienții la care terapia farmacologică a eșuat, pot fi recomandate stellectomia pe partea stângă și îndepărtarea ganglionilor 4 și 5 toracici. rezultat pozitiv. Există rapoarte privind combinarea cu succes a tratamentului p-blocante cu implantarea unui stimulator cardiac artificial. La pacienții cu prolaps de valvă mitrală idiopatică, tratamentul ar trebui să înceapă cu utilizarea preparatelor orale de magneziu (Magnerot 2 comprimate de 3 ori pe zi timp de cel puțin 6 luni), deoarece deficiența tisulară de magneziu este considerată unul dintre principalele mecanisme fiziopatologice ale formării QT. sindrom de prelungire -interval și „slăbiciune” țesutului conjunctiv. La acești indivizi, după tratamentul cu preparate cu magneziu, nu numai intervalul QT este normalizat, ci și prolapsul foilor valvei mitrale, frecvența extrasistolelor ventriculare și severitatea manifestărilor clinice (sindromul distoniei vegetative, simptome hemoragice si etc.). Dacă tratament cu suplimente orale de magneziu după

6 luni nu au avut un efect complet; este indicată adăugarea de beta-blocante.

Sindromul de alungire dobândită

intervalul QT

Toate medicamentele care pot prelungi intervalul QT trebuie întrerupte. Este necesară corectarea electroliților serici, în special potasiu, calciu, magneziu. În unele cazuri, acest lucru este suficient pentru a normaliza dimensiunea și dispersia intervalului QT și pentru a preveni aritmiile ventriculare. În infarctul miocardic acut, terapia fibrinolitică și p-blocantele reduc cantitatea de dispersie a intervalului QT. Aceste numiri, conform recomandarilor internationale, sunt obligatorii pt

toți pacienții cu infarct miocardic acut, ținând cont de indicațiile și contraindicațiile standard. Cu toate acestea, chiar și cu un management adecvat al pacienților cu infarct miocardic acut, într-o parte considerabilă dintre aceștia valoarea și dispersia intervalului QT nu ating valorile normale, prin urmare, riscul de moarte subită rămâne. Prin urmare, problema eficacității utilizării preparatelor de magneziu în stadiul acut al infarctului miocardic este studiată activ. Durata, doza și metodele de administrare a preparatelor de magneziu la acești pacienți nu au fost pe deplin stabilite.

Concluzie

Astfel, prelungirea intervalului QT este un predictor al aritmiilor fatale și al morții subite cardiogene atât la pacienții cu boli cardiovasculare (inclusiv infarct miocardic acut), cât și la persoanele cu tahiaritmii ventriculare idiopatice. Diagnosticul în timp util al prelungirii QT și al dispersării acestuia, inclusiv cu monitorizarea Holter ECG și teste de stres, ne va permite să identificăm un grup de pacienți cu risc crescut de apariție a aritmiilor ventriculare, sincopei și moarte subită. Prin mijloace eficiente P-blocantele în combinație cu preparate cu magneziu sunt utilizate pentru prevenirea și tratamentul aritmiilor ventriculare la pacienții cu forme congenitale și dobândite de sindrom de interval QT lung.

Relevanța sindromului QT lung este determinată în primul rând de asocierea dovedită cu sincopa și moartea subită cardiacă, așa cum indică rezultatele a numeroase studii, inclusiv recomandările Asociației Europene de Cardiologie. Conștientizarea acestui sindrom în rândul medicilor pediatri, cardiologi, neurologi, medici de familie, excluderea obligatorie a LQTS ca una dintre cauzele sincopei va facilita diagnosticarea patologiei în discuție și prescrierea unei terapii adecvate pentru a preveni un rezultat nefavorabil.

literatură

1. Shilov, A.M. Diagnosticul, prevenirea și tratamentul sindromului de interval QT lung: metodă. rec. / A.M. Shilov, M.V. Melnik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 p. Shilov, A.M. Diagnostic, profilaktika i lechenie sindroma udlineniya QT-intervala: method. recom. / A.M. Shilov, M.V. Mel "nik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s.

2. Stepura, O.B. Rezultatele utilizării sării de magneziu a acidului orotic „Magnerot” în tratamentul pacienților cu prolaps de valvă mitrală idiopatică / O.B. Stepura O.O. Melnik, A.B. Shekhter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Știri medicale rusești. - 1999. - Nr 2. - P.74-76.

Stepura, O.B. Rezul"taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty "Magnerot" pri lechenii bol"nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral"nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel"nik, A.B. Shehter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Rossiiskie medicinskie vesti. - 1999. - Nr 2. - S.74-76.

3. Makarycheva, O.V. Dinamica dispersiei QT în infarctul miocardic acut și semnificația sa prognostică / O.V. Makarycheva, E.Yu. Vasileva, A.E. Radzevici, A.V. Spektor // Cardiologie. - 1998. - Nr 7. - P.43-46.

Makarycheva, O.V. Dinamika dispersii QT pri ostrom infarkte miocarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Makarycheva, E.Yu. Vasil "eva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologiya. - 1998. - Nr. 7. - S.43-46.

Faptul că terapia antiaritmică medicamentoasă nu reduce mortalitatea generală, dar duce chiar parțial la o creștere a mortalității, se datorează riscului unei creșteri paradoxale a aritmiilor - adică efectului proaritmic al substanțelor de clasa I și III Vaughan-Williams.
Rezultate orientative ale studiului CAST (Cardiac Arrhytmia Suppression Trial), în care, într-o evaluare comparativă, s-a descoperit izbitor că mai mulți pacienți post-infarct au murit sub influența antiaritmicelor IC Flecainid și Encainid decât cu placebo, care a confirmat proaritmia. potențialul substanțelor care blochează canalele de sodiu.
Dar și antiaritmicele care acționează prin blocarea canalelor de potasiu repolarizante (clasa III) prezintă un risc de proaritmie ventriculară. Cu aceste grupe de substanțe, prelungirea repolarizării cauzată de postdepolarizările precoce și tahicardia Torsade-de-Pointes (TdP) ies în prim-plan.
Studiul SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) a fost oprit deoarece d-Sotalol (un antiaritmic pur de clasa III, fără acțiune suplimentară de beta-blocare) a provocat infarct cardiac la pacienții cu mai multe cazuri noi aritmii și moarte decât placebo. Chiar și terapia antiaritmică cu amiodarona la pacienții post-infarct nu oferă beneficii în comparație cu placebo în ceea ce privește mortalitatea de orice cauză și cardiacă.
De ceva timp, au fost descrise și efecte cardiovasculare nedorite în anumite circumstanțe ale substanțelor non-antiaritmice, care au dus parțial la retragerea de pe piață de către producător în mod independent sau prin ordin al guvernului. În viitor, vom atinge mai în detaliu acești factori nefavorabili. efecte secundare substanțe non-cardiace.

intervalul QT

Pentru repolarizarea ventriculară, timpul necesar poate fi măsurat pe ECG ca interval QT. Repolarizarea prelungită este recunoscută prin prelungirea intervalului QT.
Prelungirea intervalului QT, pe de o parte, poate avea un efect antiaritmic, iar pe de altă parte, favorizează apariția post-repolarizărilor precoce și se asociază cu apariția tahicardiilor TdP, care fie se opresc spontan, fie pot duce la apariția bruscă. moarte cardiacă. Prelungirea în mod clar a timpului QT (sau a timpului QT cu frecvență corectată (QRc)) este unul dintre principalele semne ale tahicardiei TdP.
Intervale QT de la 350 la 440 ms (bărbați<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Alături de formele congenitale de prelungire a intervalului QT (cu sau fără surditate), formele dobândite joacă un rol clinic important. Împreună cu prelungirea intervalului QT, este descrisă o creștere suplimentară a dispersiei QT, o măsură a eterogenității repolarizării.

prelungirea intervalului QT prin antiaritmice

Prelungirea intervalului QT și tahicardia TdP sunt efecte secundare tipice ale diferitelor antiaritmice (Tabelul 1). Acestea apar parțial într-o manieră dependentă de doză și în faza incipientă a terapiei.
Predominant, tahicardiile TdP sunt observate numai după conversia ritmului sinusal (în timpul bradicardiei relative), și nu în timpul flutterului atrial. Frecvența unor astfel de tulburări de ritm variază de la 1% la 8%. Coplen a efectuat o meta-analiză a unui număr de studii randomizate cu chinidină pentru a atinge ritmul sinusal după cardioversia flutterului atrial. Terapia cu chinidină a fost asociată cu o mortalitate mai mare (2,9% față de 0,8% dintre martori).
Unele substanțe, cum ar fi amiodarona și Bepridil, provoacă chiar prelungirea intervalului QT, dar mai rar TdP. Amiodarona este utilizată chiar și la pacienții care au dezvoltat TdP ca urmare a altor medicamente. Acest lucru se datorează faptului că amiodarona blochează nu numai canalele K+, ci și canalele Na+ - și Ca++, precum și receptorii beta-adrenergici și reduce riscul de post-repolarizări precoce și aritmii declanșate.

Folosind exemplul amiodarnei, putem atrage atenția și asupra unei alte probleme. Vorbim despre aspectul farmacocinetic. Timpul de înjumătățire a amiodaronei este de 15-100 de zile (în medie 30 de zile); pentru metaboliții activi ai desetilamiodaronei, o medie de 60 de zile.
Deoarece starea de echilibru a Kumulațiilor se stabilește după aproape 5 valori ale timpului de înjumătățire, este ușor de imaginat că astfel de substanțe sunt foarte greu de controlat. La 27 de pacienți (55,4 + 2,4 ani) care au primit amiodarona timp de 1 an, valorile QTc inițiale au fost de 453 + 7 ms. Între 9 și 12 luni au atins rapid valori de 479 + 9 ms. Monitorizarea pacientului trebuie să includă în mod corespunzător nivelurile sanguine și analiza ECG.
Comisia pentru medicamente a Societății Germane a Medicilor a subliniat deja destul de devreme pericolul prelungirii intervalului QT cu antiaritmice de clasa I și III. De asemenea, în ceea ce privește combinația fixă ​​de Cordichin (160 mg Chinidin plus 80 mg Verapamil), a fost indicat riscul de a dezvolta tahiaritmii TdP și flutter ventricular.

Prelungirea intervalului QT cu medicamente non-cardiace

Împreună cu antiaritmice de clasă IA și clasa III, unele alte medicamente farmacologice care nu sunt considerate antiaritmice sau „medicamente cardiace” pot duce, de asemenea, la dezvoltarea prelungirii QT și a tahicardiei TdP.

Retrageri de pe piata
În ultimii ani, unele medicamente au fost retrase atât de pe piața germană, cât și pe cea americană din cauza efectelor cardiovasculare adverse severe.
Deja la începutul anului 1998, antihistaminic Terfenadin (Teldane) a fost rechemat în Statele Unite. Astemizolul a urmat in Germania si SUA in 1999, dupa ce au aparut primele indicatii de aritmii severe si stop cardiac - in special la pacientii cu disfunctie hepatica severa si/sau in timp ce luau inhibitori enzimatici.
Într-o scrisoare „Rote-Hand” (27 octombrie 1999), Glaxo Wellcome din Germania și SUA a atras atenția asupra retragerii Grepafloxacinei după ce - deși foarte rar - aceasta a fost asociată cu prelungirea intervalului QT cu risc de aritmii severe (TdP) . De asemenea, antipsihoticul Sertindol a fost retras de pe piața germană din cauza riscului de evenimente cardiovasculare adverse severe (prelungirea intervalului QT dependentă de doză, moarte subită cardiacă). Sertindol nu a fost niciodată utilizat în Statele Unite.
În aprilie 2000, Janssen a retras de pe piață medicamentul prokinetic Cisaprid, după ce FDA a documentat peste 340 de rapoarte de aritmii cardiace, inclusiv 80 de decese. După care autoritățile germane au revocat aprobarea medicamentelor care conțin cisapridă din cauza efectelor secundare severe. Janssen-Cilag a protestat în acest sens.
În plus, au fost descrise și alte medicamente care prelungesc intervalul QT (Tabelul 2), care au o mare varietate de implicații clinice. Aceasta a implicat adesea observații individuale, uneori probandi sau pacienți în studiile clinice.

Antipsihotice
Un studiu comparativ efectuat cu foarte multă atenție a constatat că pacienții cu schizofrenie care au primit medicamente antipsihotice (Clorpromazin, Tioridazin, Levomepromazin și Haloperidol) la doza convențională (n=59) în comparație cu pacienții care nu au primit medicamente antipsihotice (n=5) și cu oameni sănătoși ( n=45), atât valorile QTc, cât și dispersia QTc au crescut. Cu toate acestea, tahicardiile ventriculare nu au fost observate în acest studiu, posibil pentru că alți factori de risc au fost absenți.
Într-o revizuire recentă, prelungirea anormală a intervalului QTc (>456 ms) a fost deosebit de frecventă la pacienții cu vârsta peste 65 de ani cărora li s-a administrat Droperidol sau Tioridazină. Tioridazina și Mesoridazin (nu sunt disponibile comercial în Germania) au fost clasificate de FDA și OMS ca având un risc deosebit de crescut.
Droperidolul intravenos a fost utilizat în principal pentru neuroleptanalgezie. Janssen-Cilag a început să-l producă în 2001. Pacienții de urgență psihiatrică care au primit psihoticii lor parenteral și au prezentat adesea hipokaliemie au fost deosebit de susceptibili.
În schimb, prelungirea intervalului QTc cauzată de antipsihoticele atipice Risperidon, Quetiapină sau Olanzapină nu au fost semnificative. Nici măcar comedicarea cu inhibitori de enzime, cum ar fi Ketoconarazol, Fluvoxamine sau Paroxetin, nu a avut un efect negativ.

Antidepresive
Evenimentele cardiovasculare adverse au fost descrise cu diferite antidepresive triciclice (Clomidin, Imipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptilin) ​​nu numai în supradoze, ci în unele cazuri și la utilizarea dozelor terapeutice normale. Au fost observate rapoarte de moarte subită cardiacă după Desipramin, Clomipramin și Imipramin.
O pacientă de 69 de ani cu insuficiență cardiacă severă a dezvoltat tahicardie TdP (QTc=700 ms) în timp ce lua Maprotilin (50 mg/zi timp de câțiva ani). În acest caz, comorbiditatea a jucat cu siguranță un rol decisiv. Ar trebui să existe indicații clare cu privire la semnificația comorbidității „boală cardiovasculară”.
În schimb, se pare că prelungirea intervalului QT nu apare după Fluoxetin sau după Amitriptilin la dozele recomandate. De asemenea, prelungirea intervalului QT nu a fost încă descrisă cu utilizarea Citalopram.

Antihistaminice
Unul dintre studiile controlate cu caz a determinat ratele de incidență (interval de confidențialitate 95%) ale aritmiilor ventriculare la 10.000 persoană/ani, de exemplu, pentru Astemizol 8,5 (2,8-26,5), pentru Cetrizin 3,6 (0,9-14,2), pentru Loratadin 1,5 (0,2-10,3) și pentru Terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Femeile păreau să fie puțin mai sensibile decât bărbații, iar pacienții cu vârsta > 50 de ani au fost în mod clar mai afectați decât pacienții mai tineri.
Această evaluare a riscului pentru antihistaminicele H1 de generația a 2-a, predominant non-sedative, a fost împărtășită și de alți autori. Este necesar să subliniem în special dependența de doză a acestor afecțiuni, deoarece este cu automedicație antihistaminice pericolul este deosebit de mare cu cât pacienții sunt „titrați” până când simptomele dispar complet.
Cardiotoxicitatea Astemizolului pare să fie jucată de cei doi metaboliți principali ai săi Desmetilastemozol și Norastemizol.
Substanța maternă este responsabilă în primul rând pentru incidentele cardiace asociate cu terfenadina. Acest lucru este susținut și de faptul că cardiotoxicitatea este îmbunătățită de inhibitori de enzime, de exemplu, antibiotice macrolide sau antimicotice. La bărbații și femeile sănătoase, se poate demonstra că valorile QTc se pot corela pozitiv cu nivelurile sanguine de terfenadină și loratadină. Nivelurile sanguine cresc odată cu administrarea suplimentară a medicamentului antidepresiv Nefazodon. Acesta din urmă este un inhibitor al citocromului P-450-3A (CYP3A).
În prezent, însă, lipsa cardiotoxicității Fexofenadinei, un metabolit al Tefenadinei, este pusă sub semnul întrebării. La un bărbat de 67 de ani, valorile QTc post-expunere și reexpunere la Fexofenadină (180 mg/zi) au fost de 532 ms. - 512 ms. Valorile de bază au fost totuși ușor prelungite (482-494 ms).
În plus, datele din experimentele pe animale și observațiile clinice individuale merită atenție că chiar și antihistaminicele clasice sedative și, mai presus de toate, difenhidramina și chiar hidrozisina în doze mari pot induce prelungirea intervalului QT și repolarizare ventriculară anormală. Caracteristicile aritmogene au fost descrise, de asemenea, pentru Promethazin, Pheniramin și Clorphenamine. Este posibil ca atunci când atenție sporită astfel de incidente ar putea fi identificate și clasificate mai frecvent.

Antibioticele macrolide
Între 1970 și 1996, 346 de observații de aritmii cardiace asociate cu eritromicină au fost raportate la FDA (58% femei, 32% bărbați, 10% date lipsă). La 49 de pacienți, au fost raportate aritmii care pun viața în pericol (tahicardie ventriculară, TdP, flutter ventricular) și deces (33). Factorii de risc au fost în primul rând dozele mari și administrarea intravenoasă.
Eritromicina a prelungit, în funcție de doză, durata potențialului de acțiune și a scăzut creșterea maximă a potențialului de acțiune în fibrele Purkinje. Aceste efecte electrofiziologice sunt foarte asemănătoare cu cele ale Chinididnului.
Pentru Claritromicină, au existat două incidente de prelungire a intervalului QT și TdP încă din 1998. La probanți sănătoși, prelungirea intervalului QT a fost semnificativă numai în combinație cu prokineticum Cisaprid.
Într-un experiment pe animale pe șobolani, s-a demonstrat că Roxitromicina și Azitromicina erau în mod clar mai puțin susceptibile de a provoca aritmii decât eritromicina sau claritromicina. Din acest motiv, Roxitromicina ar trebui să fie preferată în terapie.

Inhibitori de girază
Dintre noile fluorochinolone, Grepafloxacin de la Glaxo Wellcome a fost retras de pe piață din cauza dezvoltării TdP. Au existat, de asemenea, rapoarte privind sparfloxacină și moxifloxacină. Zagam nu a mai fost listat în Roten Liste 2002.
De asemenea, în ceea ce privește Moxifloxacin (Avalox), producătorul indică clar limitări de utilizare și contraindicații; Dozele de 400 mg/zi nu trebuie depășite. Comedicarea cu alte medicamente proaritmice nu ar trebui să apară. Utilizarea nu este recomandată la pacienții cu tulburări electrolitice și/sau bradicardie.
Există descrieri separate ale aritmiilor cardiace cu utilizarea ofloxacinei, levofloxacinei și enoxacinei. Aprobarea pentru utilizarea Clinafloxicinei din cauza severe efecte secundare, printre altele pentru prelungirea intervalului QT, a fost rechemat chiar de producătorii Gödecke (sau Parke-Davis).

Agonişti ai receptorilor beta-2 adrenergici
O epidemie de decese prin astm în Japonia a fost raportată în anii 1960 în asociere cu Isoprenalin forte. 10 ani mai târziu, același fenomen a fost observat în legătură cu Fenoterol (200 mg per explozie de aerosol) în Noua Zeelandă, în Sasktchewan (Canada) și în Japonia. Mecanismele acestei asocieri nu sunt bine cunoscute. Cu toate acestea, efectele cardiovasculare nu pot fi excluse.
Într-un studiu dublu-orb încrucișat, efectele Fenoterol, Salbutamol și Terbutalin au fost comparate cu placebo la 8 pacienți cu astm bronșic. O prelungire pronunțată dependentă de doză a valorilor QT a fost detectată cu utilizarea Fenoterol. A existat o prelungire puțin mai mică, dar evidentă, a QTc la utilizare cele mai mari doze Salbutamol și Terbutalină. A existat o scădere a nivelurilor de potasiu plasmatic în aproape aceleași proporții.
Cu utilizarea restrânsă a beta-agoniştilor inhalatori, astfel de probleme ar putea fi rezolvate în viitor. Atitudinea oficialilor sanitari fata de acest fenomen este tari diferite variat. Fenoterolul nu este aprobat în SUA.

Halofantin
21 de probe sănătoase au primit 500 mg Halofantin zilnic timp de 42 de zile și au fost urmăriți încă 138 de zile. Timpul mediu de înjumătățire a fost de 7 + 5 zile. A fost posibil să se demonstreze o prelungire clară dependentă de concentrație a intervalelor QTc.

Ciclofosfamidă, Ketoconazol
Dozele mari (1400 mg/m2 timp de 4 zile) de ciclofosfamidă au determinat prelungirea valorilor de dispersie QT (43,2-83,2 ms) la unii pacienți; apoi a fost insuficiență acută inima stângă. Este posibil ca aceste incidente să apară în principal atunci când sunt în joc leziuni cardiace suplimentare legate de antracicline.
De asemenea, Ketoconazolul (200 mg 12 ore timp de 5 zile), un antimicotic, a provocat prelungiri mici, dar semnificative ale valorilor QTc la probanți sănătoși.

Vasodilatator
Utilizate anterior și ca vasodilatatoare, substanțe precum Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, acum excluse de la vânzare în Germania, au un efect de clasa 1A dependent de doză, care a avut o importanță clinică deosebită pentru pacienții vârstnici și ar putea provoca tahicardii TdP.

Antagonişti ai serotoninei
De asemenea, în timpul tratamentului cu antagoniştii serotoninei Ketanserin şi Zimedin, a fost descrisă prelungirea aparentă a timpului QT şi tahicardie TdP; și aproape întotdeauna în prezența unor factori favorabili suplimentari (hipokaliemie, bradicardie). Ambele substanțe nu sunt vândute în Germania. Zimedin a fost abandonat în întreaga lume în 1983.

Factori de risc pentru prelungirea intervalului QT și TdP

Dependent de gen
În general, femeile prezintă un risc mai mare de prelungire a intervalului QT și TdP decât bărbații (Tabelul 3).

Dintre cele 346 de aritmii legate de eritromicină, 58% au apărut la femei și 32% la bărbați (10% aveau date lipsă). Acest efect a fost confirmat în inimi izolate de iepure perfuzate cu eritromicină.
Acest efect a fost descris din nou în legătură cu Chinidin. Printre probele participante, în orice caz, femeile aveau deja valori QTc inițiale mai mari (407 = 7 ms) decât bărbații (395 + 9 ms), prelungirile induse de Chinidin au variat de la 42 + 3 ms la 29 + 3 ms.
Folosind prelungiri QT induse experimental (Ibutilid antiaritmic 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) la femei, s-a putut demonstra că cele mai mari modificări au fost determinate în prima jumătate a ciclului menstrual (faza de maturare/proliferare a foliculului).

Moarte subită în copilărie
Există indicii că prelungirea intervalului QT la nou-născuți la 1 săptămână de viață este în mod clar asociată cu „sindromul morții subite a sugarului”. Screeningul ECG de rutină la nou-născuți, totuși, nu este încă recomandat.

Modificări ale electroliților
Tulburările electrolitice, fie că sunt induse de medicamente (de exemplu, diuretice), fie sub formă de boli concomitente precum tulburări metabolice, boli ale sistemului nervos central, tulburări cardiace și de nutriție, pot favoriza apariția tahicardiei TdP. Prelungirea QTc secundară hipocalcemiei induse de pseudohipoparatiroidism a fost descrisă recent la o fetiță de 12 ani.
Trebuie amintit că hipokaliemia poate fi cauzată de diuretice (tiazidă, furosemid), amfotericină B i.v., corticosteroizi și abuz de Laxanzien. Hipomagneziemie cunoscută sub numele de „factor de apă moale”. Cauzele pot fi variate, precum zonele geografice cu „apă moale”, alimente vegetale sărace în fosfați, metode moderne de gătit, băuturi care conțin fosfați precum cola, transpirație excesivă (sport, saună), boli și multe medicamente.

Bradicardie
Bradicardiile care favorizează debutul postdepolarizărilor precoce pot fi cauzate, printre altele, de glicozide cardiace sau blocante ale receptorilor beta. De asemenea, în bradicardiile intensificate de antiaritmice (bradicardie sinusală sau bloc AV) și după ablația fasciculului His la pacienții cu flutter atrial supraconductor tahicardic pre-intervenție, sunt descrise tahicardiile TdP.

Supradozaj de droguri
Deoarece efectele secundare toxice apar în funcție de doză, supradozele de medicamente sunt întotdeauna asociate cu riscuri speciale. Motivele pentru aceasta sunt multiple: supradozaj complet neglijent eronat de către un medic sau pacient, supradozaj de medicamente ca urmare a subestimării la stabilirea dozei de funcție limitată a rinichilor, ficatului și/sau glandei tiroide. La bătrânețe, volumul de distribuție adesea redus joacă un rol deosebit.
De asemenea, poate fi important ca pentru multe substanțe să existe metabolizatori lenți și rapidi. Cei mai expuși riscului sunt metabolizatorii slabi. În legătură cu izoenzima Citocrom P-450, printre oamenii din rasa caucaziană există 5-8% excretori lente.
Interacțiuni medicamentoase
La începutul anilor 90, a devenit evident că medicamentele care conțin terfenadină sunt contraindicate nu numai la pacienții cu disfuncție hepatică severă, ci și utilizarea simultană a altor medicamente, de exemplu, Ketoconazol sau antibioticele macrolide eritromicină, Josamycin, Troleandomicină, care pot fi asociate cu un risc ridicat de tulburări ale ritmului ventricular care pun viața în pericol. Ulterior, au fost descrise din nou constatări relevante, de exemplu, prelungirea intervalului QTc la probanți sănătoși atunci când Cisaprid a fost combinat cu Claritromicină a fost semnificativ mai intensă decât atunci când se utilizează oricare dintre substanțe separat.
Inhibitorii enzimatici includ diverse antibiotice macrolide, în primul rând eritromicină, claritromicină și troleandomicină (și invers, nu Rqxitromicină, Rulid), cloramfenicol, ciprofloxacină, azol-antmicotica, de exemplu Fluvoxamin, Fluoxetin, inhibitori de protează HIV, de exemplu, Indinavir, Nelfina, , Saquinavir, un antagonist al receptorilor H2 (dar nu Famotidin) și inhibitorul HMG-CoA reductază Lovastatin, care inhibă izoenzima CYP3A4; aici Pravastatin ar putea fi o alternativă.
Există un interes din ce în ce mai mare pentru faptul că sucul de grapefruit inhibă metabolismul multor substanțe metabolizate de CYP3A4, cum ar fi antagoniștii de calciu dihidropiridină, Ciclosporină, Midazolam, Triazolam, Terfenadin și Amiodaron. Pot apărea și complicații.

Concluzie
Dacă pacienții dezvoltă TdP în timpul tratamentului, toate medicamentele suspectate trebuie întrerupte și toate anomaliile electrolitice corectate. Dacă nu există medicamente alternative, este necesar să se efectueze o selecție individuală foarte atentă a dozei, ținând cont de comorbiditatea și comedicarea pacienților. Incidentul relevant trebuie raportat comisiei de farmacologică a Societății Germane a Medicilor sau industriei farmaceutice.

Au fost identificate genele responsabile de dezvoltarea bolii, s-au studiat funcția cardiomiocitelor la nivel molecular și manifestările clinice. Descifrarea mutațiilor în genele care codifică elemente structurale proteice ale unor canale ionice a făcut posibilă stabilirea unei relații clare între genotip și fenotip.

Fiziopatologia

Sindromul intervalului OT lung se dezvoltă datorită creșterii perioadei de repolarizare a cardiomiocitelor ventriculare, care se manifestă printr-o prelungire a intervalului OT pe ECG, predispunând la apariția aritmiilor ventriculare sub formă de tahicardie de tip „piruetă”. , fibrilație ventriculară și moarte subită cardiacă. Potențialul de acțiune al cardiomiocitelor este generat prin funcționarea coordonată a cel puțin 10 canale ionice (transportând în principal ionii de sodiu, calciu și potasiu prin membrana celulară). Tulburările funcționale ale oricăruia dintre aceste mecanisme (dobândite sau determinate genetic), conducând la creșterea curenților de depolarizare sau la o slăbire a procesului de repolarizare, pot determina dezvoltarea sindromului.

Forma congenitală a sindromului

Două forme ereditare ale acestei patologii au fost bine studiate. Cele mai frecvente sunt sindromul Romano-Ward (o boală autosomal dominantă cu penetranță variabilă, care nu are alte caracteristici fenotipice) și sindromul Jervell-Lange-Nielsen, mai puțin frecvent, o boală autosomal recesivă care se combina cu surditatea. Clasificarea modernă a genelor a înlocuit acum aceste eponime. Au fost identificați șase loci cromozomiali (LQTS1-6), care codifică șase gene responsabile de apariția patologiei. Fiecare dintre sindroamele genetice are și manifestări clinice caracteristice.

Există o legătură între formele congenitale și cele dobândite. Purtătorii anomaliei genetice pot să nu prezinte semne electrocardiografice caracteristice, dar atunci când iau medicamente care prelungesc intervalul QT, cum ar fi eritromicina, astfel de persoane pot dezvolta torsada vârfurilor (TdP) și moarte subită.

Forma dobândită a sindromului

Manifestari clinice

Un semn caracteristic al sindromului de interval OT prelungit este leșinul repetat, provocat de stres emoțional sau fizic. În acest caz, se observă aritmia de tip „piruetă”, care este adesea precedată de cicluri cardiace „scurt-lung-scurt”. Astfel de fenomene legate de bradicardie sunt mai frecvente în forma dobândită a bolii. Semnele clinice ale formei congenitale sunt cauzate de mutații genetice individuale. Din păcate, prima manifestare clinică a bolii poate fi moartea subită cardiacă.

ECG. Durata intervalului OT corectat este mai mare de 460 ms și poate ajunge la 600 ms. Prin natura modificărilor undei T, poate fi determinată o mutație specifică a genei. Un interval OT normal în prezența bolii la membrii familiei nu exclude posibilitatea purtării. Gradul de prelungire a intervalului WC variază, astfel încât variația intervalului WC la astfel de pacienți este de asemenea crescută.

QT normal corectat - OTL/(interval RR) = 0,38-0,46 s (9-11 pătrate mici).

Sindromul QT lung: tratament

De obicei, episoadele de aritmie de tip piruetă sunt de scurtă durată și dispar de la sine. Episoadele prelungite care provoacă tulburări hemodinamice trebuie eliminate imediat cu ajutorul cardioversiei. Pentru atacuri recurente sau după stop cardiac se administrează intravenos o soluție de sulfat de magneziu, apoi intravenos se administrează o soluție de sulfat de magneziu și apoi, dacă este necesar, se efectuează stimularea cardiacă temporară (frecvența 90-110). Ca terapie pregătitoare înainte de stimulare, se începe o perfuzie de izoprenalină.

Forma dobândită

Cauzele sindromului trebuie identificate și eliminate. Este necesar să încetați să luați medicamente care provoacă prelungirea OT. Sulfatul de magneziu trebuie administrat înainte de a primi rezultatele testelor de sânge. Este necesar să se determine rapid nivelul de potasiu din serul sanguin și compoziția gazelor din sânge. Dacă nivelul de potasiu scade la mai puțin de 4 mmol/l, este necesar să se corecteze nivelul acestuia la limita superioară a normalului. De obicei, tratamentul pe termen lung nu este necesar, dar dacă afecțiunea este cauzată de un bloc cardiac irecuperabil, poate fi necesar un stimulator cardiac permanent.

Forma congenitală

Majoritatea episoadelor sunt declanșate de o creștere bruscă a activității sistemului nervos simpatic, așa că tratamentul ar trebui să vizeze prevenirea unor astfel de situații. Cele mai preferate medicamente sunt beta-blocante. Propranololul reduce ratele de recădere la pacienții simptomatici. În absența efectului sau a intoleranței la beta-blocante, o alternativă este denervarea cardiacă chirurgicală.

Stimularea cardiacă reduce simptomele în bradicardia indusă de beta-blocante, precum și în situațiile în care pauzele funcției cardiace provoacă manifestări clinice (LOT3). În forma congenitală, stimulatoarele cardiace nu sunt niciodată considerate ca monoterapie. Implantarea unui defibrilator trebuie efectuată numai atunci când există un risc mare de moarte subită cardiacă sau când prima manifestare a bolii a fost moartea subită cardiacă urmată de resuscitare cu succes. Instalarea unui defibrilator previne moartea subită cardiacă, dar nu previne recidivele torsadei vârfurilor. Șocuri repetate în timpul episoadelor scurte pot
reduce semnificativ calitatea vieții pacienților. Selectarea atentă a pacienților, administrarea simultană de beta-blocante și alegerea modului de funcționare a defibrilatoarelor ajută la obținerea succesului în tratamentul acestor pacienți.

Pacienți asimptomatici

Screening-ul în rândul membrilor familiei pacientului ne permite să identificăm indivizii cu sindrom de interval OT lung care nu au avut niciodată simptome clinice. Majoritatea pacienților nu mor din cauza sindromului OT lung, dar sunt expuși riscului de deces (riscul pe viață este de 13% dacă nu sunt tratați). Este necesar să se evalueze relația dintre eficacitatea tratamentului pe tot parcursul vieții și posibila dezvoltare a efectelor secundare și riscul de moarte subită cardiacă în fiecare caz specific.

Determinarea riscului de moarte subită este o sarcină dificilă, dar cunoașterea exactă a naturii anomaliei genetice o face mai ușoară. Studii recente au arătat necesitatea inițierii tratamentului pentru LOT1 cu o prelungire a intervalului OT corectat de peste 500 ms (atât pentru bărbați, cât și pentru femei); pentru LQT2 - la toți bărbații și femeile cu o creștere a intervalului QT mai mare de 500 ms; pentru LQT3 - la toți pacienții. Fiecare caz necesită o abordare individuală.

– o afecțiune ereditară eterogenă genetic, caracterizată printr-o încălcare a structurii și funcționalității unor canale ionice ale cardiomiocitelor. Severitatea manifestărilor patologiei variază într-o gamă foarte largă - de la un curs practic asimptomatic (se detectează doar semne electrocardiologice) până la surditate severă, leșin și aritmii. Definiția sindromului de interval QT lung se bazează pe datele din studii electrocardiologice și teste genetice moleculare. Tratamentul depinde de forma patologiei și poate include utilizarea constantă sau cursă de beta-blocante, suplimente de magneziu și potasiu, precum și instalarea unui defibrilator-cardioverter.

Informații generale

Sindromul QT lung este un grup de tulburări cardiace de natură genetică în care trecerea curenților ionici în cardiomiocite este întreruptă, ceea ce poate duce la aritmii, leșin și moarte subită cardiacă. O afecțiune similară a fost identificată pentru prima dată în 1957 de medicii norvegieni A. Jervell și F. Lange-Nielsen, care au descris o combinație a pacientului de surditate congenitală, sincopă și prelungirea intervalului QT. Ceva mai târziu, în 1962-64, simptome similare au fost identificate la pacienții cu auz normal - astfel de cazuri au fost descrise independent de K. Romano și O. Ward.

Acest lucru, precum și descoperirile ulterioare, au determinat împărțirea sindromului QT lung în două variante clinice - Romano-Ward și Jervell-Lange-Nielsen. Primul este moștenit printr-un mecanism autozomal dominant, frecvența sa în populație este de 1 caz la 5.000 de locuitori. Incidența sindromului QT lung de tip Jervell-Lange-Nielsen variază între 1-6:1.000.000; se caracterizează printr-un mod de moștenire autosomal dominant și manifestări mai severe. Potrivit unor date, toate formele de sindrom QT lung sunt responsabile pentru o treime din cazurile de moarte subită cardiacă și aproximativ 20% din moartea subită a sugarului.

Cauze și clasificare

În prezent, a fost posibilă identificarea a 12 gene în care mutațiile conduc la dezvoltarea sindromului de interval QT lung; toate codifică anumite proteine ​​care fac parte din canalele ionice ale cardiomiocitelor responsabile de curentul ionic de sodiu sau potasiu. De asemenea, a fost posibil să se găsească motivele diferențelor în cursul clinic al acestei boli. Sindromul Romano-Ward autosomal dominant este cauzat de o mutație la o singură genă și, prin urmare, poate fi asimptomatic sau, cel puțin, fără tulburări de auz. Cu tipul Jervell-Lange-Nielsen, există un defect la două gene - această opțiune, pe lângă simptomele cardiace, este întotdeauna însoțită de surditate neurosensorială bilaterală. Astăzi se știe care mutații genetice provoacă dezvoltarea sindromului QT lung:

1. Sindromul QT lung tip 1 (LQT1) cauzată de o mutație a genei KCNQ1 situată pe cromozomul 11. Defectele acestei gene sunt cel mai adesea detectate în prezența acestei boli. Codifică secvența subunității alfa a uneia dintre varietățile de canale de potasiu cardiomiocite (lKs)
2. Sindromul QT lung tip 2 (LQT2) este cauzată de defecte ale genei KCNH2, care este localizată pe cromozomul 7 și codifică secvența de aminoacizi a unei proteine ​​- subunitatea alfa a unui alt tip de canal de potasiu (lKr).
3. Sindromul QT lung tip 3 (LQT3) cauzată de o mutație a genei SCN5A situată pe cromozomul 3. Spre deosebire de variantele anterioare ale patologiei, funcționarea canalelor de sodiu în cardiomiocite este perturbată, deoarece această genă codifică secvența subunității alfa a canalului de sodiu (lNa).
4. Sindromul QT lung tip 4 (LQT4)– o variantă destul de rară a afecțiunii cauzată de o mutație a genei ANK2, care se află pe cromozomul 4. Produsul exprimării sale este proteina anchirina B, care în corpul uman este implicată în stabilizarea structurii microtubulilor miocitelor și este, de asemenea, secretată în celulele neurogliale și retiniene.
5. Sindromul QT lung tip 5 (LQT5)– un tip de boală care este cauzată de un defect al genei KCNE1, localizată pe cromozomul 21. Codifică una dintre proteinele canalelor ionice, subunitatea beta a canalelor de potasiu de tip lKs.
6. Sindromul QT lung tip 6 (LQT6) este cauzată de o mutație a genei KCNE2, localizată și pe cromozomul 21. Produsul exprimării sale este subunitatea beta a canalelor de potasiu de tip lKr.
7. Sindromul QT lung tip 7(LQT7, un alt nume este sindromul Andersen, în onoarea medicului pediatru E. D. Andersen, care a descris această boală în anii 70) este cauzat de un defect al genei KCNJ2, care este localizată pe cromozomul 17. Ca și în cazul variantelor anterioare ale patologiei, această genă codifică unul dintre lanțurile proteice ale canalelor de potasiu.
8. Sindromul QT lung tip 8(LQT8, un alt nume este sindromul Timothy, în onoarea lui K. Timothy, care a descris această boală) este cauzată de o mutație a genei CACNA1C, care se află pe cromozomul al 12-lea. Această genă codifică subunitatea alfa 1 a canalului de calciu de tip L.
9. Sindromul QT lung tip 9 (LQT9) cauzată de un defect al genei CAV3, localizat pe cromozomul 3. Produsul exprimării sale este proteina caveolina 3, care este implicată în formarea multor structuri de pe suprafața cardiomiocitelor.
10. Sindromul QT lung tip 10 (LQT10)– cauza acestui tip de boală constă într-o mutație a genei SCN4B, care se află pe cromozomul 11 ​​și este responsabilă de secvența de aminoacizi a subunității beta a canalelor de sodiu.
11. Sindromul QT lung tip 11 (LQT11) este cauzată de defecte ale genei AKAP9, localizată pe cromozomul 7. Codifică o proteină specifică - A-kinaza a centrozomului și complexul Golgi. Funcțiile acestei proteine ​​nu au fost suficient studiate până în prezent.
12. Sindromul QT lung tip 12 (LQT12) cauzată de o mutație a genei SNTA1, localizată pe cromozomul 20. Codifică subunitatea alfa-1 a proteinei sintrofină, care este implicată în reglarea activității canalelor de sodiu din cardiomiocite.

În ciuda diversității genetice mari a sindromului de interval QT lung, legăturile generale ale patogenezei sale sunt în general aceleași pentru fiecare dintre forme. Această boală este clasificată drept o canalopatie datorită faptului că este cauzată de tulburări în structura anumitor canale ionice. Ca urmare, procesele de repolarizare miocardică apar neuniform și nu simultan în diferite părți ale ventriculilor, ceea ce determină prelungirea intervalului QT. În plus, sensibilitatea miocardului la influențele sistemului nervos simpatic crește semnificativ, ceea ce devine cauza unor tahiaritmii frecvente care pot duce la fibrilație ventriculară care pune viața în pericol. În același timp, diferite tipuri genetice de sindrom de interval QT lung au sensibilitate diferită la anumite influențe. De exemplu, LQT1 se caracterizează prin atacuri de sincopă și aritmie în timpul activității fizice, cu LQT2 manifestări similare sunt observate cu sunete puternice și ascuțite, pentru LQT3, dimpotrivă, dezvoltarea aritmiilor și fibrilațiilor într-o stare calmă (de exemplu, în somn ) este mai tipic.

Simptomele unui interval QT lung

Manifestările sindromului QT lung sunt destul de variate. Cu tipul clinic mai sever de Jervell-Lange-Nielsen, pacienții suferă de surditate, leșin frecvent, amețeli și slăbiciune. În plus, în unele cazuri, convulsii asemănătoare epilepsiei sunt înregistrate în această afecțiune, ceea ce duce adesea la un diagnostic și tratament incorect. Potrivit unor geneticieni, 10 până la 25% dintre pacienții cu sindrom QT lung sunt tratați incorect și suferă de moarte subită cardiacă sau infantilă. Apariția tahiaritmiilor și a sincopei depinde de influențele externe - de exemplu, cu LQT1 acest lucru poate apărea pe fondul activității fizice, cu LQT2 pierderea conștienței și fibrilația ventriculară poate apărea de la sunete ascuțite și puternice.

O formă mai ușoară a sindromului QT lung (tip Romano-Ward) este caracterizată prin sincopă tranzitorie (leșin) și atacuri rare de tahiaritmie, dar nu există deficiență de auz. În unele cazuri, această formă a bolii nu se manifestă deloc, cu excepția datelor electrocardiografice și este o constatare accidentală în timpul unui examen medical. Cu toate acestea, chiar și cu această evoluție a sindromului QT lung, riscul de moarte subită cardiacă din cauza fibrilației ventriculare este de multe ori mai mare decât la o persoană sănătoasă. Prin urmare, acest tip de patologie necesită un studiu atent și un tratament preventiv.

Diagnosticare

Diagnosticul sindromului de interval QT lung se face pe baza unui studiu al istoricului medical al pacientului, studiilor electrocardiologice și genetice moleculare. La interogarea pacientului, sunt adesea detectate episoade de leșin, amețeli și palpitații, dar în formele ușoare ale patologiei acestea pot să nu fie prezente. Uneori, manifestări similare apar la una dintre rudele pacientului, ceea ce indică natura familială a bolii.

Cu orice formă de sindrom de interval QT lung, modificările vor fi detectate pe ECG - o creștere a intervalului QT la 0,6 secunde sau mai mult, posibil o creștere a amplitudinii undei T. Combinația unor astfel de semne ECG cu surditatea congenitală indică prezența sindromului Jervell-Lange-Nielsen. În plus, monitorizarea Holter a funcției cardiace pe tot parcursul zilei este adesea necesară pentru a identifica posibile atacuri de tahiaritmii. Determinarea sindromului de interval QT lung folosind metode genetice moderne este acum posibilă pentru aproape toate tipurile genetice ale acestei boli.

Tratamentul sindromului QT lung

Terapia pentru sindromul QT lung este destul de complexă; mulți experți recomandă unele regimuri pentru această boală și resping altele, dar nu există un protocol unic pentru tratamentul acestei patologii. Beta-blocantele sunt considerate medicamente universale, reduc riscul de a dezvolta tahiaritmii și fibrilații și, de asemenea, reduc gradul de efecte simpatice asupra miocardului, dar în LQT3 sunt ineficiente. În cazul sindromului QT lung tip 3, este mai rezonabil să se utilizeze medicamente antiaritmice din clasa B1. Aceste caracteristici ale tratamentului bolii cresc nevoia de diagnostic genetic molecular pentru a determina tipul de patologie. În cazul atacurilor frecvente de tahiaritmii și a unui risc ridicat de dezvoltare a fibrilației, se recomandă implantarea unui stimulator cardiac sau defibrilator-cardioverter.

Prognoza

Prognosticul sindromului QT lung, conform celor mai mulți experți, este incert, deoarece această boală este caracterizată printr-o gamă largă de simptome. În plus, absența manifestărilor patologice, cu excepția datelor electrocardiografice, nu garantează dezvoltarea bruscă a fibrilației ventriculare fatale sub influența factorilor externi sau interni. Când este detectat sindromul de interval QT lung, este necesar să se efectueze un examen cardiac amănunțit și o determinare genetică a tipului de boală. Pe baza datelor obținute, se elaborează un regim de tratament pentru a reduce probabilitatea de moarte subită cardiacă sau se ia decizia de a implanta un stimulator cardiac.