Легкая депрессия сегмента st v3. Депрессия сегмента ST - что это такое? Лечение. Причины кардиологических изменений

При различных нарушениях работы сердца наиболее распространенным методом диагностики остается (электрокардиограмма). Это простой, быстрый и безболезненный способ определить, есть ли нарушения в работе сердца.

Расшифровкой кардиограммы занимается отдельный специалист. Она представляет собой график, разделенный на сегменты. Сегмент ST является важным показателем, поэтому отклонения в данном случае могут указывать на серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы или угрожающие жизни состояния.

Сегмент ST — что это такое и за что он отвечает?

Как известно, расшифровкой кардиограммы должен заниматься только врач. Необученному человеку очень трудно разобраться в графиках. Сама процедура ЭКГ проводится очень быстро, но при этом является достаточно информативной.

Она показывает , ритм сердца, сокращения желудочков и т.д. Весь график состоит из различных линий и сегментов, каждый из которых выполняет свою функцию. Стоит помнить, что оценивать результат необходимо полностью, информация исключительно по одному сегменту мало что даст.

Депрессия сегмента ST — это не заболевание, а отклонение от нормы в кардиограмме. Причин для такого состояния может быть несколько и определить их без дальнейшего обследования трудно.

Особенность данного сегмента заключается в следующем:

Сегмент располагается между точками S и T, причем зубец S всегда отрицательный, то есть находится ниже изоэлектрической линии. Зубец Т, как правило, располагается выше.
Этот сегмент оценивается в комплексе, но в большинстве случаев он показывает, насколько хорошо миокард насыщается кислородом.
Размер сегмента зависит от ЧСС. Чем чаще сокращается сердце, тем короче этот участок.
Сегмент ST отражает тот период работы сердца, когда оба желудочка находятся в состоянии возбуждения.
Участок ST всегда горизонтальный и располагается примерно по уровню изоэлектрической линии. Однако если он находится немного выше (на пару клеток), то это также считается нормой.

Особое внимание этому участку уделяют при диагностики ишемической болезни и подозрении на инфаркт миокарда.

О депрессии сегмента говорят в том случае, если он опустился ниже изоэлектрической линии более, чем на полмиллиметра.

Однако для постановки диагноза и определения причин требуется дальнейшее обследование работы сердца, и т.д. В некоторых случаях даже депрессия сегмента может быть признаком нормы. Учитывается не только глубина понижения сегмента относительно изоэлектрической линии, но и ее смещение, расположение зубцов, кривизна, наклон, расположение других зубцов.

Причины депрессии сегмента ST

Если на ЭКГ проявилось такое явление, как депрессия сегмента ST, необходимо выявить причины, которые к этому привели. Они могут быть как физиологические, так и патологические.

Как правило, сильные отклонения от нормы указывают на наличие в организме патологии. Запускать такие случаи нельзя, необходимо дальнейшее обследование организма.

Среди причин депрессии сегмента ST называют:

Ишемия миокарда. Под ишемическим поражением миокарда подразумевают прекращение кровоснабжения его части из-за патологического сужения сосудов или артерий, закупорки их просвета. Ишемическая болезнь сердца обычно идет параллельно с . Это опасное для жизни состояние. Угроза напрямую зависит от степени поражения миокарда, количества отмерших тканей.
Гипервентиляция легких. Этот синдром наблюдается при частом поверхностном дыхании, когда происходит перенасыщение кислородом тканей, а уровень углекислого газа в крови падает. Такое явление также может приводить к нарушениям электрокардиограммы. Причиной подобного состояния может быть страх, стресс, сильная эмоциональная встряска.
Гипокалиемия. Как известно, калий является важным элементом для работы сердца. Калий поддерживает нормальную сократительную функцию мышц. Недостаток калия возникает по причине неправильного питания, нарушения обмена веществ.
. Это заболевание вегетативной нервной системы, которое сопровождается целым комплексом симптомов. Дистония влияет на работу сердца, артериальное давление. Причинами могут служить заболевания эндокринной системы, гормональные сбои, сильные стрессы.
Беременность. Во время вынашивания ребенка нагрузка на сердечно-сосудистую систему значительно возрастает. Нередкое явление – тахикардия беременных. По причине повышенного ЧСС на кардиограмме могут появляются отклонения от нормы.

Определить степень отклонения может только врач. Нужно помнить, что перед обследованием врачу сообщается обо всех принимаемых препаратах. Некоторые медикаменты способны влиять на работу сердца и ЧСС, что может привести к отклонениям в кардиограмме.

Какими симптомами сопровождается отклонение?

Клиническая картина может отличаться в зависимости от того, какое заболевание привело к депрессии сегмента ST

Проявления могут быть сердечными и несердечными. Так, например, нередко подобные нарушения сопровождаются признаками настоящей депрессии, расстройства нервной системы, которые могут быть как следствием, так и причиной состояния.

Среди распространенных клинических проявлений выделяют:

Боль в грудной клетке. Боль появляется не всегда. При небольших отклонениях заболевание протекает безболезненно. Сильные боли в грудной клетке, отдающие в спину и руку, могут быть признаками начинающегося . Часто сердечные боли исчезают после приема таблетки нитроглицерина.
. Депрессия сегмента ST сопровождается нарушениями ЧСС, чаще всего учащенным сердцебиением. Тахикардия может проявляться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Затрудненная физическая активность. При проблемах с сердцем большие нагрузки становятся невозможными. При активных занятиях спортом появляется одышка, тахикардия, боли в груди и другие неприятные симптомы.
. Ощущение нехватки воздуха может возникать как после физических упражнений, так и в состоянии покоя. Второе является более тревожным признаком и указывает на ухудшение кровоснабжения тканей легких.
Головные боли. Заболевания сердечно-сосудистой системы нередко протекают на фоне гипертонии. Повышенное приводит к спазмированию сосудов и мигреням. Обычно боль локализуется в затылочной области.

При обращении к кардиологу очень важно правильно и полно описать имеющиеся симптомы. Сбор анамнеза поможет в постановке диагноза. Необходимо уточнить, когда и после чего появляются симптомы, насколько они интенсивны и когда исчезают.

Также стоит обращать внимание на такой симптом, как кашель. На первый взгляд он не связан с сердечными заболеваниями, но приступы кашля могут быть вызваны недостаточным питанием тканей легких. Также может появляться чувство сдавливания в области груди, что является признаком стенокардии и нуждается в обследовании.

Особенности лечения и прогноз

Врач назначит лечение после того, как точно определит причины нарушений. В первую очередь при появлении проблем с сердцем и склонности к ишемии врачи рекомендуют изменить образ жизни: отказаться от вредных привычек, следить за питанием, не пренебрегать посильными физическими нагрузками, больше бывать на свежем воздухе.

Терапия может включать в себя:

Антиагреганты. Это препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, предназначенные для . Они снижают риск образования тромбов, служат профилактикой инфарктов и . Препараты имеют ряд побочных эффектов, например, повышают риск развития кровотечения, поэтому длительность курса нужно регулировать.
Нитраты. Сюда относится в первую очередь Нитроглицерин. Эти средства расширяют сосуды и обеспечивают нормальный приток крови к сердечной мышце, насыщая ее кислородом. Нитраты незаменимы при остром инфаркте миокарда.
Адреноблокаторы. В группу этих препаратов входят Метопролол, Атенолол. Они помогают нормализовать , восстановить нарушенный сердечный ритм. Нередко назначаются при ишемической болезни сердца и .
Статины. Причиной ишемии обычно бывают холестериновые бляшки, закупоривающие просвет сосудов. Статины снижают уровень . К ним относятся Симвастатин, Аторвастатин. Также считается, что эти препараты снижают болевой синдром и служат профилактикой инфаркта миокарда.

Больше информации об ЭКГ можно узнать из видео:

К ишемии сердца и другим сердечным патологиям может приводить лишний вес, поэтому в первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Также рекомендуется нормальный режим труда и отдыха. На работу сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает стресс и постоянное переутомление.

Не следует самостоятельно назначать себе лечение без консультации врача. Бесконтрольный прием препаратов может привести к обратному эффекту и спровоцировать новые осложнения. Прогноз зависит от своевременности лечения. На ранних этапах он, как правило, благоприятный.

Изменения ЭКГ при стенокардии и хронической ишемической болезни сердца возникают не по причине нарушения самих коронарных артерий, а из-за возрастающей аноксии миокарда, вследствие недостатка кровоснабжения. Проявляющиеся признаки этого состояния неспецифичны и могут присутствовать при других заболеваниях. Поэтому четкий диагноз ставится по комплексу ЭКГ признаков в сочетании с клиническими симптомами и результатами функциональных проб.

Показать всё

Феномены ЭКГ при стенокардии и ИБС

При ИБС на ЭКГ отмечаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т .

Недостаточность коронарных артерий и снижение поступления к миокарду артериальной крови обычно вызывают депрессию и изменение формы сегмента ST, который в норме плавно, нерезко переходит в восходящее колено зубца Т. ИБС (ишемической болезни сердца) сопутствует четкий и крутой переход сегмента ST в зубец Т. Это является ранним диагностическим признаком развития ИБС у больного. Дальнейшее прогрессирование заболевания будет сочетаться с депрессией сегмента ST ниже изолинии, что связано с субэндокардиальным повреждением вследствие ишемии миокарда и характерными изменениями зубца Т.

Изменения сегмента ST

Различают 5 типов депрессий сегмента ST:

1. Горизонтальное смещение сегмента ST. Проявляется его смещением практически параллельно изолинии. Сегмент ST может переходить в положительный или отрицательный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
2. Косое нисходящее смещение сегмента ST. По мере его протяжения книзу от изоэлектрической линии и удалению от комплекса QRS степень депрессии сегмента ST постепенно увеличивается. Иногда такое смещение называют от R к Т. Далее сегмент переходит в позитивный или негативный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
3. Смещение сегмента ST книзу от изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. Снижение сегмента выражено неодинаково на всем его протяжении, по форме напоминает дугу, выпуклостью обращенной кверху. Сегмент ST переходит в позитивный или негативный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.
4. Косое восходящее смещение сегмента ST. Наибольшая депрессия при этом варианте регистрируется сразу после комплекса QRS. После этого сегмент плавно поднимается к изоэлектрической линии и переходит в позитивный или двухфазный зубец Т.
5. Корытообразное смещение сегмента ST. Этот тип по форме напоминает дугу, выпуклостью обращенной книзу, и переходит в положительный, изоэлектричный или двухфазный зубец Т.

Наиболее часто при стенокардии встречается горизонтальное и косое нисходящее смещение сегмента ST.

Выраженность смещения сегмента ST прямо пропорционально тяжести ишемических изменений и коронарной недостаточности. Его смещение вниз от изолинии на 1 мм и более в грудных отведениях, более 0,5 мм в стандартных отведениях достоверно указывает на наличие ишемии миокарда. Небольшая депрессия до 0,5 мм встречается и у здоровых людей.

При стенокардии и ИБС также может наблюдаться и элевация (подъем) сегмента ST. Обычно по форме он напоминает дугу с обращенной книзу выпуклостью. Сегмент ST в этом случае переходит в положительный или изоэлектричный зубец Т. Диагностически значимый подъем сегмента ST должен быть не менее 1 мм. В этом случае проводят дифференциальную диагностику с инфарктом миокарда.

Изменения ST, характерные для стенокардии и ИБС, чаще всего локализуются в левых грудных отведениях V4-V6 и отведениях II, III, aVF, I, aVL.

При остром инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникают сходные феномены сегмента ST. Отличием хронического течения ИБС и стенокардии будет отсутствие изменений в динамике, стабильность в течение длительного времени.

Изменения зубца Т

Наиболее специфичным изменением зубца Т при стенокардии и ИБС является"коронарный" зубец Т (характеризуется заостренной, симметричной формой), чаще отрицательный. Такая форма зубца связана с развитием трансмуральной ишемией миокарда. Негативные зубцы Т, характерные для ИБС, часто бывают глубокими, с амплитудой 5 мм и более.

Иногда ишемия миокарда проявляется как гигантские позитивные зубцы Т - высокий «коронарный» зубец Т. Такое изменение встречается и при других заболеваниях (гиперкалиемия, перикардит) и не является патогномоничным.

А также при ИБС и стенокардии могут регистрироваться двухфазные зубцы Т: +- или -+. Чаще запись таких зубцов происходит при периферическом расположении регистрирующего электрода от зоны ишемии.

При хронической ИБС и стенокардии иногда регистрируется сглаженный, сниженный, изоэлектричный зубец Т. Чаще снижение происходит в большинстве основных отведений.

Еще одним признаком коронарной болезни сердца является соотношение T V1> Т V6 и Т I < T III.

Чаще всего патологические зубцы Т регистрируются в левых грудных отведениях, в I, aVL, а также в III, aVF отведениях. В правых грудных отведениях V1-V2 изменения зубца Т при стенокардии наблюдаются значительно реже.

Следует дифференцировать негативные зубцы Т при ишемии и при динамических изменениях без органического поражения миокарда. Для этого проводят пробу Вальсальвы, пробу с гипервентиляцией, калием, обзиданом, ортостатическую пробу и если при них негативный зубец Т переходит в позитивный, то это свидетельствует против наличия стенокардии и ИБС.

ЭКГ заключение не является диагнозом. Окончательный вердикт выносит врач-кардиолог на основе клинических симптомов, ЭКГ -признаков, а также результатов функциональных проб и исследований.

Дополнительные ЭКГ-симптомы

Эти симптомы могут встречаться не всегда либо сочетаться с другими заболеваниями, не связанными с ИБС и стенокардией. Только по этим признакам невозможно предполагать наличие или отсутствие заболевания, они являются лишь дополнительными маркерами к основным ЭКГ -симптомам ИБС.

К признакам, указывающим на вероятное наличие ИБС и стенокардии, относят:

наличие отрицательного или двухфазного зубца U;
некоторое увеличение продолжительности зубца Р;
увеличение интервала QT за счет удлинения электрической систолы желудочков;
резкое отклонение между электрическими осями комплекса QRS и зубца Т;
часто наблюдаются различные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости;
различные нарушения внутрижелудочковой проводимости, проявляющиеся расщеплением комплекса QRS;

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии

Во время наступления приступа сердечных болей при стенокардии на ЭКГ могут наблюдаться депрессия сегмента ST, сочетающаяся с инверсией зубца Т. Но обычно это приходящие изменения, которые не всегда возможно зарегистрировать из-за их кратковременности. После окончания приступа ЭКГ обычно приходит в изначальный вид. Изменения миокарда при появлении болей связаны с диффузной гипоксией миокарда.

Обычно приступ стенокардии провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным всплеском, стрессом.

Особенности при стенокардии Принцметала

Это особый вариант стенокардии, при котором приступ возникает в покое или при выполнении обычной повседневной деятельности и не связан с каким-либо напряжением.

На ЭКГ характерно наличие подъема ST с переходом в позитивный зубец Т. В результате регистрируется монофазная кривая. На противоположной стенке миокарда будут реципрокные изменения (обратные имеющимся), т. е.снижение сегмента ST.

Изменения при стенокардии Принцметала держатся некоторое время, а после возвращаются к исходному уровню. Предполагается, что это происходит из-за приходящего спазма коронарных артерий.

Во время продолжительных высокочастотных приступов тахикардии могут наступить депрессия сегмента ST и негативирование волны Т в результате ишемии миокарда. Такие изменения чаще и в большей степени наблюдаются у больных коронарным атеросклерозом, но их можно обнаружить и у молодых людей со здоровым сердцем. Ангинозные боли могут отсутствовать.

Депрессия сегмента ST

Нарушение электролитного равновесия, в частности гипокалиемия, также имеет значение для этих изменений.

Примерно в 20% случаев после прекращения приступа тахикардии можно наблюдать в течение часов, дней и недель снижение сегмента ST, негативирование волны Т и удлинение интервала Q—Т как выражение ишемии миокарда после тахикардии. Продолжительные ЭКГ-изменения дают основание в некоторых случаях допускать наличие мелкоочаговых инфарктов. Инверсия волны Т обычно имеет характеристику коронарных волн Т. Согласно данным некоторых авторов, гипокалиемия имеет патогенетическое значение.

Описание:

Симптомы Депрессии:

Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подростковом и юношеском возрасте, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подростков депрессии могут сопровождаться агрессивностью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненависть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.

Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижаются самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанциируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. При длительном течении депрессии в возрасте после 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна/бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена с разговором о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена.

При осмотре пациенты часто смотрят в окно или на источник света, жестикуляция с ориентацией по направлению к собственному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагута, опущенные углы рта. При тревоге ускоренные жестовые манипуляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директивностью.

Косвенно на депрессивный эпизода могут указывать такие симптомы, как расширение зрачков, тахикардия. запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также соматоформные симптомы, такие как: психогенная одышка. синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симтомы, психогенная дизурия. соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».

Причины Депрессии:

1. Генетическими причинами могут быть аномалии в 11 хромосоме, хотя предполагается существование полигенных форм расстройства.

2. Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров: дефицит серотонина и катехоламинов.

3. Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Эти процессы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности, на ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды.

Факторами риска является возраст 20-40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности, усердия и совестливости, стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовый период, особенно у одиноких женщин. В патогенезе депрессий наряду с генетическими факторами, определяющими уровень нейротрансмиттерных систем, имеет значение культивирование в семье беспомощности в период стресса, составляющее основу депрессивного мышления, утрата социальных контактов.

ДИАГНОСТИКА ИШЕМИИ МИОКАРДА МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ.

Аннотация

Рассматриваются вопросы диагностики ишемии миокарда при холтеровском мониторировании, значимость «немой» ишемии, причины ошибок в автоматическом измерении смещения сегмента ST.

Более чем за 30 лет, с тех пор как Холтер использовал портативное устройство для расширенной записи ЭКГ, развитие компьютерных технологий привело к появлению нового метода регистрации длительных записей ЭКГ – холтеровского мониторирования (ХМ).

При использовании этого метода перед врачами возникло множество до сих пор неизученных проблем. Наиболее важной среди них являлось определение: «Что есть нормальная ЭКГ в условиях обычной жизнедеятельности человека?».

Видный американский кардиолог White сказал: «Границы нормы для сердца остаются сегодня в кардиососудистой физиологии одной из наиболее трудных проблем в точной оценке и диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, одними из наиболее важных и часто пренебрегаемых величин.» Исследуя группу практически здоровых людей в возрасте от 16 до 65 лет, Clarke с соавт. выявили, что у 12 процентов этих пациентов имеются нарушения ритма в виде резких брадиаритмий или тахикардий с желудочковыми эктопиями. Среди 100 мужчин и женщин, обследованных Костисом, в 46% выявлены желудочковые экстрасистолы, у 20% из них было более 10 желудочковых экстрасистол, а у 5% более 100. Оказалось, что привычные нормы для определения ритма сердца как нормального могут значительно превышаться, особенно у молодых субъектов. Вопрос длительности мониторирования — это еще одна, требующая решения проблема.

На какое время устанавливать монитор? Bigger et al. считает, что количество выявляемых экстрасистол находится в нелинейной зависимости от длительности мониторного наблюдения. Установлено, что наибольшее число желудочковых экстрасистол, в том числе парных, R на Т выявляется в первые 6-12 часов наблюдения. Напротив, такие нарушения ритма как желудочковые тахикардии выявляются при более длительном наблюдении и находятся в линейной зависимости от продолжительности мониторирования. При наличии же синкопальных или полуобморочных состояний для выявления их причин необходимо мониторирование ЭКГ более продолжительное время, более 24 часов. Cообщается, что при увеличении мониторирования до 3-ех суток процент выявления атриовентрикулярных и синоатриальных блокад увеличивается в три раза.

Число используемых электродов зависит от задач исследования и определяется используемой системой отведений. Наиболее часто используются два модифицированных отведения V1 и V5. Однако, для диагностики ишемии миокарда число отведений может быть увеличено. В настоящее время осуществляется переход на трехосевую систему отведений ЭКГ. Три канала записи ЭКГ формируются 7 электродами по типу ортогональных отведений Франка (X, Y, Z).

Информативность различных систем отведений для выявления ишемии миокарда при ХМ ЭКГ оценивалась рядом исследователей. Тhompson et.al. (1995) при обследовании 110 больных ИБС с немой ишемией сравнивал результаты полученные при регистрации 2 и 12 отведений. Количество эпизодов ишемии составило 16 и 44, а их суммарная продолжительность 273 и 879 мин. соответственно. В исследовании Lanza et. al. (1994) при диагностике ишемии у 223 больных чувствительность СМ5 составила 89%, СМ5+СМ3 — 91%, СМ5+CMY — 94%, СМ5+СМ3+СМY — 96%. Langer et. al. (1995) при сопоставлении регистрации 12-ти отведений, 3-х отведений по Франку, ВКГ и отведений V2+V5+avF у 1067 больных не выявил различий в их информативности. Jiang et. al. (1995) при сравнении чувствительности отведений CM5, II и CM5+II у 60 больных получил значения 13, 71 и 96%, соответственно. Osterhues et. al. (1994) при обследовании 54 больных определил чувствительность отведений CM2+CM5 (43%) и CM2+CM5+D (61%).

Анализ ST-T.

Сдвиги сегмента ST как возможный признак ишемических изменений миокарда оцениваются с особой тщательностью. Анализ сегмента ST связан с большими техническими трудностями и почти всегда врачу не следует полагаться на автоматические измерения изменений сегмента ST без врачебного контроля опорных точек. Существуют два основных подхода в анализе сдвигов ST:

1) определение смещения точки j относительно изоуровня;

2) определение наклона сегмента ST.

В используемой аппаратуре даются как правило два графика изменений сегмента ST: смещение ниже изоуровня и график наклона ST относительно точки J, а также табличное представление тех же данных.

Кроме этих параметров изменения сегмента ST могут характеризоваться и различными дополнительными критериями, например, интегралом ST — площадью между контуром ST и изоэлектрическим уровнем, индексом STх – снижение ST в «точке ишемии», индексом STn, указывающим, что использовался фиксированный интервал между точками J и ST (например, J+65 мсек), индексом STj. указывающим, что измерения осуществляются в точке J.

Большое внимание при анализе сдвигов сегмента ST уделяется определению базового уровня, т.е. уровня отсчета сдвигов сегмента. Базовая линия как правило представляется отрезком прямой, соединяющей конец зубца Р и начало зубца Т. А.Дамбровски с соавт. снижение сегмента ST оценивает с учетом конфигурации сегмента PQ: при якореобразной конфигурации PQ смещение ST оценивается как скачок по отношению к последней точке контура PQ. Часто за значение базовой линии принимается среднее значение точки J.

Biagini et. al. (1983) в экспериментах с микросферами при изучении локального кровотока установили нарушение гемодинамики, вызванное критическим стенозом коронарной артерии или патологическим повышением артериального давления в левом желудочке. Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ишемии всегда в субэндокардиальных слоях. В субэпикардиальных слоях изолированная ишемия по данным Biagini et. al. не развивалась никогда. Следовательно, при развитии миокардиальной ишемии она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка, либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда т.е. она носит трансмуральный характер.

В условиях эксперимента через несколько секунд после окклюзии сосуда увеличиваются амплитуда зубца Т и возникает подъем сегмента ST, быстро проходящий после восстановления кровотока. Вместе с элевацией ST возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объема желудочка. Возможно появление транзиторных зубцов Q.

Электрокардиографические признаки трансмуральной ишемии

1. Элевация сегмента ST в зоне, кровоснабжаемой стенозированной артерии.

2. Псевдонормализация отрицательных зубцов Т.

3. Увеличение амплитуды Т — peaking Т (не всегда трансмуральная ишемия!).

4. U-волна и peaking Т.

5. Изменения комплекса QRS .

6. Никаких изменений ЭКГ.

Электрокардиографические признаки субэндокардиальной ишемии.

1. Депрессия сегмента ST .

2. Отрицательный зубец Т (характерен для длительно существующей субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии).

3. Высокий положительный остроконечный зубец Т.

4. Нет изменений ЭКГ.

Критерии ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ.

(Данные Kodama, 1995, мониторные исследования 12 тысяч больных с 1980 по 1993 г.г.)

1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от j, длящееся 1 минуту. Для мужчин чувствительность — 93,3%, специфичность — 55,6%, для женщин — 66,7% и 37,5%, соответственно.

2. Элевация сегмента ST на 0,1 мв длительностью 80 мс от точки j.

3. Эпизоды элевации сегмента ST и депрессии сегмента ST.

Пример ишемической депрессии сегмента ST представлен на рис. 1. Как следует из рисунка, ишемия миокарда оценивается по положению точки j. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки j оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться о наклоне сегмента ST.

Рис. 1. Пример ишемической депрессии сегмента ST.

Несколько слов о физиологическом значении изменений сегмента ST. В трансмембранном потенциале действия точка j соответствует пику трансмембранного потенциала (фаза 1). В это время заканчивается процесс возбуждения миокарда и начинается фаза реполяризации. Таким образом, по положению этой точки четко разграничиваются процессы де- и реполяризации. Сдвиг точки j отражает наличие тока повреждения субэндокардиального или субэпикардиального направления.

Если сегмент ST наклонен косо вниз или горизонтально снижен, то подозревается ишемический характер сдвигов. При косовосходящем положении сегмента ST даже при наличии выраженного снижения точки j, что, как правило, сопровождает тахикардию, диагностируется ритмозависимый характер изменений сегмента. Исключение составляют случаи, когда площадь снижения ST достигает 2 мм х 80 мс.

При практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. Для изучения сегмента ST имеет преимущества трехканальная запись ЭКГ, когда пытаются учесть изменения вектора ST в трех направлениях — приблизительно сагиттальном, вертикальном и горизонтальном (рис. 2).

Рис. 2. Оценка изменения векторов QRS и ST.

При оценке векторов ST и QRS Lundin предлагает использовать следующую методику. Исходный комплекс, по которому будет проводиться сравнение изменений в динамике, выбирается как усредненный комплекс за первые 2 минуты наблюдения. Текущий комплекс, получаемый в течение нескольких часов регистрации, накладывается на референтный комплекс. Разница вектора QRS (QRS-VD) определяется как разница площадей референтного и текущего комплекса. Она обозначается для каждой плоскости как Ах (горизонтальная ось), Ay (вертикальная ось), Az (сагиттальная ось). Далее высчитывается разница интегрального вектора QRS как корень квадратный из суммы квадратов разниц. Вектор ST (его величина, или мода) ST-VM есть отклонение сегмента ST от базовой линии, измеряемое в точке, отстоящей на 60 мсек от точки j. Изменение вектора ST — STC-VM (С - change) определяется относительно вектора ST в референтном комплексе. Эпизоды ишемии сравниваются с исходным положением вектора ST.

Связь изменений ST-T с болью.

Депрессия или элевация (чаще всего при инфаркте миокарда или постинфарктном рубце) ST появляется после болевого приступа или во время него. Чаще всего боль появляется через несколько минут после обнаружения снижения сегмента ST, но может появиться и одновременно с этими изменениями и в конечной фазе эпизода депрессии. Боль обычно исчезает быстрее, чем изменения сегмента ST, но иногда изменения сегмента ST регистрируются до появления жалоб. В таких случаях, выполненная слишком поздно, хотя и еще во время болей, ЭКГ может быть без изменений.

Диинфилд с соавт. обратили внимание на эпизоды депрессии ST, которые не сопровождались болевым синдромом. Эти депрессии были названы «немой» ишемией миокарда. В настоящее время доказано, что «немая» ишемия имеет плохой прогноз заболевания. Обращено внимание на то, что именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ишемической болезни. Установлено, у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до 80% всех эпизодов ишемии являются «немыми».

Рабочая группа Национального института здоровья определила «немую» ишемию как типичную, если соблюдается формула 1х1х1, что означает горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 60-80 мсек от точки j, длящееся 1 мин и отстоящее от других эпизодов на 1 мин и более. Этот критерий можно считать специфичным для ишемии, однако нет специфичности в определении начала и конца эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возврата к изолинии. За начало следует принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за конец ишемии — уменьшение депрессии менее 1 мм.

Насколько надежно определение «немой ишемии» по депрессии сегмента ST? Все зависит от того, что принимать за стандарт. Если считать за стандартное исследование в определении ишемии нагрузочные тесты, то с данными тредмила согласуются 96% результатов ХМ. Однако следует понимать, что нагрузочная проба имеет свои ограничения в чувствительности и специфичности. Известно, что 30-40% здоровых людей имеют положительную нагрузочную пробу.

Патофизиология миокардиальной ишемии.

Патофизиологические механизмы транзиторной ишемии заключаются в уменьшении коронарного кровотока. Этому утверждению противоречит тот факт, что при небольшом увеличении ЧСС в течение 5-15 мин во время обычной жизнедеятельности возникают ишемические эпизоды. Те же изменения возникают у тех же больных при дозированной физической нагрузке при значительно большем приросте ЧСС и при повышении систолического давления. Это позволяет некоторым исследователям постулировать, что увеличение потребности в кислороде маловероятно, чтобы вызывать ишемию, т.е. механизмы, формирующие кислородный баланс в течение суток у больных ИБС, более сложные. К ним относят: 1) изменчивость напряжения постстенотической части сосуда, 2) отсутствие равновесия между суточной изменяемостью потребности сердечной мышцы в кислороде и пороге недостаточности кислорода, а также 3) механизмы, регулирующие коронарный кровоток. К последним относят состояние оболочки эритроцитов, чувствительность вазорецепции. В результате формируется суточный ритм вариабельности ишемии миокарда с пиком в утренние и послеобеденные часы. Отмечается определенная циркадная зависимость и в появлении «немой» ишемии. В большом многоцентровом исследовании 306 больных ИБС при 48 часовом мониторировании показано, что преходящая «немая» ишемия регистрируется с 9 до 10 часов утра и имеет второй пик в 20 часов вечера. Этот циркадный ритм сходен с циркадностью развития острого инфаркта миокарда и внезапной смертью, что говорит о взаимосвязи этих явлений.

Эпизодам «немой» ишемии предшествуют положительные результаты нагрузочных тестов. При отрицательных тестах «немая» ишемия развивается редко, причем ишемия при нагрузке у больных с «немой» ишемией возникает уже на первых ступенях нагрузки. Говоря о плохом прогнозе «немой» ишемии следует упомянуть данные о том, что именно эти больные нуждаются в хирургическом лечении. Ишемия, длящаяся более 60 мин, увеличивает риск ОИМ, и именно эти больные нуждаются в операциях. При ишемии менее 60 мин нет разницы в частоте развития ОИМ у лиц без «немой» и с «немой» ишемией.

Следует особо подчеркнуть, что необходимо более взвешенно подходить к диагностике немой ишемии при различной сердечно-сосудистой патологии, например, при артериальной гипертонии, ибо как показано, «немая » ишемия сродни стенокардии покоя, когда выявляются выраженные поражения коронарных сосудов.

К циркадным изменениям конечной части желудочкового комплекса следует относить и седловидную приподнятость ST в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию ST принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала быстро проходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией (рис. 3). Вагусные сдвиги ST во время сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС.

Рис. 3. Стенокардия Принцметала.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов ST.

Критерии ишемии миокарда уже назывались. Они вполне определенны при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время ХМ нередки ошибки в диагностике ишемии. Ошибки при автоматическом измерении сдвигов ST неизбежны. Они бывают нескольких родов.

Ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки происходят как при автоматическом анализе компьютером, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. В частности они возникают в случаях, когда каждый последующий комплекс записывается на новом уровне, и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием.

Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время ХМ. Крайне зашумленная ЭКГ регистрируется, например, при отрыве электрода либо пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.

Ошибки компьютера, связанные с методикой анализа сегмента ST. При изменении формы желудочкового комплекса скачкообразно меняется точка отсчета начала ST. Неустойчивое определение точки j при меняющейся форме ST чаще всего бывает связано с изменением ЧСС. Смещение сегмента ST оценивается по правилу j + 60 или 80 мсек. Относительно изолинии эта точка может быть очень неустойчивой, так как любое изменение формы ST и зубца S приводит к изменению угла между зубцом S и сегментом ST, что сразу сказывается на нахождении точки j. Практически чаще всего от вершины R отступают 40 мсек и эту точку принимают за точку начала отсчета смещения ST. Длительность ST в мсек зависит от частоты ритма сердечных сокращений. На тахикардии практически невозможно определить конец желудочкового комплекса (зубец Т). Одним из приемов преодоления этой трудности является использование некоей формулы, типа Базетта, для нахождения конца желудочкового комплекса. При таком определении длительность депрессии сегмента ST является некоторой заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мсек до конца зубца Т, например часть от 1/8 до 1/4 этого участка. При тахикардии длительность депрессии сегмента ST оказывается в границах 50-70 мсек, а на брадикардии — 70-90 мсек от конца QRS.

Ошибка, связанная с привязкой точки j к вершине зубца R. При динамическом изменении формы желудочкового комплекса, например, из комплекса с высоким зубцом R в комплекс с малым r или QS, нахождение точки j становится невозможным, так как ее привязка осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса. Чаще всего такие ошибки происходят при позиционных изменениях.

Ошибки измерения изолинии. За изолинию принято брать отрезок Т-Р. При тахикардии зубец Т часто «наезжает» на зубец Р, точка отсчета, поэтому оказывается на зубце Р, либо эта точка «наезжает» на последующий комплекс QRS на волну Q или R, что делает невозможным правильно сориентироваться относительно уровня отсчета начальной изоэлектрической точки. Появляются устойчивые ошибки в измерении изолинии. Как следствие — неверно определяется величина сдвига ST. На тренде ST почти всегда присутствует ошибка такого рода. При тахикардии даже при отсутствии действительного сдвига ST выявляется его снижение. За уровень отсчета на тренде принимается сдвиг положения j относительно уровня отсчета, принимаемого за изолинию. В таких случаях нулевая точка оказывается либо на волне Т, либо на волне Р. И то и другое увеличивает положительное значение точки отсчета и приводит к кажущейся депрессии сегмента ST.

Возможна и другая ситуация, когда точка отсчета попадет на волну Q, и тогда изоуровень окажется ниже, что приведет к констатации элевации сегмента ST. Поэтому при оценке сегмента ST имеет значение динамическое наблюдение за углом наклона сегмента. В оценке элевации сегмента ST повышение точки j при косонисходящем наклоне сегмента указывает на ошибку такого рода.

Литература

1. Holter N.J. Genderelli J. Glasscock The clinical application of radioelectrocardiography.//J.Can.Med.Assoc.1954. Цитируется по работе 3.

2. Stern S. Tzivoni D. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour ECG monitoring active subjects.// Br.Heart J. 1974.V 36, P.481-486.

3. Holter N. New method for heart studies: continuous electrocardiography of active subjects. Science. 1961. V. 134, P.1214-1220.

4. White P.D. Heart Disease. Third edition. N.Y.//Macnullan Compny/ 1944.

5. Clarke J.M. Hamer J. Shelton J.R. et al. The rhythm of the normal human heart.// Lancet. 1976. V.2,P.508-512.

6. Kostis J. Moreyra A.E. Natarajan N. et al. Ambulatory electrocardiography: What is normal? (abstr.)// Am. J. Card. 1979.V.43, P.420.

7. Bigger J.T.Jr. Heller C.A. Wenger T.L. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. 1978.V.42, P.202-210.

8. Дамбровски А. Дамбровски Б. Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ.// Москва.- 1999.- Медпрактика.

9. Ambulatory Monitoring.// Cardiovascular System and Allied Applications. Ed. Carlo Marchesi. Martinus Nijhoff Publ. For the commission of the European Communities/ Pisa. Apr. 11-12/ 1983.

10. Thompson R.C. Mackey D.C. Lane G.E. et al. Impruved detection of silent cardiac ischemia with a 12-lead potable microprocessor – driven real- time electrocardiographic monitor.// Div. Cardiovasc. Diseases and Int. Med. Mayo-Clin-Proc. 1995. V.70. P. 434-442.

11. Lanza G.A. Marcellanti M. Placentino M. et al. Usefulness of a third Holter lead for detection of myocardial ischemia.// Am. J. Cardiol. 1994.V.74. P.1216-1219.

12. Langer A. Krucoff M.W. Klootwijk P. et al. Noninvasive assessment of speed and stability of infarct related artery reperfusion: results of the GUSTO ST segment monitoring study. Global utilization of Streptokinase and tissue Plasminogev activator for occlused coronary arteries.// J.Am. Coll. Cardiol. 1995. V.25, P. 1552-1557.

13. Jiang W. Blumenthal J.A. Hanson M.W. et all. Relative importance of electrode placement over number of channels in transient myocardial ischemia detection by Holter monitoring.// Am. J. Cardiol. 1995. V.76, P.350-354.

14. Osterhues H.H. Eggling T. Kochs M. Hombach V. Impruved detection of transient myocardial ischemia by a new lead combination: value of bipolar lead Nehb D. for Holter monitoring.// Am. Heart J. 1994. V.127, P. 559-566.

15. Dellborg M. Malmberg K. Ryden L. et all. Dynamic on-line vectorcardiography improves and simplifies in hospital ischemia monitoring of patients with unstable angina.// J. Am. Coll. Cardiol. 1995. V.26, P.1501-1507.

16. Biagini A. et all. In Acute transient myocardial ischemia. 1983. P. 105-113.

17. Kodama Y. Evalution of myocardial ischemia using Holter monitoring.//Fukuoka-Igaku-Zasshi, 1995. 86(7), P.304-316.

К наиболее часто встречаемым важным изменениям сегмента ST и зубца Т относятся такие, которые характерны для ишемии миокарда и инфарктов. Так как реполяризация желудочков зависит от перфузии миокарда, то у пациентов с коронарной болезнью часто выявляются обратимые изменения сегмента ST и зубца Т при транзиторной ишемии миокарда.

Вспомним, что патологические зубцы Q служат индикаторами инфаркта миокарда, но не позволяют отличить острый от того, который произошел неделю или год назад. Зато при остром инфаркте миокарда происходит серия характерных изменений сегмента ST и зубца Т, позволяющих дифференцировать острый и неострый миокарда (рис. 4.24). При остром инфаркте миокарда с зубцом Q прежде всего появляется подъем сегмента ST, часто сопровождаемый высоким зубцом Т. На этой ранней стадии клетки миокарда еще жизнеспособны, и зубцы Q пока не регистрируются. Тем не менее, спустя несколько часов гибель миоцитов приводит к снижению амплитуды зубца R и появлению патологических зубцов Q в ЭКГ-отведениях, расположенных над зоной инфаркта. В первые два дня от начала инфаркта сохраняется подъем сегмента ST, зубец Т становится негативным, а зубец Q углубляется. По прошествии нескольких дней сегмент ST возвращается к изолинии, но зубцы Т остаются негативными.

Через недели и месяцы после инфаркта сегмент ST и зубцы Т становятся нормальными, но патологические зубцы Q остаются, что является неизменным признаком ИМ. Если сегмент ST остается приподнятым по прошествии нескольких недель, то имеется вероятность образования на месте инфаркта выбухающего фиброзного рубца (аневризмы желудочка). Подобная эволюция изменений комплекса QRS, сегмента ST и зубцов Т регистрируется с помощью отведений, расположенных над зоной инфаркта (табл. 4.3). При этом, как правило, наблюдаются реципрокные изменения в отведениях, расположенных на противоположной стороне. Например, при остром переднем перегородочном ИМ подъем сегмента ST в грудных отведениях х и V2 сопровождается реципрокными изменениями {депрессией ST) в отведениях II, III и aVF, т. е. в отведениях, лежащих над противоположной (нижней) стенкой желудочка сердца.

Механизм подъема сегмента ST во время острого ИМ еще не вполне ясен. Однако существует мнение, что подобные изменения происходят от поврежденных клеток миокарда, расположенных непосредственно около зоны инфаркта; они и возбуждают аномальные систолические и диастоли-ческие токи. Возражая против этого объяснения, другие считают, что такие клетки не способны к деполяризации, но обладают аномальной проницаемостью, которая не позволяет им полностью реполяризоваться (рис. 4.25). В результате в состоянии покоя частичная деполяризация таких клеток вызывает появление сил, направленных в сторону от поврежденного сегмента, вызывая смещение изолинии вниз. Из-за того, что электрокардиограф регистрирует только относительное, а не абсолютное значение вольтажа, отклонение изолинии не улавливается. По мере того, как все клетки миокарда, включая клетки пораженной области, полностью деполяризуются, результирующий электрический потенциал сердца действительно становится равным нулю. Однако вследствие патологического смещения изолинии вниз сегмент ST кажется расположенным выше изолинии. В процессе реполяризации поврежденные клетки возвращаются к аномальному состоянию повышенной проницаемости в диастолу, и ЭКГ вновь отображает аномальное смещение базальной линии вследствие наличия аномальных сил, направленных в сторону от электрода. Таким образом, на величину подъема сегмента ST при ИМ определенное влияние оказывает относительное смещение изоэлектрической линии.

При нетрансмуральных инфарктах миокарда в отведениях, пересекающих область инфаркта, происходит снижение сегмента ST, а не его подъем. В этой ситуации диастолическая проницаемость поврежденных клеток, прилегающих к инфарктной области, вызывает появление электрических сил, направленных от эндокарда к эпикарду и, следовательно, в сторону ЭКГ-электродов. Таким образом, базальная линия ЭКГ смещена вверх (рис. 4.25). После полной деполяризации сердца его электрический потенциал возвращается к своему истинному нулевому значению, но по отношению к аномальной базальной линии создает кажущееся понижение сегмента ST.

Рис. 4.25. Теоретическое объяснение возникновения отклонений ST во время острого ИМ. Наверху. Утечка ионов вызывает частичную деполяризацию клетки поврежденного миокарда до начала процесса распространения электрического возбуждения, что вызывает появление сил, направленных в сторону от пораженной области и снижение базальной линии ЭКГ. Но этот процесс не отображается на ЭКГ, так как она регистрирует относительное, а не абсолютное значение вольтажа. В то время как сердце полностью деполяризовалось, истинное значение вольтажа (напряжения) равно нулю, но имеется кажущийся подъем сегмента ST по сравнению с аномально низкой базальной линией. Внизу. При нетрансмуральном ИМ процесс протекает похожим образом, но утечка ионов происходит из субэндокардиаль-ной ткани, так что частичная деполяризация, предшествущая возбуждению, направлена в сторону регистрирующего электрода; следовательно, базальная линия является приподнятой. После окончания деполяризации напряжение действительно равно нулю, но сегмент ST кажется слегка сниженным по отношению к сдвинутой вверх базальной линии

Другие часто встречающиеся причины изменений сегмента ST и зубца Т, связанные с нарушениями процесса реполяризации кардиомиоцитов, описаны на рис. 4.26.

В том случае если миокард испытывает значительный или критический дефицит кислорода возникает каскад биохимических изменений вследствие чего появляются определенные изменения на ЭКГ — депрессия сегмента ST.

Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваются как острые пока не доказано обратное. Но иногда депрессия сохраняется на ЭКГ годами, даже у людей не имеющих проблем с коронарными артериями. Только клиническая картина позволит вам решить вопрос тактики ведения пациента, но о клинике мы говорить не будем.

И так, в первую очередь посмотрим где находится этот сегмент ST на ЭКГ.

Слева вы видите схематическое изображение отдельного комплекса и сегмента ST. Если провести воображаемую линию (ИЗОЛИНИЮ) от начала до конца комплекса, то он как раз пройдет через сегмент ST. То есть здесь нет ни элевации не депресии, — это норма. Если бы сегмент оказался под изолинией это называлось бы «депрессия», если бы наоборот, над изолинией — то «элевация».

Нужно отметить, что єлевация или депрессия не всегда являются патологическими, это зависит от их выраженности

В норме в покое

в грудных отведениях депрессия должна быть менее 0,5 мм.

в отведениях от конечностей депрессия должна быть менее 0,5-1 мм.

Давайте посмотрим на фрагмент ЭКГ

Для начала нужно провести изолинию, от правильности этого этапа зависит точность измерения. Обычно при помощи линейки находят более или менее ровный участок изолинии между двумя комплексами и проводят через них линию. Это и будет изолиния. Ну вот как-то так.

Вот теперь явно видно что сегмент ST находится под изолинией. Но что делать теперь, в каком же месте измерить эту самую депрессию? Понятно что нужно приложить линейку вертикально и измерить от изолинии до линии самого сегмента, но где это сделать?

Вот тут видно, что если место выбирать произвольно, то можно получить совершенно различные величины депрессии. Как поступить? Ответ прост, измерение нужно проводить следующим образом. Нужно отыскать точку (j) где зубец S заканчивается или если зубца S нет, то точку пересечения нисходящего колена R с изолинией. Затем от этой точки отложить 0,08 с (4 мм) и измерять депрессию (это будет точка i) именно в ней. Некоторые зарубежные авторы рекомендуют откладывать 0,04 с. (2 мм). Но если дерпессия есть, то она есть и на 0,04 и на на 0,08

В нашем случае ситуация будет выглядит так

Таким образом мы можем сказать что в отведении V5 имеется депрессия до 0,5 мм (это норма), а в V6 около 0,8 мм, что выходит за рамки нормы, но далеко не всегда говорит об истинной ишемии. В таких случаях следует описать такую депрессию в заключении. А клиницист уже будет ломать голову, что с этим делать, подробная клиническая интерпретация выходит за рамки данного курса.

Следущая тема самая важная во всем разделе «ИШЕМИЯ»,