Повторное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. Наш опыт ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава Показания и противопоказания

26.12.2016

Репротезирование (повторное протезирование) тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это один из самых современных методов оперативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. В ходе операции патологически измененные ткани структур, входящих в состав тазобедренного сочленения, заменяются искусственными протезами.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
2. При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.
3. При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.
4. При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
5. При протезном переломе (приводит к нестабильности).

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости.

1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

1. При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Если при первичной операции предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

• Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
• При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Необходимость в той или иной специальной детали обосновывается тяжестью патологии.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава объективно более трудоемкая, тяжелая, продолжительная и проблематичная операция. Она является строго индивидуальной, так как нет двух одинаковых случаев повреждения структур, расположения рубцов и костных разрастаний, анатомических особенностей, объема сохранившейся костной массы. Поэтому каждую подобную операцию планируют с учетом возможности непредвиденных технических трудностей, разных вариантов установки нового эндопротеза, предусматривают переход от одного варианта к другому.

В ходе подготовки к ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава стремятся исключить все негативные факторы, которые могут повредить пациенту и затруднить работу хирурга. Подробно изучаются все возможные материалы и металлоконструкции, оценивается риск осложнений в ходе операции. При повторных операциях имплантаты и другие дополнительные конструкции подбираются особо тщательно с учетом особенностей костных дефектов, запаса прочности костной ткани. Возраст и общее состояние пациента позволяют прогнозировать дальнейшие перспективы в плане еще одной ревизионной операции.

Ревизионная операция на тазобедренном суставе может быть:

1. Одноэтапная. При этом поврежденный эндопротез удаляют, обрабатывают ткани для нового и устанавливают его. Если повторная операция была вызвана инфицированием сустава, на полтора месяца после нее назначаются антибиотики. Такие операции успешны примерно в 70% случаев.

2. Двухэтапная. На первом этапе удаляют старый эндопротез, санируют ткани, и устанавливают так называемый артикулярный спейсер. Он обеспечивает подвижность сустава в ближайшие месяцы. А то, что при его установке используется акриловый цемент, насыщенный антибиотиками, позволяет создать их высокую концентрацию непосредственно в очаге воспаления. Это сокращает курс послеоперационной антибиотикотерапии и делает ее более успешной. На втором этапе – через 3-6, а иногда и более месяцев, спейсер удаляют и устанавливают постоянный эндопротез. Эффективность такого подхода выше 90%.

В рамках повторного эндопротезирования тазобедренного сустава применяют разные варианты устранения костных дефектов:

· разгрузка вертлужной впадины бедренным компонентом без ее реконструкции;

· пластика дефекта суставной поверхности синтетическими материалами;

· установка вертлужного компонента с укрепляющей опорой и костной пластикой;

· применение двойного цементирования без костнопластической реконструкции у больных преклонного возраста с низкой вероятностью ревизионных вмешательств в будущем. Этот вариант также целесообразен для пациентов с низким потенциалом восстановления костной ткани при длительной иммуносупрессивной терапии и системных заболеваниях соединительной ткани.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

• Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
• Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
• Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

• Через нос или лицевую маску подается кислород;
• ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
• нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
• выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
• проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "ревизия тазобедренного сустава".

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства Требования к оснащению: – наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);

– наличие полной линейки имплантатов;

– наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;

– наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);

– наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению: – компьютерная навигационная система;

– пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам: – одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);

– барьерная пленка;

– одноразовые скальпеля;

– шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам: – наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

– антибактериальные препараты широкого спектра действия;

– ненаркотические анальгетики;

– наркотические анальгетики;

– препараты для проведения инфузий4

– наличие запаса препаратов крови;

– наличие препаратов транексановой кислоты;

– иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам: – специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;

– наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;

– прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента: – непосредственно перед операцией проводится премедикация;

– профилактическая антибактериальная терапия;

– очистительная клизма;

– подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.

После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем: Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).

После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины: При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:

1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;

2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;

3 – обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;

4 – обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости: 1 – обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;

2 – при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).

При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.

Установка и вправление головки эндопротеза.

Оценка двигательной функции сустава.

Основные задачи раннего послеоперационного периода заключаются в обеспечении адекватной аналгезии, профилактике инфекционных и тромбоэмболических осложнений и быстрой активизации больных.

Первую перевязку проводят на следующие сутки, дренажи удаляют через 24 ч. При пребывании больного в постели оперированной конечности следует придавать возвышенное положение. Холод на область коленного сустава используют в течение первых суток постоянно, а затем по 3-4 раза в день в течение 15-20 мин, вплоть до 72 ч после операции. Для купирования болевого синдрома парентерально применяют ненаркотические анальгетики или НПВП в стандартных дозах. Установка катетера в эпидуральное пространство при использовании спинномозговой анестезии позволяет эффективно проводить обезболивание в течение первых 3 суток после операции за счет введения местных анестетиков либо опиоидных анальгетиков. По мере уменьшения болевого синдрома пациентам рекомендуется увеличивать амплитуду активных движений в коленном суставе.

В клинике РНИИТО им. Р.Р. Вердена для профилактики инфекционных осложнений в течение первых 3 суток всем больным парентерально применяют цефалоспорины первого поколения. Для предотвращения тромбоэмболических осложнений используют нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение недели, с последующим переходом на терапию непрямыми антикоагулянтами на 10-14 дней.

Вследствие ограниченного объема кровопотери во время операции и в раннем послеоперационном периоде необходимости в гемотрансфузиях после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава не возникает. Вставать и ходить без нагрузки на оперированную конечность с дополнительной опорой на костыли разрешается через несколько часов после операции. После удаления дренажей рекомендуют ходьбу с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на оперированную конечность, с постепенным увеличением ее до полной к моменту снятия швов, и дальнейшим использованием трости в течение 3-4 нед. Занятия ЛФК пациенты начинают на 1-2-е сутки после операции.

Для оценки правильности установки компонентов одномыщелкового менискового эндопротеза используют рентгенограммы коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях. Учитывая то, что даже небольшие вариации в угле отклонения рентгеновского луча изменяют изображения компонентов одномыщелкового эндопротеза и затрудняют оценку их пространственного соотношения, а также состояния цементной мантии и костной ткани, необходимо выполнение рентгенограмм в стандартных укладках. Для этого коленный сустав вначале ориентируют под контролем ЭОП, а затем при достижении надлежащего положения изображение фиксируют.

Контуры большеберцового компонента позволяют использовать его для центрации рентгеновского луча и выравнивания во всех плоскостях. При выполнении переднезадней проекции, в положении пациента лежа на спине, подбирают необходимые степени сгибания или разгибания голени и внутренней или наружной ротации нижней конечности, при которых большеберцовый компонент проецируется на экране точно «в фас», а металлические метки в менисковом вкладыше накладываются друг на друга.

Для выполнения боковой проекции нижнюю конечность сгибают под углом 40° и бедро ротируют кнутри и кнаружи, пока большеберцовый компонент не установится точно «в профиль».

Следует подчеркнуть, что достижение правильной рентгенологической укладки из-за болевой контрактуры и сниженной способности пациента контролировать положение коленного сустава в течение первых суток после операции бывает затруднительным. При дальнейшем анализе этих рентгенограмм данные о пространственной ориентации компонентов эндопротеза чрезмерно варьируют, по сравнению со снимками, выполненными у тех же пациентов в отдаленные сроки.

При первичном эндопротезировании факторами риска, увеличивающими вероятность ревизионного вмешательства в отдаленном периоде, являются:

мужской пол;

молодой возраст;

длительная госпитализация;

тяжелые сопутствующие заболевания;

эндопротезирование по поводу неспецифических артритов;

послеоперационные осложнения;

недостаточный опыт хирурга в данной области ортопедии.

Показаниями к ревизионному эндопротезированию коленного сустава являются:

асептическое расшатывание компонентов эндопротеза;

нестабильность коленного сустава;

нарушение пространственной ориентации компонентов и нестабильность надколенника;

повреждения деталей протеза;

инфекционное воспаление эндопротезированного сустава;

несостоятельность разгибательного аппарата;

ограничение движений оперированного сустава;

переломы бедренной и большеберцовой костей вблизи компонентов эндопротеза.

Воспаление протезированного сустава и травматические околопротезные переломы бедренной и большеберцовой костей могут возникнуть независимо от хирурга, пациента и качества изготовления эндопротеза. В остальных случаях при планировании ревизионной операции хирург должен установить одну из трех основных причин, приведших к неудовлетворительному результату первичного эндопротезирования:

неправильная оценка функционального статуса пациента при постановке показаний к эндопротезированию;

неправильный выбор конструкции имплантируемого эндопротеза;

хирургические ошибки при имплантации эндопротеза.

Неправильная или неполная оценка пациента в процессе планирования операции первичного эндопротезирования может заключаться в следующем:

молодые пациенты с посттравматическим артрозом при отсутствии болей и хорошей функции искусственного сустава зачастую подвергают его чрезмерным нагрузкам, что приводит к механическому расшатыванию или преждевременному износу полиэтиленового вкладыша;

осевая деформация бедренной и большеберцовой костей значительно усложняет правильную пространственную ориентацию имплантата, что, в свою очередь, ведет к раннему асептическому расшатыванию компонентов эндопротеза; наличие сложной деформации костей, формирующих коленный сустав, требует тщательного предоперационного планирования и при необходимости выполнения корригирующих остеотомий до или во время эндопротезирования; близкие к суставу деформации, особенно если они располагаются во фронтальной плоскости, значительно усложняют правильную пространственную ориентацию искусственного сустава; добиться коррекции деформации бедренной кости труднее, чем большеберцовой; фронтальные деформации более 20° с вершиной в над- или подмыщелковой области являются показанием к корригирующей остеотомии;

не диагностированное или оставленное без хирургической коррекции тяжелое поражение ипсилатерального тазобедренного сустава обусловливает сохранение болей и неудовлетворительный результат эндопротезирования коленного сустава;

у пациентов с рефлекторной симпатической дистрофией трудно ожидать хороших результатов эндопротезирования;

дисфункция разгибательного аппарата и наличие обширных кожных рубцов зачастую ведут к ограничению движений в оперированном суставе.

Неправильный выбор имплантата:

шарнирные и петлевые эндопротезы характеризуются более высоким уровнем асептического расшатывания и инфекционных осложнений по сравнению с несвязанными, поэтому их использование при первичной артропластике должно быть обоснованным;

при выборе имплантата необходимо принимать во внимание состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава, особенно ЗКС и коллатеральных связок, чтобы при их несостоятельности применить конструкцию, обеспечивающую адекватную стабильность;

дефицит костной массы необходимо компенсировать костной пластикой или металлическими блоками и клиньями, а не уровнем резекции кости;

протез надколенника с металлическим основанием характеризуется высокой степенью износа;

быстрый износ полиэтиленового вкладыша был присущ ряду имплантатов, однако в настоящее время они сняты с производства и в клинической практике не применяются.

Погрешности в хирургической технике, требующие раннего ревизионного вмешательства:

нарушения функции разгибательного аппарата, приводящие к нестабильности и переломам надколенника, быстрому износу или расшатыванию его эндопротеза, синдрому щелкающего надколенника, являются следствием неправильной пространственной ориентации бедренного или большеберцового компонентов, недостаточной интраоперационной коррекцией поражения разгибательного аппарата или ошибочной установкой эндопротеза надколенника;

неправильное расположение компонентов эндопротеза приводит к осевой деформации конечности, нестабильности искусственного сустава или ограничению движений, способствует быстрому износу полиэтиленового вкладыша и асептическому расшатыванию имплантата;

выбор слишком больших размеров эндопротеза обусловливает избыточное давление на мягкие ткани и нарушает функцию сустава;

недостаточная конструктивная стабильность эндопротеза ведет к нестабильности оперированного сустава;

дисбаланс связочного и разгибательного аппарата способствует формированию нестабильности или контрактуры в отдаленном периоде, преждевременному износу или расшатыванию протеза.

Определение проблем, которые должны быть устранены в ходе ревизионной операции, должно начинаться с внимательной оценки предшествующих ошибок!

Прежде всего, необходимо оценить состояние кожи – дефект кожи или грубые келоидные рубцы требуют предварительной или одномоментной пластической операции. Выполняя хирургический доступ к суставу, необходимо учитывать расположение рубцов после предыдущих операций. Разрез кожи при ревизионной операции всегда больше, чем при первичном эндопротезировании. Для обнажения и удаления компонентов эндопротеза часто возникает необходимость в остеотомии бугристости большеберцовой кости или выполнения доступа с пересечением сухожилия четырехглавой мышцы. Далее определяют состояние связочного аппарата, недостаточность отдельных структур которого требует пластической коррекции или увеличения стабильности имплантата. Несостоятельность разгибательного аппарата подразумевает ауто- или аллопластику связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы, формирование дубликатур удерживающих связок надколенника или коррекцию положения последнего при ревизионной операции.

Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезтрования коленного сустава являются дефекты бедренной и большеберцовой костей, возникающие в результате асептического или инфекционного остеолиза. Дефицит костной массы требует тщательного подбора конструкции эндопротеза и особого внимания к балансу мягких тканей при ревизионной операции, а также замещения образовавшихся дефектов.

Классификация АОШ

В настоящее время для оценки дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава наибольшее распространение получила классификация, разработанная АОШ.

Классификация АОШ использует одинаковые критерии для оценки дефектов бедренной и большеберцовой костей, ее целью является максимальное упрощение задач хирурга при выборе оптимальной тактики восполнения дефицита костной массы в ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава. Такие термины, как дефицит корковой или губчатой кости, ограниченный или неограниченный дефект, периферический или центральный дефект исключены, так как они сочетаются во многих наблюдениях. Несостоятельность эндопротеза надколенника и другие нарушения бедренно-надколенникового сочленения данная классификация не учитывает.

В классификации АОШ выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей.

Тип 1 – интактная кость – характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и корковой кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. Обозначается Р1 – для бедренной кости и Т1 – для большеберцовой. На предоперационных рентгенограммах при типе 1 дефектов бедренной и большеберцовой костей определяется правильное расположение компонентов эндопротеза, нет признаков их миграции и остеолиза кости, сохранен нормальный уровень суставной щели. Метафизарный сегмент на фронтальных и сагиттальных рентгенограммах выглядит интактным.

Во время ревизионной операции при типе 1 повреждений костей сохранная губчатая кость способна служить опорой, как для первичных, так и для ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие дефекты костей заполняют цементом или костной алло- и аутокрошкой. Металлические блоки или клинья, а также ревизионные имплантаты не используют. Решение об использовании стандартного или ревизионного эндопротеза с более длинными интрамедуллярными ножками принимают на основании стабильности коленного сустава, а не качества кости.

Послеоперационные рентгенограммы демонстрируют полноценные костные сегменты и соответствуют рентгенограммам после первичного эндопротезирования.

Тип 2 – поврежденная кость – характеризуется потерей костной массы без восполнения которой произойдет нарушение нормального уровня суставной щели.

На предоперационных рентгенограммах при типе 2 дефектов бедренной и большеберцовой костей может определяться проседание и варусная или вальгусная миграция компонентов эндопротеза с зонами просветления кости. Небольшие очаги остеолиза, ограниченные склерозированной костью, видны по краям компонентов. Тип 2 повреждения кости наиболее характерен для асептического расшатывания эндопротеза.

Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного мыщелка. В данной ситуации дефект обозначают как Р2А или Т2А, кость противоположного мыщелка или плато представляется нормальной. Типы дефектов Р2А и Т2А обычно наблюдаются при асептическом расшатывании компонентов, не имеющих интрамедуллярных ножек, так как ножка препятствует варусному или вальгусному отклонению имплантата. Симметричную потерю костной массы и вовлечение обоих мыщелков или плато обозначают как дефекты Р2В и Т2В.

В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов большеберцовой кости обычно используют модульные блоки или клинья совместно с интрамедуллярной ножкой. Широко применяют и аллотрансплантаты, реже используют восполнение дефектов цементом с армированием винтами. Восполнение дефектов бедренной кости можно осуществлять модульными блоками под дистальным и задним фланцами эндопротеза, аллокостью и, реже, заполнением цементом, необходимой является интамедуллярная ножка. При неустранимой в ходе ревизионной операции большой сгибательной контрактуре можно выполнить более проксимальный спил бедра, превратив дефект F2A в дефект F2B и таким образом компенсировать потерю костной массы одного из мыщелков.

Нa послеоперационных рентгенограммах определяются металлические клинья и блоки, армированный цемент или аллокость, восполнившие костные дефекты, нормальное расположение суставной щели.

Тип 3 – дефицит кости – характеризуется большой степенью потери костной массы и неспособностью оставшейся кости поддерживать стандартные компоненты эндопротеза.

На предоперационных рентгенограммах определяется значительная миграция компонентов эндопротеза, распространенный остеолиз. При значительном проксимальном смещении бедренного компонента с массивной потерей костной структуры дефект обозначают как F3, при миграции большеберцового компонента и потере его костной поддержки.

На предоперационных рентгенограммах далеко не всегда удается определить объем потерянной костной массы, зоны остеолиза ограничены склерозированной костью.

Ревизионная операция при типе 3 повреждения бедренной или большеберцовой костей требует использования полностью связанных эндопротезов или восполнения утраченной кости массивными структурными аллотрансплантатами.

Аллотрансплантат используют в двух вариантах. Если глубокий полостной дефект мыщелков бедренной кости или плато большеберцовой кости ограничен слоем периферической корковой кости с местом фиксации коллатеральных связок, то его можно восполнить двумя аллотрансплантатами головок бедренной кости. Хрящ и субхондральную кость из головок бедренной кости удаляют полусферическими развертками. Далее дефект мыщелков или плато рассверливают такими же полусферическими развертками на 2 мм меньшего диаметра для удаления склерозированной кости и придания им полусферической формы. Обработанные головки помещают в подготовленные материнские ложа и плотно вколачивают или временно фиксируют спицами. По шаблонам производят резекцию кости и затем имплантируют эндопротез.

При обширном дефекте мыщелков, сопровождающемся потерей функции коллатеральных связок, используют структурный аллотрансплант дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости и эндопротез с длинными ножками. Такой же трансплантат необходим при множественных околосуставных переломах и ложных суставах, которые не удается стабилизировать, а также в случаях повторных ревизионных операций, особенно при замене шарнирного эндопротеза. Размеры аллотрансплантата определяют по рентгенограммам контралатерального коленного сустава. Длину ножек ревизионного имплантата подбирают так, чтобы при погружении в бедренную или большеберцовую кость ножка перекрывала линию соединения ауто- и аллокости как минимум на 5 см. Первым этаном удаляют нестабильные компоненты эндопротеза, при необходимости выполняют остеотомию оставшихся надмыщелков, которые после установки ревизионного эндопротеза фиксируют к аллотрансплантату. Далее во фронтальной плоскости производят ступенеобразную остеотомию дистальной части бедренной или проксимальной части большеберцовой кости. Костномозговые каналы рассверливают ручными развертками увеличивающегося диаметра до плотной корковой кости. По шаблонам выполняют опилы под бедренный или большеберцовый компоненты эндопротеза на аллотрансплантате и рассверливают его канал до определенного ранее диаметра. На ножке эндопротеза соединяют аллотрансплантат с материнской костью, к ножке их дополнительно фиксируют серкляжными проволочными швами или винтами. Предпочтительна гибридная фиксация эндопротеза: интрамедуллярную ножку устанавливают, а костный цемент используют для фиксации ревизионного компонента к аллотрансплантату. Измельченную костную аутокрошку импактируют в зону контакта ауто- и аллокости.

Инфекционные осложнения

Наиболее тяжелым осложнением эндопротезирования коленного сустава, требующим повторных ревизионных операций, является хирургическая инфекция. Так как риск инфицирования никогда не может быть полностью исключен при любом хирургическом вмешательстве, исключительное значение приобретают меры по его профилактике и адекватному лечению. Частота инфекционных осложнений после первичного эндопротезирования коленного сустава составляет 1-2%, ревизионного – 5-6%.

Факторами риска развития воспаления являются:

сниженный иммунитет, например вследствие сахарного диабета, опухолевых заболеваний и т. п.;

ревматические процессы, в частности, эндопротезирование при ревматоидном артрите сопровождается более высокой частотой инфекционных осложнений, чем при гонартрозе;

избыточная масса тела пациента;

прием гормональных препаратов;

хроническая инфекция мочеполовой системы;

пожилой возраст;

продолжительное пред- и послеоперационное пребывание в стационаре;

тип имплантированного эндопротеза;

условия выполнения операции.

Классификация.

Инфекционное воспаление протезированного сустава делят на поверхностное, ограниченное кожей и подкожной клетчаткой, и глубокое, распространяющееся глубже поверхностной фасции, включая полость сустава.

Быстрая диагностика и активная хирургическая тактика способствуют купированию поверхностного воспаления и препятствуют его распространению.

Дифференциальная диагностика поверхностной и глубокой инфекции имеет важное значение, так как влияет на тактику лечения. Оценивают общее состояние пациента, местные проявления, лабораторные и рентгенологические данные, выполняют пункцию сустава с микробиологическим исследованием пунктата.

Относительно времени развития инфекционного воспаления выделяют:

• раннее нагноение, являющееся результатом инфицирования во время операции или осложненного заживления послеоперационной раны;
• позднее нагноение, обычно происходящее при гематогенном распространении инфекции.

Большинство ортопедов склоняются к тому, чтобы ранним считать воспаление, развившееся в течение первых 6 недель после операции, тогда как некоторые хирурги удлиняют этот период до 6 мес.

Важным в плане выбора хирургической тактики является разделение воспаления на – острое и хроническое.

Профилактика инфекционных осложнений

Рассматривая меры профилактики хирургической инфекции, необходимо учитывать взаимодействие нескольких факторов: пациента, имплантата и микроорганизмов. Наличие иммунонекомпетентных зон вокруг имплантата, склонность некоторых микроорганизмов оседать в цементе или полиэтилене, способность ряда из них синтезировать защитные факторы – это примеры местных условий, способствующих возникновению инфекционного осложнения.

Выделяют периоперационную и позднюю, или отдаленную, профилактику инфекционных осложнений при эндопротезировании коленного сустава.

Периоперациоиная профилактика заключается в следующем:

пред- и послеоперационное парентеральное введение антибиотиков;

совершенная хирургическая техника;

состояние и оснащение операционной;

использование цемента, содержащего антибиотик, при ревизионных операциях и у пациентов, относящихся к группе повышенного риска возникновения инфекционного осложнения.

Антибиотикопрофилактика при тотальном эндопротезировании коленного сустава заключается в назначении одного из следующих препаратов:

Цефазолин – 1 г за 30 мин до разреза кожи, затем по 1 г через каждые 8 ч после операции в течение 24-72 ч;

Цефуроксим – 1,5 г за 30 мин до разреза кожи, затем по 750 мг через каждые 8 ч после операции в течение 24-72 ч;

Ванкомицин – 1 г за 30 мин до операции, затем по 500 мг через каждые 12 ч после операции в течении 24-72 ч.

Назначение антибиотиков в отдаленном периоде после операции остается дискутабельным. Ряд хирургов считают необходимым их пероральное применение при любых простудных и воспалительных заболеваниях и стоматологических вмешательствах, независимо от времени, прошедшего после эндопротезирования. Другие полагают, что это целесообразно только в течение первых 2 лет после операции. Перед посещением стоматолога обычно назначают 600 мг клиндамицина или 500 мг цефалексина за 1 ч до стоматологического вмешательства.

Диагностика инфекционных осложнений.

Диагноз устанавливают на основании тщательного изучения жалоб пациента и анамнеза заболевания, объективного осмотра, рентгенологического и лабораторного обследования.

Ранняя диагностика инфекционного осложнения крайне важна, так как она зачастую позволяет сохранить эндопротез, предотвратить необратимую потерю функции сустава и необходимость повторных многократных операций.

Прежде всего, необходимо оценить характер болевого синдрома: длительно сохраняющиеся послеоперационные боли, внезапно возникшие, особенно ночные и в покое, характерны для инфекционного воспаления, тогда как боли при физической активности свойственны асептическому расшатыванию сустава. Объективное обследование обычно выявляет повышение температуры тела, отек и гиперемию оперированного сустава, болезненность и ограничение движений, нарушение заживления послеоперационной раны.

При лабораторном обследовании определяется лейкоцитоз со сдвигом в формуле крови влево, значительное повышение СОЭ и содержания СРП.

Рентгенологическое обследование может демонстрировать как нормальное расположение компонентов эндопротеза, так и признаки их расшатывания и износа. При хроническом воспалении появляются признаки резорбции кости вокруг компонентов протеза.

Одним из основных мероприятий в ходе диагностики воспаления сустава является пункция содержимого сустава и его микробиологическое исследование. Оно чувствительно и специфично, если пациенту не проводилась антибиотикотерапия. Тем не менее, в 15-20% наблюдений результаты посевов являются ложноотрицательными.

Наиболее часто выявляемыми микроорганизмами при воспалении коленного сустава после эндопротезирования являются следующие:

1) доминантные:

золотистый стафилококк;

эпидермальный стафилококк;

стрептококки;

2) пограничные:

метициллин-резистентный золотистый стафилококк;

метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк;

ванкомицин-резистентный энтерококк;

другие энтерококки;

грамотрицательные;

4) микобактерии;

5) анаэробы;

6) полимикробные ассоциации.

Высокой диагностической ценностью обладает полимеразная цепная реакция, позволяющая выявить ДНК микроорганизмов в пунктате.

В комплексе диагностических мероприятий полезную информацию можно получить при выполнении тепловизиоиного и радионуклидного исследования.

Лечение инфекционных осложнений

Невзирая на предпринимаемые попытки неоперативного лечения, необходимо помнить, что инфицирование эндопротезированного коленного сустава является хирургической проблемой, требующей быстрого и адекватного решения. Во время составления плана лечения необходимо учитывать все составляющие процесса: общее состояние пациента, время диагностики воспаления, микробиоту, состояние мягких тканей, положение компонентов эндопротеза.

Повторные пункции сустава и массивная антибиотикотерапия приемлемы только при диагностике воспаления в первые 48 ч и высокой чувствительности микроорганизмов к назначенному антибиотику или при наличии у пациента абсолютных противопоказаний к ревизионному вмешательству.

Отдельные авторы указывают на возможность купирования инфекционного процесса путем выполнения эндоскопического лаважа, дебридмента и синовэктомии, однако до настоящего время роль артроскопии в хирургическом лечении инфекции эндопротезированного коленного сустава остается не определенной.

Более агрессивным методом лечения является артротомия, ревизия сустава, синовэктомия, дебридмент, санация и последующее длительное дренирование. Обязательным элементом операции является замена полиэтиленового вкладыша эндопротеза. По данным зарубежных публикаций, при соблюдении строгих показаний к данной операции данная хирургическая тактика позволяет купировать воспаление и сохранить эндопротез в 30-70% наблюдений.

Большинство ревизионных операций при инфекционном воспалении сустава требуют реэндопротезирования. Замена компонентов протеза полезна тем, что совместно со всеми этапами ревизионного вмешательства производится удаление цемента и имплантата, которые могут служить источником инфицирования. Перед хирургом всегда встает вопрос: выполнять ревизионное вмешательство в один этап или отложить имплантацию протеза до купирования воспалительного процесса. По данным ряда авторов, одноэтапная замена компонентов эндопротеза при инфицировании сустава приводит к хорошим результатам лечения в 50-80% наблюдений. В настоящее время одномоментное ревизионное вмешательство показано у пациентов с признаками расшатывания эндопротеза или неправильно установленными его компонентами если в пунктате из сустава определяются высокочувствительные к антибиотикам грамположительные микроорганизмы.

Целью ревизионной артропластики является создание прочной конструкции сустава, включая хорошую фиксацию ножки, стабильный сустав и восстановление костной основы бедренной кости. Однако существует множество факторов, затрудняющих выполнение поставленных задач. Среди них наиболее важными являются следующие: большой дефект костной ткани, нестабильность сустава, инфекция, перелом бедренной кости (в результате массивного остеолиза), отсутствие сращения большого вертела. При замене бедренного компонента хирург может столкнуться с проблемой удаления имплантата и остатков цемента, переломом бедренной кости, перфорацией кортикальной стенки, отсутствием прочной фиксации имплантата и т.д.

Поэтому при предоперационном планировании необходимо ответить на следующие ключевые вопросы: какой доступ к тазобедренному суставу является оптимальным; как лучше удалить имплантат с минимальной травматизацией костной ткани; какой тип реконструкции и тип ножки лучше использовать, как добиться прочной фиксации компонента; как заместить дефект костной ткани.

Предоперационное планирование .

При предоперационном планировании необходимо тщательным образом проанализировать историю заболевания и ответить на вышеперечисленные вопросы. Важно знать детали предшествующей операции, описание операционных и послеоперационных осложнений, а также уточнить жалобы, заставившие пациента обратиться за консультацией.

Важность детального сбора анамнеза трудно переоценить. К примеру, если у больного после первичной артропластики все время сохранялся болевой синдром, или боль появилась спустя короткое время, наблюдалось повышение температуры тела, то можно предположить наличие латентной инфекции. При таком течении заболевания усилия хирургов должны быть направлены на поиск очага воспаления. Этому могут помочь исследования крови (наличие лейкоцитоза, СОЭ, С-реактивный белок, исследование уровня провоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкинов 1α, 1β, фактора 8, фактора некроза опухоли), аспирация содержимого из полости тазобедренного сустава и микробиологическое исследование.

Желательно определить механизм развития нестабильности бедренного компонента . Еще до операции хирург должен знать тип и размер установленного ранее протеза.

Клинически нестабильность ножки эндопротеза проявляется болью в области бедра, которая усиливается при физической нагрузке и проходит после отдыха. При обследовании болезненность можно вызвать, создав форсированную осевую нагрузку на конечность или путем проведения ротационных движений в положении разгибания или сгибания в тазобедренном суставе.

Следующим этапом обследования больного является изучение рентгенограмм таза, бедра (с захватом всего бедренного компонента) в прямой и боковой проекциях и вертлужной впадины в боковой проекции. Изменения на рентгенограммах должны быть оценены в динамике в сравнении с первичными, при этом важно обращать внимание на оседание и другие изменения положения имплантата, протяженность и выраженность остеолиза, качество костной ткани, наличие дефектов кости, расположение цементной мантии и цементной пробки, состояние кортикальных стенок. Возможно наличие и других патологических изменений, таких как перипротезный перелом, гетеротопические оссификаты, несращение большого вертела на месте остеотомии.

Целесообразно проводить предоперационное планирование вместе со всей хирургической бригадой. Хотя это и не всегда возможно, нужно стремиться к созданию целостной картины зоны поражения костной ткани, иметь план доступа к тазобедренному суставу и бедренной кости для удаления имплантата и костного цемента с сохранением костной ткани и окружающих мышц. Наряду с основным, всегда необходимо иметь несколько альтернативных вариантов проведения операции.

Все пациенты с нестабильностью ножки имеют дефицит костной ткани различной степени выраженности. Результаты ревизионной артропластики часто зависят от размера поражения кости и возможности хирурга восстановить костную основу бедренной кости. Выбор способа операции также зависит от степени разрушения костной ткани. Поэтому важным элементом выработки стратегии лечения является классификация ее дефектов, которая предполагает не только описание протяженности и локализации зоны остеолиза, но и определенную лечебную тактику. Мы в своей практике пользуемся классификацией Mallory, в которой различают четыре категории дефектов бедренной кости при нестабильности бедренного компонента.

• I тип - интактная губчатая костная ткань проксимального отдела бедра без истончения стенок и дефицита костной ткани, интактная кортикальная трубка.
• II тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедренной кости при сохраненной кортикальной трубке. Возможны наличие небольших дефектов в метафизе и истончение кортикальной стенки диафиза бедренной кости. Однако метафизарная часть способна обеспечить хорошую фиксацию и врастание костной ткани в пористое покрытие ножки эндопротеза.
• III тип - дефицит губчатой костной ткани проксимального отдела бедра и нарушение целостности кортикальной трубки. Стабильная фиксация эндопротеза невозможна из-за дефектов костной ткани метафиза и перфорации диафизарного отдела бедра. W.G. Paprosky подразделяет этот тип дефекта бедренной кости на две подгруппы в зависимости от состояния кортикальной костной ткани в области перешейка: подтип А - сохранено минимум 4 см диафизарной трубки, и на этом протяжении возможна фиксация ножки протеза, подтип В - протяженность сохраненной костной ткани в области перешейка менее 4 см, возможна фиксация имплантата лишь в дистальных отделах бедренной кости.
• IV тип - отсутствие губчатой и кортикальной костной ткани проксимального отдела бедренной кости с образованием сегментарного дефекта.

Доступ к тазобедренному суставу.

Выбор доступа определяется опытом и степенью удобства для оперирующего хирурга. В своей практике при ревизионной артропластике мы использовали прямой наружный доступ (даже если при первой операции применялся задний доступ), аналогичный описанному ранее в главе 6. Однако в некоторых случаях при обширном рубцовом процессе, возможных трудностях с удалением костного цемента мы используем доступ с расширенной остеотомией проксимального отдела бедренной кости. При всей своей кажущейся травматичности он обеспечивает максимальную сохранность оставшихся мягких тканей и хороший обзор операционного поля.

Удаление имплантата.

Важным этапом оперативного вмешательства является удаление эндопротеза. При цементной фиксации ножки необходимо определить степень подвижности имплантата, размеры цементной мантии и прочность связи последней с костью. По данным рентгенологического обследования можно определить форму ножки (прямая или изогнутая), локализацию расшатывания (на границе кость-цемент или цемент-имплантат), глубину расположения цементной пробки. При бесцементной фиксации ножки основным вопросом является степень остеоинтеграции с поверхностью имплантата, т.к. при наличии прочной фиксации ножки необходима принципиально иная хирургическая техника для ее удаления (в отличие от варианта, когда имплантат нестабилен).

При удалении эндопротеза необходимо всячески избегать дополнительного повреждения костной ткани. Операцию начинают с тщательного удаления мягких тканей, костных напластований и цемента вокруг проксимальной части ножки таким образом, чтобы не произошло ее заклинивания при выбивании. После успешного удаления ножки необходимо освободить костный канал от остатков цементной мантии и дистальной цементной пробки. Для этого существуют различные специальные инструменты: изогнутые и прямые долота, кусачки, высокоскоростные боры, ультразвуковые насадки и т.д. При работе с этими инструментами необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не перфорировать стенку бедренной кости. Для контроля за положением инструментов и лучшей визуализации полноты удаления цемента иногда рекомендуется сделать трепанационное отверстие кортикальной стенки бедра на 2 - 3 см ниже пробки. Это позволяет хирургу контролировать положение сверла при перфорации цементной пробки (для ее последующего удаления при помощи штопора), а также быть уверенным в полном освобождении костного канала от остатков цемента и костной крошки. Если же костный цемент фиксирован очень прочно, или цементная пробка располагается далеко в дистальном направлении, применяют хирургическую технику, аналогичную той, которая используется для удаления бесцементной ножки с пористым покрытием. Суть операции заключается в продольной остеотомии проксимального отдела бедренной кости, как правило, до середины ножки эндопротеза или дистального края пористого покрытия бедренного компонента, т.е. примерно 10 - 12 см от верхушки большого вертела. Бедренная кость должна оставаться интактной на протяжении, как минимум, 4 - 6 см ниже остеотомии для последующей фиксации ревизионной ножки.

В качестве примера ревизионной артропластики с продольной остеотомией бедренной кости приводим клиническое наблюдение.

Больной Л., 40 лет, впервые обратился в клинику в 1992 г. При обследовании установлен диагноз: двусторонний коксартроз на почве асептического некроза головок бедренных костей. В том же году была выполнена первичная артропластика левого тазобедренного сустава с имплантацией эндопротеза АРЕТЕ, в 1993 г. справа - лечебная межвертельная остеотомия. Прогрессирующая боль в левом тазобедренном суставе вновь появилась в 1995 г. При рентгенологическом обследовании был выявлен перелом ножки эндопротеза, остеолиз проксимального отдела бедренной кости. 05.02.98 была произведена ревизионная артропластика левого тазобедренного сустава. Расширенная вертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости выполнена из заднего доступа по линии прикрепления мышц с последующими поперечным пересечением бедренной кости и остеотомией передней кортикальной стенки. При ревизии тазобедренного сустава выявлено: вертлужный компонент стабилен, однако между чашкой и дном вертлужной впадины находились большое количество продуктов стирания полиэтилена и грануляционная ткань. Удалены оба фрагмента ножки эндопротеза, весь проксимальный отдел тщательно обработан костной ложкой, иссечена грануляционная ткань. Вертлужный компонент удален, после обработки впадины фрезами установлена чашка бесцементной фиксации диаметром 66 мм и дополнительно фиксирована винтом. Дистальный отдел бедренной кости обработан сверлами (до 13 мм), после чего введена ревизионная ножка эндопротеза диаметром 13,5 мм с полным пористым покрытием. Длина ножки (200 мм) выбрана с учетом того, чтобы, как минимум, 6 - 8 см имплантата располагалось в неповрежденном участке бедренной кости. Пространство между эндопротезом и эндостальной поверхностью проксимальной части бедренной кости было плотно заполнено костной стружкой. Линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедра укреплены кортикальным аутотрансплантатом малоберцовой кости. При осмотре через 4 года больной жалоб не предъявлял, ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больного Л. с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра : а — до операции; б — установлена длинная ревизионная ножка эндопротеза, костная пластика дефектов губчатой костной тканью, линия остеотомии и истонченные стенки проксимального отдела бедренной кости укреплены кортикальными аллотрансплантатами; в — через 4 года после операции: стабильная фиксация эндопротеза, перестройка костных трансплантатов.

Существует большое количество операций, направленных на достижение стабильной фиксации ножки эндопротеза при ревизионной артропластике. Наибольшее распространение получили методы цементной и бесцементной фиксации имплантата с использованием различных вариантов костной пластики (кортикальные аллотрансплантаты, импакция губчатой костной ткани, пересадка всего проксимального отдела бедренной кости).

Ревизионная артропластика с применением ножки цементной фиксации.

Применение ножек цементной фиксации при ревизионной артропластике имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Основное преимущество заключается в достижении практически немедленной стабильности имплантата и обеспечении ранней мобилизация больного. Тем не менее, надо отдавать себе отчет, что зачастую эндостальная поверхность бедренной кости бывает настолько склерозированной и гладкой, что невозможно добиться такой же прочной фиксации цемента, как и при первичной артропластике. Исследования Y. Dohmae с соавторами показали, что при ревизионной цементной артропластике сила сцепления между ножкой эндопротеза и костной тканью уменьшается на 20,6%.

Кроме того, имеются технические проблемы, препятствующие достижению хорошей прессуризации костного цемента при использовании длинных ножек, появляются опасность потери еще большего количества костной ткани при нестабильности вновь имплантированной ревизионной ножки и необходимость выполнения ревизионной артропластики. Результаты применения ножек цементной фиксации крайне противоречивы. Частота повторных операций колеблется от 3 до 38%, а если принимать во внимание рентгенологические признаки, то частота нестабильности имплантата увеличится до 53%. Современная цементная техника (тщательная подготовка канала, применение дистальных пробок и прессуризация) улучшили результаты операций, однако даже в этом случае выполнение повторных хирургических вмешательств остается достаточно высоким и составляет приблизительно 10% при средних сроках наблюдения 9 лет. Иногда, особенно у пожилых больных, и в случаях удаления ножек для облегчения ревизии ацетабулярного компонента, возможна установка нового имплантата на цемент без удаления старой цементной мантии. J.R. Lieberman с соавторами доложили о 19 больных без признаков остеолиза при сроках наблюдения не менее 59 месяцев.

В качестве примера использования ножки цементной фиксации при ревизионной артропластике приводим клиническое наблюдение.

Больная Ш., 65 лет, впервые была оперирована в 1992 г., когда ей по поводу левостороннего коксартроза был имплантирован эндопротез Герчева. Боль рецидивировала в 1996 г., тогда же был выявлен перелом ножки эндопротеза. В ноябре 1996 г. в одной из городских больниц была выполнена операция - укрепление ножки эндопротеза при помощи костных аутотрансплантатов. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны, в связи с чем в клинике протез был удален. Через год после купирования воспалительного процесса было выполнено ревизионное эндопротезирование (23.12.98). Доступом с отсечением большого вертела обнажен левый тазобедренный сустав, вертлужная впадина обработана фрезами до 55 мм, установлена чашка бесцементной фиксации 58 мм и дополнительно укреплена двумя винтами. Вскрыт костномозговой канал и обработан конической разверткой. При этом выявлено, что большой вертел сросся в положении отведения и ротации, канал бедренной кости резко деформирован, а на передней стенке бедренной кости имеется дефект костной ткани клиновидной формы на протяжении 8 см.

Целостность кортикальной трубки восстановлена при помощи кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных серкляжными швами. Канал бедренной кости обработан рашпилями, введена костная пробка, после чего установлена ревизионная ножка цементной фиксации. Большой вертел низведен и фиксирован винтом. При осмотре через 3 года жалоб у больной нет, ходит с полной нагрузкой на ногу, тростью пользуется при передвижении на большие расстояния. Выбор цементной ножки был обусловлен выраженной деформацией костного канала и необходимостью проведения операции с минимальной кровопотерей в кратчайшие сроки в связи с заболеванием почек.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Ш., 65 лет, с переломом ножки эндопротеза, остеолизом проксимального отдела бедра: а — до операции; б — область тазобедренного сустава после удаления эндопротеза: выраженная деформация бедра, большой вертел сросся с отведением и ротацией; в — установлен гибридный эндопротез с костнопластическим восстановлением непрерывности кортикальной стенки.

Ревизионная артропластика с применением ножки бесцементной фиксации

В связи с перечисленными выше проблемами, возникающими при использовании ножек цементной фиксации, предпочтительно применение компонентов, рассчитанных на врастание костной ткани. Хотя сроки наблюдения за больными не столь продолжительны, как после цементной ревизионной артропластики, результаты операций лучше (в сравнении в одни и те же сроки), и это преимущество прогнозируется и на более длительное время. При выборе имплантатов для бесцементной фиксации необходимо помнить, что они подразделяются на ножки, рассчитанные на проксимальную и дистальную фиксацию. Неудовлетворительные результаты первых операций были связаны с тем, что при дефектах проксимального отдела бедренной кости применялись ножки, которые могли обеспечить остеоинтеграцию только в своей проксимальной части. После анализа осложнений стали использовать так называемые полнопокрытые ревизионные ножки, рассчитанные на фиксацию на всем их протяжении, и, прежде всего, в диафизарной части.

Отдаленные результаты применения современных ревизионных ножек показали, что частота повторных операций колеблется от 1 до 5% при средних сроках наблюдения 8 лет. Для сравнения: частота ревизий при использовании имплантатов проксимальной фиксации составляет 42%, что еще раз подчеркивает важность дистальной фиксации.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются модульные ножки, предполагающие раздельную фиксацию диафизарной и метафизарной частей. Преимущество применения таких имплантатов заключается в возможности индивидуального раздельного подбора и установки диафизарной и проксимальной частей, каждая из которых может иметь несколько типов дизайна и размеров, что позволяет легко регулировать длину ножки, шейки, стабильность фиксации и антеверсию. Пористое покрытие протеза обеспечивает хорошую интеграцию костной ткани. Свободная ротация проксимальной части ножки обеспечивает выбор оптимального положения шейки протеза и этим значительно увеличивает стабильность. К недостаткам имплантатов этого типа необходимо отнести возможность подвижности и образования титановых микрочастиц на месте соединения дистальной и проксимальной частей эндопротеза. Наибольший срок клинических наблюдений имеют модульные эндопротезы системы S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), которые начали использоваться с 1984 г.

Как показали наблюдения, частота хороших результатов колеблется от 87 до 96% при сроках наблюдения до 4-6 лет. Подобные системы ревизионных эндопротезов становятся все более и более популярными. Существует несколько их разработок в исполнении различных фирм, в том числе модульный эндопротез системы ZMR фирмы Zimmer.

Больной Б., 83 лет, с нестабильностью правого тазобедренного сустава и переломом ножки эндопротеза, дистрофическими изменениями в вертлужной впадине: а — рентгенограмма до операции; б — после ревизионного эндопротезирования с использованием расширенной остеотомии бедренной кости и установкой модульного эндопротеза ZMR (Zimmer).

В качестве иллюстрации приводим клинический пример применения ревизионной ножки бесцементной фиксации.

Больной Б., 69 лет, в результате падения в 1994 г. получил перелом шейки правой бедренной кости. Лечился консервативно, в связи с развитием ложного сустава шейки бедра в 1995 г. выполнена операция: первичная артропластика тазобедренного сустава с установкой эндопротеза АРЕТЕ. Боль в области тазобедренного сустава появилась в 1997 г., а в результате падения на ногу на фоне остеолиза бедренной кости был выявлен патологический перелом бедра. Учитывая наличие перелома, изменения в костной ткани на большом протяжении, для ревизионной артропластики (22.04.98) была использована полнопокрытая ножка Solution 254 мм с изгибом в сагиттальной плоскости (диаметр ножки 16,5 мм). Кроме того, истонченные кортикальные стенки были укреплены кортикальными аллотрансплантатами. Выбор столь длинной ножки обусловлен тем, что зона остеолиза располагалась на протяжении всей ножки эндопротеза АРЕТЕ (а ее длина составляет 180 мм), и первичную дистальную фиксацию можно было обеспечить лишь за счет дополнительного удлинения имплантата.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Б., 69 лет: а — нестабильность эндопротеза правого тазобедренного сустава; б, в, г — установлены вертлужный и бедренный компоненты бесцементной фиксации, проксимальный отдел бедренной кости укреплен кортикальными аллотрансплантатами; д, е — результат через 5 лет.

При выборе длинных ревизионных ножек (200 мм и более) нужно помнить о существовании реальной опасности перфорации кортикальной стенки.

Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больного Г., 67 лет: а, б — перфорация передней стенки бедренной кости при установке ревизионной ножки (длина 200 мм); в — место выхода ножки укреплено кортикальным аллокостным трансплантатом.

Ревизионная цементная артропдастика бедренного компонента с применением импакции костной ткани

Эта техника ревизионной артропластики была разработана в Великобритании G.A Gie в 1985 г. как альтернатива цементной артропластике (по аналогии с костной пластикой вертлужной впадины). Спустя два года он стал выполнять эту же операцию, но уже с применением костного цемента. В качестве имплантатов первоначально использовали ножку Exeter (двойной конус, полированная, без воротничка), в настоящее время чаще применяется ножка СРТ, которая имеет похожий дизайн. Цель операции заключается в восстановлении костной основы бедренной кости (за счет плотного заполнения дефектов бедренной кости размельченной губчатой аллокостью) и прочной фиксации ножки эндопротеза с использованием костного цемента. К преимуществам оперативного вмешательства можно отнести формирование нового костномозгового канала с плотным заполнением всех полостей костной тканью. В некоторых случаях кортикальные стенки бедренной кости бывают настолько тонкими, что требуют предварительного укрепления кортикальными аллокостными трансплантатами. Техника операции заключается в следующем.

После удаления нестабильной ножки эндопротеза, остатков костного цемента и грануляционной ткани в канал бедренной кости устанавливают пробку и направляющий стержень, на который надевают гладкий шаблон эндопротеза. Этот шаблон полностью повторяет форму ножки, однако его размеры на 2 мм превышают размеры истинного имплантата (для создания цементной мантии). После правильной ориентации шаблона вокруг него укладывают и плотно забивают костную стружку. В качестве трансплантата предпочтительнее использовать аллокостную ткань головок бедра. Если имеется перфорация кортикальной стенки, предварительно вокруг бедренной кости укладывают кортикальные аллотрансплантаты и фиксируют серкляжными швами таким образом, чтобы укрепить кость и закрыть отверстие. Завершив импакцию костной ткани, шаблон удаляют, при помощи пистолета ретроградно вводят костный цемент, и устанавливают оригинальную ножку эндопротеза. Технически сложным моментом операции является создание плотной импакции аллокостной ткани в дистальном отделе ножки и соблюдение правильной пространственной ориентации имплантата.

Теоретически, в случае успеха, происходит восстановление бедренной кости с ремоделированием кортикальных стенок. По данным различных авторов, хорошие результаты операции достигнуты в 78-91 % случаев, однако надо иметь в виду сравнительно небольшие сроки отдаленных наблюдений (13-32 месяца). При всей относительной простоте и привлекательности этой методики операции необходимо учитывать большое количество осложнений, возникающих в отдаленном периоде после операции. Наиболее типичным и частым является оседание ножки, которое происходит в основном на границе костного аллотрансплантата и цемента. Частота смещения ножки вниз колеблется от 23 до 79%, большое оседание (более 10 мм) наблюдается в 10 - 15%. Степень оседания зависит от многих факторов. Происходит оно в первые 2 года после операции, небольшое смещение (5-8 мм), как правило, не сопровождается болевым синдромом, тогда как смещение более 10 мм приводит к развитию боли в бедре. Кроме того, наблюдается оседание ножки на границе цемент-имплантат (в 10% случаев). Частота переломов бедренной кости колеблется от 5 до 24%, вывихов бедра - от 3 до 6%.

Учитывая достаточно большое число возможных осложнений, небольшой опыт проведения этих операций и малые сроки наблюдений, показаниями к костно-пластической реконструкции бедренной кости с использованием ножки цементной фиксации служат дефекты бедренной кости II типа у пациентов молодого возраста или большая зона поражения бедра, когда сложно выполнить другую операцию.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Эндопротезирование сустава – это операция по замене травмированного элемента искусственным протезом, отличающаяся сложностью и длительностью проведения.

Выделяют:

• тотальное (характеризующется полной сменой всех суставных частей, проводится в случае коксартроза, некроза головки кости, ревматоидного артрита, при перемолах шейки бедра, образованиях злокачественного характера);
• однополостное (замена определенного участка сустава);
• ревизионное (повторное, связанное с деформацией или изнашиванием установленных протезов).

Устройство ревизионных эндопротезов

Крепление эндопротезов может осуществляться цементным, бесцементным и комбинированным способом, выбор которого определяется опытностью оперирующего врача, а также возрастом и образом жизни пациента.

Встраиваемые имплантаты отличаются между собой:

• особенностью строения чашечки (компонентом, который заменяет суставную впадину. Его строение помогает правильно распределять нагрузку, препятствует расшатыванию);
• элементами с пористой поверхностью (постепенно кость прорастает в протез, благодаря чему конструкция хорошо фиксируется).

Показания к ревизионным операциям

Повторное проведение эндопротезирования назначают в том случае, если диагностируются:

• вывих и нарушение функции сустава, обусловленное некорректной установкой протеза или несоблюдением рекомендаций, касающихся физической активности больного;
• износ чужеродного компонента, связанный с чрезмерными перегрузками оперированного сустава;
• асептическое расшатывание неинфекционной природы;
• перипротезная инфекция (в этом случае процесс смены эндопротеза проводится двухступенчато: удаляется старый имплантат, полностью очищаются прилегающая ткань, затем происходит внедрение замещающего элемента);
• перелом протеза;
• аллергическая реакция, причиной которой может являться состав искусственного сустава.

Нельзя проводить ревизию эндопротеза в тазобедренном суставе при наличии следующих дефектов и противопоказаний:

• инфицирование устройства;
• разрушение и сильная деформация окружающих костных тканей;
• воспалительный процесс в суставе (либо при наличии повреждений);
• сердечная недостаточность (хроническая, декомпенсированная, острая);
• патологии системы органов дыхания;
• нарушения в работе печени и почек;
• инфекционные заболевания различной природы;
• паралич (парез с той стороны, где планируется установить эндопротез);
• остеопороз (в выраженной форме);
• патологии сосудов в ногах;
• ожирение (3-4 степень).

Вывихи в искусственном суставе

Недуг встречается у людей, у которых наблюдается неправильное расположение частей неродного сочленения. Подвержены ей пациенты, которые не соблюдают двигательный режим после перенесенной травмы или оперативного вмешательства на нижних конечностях.

Предупредить болезнь можно, если убрать провоцирующий фактор и регулярно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Износ материалов

При трении компонентов сустава образуются обособленные частицы материала, которые способствуют непригодности протеза.

Нестабильность эндопротеза

Асептическая нестабильность (несостоятельность) коленного сустава – это нарушение в работе компонентов имплантата, при которой происходят изменения процессов обмена в костях, расположенных вокруг.

Это приводит к неправильному функционированию тазобедренного сустава. Под воздействием мелких частиц происходит постепенное расшатывание и самого протеза.

Диагностировать дисфункцию можно по:

• болям (ноющего характера), возникающим при передвижении (и в состоянии покоя);
• слабости в ногах;
• невозможности полноценной опоры на конечность.

Дополнительно проводят:

• рентгенографическое исследование пораженной зоны;
• двухэнергетическую денситометрию по программе «Эндопротез» с оценкой плотности костной ткани в 7 зонах Груэна;
• анализ индикаторов обменных процессов в костях.

Инфицирование эндопротеза

Может произойти во время процедуры установки искусственного сустава.

Выделяют типы инфекции:

• острая послеоперационная (развивается в течение первого месяца после хирургической манипуляции);
• поздняя хроническая (наблюдается в промежутке до года);
• острая гематогенная (наступает по истечении 12 месяцев).

Лечение патологии подразумевает полную очистку и дезинфекционную обработку эндопротеза, а также тканей, расположенных вокруг.

Признаки инфицирования (оцениваются в совокупности):

• ограниченная припухлость;
• боль (локальная);
• повышение температуры тела (местное);
• увеличенная частота сердечных сокращений;
• учащенное дыхание;
• превышенное (или сниженное) содержание лейкоцитов (свыше 12×10, ниже 4×10).

Перелом кости в месте фиксации

Перипротезный перелом вызывается травмами. Решается данная проблема восстановлением (с этой целью осуществляется остеосинтез) уже установленного устройства или его полной заменой. При сложном травмировании проводится реконструкция кости с помощью дополнительных механизмов и устройств (специальных пластин).

Некорректная исходная установка

В результате неправильного расположения искусственного сустава возникают:

• болевой синдром;
• вывихи;
• ограниченность двигательной функции;
• разность в длине конечностей.

Неточность первоначального протезирования объясняется недостаточным профессионализмом или ошибкой хирурга, проводившего операцию, а также провоцируется избыточной массой тела пациента.

Изначально плохая установка эндопротеза бедренной кости служит поводом для проведения повторного оперативного вмешательства с целью переустановки инородного имплантата.

Поломка или разрушение элементов эндопротеза

Происходит вследствие физической травмы, неправильной изначальной установки или же по причине старения и износа компонентов эндопротеза ввиду его длительного использования, а также низкого качества исходного материала.

Решается проблема путем проведения повторной операции и замены дефектного элемента.

Аллергические реакции на эндопротез

При выборе искусственного сочленения нужно оценить его способность вызывать аллергию. Аллергические реакции вызываются компонентами, входящими в состав протезного материала. Таковыми являются:

• никель;
• хром;
• молибден;
• кобальт;
• вольфрам;
• алюминий;
• марганец;
• ванадий.

Нейтральными соединениями являются керамика, сверхвысокомолекулярный полиэтилен. Они широко применяются при проведении манипуляций по установке первичного протеза и эндопротезированию. При возникновении аллергии нужно произвести удаление старого эндопротеза и установить новый.

Подготовка к операции

Период подготовки к проведению оперативного вмешательства включает в себя разработку подробного плана действий лечащим хирургом с учетом факторов риска, противопоказаний, непредвиденных ситуаций (необходимости в переливании крови и др.).

В подготовительный этап входит также исчерпывающе полное информирование пациента о сути предстоящей процедуры, условиях ее проведения и т.д.

Особенности операции

Основные отличия повторного протезирования заключается в проведении:

• забора костной ткани пациента и ее установки в место для крепления протеза (это способствует надежности его фиксации);
• тщательной очистки фрагмента сустава под протез от чужеродных частиц (цемента или отломков кости);
• установки дренажа для обеспечения полноценного оттока содержимого из раны;
• сшивания (послойного);
• наложения асептической повязки.

Возможные осложнения

При проведении эндопротезирования не исключена возможность возникновения неблагоприятных последствий:

• попадание инфекции в поверхностные кожные покровы (воспалительный процесс, сопровождающийся болью, краснотой, отеком); при ее проявлениях предпринимаются меры по дополнительной дезинфекции, замене протеза, назначается соответственное медикаментозное лечение;
• смещение конструкции;
• ослабевание мышечного аппарата (приводит к слабости конечностей, различиям в их развитии, отличиям в размерах).

Послеоперационный период

После проведения хирургической операции следует провести следующие действия (они помогут больному восстановиться):

• обеспечить пациента кислородом (с помощью маски);
• регулярно вводить инъекции противовоспалительных, обезболивающих средств, антибиотиков;
• делать специальные дыхательные упражнения;
• осуществлять контроль за жизненно важными показателями;
• в период реабилитации нужно регулярно посещать хирурга для осмотров, соблюдать рекомендации, касающиеся распределения двигательных нагрузок;
• выполнять разработанный врачом комплекс движений, предусмотренных лечебной физкультурой (дважды в день).

Стоимость процедуры и квоты по ОМС

Цена эндопротезирования достаточно высокая и превышает стоимость первичного протезирования.

Это обусловлено:

• длительностью стационарного лечения;
• сложностью проведения повторной операции;
• использованием дорогостоящих устройств (выполненных из высококачественных и высокотехнологичных материалов);
• применением анестезии;
• послеоперационным наблюдением и уходом.

Не допустить первичного травмирования протеза можно, если:

• избегать ударов и переломов вживляемых суставов;
• правильно распределять физическую нагрузку;
• выполнять лечебные гимнастические упражнения;
• выбирать лечащего врача с большим опытом работы;
• использовать имплантаты, выполненные из материалов высокого качества от проверенных производителей;
• соблюдать рекомендации по прохождению реабилитационного периода;
• не допускать перегрузок искусственных компонентов;
• дать суставам необходимый полноценный отдых.

Замену протеза в Московском «НМХЦ имени Пирогова» могут произвести бесплатно (без учета реабилитации).