Presentazione sulla chirurgia sul tema dell'ernia. Ernie ventrali postoperatorie. Anatomia della zona inguinale

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Definizione, classificazione, cause di sviluppo, eziologia e patogenesi delle ernie della parete addominale anteriore. Quadro clinico, sintomi, diagnosi e trattamento dei suoi tipi (inguinale, femorale, ombelicale, linea bianca dell'addome, linea postoperatoria, semilunare).

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Un'ernia della linea spigeliana dell'addome è una protrusione degli organi addominali attraverso un difetto della linea semilunare nella zona della parete addominale anterolaterale, che si verifica con una frequenza non superiore all'1%. Conoscenza delle cause delle ernie otturatorie e lombari.

FACOLTÀ

CHIRURGIA

San Pietroburgo

2010

Ernia esterna

addome (ernia

addominale esterna) un'ernia in cui

organi addominali

cavità insieme a

coprendoli

peritoneo parietale

uscire attraverso

naturale o

artificiale

buchi nell'addome

muro pur mantenendo

integrità della pelle

coperture.

CLASSIFICAZIONE ANATOMICA

ERNIA ESTERNA: inguinale, femorale,

ombelicale, perineale, lombare;

ernia della linea bianca dell'addome; ernia

Linea Spigeliana; protuberanze erniarie,

uscendo attraverso l'ischio o

foro otturatore;

ernie postoperatorie.

ERNIA INTERNA ernia diaframmatica;

ernie che si formano nel peritoneale

tasche e pieghe.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

ERNIA CONGENITA

CLASSIFICAZIONE CLINICA

ERNIA REVERSIBILE

Il contenuto erniario si riduce facilmente in

cavità addominale.

ERNIA IRREVERABILE

Il contenuto erniario non può essere

completamente ridotto nella cavità addominale.

ERNIA STELLATA

C'è una disfunzione acuta e

afflusso di sangue all'ernia

sacco degli organi a causa della loro compressione

orifizio erniario.

DENUNCE, CONTESTAZIONI

Dolore fastidioso o

malessere

nella zona erniaria

Ricerca oggettiva

Diafanoscopia

Metodi a raggi X

Erniografia con contrasto a raggi X

Studi sul contrasto dei raggi X

organi cavi (se si sospetta

ernia da scivolamento)

Diagnosi laparoscopica

1. Metodo Bassini.

Dopo l'incisione della pelle e l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno e l'asportazione elevata del sacco erniario, il funicolo spermatico viene completamente isolato e retratto anteriormente. Quindi vengono applicate le cosiddette suture profonde.

Catturano dall'alto il bordo inferiore dei muscoli obliqui e trasversali interni, la fascia trasversale. Nelle prime due suture dalla giunzione pubica, il bordo del muscolo retto con la sua guaina viene catturato e cucito per 5-7 cm al legamento inguinale, e viene catturato anche il periostio nell'area del tubercolo pubico la prima sutura.

Sul letto muscolare creato viene posizionato il funicolo spermatico e sopra di esso vengono suturati i bordi dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno con una serie di suture interrotte.

o la parete posteriore del canale inguinale.

Questi metodi di chirurgia plastica vengono utilizzati per le ernie ricorrenti di grandi dimensioni nei casi in cui è impossibile riparare il canale inguinale con i tessuti locali. In questi casi si ricorre alla chirurgia plastica libera con la fascia lata della coscia (metodo Kirchner, lembo cutaneo (metodo Barnov), oppure utilizzando materiale alloplastico (rete di tantalio, tessuto di nylon, nylon e altri materiali chimici).

Classificazione

In base alla loro origine si distinguono ernie congenite e acquisite.

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In base alla posizione delle ernie rispetto alla parete addominale, si dividono in esterne ed interne.

Secondo la struttura anatomica e, di conseguenza, il luogo della loro uscita dalla cavità addominale, si distinguono due tipi di ernie: obliqua (ernia inguinale esterna s.obligua) e diretta (ernia inguinale interna s.directa).

A causa delle diverse opzioni di posizionamento del sacco erniario, raramente si possono osservare altri tipi di ernie inguinali: obliqua con canale diritto, preperitoneale, intramurale, incistata, peri-inguinale, sopravescicale, combinata.

1) ernia del cordone ombelicale (ernia fetale);

2) ernie ombelicali nei bambini;

3) ernie ombelicali negli adulti

1. Elastico

2. Feci

3. Misto

2. Cronico

Le ernie si sviluppano gradualmente. Durante l'attività fisica intensa, correndo, saltando, il paziente avverte un formicolio nel sito dell'ernia in formazione.

All’inizio il dolore è lieve e non disturba molto, ma gradualmente si intensifica e inizia a interferire con la deambulazione e il lavoro. Dopo un certo tempo, il paziente scopre una protuberanza, che fuoriesce (appare) durante l'attività fisica e scompare a riposo.

A poco a poco, la sporgenza aumenta di dimensioni e assume una forma rotonda o ovale. Se la sporgenza scompare a riposo, in posizione orizzontale o premendo con la mano, si parla di ernie.

Ernia inguinale

L'ernia inguinale è una malattia in cui gli organi interni sporgono attraverso le fosse inguinali nel canale inguinale attraverso il processo vaginale non cresciuto del peritoneo o in un sacco erniario appena formato, che si trova nel cordone spermatico o all'esterno di esso.

Il maggior numero di ernie inguinali si manifesta nella prima infanzia (1-2 anni), quando compaiono le ernie congenite oblique. L'ernia inguinale si verifica più spesso negli uomini (85-90%) e molto meno spesso nelle donne. Nella maggior parte dei casi, le donne hanno ernie indirette; Le ernie dirette nelle donne sono rare.

1. Metodo di Cherny. Dopo aver bendato e rimosso il sacco, senza aprire l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, vengono posizionate delle suture sulle zampe. Quindi vengono applicate 3-4 suture, catturando la piega formata dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno dall'alto e dal basso l'aponeurosi appena sopra la piega inguinale.

2. Il metodo di Ruja. Dopo aver isolato, legato e rimosso il sacco erniario, senza aprire l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, partendo dall'apertura esterna del canale inguinale, si applicano 4-5 suture, catturando dall'alto l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno insieme al muscoli situati sotto di esso e il legamento inguinale dal basso.

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canale al suo stato normale.

1. Metodo di Martynov. Dopo aver rimosso il sacco erniario, si posizionano 4-5 punti di sutura tra il bordo del lembo superiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno e il legamento inguinale. Il lembo inferiore dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene posizionato sopra quello superiore e fissato con suture senza troppa tensione.

2. Metodo di Girard.

Dopo aver rimosso il sacco erniario, il bordo dei muscoli obliqui e trasversi interni viene suturato al legamento inguinale davanti al funicolo spermatico. Successivamente, il bordo del lembo superiore dell'aponeurosi del muscolo addominale obliquo esterno viene cucito separatamente al legamento inguinale.

Il lembo inferiore è fissato sopra quello superiore con diverse suture, formando un duplicato.

canale.

Il metodo di Postempsky. L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata più vicino al legamento inguinale.

Il cordone spermatico viene isolato. Quindi i muscoli obliqui e trasversali interni vengono sezionati sul lato laterale dell'apertura profonda del canale inguinale per spostare il funicolo spermatico nell'angolo laterale superiore di questa incisione.

Successivamente i muscoli vengono suturati. La fascia superficiale viene suturata sopra il funicolo spermatico.

Secondo Lovkud, dopo aver sezionato la pelle e la base sottocutanea, il sacco erniario viene isolato, aperto e il contenuto viene inserito nella cavità addominale. Il sacco erniario viene bendato e tagliato. La chiusura del canale femorale viene effettuata suturando il legamento inguinale al periostio dell'osso pubico con 2-3 suture annodate.

1. Una modifica dell'intervento di Bassini consiste nel fatto che dopo aver suturato il legamento inguinale al periostio dell'osso pubico, viene posizionata una seconda fila di suture sul bordo semilunare della fossa ovale del femore e sul legamento pettineo.

sutura dello stomaco al diaframma attorno all'apertura esofagea con fissazione della sua minore curvatura alla parete addominale per ripristinare l'angolo acuto tra il fondo dello stomaco e la parte addominale dell'esofago; usato per trattare l'esofagite da reflusso e l'ernia iatale da scivolamento

1) eliminazione della violazione;

2) ispezione degli organi lesi e, se necessario, opportuni interventi sugli stessi;

3) chirurgia plastica dell'orifizio erniario

7. EZIOLOGIA

MOTIVI DI EDUCAZIONE

(Caratteristiche anatomiche

struttura della parete addominale)

linea Alba

Anello ombelicale

Linea Spigeliana

Canale inguinale

Canale femorale

PREDISPOSIBILE

PRODURRE

PREDISPOSIBILE

EREDITARIO (costituzione,

debolezza congenita del tessuto connettivo

GRAVIDANZA

OBESITÀ

FORTE ESAURIMENTO (anche in caso di cancro)

INTERRUZIONE DELLA SINTESI DEL COLLAGENE

Post traumatico

postoperatorio

difetti addominali

PRODURRE

Duro lavoro fisico

Alcuni professionisti

nocività (giocare al vento

Caratteristiche della linea bianca dell'addome nei bambini: larghezza relativa
Piccolo spessore
La presenza di difetti simili a fessure tra
fasci di fibre aponeurotiche

Attraverso i difetti nell'aponeurosi penetrano:

Clinica:

Diagnosi differenziale:

Trattamento

La violazione è estremamente rara

Ernia ombelicale

Clinica

Trattamento

Trattamento chirurgico dell'ernia ombelicale

La violazione è rara

Ernia inguinale

Condizioni per l'occorrenza

Contenuto del sacco erniario:

Clinica

Diagnosi differenziale

Trattamento chirurgico con chirurgia plastica della parete anteriore del canale inguinale secondo Martynov

Riparazione dell'ernia secondo Ru-Krasnobaev

Ernia inguinale strozzata

Motivi della violazione:

Clinica

Diagnosi differenziale

Caratteristiche dello strangolamento dell'ernia inguinale nei bambini

Attività conservative

Ernia diaframmatica

Sono divisi in:

La clinica dipende da:

Sintomi principali:

Quando sporge un'area limitata del diaframma:

Caratteristiche caratteristiche dell'ernia iatale:

Diagnosi delle ernie del diaframma stesso

Diagnosi di protrusioni e rilassamenti limitati

Diagnosi di ernia iatale

Diagnosi differenziale

Spina bifida

Forme anatomiche

Clinica

Diapositiva 2

L'ernia cranica è un difetto dello sviluppo piuttosto raro (si verifica in 1 su 4.000-8.000 neonati), in cui le membrane del cervello, e talvolta la sua sostanza, prolassano attraverso difetti nelle ossa del cranio (arafia, disrafia).

Diapositiva 3

Eziologia.

L'insorgenza di ernie craniche è associata all'interruzione dello sviluppo del cranio e del cervello nelle prime fasi del periodo embrionale, quando si verifica la formazione della placca cerebrale e la sua chiusura nel tubo cerebrale. Tra le cause delle ernie craniche ci sono le malattie infettive e altre malattie della madre durante la gravidanza. Grande importanza è attribuita all'ereditarietà.

Diapositiva 4

Classificazione.

Anteriore o sagittale (orbitanasale e frontale) 84,6%

Diapositiva 5

Posteriore (occipitale) 10,6%

Diapositiva 6

Ernie della base del cranio (basale). 4,6%

Diapositiva 7

Molto spesso ci sono ernie anteriori, localizzate in luoghi di fessure embrionali - alla radice del naso, sul bordo interno dell'orbita. Le ernie cerebrali posteriori si trovano nel forame magno (sopra o sotto di esso). Nelle ernie basilari (basali) più rare, il difetto è localizzato nella regione della fossa cranica anteriore o media e il contenuto erniario sporge nella cavità nasale o orale.

Diapositiva 8

Secondo il contenuto del sacco erniario

Il meningocele è una forma in cui il contenuto del sacco erniario sono solo le membrane del cervello (molle e aracnoide) e il liquido cerebrale. La dura madre e il midollo rimangono intatti. La dura madre, senza partecipare alla formazione della protrusione erniaria, è attaccata ai bordi del difetto osseo dal lato della cavità cranica.

Diapositiva 9

Una vera e propria ernia cerebrale, o meningoencefalocele, in cui la sacca contiene le meningi e il tessuto cerebrale.

Diapositiva 10

L'encefalocistocele è la forma più grave, in cui il contenuto del sacco erniario è il midollo con parte del ventricolo cerebrale allargato.

Diapositiva 11

La dimensione delle ernie cerebrali varia notevolmente e talvolta può superare la dimensione della testa del bambino. Anche la dimensione del difetto osseo attraverso il quale sporge l'ernia varia, ma molto spesso non supera diversi centimetri. Un'ernia non è sempre coperta dalla pelle. Questa è un'indicazione per un trattamento chirurgico urgente.

Diapositiva 12

Quadro clinico.

Quando si esamina un bambino, viene determinata una formazione simile a un tumore, molto spesso localizzata nel ponte del naso, nell'angolo interno dell'occhio o meno spesso nella regione occipitale. La pelle sopra il tumore è invariata, la palpazione è indolore. Con le ernie anteriori, il vero ipertelorismo attira l'attenzione. La consistenza della sporgenza erniaria è morbida-elastica, a volte si rileva una fluttuazione. Quando il bambino è irrequieto, la formazione diventa più intensa, a volte è possibile rilevare fluttuazioni, che indicano una connessione con la cavità cranica. I bordi di un difetto osseo del cranio vengono determinati molto meno frequentemente.

Diapositiva 13

Nelle ernie craniche anteriori vengono alla ribalta le deformazioni dello scheletro facciale, l'appiattimento del ponte del naso, gli occhi distanziati e lo strabismo. Le ernie cerebrali posteriori, in cui il cervello soffre più gravemente, sono spesso accompagnate da microcefalia e ritardo mentale. I sintomi di un disturbo del sistema nervoso centrale possono essere assenti, ma se sono lievi, soprattutto nei neonati, sono difficili da rilevare. In età avanzata, i bambini presentano lesioni dei nervi cranici, asimmetria dei riflessi tendinei e riflessi patologici; A volte si osservano paresi degli arti e crisi epilettiche. I bambini con meningocele si sviluppano in modo relativamente normale, sia fisicamente che intellettualmente, mentre con una vera ernia cerebrale compaiono disturbi pronunciati nel sistema nervoso centrale.

Diapositiva 14

Diagnosi differenziale.

La diagnosi differenziale delle ernie craniche anteriori viene effettuata principalmente con le cisti dermoidi, che talvolta si trovano nell'angolo interno dell'occhio. A differenza delle ernie cerebrali, le cisti dermoidi sono generalmente piccole (raramente più di 1-1,5 cm) e hanno una consistenza densa. La causa dell'errore diagnostico potrebbe essere l'usura (processo di formazione di una lacuna nella placca ossea) della placca ossea, rilevata durante l'esame radiografico e ritenuta un difetto osseo in un'ernia cerebrale

Diapositiva 15

Meno spesso, un'ernia cranica deve essere differenziata da lipoma, emangioma e linfangioma. Con formazioni tumorali di tessuti molli, il difetto osseo e la pulsazione caratteristica di un'ernia cranica non vengono mai determinati.

Diapositiva 16

I seguenti sintomi permettono di distinguere un'ernia cerebrale intranasale da un polipo nasale: una peculiare deformazione dello scheletro nasale sotto forma di un ampio ponte del naso, sporgente di uno dei suoi lati. Il setto nasale viene premuto bruscamente nella direzione opposta. Il colore dell'ernia è bluastro in contrasto con il colore grigio del polipo nasale. Le ernie sono generalmente unilaterali e hanno una base ampia. Quando viene perforata un'ernia, nel punto punteggiato viene rilevato del liquido cerebrale.

Diapositiva 17

Diagnostica

Analisi dei reclami e della storia medica (interrogatorio dei genitori): come è andata la gravidanza con questo bambino (la donna incinta ha avuto malattie infettive, soprattutto nel primo trimestre, ha assunto farmaci, droghe, alcol, ha fumato); se ci fossero casi di un tale difetto di sviluppo nella famiglia. Esame neurologico: valutazione della presenza di una formazione molle simile a un tumore sulla testa o sul viso, lo stato del tono muscolare (può essere aumentato o diminuito), movimenti dei bulbi oculari (si può osservare strabismo, mobilità limitata dei bulbi oculari) . Visita da parte di un otorinolaringoiatra pediatrico: esame della cavità nasale, ricerca di un'ernia nel naso, valutazione della presenza di fuoriuscita di liquido cerebrospinale (liquido cerebrospinale che fornisce nutrimento e metabolismo al cervello) dal naso. TC (tomografia computerizzata) e MRI (risonanza magnetica) della testa: consentono di studiare strato per strato la struttura del cervello, valutare il contenuto del sacco erniario (una sporgenza, le cui pareti sono formate dalla pelle e membrane del cervello) e la dimensione del difetto nelle ossa del cranio.

Diapositiva 18

Diapositiva 19

Diapositiva 20

Indicazioni e controindicazioni al trattamento chirurgico.

Se non ci sono indicazioni vitali urgenti (ad esempio, in caso di rapida crescita del gonfiore e pericolo di rottura dei tessuti assottigliati, è necessario operare nei primi giorni dopo la nascita), allora è più vantaggioso operare su un'ernia nei bambini di età non anteriore a 5-6 (2-3) anni. . Si ricorre spesso all'intervento chirurgico negli adulti quando i pazienti decidono di sottoporsi ad un intervento chirurgico per scopi estetici. Quando un'ernia è combinata con l'idropisia cerebrale, l'idropisia viene prima curata e solo dopo viene operata l'ernia. È inaccettabile fare il contrario, poiché dopo che il difetto è stato chiuso e il sacco erniario è stato chiuso, l'idropisia a volte può progredire o compaiono forti mal di testa. La pleocitosi nel liquido cerebrospinale e la presenza di sintomi meningei sono una controindicazione per qualsiasi metodo di intervento chirurgico.

Diapositiva 21

Esistono due metodi di intervento chirurgico per le ernie cerebrali anteriori:

extracranico (extracranico) - comporta la rimozione del sacco erniario e la chiusura del difetto osseo senza aprire la cavità cranica. Viene utilizzato per le ernie allacciate e piccoli difetti ossei nei bambini di età inferiore a 1 anno.

Diapositiva 22

Nel 1881, N.V. Sklifosovsky intraprese per la prima volta l'escissione extracranica di un'ernia cerebrale, che portò al recupero. Da allora il pensiero chirurgico ha seguito la strada della chirurgia radicale delle ernie cerebrali congenite.

Diapositiva 23

A seconda delle dimensioni dell'ernia e dello stato della pelle, su di essa viene praticata un'incisione lineare, ovale o marginale con rimozione della pelle in eccesso. Successivamente il sacco erniario viene separato, isolato fino all'apertura ossea esterna, e dopo aver cucito e legato il collo con una forte legatura, viene tagliato. Un piccolo difetto osseo viene chiuso mediante sutura strato per strato del tessuto molle sopra di esso. Se il diametro dell'apertura esterna del canale erniario è superiore a 1 cm, viene chiuso con un lembo osseo ritagliato dalla placca esterna delle ossa del cranio, oppure introducendo un perno di vetro organico di dimensioni adeguate nel canale erniario osseo. , dopo di che il tessuto molle viene suturato a strati.

Diapositiva 24

Tuttavia, i frequenti fallimenti di questa operazione hanno portato al fatto che negli ultimi decenni il metodo extracranico ha cominciato ad essere utilizzato solo per piccole ernie con un piccolo difetto osseo, a condizione che il sacco erniario sia completamente staccato dagli spazi del liquido cerebrospinale del cervello . Nei casi in cui il sacco erniario comunica con gli spazi del liquido cerebrospinale, l'approccio extracranico crea un rischio di infezione della cavità cranica con sviluppo di fistole del liquido cerebrospinale e meningite.

Diapositiva 25

Il metodo intracranico - chiudendo l'apertura interna di un difetto osseo avvicinandolo dalla cavità cranica - viene utilizzato nei bambini di età superiore a 1 anno. L'operazione viene eseguita in due fasi: la prima fase è la chirurgia plastica intracranica del difetto delle ossa del cranio, la seconda fase è la rimozione del sacco erniario e la rinoplastica (eseguita dopo 3-6 mesi). Il metodo fu proposto per la prima volta da P. A. Herzen (1926).

Diapositiva 26

Viene praticata un'incisione cutanea a forma di arco lungo il bordo del cuoio capelluto della fronte e di entrambe le tempie. Un grande lembo cutaneo aponeurotico è rivolto anteriormente verso il naso. Il periostio viene tagliato lungo il bordo dell'incisione ossea, quindi lungo la sutura sagittale e parallelo al bordo superiore delle orbite su entrambi i lati.

Diapositiva 27

Lungo la linea di taglio del periostio vengono posizionati dei fori di fresatura in modo tale che dopo aver tagliato l'osso si formino due lembi ossei, ciascuno dei quali può essere ruotato lateralmente su uno stelo del muscolo temporale (sotto forma di due lembi). Il taglio anteriore dovrebbe essere posizionato il più vicino possibile al bordo dell'orbita, in modo che sia più facile avvicinarsi al collo del sacco erniario. È meglio eseguire un taglio mediano dell'osso, arretrando leggermente dalla linea mediana, per non danneggiare il seno sagittale. Non dovresti diffidare dei danni ai seni frontali, poiché con le ernie anteriori sono rudimentali o completamente assenti.

Diapositiva 28

Dopo aver esposto la dura madre, quest'ultima viene gradualmente separata dall'osso con un'ampia spatola o raspa, spingendo posteriormente entrambi i lobi frontali. Passo dopo passo, in questo modo, si avvicinano al collo del sacco erniario e iniziano a separarlo dall'apertura interna del canale erniario osseo utilizzando una raspa ricurva. La repressione dei lobi frontali e l'isolamento del collo del sacco erniario risultano più facili se vengono preventivamente evacuati 20-30 ml di liquido cerebrospinale per via lombare o ventricolare. Il collo deve essere separato con attenzione per non danneggiare la dura madre, che è molto sottile e può essere saldata all'osso.

Diapositiva 29

Diapositiva 30

Dopo aver isolato il collo del sacco erniario, la dura madre nella zona di questo collo viene accuratamente sezionata con un'incisione circolare, a 2-3 cm di distanza dal difetto osseo, e quindi tagliata. La dura madre sul lato del lobo frontale viene accuratamente suturata con suture interrotte. Quindi iniziano a chiudere il foro dell'osso erniario dal lato della cavità cranica. Viene utilizzata una placca ossea tagliata dall'osso frontale o plastica di vetro organico.

Diapositiva 31

Un mese o più tardi, viene eseguita la seconda fase dell'operazione per rimuovere il sacco erniario con il suo contenuto tagliato durante la prima fase (come con il metodo extracranico). A volte la seconda fase risulta non necessaria poiché il sacco erniario e il suo contenuto con il tempo si atrofizzano, cicatrizzando e collassando.

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