Рентгеноанатомический анализ височной кости. Мрт выявление причин шума в ухе Как возникает тромб

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и предназначено для определения предлежания сигмовидного синуса. Для этого оценивают выраженность надпроходной ямки по четырехбалльной системе, измеряют ее продольные и поперечные размеры. И если она невыражена или плохо выражена и продольный размер составляет 3,20,3 мм, поперечный - 2,80,2 мм, то устанавливают предлежание сигмовидного синуса. Способ позволяет проще, достовернее, надежнее выявлять предлежание сигмовидного синуса.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использовано для интраоперационного определения предлежания борозды сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости. Определение предлежания борозды сигмовидного синуса необходимо отохирургу для адекватного оперативного вмешательства на ухе, профилактике интра- и послеоперационных осложнений. Ранение сигмовидного синуса может привести к такому тяжелому осложнению, как развитие кровотечения из сигмовидного синуса, что приводит к необходимости тампонады синуса. Тампонада синуса, в свою очередь, может стать причиной тромбоза, сепсиса. Прототипом является рентгенологическое исследование височной кости черепа по Шулеру, с помощью которого можно определить предлежание сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости . Недостатки прототипа: в ряде случаев изображение борозды сигмовидного синуса нечеткое, а в некоторых случаях не определяется. На рентгенограммах височной кости часто плохо дифференцируется борозда сигмовидного синуса, многие структуры височной кости накладываются друг на друга, что затрудняет дифференцировку ее отдельных элементов. Нами впервые предлагается способ интраоперационного определения предлежания сигмовидного синуса, заключающийся в том, что оценивают выраженность надпроходной ямки, измеряют ее продольные и поперечные размеры и при выраженности 0-1 балл, продольном размере 3,20,3 мм, поперечном - 2,80,2 мм, устанавливают предлежание сигмовидного синуса. Форма основания черепа оказывает существенное влияние на расположение сигмовидного синуса. Форму черепа в краниологии определяют, используя черепной (головной) указатель, представляющий отношение поперечного диаметра (ширины) черепа к его продольному диаметру (длине), выраженному в процентах . Выделяют также базилярный (основной) указатель, описывающий форму основания черепа. Мы сочли целесообразным использовать не черепной, а базилярный (основной) указатель, так как височная кость исходя из развития относится к костям основания черепа. Базилярный указатель вычисляется как процентное отношение поперечного диаметра (ширины) основания черепа к его продольному диаметру (длине). Ширина основания черепа - это биаурикулярное расстояние, измеряемое между двумя аурионами (точка, которая располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его вертикальной линии, проводимой через центр наружного слухового прохода). Длина основания черепа - это расстояние между назионом (место пересечения срединной плоскости с лобно-носовым швом) и опистионом (место пересечения срединной плоскости с задним краем большого затылочного отверстия). В зависимости от величины базилярного указателя различают черепа с длинным основанием - долихобазилярные (если базилярный указатель менее 88,9%), с коротким основанием - брахибазилярные (если базилярный указатель более 99%) и среднюю форму (базилярный указатель не менее 89% и не более 98,9%). Нами были проведены исследования, согласно которым среднее значение расстояний от наиболее выступающей точки на сосцевидном отростке до наиболее глубокой точки борозды сигмовидного синуса в трех группах черепов: брахибазилярных, долихобазилярных и мезобазилярных имели достоверные различия. На черепах с брахибазилярным указателем среднее значение равнялось слева 14,90,44 мм, справа 15,00,32 мм, с долихобазилярным - слева 19,40,48 мм, справа 19,40,49 мим, с мезобазилярным - слева 17,70,35 мм, справа 17,90,36 мм. Таким образом, на черепах с брахибазилярным указателем в отличие от черепов с долихо- и мезобазилярными указателями расстояние было наименьшим, и таким образом, можно говорить о предлежании сигмовидного синуса. Таким образом, решить вопрос о предлежании сигмовидного синуса возможно, измерив форму основания черепа больного (с поправкой на мягкие ткани головы). При плановой подготовке больного к оперативному вмешательству это легко выполнить, а при экстренной не представляется возможным ввиду недостатка времени и необходимости срочного оперативного вмешательства. Нами установлена зависимость между формой основания черепа, а следовательно, и расположением борозды сигмовидного синуса относительно каменистой части височной кости и надпроходной ямкой. В предложенном нами интраоперационном способе оцениваются морфометрические характеристики надпроходной ямки: размеры (продольный и поперечный) и выраженность (оценивается по четырехбальной системе: 0 баллов - надпроходная ямка вообще не выражена, 1 балл - плохо выражена, 2 балла - хорошо выражена, 3 балла - очень хорошо выражена). Если надпроходная ямка сглажена, плохо выражена (0-1 балл), округлой формы, имеет небольшие размеры (продольный размер в среднем 3,20,3 мм, поперечный - 2,80,2 мм), то это брахибазилярный череп, и можно ожидать предлежание сигмовидного синуса. Наоборот, если эта ямка хорошо выражена (2-3 балла), продолговатой формы, продольный размер преобладает над поперечным, составляя в среднем 5,50,3 мм и 4,30,3 мм, это долихобазилярный череп и при оперативных вмешательствах можно не опасаться его предлежания. В случаях если надпроходная ямка хорошо выражена, имеет продольный размер 3,80,3 мм, поперечный 3,20,3 мм, это свидетельствует о мезобазилярной форме черепа и предлежание сигмовидного синуса также не отмечается. Нами были измерены 100 черепов мужчин и женщин в возрасте от 22 до 60 лет из коллекции музея анатомии СГМУ. На 98 отмечалась корреляция между морфометрическими характеристиками надпроходной ямки и расположением борозды сигмовидного синуса. Данный метод был апробирован нами на 6 больных. При этом в ходе операции оценивались морфометрические характеристики надпроходной ямки. Выборочные примеры. Пример 1. Больной А. Поступил в ЛОР-клинику 14.04.2001 г. с диагнозом правосторонний хронический гнойный эпитимпанит. 20.04.2001 была выполнена консервативно-радикальная операция на ухе. Продольный размер надпроходной ямки 4,9 мм, поперечный 3,9 мм. Ямка хорошо выражена (2-3 балла). Можно предположить отсутствие предлежания сигмовидного синуса. В ходе операции предлежание сигмовидного синуса не отмечалось. Пример 2. Больная Б. Поступила в ЛОР-клинику 22.08.2001 г. с диагнозом левосторонний гнойный отит, мастоидит. 22.08.2001 г. по экстренным показаниям была выполнена радикальная операция на левом ухе. Продольный размер надпроходной ямки 3,0 мм, поперечный 2,6 мм. Ямка плохо выражена (1 балл). Ожидалось предлежание сигмовидного синуса. Операция была произведена с осторожностью, отмечалось предлежание сигмовидного синуса, синус был обнажен, но не вскрыт (ранения синуса удалось избежать). На основании вышеизложенного мы сделали вывод, что предложенный нами способ является достоверным, надежным, простым в использовании и может применяться в клинической практике. Источники информации 1. Руководство по оториноларингологии //Под ред. И.Б. Солдатова. 2-е изд., - М.: Медицина. - 1997. - 608 с. 2. Сперанский B.C. Основы медицинской краниологии. М.: Медицина, 1988. - 287 с.

Формула изобретения

Способ интраоперационного определения предлежания сигмовидного синуса, включающий оценку выраженность надпроходной ямки по четырехбалльной системе, измерение ее продольных и поперечных размеров и при выраженности 0-1 балл, и в продольном размере 3,20,3 мм, в поперечном - 2,80,2 мм устанавливают предлежание сигмовидного синуса.

Иногда рядом с пещерой имеются еще 1-2 воздухоносные клетки. По мере

развития сосцевидного отростка в нем появляются новые воздухоносные клетки.

У взрослого в конечном итоге пещера оказывается расположенной значитель­

но глубже, а по отношению к барабанной полости - ниже.

Пещера постепенно опускается и смещается медиально, кзади и книзу, пла­

стинка чешуи утолщается.

У детей раннего возраста вход в пещеру (aditus ad antrum) широкий. С этим

связано частое одновременное поражение воспалительным процессом слизи­

стой оболочки барабанной полости и пещеры (отоантриты).

Сосцевидный отросток образуется при слиянии сосцевидных поверхностей

каменистой и чешуйчатой частей височной кости. Образование воздухонос­

ных клеток начинается с 4-5 мес и окончательно завершается к 3-5 годам.

Выраженность пневматизации и величина воздухоносных ячеек в значи­

тельной мере зависят от возраста, общего развития ребенка, от аэрации поло­

стей среднего уха, перенесенных воспалительных заболеваний.

Воспаление среднего уха и общая дистрофия ведут к формированию разных

типов пневматизации сосцевидного отростка, возникают условия, полностью

или частично задерживающие процесс пневматизации.

Перечисленные причины влияют на строение сосцевидных отростков. Раз­

личают пневматический, диплоэтический, склеротический типы.

Существует м н е н и е, что еще в эмбриональном периоде из слуховой тру­

бы в среднее ухо внедряется слизистая оболочка, выстланная в ы с о к и м ку­

бическим эпителием. К концу 1-го года эта слизистая оболочка превраща­

ется в т о н к и й м у к о з н о - п е р и о с т а л ь н ы й п о к р о в. П р о ц е с с п р е о б р а з о в а н и я

эмбриональной слизистой оболочки тесно связан с процессом пневматиза­

ции. Уже в э м б р и о н а л ь н о м периоде н а ч и н а е т с я и н в а г и н а ц и я с л и з и с т о й

оболочки из барабанной полости в пещеру и из нее в толщу сосцевидного

отростка. В результате формируется отросток с нормальным пневматичес­

ким типом строения.

Процесс пневматизации сосцевидного отростка осуществляется одновре­

менно с замещением диплоэтической костной ткани компактной, которое в

основном завершается в возрасте 8-12 лет и совпадает с полным развитием

системы пневматизации сосцевидного отростка (рис. 2.7).

Процесс пневматизации обусловливается не только врастанием слизистой

оболочки со стороны пещеры. С 3-5-месячного возраста на развитие сосце­

видного отростка начинают влиять активные тракции грудино-ключично-со-

сцевидной мышцы, заставляющие его увеличиваться в длину и ширину благо­

даря работе, осуществляемой в связи с вертикальным положением туловища и

поворотами головы.

Процесс пневматизации сосцевидных отростков с обеих сторон не всегда

идет одновременно. Это следует учитывать при оценке рентгенограмм при

подозрении на антрит.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рис. 2.7. Типы сосцевидного отростка.

а - диплоэтический; б - склеротический; в - пневматический.

Развитое сосцевидного отростка и костной части слухового прохода приво­

дит к увеличению расстояния между шилососцевидным отверстием и верхуш­

кой сосцевидного отростка; расстояние между ним, наружным сонным и ярем­

н ы м отверстиями в постнатальном периоде существенно не и з м е н я е т с я.

Поверхностное расположение шилососцевидного отверстия в связи с отсутствием

Сосцевидного отростка повышает риск травмы лицевого нерва при антротомии.

К внутренней стенке сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus

sigmoideus). У новорожденного он не имеет выраженного костного ложа и не­

посредственно переходит в яремную вену под прямым углом; луковица ярем­

ной вены (bulbus venae jugularis) появляется только к 9-месячному возрасту.

Топографоанатомические особенности сигмовидного синуса тесно связаны

с развитием сосцевидного отростка.

Пещера находится на довольно значительном расстоянии от синуса (у груд­

ного ребенка - 5,9 мм), в дальнейшем это расстояние сокращается до 5 мм у

ребенка 1-3 лет и до 4,2 мм в 4-7 лет. В связи с такой отдаленностью от

Пещеры тромбоз сигмовидного синуса у детей раннего возраста наблюдается реже,

Чем у взрослых, а осложнения носят характер септицемии.

Практическое значение имеет глубина залегания синуса. До года она со­

ставляет 2,4 мм, от 1 до 3 лет - 3,2 мм, от 4 до 7 лет - 4,5 мм. В результате

предлежание сигмовидного синуса в детском возрасте отмечается примерно в

3% случаев, что следует учитывать при проведении хирургических вмешательств.

Расстояние от борозды сигмовидного синуса до нисходящей части канала ли­

цевого нерва составляет 5-10 мм.

Расстояние между шилососцевидным отверстием и верхушкой сосцевидно­

го отростка в раннем детском возрасте очень мало (до 7 мм). Это следует

учитывать припроведении разрезов за ухом и антротомии.

Лицевой нерв (п. facialis) к моменту рождения уже заключен в костный ка­

нал и имеет такой же диаметр, как у взрослых.

В некоторых случаях в барабанном отделе канала лицевого нерва у детей до

4 лет нет костной стенки, что способствует быстрому развитию пареза лицевого

Болезни уха

нерва при острых отитах. В любом случае эта костная стенка очень тонкая,

максимальная толщина составляет 1 мм, примерно в 20% случаев имеет дегис-

ценции. С возрастом эти щели зарастают.

У детей первых лет жизни уменьшено расстояние между каналом лицевого

нерва и spina suprameatum.

Выходное отверстие канала лицевого нерва располагается более горизон­

тально, чем у взрослого, и лежит поверхностно. В связи с этим парез лицевого

МРТ головного мозга наряду с КТ являются важнейшими методами выявления причин шума в одном ухе или обоих ушах. Помимо стандартной МРТ головного мозга при МРТ в СПб в наших клинках мы считаем необходимым прицельной исследование височных костей и мосто-мозжечковых углов (ММУ) тонкими Т2-взвешенными МРТ срезами. Пульсирующий шум в ухе рассматривается нами отдельно.

Причинами шума в ухе (ушах) часто являются аномалии или особые варианты строения височной кости:

сосудистые

• Высокое расположение луковицы яремной вены – вдавление яремной ямки кверху, в сторону барабанной полости.
• Латеропозиция сигмовидного синуса – вдавление его борозды в сторону наружной поверхности сосцевидного отростка.
• Предлежание сигмовидного синуса представляет собой глубокое вдавление его борозды вперед, в область основания пирамиды таким образом, что передний край ложа сигмовидного синуса подходит к задней стенке наружного слухового прохода или к задней стенке антрума. Расстояние между просветом слухового прохода и бороздой сигмовидного синуса составляет менее 1 см. Возможно различное сочетание вариантов расположения сигмовидного синуса и луковицы внутренней яремной вены.
• Аберрантная внутренняя сонная артерия – редкая аномалия развития, частота встречаемости в популяции составляет 1%. В норме каменистый отдел внутренней сонной артерии состоит из вертикального и горизонтального сегментов. При этой аномалии вертикальный сегмент канала внутренней сонной артерии отсутствует, горизонтальный сегмент ВСА свободно располагается в барабанной полости, являясь, по сути, ее медиальной стенкой. В некоторых случаях аберрантная ВСА вследствие схожей КТ картины может ошибочно диагностироваться как новообразование среднего уха.

МРТ головного мозга.1 – луковица внутренней яремной вены; 2 – сигмовидный синус; 3 – пролапс купола луковицы внутренней яремной вены в барабанную полость (гипотимпанум)

• Дивертикул луковицы внутренней яремной вены в отличие от пролапса не затрагивает барабанную полость, локализуется более медиально, вдоль задней грани пирамиды, погранично с внутренним слуховым проходом и структурами лабиринта, в связи с чем может сдавливать эндолимфатический мешок.

патология наружного уха

• Наружный отит – это воспаление наружного слухового прохода вследствие изменения нормальной флоры или травмы мягких тканей слухового прохода с последующим инфицированием и воспалением. Вариантом его является более агрессивный злокачественный наружный отит
• рак наружного слухового прохода часто вызывает нарушение слуха , но может также сопровождаться шумом в ухе

МРТ головного мозга. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Рак наружного слухового прохода.

• Экзостоз, остеома. серная пробка. полип
• Воспаление барабанной перепонки (мирингит)
• Стеноз, свищь и атрезия наружного слухового прохода

патология среднего уха

• Острый средний отит, хронический средний отит
• Образования носоглотки с распространение на височную кость
• Мастоидит – деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка.
• Петрозит – воспалительный процесс, развивающийся в ячейках верхушки пирамиды височной кости с деструкцией костных перегородок. Сочетание мастоидита, петрозита с одновременным поражением V, VI черепных нервов носит название синдрома Градениго.
• Эпитимпанит
• Холестеатома – доброкачественное опухолеподобное образование, состоящее из соединительнотканной оболочки, омертвевших эпителиальных клеток, скоплений кератина и холестерина, плотно прилегающее к кости и нередко врастающее в нее. Холестеатома часто выявляется при МРТ головного мозга в области пирамиды височной кости и требует при МРТ головного мозга дифференциальной диагностики с невриномой и менингиомой. Холестеатомы, в отличие от опухолей. обычно аморфные массы, с примесью типичного МРТ сигнала для жира и не усиливающиеся при МРТ с контрастированием. Супралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости может приводить к парезу лицевого нерва.

МРТ головного мозга. Инфралабиринтная апикальная холестеатома. Т2-взвешенная аксиальная МРТ.

По данным КТ не всегда представляется возможным дифференцировать характер патологического мягкотканого содержимого в полостях среднего уха, в частности, рубцовых изменений, грануляционного процесса, фрагментов холестеатомных масс. В таких случаям предпочтительнее выполнить МРТ головного мозга и ММУ типа DWI с и построением ИКД (ADC) карт, чтобы избежать необоснованных хирургических вмешательств. Холестеатомные массы характеризуются высоким сигналом на DWI с вычитанием на ИКД картах. Использование диффузионно-взвешенной МРТ является эффективным методом диагностики как впервые выявленных холестеатом среднего уха, так и рецидивирующих холестеатом в послеоперационной полости.

• Опухоли – тимпаническая параганглиома , которая может иметь разные типы роста

МРТ головного мозга. Тимпаническая параганглиома. Т2-взвешенная аксиальная МРТ.

• Аномалии развития среднего уха обычно определяются при КТ. МРТ головного мозга и ММУ наиболее чувствительна к менингоцеле и менингоэнцефалоцеле с пролабирование через костный дефект в преддверие. Гораздо реже встречается гистиоцитоз Х или фиброзная дисплазия .

патология внутреннего уха

• Отосклероз – это своеобразный дистрофический процесс, развивающийся в костной капсуле лабиринта и заключающийся в прогрессирующем рассасывании компактной костной ткани с замещением ее спонгиозной тканью. Клинически проявляется анкилозом стремени и прогрессирующей тугоухостью. Отосклероз определяется по КТ
• Оссификация лабиринта

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО ШЮЛЛЕРУ )

Назначение снимка. Снимок используют для изучения структуры сосцевидного отростка, выявления аномалий развития височной кости, оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава и определения продольных переломов височной кости.

Информативность снимка. На снимке отображаются передняя и задняя поверхности пирамиды височной кости, верхушка сосцевидного отростка, его пневматические ячейки, височно-нижнечелюстной сустав. Яркое просветление с четкими краями в центре изображения пирамиды обусловлено проекционно совпадающими наружным и внутренним слуховыми отверстиями. Снимок дает возможность оценить строение сосцевидного отростка и выявить изменения, связанные с развитием воспалительного процесса или опухоли. Необходимо иметь в виду, что у здоровых людей встречаются два варианта строения сосцевидного отростка: пневматический и склеротический. Склеротический сосцевидный отросток может быть также результатом хронического воспаления. При воспалительном процессе прозрачность ячеек снижается, перегородки между ними разрушаются; нарастает склероз, на фоне которого иногда видны остаточные завуалированные ячейки или полости. Снимок височной кости по Шюллеру позволяет определить аномалии строения височной кости, которые имеют значение при проведении оперативного вмешательства. Среди различных видов аномалий наибольшее практическое значение имеет предлежание сигмовидного синуса - смещение его вперед, вглубь пирамиды. На снимке по Шюллеру хорошо виден височно-нижнечелюстной сустав. Поэтому данный снимок может быть использован для изучения этого сустава. При травмах черепа вертикально идущие трещины теменно-височной области нередко переходят на основание черепа, приводя к продольному перелому пирамиды с повреждением структур среднего уха. Эти изменения также могут быть выявлены на снимке по Шюллеру.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ОСЕВОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО МАЙЕРУ )

Назначение снимка. Снимок используют главным образом для изучения состояния среднего уха, в основном сосцевидной пещеры (антрума). При травмах (в случае продольного перелома пирамиды) снимок дает возможность определить поражение структур среднего уха.

Информативность снимка. На снимке височной кости по Майеру четко определяется сосцевидная пещера (антрум) - наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка. Изображение сосцевидной пещеры располагается рядом с задней стенкой наружного слухового прохода и представляется просветлением с волнистыми контурами, на которое наслаиваются мелкие воздухоносные ячейки, расположенные вокруг него. Кверху от сосцевидной пещеры определяется пневматическая структура сосцевидного отростка.При хронических воспалительных процессах изображение сосцевидной пещеры резко меняется: снижается ее прозрачность, вокруг нее развивается склероз кости. При развитии холестеатомы сосцевидная пещера, как правило, растягивается, стенки ее выпрямляются, по краю образуется четкая замыкающая пластинка. Снимок височной кости в осевой проекции (по Майеру) дает возможность определить характер проведенной на среднем ухе операции, а также установить степень повреждения структур среднего уха при продольном переломе пирамиды.

СНИМКИ ВИСОЧНОЙ КОСТИ В ПОПЕРЕЧНОЙ ПРОЕКЦИИ (ПО СТЕНВЕРСУ )

Назначение снимка. Снимок височной кости в поперечной проекции (по Стенверсу) предназначен для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода главным образом с целью выявления опухоли мостомозжечкового угла. Снимок используется также для определения поперечного перелома пирамиды.

Информативность снимка. На снимке хорошо видна пирамида височной кости, включая ее верхушку, без значительных проекционных искажений. Четко определяются контуры внутреннего слухового прохода. Нередко изменение внутреннего слухового прохода может быть установлено только путем сопоставления с данными аналогичного снимка противоположной стороны. Поэтому снимки височных костей в поперечной проекции (по Стенверсу) обязательно выполняют с обеих сторон при одинаковых физико-технических условиях съемки. Расширение внутреннего слухового прохода при соответствующей неврологической симптоматике свидетельствует о наличии невриномы слухового нерва. На снимках видны также лабиринт и улитка, однако распознать возникающие здесь изменения по снимкам не удается.(