Повреждения плечевого сплетения. Диагностика, лечение. Травма и поражение периферических нервов и сплетений Травмы сплетений

Повреждений отдельных периферических нервов и нервных сплетений.

В детской практике поражения нервов плечевого сплетения, как правило, являются следствием патологически протекавших родов.

Plexus brachialis (плечевое сплетение)

Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей 5, 6, 7, 8 шейных, 1, 2 грудных спинномозговых нервов. Из С5 и С6 спиномозговых нервов образуется верхний ствол (truncus superior) плечевого спле­тения, средний ствол (fruncus medius) является продолжением С7 спинномозгового нерва и нижний ствол (truncus inferior) образуется от слияния С8 и TI-T2 спинномозговых нервов. Перечисленные стволы плечевого сплетения расположены в надключичной ямке.

Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический па­ралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательно-локтевого, сгибательно-локтевого и карпорадиалыюго рефлексов. При высоких пора­жениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Клода Бернара-Горнера.

Поражение С5-С6 спинальных нервов или верхнего ствола плечевого спле­тения (паралич Дюшена-Эрба) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (mm. biceps, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего ствола присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supraspinatus, infmspinatus, subscapularis, serratus ante­rior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть, ослаблен карпорадиальный рефлексы.

Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением прокси­мального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и паль­цев. В этом случае происходит распределение анестетической зоны по ко­решковому (С5-С6) типу на наружной поверхности плеча и предплечья.

Поражение С8-Т2-спинальных нервов или первичного нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпа­дение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки.

В результате возникает дистальный паралич с преимущественным пора­жением и атрофией мелких мышц сгибателей пальцев и кисти, так называе­мый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Горнера. Чувствительность нарушается по корешковому (С8-Т2) типу на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Поражение С7-спинного нерва или среднего ствола сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва и частично срединного нерва.

Стволы плечевого сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов (С5, С6, С7) составляется на­ружный пучок (fasciculus lalemlis). Из передних же ветвей нижнего ствола (С8, Т2) составляется внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех зад­них ветвей первичных стволов (С5, С6, С7, С8, Tl, T2) образуется задний пучок (fasciculus posterior). Наименования пучков обусловлены их располо­жением относительно a. axillaris.

Пучки плечевого сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют собственно нервы верхней конечности: наружный пучок - n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani; задний пучок - n. axillaris et n. radialis и внутренний пучок - n. ulnaris, нижнюю ножку n. mediani, nn. cutanei brachii et antebrachii medialis.

Поражение наружного пучка плечевого сплетения вызывает полное нару­шение функции n. musculocutanei, частичное - n. mediani (волокон его верх­ней ножки, в частности m. pronator teres), и ограниченное - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).

Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего ство­ла плечевого сплетения и поражения наружного пучка плечевого сплетения заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожномышечного нерва и ограниченном выпадении функции лучевого.

Разница же заключается в том, что при поражении верхнего ствола плече­вого сплетения в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при поражении наружного пучка плечевого сплетения не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.

Поражение внутреннего пучка плечевого сплетения и поражение нижнего ствола плечевого сплетения дают сходную клиническую картину, т. е. ком­бинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales и час­тичного поражения я. mediani (его нижней ножки). Симптома Горнера в дан­ном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается.

Поражение заднего пучка плечевого сплетения характеризуется комбина­цией поражения n. axillaris et n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis, supinator). Сходство с клинической картиной поражения средне­го ствола плечевого сплетения состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis. Разница же в том, что при поражении среднего ствола функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. me­diani, его верхней ножки.

Таким образом, волокна нижнего ствола плечевого сплетения переходят в состав внутреннего пучка, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при пора­жении среднего ствола, и заднего пучка, но в первом случае (средний ствол) - в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пу­чок) - с поражением n. axillaris.

Функция n. axillaris выпадает как при поражении верхнего ствола, так и заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.

Наконец, и. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении верхнего ствола, и наружного пучка, но в первом случае (верхний ствол) – в комбинации с, n. axillaris, а во втором (нижний пучок) с частичным поражением n.mediani.

Нервы, исходящие из плечевого сплетения.

1. axillaris (подкрыльцовый нерв ). Смешанный нерв, составляется из волокон С5, С6 и С7-спинальных нервов, проходящих сначала в составе верх­него ствола, затем заднего пучка сплетения.

При поражении С5-С6-спинальных нервов или верхнего ствола плечевого сплетения (в надключичной ямке), как это наблюдается при параличе Эрба, нерв страдает в комбинации с n. musculocutaneus.

При поражении заднего пучка (в подключичной ямке) функция n. axillaris нарушается совместно с n. radialis.

Двигательные волокна нерва иннервируют m. deltoideus (et m. teres minor), чувствительные - кожу наружной поверхности плеча (n. cutanei brachii lateralis).

При поражении n. axillaris наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствительности на коже наружной поверхности плеча.

1. musculocutaneus (мышечно-кожный нерв). Нерв смешанный, образует­ся также из волокон С5-С6-С7-спинальных нервов, проходящих в составе сначала верхнего ствола, затем наружного пучка плечевого сплетения.

При поражении С5-Сб спинальных нервов или верхнего ствола сплетения (в надключичной ямке), как это бывает при параличе Дюшена-Эрба, стра­дает в комбинации с n. axillaris.

При поражении же наружного пучка (в подключичной ямке) выпадение функции n. musculocutaneus наблюдается совместно с частичным поражением я. mediani, его верхней ножки (ослабление пронации и ладонной флексии кисти).

Двигательные волокна нерва иннервируют m. biceps brachii (а также m. brachialis et m. coracobrachialis), а чувствительные - кожу наружной (радиаль­ной) поверхности предплечья (n. cutanei anlebrachii lateralis).

При поражении n. musculocutanei возникает атрофия m. bicipitis, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предпле­чья (оно полностью невозможно в положении пронации, так как в положе­нии супинации или среднем между ними сгибание в локтевом суставе может быть осуществлено за счет сокращения m. brachioradialis, иннервируемой n. radialis.

Наблюдаются расстройства чувствительности на наружной (радиальной) поверхности предплечья.

1. radialis (лучевой нерв ). Смешанный нерв, возникает в основном из волокон С7-спинальных нервов (отчасти из С5, С6, С8 и Т1), проходящих сначала в составе среднего ствола, затем заднего пучка плечевого сплетения.

При поражении С7-спинальных нервов или среднего ствола выпадает основная функция нерва (кроме m.brachioradialis et m.supinator) в комбинации с частичным поражением n.mediani,его верхней ножки (ослабление пронации и ладонного сгибания кисти)

При поражении заднего пучка плечевого сплетения выпадают те же основ­ные функции n. radialis, но в комбинации с поражением n. axillaris.

Двигательные волокна n. radialis иннервируют разгибатели предплечья (m. triceps et m. anconeus), кисти (mm. extensores carpi radialis et carpi ulnares) и пальцев (mm. extensores digitorum) супинатор предплечья (m. supinator), мыш­цу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis longus) и т. brachioradialis, принимающий участие в сгибании предплечья. Чувствительные волокна ин­нервируют кожу задней поверхности плеча (n. cutaneus brachii posterior), дорзальной поверхности предплечья (n. cutaneus antebrachii dorsalis) радиальную сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II и иногда III пальцев.

При высоком поражении n. radialis в подмышечной ямке, в верхней трети плеча возникает паралич разгибателей предплечья, кисти, основных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец супинатора; ослаблено сгиба­ние предплечья (m. brachioradialis). Угасает рефлекс с сухожилия m. triceps и несколько ослаблен карпорадиальный рефлекс (за счет выключения сокраще­ния m. brachioradialis). Чувствительность выпадает на дорсальной поверхности плеча, предплечья, отчасти кисти и пальцев. Зона чувствительных расстройств на кисти нередко бывает значительно уменьшенной из-за перекрытия зоны иннервацией соседних нервов. Суставно-мышечное чувство не страдает. При более низких уровнях поражения функция нерва страдает ограниченно, так как сохраняются выше отходящие ветви, что облегчает задачи топической диагностики.

При поражении нерва, весьма частом, на уровне средней трети плеча со­храняется функция разгибания предплечья и разгибательно-локтевой рефлекс (m. triceps) и не нарушается чувствительность на плече.

При поражении в нижней трети плеча может оказаться сохранной функ­ция m. brachioradialis и чувствительность на дорсальной поверхности предпле­чья (n. cutaneus antebrachii dorsalis), так как соответствующие ветви отходят от основного ствола нерва выше, в средней трети плеча. При поражении нерва на предплечье функция n. brachioradialis et и. cutanei antebrachii dorsalis , как правило, сохраняется; выпадения ограничиваются поражением разгибателей кисти и пальцев с нарушениями чувствительности только на кисти. При по­ражении же еще ниже, в средней трети предплечья, выпадения двигательной функции могут быть еще более ограниченными, при сохранности разгибания кисти может страдать только разгибание основных фаланг пальцев.

При поражении лучевого нерва развивается слабость разгибателей кисти, возникает типичная падающая или свисающая кисть.

Среди многочисленных описаний проб или тестов, определяющих двига­тельные расстройства при поражении лучевого нерва можно отметить:

1. Невозможность разгибания кисти и пальцев.
2. Невозможность отведения большого пальца.
3. При разведении сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами, пальцы пораженной кисти не отводятся, а согнутые- как бы «скользят» по ладони здоровой, отводимой кисти.
4. ulnaris (локтевой нерв ). Нерв смешанный, составляется из волокон С8-Т1-Т2-спинальных нервов, проходящих в составе сначала нижнего ство­ла, затем внутреннего пучка плечевого сплетения.

При поражении спинальных нервов С8-Т1-Т2 нижнего ствола и внутрен­него пучка плечевого сплетения функция нерва страдает одинаково в сочета­нии с поражением кожных внутренних нервов плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediates) и частичным нарушением функции n. mediant, его нижней ножки (ослабление сгибателей пальцев мышц тенора), что созда­ет клиническую картину паралича Дежерин-Клюмпке.

Двигательная функция нерва в основном состоит в ладонной флексии ки­сти, сгибании V, IV и отчасти III пальцев (mm. lumbricales, flexor digitorum profundus, interossei, flexor digiti V), приведении пальцев, их разведении (mm. interossei) и приведении большого пальца (m. adductorpollicis); кроме того, в разгибании средних и концевых фаланг пальцев (тт. lumbricales. interossei).

В отношении иннервации движений I и II пальцев функция локтевого нерва является сопряженной с функцией срединного первый имеет преиму­щественное отношение к функции V и IV, срединный к функции II и III пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу ульнарного края ки­сти, V и частично IV, реже - III пальцев.

Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгиба­ния кисти (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis et m.palmaris от n. medianus), отсутствие сгибания IV и V, отчасти и III паль­цев, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV, невоз­можность приведения большого пальца.

Поверхностная чувствительность нарушена обычно на коже V и локтевой половине IV пальцев и соответствующей им локтевой поверхности кисти.

Суставно-мышечное чувство расстроено в мизинце. Боли при поражении локтевого нерва нередки, обычно иррадиируют в мизинец. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожном температуры в зоне, пример­но совпадающей с участком чувствительных расстройств. Атрофии мышц кис­ти при поражении т. ulnaris выступают отчетливо, заметны западения межкост­ных промежутков, особенно первого, а также резкое уплощение гипотенора.

В результате поражения mm. interossei et lumbricalis кисть принимает вил «когтистой птичьей лапы», при гиперэкстензии основных фаланг наблюдает­ся сгибание средних и концевых, благодаря чему пальцы принимают когтеобразное положение. Это особенно резко выражено в отношении V и IV паль­цев. Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, V пальцы.

Первые свои ветви n. ulnaris отдает только на предплечье, поэтому пора­жение его на всем протяжении до локтевого сустава и верхнего отдела пред­плечья дает одинаковую клиническую картину.

Поражение в области средней и нижней третей предплечья оставляет со­хранной иннервацию mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus, в силу чего не страдает ладонное сгибание кисти и сгибание концевых фаланг V и IV пальцев. Зато степень «когтистости» кисти усиливается.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении локтевого нерва, при сжатии кисти в кулак существуют следующие основные тесты:

1. При сжатии руки в кулак V и IV, отчасти III пальцы сгибаются недоста­точно.
2. Сгибание концевой фаланги V пальца или «царапанье» мизинцем по столу при плотно прилегающей к нему ладони неосуществимо.
3. Невозможно приведение пальцев, особенно V и IV.
4. Проба большого пальца: больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между согнутым указательным и выпрямленным большим пальцами; при поражении локтевого нерва и, следовательно, параличе m. adductoris pollicis приведение большого пальца невозможно и полоска бумаги не удерживается выпрямленным большим пальцем. В стремлении удержать бумагу больной сгибает концевую фалангу большого пальца при помощи m. flexor pollicis, иннервируемого срединным нервом.
5. medianus (срединный нерв ). Смешанный нерв образуется из волокон С5, С6, С7, С8 и Т1-спинальных нервов, проходящих в составе главным образом среднего и нижнего стволов плечевого сплетения. В дальнейшем волокна срединного нерва проходят в наружном и внутреннем пучках. Отхо­дящая от наружного пучка верхняя ножка n. mediani и от внутреннего пучка нижняя его ножка сливаются, образуя петлю срединного нерва.

При поражении С7-спинального нерва или среднего ствола плечевого спле­тения функция срединного нерва страдает частично в результате наблюдается ослабление сгибания кисти (m. flexor carpi radialis), пронации (mm. pronalores) в сочетании с поражением лучевого нерва.

Почти то же выпадение функции n. mediani возникает при поражении на­ружного пучка плечевого сплетения, в который переходят из среднего ствола волокна верхней ножки нерва, но уже в сочетании с поражением кожно-мышечного нерва.

При поражении C8-T1-спинальных нервов, нижнего ствола и внутреннего пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают в комбинации с поражением n. ulnaris, n. cutanei brachii el anlebrachii medialis волокна n. medianus, которые составляют нижнюю его ножку (ослабление сгибателей пальцев и мышц тенора).

Двигательная функция нерва в основном состоит в пронации, в ладонном сгибании кисти вследствие сокращения m. flexor carpi radialis el m. palmaris longus сгибании пальцев, преимущественно I, II и III (mm. lumbricales flexor digitorum sublimis el pmfundus, flexorpollicis), разгибании средних и концевых фаланг II и III пальцев.

Чувствительные волокна и. mediani иннервируют кожу ладонной поверх­ности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, соответствующую им часть ладони, а также кожу тыла концевых фаланг названных пальцев.

При поражении срединного нерва страдает пронация, ослабляется ладон­ное сгибание кисти (сохраняется лишь за счет m. flexor carpi ulnaris от n. ulnaris), нарушается сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев (mm. lumbricalis, inlerossei). Поверхностная чувствительность нару­шена на кисти в зоне, свободной от иннервации локтевого и лучевого нервов. Суставно-мышечное чувство всегда нарушено в концевой фаланге указатель­ного, а часто и II пальцев. Атрофии мышц при поражении срединного нерва выражены наиболее отчетливо в области тенора. Возникающее вследствие этого уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному создают своеобразное положение кисти, которую называют «обезьяньей».

Боли при повреждении срединного нерва особенно частичного, довольно интенсивны и нередко принимают характер каузальгических. В последнем случае положение кисти может приобретать причудливый характер. Так же часты и характерны для поражения срединного нерва и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа, особенно I, II и III пальцев приобре­тает синюшную или бледную окраску; становятся «тусклыми», ломкими и исчерченными ногти; наблюдается атрофия кожи, истончение пальцев (осо­бенно II и III), расстройства потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз, изъязвления и пр. Указанные расстройства, как и боли, более выражены при частичном, а не при полном поражении n. medianus.

Первые свои ветви n. medianus, как и n. ulnaris, отдает только на предпле­чье, поэтому клиническая картина при высоком поражении его на всем про­тяжении от подмышечной ямки до верхних отделов предплечья одинакова.

При поражении n. mediani в средней трети предплечья, при котором со­храняются ветви, отходящие к mm. pronator leres, flexor carpi radialis, palmaris longus flexor sublimis, функции пронации, ладонного сгибания кисти и сгиба­ния средних фаланг не страдают. При более низких поражениях нерва может сохраниться и функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев.

Основными тестами для определения двигательных расстройств, возникаю­щих при поражении срединного нерва, являются следующие:

1. При сжатии руки и кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
2. Сгибание концевых фаланг большого и указательного пальцев невоз­можно как и царапанье указательным пальцем по столу при плотно прилегаю­щей к нему кисти.
3. При пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем и будет удерживать ее путем приведения выпрям­ленным большим пальцем (mm. adductor policis от сохраненного n. ulnaris).
4. cutaneus brachii medialis (кожный внутренний нерв плеча ). Чувствитель­ный нерв, волокна которого возникают из С8, Т1, частично из Т2-спиналь-ных нервов и проходят в составе сначала нижнего ствола, затем внутреннего пучка плечевого сплетения и иннервируют кожу внутренней поверхности плеча. При его поражении возникают нарушения чувствительности и боли в зоне плеча.
5. cntaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья). Чув­ствительный нерв. Иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья. Образуется из С8-Т2-спинальных нервов.

При поражении нерва возникают нарушения чувствительности, возмож­но, и боли в зоне предплечья.

Изолированные поражения названных нервов редки. Поражение их чаще входит в клиническую картину повреждения нижнего ствола или внутреннего пучков плечевого сплетения или наблюдается в комбинации с поражениями других нервов конечности.

Основная задача, которую необходимо разрешить для выбора соответствующего лечения, заключается в возможно более точном и раннем определении уровня повреждения.

Показаниями к нейрохирургическим операциям являются клинические признаки тяжелого верхнего и тотального паралича, синдром Горнера, релаксация диафрагмы, отсутствие восстановления двигательной и чувствительной функций верхней конечности у грудных детей.Наиболее оптимальным возрастом пациентов для производства нейрохирургических операций является первый год жизни.
Для операций на плечевом сплетении используются поперечный надключичный доступ и его модификации, а также чресключичный.
Методами выбора нейрохирургических операций являются невролиз наружный и внутренний, пластика и шов нервов, невротизация

Сравнение групп детей, лечившихся только консервативно и с применением нейрохирургии показало, что последняя существенно улучшает исходы.

Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.

Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).

Причины повреждения

Травма

• Типично для мотоциклистов и при падении с высоты.
• Вытяжение плеча при тракции в сторону.
• Сочетанное повреждение - отрыв корешков, тракционное повреждение спинного мозга.
• При сильном растяжении повреждается и подключичная артерия (разрывы интимы или артерии).
• Может быть легко повреждено при вывихе плеча (подмышечный, лучевой, кожно-мышечный нерв).

Колотые раны

• При удалении подмышечных или надключичных лимфоузлов
• Перелом ключицы
• При резекции первого ребра.

Облучение

Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.

Клинические данные

Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).

Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.

Локализация повреждения

Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?

Отрыв корешка С5

• Утрата функции ромбовидных мышц и длинного грудного нерва.
• Невозможность отведения и внутренней ротации в плечевом суставе. (С5 дельтовидный и надлопаточный нерв).

Утрата чувствительности по латеральной поверхности плечевого сустава и верхней конечности

Верхний ствол (С5, С6)

• Сохранение тыльного лопаточного нерва (С5 ромбовидная), длинного грудного нерва (С5, 6, 7 передняя зубчатая мышца)
• Двигательные расстройства: отведение (подмышечный нерв, надлопаточный нерв), наружная ротация (надлопаточный нерв), сгибание в локтевом суставе (С5, С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, плечелучевая и плечевая мышцы через лучевой нерв); супинация (С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, супинатор через лучевой нерв) пронация.
• Утрата чувствительности: латеральная поверхность плечевого сустава, плеча, предплечья и первого пальца.

Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола

• Редко встречается. Слабость сгибателей пальцев и кисти, отсутствие функции коротких мышц кисти. Когтистая деформация всех пальцев.
• Утрата чувствительности: локтевая сторона плеча, предплечья и кисти.

Повреждение всего плечевого сплетения

• Обычно сочетается с повреждением сосудов.
• Нарушения: отсутствие функции всех мышц и чувствительности.

Пре- или постганглионарное?

Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.

Последствия:

• Жгучая боль в нечувствительной кисти
• Паралич лопаточных мышц
• Паралич диафрагмы
• Синдром Горнера: птоз, миоз (узкий зрачок), энофтальм и ангидроз.
• Тяжелое повреждение сосудов
• Сочетается с переломом шейного отдела позвоночника
• Нарушение функции спинного мозга (например, гиперрефлексия на нижних конечностях).
• Положительная гистаминовая проба: внутрикожное введение гистамина обычно вызывает тройную реакцию окружающей кожи (центральное расширение капилляров, папулы и воспалительная гиперемия). Если гиперемия сохраняется в нечувствительной зоне кожи, то повреждение проксимальнее ганглия заднего корешка.
• КТ миелография или МРТ может выявить псевдоменингоцеле, обусловленное отрывом корешка
• Изучение проводимости нерва: необходима тщательная интерпретация. Проводимость чувствительности от нечувствительного дерматома указывает на преганглионарное повреждение (т. е. нерв дистальнее ганглия не поврежден). Достоверные результаты могут быть получены только через несколько недель, когда валлеровская дегенерация при постганглионарном повреждении блокирует проводимость нерва.

Постганглионарное повреждение

Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.

Лечение

Приоритеты

• Реанимация и лечение угрожающих жизни повреждений - первоочередные мероприятия.
• Восстановление поврежденных сосудов.
• Стабилизация сочетанных повреждений скелета.
• Перевод в специализированное учреждение.

Открытые повреждения

Показано экстренное вмешательство

Высокоэнергетическая травма

• Чаще всего тяжелая (4-й или 5-й степени).
• В первую неделю операция намного легче, кроме того, результаты после раннего вмешательства лучше.

Низкоэнергетические закрытые повреждения

Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.

Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.

Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.

Хирургическая стратегия

При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.

Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.

Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.

Пластика нервов

Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.

Донорские нервы

• Икроножный нерв
• Латеральный кожный нерв предплечья
• Локтевой нерв на сосудистой ножке (если имеется отрыв Т1).

Транспозиция нерва

При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.

Результаты хирургических вмешательств

Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.

Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.

Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.

До появления заметных результатов требуется два или три года.

Три типичных варианта

• Отрыв или разрыв С5, 6, (7) с сохранением С (7) 8, Т1: наиболее благоприятный исход, так как функция кисти (С8, Т1) сохранена и раннее восстановление или поздняя реконструкция обеспечат приемлемую функцию иннервируемых верхними корешками мышц.
• Разрыв С5, 6 (7) с отрывом С7, 8, Т1: могут восстановиться движения в плечевом и локтевом суставах при раннем восстановлении или поздней реконструкции, но функция кисти обычно не восстанавливается.
• Отрыв С5-Т1: плохой исход. Мало донорских аксонов, приемлемых для невротизации верхних уровней, и функция кисти обычно не восстанавливается.

Поздняя реконструкция

Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».

Последовательность

• Сгибание в локтевом суставе
• Отведение плеча
• Захват (чувствительность и движения первого и трехфаланговых пальцев).

Оперативные вмешательства:

Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе

• Большая грудная мышца (транспозиция Clarke)
• Место прикрепления сгибателей (транспозиция Steindler)
• Широчайшая мышца спины
• Трехглавая мышца.

Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.

Свободная пересадка мышцы

• 1(ель: восстановить сгибание в локтевом суставе и разгибание запястья, при необратимом изменении мышц из-за длительной денервации.
• Тонкая мышца, прямая мышца бедра или широчайшая мышца спины с противоположной стороны могут быть пересажены в виде свободного лоскута и иннервированы двумя или тремя межреберными нервами (с или без пластики икроножным нервом с целью удлинения) или может быть выполнена транспозиция по Oberlin.

Транспозиция нерва (невротизация)

• Межреберные к двуглавой мышце
• Чувствительные межреберные к латеральному пучку (С5, С7)
• Противоположный корешок С7, удлиняется трансплантатами ствола нерва.
• Спинальные добавочные нервы
• Кровоснабжаемый локтевой нерв

Артродез плечевого сустава

Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения , должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

Для описания травмы плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение » подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ , не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации , необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов , то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти - функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения , тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

При травме плечевого нервного сплетения страдает группа нервов, которые передают сигналы от спинного мозга в плечо, предплечье и кисть. Травма плечевого нервного сплетения представляет собой растяжение, а в самом тяжелом случае - полный разрыв этих нервов. Такая травма возникает, если на плечо воздействует сила, направленная вниз, а на голову - сила, направленная вверх и от плеча.

Травмы плечевого нервного сплетения часто встречаются при занятиях контактными видами спорта, в результате дорожно-транспортных происшествий с участием автомобильного и мототранспорта, а также при падениях. У младенцев плечевое нервное сплетение может быть повреждено в результате родовой травмы. На плечевое нервное сплетение также могут повлиять другие заболевания, например воспалительные процессы или новообразования.

Легкие травмы могут пройти сами по себе, но в более тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство.

Симптомы

Признаки и симптомы травмы плечевого нервного сплетения бывают очень разными, в зависимости от тяжести и локализации травмы. Обычно страдает только одна рука.

Легкие травмы

Легкие травмы, то есть растяжение нервов, обычно возникают во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол или борьба. Для этих травм характерны следующие симптомы:

• Ощущение как при поражении электрическим током или жжение, отдающее в руку
• Онемение и слабость руки
• Симптомы обычно длятся несколько секунд или минут, но у некоторых больных могут не проходить несколько дней или дольше.

Более тяжелые травмы

Более тяжелые симптомы обычно возникают при обрыве или разрыве нервов. Самая тяжелая травма плечевого нервного сплетения - это авульсия, то есть отрыв нервного корешка от спинного мозга.

К признакам и симптомам более тяжелых травм относятся:

• Способность пошевелить пальцами, но потеря контроля над мышцами плеча и локтя
• Способность управлять рукой, но не пальцами
• Полная потеря контроля над рукой, в том числе локтем и кистью
• Тяжелая боль

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

Тяжелая травма плечевого нервного сплетения может привести к инвалидности. Даже если травма кажется несерьезной, следует обратиться к врачу. К врачу следует обратиться если:

• Периодически возникает жжение или покалывание
• Слабость в руке или кисти
• Слабость в любом участке руки после травмы
• Боль в шее
• Распространение симптомов на обе руки
• Распространение симптомов на руки и ноги

Осложнения

Со временем большинство травм плечевого нервного сплетения у взрослых и детей излечивается без необратимых повреждений. Тем не менее, некоторые травмы могут вызвать временные или постоянные нарушения:

Скованность суставов. При параличе руки или кисти может наступить скованность суставов, из-за которой подвижность суставов будет ограничена, несмотря на то, что контроль над конечностью восстановился. Для этого врачи обычно назначают занятия лечебной физкультурой во время восстановительного периода.
Боль . Боль возникает из-за повреждения нервов и может стать хронической.
Потеря чувствительности. При потере чувствительности в руке или кисти возникает риск случайно травмировать или обжечь ее и не заметить этого.
Мышечная атрофия . Нервы восстанавливаются медленно, несколько лет. За это время мышцы, не подвергающиеся достаточной нагрузке, могут атрофироваться.
Необратимые нарушения . Степень восстановления после травмы плечевого нервного сплетения зависит от ряда факторов, в том числе от возраста, типа, локализации и тяжести травмы. Даже после оперативного вмешательства у некоторых больных наступают необратимые нарушения, начиная от слабости в кисти, плече или предплечье и заканчивая параличом.

Повреждение плечевого сплетения – одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.

Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от отека и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения.

При повреждении спинальных нервов CV-CVI, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов, развивается паралич Дюшенна-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цепь, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и шеи.

При повреждении спинальных нервов CVII-CVIII и Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично – срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти.

При поражении корешка Tl к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза – наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются.

От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего – подмышечной, и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично – срединный нерв.

1. Травматический неврит локтевого нерва (n. ulnaris – смешанный)

При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышцам предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при её сгибании отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большому, и привести большой палец к указательному.

Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.

В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются расстройство потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью. В дальнейшем в связи с развитием мышечных атрофии кисть принимает вид «когтистой» лапы, а нарушения чувствительности распространяются на локтевой край кисти, тыльную поверхность IV, V и половину III пальцев, ладонную поверхность и половину IV пальца.

3. Травматический неврит срединного нерва (n. мedianus – смешанный)

Срединный нерв нередко страдает при травме предплечья, особенно его нижней трети. При травме плеча он повреждается реже.Нерв содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, нарушается сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев и кисть приобретает характерный вид: I и II пальцы остаются, выпрямлены «рука пророка».

При попытке сжать кисть в кулак I и II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие, паралича лучевого сгибателя кисти, она, при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2/3 пострадавших, у остальных больных она сохраняется за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемого локтевым нервом.

Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.

В дальнейшем, в связи с атрофией мышц ладонь уплощается и формируется «обезьянья» кисть. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности кисти и I-III пальцев, а также на лучевой стороне IV пальца. При поражении срединного нерва часто наблюдаются вегетативно-трофические нарушения.

4. Травматический неврит лучевого нерва (n. radialis – смешанный, преимущественно двигательный)

Чаще других, на руке, повреждается лучевой нерв, вследствие его поверхностного расположения. Особенно часто он травмируется на середине плеча.

Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти и пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.

Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.

5 . Травматический неврит мышечно-кожного нерва

Мышечно-кожный нерв часто повреждается при переломе-вывихе плеча. Основными симптомами повреждения нерва является нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клювоплечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений сгибанием предплечья в положении супинации. За счет сокращения плечелопаточной мышцы, иннервируемой лучевым нервом, может наблюдаться нарушение сгибание предплечья в положении пронации.

Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья 3 ветви мышечно-кожного нерва.

6. Травматический неврит подмышечного нерва (n. axillaris – смешанный)

Подмышечный нерв также может страдать при переломе-вывехе плеча или переломе ключицы. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией, имеют место по наружной поверхности плеча – в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.

7. Травматический неврит бедренного нерва (n. femoralis – смешанный)

При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.

Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра.

8. Травматический неврит седалищного нерва (n. ishiadicus – смешанный)

Седалищный нерв, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатой, полусухо-жилковой и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.

9. Травматический неврит большеберцового нерва (n. tibialis – смешанный)

При повреждении большеберцового нерва на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь.

При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.

Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.

10. Травматический неврит малоберцового нерва (n. peroneus communis – смешанный)

При повреждении малоберцового нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка – «петушиная» (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.

Диагностика

Диагноз повреждения нерва основывается на клинических данных и результатах инструментального исследования.

Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.

Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.

Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей, проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия).

Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного расчленения аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами, называются автономными. Наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединному, локтевому и большеберцовому нерву.

Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.

Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо- или гипергидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (гипертрихоз), утончением кожи и исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, приводя к контрактурам. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва и часто сопровождаются болевым синдромом.

Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде травмы, при разрыве нервных волокон, постукивания на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва является характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).

Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.