Analiza publicațiilor medicale din perspectiva medicinei bazate pe dovezi. Statistica ca instrument al medicinei bazate pe dovezi Din recenziile utilizatorilor

La Lisa dureri severe dupa operatie. Medicul trebuie să decidă între comprimate, pe baza dovezilor clinice externe, sau injecție, pe baza experienței clinice personale și a preferințelor pacientului. Medicul știe că, pe baza dovezilor clinice externe, tabletele care conțin morfină ar fi cea mai buna alegere. Cu toate acestea, după cum sa dovedit în timpul operației, Lisa a suferit de un efect secundar comun al anesteziei - vărsături. Aceasta înseamnă că, dacă Lisa ia pilula și începe să vărsă, conținutul pilulei va ieși și nu va avea efect de calmare a durerii. Medicul și Lisa știu din experiența anterioară că Lisa poate începe să vărsă în 30 de minute după ce anestezia dispare. Prin urmare, în loc de pastilă, medicul decide să-i prescrie Lisei o injecție cu morfină.

În acest exemplu, medicul, pe baza experienței clinice personale și a preferințelor pacientului, decide să folosească o injecție de morfină în locul unei tablete de morfină, chiar dacă cele mai bune dovezi clinice externe o favorizează pe aceasta din urmă. Medicul folosește același lucru substanta medicala(adică morfină), așa cum ar sugera datele clinice externe, dar alege altul forma de dozare(injecție în loc de tabletă).

Acesta este un exemplu de medic care ia o decizie de tratament specifică, bazată pe dovezi justificative după discuția cu pacientul.

(medicina bazată pe dovezi, EBM) este procesul de revizuire, evaluare și utilizare sistematică a rezultatelor cercetării clinice pentru a oferi îngrijire optimă. îngrijire medicală pacientii. Conștientizarea pacientului cu privire la medicina bazată pe dovezi are mare importanță, deoarece le permite să ia decizii mai informate cu privire la managementul și tratamentul bolii. De asemenea, permite pacienților să dezvolte o înțelegere mai precisă a riscului, promovează utilizarea adecvată a procedurilor individuale și permite medicului și/sau pacientului să ia decizii pe baza dovezilor care susțin.

Medicina bazată pe dovezi combină principii și metode. Datorită acestor principii și metode, deciziile, instrucțiunile și strategiile în medicină se bazează pe dovezile actuale care susțin eficacitatea forme diferite curenti si servicii medicaleîn general. În ceea ce privește medicamentele, medicina bazată pe dovezi se bazează în mare măsură pe informațiile obținute prin evaluarea beneficiilor și riscurilor (eficacitate și siguranță).

Conceptul de medicină bazată pe dovezi a apărut în anii 1950. Până în acest moment, medicii luau decizii în primul rând pe baza educației, experienței clinice și citirii periodicelor științifice. Cu toate acestea, cercetările au arătat că deciziile de tratament medical au variat semnificativ între profesioniștii medicali. S-a format o bază pentru introducerea unor metode sistematice de colectare, evaluare și organizare a datelor de cercetare științifică, care a fost începutul medicinei bazate pe dovezi. Apariția medicinei bazate pe dovezi a fost recunoscută de medici, companii farmaceutice, autorități de reglementare și public.

Factorul de decizie ar trebui să se bazeze pe propria experiență în tratarea pacienților, combinată cu cele mai bune dovezi de sprijin obținute din studii controlate și evoluții științifice. Este important să se combine în procesul de luare a deciziilor experiență clinicăși studii controlate. În absența experienței clinice, riscul este probabilitatea de vătămare sau rănire rezultată din tratamentul oferit în practica clinică sau cercetare. Vătămarea sau vătămarea poate fi atât fizică, cât și psihologică, socială sau economică. Riscurile includ dezvoltarea reacțiilor adverse în urma tratamentului sau administrarea unui medicament care este mai puțin eficient decât tratamentul standard (în studiu). La testarea unui nou produs medical Pot apărea efecte secundare sau alte riscuri neprevăzute de cercetători. Această situație este cea mai tipică pentru etapele inițiale ale studiilor clinice.

Efectuarea oricărui studiu clinic implică riscuri. Participanții ar trebui să fie informați cu privire la posibilele beneficii și riscuri înainte de a decide să participe (a se vedea definiția consimțământ informat).

" target="_blank">Riscul asociat cu un anumit tratament poate duce la efecte nedorite.

O abordare a medicinei bazate pe dovezi implică un model în 5 etape:

În exemplul de mai sus, alegerea medicului este în concordanță atât cu medicina bazată pe dovezi, cât și cu feedback-ul pacientului. O decizie luată de un medic implică utilizarea conștientă, deschisă și informată a celor mai bune dovezi disponibile la momentul respectiv, inclusiv a experienței pacientului, pentru a selecta cea mai bună opțiune. moduri posibileîngrijiri medicale pentru acest pacient.

Participarea pacientului la procesul de luare a deciziilor este importantă pentru dezvoltarea de noi ghiduri de tratament. O astfel de participare include citirea și înțelegerea informațiilor despre tratament și aderarea informată la recomandări, lucrul în colaborare cu clinicienii pentru a evalua și selecta cele mai bune opțiuni tratament, precum și furnizarea părere cu privire la rezultatele obtinute. Pacienții pot participa activ la crearea dovezilor de susținere la orice nivel.

Informațiile colectate sunt clasificate în funcție de nivelul de dovezi justificative pe care le conține în vederea evaluării calității acestora. Piramida din figura de mai jos arată diferitele niveluri de dovezi justificative și modul în care acestea sunt clasate.

niveluri de dovezi

Acestea sunt date bazate pe opiniile unui grup de experți și care vizează crearea unui ansamblu practică medicală.

Un studiu de serie de caz este un studiu descriptiv al unei populații mici. De regulă, servește ca o completare sau anexă la descrierea unui caz clinic. Un raport de caz este o prezentare detaliată a simptomelor, semnelor, diagnosticului, tratamentului și managementului unui pacient.

este un studiu observațional retrospectiv (revizuind datele istorice) în care pacienții cu o boală sunt comparați cu pacienții fără acea boală. Cazurile precum cancerul pulmonar sunt de obicei studiate folosind studii caz-control. Pentru a face acest lucru, un grup de fumători (grupul expus) și un grup de nefumători (grupul neexpus) sunt recrutați și monitorizați pe o anumită perioadă de timp. Este apoi documentată diferența de incidență a cancerului pulmonar, permițând ca variabila (variabila independentă – în acest caz, fumatul) să fie considerată o cauză a variabilei dependente (în acest caz, cancerul pulmonar).

În acest exemplu, o creștere semnificativă a incidenței cancerului pulmonar în grupul de fumători în comparație cu grupul de nefumători este luată ca dovadă a unei relații cauzale între fumat și cancerul pulmonar.

Definiția actuală a unei cohorte într-un studiu clinic este un grup de indivizi cu anumite caracteristici care sunt urmărite pentru rezultate legate de sănătate.

Studiul Framingham Heart este un exemplu de studiu de cohortă realizat pentru a răspunde la o întrebare din epidemiologie. Studiul Framingham a început în 1948 și este încă în desfășurare. Scopul studiului este de a examina impactul unui număr de factori asupra incidenței bolilor de inimă. Întrebarea cu care se confruntă cercetătorii este dacă factori precum hipertensiunea arterială, excesul de greutate corporală, diabetul, activitate fizicași alți factori cu dezvoltarea bolilor de inimă. Pentru a studia fiecare factor de expunere (de exemplu, fumatul), cercetătorii recrutează un grup de fumători (grup expus) și un grup de nefumători (grup neexpus). Grupurile sunt apoi observate pentru o anumită perioadă de timp. Diferența de incidență a bolilor de inimă la aceste grupuri este apoi documentată la sfârșitul perioadei de observație. Grupurile sunt comparate în ceea ce privește mulți alți factori variabili, cum ar fi

• statut economic (de exemplu, educație, venit și ocupație),
• starea de sănătate (de exemplu, prezența altor boli).

Aceasta înseamnă că o variabilă (variabila independentă - în acest caz, fumatul) poate fi izolată ca cauză a variabilei dependente (în acest caz, cancerul pulmonar).

În acest exemplu, o creștere semnificativă statistic a incidenței bolilor de inimă în grupul de fumători în comparație cu grupul de nefumători este luată ca dovadă a unei relații cauzale între fumat și apariția bolilor de inimă. Rezultatele găsite în studiul Framingham de-a lungul anilor oferă dovezi convingătoare că boala cardiovasculară este în mare parte rezultatul unor factori de risc măsurabili și modificabili și că o persoană poate controla sănătatea sistemului cardiac monitorizându-și cu atenție dieta și stilul de viață și renunță la consumul de grasimi rafinate, colesterol si fumatul, scade in greutate sau incepe sa duca un stil de viata activ, regleaza nivelul de stres si tensiunea arteriala. În mare măsură, datorită studiului Framingham, avem acum o înțelegere clară a asocierii anumitor factori de risc cu bolile de inimă.

Un alt exemplu de studiu de cohortă care se desfășoară de mulți ani este Studiul Național de Dezvoltare a Copilului (NCDS), cel mai larg studiat dintre toate studiile britanice de cohorte de naștere. Cel mai mare studiu referitor la femei este Nurses Health Study. A început în 1976, numărul persoanelor însoțite este de peste 120 de mii de persoane. Multe boli și rezultate au fost analizate din acest studiu.

Studiile clinice sunt numite randomizate dacă folosesc o metodă de randomizare pentru a repartiza participanții la diferite grupuri de tratament. Aceasta înseamnă că grupurile de tratament sunt repartizate aleatoriu folosind un sistem formal și este posibil ca fiecare participant să fie repartizat în fiecare dintre zonele de tratament.

este o examinare sistematică, statistică a datelor care compară și combină rezultatele din diferite studii pentru a identifica modele, inconsecvențe și alte relații în mai multe studii. O meta-analiză poate oferi sprijin pentru o concluzie mai puternică decât orice studiu individual, dar trebuie reținute limitările asociate cu prejudecățile de publicare din cauza preferinței pentru rezultatele pozitive ale studiului.

Cercetarea rezultatelor este un concept umbrelă larg, fără o definiție consecventă. Cercetarea rezultatelor examinează rezultatele finale ale îngrijirii sănătății, cu alte cuvinte, efectul procesului de acordare a asistenței medicale asupra sănătății și bunăstării pacienților. Cu alte cuvinte, cercetarea rezultatelor clinice își propune să monitorizeze, să înțeleagă și să optimizeze impactul tratamentului medical asupra unui anumit pacient sau grup. Astfel de studii descriu cercetări științifice care sunt legate de eficacitatea intervențiilor de îngrijire a sănătății și a serviciilor de sănătate, adică rezultatele obținute din astfel de servicii.

Adesea, accentul se pune pe persoana care suferă de boală - cu alte cuvinte, pe aspectul clinic ( rezultate generale) cel mai relevant pentru acel pacient sau grup de pacienți. Asemenea puncte finale pot fi fie de grad durere. Cu toate acestea, studiile de rezultat se pot concentra și pe eficacitatea furnizării serviciilor de sănătate, parametrii de măsurare fiind starea de sănătate și severitatea bolii (impactul problemelor de sănătate asupra individului).

Diferența dintre medicina bazată pe dovezi și cercetarea rezultatelor este concentrarea asupra diferitelor probleme. În timp ce scopul principal al medicinei bazate pe dovezi este de a oferi pacienților o îngrijire optimă în conformitate cu dovezile și experiența clinică, studiile de rezultat vizează în primul rând obiectivele predeterminate. Într-un studiu de rezultat clinic, aceste puncte corespund de obicei punctelor finale relevante clinic.

În studiile de rezultat, obiectivele relevante sunt adesea simptome sau măsuri ale capacității funcționale și nevoilor de îngrijire - ceea ce pacientul care primește tratament consideră important. De exemplu, un pacient care suferă de o infecție căruia i s-a administrat penicilină poate acorda mai multă atenție faptului că nu are temperatura ridicatași starea generală îmbunătățită decât efectul penicilinei asupra nivelului real de infecție. În acest caz, simptomele și modul în care se simte sunt văzute ca o evaluare directă a sănătății sale - și acestea sunt punctele finale asupra cărora se concentrează cercetarea rezultatelor. Pacientul va fi, de asemenea, probabil interesat de posibilele efecte secundare asociate cu penicilina, precum și de costul tratamentului. Pentru alte boli precum cancerul, rezultatul clinic important relevant pentru pacient va fi riscul de deces.

Dacă studiul este pe termen lung, se poate folosi „ ” atunci când se studiază rezultatele cercetării. Un obiectiv surogat implică utilizarea unui biomarker pentru a măsura un rezultat, acționând ca un înlocuitor pentru un obiectiv clinic care măsoară efectul penicilinei prin testarea reducerii cantității unui tip de proteină (proteina C reactivă) care este întotdeauna prezentă în sangele. Cantitatea acestei proteine ​​în sânge persoana sanatoasa foarte putin, dar infecție acută se ridică rapid. Astfel, măsurarea nivelului de proteină C-reactivă din sânge este o modalitate indirectă de a determina prezența infecției în organism, astfel încât în ​​acest caz proteina servește ca „biomarker” al infecției. Un biomarker este un indicator măsurabil al stării bolii. Acest parametru se corelează și cu riscul de apariție sau progresie a bolii sau cu modul în care tratamentul prescris va afecta boala. În fiecare zi, sângele pacientului este luat pentru analiză pentru a măsura cantitatea de biomarker din sânge.

Trebuie subliniat faptul că, pentru a utiliza un efect surogat în scopuri de monitorizare și supraveghere, markerul trebuie validat sau validat în prealabil. Este necesar să se demonstreze că modificările unui biomarker sunt corelate (consecvente) cu rezultatul clinic într-o anumită boală și cu efectul tratamentului.

• Organizația Mondială a Sănătății (2008). Unde sunt pacienții în luarea deciziilor cu privire la propria îngrijire? Preluat la 31 august 2015, de la

Probleme de sănătate și mediu

12. Standardele minime ale Societății Americane de Ecocardiografie pentru ecograful cardiac: o lucrare de poziție / S. M. Bierig // J Am Soc Echocardiogr. - 2006. - Vol. 19. - P. 471-474.

13. Terapie medicamentoasă antihipertensivă pentru hipertensiunea uşoară până la moderată în timpul sarcinii / E. Abalos // The Cochrane Library Syst. Rev. - 2001. - Numărul 4.

14. Medicamente antihipertensive în sarcină și creșterea fătului: dovezi pentru „programarea farmacologică” în primul trimestru? / H. Bayliss // Hipertens Sarcina. - 2002. - Vol. 21. - P. 161-174.

15. Terapia antihipertensivă în managementul hipertensiunii în sarcină - un studiu clinic dublu-orb al pindolotului / G. Bott-Kanner G. // Clin Exp Hypertension Pregnancy. - 1992. - Vol. 11. - P. 207-220.

16. Atenololul și creșterea fetală în sarcinile complicate de hipertensiune arterială / C. Lydakis // Am. J. Hipertens. - 1999. - Nr. 12. - P. 541-547.

17. Societatea Australasiană pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină: Detectarea, investigarea și managementul hipertensiunii în timpul sarcinii: declarație de consens complet / M. A. Brown // Am. J. Ginecol. - 2000. - Vol. 40. - P. 139-155.

18. Butters, L. Atenolol în hipertensiunea esențială în timpul sarcinii / L. Butters, S. Kennedy, P. C. Rubin // Br. Med. J. - 1990. - Vol. 301. - P. 587-589.

19. Collins, R. Prevenirea și tratamentul farmacologic al tulburărilor hipertensive în sarcină / R. Collins, H.C. S. Wallenburg // Îngrijire eficientă în sarcină și naștere / eds. I. Chalmers, M Enkin, M.J.N.C. Keirse. - Oxford: Oxford University Press, 1989. - P. 512-533.

20. Efectul atenololului asupra greutății la naștere / G. Y. Lip // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol. 79. - P. 1436-1438.

21. Efectele metildopei asupra hemodinamicii uteroplacentare și fetale în hipertensiunea indusă de sarcină / S. Montan // Am. J. Obstet. Ginecol. - 1993. - Vol. 168. - P. 152-156.

22. Scăderea presiunii arteriale medii și restricția creșterii fetale în hipertensiunea sarcinii: o meta-analiză / P. von Dadelszen // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 87-92.

23. Galeria, E.D.M. Tratamentul antihipertensiv în sarcină: analiza diferitelor răspunsuri la oxprenolol și metildopa /

E.D.M. Galeria, M. Ross, A. Z. Gyory // Br. Med. J. - 1985. - Vol. 291. - P. 563-566.

24. Gluckman, P. D. Maternal constraint of fetal growth and its consequences / P. D. Gluckman, M. A. Hanson // Semin Fetal Neonatal Med. - 2004. - Vol. 9, nr 5. - P. 419-425.

25. Comitetul de orientări. 2003 Societatea Europeană de Hipertensiune - Ghidurile Societății Europene de Cardiologie pentru managementul hipertensiunii arteriale // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21, nr 6. - P. 1011-1053.

26. Magee, L. A. Revizuire cincinale: managementul hipertensiunii în timpul sarcinii / L. A. Magee, M. P. Ornstein, P. von Dadelszen // BMJ. - 1999. - Vol. 318, Numărul 7194. - P. 1332-1336.

27. Magee, L. A. Beta-blocante orale pentru hipertensiune arterială ușoară până la moderată în timpul sarcinii (Revista Cochrane) / L. A. Magee, L. Duley // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - Numărul 1.

28. Preeclampsia - o stare de hiperactivitate simpatică / H. P. Schobel // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1480-1485.

29. Prevenirea preeclampsiei: un studiu randomizat de atenolol la pacienții hiperdinamici înainte de debutul hipertensiunii / T. R. Easterling // Obstet. Ginecol. - 1999. - Vol. 93. - P. 725-733.

30. Raportul Grupului de lucru al Programului național de educație pentru hipertensiune arterială privind hipertensiunea arterială în timpul sarcinii / R. W. Gifford // Am. J. Obstet. Ginecol. - 2000. - Vol. 183, nr 1. - P. 1-22.

31. Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune și al Societății Europene de Cardiologie / G. Mancia // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.

32. Grupul de lucru pentru managementul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii în cadrul Societății Europene de Cardiologie. Document de consens de experți privind managementul bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii // Eur. inima. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 761-781.

33. Utilizarea medicamentelor antihipertensive în sarcină și riscul de rezultate adverse perinatale: McMaster outcome study of hypertension in pregnancy 2 (MOS HIP 2) / J.G. Ray // BMC Sarcina Naștere. - 2001. - Nr 1. - P.6.

34. Organizația Mondială a Sănătății - Societatea Internațională de Hipertensiune 1999 Ghid pentru managementul hipertensiunii // Presa arterială ridicată. - 1999. - Vol. 8. - P. 1^3.

Primit 29.10.2008

UTILIZAREA DATELOR DE MEDICINĂ BAZATE PE DOBE ÎN PRACTICA CLINICĂ (mesajul 3 - STUDII DE DIAGNOSTIC)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Spitalul clinic 3 Universitatea Medicală de Stat din Belarus, Minsk

Un aspect important al medicinei bazate pe dovezi este completitatea și acuratețea prezentării datelor. Scopul acestui articol este de a trece în revistă pe scurt principiile medicinei bazate pe dovezi în cercetarea cu privire la acuratețea testelor de diagnostic.

Testele de diagnostic sunt folosite în medicină pentru a stabili diagnosticul, severitatea și evoluția unei boli. Informațiile de diagnosticare sunt obținute din mai multe surse, inclusiv din metode subiective, obiective și speciale de cercetare. Acest articol se bazează pe o descriere a dovezilor care măsoară calitatea și beneficiile cercetării în diverse moduri statisticile finale utilizând regresia logistică și analiza ROC.

Cuvinte cheie: medicină bazată pe dovezi, teste de diagnostic, regresie logistică, analiză ROC.

UTILIZAREA DATELOR MEDICINII BAZATE DE DOVĂ ÎN PRACTICA CLINICĂ (raport 3 - TESTE DE DIAGNOSTIC)

A. A. Litvin2, A. L. Kalinin1, N. M. Trizna3

1Gomel State Medical University 2Gomel Regional Clinical Hospital 3Gomel State Medical University, Minsk

Un aspect proeminent al medicinei bazate pe dovezi este completitatea și acuratețea prezentării datelor. Scopul articolului este o scurtă trecere în revistă a principiilor medicinei bazate pe dovezi în cercetările dedicate acurateței testelor de diagnostic.

Probleme de sănătate și mediu

Testele de diagnostic sunt folosite în medicină pentru a diagnostica, a evalua și a monitoriza progresia bolii. Informațiile de diagnostic sunt obținute dintr-o multitudine de surse, inclusiv cântece, simptome și investigații speciale. Acest articol se concentrează pe dimensiunile calității studiului și pe avantajele diferitelor statistici rezumate cu regresie logistică și analiză ROC.

Cuvinte cheie: medicină bazată pe dovezi, teste diagnostice, regresie logistică, analiză ROC.

Când un medic emite o judecată cu privire la un diagnostic pe baza anamnezei și examinării unui pacient, rareori este complet sigur de asta. În acest sens, este mai potrivit să vorbim despre diagnostic în ceea ce privește probabilitatea acestuia. Este încă foarte frecvent ca această probabilitate să fie exprimată nu sub formă de procente, ci folosind expresii precum „aproape întotdeauna”, „de obicei”, „uneori”, „rar”. Pentru că oameni diferiți investesc grade diferite probabilitate în aceiași termeni, aceasta duce la neînțelegeri între medici sau între medic și pacient. Medicii ar trebui să-și exprime concluziile cât mai precis posibil și, dacă este fezabil, să le folosească pentru a exprima probabilitatea. metode cantitative.

Deși prezența unor astfel de indicatori cantitativi ar fi foarte de dorit; de obicei nu sunt disponibile în practica clinică. Chiar și clinicienii cu experiență sunt adesea incapabili să determine cu exactitate probabilitatea de a dezvolta anumite schimbări. Există o tendință de supradiagnostic în ceea ce privește boli rare. Poate fi deosebit de dificil de cuantificat probabilitatea, care poate fi foarte mare sau foarte mică.

Deoarece stabilirea unor criterii de diagnostic fiabile este piatra de temelie gândire clinică, experiența clinică acumulată este folosită pentru a dezvolta abordări statistice pentru îmbunătățirea predicției diagnostice, care în mod ideal ar trebui să fie prezentate sub forma unor bănci de date computerizate. În astfel de studii, faptul este de obicei identificat

care sunt corelate cu un anumit diagnostic. Aceste date pot fi apoi incluse într-o analiză multivariată pentru a determina care sunt predictori independenți puternici ai diagnosticului. Unele tipuri de analiză fac posibilă identificarea factorilor predictivi importanți pentru un diagnostic și apoi determinarea „ponderii” acestora, care poate fi transformată într-o probabilitate cu calcule matematice suplimentare. Pe de altă parte, analiza ne permite să identificăm un număr limitat de categorii de pacienți, fiecare dintre ele având propria probabilitate de a avea un anumit diagnostic.

Aceste abordări cantitative ale diagnosticului, numite adesea „reguli de predicție”, sunt deosebit de utile dacă sunt prezentate într-o formă care este ușor de utilizat și dacă valoarea lor a fost studiată pe scară largă într-un număr și o gamă suficientă de pacienți. Pentru ca astfel de reguli de predicție să fie de real ajutor clinicienilor, ele trebuie să fie dezvoltate pe grupuri reprezentative de pacienți folosind teste ușor disponibile, reproductibile, astfel încât rezultatele obținute să poată fi aplicate în practica medicală generală.

Din acest motiv, este esențial să cunoașteți câțiva dintre termenii cei mai des utilizați în analiza cercetării și epidemiologie, inclusiv prevalența, sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă și valoarea predictivă negativă (Tabelul 1).

Tabelul 1 - Termenii sistematici cei mai des utilizați în studii de diagnostic

disponibil absent

Pozitiv a (adevărat pozitiv) b (fals pozitiv)

Negative în (negative false) d (negative adevărate)

Distribuție (probabilitate a priori) = (a+c) / (a+b+c+d) = numărul de pacienți / numărul total de examinați

Sensibilitate = a / (a ​​+ b) = numărul de rezultate pozitive adevărate / numărul total de pacienți

Specificitatea = g / (b + g) = numărul de rezultate negative adevărate / numărul de pacienți fără a acestei boli

Rata fals negative = în / (a ​​​​+ b) = numărul de rezultate fals negative / numărul total de pacienți

Rata fals pozitive = b / (b + d) = numărul de rezultate fals pozitive / numărul de pacienți fără boală

Probleme de sănătate și mediu

Sfârșitul tabelului 1

Rezultatele testelor Stare patologică

disponibil absent

Valoarea predictivă pozitivă = a / (a+b) = numărul de pozitive adevărate / numărul tuturor pozitive

Valoarea predictivă negativă = r / (v+r) = numărul de negative adevărate / numărul de toate negativele

Acuratețe generală = (a+d) / (a+b+c+d) = numărul de rezultate adevărate pozitive și adevărate negative / numărul tuturor rezultatelor

Raportul de probabilitate al unui test pozitiv - = sensibilitate / (1 - specificitate)

Raportul de probabilitate rezultat negativ test (raportul de probabilitate al unui test negativ) - = 1 - sensibilitate/specificitate

Întrebări la care se răspunde prin aceste caracteristici ale testelor de diagnosticare:

1) sensibilitate - cât de bun este testul la identificarea pacienților care au această afecțiune?

2) specificitate - cât de bun este testul la excluderea corectă a pacienților care nu au afecțiunea?

3) valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv al testului - dacă o persoană testează pozitiv, care este probabilitatea ca de fapt să aibă boala?

4) valoarea predictivă a unui rezultat negativ al testului - dacă o persoană testează negativ, care este probabilitatea ca de fapt să nu aibă boala?

5) indicele de acuratețe - ce proporție din toate testele au dat rezultate corecte (adică rezultate adevărate pozitive și adevărate negative în raport cu toate)?

6) rata de probabilitate a unui test pozitiv - cu cât este mai probabil ca testul să fie pozitiv la o persoană cu o boală în comparație cu una sănătoasă?

Deoarece doar o minoritate de reguli de predicție îndeplinesc criterii stricte, cum ar fi numărul și gama de subiecți examinați și validarea prospectivă a rezultatelor, majoritatea dintre ele nu sunt potrivite pentru utilizarea clinică de rutină. Mai mult, multe reguli de predicție nu pot estima probabilitatea fiecărui diagnostic sau rezultat cu care se confruntă un clinician. Un test care are o anumită sensibilitate și specificitate va avea diferite valori predictive pozitive și negative atunci când este utilizat în grupuri cu prevalență diferită a bolii. Sensibilitatea și specificitatea oricărui test nu depind de distribuție

severitatea bolii (sau procentul de pacienți care au boala din toți pacienții examinați), acestea depind de compoziția grupului de pacienți în rândul cărora a fost utilizat testul.

În unele situații, cunoașterea inexactă a sensibilității și specificității unui test în populația de pacienți studiată poate limita utilitatea sa clinică. Deoarece medicul cunoaște rar (sau poate cunoaște) populația de pacienți pe care a fost standardizat testul pe care îl prescrie, rezultatele obținute sunt mult mai puțin fiabile decât se crede în mod obișnuit. Mai mult, pentru orice test de diagnostic, o creștere a sensibilității va fi însoțită de o scădere a specificității.

Un model cu sensibilitate ridicată produce adesea un rezultat adevărat atunci când există un rezultat pozitiv (detectează exemple pozitive). Dimpotrivă, un model cu specificitate ridicată are mai multe șanse să producă un rezultat adevărat în prezența unui rezultat negativ (detectează exemple negative). Dacă gândim în termeni de medicină - problema diagnosticării unei boli, unde modelul de clasificare a pacienților în bolnavi și sănătoși se numește test de diagnostic, atunci obținem următoarele: 1) un test de diagnostic sensibil se manifestă prin supradiagnostic - prevenire maximă a pacienților dispăruți; 2) un test de diagnostic specific diagnostichează doar persoanele cu adevărat bolnave. Deoarece nicio măsură sau măsură derivată nu poate fi de așteptat să aibă atât sensibilitate, cât și specificitate superioară, este adesea necesar să se determine care măsură este cea mai valoroasă și necesară pentru luarea deciziilor. O reprezentare grafică numită curba ROC

Probleme de sănătate și mediu

(Figura 1), care leagă caracteristicile testului discutate, arată inevitabilitatea alegerii între dorința de sensibilitate ridicată și specificitate. O astfel de reprezentare grafică indică faptul că rezultatele testelor pot fi definite ca normale sau patologice în funcție de

Boala este exclusă dacă testul este foarte specific sau exclusă dacă testul este foarte sensibil. Diferite teste pot avea sensibilitate și specificitate diferite. Sensibilitatea și specificitatea testelor mai fiabile este mai mare decât cea a testelor nesigure.

Figura 1 - Reprezentarea grafică a discrepanței interne dintre sensibilitate și specificitate

Curba ROC (Receiver Operator Characteristic) este curba care este cel mai des folosită pentru a reprezenta rezultatele clasificării binare în învățarea automată. Numele provine de la sistemele de procesare a semnalului. Deoarece există două clase, una dintre ele se numește o clasă cu rezultate pozitive, a doua - cu rezultate negative. Curba ROC arată dependența numărului de exemple pozitive clasificate corect de numărul de exemple negative clasificate incorect. În terminologia analizei ROC, primele sunt numite mulțimea pozitivă adevărată, cele din urmă - mulțimea fals negativă. În acest caz, se presupune că clasificatorul are un anumit parametru, variind pe care vom obține una sau alta defalcare în două clase. Acest parametru este adesea numit prag sau valoare limită.

Curba ROC se obține după cum urmează. Pentru fiecare valoare limită, care variază de la 0 la 1 în trepte de, de exemplu, 0,01, se calculează sensibilitatea Se și specificitatea Sp. Alternativ, pragul ar putea fi fiecare valoare exemplu ulterioară din eșantion. Se construiește un grafic de dependență: sensibilitatea Se este reprezentată de-a lungul axei Y, 100% este reprezentată de-a lungul axei X - Sp (sută la sută minus specificitatea). Ca rezultat, apare o anumită curbă (Figura 1). Graficul este adesea completat cu linia dreaptă y = x.

Pentru un clasificator ideal, graficul curbei ROC trece prin stânga sus

unghiul în care rata pozitivă adevărată este 100% sau 1,0 (sensibilitate ideală), iar rata pozitivă fals este zero. Prin urmare, cu cât curba este mai aproape de colțul din stânga sus, cu atât capacitatea de predicție a modelului este mai mare. Dimpotrivă, cu cât curba curbei este mai mică și cu cât este mai aproape de linia dreaptă diagonală, cu atât modelul este mai puțin eficient. Linia diagonală corespunde unui clasificator „inutil”, adică indistinguibilitatea completă a celor două clase.

Când se evaluează vizual curbele ROC, locația lor una față de cealaltă indică eficiența lor comparativă. Curba situată deasupra și în stânga indică capacitatea de predicție mai mare a modelului. Astfel, în Figura 2, două curbe ROC sunt combinate pe un singur grafic. Se vede că modelul A este mai bun.

Comparația vizuală a curbelor ROC nu dezvăluie întotdeauna cel mai eficient model. O metodă unică de comparare a curbelor ROC este estimarea ariei de sub curbe. Teoretic, variază de la 0 la 1,0, dar întrucât modelul este întotdeauna caracterizat de o curbă situată deasupra diagonalei pozitive, de obicei vorbim despre modificări de la 0,5 (un clasificator „inutil”) la 1,0 (un model „ideal”). . Această estimare poate fi obținută direct prin calcularea ariei de sub poliedru, delimitată în dreapta și jos de axele de coordonate și în stânga sus de punctele obținute experimental (Figura 3). Indicatorul numeric al zonei de sub curbă se numește AUC (Area Under Curve).

Probleme de sănătate și mediu

Figura 2 - Comparația curbelor ROC

Figura 3 - Aria de sub curba ROC

Cu ipoteze mai mari, putem presupune că cu cât AUC este mai mare, cu atât puterea predictivă a modelului este mai bună. Cu toate acestea, ar trebui să știți că indicatorul AUC este destinat mai degrabă analiza comparativa mai multe modele; AUC nu conține niciuna

unele informații despre sensibilitatea și specificitatea modelului.

Literatura de specialitate oferă uneori următoarea scală de experți pentru valorile AUC, care poate fi folosită pentru a evalua calitatea modelului (Tabelul 2).

Tabelul 2 - Scala expert a valorilor AUC

Interval AUC Calitatea modelului

0,9-1,0 Excelent

0,8-0,9 Foarte bine

0,7-0,8 Bine

0,6-0,7 Medie

0,5-0,6 Nesatisfăcător

Modelul ideal are 100% sensibilitate și specificitate. Cu toate acestea, în practică, acest lucru este imposibil de realizat; în plus, este imposibil să creșteți simultan atât sensibilitatea, cât și specificitatea modelului.

Compromisul se găsește folosind pragul de tăiere, deoarece valoarea pragului afectează raportul dintre Se și Sp. Putem vorbi despre problema găsirii valorii limite optime (Figura 4).

Figura 4 - „Punctul de echilibru” între sensibilitate și specificitate

Probleme de sănătate și mediu

Pragul de limită este necesar pentru a aplica modelul în practică: atribuiți noi exemple uneia dintre cele două clase. Pentru a determina pragul optim, trebuie să setați un criteriu pentru determinarea acestuia, deoarece Diferitele sarcini au propria lor strategie optimă. Criteriile de alegere a unui prag de cutoff pot fi: 1) cerința pentru o sensibilitate (specificitate) minimă a modelului. De exemplu, sensibilitatea testului trebuie să fie de cel puțin 80%. În acest caz, pragul optim va fi specificitatea maximă (sensibilitatea), care se realizează la 80% (sau o valoare apropiată de

este „pe dreapta” datorită discretităţii seriei) sensibilitate (specificitate).

Datele teoretice prezentate sunt mai bine înțelese folosind exemple din practica clinică. Primul exemplu pe care ne vom concentra va fi diagnosticul de necroză pancreatică infectată (setul de date preluat din baza de date). Setul de antrenament conține 391 de înregistrări cu selecția a 12 variabile independente în următorul format (Tabelul 3). Variabila dependenta (1 - prezenta bolii, 0 - absenta). Distribuția variabilei dependente este următoarea: 205 cazuri - absența bolii, 186 - prezența acesteia.

Tabel 3 - Variabile independente pentru diagnosticul necrozei pancreatice infectate, coeficienți de regresie logistică (exemplu)

Variabile independente Formatul datelor Coeficient, %

Numărul de zile de la debutul bolii > 14< 14 2,54

Numărul de zile petrecute de pacient cu tratament în UTI > 7< 7 2,87

Valoarea numerică a ritmului cardiac 1,76

Valoarea numerică a frecvenței respiratorii 1,42

Valoarea numerică a temperaturii corpului 1,47

Valoarea numerică a leucocitelor sanguine 1,33

Valoarea numerică a indicelui de intoxicație leucocitară 1,76

Valoarea numerică a ureei sanguine 1,23

Valoarea numerică a proteinelor plasmatice totale 1,43

Profilaxie antibiotică adecvată la diagnosticul de pancreatită acută severă da/nu -1,20

Efectuarea de operații terapeutice și profilactice minim invazive da/nu -1,38

Prezența dinamicii negative da/nu 2.37

Figura 4 arată ROC rezultat - poate fi caracterizat ca o curbă foarte bună. Capacitatea de predicție a modelului este AUC = 0,839.

Figura 4 - Curba ROC a modelului de diagnostic al necrozei pancreatice infectate

Probleme de sănătate și mediu

Să luăm în considerare un fragment dintr-o serie de puncte „să detectăm presiunea intraabdominală la pacienții cu grave

validitate-specificitate” folosind exemplul pancreatitei acute severe.

Tabelul 4 - Sensibilitatea și specificitatea diferitelor niveluri de IAP pentru prezicerea dezvoltării IPP (exemplu)

IAP, mmHg Artă. Sensibilitate, % Specificitate, % Se + Sp Se - Sp

13,5 25 100 125 75

14,5 30 95 125 65

15,5 40 95 135 55

16,5 65 95 160 30

17,5 80 90 170 10

18,5 80 80 160 0

19,5 80 70 150 10

20,5 85 65 150 20

21,5 95 55 150 40

23,0 100 45 145 55

24,5 100 40 140 60

25,5 100 25 125 75

După cum se poate observa din tabel, nivelul de prag optim al IAP la pacienții cu pancreatită distructivă acută, oferind sensibilitate și specificitate maximă a testului (sau erori minime de tip I și II), este de 17,5 ± 2,3 (M ± SD) mm Hg la care se notează o sensibilitate de 80% și o specificitate de 90% a metodei pentru determinarea probabilității de dezvoltare complicatii infectioase pan-creonecroza. Sensibilitatea este de 80%, adică 80% dintre pacienții cu necroză pancreatică infectată au un test diagnostic pozitiv. Specificitatea este de 90%, adică 90% dintre pacienții care nu au necroză pancreatică infectată vor avea rezultate negative la test. Punctul de echilibru la care sensibilitatea și specificitatea sunt aproximativ aceleași - 80% - este 18,5. În general, valoarea predictivă pozitivă a măsurării IAP a fost de 86%, iar valoarea predictivă negativă a fost de 88%.

Regresia logistică și analiza ROC sunt posibile folosind pachete statistice. Totuși, „Statistica” 6 și 7 (http://www.statistica.com) efectuează această analiză numai folosind blocul „Rețele neuronale artificiale”. În SPSS (http://www.spss.com) (începând cu versiunea 13), analiza ROC este dată doar în modulul grafic și este analizată o curbă ROC. SPSS afișează aria de sub curbă (AUC), nivelul de semnificație și valoarea sensibilității și specificității la fiecare punct de măsurare. Punctul optim (limită optimă) trebuie găsit din tabelul de sensibilitate și 1-specificitate. Programul MedCalc va compara mai multe curbe ROC și va marca valoarea variabilei în tabel, cu

care raportul dintre sensibilitate și specificitate este optim (cut-off optim). SAS (http://www.sas.com), precum R-Commander, are un modul pentru compararea curbelor și găsirea punctelor, AUC. Regresia logistică și analiza ROC sunt disponibile în programul gratuit WINPEPI (PEPI-for-Windows) (http://www.brixtonhealth.com/winpepi.zip).

Concluzie

Arta diagnosticului se îmbunătățește constant. Noi teste de diagnostic apar în fiecare zi, iar tehnologia metodelor existente se schimbă. Supraestimarea acurateței studiilor relevante, în special ca urmare a părtinirii asociate cu practicile de cercetare și publicare, poate duce la implementarea prematură a testelor de diagnostic și luarea decizională clinică slabă. Evaluarea atentă a testelor de diagnostic înainte de a fi utilizate aplicare largă nu numai că reduce riscul de rezultate adverse din cauza concepțiilor greșite cu privire la valoarea informațională a metodei, dar poate și limita cheltuirea resurselor de îngrijire a sănătății prin eliminarea examinărilor inutile. O parte integrantă a evaluării testelor de diagnostic sunt studiile privind acuratețea testelor de diagnostic, dintre care cele mai informative sunt regresia logistică și analiza ROC.

LISTA BIBLIOGRAFICĂ

1. Greenhalkh, T. Fundamentele medicinei bazate pe dovezi / T. Greenhalkh; BANDĂ din engleza - M.: GEOTAR-Media, 2006. - 240 p.

Probleme de sănătate și mediu

3. Vlasov, V.V. Introducere în medicina bazată pe dovezi / V.V. Vlasov. - M. MediaSphere, 2001. - 392 p.

4. Fletcher, R. Epidemiologie clinică. Fundamentele medicinei bazate pe dovezi / R. Fletcher, S. Fletcher, E. Wagner; BANDĂ din engleza - M.: MediaSfera, 1998. - 352 p.

5. Banerzhi, A. Statistica medicală în limbaj clar: un curs introductiv / A. Benerzhi; tradus din engleză - M.: Medicină practică, 2007. - 287 p.

6. Zhizhin, K. S. Statistică medicală: manual. indemnizatie. - Rostov n/d.: Phoenix, 2007. - 160 p.

7. Deeks, J. J. Recenzii sistematice ale evaluărilor testelor de diagnostic și screening / J. J. Deeks // BMJ. - 2001. - Vol. 323. - P. 157-162.

8. Ghid pentru meta-analize de evaluare a testelor de diagnostic / L. Irwig // Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 120. - P. 667-676.

9. Recenzii sistematice și meta-analiză pentru chirurgul de știință /

S. S. Mahid // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 93. - P. 1315-1324.

10. Metode meta-analitice pentru acuratețea testelor de diagnosticare / L. Irwig // J. Clin. Epidemiol. - 1995. - Vol. 48. - P. 119-130.

11. Ghidurile utilizatorilor" în literatura medicală. Cum se utilizează un articol despre un test de diagnostic. A. Sunt valide rezultatele studiului? / R. Jaeschke // JAMA. - 1994. - Vol. 271. - P. 389 -391.

12. Utilizarea standardelor metodologice în cercetarea testelor de diagnosticare: tot mai bine, dar tot nu e bine / M. C. Read // JAMA. - 1995. - Vol. 274. - P. 645-651.

13. StAR: un instrument simplu pentru compararea statistică a curbelor ROC / I. E. Vergara // BMC Bioinformatics. - 2008. - Vol. 9. - P. 265-270.

14. O comparație a abordărilor parametrice și neparametrice la ROC-analysis of cantitative diagnostic tests / K. O. Hajian-Tilaki // Medical Decision Making. - 1997. - Vol. 17, N. 1. - P. 94-102.

15. Curbele caracteristice operatorului receptor (ROC) și date nenormale: Un studiu empiric / M.J. Goddard // Statistica în medicină. - 1989. - Vol. 9, N. 3. - P. 325-337.

16. Posibilități de predicție a necrozei pancreatice infectate / A. A. Litvin [et al.] // Probleme de sănătate și ecologie. - 2007. - T. 12, Nr. 2. - P. 7-14.

17. Metoda de monitorizare a presiunii intraabdominale la pacientii cu pancreatita acuta severa / A. A. Litvin [et al.] // Probleme de sanatate si ecologie. - 2008. - T. 16, nr. 2. - P. 80-85.

18. Comparația a opt programe de calculator pentru analiza caracteristicilor de funcționare a receptorului / C. Stephan // Clin. Chim. - 2003. - Vol. 49, N. 3. - P. 433-439.

19. Zhu, X. O scurtă previzualizare a pachetelor de software statistice gratuite pentru predarea statisticii specialiştilor în tehnologie industrială / X. Zxu // J. Ind. Tehnologie. - 2005. - Vol. 21, N. 2. - P. 10-20.

20. Borovikov, V. STATISTICA: arta analizei datelor pe calculator. Pentru profesioniști / V. Borovikov. - Sankt Petersburg: Peter, 2001. - 656 p.

21. Buyul, A. SPSS: arta procesării informaţiei. Analiza datelor statistice și restaurarea tiparelor ascunse / A. Byul. - Sankt Petersburg: DiaSoftYUP, 2002. - 608 p.

22. Abramson, J. H. WINPEPI (PEPI-for-Windows): programe de calculator pentru epidemiologi / J. H. Abramson, // Epidemiologic Perspectives & Innovations. - 2004. - Vol. 1, N. 6. - P. 1-10.

Primit 24.10.2008

UDC 616.1:616-009.12:616-005.8:616.831-005.1

UNIUNI INDICATORI AI MICROCIRCULĂRII ȘI A ALEGEREI ENDOTELIULUI ÎN EVALUAREA RISCULUI DE Accident vascular cerebral, INFARCTUL MIOCARDICII ȘI RESULTAT LETAL LA PACIENȚII CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

V. I. Kozlovsky, A. V. Akulyonok Vitebsk State Medical University

Scopul studiului: identificarea factorilor asociați cu un risc crescut de a dezvolta infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale și decese la pacienții cu hipertensiune arterială (HA) de gradul doi.

Material și metode: studiul a inclus 220 de pacienți cu hipertensiune arterială în stadiul II ( varsta medie 57 ± 8,4 ani) care au fost internaţi din cauza criza hipertensivă, și 30 de persoane fără hipertensiune arterială (vârsta medie

53,7 ± 9 ani).

Rezultate: peste 3,3 ± 1 ani de observație în lotul de pacienți cu hipertensiune arterială stadiul II, s-au înregistrat 29 accidente vasculare cerebrale, 18 infarcte miocardice și 26 decese. O creștere a numărului de celule endoteliale circulante (CEC), agregării leucocitelor, agregarii trombocitelor și aderenței leucocitelor la pacienții cu hipertensiune arterială a fost asociată cu un risc crescut de infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces.

Concluzie: indicatorii numărului de CEC, agregării trombocitelor și leucocitelor și adeziunii leucocitelor pot fi utilizați pentru a identifica grupuri de pacienți hipertensivi cu risc crescut de a dezvolta infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale și decese, precum și pentru a crea modele complexe de prognostic.

Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, risc, infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces, celule endoteliale circulante.

UNELE CONSTATĂRI ALE MICROCIRCULĂRII ȘI A DETERIORĂRII ENDOTELIALE ÎN ESTIMAREA RISCULUI DE Accident vascular cerebral, INFARCȚII MIOCARDICE, REZULTATE LETAL LA PACIENȚII HIPERTENSIVI

V. I. ^zlovsky, A. V. Akulionak Vitebsk Statel Medical University

Obiectiv: determinarea factorilor asociați cu risc crescut de dezvoltare a accidentelor vasculare cerebrale, infarctului miocardic, rezultate letale la pacienții cu hipertensiune arterială (HA) grad II.

Metode: 220 de pacienți cu gradul AH II (vârsta medie 57 ± 8,4 ani), complicat de criză hipertensivă, și 30 de persoane fără AH (vârsta medie 53,7 ± 9 ani) au fost urmăriți timp de 3,3 ± 1 ani.

Rezultate: creșterea numărului de celule endoteliale circulante (CEC), agregarea trombocitelor și leucocitelor, aderența leucocitelor la pacienții hipertensivi au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a accidentelor vasculare cerebrale, infarcte miocardice, rezultate letale.

În prezent, numărul surselor de medicină bazată pe dovezi este în continuă creștere, dar, în ciuda acestui fapt, Biblioteca Cochrane rămâne cea mai importantă. Acesta a fost creat ca parte a Colaborării Cochrane a unei comunități internaționale de oameni de știință din diverse specialități, al cărei scop a fost să găsească, să sistematizeze și să sintetizeze rezultatele tuturor studiilor clinice controlate randomizate efectuate vreodată. Criteriul principal de selectare a studiilor este selectarea subiecților folosind eșantionarea aleatorie. Biblioteca Cochrane conține informații despre toate studiile efectuate pe o anumită temă (procese de medicamente, tratamente etc.), precum și recenzii sistematice asupra celor mai actuale și controversate subiecte din medicină, care sunt actualizate periodic. Datele din Biblioteca Cochrane sunt prezentate în format electronic și pot fi accesate on-line sau distribuite pe discuri laser prin abonament.

Cu acces la Biblioteca Cochrane, un medic sau cercetător poate verifica rapid în ce măsură informațiile conținute în articolul științific analizat corespund experienței internaționale acceptate, dacă au fost efectuate anterior studii similare și ce rezultate au fost obținute.

Este important ce anul trecut nu numai că au apărut baze de date în care puteți găsi aproape orice informație medicală de interes, dar s-au dezvoltat și standarde uniforme de raportare a rezultatelor studiilor randomizate controlate (CONSORT), al căror scop este îmbunătățirea calității rapoartelor privind studiile randomizate controlate. (RCT).

Pentru o evaluare cuprinzătoare a rezultatelor unui RCT, este necesar să aveți o bună înțelegere a caracteristicilor structurii, conduitei, analizei și interpretării datelor sale. Creșterea rapidă a numărului de RCT a făcut ca problema necesității de a corecta

prezentarea corectă a rezultatelor acestora, deoarece foarte adesea calitatea rapoartelor rămâne nesatisfăcătoare. Un grup de cercetători și editori de reviste medicale au dezvoltat standarde consolidate ale studiilor de raportare (CONSORT) pentru a ajuta cercetătorii să-și îmbunătățească calitatea rapoartelor, utilizând un algoritm specific pentru a reflecta procesul de realizare și analiză a testelor clinice randomizate. Dacă autorii săi furnizează rapoarte incomplete sau întocmite incorect, aceasta face extrem de dificilă sau adesea imposibilă interpretarea datelor obținute. Foarte des, rezultatele părtinitoare prezentate stau la baza practicilor neloiale în publicațiile științifice, când rezultatele eronate sunt prezentate ca un adevăr nou.

Secțiunile standard ale unui raport sunt: ​​Titlu, Rezumat, Introducere, Metode de cercetare, Rezultate și Discuție. Ar trebui să conțină informații detaliate despre relevanța și obiectivele studiului, caracteristicile structurii sale, desfășurarea și analiza datelor. De exemplu, informații insuficiente despre randomizare duce la estimări incorecte ale eficacității intervenției. Pentru a judeca cei puternici si puncte slabe RCT, cititorul trebuie să fie conștient de calitatea metodelor utilizate.

În plus față de proiectarea studiului, este necesară o schemă detaliată pentru desfășurarea acestuia, care ar trebui să reflecte schimbările în compoziția participanților săi de-a lungul timpului (includerea participanților, randomizarea pentru a atribui o anumită intervenție, observație și analiza datelor). Aceste date oferă o imagine clară a câți pacienți din fiecare grup au fost incluși în analiza primară și dacă RCT a folosit analiza datelor pe baza presupunerii că toți pacienții au primit tratamentul prescris.

Standardele CONSORT au fost publicate pentru prima dată la mijlocul anilor 1990 de un grup de autori care includea cercetători clinici (medici), specialiști în statistică de sănătate și epidemiologie netransmisabilă și editori ai revistelor biomedicale de top. Aceste standarde au devenit baza pentru cerințele editoriale la pregătirea articolelor pentru publicare în reviste medicale. standardele CONSORT periodic

sunt actualizate și ultima versiune disponibil pe internet: www. consort-statement.org

Utilizarea standardelor CONSORT contribuie de fapt la îmbunătățirea calității raportării RCT și publicații medicale, reducând numărul publicațiilor medicale nesatisfăcătoare de la 61% la 39%.

Standardele CONSORT în prezent recomandă insistent să se indice dacă aprobarea etică a fost obținută de la instituția în care a fost efectuat studiul; sursele de finanțare și numărul de înregistrare a studiului, cum ar fi Numărul International Standard Randomized Controlled Trial (ISRCTN), atribuit înainte de începerea studiului.

Astăzi, CONSORT include o listă de verificare cu 22 de articole (Tabelul 8.1) și o diagramă de flux pentru efectuarea RCT-urilor (Figura 8.1), care se concentrează în primul rând pe îmbunătățirea calității raportării RCT-urilor simple cu două grupuri. Cu toate acestea, principiile CONSORT le permit să fie utilizate atunci când se raportează studii de orice alt design.

Standardele CONSORT se aplică nu numai participanților la RCT, ci și oricăror cercetători, deoarece sunt utilizate pe scară largă de recenzori și editori de reviste medicale atunci când selectează articolele pentru publicare, pentru a elimina erorile sistematice care ar putea duce la rezultate și concluzii eronate. O atenție deosebită se acordă prezentării statistice a rezultatelor unui studiu clinic în conformitate cu prevederile Cerințelor uniforme pentru manuscrisele transmise revistelor biomedicale.

CONSORT s-a bazat inițial pe principiile medicinei bazate pe dovezi, utilizate anterior pentru a dezvolta standarde pentru raportarea metaanalizelor din studiile randomizate, metaanalizelor studiilor observaționale și materialelor din studii care au evaluat eficacitatea metodelor de diagnosticare.

În prezent, pe lângă Biblioteca Cochrane, există aproximativ 200 de baze de date în care puteți găsi materiale care respectă principiile medicinei bazate pe dovezi (cele mai importante dintre ele sunt enumerate în Tabelul 8.2).

Orez. 8.1. Proiectarea unui studiu randomizat, care prezintă date despre numărul de participanți în toate etapele (includerea participanților, repartizarea aleatorie a unei anumite intervenții, observarea și analiza datelor)

Tabelul 8.1. Lista de verificare a secțiunilor care urmează să fie incluse într-un raport de studiu randomizat

Tabelul 8.1 a continuat

Sfârșitul tabelului 8.1

Tabelul 8.2. Baze de date electronice medicale care utilizează date medicale bazate pe dovezi

Următoarele resurse de internet pot fi utile pentru dezvoltarea de noi recomandări clinice și pentru analizarea recomandărilor clinice existente.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Ghid măsuri preventiveîn practica clinică (Ghid pentru Serviciul Clinic de Prevenție), http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Ghid pentru serviciul de prevenire clinică, ediția a doua, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Ghidurile de tratament al bolilor de practică de familie, www.familymed.com/ References/ReferencesFrame.htm

Institutul pentru Îmbunătățirea Sistemelor Clinice, www.icsi.org

AHRQ: Pune în practică prevenirea, www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Agenția pentru Calitate și Cercetare în Asistență Medicală (AHRQ), www.ahrq.gov

Biblioteca multilingvă AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm, www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Agenția pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății: Pune în practică prevenirea, www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Asociația Medicală din Canada: linii directoare și ghiduri cliniceîn Canada (Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines), www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Asistență medicală activată baza stiintifica(Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Căutați clinica existentă ghiduri practice se poate face la urmatoarele adrese:

http://www.guideline.gov (US National Guideline Clearinghouse);

http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, SUA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agenția pentru Cercetare în domeniul Sănătății

și Calitate, SUA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Textul de evaluare a tehnologiei serviciilor de sănătate și Biblioteca Națională de Medicină, SUA);

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Asociația medicală din Canada Infobase of Clinical Practice Guidelines);

http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada - Ghid pentru populație și sănătate publică);

Http://www.nice.org.uk (Institutul Național pentru Excelență Clinică - NICE, Marea Britanie);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Marea Britanie);

http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge of Clinical Guidelines, Marea Britanie);

http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Biblioteca Naţională Electronică

pentru Sănătate, Marea Britanie);

http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, Marea Britanie);

http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scoția);

http://www.lehtinen.de/english/english/view (Serviciul de Informare a Ghidurilor Germane, Germania);

http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm(australiană Sanatate Nationalași Medical Research Council, Australia);

http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, Noua Zeelandă).

Informații utile despre diverse aspecte ale medicinei bazate pe dovezi în legătură cu specialități mai „înguste” pot fi găsite la:

Asociația Americană de Sănătate Holistică, www.ahha.org;

American Whole Health și Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Societatea Europeană de Cardiologie, www.escardio.org;

Fundația pentru boli vasculare, www.vdf.org;

Asociația Stomatologică Britanică, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

Societatea Americană pentru Cercetarea Osoasă și Minerală, www.asbmr.org;

Societatea tiroidiană, www.the-thyroid-society.org;

Academia Americană a Medicilor de Familie, www.aafp.org;

Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;

Organizația Mondială de Gastro-Enterologie, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Societatea Oncologilor Ginecologici, www.sgo.org;

Societatea Americană de Cancer, www.cancer.org;

Societatea Internațională pentru Boli Infecțioase, www.isid.org;

Fundația Hepatita B, www.hepb.org;

Societatea Americană de Terapie Genetică, www.asgt.org;

Informații despre proiectul genomului uman, www.ornl.gov/hgmis;

Academia Americană de Neurologie, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Societatea Internationala de Chirurgie Refractiva, www.isrs.org;

Fundația Glaucom, www.glaucoma-foundation.org;

Academia Americană de Chirurgii Ortopedici, www.aaos.org;

Societatea Națională de Osteoporoză, www.nos.org.uk;

Academia Americană de Pediatrie, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

World Psychiatric Association - WPA online, www.wplanet.org;

Fundația pentru sănătate mintală, www.mentalhealth.org.uk;

Inițiativa globală pentru astm, www.ginasthma.com;

Canadian Lung Association, www.lung.ca;

Liga Internațională a Asociațiilor pentru Reumatologie, www.ilar.org;

Fundația pentru artrită, www.arthritis.org;

Societatea Internațională de Chirurgie, www.iss-sic.ch;

Asociația Internațională de Sprijin pentru Radiochirurgie, www.irsa.org;

Institutul Urologic din Bristol, www.bui.ac.uk;

Fundația Americană pentru Boli Urologice, www.impotence.org;

Academia Americană de Științe Legale, www.aafs.org;

Asociația Medicală Americană, www.ama-assn.org;

Pagina de resurse de anticorpi, www.antibodyresource.com;

Site pentru diferite specialități medicale, www.atemergency.com;

Publicația director de medicamente MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurologie, Gastroenterologie (reviste), www.b2imed.com;

Site pentru informații legate de studiile clinice, www.centerwatch.com;

Conferințe interactive online, www.cyberounds.com;

Resurse de internet legate de stomatologie, www.dental-resources.com;

Jurnalul CPR și educația pacientului, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Probleme de sănătate în pediatrie, www.generalpediatrics.com;

Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;

Jurnal electronic pentru hipertensiune arterială, dializă și nefrologie clinică, www.hdcn.com;

Portal de informații generale despre sănătate și medicină, www.healthscount.com;

Versiunea pe Internet a unei reviste de top de sănătate pentru consumatori din Asia Pacific, www.healthtoday.net;

Institutul Medical Howard Hughes, www.hhmi.org;

Baza de date medicală, www.internets.com/mednets;

Institutul pentru Studiul și Tratamentul Durerii, www.istop.org, www. lipitor.com;

Site-ul SmartMed pentru medici, www.medicinenet.com;

Conferințe medicale în întreaga lume, www.mediconf.com;

Specialități site: serii de management clinic, întrebați experții, conferință și a pierdut mai mult, www.medscape.com;

Serviciu de internet gratuit, informații medicale într-un format concis de prezentare de diapozitive, www.medslides.com;

Microbiologie, site-uri de virologie, www.microbiol.org;

Nefrologie, www.nephroworld.com;

Resurse pentru neuroștiințe, www.neuroguide.com;

Biblioteca Națională de Medicină din Statele Unite, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Institutul Lundbeck din Danemarca, www.psychiatrylink.com;

Site-uri legate de radiologie, www.radcenter.com;

Viața medicală postuniversitară, www.residentpage.com;

Oferte Reuters Health, www.reutershealth.com;

Sănătate holistică și medicină alternativă, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Site pentru cardiologi, www.theheart.org;

Transplant și donație, www.transweb.org;

Urologie, www.uroguide.com;

Educație chirurgicală, www.vesalius.com;

Spitalul Virtual, www.vh.org;

Directorul stomatologilor, www.webdental.com;

Centrul de sănătate web, www.webhealthcentre.com.

Asociații profesionale de medicină alternativă

Consiliul Naţional de Medicină Integrativă, www.nimc.org;

Asociația Naturopatică Britanică, www.naturopaths.org.uk;

Asociația medicală complementară canadiană, www.ccmadoctors.ca;

Asociația Cardiologilor Pediatrii Europeni, www.aepc.org;

Societatea Cardiacă din Australia și Noua Zeelandă, www.csanz.edu.au;

Societatea de Cardiologie Geriatrică, www.sgcard.org;

Asociația Stomatologică Americană, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Uniunea Europeană a Dentiştilor, www.europeandentists.org;

Academia Americană de Dermatologie, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabet și endocrinologie

Asociația Americană a Tiroidiei, www.thyroid.org;

Asociația Diabetologilor Clinici Britanici, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Societatea pentru Endocrinologie, www.endocrinology.org;

Asociația Dermatologică din Pacific, www.pacificderm.org.

Medicina de familie

Primary Care Doctors Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;

Colegiul Regal Australian al Medicilor Generaliști, www.racgp.org.au;

Colegiul Regal al Medicilor Generaliști, www.rcgp.org.uk.

Gastroenterologie

Societatea Britanică de Gastroenterologie, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Societatea Filipine de Gastroenterologie, www.psgpsde.com.ph.

Hematologie - Oncologie

Societatea Americană de Oncologie Clinică, www.asco.org;

Societatea Americană de Hematologie, www.hematoIogy.org, bonetumor.org.

Boli infecțioase

Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;

Asociația Internațională a Medicilor în îngrijirea SIDA www.iapac.org;

Fundația Națională pentru Boli Infecțioase, www.nfid.org.

Medicina Moleculara

BioMetNet, www.bmn.com;

Terapie genetică - O comunitate profesională, www.gtherapy.co.uk;

Societatea Națională a Consilierilor Genetici, www.nsgc.org.

Neurologie

Asociația Americană de Medicină Electrodiagnostică, www.aaem.net;

Consiliul American de Psihiatrie și Neurologie, www.abpn.com;

Societatea Națională de Neurotraumă, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Obstetrică și ginecologie

Asociația Profesorilor de Ginecologie și Obstetrică, www.apgo.org;

Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie, www. eshre.com;

Societatea Internațională de Endoscopie Ginecologică, www.isge.org.

Oftalmologie

Consiliul American de Oftalmologie, www.abop.org;

Societatea Americană de Cataractă și Chirurgie Refractivă, www.ascrs.org;

Asociația de lentile de contact a oftalmologilor, www.clao.org.

Ortopedie

Asociația Americană a Chirurgilor Ortopedici, www.aaos.org;

Asociația Ortopedică Asia Pacific, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Societatea Clinică de Ortopedie, www.cosociety.org.

Pediatrie

Societatea Europeană de Urologie Pediatrică, www.espu.org;

Societatea pentru Anestezie Pediatrică, www.pedsanesthesia.org;

Societatea pentru Radiologie Pediatrică, www.pedrad.org.

Psihiatrie

Asociația Americană de Psihiatrie, www.psych.org;

Asociația Canadiană de Psihiatrie, www.cpa-apc.org;

Societatea Psihiatrilor Clinici, www.scpnet.com.

Îngrijirea căilor respiratorii

Asociația Americană de Îngrijire Respiratorie, www.aarc.org;

Asociația Națională pentru Direcția Medicală de Îngrijire Respiratorie, www. namdrc.org;

Societatea Canadiană a Terapeuților Respiratori, www.csrt.com.

Reumatologie

Asociația Profesioniştilor din Sănătate în Reumatologie, www.reumatologie. org/arhp;

Societatea Britanică pentru Reumatologie, www.rheumatology.org.uk;

Asociația de reumatologie din Noua Zeelandă, www.rheumatology.org.nz.

Societatea Canadiană a Chirurgilor Plastici, www.plasticsurgery.ca;

Societatea Internațională pentru Chirurgie Cardiacă Minim Invazivă, www. ismics.org;

Societatea Chirurgilor Toracici, www.sts.org. Urologie

Asociația Americană de Urologie, www.auanet.org;

Asociația Europeană de Urologie, www.uroweb.org;

Societatea Internațională de Andrologie, www.andrology.org.

Ortopedie

Rețeaua ortopedică, www.orthonetwork.cog.

Site-uri de informații publice

Medicina alternativa, Holistic.com;

Cardiologie HeartPoint, www.heartpoint.com;

Stomatologie, Smileworks.com;

Dermatologie, OneSkin.com;

Diabet și Endocrinologie, EndocrineWeb.com;

Medicina de familie, MayoClinic.comwww.mayohealth.org;

Gastroenterologie Gastro net, www.gastro.net.au;

Hematologie - Oncologie CancerSource.com, www.cancersource. com/comunitate;

Infectious Diseases Infection Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Medicină moleculară Fișierele ADN, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Obstetrică și Ginecologie Oestronaut, www.womenshealth.org;

Institutul Național de Oftalmologie pentru Ochi, www.nei.nih.gov;

Pediatrie QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Îngrijire respiratorie The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Link artrita reumatologie, www.arthritislink.com;

Chirurgie, Transplantation.org;

Urologie UrologyChannel, www.urologychannel.com.

Furnizori CME

Academia Americană de Medicină Fizică și Reabilitare, www. aapmr.org/cme.htm;

Colegiul American al Medicilor de Urgență, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Controlul cancerului: Jurnalul Moffitt Cancer Center, www.moffitt.usf. edu/furnizori/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Probleme emergente în terapia neurotoxinelor, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Hospital Practice, www.hospract.com/cme.htm;

Interactive Grand Rounds, http://igr.medsite.com;

Medic și medicină sportivă online, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Medicină postuniversitară CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Asociația Medicală de Sud On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/ online;

Jurnalul de Psihiatrie Clinică, www.psychiatrist.com/cmehome;

Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

NE. Farmacist, www.uspharmacist.com;

Facultatea de Medicină de la Universitatea din Alabama, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki = 14510;

Siguranța vaccinurilor, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Dermatologie virtuală, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm;

Sala de curs virtuală, www.vlh.com.

Literatură

1. Altman D.G. Raportare mai bună a studiilor randomizate controlate: declarația CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman D.G. Scandalul cercetării medicale proaste. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3, Mosteller F. Ghid pentru raportarea statistică în articole pentru reviste medicale. Amplificari si explicatii. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Studiile controlate curente: o oportunitate de a ajuta la îmbunătățirea calității cercetării clinice. Usht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F.Știri de la Comitetul Internațional al Editorilor Revistelor Medicale. Ann Intern Med 2000; 133: 229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Dimensiunea și calitatea studiilor controlate randomizate în leziunile craniene: revizuirea studiilor publicate. BMJ 2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Extinderea instrucțiunii CONSORT la

studii randomizate în grup: pentru discuție. Stat Med 2001; 20: 489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: un pas important către o îngrijire medicală bazată pe dovezi. Standarde consolidate de raportare a studiilor. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F. Ce se înțelege prin intenție de tratare a analizei? Sondaj al studiilor controlate randomizate publicate. BMJ 1999; 319: 670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ susține declarația CONSORT.

Consolidarea Standardelor pentru Raportarea Trialurilor. CMAJ 1996; 155: 1277-82.

11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analiza studiilor clinice după tratament efectiv primit: este într-adevăr o opțiune? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F.Îmbunătățirea calității rapoartelor meta-analizelor din studiile randomizate controlate: declarația QUOROM. Calitatea raportării metaanalizelor.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. pentru Grupul CONSORT. „Declarația CONSORT: recomandări revizuite pentru îmbunătățirea calității rapoartelor din studiile randomizate cu grupuri paralele”. Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Analiza intentiei de tratare este legata de calitatea metodologica. BMJ 2000: 320: 1007-8.

15. Schulz K.F. Căutarea cercetării imparțiale: studii clinice randomizate și ghiduri de raportare CONSORT. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Dovezi empirice ale părtinirii. Dimensiuni ale calității metodologice asociate cu estimările de

efectele tratamentului în studii controlate. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R, Moher D, Olkin I.și toate Îmbunătățirea calității raportării studiilor randomizate controlate. Declarația CONSORT. JAMA 1996; 2 76: 637-9.

Acest articol vă va ajuta să aruncați o privire mai realistă asupra rezultatelor cercetării științifice și medicale, pe care le folosim adesea atunci când scriem articolele noastre și, de asemenea, să navigați mai bine în fluxul de informații publicitare care încearcă în mod constant să ne inducă în eroare, apelând la „dovedit științific” rezultate.

„Există trei feluri de minciuni: minciuni, minciuni blestemate și statistici.”
Benjamin Disraeli, premierul britanic

Pe paginile articolelor noastre și mai ales pe forum, facem adesea apel la medicina bazată pe dovezi. Ce este medicina bazată pe dovezi?

Medicină bazată pe dovezi - termenul descrie o abordare a practicii medicale în care se iau decizii privind utilizarea mijloacelor preventive, de diagnosticare și masuri terapeutice sunt adoptate pe baza dovezilor obținute cu privire la eficacitatea și siguranța lor și implică căutarea, compararea, sinteza și difuzarea pe scară largă a dovezilor obținute pentru utilizare în interesul pacienților.

Medicina bazată pe dovezi este un set de abordări metodologice pentru efectuarea cercetării clinice, evaluarea și aplicarea rezultatelor acestora. Într-un sens restrâns, „medicina bazată pe dovezi” este o metodă (tip) de practică medicală atunci când un medic folosește doar acele metode în îngrijirea unui pacient a cărui utilitate a fost dovedită în studii benigne.

Pentru a spune simplu, putem spune că medicina bazată pe dovezi este o medicină bazată pe metode a căror eficacitate a fost dovedită. Baza metodologică Medicina bazată pe dovezi este epidemiologia clinică - o știință care dezvoltă metode de cercetare clinică care fac posibilă obținerea de concluzii bazate științific, minimizând impactul erorilor sistematice și aleatorii asupra rezultatelor cercetării. Și aici vine cel mai mult întrebarea principală- care este criteriul pentru cercetarea benignă? Despre câteva semne ale studiilor benigne vom vorbi în acest articol.

Principalul instrument al epidemiologiei clinice este statistica. Statistica este o știință care se ocupă cu studiul metodelor de observare sistematică a fenomenelor de masă ale vieții sociale umane, cu compilarea descrierilor numerice ale acestora și cu prelucrarea științifică a acestor descrieri. Cu ajutorul statisticilor biomedicale sunt descrise și prezentate cititorului toate rezultatele oricărei cercetări biologice și medicale sub formă de numere, tabele, grafice și histograme. Și aici principalul lucru este să nu cădem sub vraja numerelor.

Dacă vorbim de procente, care sunt adesea folosite pentru a descrie rezultate, deoarece... sunt foarte orientative, trebuie să înțelegeți clar care este punctul de plecare, adică. care este luat ca 0%. Adică, când îți spun „cu 20% mai mare”, întrebi imediat „comparativ cu ce?” Dacă se studiază un medicament (medicament, cosmetică), atunci trebuie să știți că grupurile de control care nu au luat deloc acest medicament au dispărut de mult. Studiul trebuie efectuat folosind un placebo. Placebo este o substanță inertă din punct de vedere fiziologic utilizată ca medicament, al cărei efect terapeutic pozitiv este asociat cu așteptarea psihologică inconștientă a pacientului. Un placebo nu este capabil să acționeze direct asupra condițiilor pe care medicamentul este studiat să le modifice. În plus, termenul „efect placebo” se referă la însuși fenomenul efectelor non-medicamentale, nu numai medicamentul, ci, de exemplu, radiațiile (uneori sunt utilizate diverse dispozitive „intermitent”, „terapie cu laser”, etc.). Lactoza este adesea folosită ca substanță placebo. Gradul de manifestare a efectului placebo depinde de sugestibilitatea persoanei și de circumstanțele externe ale „tratamentului”, de exemplu, de dimensiunea și culoarea strălucitoare a pilulei, de gradul de încredere în medic și de autoritatea clinica. Și, desigur, studiile în care medicamentul investigat este comparat cu predecesorul său sau concurenți similari nu pot fi luate în considerare în mod serios.

De asemenea, este important să aflăm ce tip de cercetare se efectuează, ceea ce poate fi aflat din structura acestei lucrări. Fiecare tip are propria sa pondere probatorie, conform căreia se poate întocmi o ierarhie a probelor lor (enumerate în ordinea crescătoare a probelor):
1) descrierea cazurilor individuale;
2) descrierea unei serii de cazuri;
3) studiu retrospectiv caz-control;
4) studiu analitic unic;
5) studiu prospectiv de cohortă (populație);
6) studiu randomizat controlat al intervențiilor medicale (metode de tratament, prevenire);
7) meta-analiză - o sinteză a rezultatelor mai multor studii clinice randomizate.

Să dăm descriere scurta diferite tipuri de structuri de cercetare.

Descrierea cazurilor individuale este cea mai veche metodă de cercetare medicală. Constă în descrierea unei observații rare, a unui caz „clasic” (cazurile „clasice”, de altfel, nu sunt niciodată frecvente) sau a unui fenomen nou. Ipotezele științifice în astfel de cercetări nu sunt prezentate sau testate. Cu toate acestea, această metodă de cercetare este importantă și în medicină, deoarece descrierea cazurilor sau fenomenelor rare nu poate fi subestimată.

O serie de cazuri este un studiu care include de obicei statistici descriptive ale unui grup de pacienți selectați în funcție de anumite caracteristici. Studiile descriptive sunt folosite, de exemplu, în epidemiologie pentru a studia influența factorilor necontrolați asupra apariției unei boli.

Un studiu caz-control este un studiu retrospectiv în care, pe baza datelor de arhivă sau a unui sondaj al participanților săi, se formează grupuri din acești participanți (pacienți) cu și fără o anumită boală și apoi frecvența expunerii la un presupus factor de risc. sau cauza bolii este evaluată retrospectiv. Astfel de studii avansează adesea ipotezele științifice, mai degrabă decât să le testeze. Avantajul acestui tip de cercetare este simplitatea relativă, costul scăzut și viteza de implementare. Cu toate acestea, studiile caz-control sunt supuse multor erori sistematice posibile (prejudecăți). Cele mai semnificative dintre ele pot fi considerate erori sistematice asociate cu selecția participanților la studiu și erori sistematice care apar în timpul măsurării.

Un studiu transversal este un studiu descriptiv care include grupuri de participanți examinați o singură dată și este realizat pentru a evalua prevalența unui anumit rezultat, cursul bolii și eficacitatea diagnosticului. Astfel de studii sunt relativ simple și ieftine. Problema principală este dificultatea formării unui eșantion care să reflecte în mod adecvat situația tipică din populația de pacienți studiată (eșantion reprezentativ).

Studiu prospectiv (de cohortă, longitudinal) - un studiu în care o cohortă selectată de participanți este observată pentru un anumit timp. Mai întâi, se identifică o cohortă (sau două cohorte, de exemplu cei expuși la un factor de risc și cei care nu sunt expuși la acesta), apoi se observă (ele) și se colectează date. Acest lucru este în contrast cu un studiu retrospectiv, în care cohortele sunt identificate după colectarea datelor. Acest tip de cercetare este utilizat pentru a identifica factorii de risc, factorii de prognostic, cauzele bolilor și pentru a determina nivelul de morbiditate. Studiile prospective sunt foarte laborioase, deoarece trebuie efectuate pe o perioadă lungă de timp, cohortele trebuie să fie destul de mari datorită faptului că evenimentele depistate (de exemplu, apariția unor noi cazuri de boală) sunt destul de rar.
Principalele probleme întâmpinate la efectuarea unui studiu prospectiv sunt:
- probabilitatea ca evenimentele studiate depinde de metoda de eșantionare (cohortele; de ​​exemplu, participanții observați dintr-un grup de risc au mai multe șanse de a se îmbolnăvi decât participanții dintr-o populație neorganizată);
- atunci când participanții abandonează în timpul studiului, este necesar să se afle dacă acest lucru are legătură cu rezultatul sau cu factorul studiat;
- în timp, puterea și natura influenței factorului studiat se pot modifica (de exemplu, intensitatea fumatului ca factor de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene

Un studiu randomizat este un studiu dinamic al oricărei intervenții preventive, diagnostice sau terapeutice în care se formează grupuri prin repartizarea aleatorie a subiecților de studiu în grupuri (randomizare). Cea mai cunoscută variantă a unui studiu randomizat este un studiu clinic. Un studiu clinic este un studiu comparativ prospectiv al eficacității a două sau mai multe intervenții (terapeutice, preventive) sau metoda de diagnostic, în care se formează grupuri de subiecți prin randomizare, luând în considerare criteriile de includere și excludere. În acest caz, există de obicei o ipoteză care a apărut înaintea studiului privind eficacitatea metodelor testate, care este testată în timpul testării.

Meta-analiză este o analiză cantitativă a rezultatelor grupate ale mai multor studii clinice ale aceleiași intervenții pentru aceeași boală. Această abordare oferă o sensibilitate statistică (putere) mai mare decât în ​​fiecare studiu individual prin creșterea dimensiunii eșantionului. Meta-analiza este folosită pentru a rezuma rezultatele multor studii, adesea contrazicându-se reciproc.

Când citiți articole științifice și medicale, trebuie să înțelegeți pentru dvs. exact ce caracteristici au fost măsurate în timpul procesului de cercetare - clinice sau biologice (biochimice, fiziologice, genetice etc.). Să dăm unul mic exemplu pe un studiu al utilizării halotanului și morfinei în chirurgia pe cord deschis.

Halotanul este un medicament utilizat pe scară largă pentru anestezie generala. Este puternic, ușor de utilizat și foarte fiabil. Halotanul este un gaz care poate fi administrat printr-un respirator. Intrând în organism prin plămâni, halotanul acționează rapid și pentru o perioadă scurtă de timp; prin urmare, prin ajustarea aportului de medicament, anestezia poate fi controlată rapid. Cu toate acestea, halotanul are un dezavantaj semnificativ - inhibă contractilitatea miocardică

Studiul a inclus pacienți care nu aveau contraindicații nici la halotan, nici la morfină. Metoda de anestezie (halotan sau morfină) a fost aleasă aleatoriu.

Studiul a inclus 122 de pacienți. Jumătate dintre pacienți au folosit halotan (grupul 1), iar jumătate au folosit morfină (grupul 2). În medie, la pacienții cărora li s-a administrat halotan, tensiunea arterială minimă a fost de 6,3 mm Hg. Artă. mai mic decât la pacienții cărora li se administrează morfină. Răspândirea valorilor este destul de mare, iar intervalele de valori se suprapun foarte mult. Abaterea standard în grupul cu halotan a fost de 12,2 mmHg. Artă. în grupul morfinei - 14,4 mmHg. Artă. Analiza statistică a arătat că diferența a fost semnificativă statistic, astfel încât se poate concluziona că morfina scade tensiunea arterială într-o măsură mai mică decât halotanul.

După cum vă amintiți, Conahan și colab. s-au bazat pe presupunerea că morfina deprimă circulația sângelui într-o măsură mai mică decât halotanul și, prin urmare, este de preferat pentru anestezia generală. Într-adevăr, la utilizarea morfinei, tensiunea arterială și indicele cardiac au fost mai mari decât la utilizarea halotanului, iar aceste diferențe au fost semnificative statistic. Cu toate acestea, este prea devreme pentru a trage concluzii - la urma urmei, diferențele de mortalitate operațională nu au fost încă analizate, iar acest indicator este cel mai semnificativ din punct de vedere practic.

Deci, dintre cei care au primit halotan (grupul 1), 8 pacienți din 61 (13,1%) au murit, iar dintre cei care au primit morfină (grupul 2) - 10 din 67 (14,9%). Diferența este de 1,8%. Analiza statistică a arătat că diferența este nesemnificativă statistic. Prin urmare, deși halotanul și morfina acționează diferit asupra circulației sângelui, nu există niciun motiv să vorbim despre o diferență de letalitate chirurgicală. În esență, putem spune asta efecte clinice cele două medicamente nu sunt diferite.

Acest exemplu este foarte instructiv: am văzut cât de important este să luăm în considerare rezultatul fluxului. Organismul este complex, efectul oricărui medicament este divers. Dacă medicamentul are un efect pozitiv asupra Sistemul cardiovascular, atunci este posibil ca acesta să afecteze negativ, de exemplu, sistemul respirator. Este dificil de prezis ce efect va prevala și cum va afecta acest lucru rezultatul final. De aceea, efectul unui medicament asupra oricărui indicator, fie că este vorba despre tensiunea arterială sau indicele cardiac, nu poate fi considerat o dovadă a eficacității sale până când eficacitatea clinică nu este dovedită. Cu alte cuvinte, ar trebui să facem o distincție clară între indicatorii de proces - tot felul de modificări ale parametrilor biochimici, fiziologici și alți parametri despre care credem că joacă un rol pozitiv sau negativ - și indicatorii de rezultat care au o semnificație clinică reală. Astfel, modificările tensiunii arteriale și ale indicelui cardiac sub influența halotanului și a morfinei sunt indicatori de proces care nu au afectat în niciun fel indicatorul de rezultat - mortalitatea operațională. Dacă ne-am mulțumi cu observarea indicatorilor de proces, am concluziona că morfina este mai bună decât halotanul, deși, după cum s-a dovedit, alegerea anestezicului nu afectează deloc mortalitatea.

Când citiți publicații medicale sau ascultați argumentele unui susținător al unei anumite metode de tratament, ar trebui în primul rând să înțelegeți despre ce indicatori vorbim - procesul sau rezultatul. Este mult mai ușor să demonstrezi impactul unui anumit factor asupra unui proces decât să afli dacă acesta afectează rezultatul. Înregistrarea indicatorilor de proces este de obicei simplă și nu necesită mult timp. Dimpotrivă, aflarea rezultatului, de regulă, necesită o muncă minuțioasă pe termen lung și este adesea asociată cu probleme subiective de măsurare, mai ales când vine vorba de calitatea vieții. Și totuși, atunci când decideți dacă metoda de tratament propusă este necesară, trebuie să vă asigurați că are un efect pozitiv asupra indicatorilor de rezultat. Crede-mă, pacientul și familia lui sunt preocupați în primul rând de rezultat, nu de proces.

Există mai multe definiții ale medicinei bazate pe dovezi:

• Acest tehnologie nouă colectarea, analiza, sinteza și utilizarea informațiilor medicale pentru a lua decizii clinice optime.
• Este utilizarea conștientă, clară și imparțială a celor mai bune dovezi disponibile pentru a lua decizii cu privire la îngrijirea pacienților individuali.
• Este îmbunătățirea abilităților tradiționale ale clinicianului în diagnostic, tratament, prevenire și alte domenii prin formularea sistematică a întrebărilor și aplicarea estimărilor matematice ale probabilității și riscului.

Trebuie remarcat imediat că termenii „fără dovadă”, „nedovedit” sau „dovezi insuficiente disponibile” nu sunt la fel cu „nu s-a dovedit niciun efect” sau „s-a dovedit că nu este niciun beneficiu”. Formularea „nedemonstrat” poate indica o cunoaștere insuficientă a problemei și oportunitatea organizării unor studii mai ample sau a utilizării altor metode de colectare a informațiilor și de realizare a analizei statistice. În același timp, nu trebuie să uităm că formularea inversă „dovedită” poate indica manipulare statistică în interesul companiilor producătoare.

Medicina bazată pe dovezi se bazează pe metode de cercetare utilizate în epidemiologie.

J.M. În sfârșit, formulând definiția modernă a epidemiologiei, se concentrează asupra cuvintelor individuale din această definiție. Astfel, „studiu” ar trebui înțeles ca realizarea de studii observaționale (observaționale) și experimentale, testarea ipotezelor și analizarea rezultatelor.
„Răspândirea bolilor și a factorilor...” presupune studiul incidenței bolii, decesului, factorilor de risc, respectarea de către pacient a recomandărilor medicului, organizarea asistenței medicale și eficacitatea acesteia.
„Grupul țintă” este un grup cu un număr precis de persoane și anumite caracteristici de vârstă, sex, sociale și alte caracteristici.

În prezent, conceptul modern de epidemiologie este desemnat prin termenul de „epidemiologie clinică”. Acest termen provine de la numele a două discipline „părinte”: medicină clinică și epidemiologie.
„Clinic” pentru că se străduiește să răspundă la întrebări clinice și să recomande decizii clinice bazate pe cele mai bune dovezi.
„Epidemiologie”, deoarece multe dintre metodele sale au fost dezvoltate de epidemiologi, iar îngrijirea unui anumit pacient este considerată în contextul populației mai mari căreia îi aparține pacientul.

Epidemiologia clinică este o știință care face posibilă realizarea de predicții pentru fiecare pacient în parte pe baza studiului evoluției clinice a bolii în cazuri similare, folosind metode științifice riguroase pentru studierea grupurilor de pacienți pentru a asigura acuratețea predicțiilor.

Scopul epidemiologiei clinice este dezvoltarea și aplicarea unor metode de observare clinică care să permită tragerea de concluzii corecte cu o evaluare garantată a influenței erorilor sistematice și aleatorii. Aceasta este o abordare critică pentru obținerea informațiilor de care medicii au nevoie pentru a lua decizii corecte.

Metoda fundamentală în epidemiologie este comparația. Se efectuează prin calcule matematice ale unor cantități cum ar fi raportul de cote, raportul de risc pentru desfășurarea evenimentelor studiate.

Cu toate acestea, înainte de a face o comparație, ar trebui să înțelegem cu ce vom compara (portocale cu portocale, nu portocale cu navele cu aburi), adică. formulați sarcina (problema) premergătoare începerii oricărei cercetări. Cel mai adesea, problema este formulată sub forma unei întrebări la care trebuie găsit un răspuns.

De exemplu, ipotetic, ni se prezintă nouă (adică un medic practicant) un medicament care, conform chimiștilor care l-au sintetizat, ar trebui să trateze călcâiul. Compania farmacologică care a pus medicamentul în producție asigură și în instrucțiuni că efectul declarat are loc cu adevărat.

Ce poate face un medic atunci când decide dacă să utilizeze un medicament?

Excludem răspunsul „a crede chimiștii/farmacologii pe cuvânt” ca fiind banal și plin de consecințe. Sarcina noastră este să verificăm efectul pretins al medicamentului asupra călcâiului prin mijloacele disponibile medicului practicant (pentru a confirma sau infirma etc.). Desigur, nu vom testa medicamentul pe șoareci de laborator, voluntari etc. Se presupune că înainte de „lansarea în serie”, cineva a făcut deja acest lucru mai mult sau mai puțin conștiincios.

În conformitate cu problema, vom începe formarea unei serii de date utilizate pentru a o rezolva:

Rezultatele studiilor efectuate folosind metode simplificate sau metode care nu corespund obiectivelor studiului, cu criterii de evaluare incorect selectate, pot duce la concluzii false.

Utilizarea unor metode complexe de evaluare reduce probabilitatea unui rezultat eronat, dar duce la o creștere a așa-numitelor costuri administrative (colectarea datelor, crearea bazei de date, metode de analiză statistică).

De exemplu, într-un studiu al lui E.N. Fufaeva (2003) a constatat că în rândul pacienților care aveau un grup de dizabilități înainte de operație, persistența dizabilității a fost înregistrată în proporție de 100%. Dintre pacienții care nu au avut un grup de dizabilități înainte de operația cardiacă, în 44% din cazuri a fost determinat un grup de dizabilități după intervenția chirurgicală. Pe baza acestui rezultat, se pot trage concluzii false că chirurgia cardiacă înrăutățește calitatea vieții pacienților. Totuși, sondajul a relevat că 70,5% dintre pacienți și 79,4% dintre medicii care au observat acești pacienți au fost mulțumiți de rezultatele tratamentului. Înregistrarea unui grup de dizabilități se datorează unor motive sociale (prestații pentru primire medicamente, plata locuintei etc.).

Semnificaţie protectie socialaîn materie de capacitate de muncă, acestea sunt confirmate de rezultatele unui studiu realizat în SUA, care nu a relevat o relație clară între starea clinică ( boala somatica) răbdare și capacitate de muncă.

Pentru a compara indicatorii de ocupare după TLBA și CABG, au fost examinați 409 pacienți (Hlatky M.A., 1998), dintre care 192 persoane au fost supuși TLBA și 217 au fost supuși CABG. S-a constatat că pacienții cărora li s-a efectuat TLBA s-au întors la muncă cu șase săptămâni mai repede decât pacienții cărora li s-a făcut CABG. Cu toate acestea, pe termen lung, influența unor factori precum tipul de operație s-a dovedit a fi nesemnificativă. În următorii patru ani, 157 de pacienți (82%) din grupul TLBA și 177 de pacienți (82%) din grupul CABG s-au întors la muncă. Factorii care au avut cel mai puternic impact asupra ratei angajării pe termen lung au fost vârsta pacientului la începutul studiului și gradul de acoperire a îngrijirilor medicale de către asigurările de sănătate.

Prin urmare, factori medicali a avut o influență mai mică asupra indicatorilor de ocupare pe termen lung decât factorii demografici și sociali. Rezultatele obținute de cercetătorii ruși și americani indică faptul că unele metode tradiționale și aparent simple de evaluare a rezultatelor tratamentului sunt inacceptabile pentru alegerea priorităților și luarea deciziilor.

Algoritmul de mai sus pentru căutarea și evaluarea dovezilor a fost propus de D.L. Sackett și colab. (1997). Poate fi folosit în orice studiu, chiar și în evaluarea influenței fazelor lunii asupra creșterii stâlpilor telegrafici.