Ортопед лечебная физкультура при ампутации конечности. Средства физической реабилитации после ампутации верхних конечностей. Техника и этапы процедуры усечения

После ампутации нижних конечностей занятия ЛФК необходимо начинать через несколько часов после операции (первый период). В занятия следует включать дыхательные упражнения и упражнения для рук, туловища и здоровой нижней конечности. Этим обеспечиваются активизация вегетативных функций, предупреждение осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тонизирующее воздействие на центральную нервную систему, профилактика нарушений в гомеостазисе. Больной обучается элементарным движениям, необходимым при самообслуживании (поднимание таза, повороты на бок и пр.). С 3-5-го дня добавляются осторожные движения в свободных суставах культи, ритмически сменяемые напряжения и расслабления усеченных мышп (импульсная гимнастика) и мышц сохранившихся сегментов усеченной конечности и т. д.

Упражнения для культи способствуют уменьшению послеоперационного отека. С 5-6-го дня при отсутствии противопоказаний больному разрешают вставать. В занятия включают упражнения в равновесии, упражнения, подготавливающие здоровую конечность к предстоящим повышенным нагрузкам, упражнения, выполняемые в исходном положении стоя, упражнения на «осанку». Больной обучается ходьбе с двумя костылями. Движения во всех суставах усеченной конечности следует выполнять с предельно возможной амплитудой. В сочетании со съемными гипсовыми лонгетами, вытяжением, различными «укладками» культи эти упражнения предотвращают формирование контрактур.

После снятия швов (второй период) общую нагрузку (в занятиях и во время ходьбы с костылями) значительно увеличивают. Используют упражнения с постепенно возрастающим давлением на отдельные участки поверхности культи (за исключением дистального конца и участка, на котором расположен кожный шов) с целью подготовить кожу культи к давлению гильзы протеза. Широко применяют движения во всех суставах усеченной конечности для профилактики контрактур и выработки равновесия (рис. 52 ). За 2-3 дня до пользования учебно-тренировочным протезом включают упражнения в легком давлении на конец культи. При костнопластических ампутациях подготовка «опорности» культи должна осуществляться с учетом стимулирующего воздействия упражнений на процессы сращения опила с трансплантатом (рис. 53 ).

Рис. 52. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Рис. 53. Типовые упражнения во втором периоде занятий после ампутации нижних конечностей.

Во время пользования учебно-тренировочным протезом выполняют упражнения в положении стоя на нем с постепенно увеличивающимся давлением на культю, упражнения в движении протезом, стоя на здоровой ноге, упражнения в равновесии, стоя на протезе и здоровой ноге, обучение ходьбе на протезе (рис. 54 ). Техника ходьбы и методика обучения ей определяются конструкцией протеза, особенностями произведенной ампутации, состоянием больного и степенью «созревания» культи. Как в общеоздоровительных упражнениях, так и в специальных нагрузку постепенно увеличивают.

Рис. 54. Типовые упражнения во втором периоде занятий на временных гипсовых протезах.

При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета; атеросклероза и других заболеваний, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы; избегать статических напряжений; чаще менять исходны положения; чередовать активные движения с пассивными; включать больше дыхательных упражнений и упражнений на расслабление, занятия с больными молодого и среднего возраста можно включать элементы спортивных упражнений и игр, выполняемые без протеза и с протезом.

В период подготовки постоянного протеза и овладения полноценной ходьбой (третий период) основное внимание следует уделять совершенствованию техники ходьбы и обучению ходьбе в условиях, максимально приближенных к естественным.

В этом завершающем периоде занятия проводятся на учебно-тренировочной площадке, которая должна иметь: асфальтовую, песчаную, булыжную дорожки и дорожку с препятствиями. На асфальтовую дорожку наносятся краской следы шагов с различным расстоянием между ними. Между песчаной булыжной дорожками устанавливаются перила разной высоты для тех, кто первое время не может обойтись без дополнительной опоры. Для обучения подъему и спуску по наклонной плоскости на учебно-тренировочной площадке должна быть небольшая горка с различной крутизной склонов, а для обучения входу и выходу из трамвая, троллейбуса и автобуса - помост со ступеньками и перилами (рис. 55).

Рис. 55. Учебно-тренировочная площадка для обучения ходьбе на протезах.

Приступая к обучению ходьбе на протезах (временных и постоянных), необходимо прежде всего правильно подобрать костыли, трости и научить пользоваться ими. Неправильно подобранные костыли и трости отрицательно влияют на выработку двигательного навыка (акта ходьбы), на осанку, искажают походку, требуют лишних усилий. Кроме того, неумелое пользование костылями может явиться причиной ряда осложнений - гидроаденита, потертостей и даже пареза дерхних конечностей: Длина костылей определяется в положении стоя по расстоянию от подмышечной впадины до пола. Рукоятка должна располагаться на уровне большого вертела, с тем чтобы при опоре на кисти освобождались от большой нагрузки подмышечные впадины. Длину трости можно определять двумя способами: расстоянием от большого вертела до пола или от кисти до пола при согнутом локтевом суставе под углом 135°. Тростью пользуются со стороны здоровой нижней конечности или более полноценной культи.

Обучение пользованию протезами начинается с надевания протезов. Протезы после ампутации голеней надевают сидя; после ампутации бедра - стоя и сидя; после ампутации обоих бедер - лежа и сидя. На культю надевают шерстяной чехол или чулок без швов и складок. Гильза протеза должна плотно облегать культю. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому, прежде чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги. Первые шаги нужно делать только по прямой, они должны быть небольшими и одинаковой длины. Для выработки ритмичной походки рекомендуется обучать ходьбе под музыку или метроном. Необходимо обращать внимание больного на отдельные элементы шага: перенос тяжести тела на впереди стоящую ногу (или протез) и затем, за счет маятникообразного движения протеза в сочетании с активным движением культи, вынос протеза вперед (избегая движения через сторону).

Для повышения двигательных функций больных и выработки навыков пользования искусственными конечностями наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. п.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, трости простые и раздвижные, барьеры переносные, костыли и трости-динамометры; приборы и приспособления для развития концевой опорности культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур, плоскостопия и нарушений осанки, обусловленных ампутацией.

Для контроля за уровнем развития двигательных качеств необходимо иметь соответствующие измерительные приборы, позволяющие определять: силу мышц культи, выносливость, концевую опорность, отклонения в осанке, степень нагрузки на трость или костыли во время пользования ими. Кроме того, в кабинете лечебной физической культуры должны быть: два больших зеркала (на противоположных стенах) для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользованию протезами; метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы; дорожки различной ширины с нанесенными краской следами (для выработки шагов одинаковой длины и ограничения широкого расставления ног при ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер). Пол должен быть гладким, не скользким, деревянным или пробковым.

Ампутация нижних конечностей всегда сопровождается большой психической травмой, что необходимо учитывать с целью повышения у занимающихся психического тонуса и создания уверенности в том, что научиться пользоваться протезом может каждый.

Большое значение в социальной адаптации больных после ампутации верхних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза. После операции, которая производится под общим обезболиванием, возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов.

После операции вследствие болевого синдрома ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При ампутации предплечий возникают контрактура в локтевом и плечевом суставах, атрофия мышц предплечья. В верхнем грудном отделе позвоночника наблюдается искривление, что связано со смещением надплечья вверх на стороне ампутации.

ЛФК после ампутации верхних конечностей .

После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:

· ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);

· период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);

· период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК.

· профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);

· улучшение кровообращения в культе;

· предупреждение атрофии мышц культи;

· стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2--3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры, уменьшения болевых ощущений и атрофии мышц культи. После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После снятия швов начинается 2-й период -- период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опороспособность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в упражнениях с опорой культей на специальную мягкую подставку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения.

После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей -- с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д. Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности -- в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх--вперед, а также развитием "крыловидных лопаток" -- на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время широко используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж после ампутации верхних конечностей .

Методика массажа.

В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон.

Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).

В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.

Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра.

После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции (отведение конечности в сторону) плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).

Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.

К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.

Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Так же очень важен уход за кожей культи в раннем послеоперационном периоде.

Физиотерапия после ампутации верхних конечностей .

Фантомные боли -- послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5--8 биодоз (всего 8--10 облучений); диадинамические токи в области культи (10--12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода; аппликации парафина, озокерита; грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10--12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2--3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.

Так же неизменно остаются общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур:

Состояние резкого истощения

Наклонность к кровотечениям

Болезни крови

Злокачественные новообразования

Резко выраженные проявления системно-органной недостаточности (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек).

При отсутствии противопоказаний физиотерапия назначается в наиболее ранние допустимые сроки и проводится длительно, вплоть до начала протезирования.

Описание работы

В первом веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды
перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.
Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно
развиваться и совершенствоваться.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….....3
ГЛАВА 1. Понятие об ампутации………………………..…………………….......5
1.1.Этиология и патогенез ампутаций...................................……..…………….....5
1.2 Клинические проявления травмы……….………………… ………................11
ГЛАВА 2. Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных с ампутацией конечностей…………...…………………………………………........14
2.1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения средств лечебной физической культуры........………..………………………….……........14
2.2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры........................ 15
2.3 Особенности методики после ампутации верхних и нижних конечностей...17
2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры....................................22
Выводы…………………………………………………………..…………….....29
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……….…………..………... .. 31

Файлы: 1 файл

Рис. 7 Обучение пользованию протезом после ампутации нижней конечности

При ампутации верхних конечностей в остром послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общегигиенические упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы в положении сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной верхней конечностью). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушения гомеостазиса и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой или электротравмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т. п.).

2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры

С З-4-го дня включаются напряжения и расслабления мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

Лечебная физическая культура в период с момента снятия швов до пользования учебно-тренинроаочным протезом (второй период) должна обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки повышение силы мышц, осуществляющих движения культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и выше расположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы, креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления мышц ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; формирование свободной походки.

После снятия швов обучают захватыванию различных предметов культей. Целесообразно уже в это время пользоваться рабочими приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов. Формирование двигательных компенсаций значительно облегчает уход за больным и благоприятно влияет на состояние его психики.

В третьем периоде в зависимости от конструкции протеза физические упражнения используются в следующих целях:

При тяговых протезах в протезах с пневмоприводом - целях укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом;

При протезах с миотоническим в биоэлектрическим управлением - в целях обучения изолированным и дозированным по интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом;

При протезах, в которых одновременно используется несколько источников энергии (сочетание тяговых и биоэлектрических, тяговых и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и т. д.), - с целью решения перечисленных задач в комплексе.

После ампутации верхних конечностей в третьем периоде, прежде всего, учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двусторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным для больного способом.

При надетом протезе последовательно осваиваются: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгибание в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевания); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (рис. 8). В занятия включают упражнения второго периода, усложняя их и увеличивая нагрузку. Характер движения зависит от характера ампутации и используемого протеза. Например, протезы после вычленения ампутации плеча допускают следующие движения: а) сгибание в локтевом шарнире, б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания, в) «раскрытие» пальцев, г) вращение кисти, д) вращение плеча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» пальцев и пассивная ротация кисти.

Рис. 8 Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей

Обучать движениям при двух протезах можно как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить брать и удерживать предметы, стоя, затем сидя (предметы располагают вначале на краю стола, затем ближе к середине стола), позже - формировать навыки в еде, письме, раскрашивании, черчении, рисовании. При снабжении инвалидов не только протезами, но и рабочими приспособлениями (манжетками, крючками, фиксаторами) формируются двигательные компенсации бытовых движений (еда, закрывание и открывание дверей, задвижек, замков) и сложных двигательных актов (письмо, черчение, рисование) (рис.9).

Рис. 9 Типовые упражнения во втором периоде после ампутации верхних конечностей

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных. Например: поднимание рук в стороны, вперед, поднесение кисти ко рту, отведение за голову, «раскрытие» кисти, удержание ложки, вилки, карандаша, других предметов перенос их, письмо, рисование, подбрасывание и ловля мяча, перестановка шахматных фигур.

Реконструктивные оперативные вмешательства при ампутациях верхних конечностей (углубление подмышечной впадины, удлинение короткой культи плеча и т. п.) обеспечивают возможность лучшего протезирования и более совершенного последующего овладения протезом или позволяют обходиться без протезов, например, после расщепления культи предплечья по Крукенбергу (рис. 10), фалангизации первой пястной кости (рис. 11). Лечебная физическая культура в предоперационном периоде способствует функциональному наилучшему вмешательству, а в послеоперационном периоде - скорейшему формированию культи в более совершенных двигательных компенсаций.

Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии: первая характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй в результате многократных повторений упражнений движения становятся боле координированными, менее скованными, навык стабилизируется; в третьей - движения автоматизируются. При обучении пользованию протезами особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

Рис. 10 Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу

Рис. 11 Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости

В занятиях с больными после ампутации конечностей наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, баскетбольными, волейбольными и теннисными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. д.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, переносные барьеры, костыли, простые и раздвижные трости, трости-динамометры, приспособления и приборы для развития «опорности» культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур. В кабинете лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы для контроля за изменением уровня развития двигательных качеств в процессе занятий, большие зеркала, установленные на противоположных стенах, для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользования протезами, метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы, дорожки различной ширины с нанесенными краской следами для выработки шагов одинаковой длинны. Пол в кабинете должен быть гладким, палубного типа.

В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Опыт показал, что человек, пользующийся протезом, может заниматься любым доступным ему видом спорта. Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде, принимать участие в соревнованиях.

при изучении научной и учебно-методической литературы и врачебной практики было установлено, что ампутация конечностей производится при тяжелых повреждениях, отморожениях, ожогаж, а также при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и редко по другим причинам. Также было установлено, что наибольшее число ампутаций является в условиях военного времени.

Изучение врачебной практики показывает, что в решении вопроса ампутаци должен участвовать консилиум врачей, а на проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников.

Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производятся при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и (редко) по другим показаниям.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две

группы: Абсолютные и Относительные.

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы:

Первую группу составляют: Первичные ампутации

Вторую группу: Вторичные ампутации

Третью группу: Повторные, вернее реампутации.

В зависимости от общего состояния пострадавшего, степени и характера изменений в тканях сегмента, подлежащего усечению, и других причин применяются различные способы ампутаций. Наиболее распространен лоскутный способ. Менее распространен способ, самым полноценным вариантом которого является конусно-круговой При костнопластических способах.

После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями. Протезы верхних в нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга. Протезы верхних конечностей разделяются на: а) активные - тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение - компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы.

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций.

В методике лечебной физической культуры после ампутации выделяют три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно, прежде всего, правильно подобрать костыли и трости. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги.

В целях успешной трудовой реабилитации человека необходимо вовлекать после обучения пользования протезом в занятия спортом. Опыт паказал, что человек, пользующийся протезом может заниматься любым видом спорта(как пример параолимпийские игры).

Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и не чувствовать себя неполноценным.

список используемой Литературы

Белая Н.А. Лечебный массаж: Учебно-методическое пособие. –М.Советский спорт,2001
Белоусов П.И. Повышение двигательной функции после ампутации конечностей. Л., 1968
Двинденко В.А., Шафранский Л.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей. Мн., 1988.
Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: учебник для студентов ВУЗов. – М.: Владос, 2004
Лечебная физическая культура в хирургии. Под ред. Добровольского В.К. –Л.,1970
Лечебная физическая культура. Под ред. В.Е. Васильевой.– М., 1970
Лечебная физическая культура: Справочник. Под ред. В.А.Епифанова М.:Медицина,1987
Лечебная физическая культура: учебник для ИФК/ под ред. С.Н. Попова. – М.: ФиС, 1988
Лечебная физическая культура: Учебник для студентов вузов. – 3-е изд., исправленное и дополненное. – М.: ВЛАДОС.2004
Н.А.Белая Лечебная физическая культура,2001
Пустовойтенко В.Т. Лечебная гимнастика после ампутации бедра и голени. Мн., 2000..
Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. В.П.Правосудова
Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. Добровольского В.К. – М.: ФиС,1974
Физиотерапия, лечебная физическая культура, массаж.И.В.Лукомский, Э.Э.Стех, В.С. Улащик. – Мн.: Высшая школа,1998
Хирургические болезни:пособие/ Министерство образования Республики Беларусь, БГПУ. Составители В.И.Соклаков, М.П.Дорошкевич, В.В.Колюжный. – Мн., 2006
Шенхин Ю.В., Шенхин А.В. Оздоровительная гимнастика теория и методика.Учебник для вузов физической культуры. – Ростов н/Д:Феникс,2002

На нижних конечностях предусматривает три периода: первый - подготовки к протезированию, второй - овладения протезом, третий - максимального приспособления к протезу.

При ампутациях одной нижней конечности особое значение имеют упражнения ЛФК после ампутации нижней конечности для укрепления здоровой ноги. Крайне важны упражнения для укрепления ее свода. Нарушения обычных условий равновесия при стоянии и передвижении при ампутациях нижней конечности требуют, чтобы до момента перевода больного на костыли или временный протез велась тренировка вестибулярного аппарата - вначале в положении лежа и сидя, а затем стоя. В последующем этой тренировке должно быть уделено максимальное внимание с использованием самых разнообразных упражнений.

Немалое значение в подготовке больного к пользованию костылями имеет укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса.

Что влияет на комплекс ЛФК после ампутации нижней конечности?

Ампутации на нижних конечностях производятся на различных уровнях. Культи бедра в своем большинстве принадлежат к неопорным. Протезы делаются с разгрузкой на седалищный бугор. Пользование протезом тем полноценнее, чем оптимальнее длина культи, а следовательно, рычаг для перемещения протеза. Костнопластические ампутации бедра производятся редко.

Культя голени в верхней трети нередко сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опорные культи голени далеко не всегда позволяют изготовлять протезы без разгрузки на мы щелки большеберцовой кости.

Культи стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, мало пригодны к протезированию и требуют последующей реампутации. Функционально короткая культя стопы при порочном ее положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети голени.

Очень важной является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее гильзы протеза. Особенно актуальна она при опорной культе. Все эти задачи полноценно могут осуществляться с помощью ношения временных протезов и упражнений в них.

Временный (гипсовый) протез не дает возможности обучать правильному пользованию постоянным протезом; применяя временный протез, надо обратить основное внимание на подготовку культи и тренировку аппарата равновесия. Временный протез крайне важен и в целях исключения перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развивающимся плоскостопием.

При ампутациях нередко наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за больших кровопотерь и изменений условий ее работы в связи с уменьшением емкости кровеносного русла. Это требует осторожного применения упражнений с большой физиологической нагрузкой и постепенной систематической тренировки сердечно-сосудистой системы. В первую очередь должна быть восстановлена адаптация ее к силовым нагрузкам с учетом ходьбы на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной.

При снабжении ампутированного постоянным протезом необходимо обучение наиболее совершенному пользованию им. Осваивается правильное положение стоя с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Протез мало замещает рессорную функцию конечности. Поэтому необходимо максимально усилить амортизационные свойства оставшихся суставов.

Особенности методики ЛФК в значительной мере обусловлены уровнем и качеством ампутации.

ЛФК после ампутации бедра требуют предупреждения сгибательной и отводящей контрактур. Особое внимание надо уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, так как за их счет протез выносится вперед. При ношении временного гипсового протеза применяются упражнения в сгибании и разгибании тазобедренного сустава с сопротивлением, оказываемым давлением на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза необходимо обучить ходьбе, поскокам на здоровой конечности (используя их при необходимости ускорить продвижение вперед), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу.

При ЛФК после ампутации голени крайне актуальна профилактика сгибательной контрактуры в коленном суставе. Необходимо обучить ампутированного поворотам в процессе ходьбы и желательно обучить бегу и прыжкам в протезе.

При культях стопы, годных к протезированию специальной ортопедической обувью, следует обеспечить сохранение максимальной подвижности во всех оставшихся суставах и предотвратить развитие контрактур и порочных положений. Особенно важно избежать «конской стопы». Особое внимание уделяется подготовке поверхности культи к давлению ортопедическим ботинком. Для этой цели рекомендуются временные протезы в виде отмоделированных по культе гипсовых сапожков для ходьбы в них. Крайне существенно овладение ходьбой, а если характер культи позволяет, то и бегом, прыжками. Неполноценная рессорная функция должна компенсироваться за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Потеря двух нижних конечностей ранее считалась тяжелой инвалидностью, полностью выключающей пострадавшего из трудовой и общественной жизни вследствие невозможности самостоятельного передвижения. Практика работы последних лет показала, что человек, лишенный двух ног, может овладеть ходьбой на протезах, может успешно работать и участвовать в общественной жизни.

Наиболее эффективным методом, помогающим приспособиться пострадавшему к новым жизненным условиям, является лечебная физкультура и трудотерапия. Лечебная физкультура является необходимым звеном, связывающим работу хирурга и ортопеда и облегчающим задачи каждого из них. Кроме того, лечебная физкультура является в высшей степени эффективным психотерапевтическим фактором, оказывающим мощное благотворное действие на всю нервную систему, на поведение больного, стимулирует его жизнедеятельность, активность и стремление к творческому труду.

Для того, чтобы помочь пострадавшему овладеть ходьбой на протезах, необходимо предъявить ряд требований к ампутационной культе.

Культя должна быть безболезненна, хорошо прикрыта мягкими тканями, хорошо снабжена питающими сосудами, не отечна, не должна иметь рубцов на опорной части. Близлежащие суставы должны быть полностью подвижны, мышцы культи должны обладать достаточной силой.

В процессе излечения больного можно отчетливо видеть три периода, однако эти периоды полностью не совпадают со схемой периодов для хирургических больных.

У ампутированных силы восстанавливаются быстрее, нежели происходит заживление культи. Больной незначительное время находится в положении лежа, переход же его в положение стоя задерживается из-за неподготовленности культи к протезированию. Периоды для данных больных определялись исходя из клинического состояния и возможности выполнить физические упражнения определенной трудности.

В данном разделе описывается методика лечебной физкультуры при ампутациях обеих нижних конечностей. Методика лечебной физкультуры при ампутации одной нижней конечности строится на тех же принципах и преследует те же цели, что и методика лечебной физкультуры при ампутациях обеих нижних конечностей, только периоды лечения значительно укорачиваются, так как наличие одной ноги позволяет больному значительно раньше встать на костыли и, естественно, овладение одним протезом проходит значительно быстрее и успешнее.

В первый период (5-6 недель) больной, перенесший ампутацию, всегда находится в тяжелом состоянии. Значительная потеря крови (если ампутацию производили по поводу травмы), большая раневая поверхность, тяжесть самого хирургического вмешательства и особенно сознание невозвратимой потери, мысль о неполноценности, непригодности к привычному труду резко ухудшают общее состояние больного.

Больной обычно неподвижно лежит на спине, культи имеют раневую поверхность, движения в оставшихся суставах конечности часто ограничены. Больной очень слаб, пассивен, апатичен.

Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются: установить контакт с пострадавшим; улучшить психическое состояние больного, заставить его поверить в возможность самостоятельного передвижения, в возможность быть полноценным членом общества; восстановить общие силы организма; предупредить образование контрактур; помочь выработать необходимые навыки самообслуживания.

В начале периода, когда больной еще не может сидеть, занятия проводятся лежа. Даются различные движения руками, движения головой, боковые повороты и наклоны туловища, прогибание туловища с опорой на затылок и ягодицы, возможные движения культей, сгибания их, вращения и особенно разгибания для предотвращения сгибательной контрактуры.

Если позволяет общее состояние больного и состояние раневой.поверхности культи, нужно проводить упражнения лежа на боку и животе. Эти исходные положения дают возможность активнее воздействовать на мускулатуру спины, помогают предотвратить образование контрактур суставов культи. Все упражнения проводятся в медленном темпе в ритм глубокому дыханию.

Когда больной имеет возможность сидеть, упражнения усложняются. Из положения сидя даются наклоны туловища во все стороны, вводятся движения культей с сопротивлением, если позволяет ампутационная рана, при наличии коленных суставов даются упражнения в упоре лежа.

Перед началом занятий необходимо провести большую подготовительную работу, начиная от бесед и кончая демонстрацией успехов товарищей, хорошо овладевших протезами. В процессе занятий следует разъяснять цель каждого типа упражнений.

Необходимо считаться с психическим состоянием больных, с их настроением и вносить в соответствии с этим различные изменения в план занятий. Нужно, чтобы пострадавший верил в желание ему помочь и в действительную возможность этого. Занятия следует проводить спокойно, по быть настойчивым и добиваться поставленной цели, в то же время щадя больного, не вызывая у пего отрицательных реакций на занятия. Занятия проводятся 1-2 раза в день; длительность каждого занятия - 10-15 мин.

Во втором периоде (длительность 5-6 месяцев) больной несколько свыкается с потерей конечностей, тяжелая депрессия проходит, психическое состояние постепенно уравновешивается. Восстанавливаются силы больного, большую часть дня он проводит в сидячем положении. В большинстве случаев ампутационная рана к этому времени заживает, но иногда заживление раны задерживается из-за ряда причин, например вялый процесс эпителизации, свищи и т. д.

Задачи лечебной физической культуры во втором периоде: повышение общего психического тонуса пострадавшего; активная разработка контрактур; тренировка опорности культи; тренировка в равновесии; общая тренировка больного; дальнейшее развитие навыков самообслуживания.

1. Движения верхними конечностями во всех направлениях без предметов и с предметами (набивными мячами, гантелями, палками и т. д.).

2. Лазание по гимнастической стенке и по канату.

3. Упражнения в равновесии, сидя на возвышенной опоре, стоя на коленях (если они есть).

4. Броски и ловля мяча.

5. Наклоны туловища во все стороны с закреплением и без закрепления культей.

Передвижение с помощью рук, сидя на высокой опоре.
Упражнения для укрепления мышц спины.

8. Упражнения в стойке, сначала на лопатках, потом на голове и на кистях.

9. Хождение на параллельных брусьях в упоре на кистях.

10. Хождение по мату в стойке на кистях.

11. Тренировка опорное культи, которая достигается надавливанием на опорную поверхность культи предметами сначала мягкими, потом все более и более жесткими с постепенным увеличением силы давления.

Во время упражнений методист должен обеспечить страховку занимающихся.

При наличии однородных больных следует проводить групповые занятия, так как пребывание человека в коллективе всегда благотворно действует на его моральное состояние. Лучше занятия проводить в кабинете или зале лечебной физкультуры, где желательно иметь специальное оборудование и снаряды. Длительность занятий во втором периоде от 20 до 30 минут.

Третий период (длительность 3-6 месяцев) характеризуется заживлением раны на культе. Общие силы больного восстановлены, психическое состояние обычно уравновешенное, появляется активность, настойчивость в достижении поставленной цели. Больной много и охотно занимается лечебной физкультурой.

Задачи третьего периода: поддержание уверенности больного в скором возвращении к нормальной жизни и труду; общая тренировка больного; специальная тренировка в ходьбе на протезах; тренировка специальных навыков овладения протезами.

Длительность этого периода индивидуальна и зависит от моральных и волевых качеств больного, от длины и локализации культей, возраста больного, его физической силы и тренированности.

Первое одевание протезов и первое вставание на них вызывает большое утомление больного, которое связано не столько с физическим утомлением, сколько с большим нервным напряжением. Поэтому очень важно в первый раз вселить в больного уверенность, что он может овладеть протезами. Для этого больного заставляют поочередно поднимать ноги, держась руками за гимнастическую стенку, чтобы больной почувствовал, что он в состоянии стоять не только на двух нотах, но и на одной ноге. Здесь очень важна страховка больного, так как падение в первый раз на протезах может испугать больного и надолго задержать формирование новых двигательных навыков.

Когда больной почувствует, что он может стоять (с поддержкой) на протезах, следует перейти к обучению ходьбе в параллельных брусьях, которые устанавливаются на высоте, равной костылям больного. Через 2-3 дня переходят к ходьбе с палочками, умышленно избегая костылей, чтобы у больного выработалась уверенность, что протезы его надежно держат.

Первые занятия необходимо проводить индивидуально для обеспечения хорошей страховки. Когда больной начинает уверенно ходить с двумя палочками, можно его включать в групповые занятия, на которых больной видит успехи товарищей и начинает больше верить в свои силы. Далее переходят к ходьбе с одной палочкой, перешагиванию через предметы различной высоты, ходьбе без палочки по нарисованным на полу линиям и т. д.

Лечебная физкультура в этом периоде включает лазание по гимнастической стенке и по канату; упражнения на сопротивление с соупражняющимися (обязательно на матах); сгибание рук в упоре лежа; приседания и выпады (при наличии коленных суставов); наклоны туловища в стороны из исходного положения стоя у гимнастической стенки и держась за нее рукой.

Хорошим упражнением служит поднимание с пола предметов разного веса и укладывание их на полки различной высоты. При ампутации двух бедер необходимо обучить самостраховке при падении.

Самостраховка в данном случае заключается в том, что больной при потере равновесия должен быстро согнуться в тазобедренных суставах и поставить руки на пол, что легко выполнимо, так как протезы всегда короче нормальных ног. При наличии хотя бы одного коленного сустава надо научить больного при падении быстро сгибать колено, что уменьшает высоту падения.

Для свободного владения протезами следует давать упражнения, отвлекающие внимание больного, например игры и упражнения с мячом: ведение мяча по кругу, передача мяча через волейбольную сетку, игра баскетбольным мячом о стенку (с опорой спиной на что-либо и без опоры), ведение баскетбольного мяча по полу (с опорой на палочку), ходьба и танцевальные шаги под музыку.

Очень эффективны парные танцы (со здоровым партнером), во время которых больной начинает свободно владеть протезами. Танцы даются обычно в конце третьего периода.

При ампутации двух голеней с больными можно зимой проводить лыжные прогулки по ровной местности.

Работа с людьми, потерявшими две нижние конечности, очень трудна и требует большого терпения, такта, настойчивости и любви к своей профессии. Методист лечебной физкультуры в своей работе всегда должен стремиться помочь пострадавшему вернуться к любимому труду, внушить ему жажду жизни, сделать его вновь полноправным членом нашего социалистического общества. Образ летчика-героя Маресьева служит примером возвращения к активной общественной жизни, к полноценному творческому труду.